Viriasis nosocomiales. Virus de la hepatitis, herpesvirus y virus de la gripe

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w w w . e l s e v i e r . e s / e i m c

Formación

médica

continuada:

Infección

nosocomial.

Fundamentos

y

actuación

clínica

Viriasis

nosocomiales.

Virus

de

la

hepatitis,

herpesvirus

y

virus

de

la

gripe

夽

José

Antonio

Martinez

a

_y

_Tomàs

_Pumarola

b,∗

a_Servicio_de_Enfermedades_Infecciosas,_Hospital_Clínic,_Barcelona,_Espa˜_na b_Servicio_de_{Microbiología,}_Hospital_{Universitario}_Vall_d’Hebron,_Barcelona,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2demayode2013 Aceptadoel3demayode2013

On-lineel30dejuliode2013

Palabrasclave:

Virus

Infecciónnosocomial Prevención

r

e

s

u

m

e

n

El5%delasinfeccionesnosocomialessondeetiologíaviral.Ladiseminaciónenelámbitohospitalarioes másfrecuenteenni ˜nos,peropuedeafectarapacientesdecualquieredad,enespecialinmunodeprimidos yconpatologíarespiratoria,renalocardíacadebase.Estasinfeccionesseasocianaunaprolongación delaestanciahospitalariayaunaconsiderablemorbimortalidad.Lasnuevastécnicasdediagnóstico microbiológicopermitenunadetecciónrápidadeestetipodeinfecciones,inclusoencentroshospitalarios conmenosrecursos,loquepermitelainstauraciónylaevaluacióndelasmedidasespecíﬁcasdecontrol. Enelcasodelagripe,lavacunacióndelpersonalsanitarioesunaimportantemedidadeprevenciónde lainfecciónnosocomial.

Nosocomial

viral

infections.

Hepatitis,

herpes

and

ﬂu

viruses

Keywords:

Virus

Nosocomialinfection Prevention

a

b

s

t

r

a

c

t

Virusesaccountforabout5%ofallnosocomialinfections.Viralcross-infectionismostcommonininfants andchildren,butalsooccursinothergroups,includingtheelderly,institutionalizedpersonsofallages, immunecompromisedhosts,andpatientswithunderlyingchronicpulmonary,renal,orcardiacdisease. Theseinfectionsareassociatedwithextendedlengthofhospitalstay,aswellasconsiderablemorbidity andmortality.Thenewtechnologyofrapidviraldiagnosisallowsamoretimelyandaccuraterecognition ofviralinfections,eveninthesmallerhospitalwithlimitedlaboratoryresources.Earlyrecognitionofviral diseasesshould,inturn,permittheintroduction,andfurtherevaluationofspeciﬁcmeasuresfortheir control.Inﬂuenzavaccinationofhealthcareworkersisanimportantpreventionstrategyfornosocomial infection.

Hepatitis

LosvirusdelahepatitisB(VHB)yC(VHC)constituyen,junto conotrosvirustransmitidosporlasangre,elparadigmadeagentes biológicoscuyaadquisiciónestárelacionadaconlaasistencia sani-tariayrepresentan,asimismo,unriesgolaboralparaelpersonal sanitario.

Losvirusdelahepatitisdetransmisiónfecal-oral(A,E)pueden causarbrotesepidémicos nosocomiales.Enelcasodela hepati-tisA,losbroteshanafectadoprincipalmenteunidadespediátricas oneonatalesyhanimplicadotantoaotrospacientescomoal per-sonalsanitario1_._Altas_{concentraciones}_del_virus_están_presentes_en

夽 Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.eslevier.es/eimc/formacion.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](T.Pumarola).

lashecesdesde2semanasantesdeliniciodelossíntomashasta unasemanadespués,aunqueenni ˜nos,particularmentelos meno-res de 3a ˜nos de edad,la excreción puede prolongarse durante variassemanas.ElvirusdelahepatitisA(VHA)puedepermanecer viabledurantealmenosunahoraenlasmanosdelpersonal sanita-rioyhasta2mesesenartículosambientalescontaminados2_._Estos

brotesindicanlaabsolutanecesidaddeladecuadocumplimiento porpartedelpersonalsanitariodelasprecaucionesestándar, par-ticularmente dela higiene de las manos,y de la aplicaciónde precauciones decontactoa los pacientesque presenten diarrea oincontinenciafecal3_._Existen_asimismo_casos_bien

documenta-dos de transmisión del VHA a través de transfusiones y de la administracióndefactoresdecoagulaciónderivadosdelplasmaa pacientesconhemoﬁlia4,5_._Sin_embargo,_la_mejora_en_los_procesos

deinactivaciónviraldelosproductossanguíneos,juntoconla vacu-nacióndelospacientesdealtoriesgo,haconvertidolatransmisión parenteral del VHA en un hecho extraordinariamente infre-cuente.LaadquisiciónnosocomialdelvirusdelahepatitisEpor

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transfusiónsanguíneaocompartirsistemasdeinfusión intrave-nosaentrepacienteshasidodocumentadaenáreasendémicas.El riesgodeinfecciónnosocomialenlospaísesindustrializados,dada suescasaprevalencia, lareducidacapacidad detransmisióndel virusdepersonaa personayloselevadosestándaressanitarios, deberíaserremotoy,dehecho,nosehadescrito6_.

Sehancomunicadoalmenos27brotesnosocomialesdeVHB transmitidosporpersonal sanitarioinfectado,mayoritariamente dentistasycirujanos7_._El_mecanismo_de_transmisión_probable_fue

laexposicióndirectadelostejidosdelpacientealasangredel per-sonalsanitarioduranteelprocedimientoquirúrgico.Enmuchosde estosepisodiossepudoconstatarlanoadherenciaalas precaucio-nesestándar,talescomoelusodeguantesduranteprocedimientos quelosrequerían.Enalgunosbrotes,sinembargo,latransmisión ocurrióapesardecumplircorrectamenteconlasmedidasde asep-siayutilizacióndelequipamientoquirúrgico.Sehadeteneren cuentaqueloscirujanossufrenconfrecuenciapeque ñaslesiones cutáneasinfligidasporfragmentosóseos,agujas,suturasyotros instrumentosyquelatransmisiónesposibleatravésdemínimas roturasdelosguantes.Enalgunosbrotespudoestimarsequela tasadetransmisiónoscilóentreel0,3yel9%.Lamayoríadel perso-naltransmisoreraHBeAgpositivo,aunquealgunoscasoshansido transmitidosporpersonalHBeAgnegativo,yesconocidoqueestas personaspuedentenercargasviralescirculantessignificativas.La revisióndelaevidenciaacumuladadurantelaúltimadécadaacerca delriesgodetransmisiónhallevadoalasautoridadessanitarias estadounidensesarecomendarque,conlacorrectaadherenciaalas precaucionesestándar,elpersonalinfectadoporelVHBdebeevitar laprácticadeprocedimientosdealtoriesgosolosilacargaviral cir-culantees≥1.000UI/ml(≥5.000equivalentesgenómicos/ml).Los procedimientosdealtoriesgoincluyenlacirugíamayorabdominal, lacardiotorácica,laortopédicaylaoralomaxilofacial,la repara-cióndelesionestraumáticasextensas,lahisterectomíaabdominal yvaginal,lacesáreayelpartovaginal,asícomolasmaniobrasque impliquenlapalpacióndigitaldelapuntadeunaagujaenuna cavi-dadorgánicaolapresenciasimultáneadeldedodelcirujanoyun objetoafiladoenunacavidadestrechaomalvisualizada.Lacarga viraldebedocumentarse conuna periodicidadsemestral ocon mayorfrecuenciasiloindicaalgunacircunstancia,como,por ejem-plo,elinicioocambiodeuntratamientoantivíricoolaconfirmación dequeunaelevaciónporencimadelpuntodecortedeseguridad propuestoespersistente8_._La_transmisión_del_VHC_desde_personal

sanitarioinfectadoapacienteshasidotambiéndocumentada,en generalprocedentedecirujanoscardiotorácicosoanestesistas9_._Es

probablequeunabordajesimilardeesteproblemaalcomentado paraelVHBseaadecuado.

Lospacientesconinsuficienciarenalcrónicaenprogramade hemodiálisissonunapoblaciónderiesgodeadquisicióndelosvirus VHByVHCrelacionadaconlaasistenciasanitaria.ElVHBpuede permanecerviableendiversassuperficiesdurantealmenosuna semanaysupresenciahapodidoconstatarseenvariosartículos ambientales,incluidaslasmáquinasdediálisis.Losepisodiosde transmisiónse hanvinculadogeneralmente a la contaminación desuperficies ambientales,instrumentos nodesinfectados des-puésdesuutilización,compartirvialesdemedicaciónosoluciones intravenosasentrepacientes,preparacióndeinyectablesenáreas adyacentesalasquesemanipulabanmuestrassanguíneasy aten-derelmismopersonalapacientesconysinhepatitisB.Laelevada tasadeadquisiciónobservadaenlosa ñossetenta(≈6%)motivóla recomendación,aúnvigente,dequelospacientesinfectadosfueran dializadosensalasseparadasconmáquinasdediálisisno compar-tidasporpacientesnoinfectadosyfueranatendidosporpersonal exclusivo.Estasmedidas,junto conotrascomoladetección sis-temáticadela infecciónpormétodosserológicos,lavacunación delapoblaciónsusceptible,elestrictocumplimientodelas pre-caucionesestándaryladesinfecciónapropiadadeinstrumentosy

superﬁcies,hahechodescenderaproximadamenteun95%la inci-denciadeadquisición10,11_._El_virus_de_la_hepatitis_delta_(VHD)_causa

infecciónsoloenlospacientesinfectadosporelVHB,yaseacomo coinfecciónocomosuperinfección.Laprevalenciadeinfecciónes bajaylasmedidasdeprevencióneficacesparaelVHBserviránpara elVHD.Nohayrecomendacionesespecíficasrespectoaladetección delainfección,perosiestaseconoce,serecomiendasegregara losindividuosinfectadosdeotrospacientesportadoresdelHBsAg. RespectoalVHC,variosestudioseuropeosynorteamericanoshan descritotasasdeadquisiciónanualdel0,5al2,1%.Aunqueexisteel riesgopotencialdequelatransmisiónsedebaalareutilizaciónde losdializadoresoalacontaminacióndelosmonitoresde hemodiá-lisis,estosmecanismossonhartoimprobablesylavíafundamental implicalafaltadecumplimientodelasprecaucionesestándarpor partedelpersonalsanitarioycompartirartículostalescomoviales demedicacióndedosismúltiple.Noseconsideraindicado segre-garalospacientesconhepatitisCnielusodemáquinasdediálisis específicamentededicadasaellos12_.

LosvirusVHByVHCpuedentransmitirse através de trans-fusión de sangre u otros hemoderivados,así como de órganos trasplantados.Enlospaísesindustrializados,elrequerimientode quelasangredonadadebaserHBsAgnegativayanti-HBcnegativa hareducidoelriesgodeadquisicióndelvirusBportransfusióna 1:280.000.Esteriesgosedebemayoritariamentealaexistenciade unperíodoventana(lapsodetiempoentrelainfecciónyla apari-cióndemarcadoresserológicosdetectables)deentre38y43días. Sehaestimadoquelaincorporacióndetécnicasdedeteccióndel ADNdelVHBreduceelperíodoventanaalrededordeunasemana yconsecuentementeelriesgoa1:352.000.EnelcasodelVHC,la implementaciónrutinariadetécnicasparaladetección delARN viralhareducidoelperíodoventanaa7-10díasyelriesgode adqui-sicióna1:1.800.000transfusiones4_._En_nuestro_entorno,_el_cribado

dedonantesdeórganosólidoincluyetécnicasmolecularesparala deteccióndeácidosnucleicosdelosvirusVHByVHCy,portanto, elriesgodetransmisiónporestavíaesmínimo.

Otras circunstancias asociadas con la transmisión nosoco-mial delosvirusVHB yVHChansidolautilización delmismo dispositivodepuncióndigitalenpacientesdiabéticos institucio-nalizados(debidoalacontaminaciónhemáticadesusuperﬁcie), laendoscopiadigestiva,laprácticadebiopsiasendomiocárdicas, laescleroterapiadevenasvaricosas,la acupuntura,los procedi-mientodeconcepciónasistida,lainmunoadsorciónenpacientes conhemoﬁlia,elusodevialesdedosismúltipleylareutilización dejeringas.Enalgunosbrotes,sinembargo,nohasidoposible esta-blecerelmecanismoexactodetransmisión.Estosepisodiosindican laabsolutanecesidaddequelasinstitucionessanitariasrefuercen elcumplimientoporpartedelpersonaldelasprecauciones están-dar,evitenelusocompartidoentrepacientesdecualquierartículo susceptibledecontaminarseconsangre(dispositivosdepunción digital,vialesmultidosis,jeringas,maquinillasdeafeitar)ysigan rigurosamentelos procedimientosapropiadosde desinfeccióny esterilizacióndedispositivosmédicos.

Elpersonalsanitarioesunapoblaciónderiesgoparala adquisi-cióndehepatitisByCrelacionadaconsuactividadprofesional9,13_.

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traqueobronquiales,lasaliva(exceptoenmordeduras),elsudor,las lágrimas,laorinayelvómitonoseconsiderancomoinfecciososa noserquecontengansangre13_._Los_centros_sanitarios_deben_contar

conprotocolosdeactuaciónfrentealasexposiciones accidenta-lesdelpersonalypromoverlavacunaciónsistemáticacontrael VHBdelpersonalnoinmune.

Laposiblerelevanciadelatransmisiónnosocomialdevirusde hepatitisdistintosalosA-Eesdesconocida.EldenominadovirusG delahepatitis/virusBG-Cseencuentraenel1al7%delos donan-tesdesangreypuedetransmitirseportransfusión.Sinembargo, estevirusnocausaenfermedadalgunaysumayorinterésradicaen elefectobeneﬁciosoquelainfecciónporelmismopuedeteneren laprogresiónyelpronósticodelainfecciónporelVIH14_._Tampoco

hasidoestablecidalapatogenicidaddeotrospresuntosagentes causalesdehepatitisnoA-E,comolostorquetenovirus(TTV).

MedidasdeprevencióndelahepatitisAyE

Enel paciente con hepatitisA que ingresa en el hospital se recomiendalaaplicacióndeprecaucionesestándarsinopresenta diarrea o incontinencia fecal yprecauciones de contacto si las presenta3_._Las_precauciones_de_contacto_se_mantienen_durante_una

semanatraseliniciodelossíntomasenlosmayoresde14a ños, 2semanasenlosde3a14a ñosydurantetodalahospitalización enlosmenoresde3a ños.Lasmismasconsideracionessonen gene-ralválidasparalahepatitisE,salvoqueserecomiendaprolongarlas precaucionesdecontactodurantetodalahospitalizacióncon inde-pendenciadelaedad.Conlacorrectaaplicacióndeestasmedidas noseconsideraqueexistariesgoparaelpersonalsanitariouotros enfermos,ynoserecomiendaningunaotramedidapreventiva adi-cional.Noobstante,deexistirevidenciadeunbrotenosocomial dehepatitisA,estáindicadalaadministraciónaloscontactosde inmunoglobulinainespecífica(0,02ml/kg)o,preferiblemente,dela primeradosisdevacunaanti-hepatitisA(lasegunda6-12meses después)dentrodelas2semanassiguientesalaexposición.Ambos tratamientostienenlamismaeficacia(80-90%)ylavacunaproduce inmunidadpermanente.Aunquenoserecomiendalavacunación sistemáticadelpersonalsanitariocontralahepatitisA,puede con-siderarseenquienestrabajanenentornosderiesgo(guarderías, institucionesasistenciales,salaspediátricas,unidadesdecuidados intensivosneonatales).

Medidasdeprevencióndelainfecciónnosocomialporlosvirus

delahepatitisByC

Además del cumplimiento escrupuloso de las precauciones estándarporpartedelpersonalsanitario(incluidaslahigienedelas manos,elempleoadecuadodelosequiposdeprotecciónpersonal yelcuidadoenelusoydesechodeagujaseinstrumentosaﬁlados), debeevitarseelusocompartidoentrepacientesdecualquier ins-trumentooartículoambientalpotencialmentecontaminadocon sangreyprocederalacorrectaesterilización,desinfeccióny lim-pieza de los instrumentos médicos (incluidas las máquinas de diálisis).Otrasmedidasdeprevenciónincluyenelcribado siste-máticodirigidoaldiagnósticodelainfecciónporVHByVHCen pacientesdealtoriesgo,laproﬁlaxispost-exposiciónenel perso-nalsanitarioylavacunaciónsistemáticaanti-VHBdelosindividuos dealtoriesgo.

Identiﬁcacióndepersonasinfectadas

Endeterminadosgruposdeindividuosesobligadoel diagnós-ticodelainfecciónporVHByVHC,yenotrosdebeconsiderarse laprácticadelaspruebasdiagnósticasoportunasaprovechandoel contactodelosmismosconelsistemasanitario(tabla1).Enelcaso delVHB,elobjetivodelcribadoeslavacunacióndelosindividuos noinfectados ynovacunadospreviamente.Eldiagnósticodela

infecciónagudaporelVHCesimportanteporquelaterapia antiví-ricaenesafasemejoralasposibilidadesdeerradicacióndelvirus.El diagnósticodelainfeccióncrónicaporVHByVHCposibilitala refe-renciadelindividuoinfectadoalosespecialistascorrespondientes paraconsejo,diagnósticoyseguimientodelascomplicacionesa largoplazo(cirrosishepática,hepatocarcinoma)ylaposible indi-cacióndetratamientoantivírico.

A pesar de que el personal de cualquier entorno sanitario (hospitalario,ambulatorio,residencial,laboratorios,profesionalo voluntario)seatributariodevacunaciónanti-VHB,noconstituye unapoblaciónenlaqueserecomiendeestablecersistemáticamente eldiagnósticodeinfecciónporlosvirusdelahepatitis,anoserque concurranotrascircunstanciasderiesgo15,16_.

Hemodiálisis

Enlospacientesquerequierenhemodiálisispermanenteestá indicadoeldiagnósticosistemáticodelainfeccióncrónicaporlos virusVHByVHCalaentradaenelprograma.Debepracticarse asi-mismoestudioserológicodelVIH.ParaelVHBdebendeterminarse elHBsAg,losanticuerpos(Ac)anti-HBcylosAcanti-Hbs.Algunos pacientespuedenpresentarADNdelVHBenplasmayserHBsAg negativos,una condición conocidacomohepatitisBoculta. Esta entidadesmásfrecuenteenindividuosconanti-HBc,cursacon car-gasviralesbajas(<1.000copias/ml)yhademostradosercausade transmisiónmediantetransfusióndesangreytrasplantedeórgano sólido17_._La_relevancia_clínica_o_{epidemiológica}_de_la _hepatitis_B

oculta enelpacientehemodializadonohasidocompletamente esclarecida. Los servicios de hemodiálisis pueden considerar la determinacióndelADNdelVHBensangremedianteunatécnica sensibleparadescartarla,especialmenteenlosindividuosanti-HBc positivos.ParaeldiagnósticodelainfecciónporVHCesexigiblela determinacióndeAcanti-VHCmedianteunELISAdetercera gene-ración.LastécnicasmolecularesparadetectarARNdelVHCestán indicadasparaconﬁrmarlapositivadserológicayenlospacientes quepresentanelevaciónnoexplicabledetransaminasasyanti-VHC negativo12_.

Losindividuosenprogramadehemodiálisissinevidencia sero-lógica de infección previa por el virusB(HBsAg y Ac anti-HBc negativos)niantecedentedocumentadodevacunacióndeben reci-bir unciclo completo devacunación anti-VHB, seguido al cabo de1-2mesesdeunadeterminacióndeanti-HBsparadocumentar larespuestaserológicaprotectora(título≥10mUI/ml).Unatanda devacunacióncompletaconsisteenlaadministraciónde3dosis a los0,1 y6meses.Enlos pacientesadultos (≥20a ños) inmu-nodeprimidosoenprogramadehemodiálisisserecomiendaque cadaunadelasdosisdelavacunacontenga40␮gdeHBsAg,en vezdelos5-10␮g(<20a ños)o10-20␮g(≥20a ños)habituales. Enindividuosinmunocompetentes,unciclocompletode vacuna-cióninduceinmunidadprotectoraenel90-95%deloscasos,pero enlos pacienteshemodializados estaproporciónpuede descen-deral64-86%10,11_._Entre_el₂₅_y_el_50%_de_los_individuos_que_no

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Tabla1

RecomendacionesdediagnósticodelainfecciónporelVHByVHC

Tipodeinfección Individuos Ámbitodeaplicación Pruebadiagnóstica Otrasmedidas

InfecciónporVHC •Programadehemodiálisis Universalalaentradaenel programaysucesivamente ennoinfectados

GOTmensual Anti-VHCsemestral ARNVHC(PCR)sielevación deGOTyanti-VHCnegativo

IncluirserologíaVIH Norecomendadala segregacióndelospacientes VHCpositivosnila utilizacióndemáquinas especíﬁcas

•Personalsanitarioconexposiciónde riesgoapacientesinfectadosporelVHC

Universal Anti-VHCpost-exposición

yalos6meses

ConsiderarARN-VHC(PCR) alas4-6semanas •Ni ˜nosnacidosdemadresVHCpositivas Universal

•Adictosadrogasporvíaparenteraloque lashanusadopreviamente

•Receptoresdeconcentradosdefactores decoagulaciónfabricadosantesde1987 •Receptoresdetransfusiónodeun trasplantesólidoantesde1993 •Enprogramapreviodehemodiálisis •Elevaciónpersistentedetransaminasas ohepatopatíacrónicadeetiología desconocida

Consideraraprovechandoel contactoconelsistema sanitario

Anti-VHC Aunquenoformalmente

recomendado,debe considerarseenpaciente coninfecciónVIH

InfecciónporVHB •Programadehemodiálisis Universalalaentradaenel programa

HBsAg,anti-HBc,anti-HBs IncluirserologíaVIH LospacientesHBsAg positivosdebendializarse ensalasseparadascon máquinasypersonal especíﬁco Sucesivamenteenno

infectadosypreviamenteno inmunes,encursode vacunaciónono respondedoresalavacuna

HBsAgyanti-HBcalmenos unavezala ˜no

Lasguíasestadounidenses recomiendanla determinacióndeHBsAg mensualenlapoblación susceptible

•Embarazadas

•Ni ˜nosnacidosdemadresinfectadas •Fuentedeexposiciónapersonalsanitario

Universal HBsAg

•Personasnacidasenpaíses conpaísesconunaprevalencia≥2%a •Personasconenfermedadestransmisión sexual

•Hombresconrelacioneshomosexuales •Adictosadrogasporvíaparenteral •PacientesinfectadosporelVIH •Pacientesquerecibenterapia inmunosupresora

•Elevaciónpersistentedetransaminasas ohepatopatíacrónicadeetiología desconocida

•Convivientesyparejassexuales depacientesinfectados

Consideraraprovechandoel contactoconelsistema sanitario

HBsAg

a_Europa_del_Este,_Asia,_África,_Oriente_Medio_e_islas_del_Pacíﬁco.

pacientessusceptibles(novacunadostodavía,norespondedoresa lavacunaoenprocesodevacunación)debemonitorizarseelHBsAg conuna periodicidadporlomenosanual,sibienlasdirectrices estadounidensesrecomiendanhacerlomensualmente.

Los pacientes en programa de hemodiálisis constituyen la únicapoblaciónderiesgodeinfecciónporelVHCenlosquese recomiendalaprácticade cribadosistemático paradescartar la adquisicióndelvirusmedianteladeterminaciónmensualde tran-saminasas(GOTyGPT)yalmenossemestraldeAcanti-VHC12_.

Personalsanitarioconexposiciónaccidentalpercutáneaomucosa

asangreuotroslíquidosbiológicos

Laslesionescutáneasdebenlavarseconaguayjabón; puede aplicarseademásunantisépticoapropiado(posiblementede pre-ferenciaconbasealcohólica),aunquenoexisteevidenciadequesu utilizaciónseaeﬁcaz.Lasmucosasdebenirrigarseconagua.

Elpacientefuentedeunaexposiciónderiesgoenelpersonal sanitariodebesometerseaestudio serológico delVHB (HBsAg), VHC(Acanti-VHC)yVIH,idealmentedentrodelasprimeras24h18_.

Lanegatividaddeestaspruebasenlafuenteseinterpretacomo ausenciaderiesgodeadquisicióndelainfecciónrespectivaenel

personalsanitario.RespectoalVHB,laactitudaseguirdeacuerdo conelestadoserológicodelafuenteylasituacióninmunitariade lapersonaexpuestasemuestraenlatabla2.Unatandade vacuna-cióncompletaconsisteenlaadministraciónde3dosisalos0,1y 6meses.Cuandoestéindicadalainmunoglobulinaanti-hepatitisB (IGHB),estadebeadministrarsetanprontocomoseaposibletrasla exposición,preferiblementeenlasprimeras24hynomástardede los7días.LavacunadelahepatitisBdebeadministrarsetambién preferentementedentrodelasprimeras24h,siempreporvía intra-musculareneldeltoides,ypuedeseraplicadasimultáneamentecon laIGHBenunlugardeinyeccióndistinto.Laeficaciadelaspautas deprofilaxispost-exposiciónrecomendadasseestimadelordendel 75-95%.Curiosamente,noexistenrecomendacionesformales res-pectoalseguimientodelosindividuosquehanrecibidoprofilaxis. Elsentidocomúnsugierequedebenconsultarantelapresenciade signosclínicosdehepatitis.LanegatividaddelHBsAgalos6meses probablementeindicalaausenciadeinfección.

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Tabla2

Proﬁlaxispost-exposiciónpercutáneaomucosaalvirusdelahepatitisB(VHB)

Estadodevacunaciónyniveldeanticuerposdelapersonaexpuesta Tratamientosegúnelestadoinfecciosodelapersonafuente

PositivaparaHBsAgodesconocidaonodisponible NegativaparaHBsAg

Novacunado 1dosisdeIGHBa_e_iniciar_la_vacunación _Iniciar_la_vacunación

Previamentevacunado

•Buenarespuestadocumentadab _No_tratamiento _No_tratamiento

•Malarespuestadocumentadatrasunasolaseriedevacunaciónc ₁_dosis_de_IGHBa_e_iniciar_la_{revacunación} _No_tratamiento •Malarespuestadocumentadatras2seriesdevacunaciónc ₂_dosis_de_IGHBa_separadas₁_mes _No_tratamiento •Respuestadesconocida:determinaranti-HBs

−Nivelsérico≥10mUI/ml Notratamiento Notratamiento

−Nivelsérico<10mUI/ml 1dosisdeIGHBa_y_una_dosis_de_refuerzo_de_vacunad,e _No_tratamiento

Enprocesodevacunaciónovacunaciónincompleta 1dosisdeIGHBa_y_completar_la_vacunación _Completar_la_vacunación

HBsAg:antígenodesuperﬁciedelVHB.

a_{Inmunoglobulina}_especíﬁca_{anti-hepatitis}_B._Dosis:_0,06_ml/kg_{intramuscular}_lo_antes_posible_{(preferiblemente}_en_las_primeras₂₄_h)_y_nunca_después_de₁_semana. b_{Concentración}_de_anticuerpos_contra_el_HBsAg_(anti-HBs)_en_suero_1-2_meses_tras_la_última_dosis_de_vacuna_≥₁₀_mUI/ml.

c _{Concentración}_de_anticuerpos_en_suero_1-2_meses_tras_la_última_dosis_de_vacuna_<₁₀_mUI/ml

d _Debe_documentarse_que_la_{concentración}_sérica_de_Ac_anti-HBs_es_adecuada_una_vez_que_sea_previsible_haya_desaparecido_la_IGHB_administrada_(4-6_meses).

e_Las_guías_{estadounidenses}_(Centers_for_Disease_Control_and_Prevention)_recomiendan_que_en_el_caso_de_que_la_fuente_sea_desconocida,_las_personas_expuestas_con_mala respuestadocumentadasetratenigualquelasexpuestasaunafuenteHBsAgpositiva«silafuenteesdealtoriesgo»,unacircunstanciadifícildedecidirenlapráctica,yque enlosindividuosvacunadosconrespuestadesconocidaynivelsérico<10mUI/mlseinicielarevacunaciónsinlaadministracióndeIGHB.Nohayunajustiﬁcaciónclarapara establecerestaúltimadiferencia.

negativo,elseguimientoclínicoyladeterminaciónposterior (tran-saminasasyanti-VHC)alos6mesesparadescartaroconﬁrmarla infección16_._La_infección_aguda_es_sintomática _solo_en_alrededor

deunatercerapartedeloscasosysueleocurrirentornoalas 6-7semanasdelainfección.Laseroconversiónocurreenel80%delos casosalas15semanasyenel97%alos6mesesdelepisodio trans-misor.LaaparicióndeARNviralensangreesmásprecozyhoy endíaparecerecomendablepracticarunapruebamolecularalas 4-6semanasparaestablecereldiagnóstico,yaqueeltratamiento enlafaseprecozdelainfecciónesparticularmenteefectivo.No existenmedidasespecíﬁcasdeproﬁlaxispost-exposiciónfrenteal VHC.

Herpesvirus

Herpessimple1y2

Traslainfecciónprimaria,losvirusdelherpessimple1(VHS-1) y2(VHS-2)producenunainfecciónlatentepersistentedelas neu-ronasganglionares,principalmentedelgangliotrigeminalodelos gangliossacros.Desdeestalocalización,losvirusvuelvencon fre-cuenciaalapieloalasmucosas,dondepuedenproducirlaslesiones característicasounaemisiónasintomáticadetectableenlamucosa oral,analogenital.Elcontagioseproduceporcontactodirectode lapielodelasmucosasdelhuéspedsusceptibleconlapielo muco-sasdelindividuoquesufreunarecurrenciaclínicaoasintomática. Losneonatosadquierenconfrecuencialainfecciónalexponerse enelcanaldelpartoalassecrecionesgenitalesdelamadre infec-tada.ElVHS-1sehacultivadodelasmanosdelpersonalsanitario ypuedepersistirhasta4henelambienteinanimado,locual posi-bilitalatransmisiónporcontactoindirectoatravésdelasmanos delpersonaloartículoscontaminados.Deigualforma,elpersonal puedeadquirirlainfecciónatravésdelcontactodirectoconlapiel omucosasdelospacientes,habitualmenteenlasmanos(panadizo herpético),unproblemalargamentereconocidoentreelpersonal decuidadosintensivos,dentistasyﬁsioterapeutasrespiratorios.

Laadherenciaporpartedelpersonalsanitarioalasprecauciones estándaressuﬁcienteparaevitarlatransmisiónapartirde pacien-tesconformasrecurrentescutáneasomucosasdelaenfermedad3_.

Lospacientesconformasmucocutáneasdiseminadasoprimarias graves(incluidalainfecciónneonatalgrave)debensersometidos aprecaucionesdecontactohastaquelaslesionesesténcostrosasy secas.Lasmadresconherpesorolabialhandeemplearuna masca-rillaquirúrgica,hacerhigienedelasmanosyvestirguantescuando

atiendanalosreciénnacidos.Lalactanciapuedemantenersesino existenlesionesherpéticasenlospezones.

Virusdelavaricela-zóster

Elvirusdelavaricelazóster(VVZ)esprobablementeelvirus máscontagiosodetodoslosmiembros delafamilia Herpesviri-dae,ylatransmisiónnosocomialdesdeuncasoíndiceafectode varicelaoherpeszósteraotrospacientesyalpersonalsanitario noinmunehasidofrecuentementedocumentada.Enlospacientes convaricelaelvirusesdetectableenlaorofaringeylaslesiones cutáneas19_,_pero_incluso_en_los_enfermos_con_herpes_zóster

locali-zado,lapresenciadelvirusenlasalivaeslaregla20_._Varios_estudios

epidemiológicossugierenqueelVVZsetransmiteeﬁcientemente porvíaaérea,ademásdeporelcontactodirectooindirectocon laslesionescutáneas21,22_._Es_posible_encontrar_ADN _viral_en_las

muestrasaéreasdelentorno del70 al80%delospacientes con varicelaoherpeszósteraunadistanciadehasta5,5m,asícomo endiversassuperﬁciesdelahabitación23_._La_cobertura_con_gasa

delaslesionesdelherpeszósternoimpidelaaerosolizaciónde laspartículasvirales,perolaaplicacióndeapósitoshidrocoloides eseﬁcaz24_._Los_pacientes_con_varicela_primaria_o_formas

disemi-nadasoextensasdereactivaciónsonmáscontagiososquelosque presentanherpeszósterlocalizado,peroporunacuestión mera-mentenuméricaesprobablequelatransmisiónnosocomialocurra conmayorfrecuenciaapartirdepacientesconherpeszóster.Los enfermosconvaricelasoncontagiososdesde48hantesdela apari-cióndelaerupcióncutáneahastaquelaslesioneshandesarrollado costra.

Los pacientes con varicela primaria, formas diseminadas en inmunodeprimidos y herpes zóster localizado en pacientes inmunodeprimidos(neoplasiahematológica,trasplante, inmuno-deﬁcienciaprimariacongénitaoadquirida,infecciónporelVIH, tratamiento con quimioterapia antineoplásica, tratamiento con inmunosupresores o ≥20mg/día de prednisona o equivalente) deben ser sometidos a precauciones para evitar la transmisión aéreayporcontactoporlomenoshastaquesedescartela exis-tenciadeinfeccióndiseminada3_._En_pacientes_con_herpes_zóster

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oinmunodeprimido.Esasimismorecomendablequeelpersonal sanitariosusceptiblenoparticipeenlaatencióndirectadeningún pacienteconinfecciónclínicadebidaalVVZ.Aunqueexistecierto riesgodereinfección,tantodespuésdelainfecciónnaturalcomo delainducidaporlavacuna,losindividuossininmunosupresión graveconantecedenteinequívocodevaricela(oherpeszóster)ode habersidovacunadosyaquellosenlosqueseconstateuna sero-logíaanti-VVZpositivanoseconsideranenprincipiotributarios derecibirprofilaxisespecíficatraselcontacto conunindividuo enfermo.Noobstante,existecontroversiarespectoalospacientes gravementeinmunodeprimidosyalgunosautoresrecomiendanla profilaxispost-exposiciónconaciclovirovalacicloviraunquesean seropositivos.

Eldiagnóstico deun paciente coninfección clínica porVVZ obliga a realizar estudio de posibles contactos, tanto de otros pacientes como del personal sanitario, acaecidos antes de que se hayan aplicado las precauciones apropiadas. La historia de varicelaes unbuen indicador deinmunidad. Cuando noexiste elantecedente de enfermedado vacunaciónpreviaso aquel es dudoso,lo máspráctico, si sepuede disponer rápidamente del resultado(≤24h),eslarealizacióndeunaserologíaanti-VVZcon unmétodosensible(FAMA,IAHIAoELISA).Lasmedidasde pre-vención,incluidalaproﬁlaxispost-exposición,semuestranenla

tabla3.

Respecto al personal sanitario, está indicado establecer su estadoserológicoyvacunaralosindividuosconserología nega-tiva,salvocontraindicacionesespecíﬁcasderivadasdequesetrata deunavacunavivaatenuada13_._La_vacunación_completa_consiste

enlaadministraciónde2dosisseparadas4-8semanas.El perso-nalrecientementevacunadopuedeseguirtrabajandoensulugar habitual;noobstante,deaparecervaricelapost-vacunal(erupción cutánea)serecomiendaqueevitenelcontacto conpersonasno inmunesconriesgodeenfermedadgraveocomplicaciones (gestan-tes,prematuros,inmunodeprimidos)hastaquelaslesionesestén costrosasy secaso pasen más de24hsin que aparezcan nue-vaslesiones.Lavacuna,lainmunoglobulinaespecífica(yquizála gammaglobulinaintravenosa)ylos antivirales(aciclovir,y posi-blementevalacicloviryfamciclovir)soneficacesparaprevenirla enfermedadclínicaenelindividuoexpuestoomodificar favora-blementesucurso25_._Cuando_la_vacuna_se_utiliza_como_profilaxis

post-exposición debe administrarse tan pronto comosea posi-bledentrodelosprimeros5días.Lagammaglobulinaespecíﬁca sehadeadministrarporvíaintramuscular(125U/10kgdepeso, mínimo125U,máximo625U)tanprontocomoseaposibletras la exposición, aunque es aceptable su aplicación dentro de los 10díassiguientes.Sinosedisponedelagammaglobulina especí-ﬁcaanti-VVZ,puedeconsiderarselautilizacióndegammaglobulina intravenosa(unadosisde400mg/kg)orecurriralosantivíricos. Elaciclovirseadministraadosisterapéuticasapartirdel7.◦día post-exposicióndurante7-14días.

Citomegalovirus

Apesardelaelevadaprevalenciadeinfecciónpor citomegalovi-rus(CMV)enhumanosydequelospacientesinfectadosexcretan grandescantidadesdelvirusensussecreciones,noexiste eviden-ciadocumentadadetransmisiónentrepacientes,nientreestosyel personalsanitario.ElCMVseexcretaenlalechedelamayoríade lasmujeresseropositivasydeterminaconfrecuencialainfección delneonato.Estehechosoloesdeconsideraciónenelprematuro demenosde30semanasopesoinferiora1.000g,sibienlatasade infecciónsintomáticagravenollegaal1%.Nohayacuerdorespecto alaconvenienciadetratarlalechematernaparapreveniresta infec-ción.Laerradicacióncompletadelvirussoloseconsiguemediante pasteurización,lacualreducelaspropiedadesnutritivase inmu-nológicasdelaleche.Algunos autoresoptan porla congelación

a−20◦Cdurante96h,unatécnicaquepuedereducirladosis infec-tantehastaun99%,sinalterarlaspropiedadesdelproducto.Enla actualidadserecomiendasoloelusodeprecaucionesestándaren elcuidadodelospacientesconinfecciónactivaporCMV(incluidos losneonatos)ynoserecomiendanprecaucionesadicionalespara elpersonalsanitariofemeninogestante3_.

LamayoríadelastransmisionesdeCMVrelacionadasconla acti-vidadsanitariaocurrenvíainfusióndesangreohemoderivadosy trasplantedeórganosprocedentesdeindividuosseropositivos.La infeccióneslareglacuandoelreceptordeestosproductoses sero-negativo.Lospacientesseronegativosreceptoresdeuntrasplante deórganosólidoprocedentedeunindividuoseropositivo desarro-llanconfrecuencia,además,enfermedadclínicasigniﬁcativa.En elcasodelasangre,elriesgodetransmisiónsereducemediante laconservacióna4◦C,yespecialmentemediantelaaplicaciónde técnicasdeleucorreducción4_._{Alternativamente}_pueden_utilizarse,

si sedispone de ellos, sangreo productoshemáticosderivados de donantes seronegativos. En el caso del trasplante, la infec-ciónprimaria puede prevenirseutilizandoórganos dedonantes seronegativos.Cuandoestonoesposible,losreceptores serone-gativosdeunórganosólidoprocedentedeundonanteseropositivo debenrecibirproﬁlaxisantiviral(habitualmentecon valganciclo-vir)durante3-6meses26_.

Otrosherpesvirus

ElvirusdeEpstein-Barrpuedetransmitirsemediante transfu-siónsanguíneauotroshemoderivadosyórganostrasplantados.El riesgodetransmisióndescritoa partirdesangreesbajo y pro-bablemente las técnicas de leucorreducción sean efectivas4_. _La

transmisiónenelentorno hospitalarioporotrasvíaspareceser ínfimoyelcuidadodelospacientesinfectadossolorequierela apli-cacióndeprecaucionesestándar.Noserecomiendanotrasmedidas profilácticasespecíficas.

Nohayprácticamenteindiciosdetransmisiónnosocomialdel HVH-6,delHVH-7ydelHVH-8.Lavíadetransmisiónprincipal delHVH-6y7eslasaliva,ylosni ñosconexantemasúbitodeben cuidarsesiguiendolasprecaucionesestándar.Tambiénestán pre-sentes en las células mononucleares sanguíneas (HVH-6) y los linfocitos T4(HVH-7). Se hadescrito la transmisión delHVH-6 a travésde órganostrasplantados. Nose recomiendan medidas profilácticasespecíficas. Lainfección latente porel HVH-8 está implicada en la etiologíadel sarcoma deKaposi, el linfoma de cavidadesylaenfermedaddeCastlemanmulticéntrica.La sero-prevalenciaeneláreamediterráneasesitúaentorno al10%.El virusseencuentraregularmenteenlasalivadelosindividuos infec-tadosypuedesertransmitidomedianteórganostrasplantadoso transfusióndesangre,aunqueestosepisodiosprobablementeson muyrarosennuestroentorno.Apartedelaaplicacióndelas pre-caucionesestándar,noexistenporelmomentorecomendaciones preventivasadicionales.

Virusdelagripe

Lagripepuedeconsiderarse comola enfermedadprevenible mediantevacunaciónmásfrecuentedelmundo.Encada tempo-rada gripal se afecta entre el 5 yel 15% de la población27_. _La

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Tabla3

Precaucionesrecomendadasenlospacientesconinfecciónclínicaporelvirusdelavaricela-zóster(VVZ)yproﬁlaxispost-exposición

Condicióndelpacienteodelcontacto Tipodeprecauciónotratamiento

Pacienteconvaricelaoinmunodeprimidoa_con_cualquier_forma_clínica _Transmisión_aérea_y_contacto_hasta_que_las_lesiones_cutáneas_estén_costrosas_y_secas,_o

mientrasdurelaenfermedadclínicaenlospacientesconneumonía Pacienteconherpeszósterlocalizadoenhuéspednoinmunodeprimidoque

puedecubrirsetotalmente

Precaucionesestándarb

Personalsanitarionoinmune Evitarelcontactoconcualquierpacientequepresenteinfecciónclínicayadministrarla vacunaanti-VVZ

Individuos(personalsanitarioopacientes)inmunocompetentesnoinmunes expuestos

1.Sinoexistecontraindicaciónparalavacuna,administrarlaprimeradosisenlos5días siguientesalcontacto

2.Silavacunaestácontraindicada(gestación,neonatosdemadresconsignosdevaricela aparecidosentrelos5díaspreviosalpartohastalos2díasposteriores,prematurosde menosde28semanasodemásde28semanasdemadresnoinmunes)administrar gammaglobulinaespecíﬁcaanti-VVZc_lo_antes_posible_dentro_de_los₁₀_días_siguientes_al

contactoo,sinosedisponedeella,gammaglobulinaintravenosad_.

3.Excluirdeltrabajo(permisoadministrativo)o,denoserposible,reasignaraáreasde bajoriesgo(p.ej.,serviciosqueatiendansoloadultosinmunocompetentes)desdeel8.◦_día delprimercontactohastael21.◦_día_del_último_contacto_o_hasta_el_28.◦_día_si_recibieron inmunoglobulina,conindependenciadequehayansidovacunados

Individuos(personalsanitarioopacientes)inmunocompetentesinmunes expuestos

Norequierentratamientoniexclusióndeltrabajo

Individuos(personalsanitarioopacientes)inmunodeprimidosnoinmunes expuestos

1.Administrargammaglobulinaespeciﬁcaanti-VVZc_lo_antes_posible_dentro_de_los₁₀_días

siguientesalcontactoo,sinosedisponedeella,gammaglobulinaintravenosad_.

2.Alternativamenteocomocomplementoalagammaglobulina,puedeadministrarse aciclovir(yposiblementevalaciclovirofamciclovir)apartirdel7.◦_día_de_la_exposición durante7-14días

Individuos(personalsanitarioopacientes)inmunodeprimidosinmunes expuestos

Algunosautoresrecomiendanlaadministracióndeaciclovirapacientesquehanrecibido untrasplantedeprecursoreshematopoyéticos(enlos6-12mesesosirequieren tratamientoinmunosupresoropresentanenfermedadinjertocontrahuésped),otienen CD4<200ohanpresentadounainfecciónoportunistatípicadeinmunodeﬁcienciacelular grave(p.ej.,P.jirovecii),oestánrecibiendopautasdequimioterapiamuyinmunosupresora Personalsanitarioexpuestopreviamentevacunado(2dosis) Monitorizardesdeel8.◦_al_21.◦_día_del_contacto_y_excluir_del_trabajo_si_aparecen_síntomas_o

signosclínicossugestivosdevaricela

Personalsanitarioexpuestoconvacunaciónincompleta(unadosis) 1.Administrarlasegundadosisdevacunaenlos5díassiguientesalcontactosihanpasado

≥4semanasdelaprimera.Monitorizardesdeel8.◦_al_21.◦_día_del_contacto_y_excluir_del trabajooreasignaraáreasdebajoriesgosiaparecensíntomasosignosclínicossugestivos devaricela

2.Silasegundadosisseadministra>5díastraselcontacto,seexcluirándeltrabajoo reasignaránaáreasdebajoriesgodesdeel8.◦_día_del_primer_contacto_hasta_el_21.◦_día_del últimocontacto

a_Neoplasia_{hematológica,}_trasplante,_{inmunodeﬁciencia}_primaria,_infección_por_el_VIH,_tratamiento_con_{quimioterapia}_{antineoplásica,}_tratamiento_con_{inmunosupresores} o≥20mg/díadeprednisonaoequivalente.

b_No_compartir_habitación_con_otro_paciente_no_inmune_(no_antecedente_de_varicela_o_herpes_zóster,_no_vacunado_o_serología_negativa)_o_{inmunodeprimido.} c _Una_dosis_{intramuscular}_de₁₂₅_U/10_kg_de_peso_(mínimo₁₂₅_U,_máximo₆₂₅_U).

d _Una_dosis_intravenosa_de₄₀₀_mg/kg.

general,seproducenanualmenteenelmundoentre3y5millones decasosgravesquerequiereningresohospitalario,el25%sin fac-toresderiesgoyel70%ensujetosnovacunados28_.

Durantelos periodos epidémicos se produce un incremento importantedeingresoshospitalariosdepacientesinfectadosporel virusdelagripe,traduciéndoseenunmayorriesgodetransmisión nosocomialgraciasasucortoperiododeincubación,eliminación prolongadaenpacientesconenfermedadesdebasegravesy facili-daddediseminaciónrespiratoria.Adicionalmente,muchosdeestos casosdehospitalizaciónsonconsideradoscomoexacerbacionesde laenfermedaddebaseynosediagnosticalainfecciónporelvirus delagripe,constituyendounaimportantefuentedetransmisión nosocomial.Enestecontexto, lainfecciónnosocomialporgripe tambiénpuedeadquirirseydiseminarseapartirdelasvisitasalos pacientesyenespecialdelpersonalsanitarioque,alestarexpuesto tantoanivelcomunitariocomohospitalarioaunmayorriesgode infección,constituyeunaimportantefuentedeinfecciónparasus pacientes29_.

Losbrotesdegripenosocomialsuelenproducirse durantela temporadaepidémicadegripeenlacomunidadyseasociancon unaimportantemorbilidadyexcesodemortalidad30,31_._La

dura-ciónmediadelosbrotessueleserde2-60días,conuníndicede afectación del 5 al 50% delos pacientes de la sala ydel 11 al 50%delpersonalsanitario32-39_._Los_pacientes_{hospitalizados}_más

vulnerablessonlosancianos,losinmunodeprimidos,lospacientes críticosylosni ˜nos,enloscualeslagripepuedesermás prolon-gada,graveymortal.Porlotanto,latransmisiónnosocomialde lagripepuedeacarrearmayormorbimortalidadenunidadescomo geriatría,oncología,hematología,trasplante,cuidadosintensivos, pediatríayurgencias,entreotras40,41_.

Elperiodo de incubaciónde la gripees habitualmente de1 a4días.Losadultossonprobablementeinfecciososunas24-48h antesdedesarrollarsíntomasyhasta4-5díasdespuésdeiniciados. Losni ˜nospeque ˜nossonprobablementecontagiososporunperiodo másprolongado(7díasomás).Elperiododetransmisibilidadse puedealargartodavíamásenelcasodepacientes inmunodeprimi-dosoconenfermedaddebaseacualquieredad.Elnúmerobásico dereproducción(R0),cifraqueindicaelnúmerodepersonas

sus-ceptiblesquedemedianaseinfectaránalentrarencontactocon unapersonaenfermadegripe,sesitúahabitualmenteentre1,8y 2.

(8)

mucosaoral,nasaloconjuntival.Noquedansuspendidasenelaire ysedepositansobrelassuperﬁcies.

Sedesconocelaproporcióndelatransmisiónporcontacto, aun-queesclaramenteposible.Losvirusdelagripepuedensobrevivir de24a48hensuperﬁciesambientalesnoporosas,de8a12hen ropaypapelyhasta5minenlasmanos.Latransmisiónmás habi-tualdependedelcontactodelasmanosconestassuperﬁciesyla posteriorinoculaciónalamucosaoral,nasaloconjuntival.

Latransmisiónaéreadelosvirusdelagripe(víanúcleos goti-culares<5␮mdediámetro,quequedansuspendidosenelairey quepuedenviajarvariosmetros)sehasugeridoenalgunos traba-jos.Enexperimentosrealizadosenanimalessehadescritoestavía detransmisión,peroenhumanoslasevidenciasquedansoportea latransmisiónaéreasonlimitadasyreferidasaespacioscerradosy malventiladosenloscualesesdifícildescartarlatransmisiónpor gotasycontacto.Nohayevidenciaparaconsiderarquelosnúcleos goticularesconvirusdelagripepuedandesplazarseporlos sis-temasdeventilaciónalargasdistancias,comopuedasucedercon otrosvirusoconelbacilotuberculoso.

Eneltratamientoyprofilaxisdelainfecciónnosocomialpor losvirusdelagripetansololosinhibidoresdelaneuraminidasa tienenutilidad(zanamiviryoseltamivir)debidoaquelosvirusde lagripeensuprácticatotalidadsonresistentesalaamantadina. Elproblemade los inhibidoresdela neuraminidasa es quetan solosehanrealizadoensayosclínicosengripenocomplicaday ensujetospreviamentesanos.Apesardequesehademostrado enestudiosdescriptivos durantelapandemiadegripedel2009 queen elenfermo hospitalizadoel tratamientoconoseltamivir reducelosdíasdefiebre,desintomatología,dehospitalización,el desarrollodecomplicaciones,elingresoenlaUCIylamortalidad, sedesconoceengranmedidalaeficaciadeltratamientoiniciado másalládelas48hdesintomatología,ladosis,laduraciónyla rutadeadministración42,43_.

Laprevencióndelainfecciónnosocomialporlosvirusdelagripe sebasaeneldiagnósticorápido,laadopcióndemedidasparaevitar latransmisióndelainfecciónporgotasycontactoylavacunación delpersonalsanitario.

Diagnóstico

Enlaactualidadseconsideraquedeberealizarsedetecciónde losvirusdelagripeatodoslospacientesquedebaningresarenel hospitalconunapatologíacompatiblecongripe.Paraellodeben utilizarsemétodosrápidosyqueaportenlamáximasensibilidad. Lametodologíaidealenestassituacionessonlastécnicasde ampli-ﬁcacióndeácidosnucleicosapartirdeunaspiradonasofaríngeoo delarealizaciónconjuntadeunfrotisnasalyfaríngeoquedeben enviarseallaboratorioenmediodetransportedeviruso,ensu defecto,en1mldesoluciónsalinaestéril.Esimportantedestacar lanecesidaddedetectarmutacionesderesistenciaalosinhibidores delaneuraminidasa42_,_mediante_{secuenciación}_genómica,_en_todos

aquellospacientes,especialmenteinmunodeprimidos,queapesar deltratamientomantenganpositivaladeteccióndevirusdelagripe entractorespiratoriosuperior,conlaﬁnalidaddemodiﬁcarlapauta terapéuticayaislaralpacienteparaevitarlatransmisióndecepas resistentes.

Prevencióndelatransmisiónporgotasycontacto

Se seguirán las medidas estándar de cada hospital, que se basanprincipalmenteenunabuenahigienedemanosmediante lautilizacióndesolucionesalcohólicas,lautilizacióndemascarilla quirúrgica,batasyguantes,lahigienedelpaciente,lalimpiezade lahabitaciónydelosserviciosdediagnósticoporlaimagen,etc.

Vacunacióndelpersonalsanitario

Distintosautoreshandescritoimportantesdescensosenla mor-talidaddepacientes institucionalizadostrasvacunaralpersonal sanitarioinclusoconcoberturasbajasentreestos,loqueconvierte alavacunaciónenunadelasmedidasmásefectivasparaevitar brotesnosocomiales44,45_._Así,_la_principal_razón_se_reﬁere_al

princi-piodelabuenaprácticaprofesionaldenotransmitirlainfecciónal paciente,especialmentesitenemosencuentaqueesuncolectivo laboralqueseencuentramuyexpuestoalatransmisióndelvirus. Lavacunacióntambiénesnecesariacomounamedidadegestión paraevitarlasbajaslaboralesenlasituacióndepresiónasistencial quesueleproducirsedurantelosbrotesepidémicosdegripey ﬁnal-mentecomomedidaejemplarizantefrentealapoblacióngeneral ylosgruposderiesgo.

Conﬂictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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