monográfico cáncer de testículo
Arch. Esp. de Urol., 53, 6 (447-452), 2000
Tumor testicular fundido.
ANGEL TEJIDO SÁNCHEZ, FELIPE VILLACAMPA AUBÁ, MANUEL PABLO MARTÍN MUÑOZ, ANTONIO ROSINO SÁNCHEZ, GUILLERMO CRUCEYRA BETRIU, VÍCTOR MARTÍNEZ SILVA Y OSCAR LEIVA GALVIS.
Servicio de Urología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: En este artículo revisamos los distintos aspectos relacionados con el tumor testicular fundido o fenómeno de "autoquemadura".
MÉTODO: Se han revisado los artículos publicados hasta la actualidad referentes a esta entidad clínica. Para ello hemos recurrido a una búsqueda informatizada (MEDLINE 1980-1999), y se han revisado citas bibliográ- ficas utilizadas en los artículos seleccionados.
RESULTADOS: El fenómeno de "autoquemadura" su- pone la regresión de un foco de tumor testicular tras la producción de metástasis a distancia, sin conocerse su causa. A pesar de esto, podemos identificar lesiones histológicas características, como son la presencia de una lesión compuesta de tejido colágeno, con células neoplásicas dispersas en su interior. El diagnóstico se realiza mediante el estudio anatomopatológico de la pieza de orquiectomía, debiendo llevarse a cabo ésta en pacien- tes con tumor germinal extragonadal que presentan alte- raciones en la exploración física o en la ecografía.
CONCLUSIONES: La presencia de un tumor testicular fundido debe tenerse en cuenta en pacientes con tumores
Correspondencia
A. Tejido Sánchez Servicio Urología Hospital Doce de Octubre Ctra. de Andalucía km. 5.400 28041 Madrid. España.
germinales extragonadales, debiendo realizarse una cui- dadosa exploración física y ecografía testicular. La orquiectomía puede mejorar el pronóstico de estos tumo- res, ya que la quimioterapia puede no ser efectiva.
Palabras clave: Tumor testicular fundido. Fenómeno de "autoquemadura". "Burned out" tumor. Cáncer de testículo.
Summary.- OBJECTIVE: The present article reviews the different aspects of "burned out" testicular tumor.
METHODS: A survey of the literature on "burned out"
testicular tumor in Medline 1980-1999 was performed.
The selected articles referenced in the present study were reviewed.
RESULTS: The "burned out" phenomenon is the regression of a testicular tumor focus after distant metastasis whose cause is unknown. However, characteristic histological lesions have been identified, such as lesions comprised of collagen tissue containing neoplastic cells. The diagnosis is based on the anatomopathological study of the orchidectomy specimen, which should be performed in patients with extragonadal germ cell tumor and alterations detected on physical or ultrasound examination.
CONCLUSIONS: "Burned out" testicular tumor should be taken into account in patients with extragonadal germ cell tumor. The importance of a thorough physical examination and testicular ultrasound evaluation is emphasized. Chemotherapy may not be effective.
Orchidectomy may improve the outcome in these tumors.
Keywords: "Burned out" testicular tumor. "Burned out" phenomenon. Testis cancer.
INTRODUCCIÓN
El tumor testicular fundido o fenómeno de
"autoquemadura" ("burned out" en la literatura anglosajona), se define por la regresión espontánea un tumor germinal de localización testicular, tras haber desarrollado metástasis, permaneciendo en su localización primitiva una lesión cicatricial con alteraciones histológicas características. Tam- bién se utiliza este término para definir la desaparición del tumor primario tras la realización de tratamiento quimioterápico adyuvante.
Ante el hallazgo de un tumor germinal de localización extragonadal, en un paciente con exploración testicular normal, surge la duda acerca del verdadero origen del tumor, es decir; si nos encontramos ante un tumor extragonadal primario, o si en realidad se trata de una metástasis de un foco primario testicular oculto.
RECUERDO HISTÓRICO
La primera descripción de un tumor testicular fundido fue llevada a cabo por Prim en 1927. Se trataba de un paciente diagnosticado de coriocarcinoma extragenital, presentandose en la pieza de orquiectomía un tejido cicatricial que el autor consideró como el probable lugar de origen del tumor (1). Con posterioridad Friedman en 1951 y Rather en 1954 describieron 8 y 6 casos respectivamente, de pacientes con tumores germinales extragonadales, con lesiones cicatriciales en testículo, compatibles con regresión espon- tánea del tumor primario (2, 3).
En 1961 Azzopardi define claramente el concepto de tumor fundido, en una serie de 17 pacientes diagnosticados de tumores de células germinales de localización extragonadal, de diferentes tipos histológicos, en los que encuentra la presencia de cicatrices testiculares con depósi- tos de distintos materiales, en especial de cuerpos hematoxinófilos (4). Con posterioridad, se han publicado múltiples casos en la literatura mundial, cuyo número se estima ligeramente por debajo del millar.
FISIOPATOLOGÍA
El fenómeno de "autoquemadura" supone la regresión de un foco de tumor testicular tras la producción de metástasis a distancia. La causa de la desaparición de la lesión testicular primaria es desconocida, aunque se cree que se produciría por la necrosis de la cromatina nuclear secundaria a un fenómeno isquémico y a la aceleración del metabolismo de las células tumorales.
Sin embargo, hay autores que han propuesto que la causa de la destrucción de las células tumorales podría tratarse de mecanismos inmunológicos, basándose en la presencia de una extensa reacción inflamatoria. Esto se confirma directa- mente por la fibrohialinosis del testículo, e indirectamente, por el incremento de linfocitos con receptores para la interleukina-2. Asimismo, se han encontrado varios casos en los que se objetiva la presencia de macrófagos activados, lisando células tumorales, en la luz tubular (5).
Apoyando esta teoría, Bernini y cols. refieren un caso de tumor testicular fundido en un paciente con acromegalia.
Estos autores ponen de manifiesto la importancia de la prolactina y de la hormona del crecimiento en la regulación del sistema inmune. Se ha demostrado que estas hormonas estimulan la producción de anticuerpos in vivo, y actúan como estimuladores de los linfocitos in vitro. En el caso referido, el paciente normalizó sus niveles de prolactina y de hormona del crecimiento tras tratamiento específico, objetivándose una reducción en los niveles de expresión del receptor de interleukina-2 linfocitario (6).
HISTOPATOLOGÍA
Los tumores de células germinales primarios o secunda- rios, suponen la segunda histologia más frecuente en cuanto a tumores de localización retroperitoneal. El primer lugar lo ocupan los tumores sarcomatosos, de peor pronóstico que los germinales, ya que su tratamiento depende exclusiva- mente de la completa extirpación de estos tumores, puesto que no son sensibles a la quimioterapia ni son radiosensibles.
Abell, en 1965 definió los criterios que debe cumplir un seminoma en localización extragonadal para que pueda ser considerado primario (7):
- Presencia de tejido germinal no neoplásico, incluido dentro de la masa retroperitoneal.
- Ausencia de enfermedad neoplásica en las gónadas y en los ganglios linfáticos infraaorticos.
Así pues, sería necesario llevar a cabo un riguroso exa- men de los testículos ante el hallazgo de un tumor de células germinales en localización extragonadal, ya que algunas de esas lesiones representan metástasis de un tumor testicular primario regresado.
La regresión del foco tumoral testicular produce una lesión histológica muy característica. A pesar de que son pocos los testículos que son cuidadosamente examinados en la necropsia, en un estudio llevado a cabo por Mostofi y Price en 1973, en necropsias de pacientes con enfermedad maligna (tumores no germinales) o en aquellos que murie- ron por accidente, no se objetivó en ningún caso la presencia de lesiones similares a las que caracterizan el tumor fundido
testicular (8).
En el examen histológico del testículo nos encontramos con una lesión que presenta una pseudocápsula fibrosa compuesta de tejido colágeno, con escaso componente celu- lar, objetivandose de forma ocasional alguna célula neoplásica dispersa. Esta lesión se localiza en la mayoría de los casos cerca de la rete testis, habiendose publicado algu- nos casos en los que se encuentran en el polo testicular.
En la mayoría de los casos publicados están presentes remanentes de túbulos seminíferos hialinizados y depósitos hematoxinófilos. Los depósitos hematoxilinicos están com- puestos por una compleja muestra de fosfolípidos, proteínas y algunos grupos 1-2 glycol en combinación con ADN.
Estos depósitos son indicativos de la necrosis de las células neoplásicas y de células germinales preexistentes, justifi- cando por si solos el diagnóstico de neoplasia testicular fundida. Asimismo, en aproximadamente la mitad de los casos, se han encontrado macrófagos cargados con hemosiderina.
En algunos casos se ha puesto de manifiesto la presencia de material mucinocarminófilo y de fosfato cálcio. También se han visto grupos de células tumorales localizadas dentro de los túbulos seminíferos.
Adyacente a la cicatriz y a los cuerpos hematoxilinicos, se ha encontrado también en algunos pacientes un claro elemento teratomatoso, compuesto de quistes, con o sin músculo liso en sus paredes y, con menos frecuencia, se encuentran focos de microtumor, que raramente son mayo- res de una fracción de un campo de X40 (9).
Según Mostofi, los criterios histopatológicos necesarios para considerar que un tumor germinal extragonadal es secundario a un tumor testicular fundido, en el estudio anatomopatológico del testículo serían (8):
- Cicatriz fibrosa acelular densa o laxa, de colágeno, que contiene en su interior túbulos seminíferos hialinizados, depósitos de hemisiderina y células plasmáticas dispersas, localizándose esta lesión, generalmente cerca de la rete testis.
- Depósitos hematoxilinicos separados entre sí por una membrana basal y tejido cicatricial. Los estudios histoquímicos muestran que están compuestos por fosfolípidos, proteínas y grupos glicol en combinación con ADN.
- Quistes mucosos y epiteliales.
- Focos seminomatosos.
Comiter y cols. en 1996 publicaron, en una serie de seis pacientes con tumor testicular fundido, la presencia de cuerpos de psamoma en tres de ellos asociados a la zona cicatricial. En uno de ellos, además, se objetivó la presencia de neoplasia intratubular en los túbulos seminíferos cerca- nos (10).
Los cuerpos de psamoma fueron descritos en los testícu- los atróficos y en los criptorquídicos. Estas concreciones también están presentes en los pacientes con microlitiasis testicular, una entidad clínica infrecuente, en la que los cuerpos de psamoma están distribuidos de forma difusa por los testículos en el interior de los túbulos seminíferos. Los pacientes con microlitiasis parecen tener una incidencia superior de neoplasias germinales, y se asocia a la presencia de criptorquidia, infertilidad y neoplasia testicular intratubular (11). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la distinción entre los cuerpos de psamoma y los cuerpos hematoxilínicos no está del todo clara.
Otra cuestión a tener en cuenta es la presencia de focos de neoplasia intratubular. Estas lesiones pueden explicar la presencia de células neoplásicas germinales dentro de las áreas de fibrosis, ya que las células tumorales infiltrarían la pared tubular, estimulando la síntesis de los componentes de la membrana basal, lo que conduciría a la esclerosis (12).
En cuanto a la incidencia de lesiones sugerentes de tumor testicular fundido, en pacientes con tumores germinales extragonadales, Böhle, en un estudio retrospectivo de 16 pacientes, demuestra la presencia de tumor fundido en 10 de ellos, coincidiendo en 8 de ellos con la presencia de atrofia testicular (13). Comiter también encuentra lesiones suge- rentes de tumor fundido en 5 de 6 tumores germinales extragonadales, insistiendo en que sólo se puede asegurar que se trata de un tumor extragonadal primario cuando se ha realizado un cuidadoso examen del testículo ipsilateral (10).
Asimismo, Extramiana y cols., realizaron una revisión de 128 casos de la literatura, en pacientes diagnosticados de tumores de células germinales extragonadales, con testes normales a la exploración física. En dichos pacientes se realizó orquiectomía en el momento del diagnóstico, o en necropsia. De los 128 casos, se encontraron alteraciones en 95 (74% de los pacientes), de las cuales 63 correspondieron a focos de microtumor, y 32 a lesiones sugerentes a tumor fundido. Encontraron un claro predominio de los tumores seminomatosos sobre los no seminomatosos, suponiendo las primeras el 77% de los casos. Dentro de estas, el porcen- taje de lesiones histológicas en los testículos fue del 72,5%, ligeramente inferior al encontrado en los tumores no seminomatosos, en los que el porcentaje encontrado fue del 80% (8).
CLÍNICA
La presentación clínica es similar a cualquier masa retroperitoneal, predominando la sintomatología producida por compresión de órganos vecinos; entre ellos es de desta- car la posibilidad de que se produzca uropatía obstructiva
por compresión ureteral y, más raramente, vesical. También puede producirse dolor abdominal, acompañado o no de masa palpable y signos de obstrucción vascular en miem- bros inferiores.
En los tumores localizados en región sacrococcígea pue- de acompañarse de retención urinaria e intestinal, y ocasio- nalmente, de decoloramiento cutáneo o nevus piloso.
Los testículos pueden ser normales a la exploración, con ausencia de masa palpable. Es importante destacar la gran frecuencia de atrofia en los testículos con tumor fundido.
Sin embargo, sólo se ha descrito de forma excepcional, la presencia de tumor fundido en testiculos criptorquidicos (8).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del tumor extragonadal se lleva a cabo por pruebas de imagen, fundamentalmente mediante ecografía y, sobre todo, la TAC. Estas exploraciones nos permiten distinguir entre masas solidas, quísticas o sólidas, nos infor- ma de las dimensiones aproximadas y de la relación de la masa con los órganos y estructuras vecinas. Sin embargo, no aportan nada en cuanto al diagnóstico precoz ya que en la mayoría de los casos sólo viene a confirmar un diagnóstico ya sospechado por la presentación clínica.
La ecografía escrotal es un método útil y no invasivo para el estudio de lesiones testiculares que puedan pasar desaper- cibidas en la exploración física. Con la utilización de transductores de frecuencias de entre 7 a 10 MHZ se pueden incluso apreciar estructuras menores de 1mm. Esto permite, además de diagnosticar lesiones no palpables, detectar cal- cificaciones.
Los tumores testiculares se presentan ecográficamente, de forma típica, como un foco hipoecogénico en el testículo, aunque ocasionalmente pueden mostrar una apariencia hiperecogénica. En estos casos, se atribuye a un infarto intratumoral o a necrosis hemorrágica. En los casos descri- tos de tumor fundido, el testículo muestra una desestructuración difusa, con disminución de su ecogenicidad, que es más evidente si se compara con el teste contralateral. Además, podemos poner de manifiesto la presencia de calcificaciones que pueden corresponder a cuerpos hematoxilínicos y de psamoma. Los depósitos hematoxilínicos son ecográficamente más densos y exten- sos (más de 5 mm) que los cuerpos de psamoma, lo que puede ayudar a distinguirlos. En cuanto a la fibrosis y la presencia de neoplasia intratubular, estas pueden no ser detectables en el estudio ecográfico (10).
Creemos, al igual que la mayoría de los autores, que la ecografía escrotal es una prueba indispensable dentro del
estudio de una masa retroperitoneal, dada la posibilidad de que se trate de una metástasis por un tumor testicular incluso en pacientes con testículos normales a la exploración física.
Dicho diagnóstico modificaría la actitud terapeútica de forma sustancial (10,14).
Además, en pacientes diagnosticados de tumor germinal extragonadal, con exploración testicular y ecografía escrotal normal, en los que no se realiza orquiectomía, la ecografía debe realizarse durante el seguimiento, ya que el hallazgo de un foco tumoral primario tesicular modificaría el manejo y la evolución del paciente (15).
Hay autores como Böhle, que proponen incluso el llevar a cabo, en el caso de que la exploración física y ecográfica del testículo sean negativas, una biopsia testicular para descartar la presencia de carcinoma in situ, e incluso el realizar una orquiectomía ipsilateral a la masa retroperitoneal (13).
Dentro de las pruebas diagnósticas, deben llevarse a cabo determinaciones de los niveles séricos de alfa fetoproteína y de la fracción beta de la gonadotrofina coriónica, ya que nos orientan en la histología del tumor, y son un marcador imprescindible a la hora de llevar a cabo la evaluación de la respuesta al tratamiento realizado, y en el seguimiento, su elevación nos indica la presencia de una recidiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como ya se ha comentado anteriormente, el principal problema en el momento del diagnóstico, sería determinar si nos encontramos ante un tumor de células germinales de localización extragonadal primario o, si por el contrario, se trata de una metástasis de un tumor testicular.
Los tumores germinales extragonadales puros suponen del 3 al 5% de las neoplasias de células germinales, siendo su localización más frecuente, por orden decreciente:
mediastino, retroperitoneo, región sacrococcigea y la glán- dula pineal. Su frecuencia es mayor en el varón, excepto el localizado en la región sacrococcigea, que suele aparecer en la mujer.
Estas neoplasias se originarían por la transformación maligna de células germinales primitivas que habrían que- dado detenidas en distintas localizaciones por un defecto en la emigración de estas desde la cresta urogenital o la yema endodérmica, hasta el escroto. Dicha alteración se produci- ría en la fase de migración embrionaria temprana, desde el saco vitelino endodérmico hacia la gónada. Otra posibilidad sería la persistencia de células pluripotenciales en restos secuestrados durante el desarrollo somático temprano, en la fase de mórula o de blástula (16).
Se trata de tumores no encapsulados en su mayoría, con
excepción de los localizados en la región sacra en el recién nacido, y de carácter invasivo. Suelen presentarse clínica- mente como tumores localmente avanzados y con metásta- sis a distancia. En cuanto a la histología, el más frecuente es el seminoma puro, que supone la mayor parte de los tumores localizados en mediastino y retroperitoneo.
La localización de estos tumores es de gran importancia para orientarnos acerca de si se trata de un tumor primario, o si por el contrario, nos encontramos con una metástasis de un tumor testicular. Los tumores localizados en mediastino y sistema nervioso central son primarios en su mayoría, frente a los retroperitoneales que suelen ser secundarios a un foco testicular primitivo (16).
Para intentar diferenciar estas dos posibilidades es funda- mental el realizar una exploración testicular rigurosa, junto con la realización de una ecografía escrotal. Si en la explo- ración física o en la ecografía se encuentra alguna alteración, debe realizarse la extirpación quirúrgica del testículo afec- tado, llevando a cabo con posterioridad un cuidadoso exa- men anatomopatológico, con el fin de detectar cualquier foco microscópico de tumor o lesiones sugerentes de tumor testicular fundido.
TRATAMIENTO
La mayoría de los autores recomiendan llevar a cabo la orquiectomía radical en el caso que nos encontremos con alteraciones ecográficas, atrofia testicular o historia previa de criptorquidismo. La realización de la orquiectomía se basa en el beneficio potencial que se obtendría al erradiar el foco tumoral primario, y prevenir una futura recidiva tras el tratamiento quimioterápico (8, 13).
Por el contrario, hay publicaciones que defienden que la orquiectomía no es imprescindible dentro del tratamiento de este tipo de tumores. Estos autores proponen la utilización de quimioterapia sistémica que también sería útil en el tratamiento de lesiones testiculares ocultas, ya que según ellos, el hallazgo de un tumor testicular fundido no parece afectar al pronóstico (17, 18).
Sin embargo, se ha objetivado la presencia de tejido neoplásico en testículos tras un adecuado tratamiento de la lesión extragonadal con quimioterapia sistémica activa.
Este hecho se debe a distintos factores, tales como las diferencias en la biología tumoral de la lesión primaria y sus metástasis, condiciones locales y al papel que desarrolla la barrera hemato-testicular, que impediría el paso de los agentes citotóxicos a los túbulos seminíferos, permitiendo la persistencia de células germinales neoplásicas intratubulares (19,20).
El tratamiento de la tumoración extragonadal debe basar-
se en la poliquimioterapia, similar a la utilizada en los tumores testiculares en estadio avanzado de la enfermedad.
Se deben emplear regímenes basados en el cisplatino, por lo general mediante el esquema BEP (bleomicina, etopoxido y cisplatino) y/o PVB (cisplatino, vinblastina y bleomicina).
La respuesta al tratamiento puede monitorizarse median- te los niveles séricos de alfa-fetoproteina y de la fracción beta de la gonadotrofina coriónica en el caso de que estén elevadas de forma previa, siendo también útiles durante el seguimiento para la detección precoz de recidivas. También se debe realizar de forma seriada la ecografía escrotal en el caso de que no se realice orquiectomía, ya que la aparición de alteraciones en el testículo durante el seguimiento nos debe hacer plantear la posibilidad de su extirpación quirúr- gica.
PRONÓSTICO
El pronóstico de estos pacientes es peor que si los com- paramos para tumores testiculares de la misma extirpe histológica, en un grado avanzado de la enfermedad, ha- biéndose publicado una supervivencia media inferior a un año para los tumores de extirpe no seminomatosa (21).
La razón de este mal pronóstico es desconocida, encon- trándose, en pacientes tratados con quimioterapia compara- ble, una disminución en el porcentaje de remisiones comple- tas del 36%. Este porcentaje llega a ser del 55% cuando se comparan pacientes con metástasis pulmonares, y del 53.8%
cuando hay metástasis retroperitoneales (8).
Son varios los factores que se han argumentado para explicar el peor pronóstico de este tipo de tumores:
- Se trata de tumores ya avanzados al diagnóstico, debido a su localización y a la escasa sintomatología que producen.
- Presencia de células tumorales potencialmente via- bles en el testículo, que pueden ser origen de nuevas siem- bras tumorales mientras no se lleve a cabo la extirpación quirúrgica de dicho testículo.
- Especial resistencia frente al tratamiento quimioterápico, fundamentalmente la presencia de una es- cara fibrosa que rodea al tumor impidiendo la llegada de los agentes citotóxicos.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
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