Tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Alex Soriano

Unidad de Infección Nosocomial Hospital Clínic de Barcelona

Mermel L, et al.

Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and

Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45

“Vancomycin is recommended for empirical therapy in heath care settings with an elevated prevalence of MRSA; for institutions in which the preponderance of MRSA isolates have vancomycin MIC values ^>2 mg/mL alternative agents, such as daptomycin, should be used (A-II)”

sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus

vancomicina

resultado de microbiología (48h)

SASM SARM

Lodise TP, et al.

Arch Intern Med 2006;166:2138–214 Stryjewski ME et al.

Clin Infect Dis 2007; 44: 190.

Chang F et al.

Medicine (Baltimore) 2003;82:333–339 Gonzalez C. et al.

Clin Infect Dis 1999; 29: 1171-7

El tratamiento antibiótico empírico con vancomicina en bacteriemia por S.

aureus se asocia a peor pronóstico (fracaso clínico o mortalidad)

Sung-Han K, et al.

Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 192-7

Khatib R, et al.

Persistent S. aureus bacteremia: incidence and outcome trends over time

Scand J Infect Dis 2008

OR (IC95%)

Vancomicina*

Foco endovascular Metástasis

Diabetes mellitus

4.1 (2-8) 3.3 (2-5) 5.6 (3-10)

2.1 (1-3) Factor asociado a Bp

Análisis multivariante

*esta variable desplaza a la variable MRSA

C55 P P

Fructosa-6-p

P P

C55

CIM ≤ 1 µg/mL

C55 P P

25 nm

Thompson AH, et al.

Development and evaluation of vancomycin dosage guidelines designed to achieve new target concentrations

J Antimicrob Agents 2009; 63: 1050-57

1 g / 12h (FR normal)

Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina

CIM

tiempo concentración

atb

≥ 400 ABC₂₄ / CIM

= 1 ^µg/mL C_min: 10 mg/L

% de pacientes que alcanzan un ABC₂₄/CIM ≥ 400 es del 40-50%

CIM

tiempo concentración

atb

= 1 ^µg/mL C_min: 15-20 mg/L

% de pacientes que alcanzan un ABC₂₄/CIM ≥ 400 es del

Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina

90%

≥ 400 ABC₂₄ / CIM

M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al.

Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists

Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98

• La concentración sérica en el valle (C_min) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina

• La C_min óptima es de 15-20 mg/L. Esta concentración garantiza un cociente ABC₂₄/CIM ≥ 400 cuando la CIM es ≤ 1µg/mL .

•La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de 15-20 mg/Kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal).

•En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de 25- 30 mg/kg (a pasar en 2 horas).

Lodise TP, et al.

Relationship between Initial Vancomycin Concentration-Time Profile and Nephrotoxicity among Hospitalized Patients

Clin Infect Dis 2009; 49: 507-14

Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina

CIM

tiempo concentración

atb

= 2 ^µg/mL C_min: 15-20 mg/L

% de pacientes que alcanzan un ABC₂₄/CIM ≥ 400 es <5%

M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al.

Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists

Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98

• La concentración sérica en el valle (C_min) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina

• La C_min óptima es de 15-20 mg/L. Esta concentración garantiza un cociente ABC₂₄/CIM ≥ 400 cuando la CIM es ≤ 1µg/mL .

•La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de 15-20 mg/Kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal).

•En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de 25- 30 mg/kg (a pasar en 2 horas).

• Con esta dosificación no es posible alcanzar un ABC₂₄/CIM ≥ 400 cuando la CIM es de 2 µg/mL .

CIM

= 1 µg/mL CIM

> 2 µg/mL

25 nm 40 nm

C55

CIM > 2 µg/mL

40 nm

Porcentage de éxito

Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398 Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5 Hidayat et al. 2006 AIM 166:2138-2144 Moise et al. 2007 AACh 51:2582-6

Lodise et al 2008 AACh 52: 3315-3320 Soriano et al 2008 CID 46: 193-200

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Sakoulas 2004

Moise 2004

Hidayat 2006

Moise 2007

lodise 2008

Soriano 2008 CIM= 0.5

CIM= 1.0 CIM= 2.0

F. Gudiol et al.

Documento de consenso sobre tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por

Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enferm Infecc Microbiol Clín 2009; 27: 105-115 J. Mensa et al.

Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Rev Esp Quimioter 2008; 21: 241-258

Infección documentada por SARM

> 1

< 1

vancomicina

1g/12-8h iv, medir conc. sérica a las 48h y ajustar el valle a 15 mg/L

daptomicina

•Endocarditis

•Bacteriemia

•Partes blandas

linezolid

•Neumonía

•SNC

•Endoftalmitis

¿combinaciones con AG, rifampicina?

Hee-Chang Jang, et al.

Salvage Treatment for Persistent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: Efficacy

of Linezolid With or Without Carbapenem Clin Infect Dis 2009; 49

Hee-Chang Jang, et al.

Salvage Treatment for Persistent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: Efficacy

of Linezolid With or Without Carbapenem Clin Infect Dis 2009; 49

Levine DP, et al.

Slow response to vancomycin or vancomycin plus rifampin in methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis Ann Intern Med 1991; 115: 674-680

vancomicina N=22

vcn+rifampicina N= 20

mediana bacteriemia (d) mediana fiebre (d)

complicaciones*

fracaso exitus

7 (5-11) 7 (3-8)

16 4 2

9 (6-13) 7 (3-10)

10 2 1 características

* Embolismo pulmonar, SNC o circulación periférica, derrame pleural, artritis, meningitis, absceso cerebral, infarto esplénico

Riedel DJ, et al.

Addition of Rifampin to Standard Therapy for Treatment of Native Valve Infective Endocarditis Caused by S. aureus Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 2463-7

* En 9 casos con rifampicina (21%), se seleccionó una cepa rifa-R

Young Ju Jung, et al.

Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia*

Crit Care Med 2010; 38: 175-80

Young Ju Jung, et al.

Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia*

Crit Care Med 2010; 38: 175-80

* En 14 casos (38%), se seleccionó una cepa rifa-R

*

sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus

vancomicina

resultado de microbiología (48h)

SASM Infección por SARM

> 1

< 1

vancomicina

1g/12-8h iv, medir conc.

sérica a las 48h y ajustar dosis para obtener un valle de 15 mg/L

daptomicina

(endocarditis, bacteriemia 1ª)

linezolid

(neumonía, SNC, endoftalmitis)

¿…?

betalactámico

- daptomicina 6 (8-10) mg/kg/24h iv o - linezolid 600 mg/12h iv o vo

cloxacilina 2g/4h iv (u otro B- lactámico activo frente a S.

aureus).

Pautas de tratamiento antibiótico empírico de la infección por Staphylococcus aureus

1.- colonización o infección previa por SARM

2.- dos o más factores de riesgo de infección por SARM

- hospitalización en los tres meses previos o procedencia una residencia o centro socio-sanitario

- tratamiento antibiótico en los tres meses previos (vanco, FQ) - insuficiencia renal crónica en programa de diálisis

- edad mayor de 65 a

3.- paciente con sepsis grave o shock séptico

NO SI*

* detección rápida de SARM en frotis nasal