I n s t i t u t o M u n i c i p a l d e C l í n i c a U r o l ó g i c a D i r e c t o r : Prof. Dr. L u i s F i g u e r o a A l c o r t a
QUISTE HIDATICO RETRO VESICAL
Por los Dres. L. F I G U E R O A ALCORTA, R. E. S A N D R O y L. R. MOLINA
M o t i v a este t r a b a j o la presentación de un e n f e r m o afecto de quiste hidá- tico retrovesical. Relataremos sucintamente sus antecedentes.
B. P.. italiano. 5 8 años, de San A n t o n i o de Areco.
Antecedentes hereditarios. — Sin importancia.
Antecedentes personales. — Niega haber padecido enfermedad alguna hasta la fecha.
Enfermedad actual. — El enfermo hace partir, la afcción a que nos referimos, a hace 4 meses, en que al día siguiente de una libación, entra en retención completa de orina, que obliga a sondarlo, restituyéndose inmediatamente su micción pero quedando desde entonces polaquiuria diurna (cada 2 h o r a s ) y nocturna (2 a 3 vcces). y disuria caracterizada por retardo y disminución de la fuerza de proyección del chorro. A los tres meses de la primera, nueva retención aguda, debiendo ser sondado nuevamente, restituyéndose inmediatamente su micción voluntaría. En estos últimos días, hace notar el enfermo, que padece de constipación intestinal, y le llama la atención el aspeo o acíntado de sus materias fecales. E n estas condi- ciones ingresa al Instituto, donde es internado y ocupa la cama 1 9.
Estado actual. —• Micción: orinas claras. Polaquiuria diurna y nocturna, retardo inicial en la emisión del chorro y disminución de la fuerza de proyección del mismo.
Inspección de la esfera génito-urinaria. — E n la región hipogástrica a b o m b a m i e n t o de la pared por encima del pubis, llegando hasta las inmediaciones de la linea umbilical, con ligero desplazamiento lateral izquierdo.
Ríñones y uréteres, — Nada de particular.
Uretra. — Libre al explorador N" 18. notándose alguna resistencia al paso del instru- mento en la uretra prostática.
Vejiga. — A la inspección: El a b o m b a m i e n t o descripto anteriormente. N o hay dolor espontáneo, y a la palpación que es indolora, se nota una tumoración redondeada, que llega en su límite superior hasta las inmediaciones del ombligo, renitente, no adherida a la pared.
I.a vejiga no es sensible a la distensión. Retención: 3 0 c.c.
Endoscopia. — E n trs ocasiones se intenta efectuar la cistoscopía, lo que no se lleva a cabo por la imposibilidad de introducir el cistoscopio y el uretroscopío, a pesar de las m a n i ó bras efectuadas con ese fin.
Próstata. — ( T a c t o rectal). Pequeña, achatada, libre y con surco medio conservado, se delimitan bien sus bordes laterales, y no así el superior, por encima del cual se palpa una
t u m o r a c i ó n lisa, redondeada, i n d o l o r a , renitente, bien d e l i m i t a d a en sus bordes laterales, n o a l a n z á n d o s e con el dedo su b o r d e superior, y efectuada la p a l p a c i ó n c o m b i n a d a , apreciamos p e r f e c t a m e n t e el t u m o r , con las características descriptas y m ó v i l , y que se r e m o n t a hasta u n través de d e d o por d e b a j o del o m b l i g o .
Examen clínico general-. Aparato digestivo y anexos. — A b d o m e n : Se p a l p a en la región i n f r a u m b i l i c a l . un g l o b o liso, d u r o , renitente, clástico, q u e se insinúa p o r d e b a j o del
pubis. Se palpa el p o l o i n f e r i o r del b a z o d u r o . H í g a d o , b o r d e i n f e r i o r sobre reborde costal con caracteres normales, n o d o l o r o s o .
Aparato circulatorio. — P u l s o regular, igual 6 2 p o r m i n u t o . C o r a z ó n : p u n t a late en 5V espacio, sobre línea m a m i l a r i z q u i e r d a . T o n o s l i m p i o s en p u n t a , débiles en la base.
Presión a r t e r i a l : M x . 1S}^ y M n . 9.
Aparato respiratorio. — Sin p a r t i c u l a r i d a d .
Sistema nervioso. — P u p i l a s anisocóricas. i z q u i e r d a m a y o r q u e la derecha, céntricas, reaccionan bien a la l u z y a la a c o m o d a c i ó n . R e f l e j o s p u p i l a r e s conservados.
Pruebas de Laboratorio:
Aanálisis global de o r i n a s : C o l o r : a m a r i l l o . A s p e c t o : claro. S e d i m e n t o : n u l o . E s p u m a : blanca. R e a c c i ó n : acida. D e n s i d a d : 1 0 2 3 , U r e a 2 5 , 6 0 grs. p o r mil. C l o r u r o s : 1 2 . 2 grs. p o r mil. A l b ú m i n a : n o contiene. G l u c o s a : n o contiene. S a n g r e : n o contiene. P u s : n o contiene.
U r o b i l i n ó g e n o : n o contiene. Examen histo-bacteriológico: Escasas células epiteliales. A l g u n o s
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leucocitos granulosos e intactos, M u y escasos m i c r o o r g a n i s m o s . U r a t o s a m o r f o s de sodio can- tidad n o r m a l . 2 6 - I V - 9 4 3 .
E x á m e n e s de sangre: A z o h e m i a : 0 . 5 5 grs. p o r mil. Reserva alcalina: 6 8 c.c. C 02 p o r ciento. C l o r u r e m i a : C. P l a s m á t i c o : 6 grs. p o r ciento. C. G l o b u l a r : 2 grs. p o r ciento. T i e m p o coagulación: 7 ' 4 0 " . T i e m p o s a n g r í a : 1 " 4 0 " . 2 6 - I V - 4 3 .
R e c u e n t o globular y f ó r m u l a leucocitaria: H e m a t í e s : 5 . 7 5 0 . 0 0 0 . L e u c o c i t o s : 7 , 2 0 0 . H e m o g l o b i n a : 9 0 p o r ciento. V a l o r g l o b u l a r : 9 0 / 1 1 4 .
F i g u r a Figura 4
i g
B a s ó f i l o s : 1 p o r ciento. E o s i n ó f i l o s : 1 p o r ciento. S t a b k e r n i g e s : 1 p o r ciento. Seg- m e n t a d o s : 6 8 p o r ciento. L i n f o c i t o s : 2 2 p o r ciento. M o n o c i t o s : 5 p o r ciento. M o n o c i t o s de t r a n s i c i ó n : 2 p o r ciento.
E r i t r o - s e d i m e n t a c i ó n : I r a . h o r a : 2. 2da. h o r a : 4 . Indice de K a t z : 2.
Reacciones biológicas. — Reacción de Cassoni efectuada lo más cerca posible de la t u m o r a c i ó n , da u n a respuesta positiva ya a los 5 ' caracterizada p o r u n a p á p u l a de 2 cms. de d i á m e t r o y un halo congestivo de 5 cms. de d i á m e t r o que persiste a las 4 8 h o r a s de efectuada la inoculación.
Examen radiológico. — Nf 5 9 9 0 . R a d i o g r a f í a simple de a p a r a t o u r i n a r i o : se observan las imágenes de a m b o s riñones sin sombras patológicas en su p a r é n q u i m a . En- la z o n a corres- p o n d i e n t e a vejiga nada de p a r t i c u l a r .
N9 6 6 0 3 3. U r o g r a m a excretor a los 5 m i n u t o s la substancia de contraste se hace aparente en a m b o s ríñones; c o n t o r n e a n una imagen pielocalicial de aspecto n o r m a l , comienza a hacerse aparente la vejiga.
N * 6 0 3 4 . L o s m i s m o s caracteres p r e c e d e n t e m e n t e d e s c r i p t o s q u e aparecen con m á s
1 1 , 1 1' ^ N " 5 9 8 7 C i s t o g r a f i a de f r e n t e : N o s m u e s t r a la i m a g e n de u n a vejiga a g r a n d a d a de
f o r m a o v o i d e a a eje m a y o r vertical y e x t e n d i é n d o s e desde el b o r d e s u p e r i o r de la cresta .Haca, al estrecho i n f e r i o r de la plvis.
N ' 5 9 9 7 C i s t o g r a f i a en oblicua. N o s m u e s t r a la vejiga a g r a n d a d a de f o r m a de c o n o i n v e r t i d o , cuya base, c o r r e s p o n d i e n t e al f o n d o de la v e j i g a , llega a rebasar la cresta .haca. L s
F i g u r a 5 F i g u r a 6
interesante hacer n o t a r el g r a n a l a r g a m i e n t o de la u r e t r a p o s t e r i o r y si o b s e r v a m o s la curva cerrada q u e describe la s o n d a al i n t r o d u c i r s e en la v e j i g a c o m p r e n d e r e m o s la e n o r m e d i f i c u l t a d q u e existe en estos casos p a r a i n t r o d u c i r i n s t r u m e n t o s r í g i d o s c o m o el c . s t o s c o p . o o u r e t r o c . s - t o s c o p i o d e n t r o de la cavidad vesical,
N * 6 4 9 5 y 6 4 9 6 . R a d i g r a f í a s de c o m p r o b a c i ó n . I n y e c t a n d o Y o d u r o de s o d i o de 12 p o r ciento h a s t a o b t e n e r la m a y o r d i s t e n s i ó n posible de la vejiga o b s e r v a m o s la reducción alcan- zada en t o d o s los d i á m e t r o s de la m i s m a q u e hacen innecesario el c o m e n t a r i o sobre el é x i t o a l c a n z a d o en la i n t e r v e n c i ó n .
Operación — I n c i s i ó n m e d i a n a ¡ n í r a - u m b i l i c a l . Se llega sin d i f i c u l t a d a la v e j i g a . Se d e n u d a su cara a n t e r i o r y al llegar al b o r d e s u p e r i o r de la m i s m a , a p r e c i a m o s las i n t i m a s adherencias q u e ésta c o n t r a e con la p a r e d del q u i s t e y del p e r i t o n e o q u e hacen i m p o s i b l e su liberación A n t e la i m p o s i b i l i d a d de atacar al q u i s t e p o r v í a e x t r a p e r i t o n e a l . a b r i m o s p e r i t o n e o y b u s c a n d o la p a r t e p r o c i d e n t e del quiste, previa p r o t e c c i ó n con gasas del c a m p o o p e r a t o r i o h a c e m o s el " f o r m o l a j e " y lo p u n z a m o s con el t r o c a r de F i n o c c h i e t t o a s p i r a n d o tres l i t r o s de
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l í q u i d o cristal de roca, vesículas h i j a s y la germina!. E f e c t u a m o s u n a toilette cuidadosa de la cavidad con tapones de gasas embebidos con una solución de f o r m o l al .5 p o r ciento. Se s u t u r a n los bordes del quiste a los músculos rectos y se aboca a la piel d e j a n d o dos t u b o s de drenaje d e n t r o de la cavidad quística.
l'M E n nuestro caso se trata de un quiste hidático retroperitoneal, que a u n q u e clínicamente, presenta las apariencias de ser p r i m i t i v o , n o lo p o d e m o s rotular c o m o tal, a pesar de la aparente n o existencia clínica de o t r o quiste hidático en nuestro e n f e r m o .
2") E n c u a n t o al t r a t a m i e n t o , o p i n a m o s que debe ser q u i r ú r g i c o y precoz y está c o n d i c i o n a d o con el t a m a ñ o y situación del m i s m o . L a s intensas adherencias a la pared posterior de la vejiga, y a los ó r g a n o s vecinos, dificultan e n o r m e m e n t e la enucleación del quiste.
3") L a marsupialización, extra vesical, t r a n s o extra peritoneal c u a n d o es posible nos parece ser la vía de elección para los quistes altos.
4") Los quistes bajos, m u y cercanos al periné, p o d r á n abordarse p o r la vía perineal.
B I B L I O G R A F I A N A C I O N A L C O N S U L T A D A
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1 9 0 7 .
Custelli y Albornoz. — Quiste hidático retrovesicnl. Su estudio radiológico. — Revista Urológica.
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Llanos A/. — Quiste hidático retrovesieal en el h o m b r e . — Revista C i r u g í a , 1 9 3 2 . Aleaus J. 1). — Tesis de D o c t o r a d o . 1 8 9 9 .
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D I S C U S I O N :
D r . G r a c i a . — Nosotros tenemos dos casos publicados/ ambos presentados a esta Sociedad.
Uno de los casos que presentamos tenía una modalidad interesante porque lo pudimos abordar por el periné. Es una operación indiscutiblemente simplí- sima y sin nesgo de ninguna clase. Hace 15 ó 20 días tuvimos otro caso en nuestro Serütcio exactamente igual al que acaba de presentarnos el Dr. Sandro, en el que tropezamos también con el inconveniente de abordar la porción supe- r / o r de la vejiga. Eso se obvió fácilmente —y creo que eso es digno de tenerse en cuenta.,— abordándolo por la cara lateral sin abrir peritoneo que en materia de hidatidosis siempre entraña peligro. Nosotros fuimos a la región lateral, mo- vilizamos la vejiga, reconocimos el uréter, abrimos el quiste, lo drenamos, aspira- mos la germinativa, la marsupializamos y el enfermo ha hecho una evolución óptima.
D r . M o s q u e r a . — Nosotros tenemos un caso similar con la característica de que las reacciones específicas eran negativas. El enfermo tenía una gran hi- dronefrosis bilateral. Traeré las respectivas radiografías en la próxima reunión Lo interesante es que lo que nos tuvo en jaque fué la negatividad repetida de las reacciones específicas.
D r . G a r c í a . — El último caso que nosotros hemos tratado tenía también las reacciones negativas pero teníamos la certeza de que se trataba de un quiste.
Ese mismo enfermo tiene además un quiste de riñon izquierdo que habrá de ser operado.
D r . B e r n a r d i . — Nosotros tuvimos un caso similar hace 4 o 5 años, caso que publicamos. Era un quiste hidático rptrovesical, con fenómenos de obstruc- ción. Fué operado con todo éxito. En la actualidad tiene una obstrucción uri- naria de origen prostático y va a ser operado por un adenoma de próstata.
Sr. P r e s i d e n t e D r . S u r r a C a n a r d . — En realidad, el pequeño comentario que yo le haría al interesante trabajo de los Dres. Figueroa Álcorta. Sandro y Molina, se relaciona justamente con el motivo de una pequeña presentación que debía hacer al final de esta sesión, pero< aprovecharé esta oportunidad para resu- mirla ahora.
Las veces que nosotros hemos concurrido a la Academia de Cirugía he- mos sido sorprendidos por los éxitos del tratamiento biológico que realiza el profesor Dr. Calcagno en materia de hidatidosis.
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Tuvimos ocasión de tener en la Sala un enfermo con un quiste hidático, cuya primera pielografia, que «se ha extraviado, mostraba un quiste de gran
tamaño. En la segunda pielografía, el quiste se había achicado porque el enfer- mo había hecho una eliminación grande de vesículas. Como vimos que el en- fermo tenía un quiste en el polo superior con amplias adherencias, pensamos que el pronóstico quirúrgico quizá sería engorroso. Esta es una maniobra un tanto inconveniente en materia de quistes hidáticos renales, porque existe la comunicación con la vía excretora.
Entonces, nos pareció prudente pedir al Dr. Calcagno se ocupara de este paciente. El lo ha tratado con su tratamiento de antígeno y el resultado ha sido excelente en lo que se refiere a aumento de peso, a desaparición del quiste en sus comunicaciones con la vía excretora y a la restitución hasta cierto punto bastante satisfactoria en lo que se refiere al tamaño de las vías excretoras y llega- mos a estas conclusiones:
El Dr. Calcagno no ha dado aún normas definitivas para esta terapéutica.
Recién una vez que haya cumplido su labor de varios casos clínicos, él entre- gará a los médicos la técnica para conseguir el antígeno y la técnica para su realización.
Creo que el caso presentado por el Dr. Sandro podría haberse beneficiado del tratamiento biológico o pudiera haber servido de experiencia para dicho tratamiento, por cuanto se vieron forzados a ir por la vía intraperitoneal, la que nunca está exenta de una siembra peritoneal, que para el enfermo es de un pro- nóstico muy serio porque la reoperación nunca trae como beneficio la curación definitiva, porque pueden haber siembras múltiples' en los fondos de saco, entre visceras, entre las ansas intestinales y entonces, en el porvenir, el enfermo puede llegar a ser un mutilado quirúrgico.
Si los urólogos tienen ocasión de observar quistes renales o retrovesicalCs, sería interesante pedir la colaboración del Dr. Calcagno para la aplicación de su tratamiento.
La última radiografía ha sido tomada a los 8 meses del tratamiento. No existe comunicación con el quiste y la ectasia renal ha disminuido de intensi- dad. No obstante, seguiré viendo al enfermo.
D r . Schiappapietra. — Después que se ha hablado del tratamiento bioló- gico del quiste hidático, yo no tengo derecho a insistir en el abordaje de los quistes retrovcsicales.
Quiero referirme a que cuando el quiste hidático retrovesieal presenta espe- cialmente fenómenos de compresión en el aparato excretor bajo con obstruc- ción consecuente, nosotros ponemos especial empeño en ver si es factible abordar
ese quiste por vía perineal y tan es posible, que ya en ana escadística vieja, si se quiere, presentada al Congreso de Urología» el Dr. Pagliere presentó seis casos, después de los cuales hemos operado en nuestro Servicio otros dos. De manera que en esa casuística hay ocho casos en que es posible abordar el quiste por la vía perineal.
D r . Sandro. — Contestaré las amables observaciones hechas a nuestro trabajo.
Al Dr. García le contestaré conjuntamente con el Dr. Schiappapietra. Debo decir que la vía prineal es muy buena, reconocida así por todo el mundo, dado que es justamente una vía que da el declive necesario para que el quiste se vacie.
El argumento en contra que se formula a este procedimiento es el de ser un poco ciego, porque podría quedar algún quiste en ¡a región vecina. En los quistes únicos ese no sería un inconveniente, pero en los múltiples si, porque podría quedar un quiste sin abrir y la operación ser incompleta. Ya lo digo en la comu- nicación: en los quistes bajos es una vía tentadora para ser utilizada.
El Dr. Mosquera dice que en un caso similar las reacciones eran negativas.
En nuestro caso, nosotros hicimos el diagnóstico antes de ir a la radiografía.
Los antecedentes del enfermo, el tumor que se palpaba, no podían hacernos pensar en otra afección. El diagnóstico se imponía por el tacto. Una vez que se haya tocado uno de estos tumores„ uno no olvida jamás esa sensación. Por otra parte, difícilmente un quiste voluminoso de tres litros podía ser otra cosa.
El Dr. Bernardi se refiere a un quiste hidático y a un adenoma, le agra- dezco la colaboración.
Contestaré ahora, al Dr. de Surra Canard. Yo opino que el tratamiento biológico, que se encuentra actualmente en pañales, podría ser muy interesante para atacar ciertos quistes hidáticos. pero no serlo en aquellos en que por su sintomatología aguda nos hacen proceder un tanto más rápidamente de lo que se puede esperar del tratamiento biológico del quiste. Un enfermo que se pre- senta con retención no admite dilaciones como para esperar que un quiste tan grande pueda llegar a reabsorberse por el tratamiento biológico.
Ya sabemos que los quistes sépticos se abren después en las vías excretoras del riñon y en ese caso, pensamos que si podemos recurrir a un tratamiento bio- lógico, debemos utilizarlo, pero en los casos en que el enfermo viene con su retención, creo que esto entra dentro de! dominio quirúrgico de la cirugía de urgencia.
