LA CISTECTOMIA TOTAL EN EL CANCER DE VEJIGA

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LA CISTECTOMIA TOTAL E N EL CANCER DE VEJIGA

P o r el Dr. RICARDO E R C O L E

Cuando se encara en términos generales el tratamiento del cáncer de ve- jiga es necesario considerar la naturaleza del tumor, que condiciona indudable- mente su grado de malignidad. En este sentido entendemos que es necesario dividir a los tumores epiteliales, que son los que nos interesan por su fre- cuencia, en dos grupos, por una parte los tumores papilares y por otra parte los tumores no papilares o infíltrativos.

El epitelioma papilar, que representa en conjunto el 50 % de los cánceres de vejiga (Registro del Cáncer de la American Urological Association), cuando todavía no ha evolucionado en profundidad, para transformarse en un tumor infiltrativo, justifica una terapéutica semejante a la del papiloma y tiene tam- bién un pronóstico parecido. La conducta terapéutica podrá variar, según la localización, el tamaño y grado de malignidad, entre la electrocoagulación endoscópica o la reacción del tumor a cielo abierto, con el agregado, en algunos casos, de la radium o roentgen terapia. El cirujano tendrá, en muchos casos, la satisfacción d,e ver curar a estos enfermos, con una recuperación anatómica y funcional de la vejiga. Solamente se justifica una operación, radical, como es la cistectomía total, en el caso de lesiones de carácter difuso, que engloban la mayor parte de la superficie vesical o cuando el tumor evoluciona hacia la profundidad, para transformarse en un cáncer infiltrativo.

En cambio, el cáncer infiltrativo de la vejiga, que puede ser la terminación

de un epitelioma papilar o el tumor primitivamente infiltrativo como el epi-

telioma pavimentoso o las formas más raras del adenocarcinoma, y del car-

cinoma coloideo, constituyen un problema de difícil solución terapéutica, ya

que son tumores de alto grado de malignidad, que tienen una tendencia des-

esperante a recidivar y que representan además para el enfermo un achaque

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terrible, ya que determinan un tenesmo vesical intolerable, para lo cual a veces es necesario recurrir a las más altas dosis de medicación sedante, si se quiere, aunque sea aliviar en parte, el dolor que estos tumores determinan, sin conseguir, sin embargo, espaciar mayormente los intervalos miccionales en vejigas prácticamente sin capacidad.

Es en este grupo de tumores, que representa el otro 50 % de los cánceres vesicales, donde las terapéuticas conservadoras fracasan. Hemos ensayado du- rante 15 años, en forma empecinada, las dos terapéuticas fundamentales, de tipo conservador, como son la radium terapia y la cistectomía parcial y po- demos decir que no hemos tenido nunca la satisfacción de curar radicalmente a un solo enfermo de este grupo.

E n un principio, con la colaboración de nuestro malogrado amigo el Dr.

D a r w i n Saloj, distinguido cancerólogo, hicimos aplicaciones de radium elemento con agujas de platino, a cielo abierto, en cánceres pequeños y si alguna vez tuvimos un éxito post operatorio inmediato, vimos con gran desilusión reci- divar el t u m o r a los pocos meses de la operación, con el agravante para el enfermo, que agregaba a los achaques determinados por la cistitis neoplásica, aquella ocasionada por la quemadura del radium.

N o tenemos experiencia con los radon seeds, pero quisiéramos destacar en este sentido una estadística recientemente aparecida,, referida por Marshall del Memorial Hospital y del New Y o r k Hospital de 300 cánceres tratados entre los años 1932 y 1938, de los cuales, si bien el 17 % vivieron cinco años o más, tan solo el 6 / í pueden considerarse curados con la irradiación, cifra sumamente baja por venir del centro más importante en el tratamiento del cáncer u r i n a r i o ' y porque no descrimina en este porcentaje la naturaleza histopatológica del t u m o r y el grado de su infiltración.

P o r lo que se refiere a la cistectomía parcial, terapéutica que hemos en-

sayado durante varios años, haciendo operaciones lo más amplias posibles,

llegando en algunos casos a efectuar verdaderas hemicistectomías, con reim-

plantación del ureter a la vejiga o llevándolo a la piel, los resultados han sido

tan desalentadores como con la irradiación. Hemos visto recidivar el tumor,

en unos casos inmediatamente a la intervención, cuando el enfermo no se

había retirado del hospital y en otros poco tiempo después, teniendo en general

la impresión que esta intervención, m u y lejos de curar al enfermo, por el

contrario, acorta el proceso de la enfermedad. E n cuanto a la electrocoagu-

lación a cielo abierto del tumor, es una terapéutica que no hemos utilizado,

porque nos ha parecido sin lógica, del m o m e n t o que no es posible pretender

con ella Ilegal en p r o f u n d i d a d a destruir la masa tumoral. En cambio hemos

visto enfermos, así tratados, en los cuales el tenesmo vesical se había hecho,

con mucho, más intenso después de esta intervención.

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En realidad hay razones, a nuestro modo de ver terminantes, que justi- fican el que en las mayorías de las veces la cistectomía parcial sea en estos casos una operación incompleta. Si tenemos en cuenta que el cáncer de vejiga es un tumor del trígono o vecino al mismo, ya que el 76 de acuerdo con la estadística del Registro del Cáncer de la American Urological Association

( 1 9 3 4 ) son tumores del trígono, del cuello de la vejiga o de la pared lateral vecino al trígono, es lógico suponer que en estos casos, el cirujano no disponga, hacia la línea media, de género vesical suficiente como para hacer una extir- pación de la vejiga en zona sana bien alejada del tumor. Cabe destacar en este sentido los resultados muy interesantes de una investigación efectuada por C o n w y y Broders, quienes hicieron un estudio de la pared vesical, en la periferia de la zona resecada en 22 sobre 4 0 0 piezas operatorias, las únicas sobre dicho total, en que existía por lo menos 1 era. de vejiga bordeando el tumor, apa- rentemente sana, destacando que tratándose de piezas operatorias, la vejiga se retrae enormemente al extirparla. Estudiaron además 18 tumores extraídos de autopsia. Demuestran los autores en las piezas estudiadas, que en un elevado porcentaje de casos existe una infiltración submucosa del tumor, que llega hasta el sitio de la sección, haciendo, en consecuencia, ilusoria en estos casos las pretensiones de cura radical. En efecto, en el 20 % de los cánceres grado I existía esta infiltración submucosa, la que se observaba también en el 40 % de los cánceres grados 2, en el 71 % de los cánceres grado 3 y en el 36 % de los cánceres grado 4, cifras elocuentes si tenemos en cuenta que este estudio ha sido hecho con las piezas operatorias en que la extirpación ha sido más amplia. Cabe destacar además, como lo establecen estos autores, la existencia en el caso del epitelioma pavimentoso, de otro tumor microscópico, alejado del tumor primitivo, hecho observado por J u d d en 1926, tratándose de ver- daderos depósitos de células neoplásicas, que Broders denomina carcinoma in situ y que demuestra su existencia en tres de las 22 piezas operatorias ( 1 4 % ) y en 6 de las 18 de autopsia ( 3 3 % ) , las que se observan en las vejigas retraídas, a una distancia del borde del tumor primitivo, que variaba entre

1 y 5 cms.

Es en base a los fracasos de las mencionadas terapéuticas conservadoras y

por las razones que acabamos de citar, que nos hemos decidido finalmente por

efectuar la prostato-cistectomía total en el cáncer infiltrante de la vejiga y si

bien es cierto que en las primeras observaciones nos decidimos por esta tera-

péutica en los casos más graves, vale decir en aquellos que considerábamos

inoperables para las técnicas conservadoras, lo que justifica que los primeros

resultados nos fueran muy brillantes, en la actualidad, en que hemos adqui-

rido un concepto más claro en lo que se refiere a la orientación terapéutica

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de estos tumores, podemos presentar algún éxito operatorio inmediato que nos hace entrever la posibilidad de su curación definitiva.

Los argumentos que se han dado para explicar los fracasos de la cistec- tomía parcial, vale decir, tumor de preferencia trigonal, infiltración submu- cosa del tumor y carcinoma in situ, justifican la prostato-cistectomía total como operación de elección en estos casos, ya que al extirpar totalmente la vejiga y la próstata, tenemos la seguridad de una extirpación radical del tumor y si tenemos en cuenta q

?

ue habitualmente no existen adenopatías metastáticas, al menos en los cánceres pocos evolucionados, como se demuestra en el acto operatorio, es posible tener la pretensión de conseguir la curación en algunos casos, de un tumor de tan alto grado de malignidad.

N o pretendemos extraer conclusiones definitivas de nuestra experiencia con la cistectomía total, por ser muy breve y muy reducida, pero el hecho de discutirse en estas jornadas este tema, nos induce a presentar las observaciones operadas y hacer algunas consideraciones a propósito de las mismas.

Hemos operado hasta la fecha 11 enfermos con miras a efectuarle una cistectomía total, la que llevamos realizadas en 8 de ellos. A estos 11 enfermos le efectuamos como primer tiempo una derivación de orinas, la que practicamos haciendo una implantación del ureter al intestino en 10 de ellos y a la piel en uno.

La implantación del ureter al intestino la realizamos en todos los casos con la técnica extraperitoneal en la forma descrita por Priestly y Strom, ha- ciendo la implantación a la manera de Coffey I, y realizándola en un tiempo en 9 casos y en dos tiempos en uno. De estos 10 enfermos hemos tenido una muerte post-operatoria inmediata a un enfermo no le llegamos a efectuar la extirpación de su vejiga pues su estado general no se mejoró, como esperábamos, con la derivación de orina, por lo que no consideramos prudente llegar a la operación radical, y finalmente el tercer enfermo, que es reciente, debe ser reoperado en estos días.

En dos de nuestros operados la anastomosis fracasó, por lo que tuvimos que reoperarlos y llegar a efectuar una ureterostomía cutánea, pero en ninguno de ellos se p r o d u j o una fístula intestinal. Estos dos enfermos presentaban antes de la intervención una dilatación ureteral, causa a la que atribuímos los fracasos de la anastomosis. Es en razón a estos fracasos, que en la actualidad consideramos conveniente no efectuar la anastomosis intestinal en los casos de ectasia ureteral marcada y hacer en tal caso una ureterostomía cutánea.

T o d o s nuestros enfermos han tolerado muy bien la implantación ureteral

al intestino, no habiendo observado más que en algún caso una rectitis mo-

derada post-operatoria que cedió rápidamente con sulfosuxidina y enemas de

tanino, La evacuación intestinal se hace en todos los enfermos con intervalos

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que se acercan a las micciones normales. Finalmente queremos destacar que hemos visto mejorar la ectasia del árbol urinario superior y aun llegar a una buena conformación de la vía excretora del riñon en un caso de bloqueo por invasión tumoral del meato ureteral correspondiente.

Hemos efectuado la prostato-cistectomía total en 8 enfermos, sin morta- lidad operatoria. De ellos han fallecido tres; 2 al año de la intervención y uno al año y medio, dos de ellos por recidiva local del tumor y el tercero sin precisar la causa de su muerte, pero es necesario destacar que estos tres enfermos los consideramos inoperables para las técnicas conservadoras. Ellos beneficiaron sin embargo de la derivación de orina que calmó todos sus fenómenos dolo- rosos, con la aparente curación de la enfermedad. De los 5 restantes, tres viven bien un año y medio después de la intervención y los otros dos que también están bien, son recientemente operados, uno hacen tres meses y el otro hacen 20 días.

De los 8 operados, 7 lo han sido por la vía abdominal y uno por la vía abdomino-perineal, habiendo podido apreciar en este último caso las grandes ventajas de la vía combinada.

Relatamos a continuación las historias clínicas resumidas de los enfermos cistectomizados.

Obstrucción NQ 1.—H. C . 2 . 9 Q 0 . J u a n M . , 4 8 a ñ o s , casado, a r g e n t i n o , a l b a ñ i l . I n g r e s a a n u e s t r o Servicio de U r o l o g í a del H o s p i t a l " D r . M a r c e l i n o F r e y r e el 4 de o c t u b r e de 1 9 4 3 .

A . P . : Sin i m p o r t a n c i a .

E . A . : E v o l u c i ó n de 5 a ñ o s c o n h e m a t u r i a s p e r i ó d i c a s de t i p o t e r m i n a l , con c o á g u l o s y desde hace u n a ñ o p o l l a q u i u r i a a c e n t u a d a y d o l o r m i c c i o n a l .

E . A . : E x a m e n c l í n i c o g e n e r a l n e g a t i v o . T e n s i ó n a r t e r i a l : M x . 1 1 . 8 , y M n . 7 , 5 cms.

Aparato génito-urinario: R í ñ o n e s n o se p a l p a n . N o h a y p u n t o s r e n o - u r e t e r a l e s d o l o r o s o s . U r e t r a : P e r m e a b l e . P r ó s t a t a , n o r m a l . G e n i t a l e s e x t e r n o s : s i n ' p a r t i c u l a r i d a d e s .

Vejiga: C a p a c i d a d de 2 0 0 c.c. C i s t o s c o p i a : O c u p a n d o el t r í g o n o en cu m i t a d i z q u i e r d a h a y u n a t u m o r a c i ó n sésil, q u e se calcula del t a m a ñ o de u n a n u e z , c o n base a m p l i a de i m p l a n - t a c i ó n , a b o l l o n a d a , q u e e n g l o b a el m e a t o u r e t e r a l i z q u i e r d o . E l m e a t o d e r e c h o de a s p e c t o n o r m a l .

Exploración radiográfica: U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n . L a d o d e r e c h o : B u e n a c o n f o r m a c i ó n y b u e n a e l i m i n a c i ó n del l í q u i d o de c o n t r a s t e . Ci&tografía: I m a g e n de f a l t a de r e l l e n o c o r r e s p o n - d i e n t e a la h e m i v e j i g a i z q u i e r d a .

Comentarios: C o n el d i a g n ó s t i c o clínico de cáncer de v e j i g a c o n i n f i l t r a c i ó n de la p a r e d y a d e m á s con el i n f o r m e h i s t o p a t o l ó g i c o de u n a b i o p s i a q u e le h a b í a n e f e c t u a d o al e n f e r m o a n t e s de su i n g r e s o , r e s o l v i m o s e f e c t u a r l e la c i s t e c t o m í a t o t a l , p r o p o n i é n d o n o s e f e c t u a r u n a i m p l a n t a - ción del u r é t e r d e r e c h o al i n t e s t i n o , p a r a hacer en u n s e g u n d o t i e m p o la c i s t e c t o m í a t o t a l y la i m p l a n t a c i ó n del u r é t e r i z q u i e r d o b l o q u e a d o p o r el t u m o r a la piel y l u e g o si las c o n d i c i o n e s eran f a v o r a b l e s la n e f r e c t o m í a de ese l a d o .

li- Operación: 1 4 - X - 9 4 3 . — A n e s t e s i a r a q u í d e a c o n 0 , 1 2 grs. de n o v o c a í n a . I n c i s i ó n ilíaca o b l i c u a del l a d o d e r e c h o c o n sección de los p l a n o s m u s c u l a r e s c o r r e s p o n d i e n t e s ( o b l i c u o m a y o r , m e n o r y t r a n s v e r s o ) . A l t r a v é s de u n o j a l en el p e r i t o n e o se e x p l o r a la v e j i g a , p a l p á n - dose la t u m o r a c i ó n q u e es del v o l u m e n de u n a m a n d a r i n a : n o h a y g a n g l i o s ilíacos y el h í g a d o

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es de a s p e c t o n o r m a l . S u t u r a de la b r e c h a p e r í t o n e a l . Se decola a m p l i a m e n t e el p e r i t o n e o , se hace u n n u e v o o j a l en el m i s m o y se e x t e r i o r i z a el c o l o n p é l v i c o en su e x t r e m o i n f e r i o r f i j á n - d o l o c o n p u n t o s s e p a i a d o s al p e r i t o n e o . U r é t e r de a s p e c t o n o r m a l ; te l o diseca y secciona en su e x t r e m o m á s i n f e r i o r . A n a s t o m o s i s u r é t e r o - i n t e s t i n a l a la m a n e r a de C o f f e y I. h a c i é n d o s e la i m p l a n t a c i ó n sobre u n a b a n d e l e t a del c o l o n en u n a e x t e n s i ó n de 4 cms. c o n s u t u r a de p u n t o s s e p a r a d o s de c a t g u t s i m p l e en d o s p l a n o s , el c e g u n d o s e r o - s e r o s o . U n p u n t o f i j a el i n t e s t i n o a la a p o n e u r o s i s del p s o a s . S u l f a m i d a local. U n g u a n t e de d r e n a j e . S u t u r a de los m ú s c u l o s en d o s p l a n o s c o n c a t g u t c r ó m i c o . L i n o a la piel. S o n d a rectal a p e r m a n e n c i a .

P . O . : M u y b u e n o , c o n silencio a b d o m i n a l a b s o l u t o . A las p o c a s h o r a s de la i n t e r v e n c i ó n la s o n d a rectal da o r i n a , r e c o g i e n d o en las p r i m e r a s 2 4 h o r a s 1 . 2 0 0 c.c. de o r i n a . T e m p e r a t u r a los p r i m e r o s días, desaparece al e v a c u a r s e u n a p e q u e ñ a colección de la h e r i d a . A los 8 días se

retira la s o n d a rectal y el e n f e r m o inicia la e v a c u a c i ó n n o r m a l del i n t e s t i n o q u e r e a l i z a r n á s o m e n o s cada tres h o r a s de d í a y u n p a r de veces en la n o c h e .

2<J Operación: 4 - X I - 4 3 . — A n e s t e s i a con p e n t o t h a l s ó d i c o . I n c i s i ó n m e d i a n a s u p r a p u b i a - na y sección de la a p o n e u r o s i s de los rectos. Se libera la v e j i g a , y se decola a m p l i a m e n t e el p e r i t o n e o . Sección de los p e d í c u l o s laterales, de los d e f e r e n t e s y del u r é t e r i z q u i e r d o . L i b e r a c i ó n de la p r ó s t a t a y sección de la u r e t t a a nivel del p i c o de la p r ó s t a t a . Se hace en d e f i n i t i v a u n a p r ó s t a t o - c i s t e c t o m í a t o t a l . Se libera el u r é t e r i z q u i e r d o , q u e está d i l a t a d o y se lo e x t e r i o r i z a al través de u n a p e q u e ñ a i n c i s i ó n c u t á n e a , c o n s e p a r a c i ó n de los p l a n o s m u s c u l a r e s en f o s a ilíaca i z q u i e r d a , f i j á n d o l o a la piel y d e j a n d o en su i n t e r i o r u n a s o n d a N e l a t o n de d r e n a j e . S u l f a m i d a local, u n g u a n t e de d r e n a j e . S u t u r a de la a p o n e u r o s i s c o n p u n t o s s e p a r a d o s de c a t g u t c r ó m i c o . L i n o a la piel.

P . O . : T r a n s f u s i ó n de s a n g r e y s u e r o i n m e d i a t o al a c t o q u i r ú r g i c o . E l e n f e r m o m e j o r a , p e r o a l o s 2 0 d í a s de la i n t e r v e n c i ó n b r u s c a m e n t e el p a c i e n t e refiere u n d o l o r i n t e n s o en f o s a ilíaca i z q u i e r d a , v ó m i t o s , d e t e n c i ó n de gases, m e t e o r i s m o ! etc. C o n el d i a g n ó s t i c o de o d u s i o n i n t e s t i n a l se r e o p e r a al e n f e r m o .

3<¡• Operación: 2 6 - X I - 4 3 . — A n e s t e s i a c o n p e n t o t h a l s ó d i c o . L a p a r o t o m í a p a r a m e d i a n a i n t e r n a i z q u i e r d a . Se d e m u e s t r a q u e al t r av és de u n h i a t u s q u e existe en el p e r i t o n e o p a r i e t a l , c u y o b o r d e i n t e r n o está c o n s t i t u i d o p o r el u r é t e r e x t e r i o r i z a d o a la piel, se h a e x t r a n g u l a d o u n a a n s a del i n t e s t i n o d e l g a d o de u n o s 4 0 cms. de l o n g i t u d , sin p r o d u c i r t o d a v í a l e s i ó n n e c r o s a n t e de la p a r e d . Se e x t r a e el ansa con f a c i l i d a d y se s u t u r a el h i a t u s . S u t u r a de la p a r e d p o r p l a n o s .

P . O . : S i n p a r t i c u l a r i d a d e s . Se decide la n e f r e c t o m í a i z q u i e r d a .

4<f Operación: 9 - X I I - 4 3 . — A n e s t e s i a c o n p e n t o t h a l sódico. L u m b o t o m í a a n a t ó m i c a del l a d o i z q u i e r d o . R i ñ o n g r a n d e , f r i a b l e , con c a v i d a d e s d i l a t a d a s . N e f r e c t o m í a . U n g u a n t e de d r e n a j e . C i e r r e h a b i t u a l .

P . O . : N o r m a l . 1 0 - 1 - 4 4 . — El e n f e r m o es d a d o de a l t a en o b s e r v a c i ó n .

C o n t i n u a m o s la o b s e r v a c i ó n de este e n f e r m o en c o n s u l t o r i o e x t e r n o , q u i e n c o n t i n u ó con su b u e n a t o l e r a n c i a p a r a la d e r i v a c i ó n i n t e s t i n a l de su o r i n a . S i n e m b a r g o a p a r e c e n m á s t a r d e

s í n t o m a s de recidiva local d e m o s t r á n d o s e u n t u m o r q u e i n f i l t r a el r e c t o y q u e d e t e r m i n a u n a r á p i d a d e s m e j o r í a del e s t a d o g e n e r a l del p a c i e n t e , q u i e n fallece en c a q u e x i a al a ñ o de la i n t e r v e n c i ó n .

Examen de la pieza operatoria: P i e z a de p r ó s t a t o - c i s t e c t o m í a t o t a l . O c u p a n d o el t r í g o n o y cara l a t e r a l y e n g l o b a n d o el m e a t o u r e t e r a l i z q u i e r d o , e s t a n d o r e s p e t a d o el d e r e c h o h a y u n t u m o r s ó l i d o q u e i n f i l t r a t o d a la p a r e d vesical, en s u p e r f i c i e y en p r o f u n d i d a d y q u e se calcula del t a m a ñ o de u n a m a n d a r í n a ; su s u p e r f i c i e está p a r c i a l m e n t e u l c e r a d a .

E x a m e n h i s t o p a t o l ó g i c o e f e c t u a d o p o r el P r o f . d o c t o r T , O c a ñ a ; E p í t e l í o m a p a v i m e n t o s o t í p i c o de g r a d o I I I .

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Observación N° 2 : H . C . 4 2 2 5 . •—G u a l t e r i o Sch., 5 7 a ñ o s , s u i z o , c a s a d o . Ingresa a n u e s - t r o S e r v i c i o de U r o l o g í a del H o s p i t a l " D r . M a r c e l i n o F r e y r e " el 2 8 de j u l i o de 1 9 4 4 .

A . P . : S i n i m p o r t a n c i a .

E . A . : D e s d e hace d o s a ñ o s h e m a t u r i a t e r m i n a l , i n t e r m i t e n t e , e : p o n t á n e a . D e s d e hace u n a ñ o p o l a q u i u r i a y a r d o r m i c c i o n a l .

E . A . : E l e x a m e n general es n e g a t i v o , s a l v o la existencia de u n a e n d o a r t e r i t í s b i l a t e i a l de a m b a s p i e r n a s , c c n oscilaciones m u y d i s m i n u i d a s . T e n s i ó n a r t e r i a l : M x . 1 6 ; M n . 8 cms.

Aparato génito-urinarioS R í ñ o n e s n o se p a l p a n . N o h a y p u n t o s d o l o r o s o s . U r e t r a : p e r - m e a b l e . P r ó s t a t a : n o i m a l . P o r encima de la p r ó s t a t a y c o r r e s p o n d i e n d o a la cara p o s t e r i o r

F i g u . a I

U r o g r a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b : e r v a c i ó n N9 2 .

de la v e j i g a , se p a l p a u n a masa p o c o c o n s i s t e n t e . Vejiga: M e d i o t u r b i o h e m á t i c o , c o n p e q u e ñ a s f r a n j a s p a p i l o m a t o s a s , q u e h a c e n de s o p a p a al p r e t e n d e r l a v a r el r e s e r v o r i o . Se i n t e n t a u n a c i s t o s c o p i a , q u e r e : u l t a i m p o s i b l e p o r la t u r b i d e z del m e d i o .

Exploración radiográfica: U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n : del l a d o i z q u i e r d o , u r e t e r o p i e l ectasia m o d e r a d a . D e l l a d o d e r e c h o n o se o b s e r v a e l i m i n a c i ó n del l í q u i d o de c o n t r a s t e . C i s t o g r a m a : I m a g e n de f a l t a de r e l l e n o de la h e m i v e j i g a d e r e c h a .

Comentarios: E l b l o q u e o del ú ñ ó n i z q u i e r d o y el estasis del d e r e c h o n o s l l e v a n al d i a g - n ó s t i c o de u n p r o c e s o i n f i l t r a t i v o de las p a r e d e s vesicales p o r u n e p i t e l i o m a p a p i l a r . Se decide u n a c i s t o s t o m í a e x p l o r a t o r i a .

¡f Operación: 1 0 - V I 1 I - 4 4 .—A n e : t e s i a c o n p e n t o t h a l s ó d i c o . I n c i s i ó n m e d i a n a s u p r a - p u b i a n a , C i s t o s t o m í a a m p l i a . Se c o n s t a t a q u e en el t r í g o n o y las caras laterales están o c u p a d a s

(8)

2 9 8 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA • 298

p o r u n a serie de t u m o r e s sesiles, de a s p e c t o p a p i l a r , q u e parecen i n f i l t r a r p o c o la p a r e d vesical y q u e s a n g r a n a b u n d a n t e m e n t e . Se e x t r a e n v a r i o s t r o z o s de las m i s m a s p a r a b i o p s i a . S o n d a de P e z z e r . C i e ñ e h a b i t u a l .

I n f o r m e h i s t o p a t o l ó g i c o ( D r . O c a ñ a ) :

a ) T u m o r de cara a n t e r i o r : E p i t e l i o m a p a p i l a r .

b ) T u m o r de cara l a t e r a l : P a p i l o m a en p r o c e s o de c a n c e r i f i c a c i ó n .

2f Operación: 25 - V I I I - 4 4 . — A n e s t e s i a c o n p e n t o t h a l s ó d i c o . Se a m p l í a la b r e c h a o p e r a - t o r i a y se e f e c t ú a u n a e l e c t r o c o a g u l a c i ó n en m a s a de l o s t u m o r e s vesicales.

P . O . : M e j o r a d a la v e j i g a se coloca s o n d a u r e t r a l a p e r m a n e n c i a y se p r o v o c a el cierre de la f í s t u l a h i p o g á s t r i c a . L a s c i s t o c o s p i a s p o s t e r i o r e s de c o n t r o l revelan u n a recidiva del t u m o r q u e se e x t i e n d e n u e v a m e n t e en t r í g o n o y cara lateral de la v e j i g a , p o r c u y o m o t i v o se decide u n a o p e r a c i ó n radical.

3$ Operación: 1 8 - 1 - 4 5 . — A n e s t e s i a con p e n t o t h a l s ó d i c o . I n s i c i ó n ilíaca o b l i c u a del l a d o d e r e c h o . C o n la técnica h a b i t u a l y p r e v i a e x p l o r a c i ó n de la c a v i d a d a b d o m i n a l al travé s de u n o j a l en el p e r i t o n e o , se e x t e r i o r i z a el c o l o n p é l v i c o p o r u n o j a l p e r i t o n e a l , al q u e se l o f i j a y e f e c t ú a la a n a s t o m o s i s del u r é t e r , s e c c i o n a d o bien b a j o , a la m a n e r a de C o f f e y I. E l u r é t e r está d i l a t a d o y es de p a r e d e s d e l g a d a s . U n g u a n t e de d r e n a j e . S u l f a m i d a local. C i e r r e h a b i t u a l . P . O . : AI tercer d í a , h a b i e n d o f u n c i o n a d o la a n a : t o m o s i s h a s t a e n t o n c e s b i e n , la h e r i d a e m p i e z a a d r e n a r a b u n d a n t e c a n t i d a d de o r i n a . Se coloca u n t u b o c o n el o b j e t o de q u e el e n f e r m o n o se m o j e . P o r este m o t i v o n o se decide la i m p l a n t a c i ó n del u r é t e r en el i n t e s t i n o i z q u i e r d o y en c a m b i o se resuelve e f e c t u a r la c i s t e c t o m í a c o n la i m p l a n t a c i ó n de d i c h o u r é t e r a la piel.

4f Operación: 8 - I I I - 4 5 .—A n e s t e s i a c o n p e n t o t h a l sódica. I n c i s i ó n m e d i a n a s u p r a p u b i a n a . C o n la técnica h a b i t u a l se e f e c t ú a la p r o s t a t o - c i s t e c t o m í a t o t a l . A l t r a v é s de u n p e q u e ñ o o j a l p r ó x i m o a la e s p i n a ilíaca á n t e r o - s u p e r i o r del l a d o i z q u i e r d o y p o r t r a n s f i c c i ó n se e x t e r i o r i z a el u r é t e r i z q u i e r d o . D r e n a j e . S u l f a m i d a local. C i e r r e c o n p u n t o s s e p a r a d o s con c a g u t c r ó m i c o . L i n o a la piel.

P . O . : S i n p a r t i c u l a r i d a d e s . Se resuelve e x t e r i o r i z a r el u r é t e r d e r e c h o .

5f Operación: 2 2 - 1 1 1 - 4 5 . — A n e s t e s i a con p e n t o t h a l s ó d i c o . Se reseca el t r a y e c t o f i s t u l o s o q u e c o r r e s p o n d e al u r é t e r del l a d o d e r e c h o y l l e g a d o al m i s m o se l o libera y a u n q u e con d i f i - c u l t a d se lo e x t e r i o r i z a , c o l o c a n d o en su i n t e r i o r u n a s o n d a de N e l a t o n p a r a d r e n a j e .

P . O . : U n a vez m e j o r a d o de t o d a s s u s h e r i d a s el e n f e r m o es d a d o de a l t a c o n t i n u a n d o su o b s e r v a c i ó n en c o n s u l t o r i o e x t e r n o . L o s t r a s t o r n o s d e t e r m i n a d o s p o r su e n d o a r t e r i t í s de los m i e m b r o s i n f e r i o r e s a u m e n t a n , l o q u e d i f i c u l t a en m u c h o la m o v i l i z a c i ó n del e n f e r m o , q u e p o r ser de la campa.ña tiene d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c u r r i r al c o n s u l t o r i o . N o h e m o s e s t a b l e c i d o n u n c a la existencia de u n a recidiva del t u m o r y t e n e m o s f i n a l m e n t e c o n o c i m i e n t o de q u e fallece al a ñ o de la i n t e r v e n c i ó n , sin h a b e r p o d i d o establecer la causa de su m u e r t e .

Observación N° 3 : H . C —J a c o b o R . , 4 5 a ñ o s , a r g e n t i n o , casado. Ingresa al Servicio de C l í n i c a G é n i t o U r i n a r i a s del H o s p i t a l C e n t e n a r i o i n t e r i n a m e n t e a n u e s t r o c a r g o ( 1 5 -I I I -9 4 5) .

A . P . : S i n i m p o r t a n c i a .

E . A . : P r e s e n t a desde hace 10 meses a r d o r al f i n a l de la m i c c i ó n , p o l a q u i u r i a d i u r n a y n o c t u r n a , s í n t o m a s q u e se a c e n t ú a n en f o r m a p r o g r e s i v a y se a c o m p a ñ a n de i n t e n s o t e n e s m o . E n el m o m e n t o a c t u a l el e n f e r m o debe r e p e t i r sus m i c c i o n e s cada 5 ó 10 m i n u t o s , t a n t o de d í a c o m o de n o c h e y ella es p a r t i c u l a r m e n t e d o l o r o s a al f i n a l de la m i c c i ó n en q u e el e n f e r m o a c e n t ú a su t e n e s m o . H a b a j a d o 2 0 k i l o s de p e s o .

E . A . : E n f e r m o de a s p e c t o s u f r i e n t e , en d e f i c i e n t e e s t a d o g e n e r a l . T e n s i ó n a r t e r i a l : M x . 1 5 ; M n . 9 cms, E l e x a m e n general es n e g a t i v o .

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Aparato génito.urinario: R í ñ o n e s n o se p a l p a n . N o h a y p u n t o s r e n o - u r e t e r a k s d o l o r o s o s . U r e t r a : p e r m e a b l e . P r ó s t a t a : n o r m a l . P o r e n c i m a de la m i s m a se a p r e c i a u n a z o n a i n d u r a d a y m u y sensible q u e c o r r e s p o n d e e v i d e n t e m e n t e a la v e j i g a . L a m u c o s a rectal desliza bien sobre ella.

Vejiga: M u y d o l o r o s a a la d i s t e n c i ó n . C a p a c i d a d 1 0 0 c.c. C i s t o s c o p i a : se c o n s t a t a u n t u m o r v e g e t a n t e , de i m p l a n t a c i ó n sésil, l o c a l i z a d a en la h e m i - v e j i g a derecha y el t r í g o n o , q u e o c u l t a a m b o s m e a t o s u r e t e r a l e s . E d e m a p e r i t u m o r a l q u e t o m a p a r t e del c u e l l o vesical.

Exploración radiográfica: U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n : L a d o d e r e c h o n o se o b s e r v a e l i m i n a c i ó n

F i g u r a 2

U r o g r a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N ° 3 . Del l a d o d e r e c h o n o se o b s e r v a e l i m i n a c i ó n del l í q u i d o de c o n t r a s t e . Del l a d o i z q u i e r d o p i e l o g r a m a de c o n f o r m a c i ó n n o r m a l : ectasia del e x t r e - m o i n f e r i o r del u r é t e r . F a l t a de r e l l e n o c o r r e s p o n d i e n t e a la h e m i -

v e j i g a d e i e c h a .

del l í q u i d o de c o n t r a s t e . L a d o i z q u i e r d o : se e s b o z a n las c a v i d a d e s con su f o r f o l o g í a c o n s e r v a d a . Se v i s u a l i z a el e x t r e m o i n f e r i o r del u r é t e r en ectasia. C i s t o g r a f í a : I m a g e n de f a l t a de r e l l e n o en cara lateral derecha de v e j i g a .

Comentarios: A p e s a r de las m a l a s c o n d i c i o n e s generales del p a c i e n t e y c o n el o b j e t o , al m e n o s , de a l i v i a r l o de su t e n e s m o vesical i n t o l e r a b l e se decide la d e r i v a c i ó n i n t e s t i n a l de s u s o r i n a s , p a r a e f e c t u a r , si las c o n d i c i o n e s lo p e r m i t e n , la c i s t e c t o m í a t o t a l . L a v a j e s i n t e s t i n a l e s y s u l f o s u x i d i n a p r e v i o a la i n t e r v e n c i ó n .

lf Operación: 1 0 - I V - 4 6 .—A n e s t e s i a con p e n t o t h a l s ó d i c o . I n c i s i ó n i n g u í n o - a b d o m i n a l

(10)

3 0 0 R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA • 300

del l a d o d e r e c h o . Sección de la a p o n e u r o s i s del o b l i c u o m a y o r , del o b l i c u o m e n o r y del t r a n s - v e r s o . Se decola a m p l i a m e n t e el p e r i t o n e o y en la p a r t e m á s p o s t e r i o r se hace u n o j a l al través del cual se e x t e r i o r i z a el c o l o n í l e o p é l v i c o en su p o r c i ó n m á s d i s t a l . Se lo f i j a c o n 6 p u n t o s en c o r o n a a la b r e c h a p e r i t o n e a l . Se i n v e s t i g a el u r é t e r q u e está d i s c r e t a m e n t e d i l a t a d o y se lo secciona en su p o r c i ó n m á s i n f e r i o r . Se e f e c t ú a la i m p l a n t a c i ó n del u r é t e r al i n t e s t i n o c o n la técnica de C o f f e y I y en la f o r m a a c o n s e j a d a p o r P r i e s t l y y S t r o m , a p r o v e c h a n d o de u n a b a n - deleta i n t e s t i n a l . T o d a la s u t u r a con c a t g u t s i m p l e , p u n t o s s e p a r a d o s , en d o s p l a n o s . S u l f a m i d a local. U n g u a n t e de d r e n a j e . S u t u r a de la p a r e d m u s c u l a r en d o s p l a n o s c o n c a t g u t c r ó m i c o . L i n o a la piel. Se hace o t r a i n c i s i ó n s e m e j a n t e del l a d o i z q u i e r d o y se p r o c e d e a e f e c t u a r la

F i g u r a 3

F o t o g r a f í a de la p i e z a o p e r a t o r i a c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a - c i ó n N<? 3 .

a n a s t o m o s i s con la m i s m a técnica. La a n a s t o m o s i s se hace en el c o l o n í l e o p é l v i c o p o r e n c i m a de la a n t e r i o r . C i e r r e de la p a r e d en la m i s m a f o r m a . S o n d a rectal a p e r m a n e n c i a .

P . O . : A n u r i a en las p r i m e r a s 2 4 h o r a s , d e s p u é s de lo cual la s o n d a rectal inicia la e l i m i - n a c i ó n de a b u n d a n t e c a n t i d a d de o r i n a . Se retira la s o n d a rectal a los 8 días y desde e n t o n c e s el e n f e r m o evacúa su i n t e s t i n o c o n i n t e r v a l o s de 3 a 6 h o r a s .

Operación-. 1 I - V - 4 6 . Anestesia con p e n t o t h a l s ó d i c o . I n c i s i ó n m e d i a n a s u p r a p u b i a n a . C o n la técnica h a b i t u a l se e f e c t ú a la p r o s t a t o - c í s t e c t o m í a t o t a l . D r e n a j e , s u l f a m i d a local.

C i e r r e h a b i t u a l .

Examen de la pieza operatoria: A b i e r t a la v e j i g a se c o n s t a t a la existencia de u n a t u m o r a - c i ó n de carácter e v i d e n t e m e n t e í n f i l t r a t i v o , de s u p e r f i c i e i r r e g u l a r , ulcerada, q u e hace p o c o relieve en la s u p e r f i c i e de la v e j i g a y q u e abarca el t r í g o n o , q u e está t o m a d o en su h e m i c i r c u n f e r e n c i a derecha y a d e m á s la cara l a t e r a l de la v e j i g a .

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E l e s t u d i o h i s t o p a t o l ó g i c o q u e d e b e m o s a la g e n t i l e z a del p r o f e s o r d o c t o r J . M . C i d dice-:

" E l t e j i d o t u m o r a l se p r e s e n t a en l ó b u l o s epiteliales de f o r m a y t a m a ñ o v a r i a b l e s . E l e s t r o m a i n t e r p u e s t o es escaso, c o n g e s t i v o y c o n m a r c a d a reacción i n f l a m a t o r i a . L o s l ó b u l o s epiteliales están c o n s t i t u i d o s p o r e p i t e l i o p a v i m e n t o s o q u e m u e s t r a d i s t i n t o g r a d o de m a d u r a c i ó n . E n los l ó b u l o s m á s d i f e r e n c i a d o s la p a r t e central es de g r a n d e s células p o l i é d r i c a s o esféricas, de c i t o - p l a s m a a c i d o f i l o , h o m o g é n e o y d e n s o . E n o t r o s p u n t o s las células s o n l a m i n a r e s y se d i s p o n e n en f o r m a c o n c é n t r i c a . S o n e v i d e n t e m e n t e u n o s y o t r o s , e l e m e n t o s q u e r a t i n i z a d o s , c u y o s n ú c l e o s

F i g u r a 4

U r o g r a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N9 3 , o b t e - n i d o d e s p u é s de la o p e r a c i ó n . Se v i s u a l i z a n a m b a s c a v i d a d e s renales

c o n su c o n f o r m a c i ó n n o r m a l .

e x h i b e n a l t e r a c i o n e s regresivas. Diagnóstico: E p i t e l i o m a p a v i m e n t o s o con e v o l u c i ó n c ó r n e a ( P a r a q u i r a t ó s o c a ) .

Evolución: E l p o s t - o p e r a t o r i o i n m e d i a t o y a l e j a d o ha s i d o m u y b u e n o . E l e n f e r m o es d a d o de 2lta con u n a m e j o r í a n o t a b l e del estado general, e v a c u a n d o r e g u l a r m e n t e su i n t e s t i n o cada tres o c u a t r o h o r a s en el d í a y u n a v e z p o r la n o c h e .

1 6 - V I I - 4 6 . — E l e n f e r m o se e n c u e n t r a m u y b i e n , n o d e m o s t r a n d o el e x a m e n del m i s m o n i n g u n a a l t e r a c i ó n d i g n a de m e n c i o n a r s e . Se e f e c t ú a u n u r o g r a m a p o r excreción de c o n t r o l .

Urograma por excreción: Se v i s u a l i z a n a m b a s c a v i d a d e s renales c o n b u e n a c o n f o r m a c i ó n y b u e n a d e n s i d a d r a d i o g r á f i c a . E l c o n t r a s t e c o n el u r o g r a m a p r e v i o a la i n t e r v e n c i ó n es e v i d e n t e , pues m i e n t r a s q u e en el p r i m e r o n o se o b s e r v a e l i m i n a c i ó n del r i ñ ó n d e r e c h o y se d e m u e s t r a

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3 0 2 REVISTA A R G E N T I N A DE UROLOGÍA • 302

una ectasia en el u r é t e r i z q u i e r d o , en el u r o g r a m a o b t e n i d o d e s p u é s de la i n t e r v e n c i ó n se o b s e r v a u n a e l i m i n a c i ó n de a m b o s r í ñ o n e s , sin ectasia de la v í a e x c r e t o r a .

2 2 - I X - 9 4 7 . — E l e n f e r m o ingresa a n u e s t r o S e r v i c i o del H o s p i t a l " D r . M a r c e l i n o F r e y r e " p o r q u e desde hace 15 d í a s p r e s e n t a a l g u n a s m o l e s t i a s en el h i p o g a s t r i o y d o l o r en fosa ilíaca derecha c o n i r r a d i a c i ó n a la p i e r n a . A l e x a m e n del e n f e r m o se c o n s t a t a la existencia de una t u m o r a c i ó n en el h i p o g a s t r i o , q u e i m p r e s i o n a c o m o r e n i t e n t e y q u e se e x t i e n d e h a c i a la derecha, q u e es f i j a y d o l o r o s a . C o n f i n e s d a g n ó s t i c o se e f e c t ú a u n a e x p l o r a c i ó n o p e r a t o r i a , c o n s t a t á n d o s e en la m i s m a q u e se t r a t a de u n a recidiva del t u m o r c o m o se c o n f i r m a p o s t e r i o r - m e n t e c o n el e s t u d i o h i s t o p a t o l ó g i c o de u n t r o z o o b t e n i d o p a r a b i o p s i a .

E l e n f e r m o d e s m e j o r a r á p i d a m e n t e en su e s t a d o g e n e r a l y en estas c o n d i c i o n e s es d a d o de alta c o n fecha 2 de n o v i e m b r e de 1 9 4 7 . T e n e m o s c o n o c i m i e n t o de q u e el e n f e r m o fallece en su d o m i c i l i o u n mes d e s p u é s .

Observación 4: H . C . 1 6 9 0 . — J u a n A . P . , 4 8 a ñ o s , a r g e n t i n o , c a s a d o . I n g r e s a al S e r v i c i o de C l í n i c a G é n i t o - U r i n a r i a s del H o s p i t a l N a c i o n a l del C e n t e n a r i o i n t e r i n a m e n t e a n u e s t r o c a r g o el 2 3 de m a r z o de 1 9 4 6 .

A . P .: S i n i m p o r t a n c i a .

E . A . : A n t e c e d e n t e s desde hace u n a ñ o y m e d i o de h e m a t u r i a s c o n c o á g u l o s a r e p e t i c i ó n , h a b i é n d o s e l e e f e c t u a d o u n a e l e c t r o c o a g u l a c i ó n e n d o s c ó p i c a c o n el d i a g n ó s t i c o de t u m o r vesical, a p e s a r de lo cual sus h e m a t u r i a s se r e p i t e n , p o r c u y o m o t i v o ingresa al S e r v i c i o .

E . A . : E l e x a m e n general n o revela n a d a de p a r t i c u l a r . T e n s i ó n a r t e r i a l : M x . 1 3 0 m m . ; M n . 8 0 m m .

A p a i a t o g é n i t o - u r i n a r i o : R í ñ o n e s n o se p a l p a n ; n o h a y p u n t o s r e n o u r e t e r a l c s d o l o r o s o s . U r e t r a : p e r m e a b l e . P r ó s t a t a : sin p a r t i c u l a r i d a d d e s . V e j i g a : c a p a c i d a d a l g o d i s m i n u i d a ; d o l o r o s a a la d i s t e n s i ó n . L a p a l p a c i ó n b i m a n u a l n o d e m u e s t r a i n f i l t r a c i ó n de su p a r e d .

Cistoscopia: E n cara l a t e r a l derecha p o r a r r i b a del m e a t o u r e t e r a l se o b s e r v a u n a t u m o r a - ción q u e se e x t i e n d e hacia a r r i b a y a d e l a n t e , de s u p e r f i c i e i r r e g u l a r , sésil, en p a r t e s con s u p e r f i c i e n e c r ó t i c a , n o t á n d o s e i n f i l t r a c i ó n en l o s c o n t o r n o s . M e a t o s u r e t e r a l e s libres, q u e e y a c u l a n n o r m a l m e n t e .

Exploración radiográfica: R a d i o g r a f í a directa n e g a t i v a . U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n : B u e n a e l i m i n a c i ó n y b u e n a c o n f o r m a c i ó n de la v í a e x c r e t o r i a r e n a l de a m b o s l a d o s . C i s t o g r a m a c o n i m a g e n de f a l t a de r e l l e n o c o r r e s p o n d i e n t e a la h e m i v e j i g a d e r e c h a .

Biopsia endoscópica: 1 7 - I V - 4 6 . — E p i t e l í o m a i n f i l t r a n t e c o n escasa tendencia a la f o r m a - c i ó n de e s t r u c t u r a g l a n d u l i f o r m e . ( P r o f . D r . C i d . )

l<f Operación: l l - V - 4 6 . — A n e s t e s i a c o n p e n t o t h a l s ó d i c o . Se e f e c t ú a la i m p l a n t a c i ó n de los u r é t e r e s al i n t e s t i n o c o n la técnica p r e c o n i z a d a p o r P r i e s t l y y S t r o m , al t r a v é s de d o s i n c i s i o n e s o b l i c u a s i n g u i n o - a b d o m i n a l e s en f o r m a e x t r a p e r i t o n e a l , a la m a n e r a de C o f f e y I.

h a c i e n d o l a i m p l a n t a c i ó n en el c o l o n í l e o - p é l v i c o , p r i m e r o del l a d o d e r e c h o y l u e g o del i z q u i e r d o u n p o c o m á s a l t o . T o d a s las s u t u r a s c o n c a t g u t s i m p l e , p u n t o s s e p a r a d o s . C i e r r e de la p a r e d p o r p l a n o c o n c a t g u t c r ó m i c o , de la piel c o n l i n o p r e v i o d r e n a j e .

P . O . : N o r m a l .

2 » Operación: 2 2 - V I - 4 6 . — A n e s t e s i a con p e n t o t h a l s ó d i c o . I n c i s i ó n m e d i a n a i n f r a u m - bilical. C i s t e c t o m í a con la técnica h a b i t u a l . D r e n a j e . C i e r i e p o r p l a n o s .

P . O . : I n m e d i a t o m u y b u e n o , es d a d o de a l t a en o b s e r v a c i ó n . H e m o s c o n t i n u a d o la o b s e r - v a c i ó n de este e n f e r m o h a s t a la fecha, sin q u e h a s t a a h o r a p r e s e n t a r a n i n g u n a a n o r m a l i d a d d i g n a de m e n c i ó n . E l p a c i e n t e q u e tiene u n c a r g o de j e r a r q u í a técnica en la U n i v e r s i d a d d , se ha r e i n t e g r a d o t o t a l m e n t e a sus t a r e a s , n o h a b i e n d o d i s m i n u i d o en su c a p a c i d a d de t r a b a j o . L a

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F i g u r a 5

U r o g r a m a p o t excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N "

P i e l o g r a m a de a s p e c t o n o r m a l de a m b o s l a d o s . C i s t o g r a m a con im gen de f a l t a de relleno del l a d o d e r e c h o .

F i g u r a 6

P i e z a o p e r a t o r i a c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N " 4 .

(14)

REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA • 14

F i g u r a 7

m1

H H n H H H i F i g u r a 8

U r o g r a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N9

o b t e n i d o d e s p u é s de la i n t e r v e n c i ó n . D i s c t e t a ectasia b i l a t e r a l .

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t o l e r a n c i a de su i n t e s t i n o es m u y b u e n a , ya q u e tiene e v a c u a c i o n e s cada tres o c u a t r o h o r a s en el d í a y h a b i t u a l m e n t e n i n g u n a v e z en la n o c h e y h e c h o q u e d e b e m o s d e s t a c a r es q u e el e n f e r m o m a n i f i e s t a h a b e r r e g u l a r i z a d o su f u n c i ó n s e x u a l , q u e realiza sin i n c o n v e n i e n t e s .

C o n fecha 7 - I X - 4 6 . — L e r e a l i z a m o s u n u r o g r a m a p o r excreción q u e p o n e de m a n i f i e s t o u n a discreta ectasia p i e l o - u r e t e r a l .

Examen de la pieza operatoria: E x a m i n a d a la v e j i g a l l a m a la a t e n c i ó n q u e el t u m o r se h u - biera r e d u c i d o t a n t o de t a m a ñ o . E f e c t i v a m e n t e te o b s e r v a q u e el m i s m o tiene el d i á m e t r o de u n a m o n e d a de 1 0 c e n t a v o s , i n f i l t r a la p a r e d vesical en l o s l í m i t e s de la t u m o r a c i ó n , c o n s t a - t á n d o s e q u e el r e s t o de la v e j i g a es de a s p e c t o n o r m a l .

E l e s t u d i o h i s t o - p a t o l ó g i c o q u e d e b e m o s a la g e n t i l e z a del p r o f e s o r d o c t o r J . M . C i d , d i c e :

" E n los cortes p r a c t i c a d o s n o se o b s e r v a r e v e s t i m i e n t o vesical n o r m a l . L a p a r e d está c o n s t i t u i d a p o r t e j i d o c o n j u n t i v o - v a s c u l a r y m u s c u l a r i n f i l t r a d o s p o r e l e m e n t o s n e o p l á s i c o s q u e t i e n e n m a r - cada t e n d e n c i a a e s b o z a r e s t r u c t u r a c a v i t a r i a g l a n d u l i f o r m e . ' E n las p a r t e s de i n f i l t r a c i ó n m á s p r o f u n d a , en c o n t a c t o c o n el m ú s c u l o , esta e s t r u c t u r a g l a n d u l i f o r m e se pierde , o b s e r v á n d o s e s o l a m e n t e c o r d o n e s celulares i n d i f e r e n c i a d o s . E n la r e g i ó n s u p e r f i c i a l en q u e p i e d o m i n a n las e s t r u c t u r a s c a v i t a r i a s se o b s e r v a n a l g u n o s a l v e o l o s n e o p l á s i c o s con d o b l e o t r i p l e h i l e r a de células.

F i n a l m e n t e se ven t a m b i é n a c i n o s s ó l i d o s , a u n q u e en m e n o r c a n t i d a d . Diagnóstico: E p i t e l i o m a vesical, en p a r t e i n d i f e r e n c i a d o y en p a r t e g l a n d u l i f o r m e ( A d e n o c a r c i n o m a ) " .

Observación N<> 5 : H . C — G i l G . , 6 3 a n o s , a r g e n t i n o , s o l t e r o . I n g r e s a al S e r v i c i o de C l í n i c a G é n i t o - U r i n a r i a s del H o s p i t a l N a c i o n a l del C e n t e n a r i o , i n t e r i n a m e n t e a n u e s t r o c a r g o el 5 de j u l i o de 1 9 4 6 .

A . P . : S i n i m p o r t a n c i a .

E . A . : H a c e n tres a ñ o s , crisis de r e t e n c i ó n a g u d a q u e se repite hace u n mes. H e m a t u n a t e r m i n a l a r e p e t i c i ó n , p o l a q u i u r i a y a r d o r m i c c i o n a l .

E . A . : E l e x a m e n g e n e r a l n o revela n a d a de p a r t i c u l a r . T e n s i ó n a r t e r i a l : M x , 1 7 0 m m . ; M n . 1 0 0 m m .

Aparato génito-urinario: R í ñ o n e s : n o se p a l p a n . N o h a y p u n t o s r e n o - u r e t e r a l e s d o l o r o s o s . U r e t r a : p e r m e a b l e . P r ó s t a t a : a l g o a u m e n t a d a de t a m a ñ o . V e j i g a : c a p a c i d a d 7 0 c.c. S a n g r a con f a c i l i d a d . A la p a l p a c i ó n b i m a n u a l n o se o b s e r v a i n f i l t r a c i ó n de la p a r e d .

Cistoscopia: O c u p a n d o la h e m i v e j i g a i z q u i e r d a se c o n s t a t a u n t u m o r m a m e l o n a d o , q u e c u b r e p a r c i a l m e n t e el t r i g o n o , de i m p l a n t a c i ó n resil, n o v i s u a l i z á n d o s e los o r i f i c i o s u r e t e r a l e s .

Exploración radiográfica: R a d i o g r a f í a directa, n e g a t i v a . U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n : l a d o d e r e c h o , b u e n a e l i m i n a c i ó n y b u e n a c o n f o r m a c i ó n p i e l o u r e t e r a l . D e l l a d o i z q u i e r d o n o se o b s e r v a e l i m i n a c i ó n del l í q u i d o de c o n t r a s t e .

Cistografia: I m a g e n de f a l t a de relleno c o r r e s p o n d i e n t e a la h e m i v e j i g a i z q u i e r d a . Biopsia endoscópica: l - V I I I - 4 6 . — E s t u d i o h i s t o p a t o l ó g í c o ' e f e c t u a d o p o r el p r o f e s o r d o c t o r C i d : Papiloma.

Comentarios: D a d o el i n f o r m e de la b i o p s i a y a p e r a r de q u e c l í n i c a m e n t e se h a h e c h o el d i a g n ó s t i c o de e p i t e l i o m a i n f i l t r a n t e se decide u n a e x p l o r a c i ó n o p e r a t o r i a de la v e j i g a .

Operación: 2 0 - V I H - 4 6 . — D o c t o r D o t t a c o n la a y u d a del d o c t o r I t u r r a l d e . Anestesia r a q u í d e a . C o n la técnica h a b i t u a l se e f e c t ú a u n a c i s t o s t o m í a h i p o g á s t r i c a , d e m o s t r á n d o s e en v e j i g a la presencia de u n t u m o r q u e o c u p a la p a r e d l a t e r a l , sésil y q u e i n f i l t r a la p a r e d en la z o n a de su i m p l a n t a c i ó n , q u e llega h a s t a el t r i g o n o , e n g l o b a n d o el m e a t o u r e t e r a l i z q u i e r d o . N o c o n s i d e r á n d o s e p o s i b l e u n a o p e r a c i ó n c o n s e r v a d o r a , se e x t r a e u n t r o z o p a r a b i o p s i a . S o n d s de P e z z e r . C i e r r e h a b i t u a l .

2<p Operación: 1 7 - I X - 4 6 , — A n e s t e s i a con p e n t o t h a l s ó d i c o . Se e f e c t ú a l a i m p l a n t a c i ó r de los u r é t e r e s al i n t e s t i n o c o n la m i s m a técnica de las o p e r a c i o n e s a n t e r i o r e s , al travé s de dos

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3 0 6 R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA • 306

i n c i s i o n e s o b l i c u a s i n g u i n o - a b d o m í n a l e s , h a c i é n d o s e la i m p l a n t a c i ó n al c o l o n í l e o - p é l v i c o en f o r m a e x t r a p e r i t o n e a l a la m a n e r a de C o f f e y I. D e l l a d o d e r e c h o u r é t e r de a s p e c t o n o r m a l , p e r o del l a d o i z q u i e r d o u r é t e r d i s t e n d i d o , con o r i n a a t e n s i ó n en su i n t e r i o r . T o d a s las s u t u r a s con c a t g u t s i m p l e , p u n t o s s e p a r a d o s . D r e n a j e . C i e r r e p o r p l a n o con c a t g u t c r ó m i c o y l i n o a la piel.

P . O . : M u y b u e n o . L a diuresis se i n s t a l a a las 12 h o r a s de la o p e r a c i ó n . M u y b u e n a t o l e r a n c i a rectal.

3<f Operación: 1 8 - X - 4 6 . — A n e s t e s i a c o n p e n t o t h a l s ó d i c o .

I n c i s i ó n m e d i a n a s u p r a p u b i a n a , e n g l o b a n d o en la m i s m a la f í s t u l a h i p o g á s t r i c a . P r o s -

F i g u r a 9

U r o g r a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N9 5 . Del l a d o i z q u i e r d o n o se o b s e r v a e l i m i n a c i ó n del l í q u i d o de c o n t r a s t e . P i e l o g r a m a del l a d o d e r e c h o bien c o n f o r m a d o . C í s t o g r a m a con i m a -

gen de f a l t a de relleno del l a d o i z q u i e r d o .

t a t o - c i s t e c t o m i a t o t a l c o n e x t i r p a c i ó n de las vesículas seminales, s e c c i o n á n d o s e la u r e t r a a nivel del p i c o de la p r ó s t a t a . D r e n a j e . S u l f a m i d a local. C a t g u t c r ó m i c o a la a p o n e u r o s i s ; l i n o a la p i e l .

P . O . : B u e n o . B u e n a c i c a t r i z o p e r a t o r i a . L a t o l e r a n c i a rectal sigue s i e n d o m u y b u e n a , e v a c u a n d o su i n t e s t i n o cada 3 ó 4 h o r a s de d í a y u n a v e z en la n o c h e . E l e n f e r m o es d a d o de a l t a al mes de la i n t e r v e n c i ó n en m u y b u e n a s c o n d i c i o n e s generales. N o h a y s i g n o s de reci- d i v a local.

Examen histo-patológico: E f e c t u a d o p o r el P r o f . D r . J . M . C i d .

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A . Biopsia endoscópica: P e q u e ñ o f r a g m e n t o de 1 m m . con a r q u i t e c t u r a de p a p i l o m a , en cierto m o d o c o n t e n d e n c i a a ser velloso. E l e p i t e l i o de r e v e s t i m i e n t o , c o m o es h a b i t u a l , se p r e s e n t a e s t r a t i f i c a d o , con n o t a b l e u n i f o r m i d a d del t a m a ñ o celular, y en las cuales se o b r e r v a n a l g u n a s m i t o s i s del t i p o n o r m a l . E l e s t r o m a está n e t a m e n t e d e l i m i t a d o y m u e s t r a m o d e r a d a reacción i n f l a m a t o r i a . O t r o f r a g m e n t o revela t e j i d o de g r a n u l a c i ó n i n e s p e c í f i c o , con m a r c a d o edema y e x u d a c i ó n c e l u l a r . Diagnóstico: P a p i l o m a .

B. Biopsia operatoria directa: F r a g m e n t o de p o c o m á s de 1 c m . de d i á m e t r o en el q u e

V

F i g u r a 10

se o b s e r v a en p r o p o r c i o n e s p a r e j a s u n e s t r o m a d e n t ó y f o r m a c i o n e s epiteliales en q u e se reconoce t e n d e n c i a a la f o r m a c i ó n p a p i l a r . E s t a d i s p o s i c i ó n p a p i l a r se p i e r d e p r o n t o , o b s e r v á n d o s e en el corte n u m e r o s o s a l v e o l o s s ó l i d o s epiteliales, del t i p o p a r a m a l p i g h i a n o , q u e c o r r e s p o n d e n a secciones t r a n s v e r s a l e s de las bases de las p a p i l a s . E l e p i t e l i o e x h i b e n ú c l e o s g r a n d e s y vesicu- losos, p o b r e s en c r o m a t i n a y u n i n d u d a b l e p o l i m o r f i s m o . E l e s t r o m a i n t e r p u e s t o d e m u e s t r a u n a intensa reacción i n f l a m a t o r i a , c o n m a r c a d a e x u d a c i ó n de l e u c o c i t o s e o s i n ó f i l o s , a los q u e se agregan t a m b i é n según los c a m p o s l í n f o c i t o s y p l a s m o c i t o s . Diagnóstico: E p i t e l i o m a i n f i l t r a - t i v o con a r q u i t e c t u r a p a p i l a r a u n reconocible.

(18)

REVISTA A R G E N T I N A DE UROLOGÍA • 18

F i g u r a 1 1

O b s e i v a c i ó n Nv 5. B i o p s i a e n d o s c ó p i c a : V i s t a de c o n j u n t o del m a - terial b i ó p s i c o . E r t r u c t u r a p a p i l a r ( a u m e n t o 1 0 0 D ) .

F i g u r a 12

O b s e r v a c i ó n N " 5 . M i c r o f o t o g r a f i a de u n t r o z o del t u m o r o b t e n i d o de la p i e z a o p e r a t o r i a . G r a n a u m e n t o de \a p o r c i ó n i n f i l t r a n t e , q u e K v e \ a pcWmort'vsmo tuacVe&t. r \ q u e x a ctomaÚTÚca -y a l v i n a s t a n o q v ú -

nesis. ( A u m e n t o A0 0 D ).

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C . Pieza operatoria: C o m p r e n d e p r ó s t a t a , vesículas s e m i n a l e s y v e j i g a . C o r r e s p o n d i e n d o a la cara lateral i z q u i e r d a de la v e j i g a y e n g l o b a n d o p a r c i a l m e n t e el t r í g o n o c o n el m e a t o u r e t e r a l i z q u i e r d o , h a y u n a t u m o r a c i ó n de u n o s 8 cms. de d i á m e t r o , de s u p e r f i c i e p a p i l a r y que i n f i l t r a f r a n c a m e n t e t o d o s los p l a n o s de la v e j i g a . E l e s t u d i o h i s t o p a t o l ó g i c o de u n t r o z o del t u m o r revela t r a t a r s e de u n e p i t e l i o m a i n f i l t r a t i v o c o n a r q u i t e c t u r a p a p i l a r a u n reconocible.

F i g u r a 13

U r o g i a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N ° 5, o b t e - n i d o d e s p u é s de la i n t e r v e n c i ó n . M o d e r a d a ectasia pielo-calicial bi-

l a t e r a l .

Observación 1Ve 6: H . C . 7 2 7 .— L u i s G . de 4 2 a ñ o s , e s p a ñ o l , casado, ingresa a n u e s t r a C l í n i c a P r i v a d a el 4 de abril de 1 9 4 6 .

A . P . : Sin i m p o r t a n c i a .

E . A . : E v o l u c i ó n de 3 s e m a n a s c o n p o l a q u i u r i a i n t e n s a , a r d o r m i c c i o n a l . o r i n a s t u r b i a s y h e m a t ú r i c a s .

E . A . : E l e x a m e n general n o revela n a d a de p a r t i c u l a r . T e n s i ó n a r t e r i a l M x . 1 3 0 m m . y M n . 8 0 m m . .

Aparato génito-unnario: R í ñ o n e s n o se p a l p a n . N o h a y p u n t o s r e n o - u r e t c r a l e s d o l o r o s o s . Uretra: p e r m e a b l e . Próstata: n o r m a l . Vesículas seminales: n o se p a l p a n . Vejiga: capaci- dad de 2 0 0 c.c. Cistoscopia: E l m e d i o se e n t u r b i a r á p i d a m e n t e p o r s a n g r e . E s p o s i b l e esta- blecer sin e m b a r g o la existencia en la v e j i g a de v a r i o s t u m o r e s , de l í m i t e s i m p r e c i s o s y de s u p e r - ficie p a p i l a r . ^ ^ -i

(20)

3 1 0 REVISTA A R G E N T I N A DE UROLOGÍA

Exploración radiográfica: R a d i o g r a f í a directa n e g a t i v a . U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n : m a r - cada ectasia r e n o - u r e t e r a l b i l a t e r a l . Cistografia: con i m á g e n e s de f a l t a de r e l l e n o q u e a b a r c a n casi la t o t a l i d a d de su c i r c u n f e r e n c i a .

C o n el d i a g n ó s t i c o p r o b a b l e de un e p i t e l i o m a p a p i l a r se decide u n a e x p l o r a c i ó n directa de la v e j i g a .

i1? Operación: 1 7 - I V - 4 6 . — A n e s t e s i a con p e n t o t h a l s ó d i c o . I n c i s i ó n £ u p r a p u b i a n a . Se a b r e a m p l i a m e n t e la v e j i g a , c o n s t á n d o s e q u e la m a y o r p a r t e de la s u p e r f i c i e de la m i s m a está c u b i e r t a p o r t u m o r e s de a s p e c t o p a p i l a r , resiles, en p a r t e i n f i l t r a n t e s , q u e s a n g r a n con fácil i -

F i g u r a 14

U r o g r a m a p o r excieción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N9 6.

Ectasia l e n o - u r e t e r a l b i l a t e i a l . C i s t o g r a m a c o n i m a g e n de f a l t a de relleno, q u e abarca g r a n p a r t e de la v e j i g a ,

d a d . N o c o n s i d e r á n d o s e p o s i b l e u n a o p e r a c i ó n c o n s e r v a d o r a , se decide colocar u n a s o n d a de P e z z e r c o m o d r e n a j e de la v e j i g a y e f e c t u a r el cierre de la p a r e d .

P . O . : S i n p a r t i c u l a r i d a d e s . Se decide e f e c t u a r u n a o p e r a c i ó n radical p r e v i a i m p l a n t a c i ó n de los uréteres al i n t e s t i n o . S u l f o s u x i d i n a y l a v a j e i n t e s t i n a l e s p r e v i o a la i n t e r v e n c i ó n .

2i Operación: 9 - V - 9 4 6 . — A n e s t e s i a con p e n t h o t a l s ó d i c o . C o n la técnica seguida en las o p e r a c i o n e s a n t e r i o r e s , de a c u e r d o a lo p r e c o n i z a d o p o r P r i e s t l y y S t r o m se e f e c t ú a la i m - p l a n t a c i ó n de los uréteres al c o l o n i l e o - p é l v i c o , p r i m e r o del l a d o d e r e c h o y l u e g o del i z q u i e r d o . A n a s t o m o s i s a la m a n e r a de C o f f e y I, h a c i e n d o la s u t u r a del i n t e s t i n o en d o s p l a n o s con p u n t o s s e p a r a d o s de c a t g u t s i m p l e . S u l f a m i d a local, u n g u a n t e de d r e n a j e y cierre h a b i t u a l . Sé c o m p r u e b a en el acto o p e r a t o r i o discreta d i l a t a c i ó n de a m b o s uréteres.

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P . O . : M a r c a d o m e t e o r i s m o los tres p r i m e r o s días. Recién al s e g u n d o d í a la t o n d a rectal e m p i e z a a e l i m i n a r o ; i n a , n o r m a l i z á n d o s e la diuresis al tercer d í a . D e s p u é s de e n t o n c e s el p o s t - o p e r a t o r i o se hace sin i n c o n v e n i e n t e s . A los 8 d í a s se saca la conda rectal y d e s p u é s de e n t o n c e s el e n f e r m o e v a c ú a bien su i n t e s t i n o , cada d o s o tres h o r a s , i n t e r v a l o s q u e se v a n e s p a c i a n d o h a s t a t e n e r e v a c u a c i o n e s i n t e s t i n a l e s cada 4 ó 5 h o r a s y a veces u n a v e z en la n o c h e .

Operación: 6 - V I - 9 4 6 . — A n e s t e s i a c o n p e n t h o t a l s ó d i c o . I n c i s i ó n m e d i a n a s u p r a p u - b i a n a c o n resección de la f í s t u l a vesical. C i s t c c t o m í a t o t a l , sin resecar la p r ó s t a t a ni las vesículas

F i g u r a 15

Pieza o p e r a t o r i a c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N ° 6.

r e m i n a l e s . L l a m a la a t e n c i ó n al resecar la v e j i g a , el q u e los t u m o r e s se h a n r e d u c i d o n o t a b l e - m e n t e de t a m a ñ o . D r e n a j e . C i e r r e h a b i t u a l .

P . O . : S in p a r t i c u l a r i d a d e s . 2 5 - V I - 9 4 6 . E l e n f e r m o es d a d o de alta c u r a d o .

I 5 - X I - 9 4 7 . H e m o s c o n t i n u a d o la o b s e r v a c i ó n del e n f e i m o h a s t a la f e c h a , q u i e n ha c o n - t i n u a d o m u y b i e n , sin n i n g ú n s í n t o m a q u e i n d i c a r a la p o s i b i l i d a d de u n a recidiva. S u t o l e - rancia i n t e s t i n a l h a c o n t i n u a d o s i e n d o m u y b u e n a , n o r e v e l a n d o t a m p o c o s í n t o m a s de a f e c c i ó n renal. E l e n f e r m o , q u e es c a p a t a z de u n a f á b r i c a , se h a r e i n t e g r a d o a sus tareas h a b i t u a l e s .

U n u r o g r a m a p o r excreción e f e c t u a d o a los d o s meses de su ú l t i m a i n t e r v e n c i ó n revela u n a discreta ectasia r e n o - u r e t e r a l b i l a t e r a l .

Examen de la pieza operatoria: O c u p a n d o p a r c i a l m e n t e la s u p e r f i c i e vesical h a y v a r i o s t u m o r e s sesiles, de s u p e r f i c i e p a p i l a r , q u e i n f i l t r a n en a r t e la p a r e d vesical. E l e s t u d i o h i s t o - p a t o l ó g i c o q u e d e b e m o s a la g e n t i l e z a del P r o f . D r . C i d d i c e : " E n u n t r o z o t o m a d o del b o r d e

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3 1 2 REVISTA ARGENTINA D E UROLOGÍA

de u n a m a s a t u m o r a i se d e m u e s t r a el p a s o de la p a r t e n o r m a l de r e v e s t i m i e n t o vesical a la t u m o r a c i ó n . E l e p i t e l i o q u e descansa sobre u n c o r i o n i n f l a m a d o se hace h i p e r p l á s i c o y se eleva, f o r m a n d o p a p i l a s s i m p l e s o r a m i f i c a d a s . E l e p i t e l i o g r a d u a l m e n t e va a d q u i r i e n d o carac- teres a t í p i c o s m u y m a r c a d o s , e s b o z á n d o s e en el m i s m o la t r a n s f o r m a c i ó n m a l p i g h i a n a , sin llegar a la p r o d u c c i ó n de s u s t a n c i a c ó r n e a . E s t e a s p e c t o p a p i l a r se c o n s e r v a y a c e n t ú a h a s t a el l i m i t e del corte. P o r su p r o f u n d i d a d el t e j i d o epitelial m u e s t r a u n cicrto g : a d o de i n v a s i ó n . Diagnóstico: E p i t e Ü o m a p a p i l a r con m o d e r a d a t e n d e n c i a i n f i l t r a n t e .

F i g u r a 1 6

U r o g t a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n Ny 6, o b t e - n i d o d e s p u é s de la i n t e r v e n c i ó n . E ct as ia b i l a t e r a l m o d e r a d a .

Observación N" 7 : H . C . 9 0 6 3 . — P e d r o B . S. 4 6 a ñ o s , a r g e n t i n o , c a s a d o , ingresa el 7 - V I I - 9 4 7 al Servicio de U r o l o g í a del H o s p i t a l D r . M a r c e l i n o F r e y r e , a n u e s t r o cargo,

A . P . : Sin i m p o r t a n c i a .

E . A . : D e s d e hace 5 a ñ o s p o l a q u i u r i a y a r d o r m i c c i o n a l m o d e r a d o s . D e s d e hace 5 meses estas m o l e s t i a s se i n t e n s i f i c a n y aparece a d e m á s h e m a t u r í a i n t e r m i t e n t e c o n c o á g u l o s y en los i n t e r v a l o s o r i n a s t u r b i a s .

E . A . : E l e x a m e n general n o revela n a d a de p a r t i c u l a r . T e n s i ó n arterial M x . 1 4 5 m m . y M n . 9 0 m m .

A p a r a í o génito-urinario: Se p a l p a el p o l o i n f e r i o r del r i ñ o n d e r e c h o . N o h a y p u n t o s r e n o - u r e t e r a l e s d o l o r o s o s .

Uretra: p e r m e a b l e . Próstata: a u m e n t a d a de t a m a ñ o , d e f o r m a d a , de consistencia en p a r t e s d i s m i n u i d a , m u y d o l o r o s a . P o r e n c i m a de la p r ó s t a t a , hacia la derecha, i n f i l t r a c i ó n d u r a , i n d e p e n d í e n t e de la m u c o s a rectal, q u e c o r r e s p o n d e e v i d e n t e m e n t e al t u m o r vesical.

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Cistoscopia: C a p a c i d a d 1 5 0 c.c. b a j o anestesia. E n t r í g o n o hacia la derecha, h a c i e n d o c u e r p o con el cuello vesical, se o b s e r v a u n a t u m o r a c i ó n c u b i e r t a de esfacelos. b l a n q u e c i n a , evi- d e n t e m e n t e seril. E l m e d i o se e n t u r b i a p r o n t o , f r a c a s a n d o en n u e s t r o s i n t e n t o s de o b t e n e r u n t r e z o del t u m o r p a r a b i o p s i a .

Exploración radiográfica: R a d i o g r a f í a directa n e g a t i v a . U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n : u r é t e r o - pielectasia b i l a t e r a l , m á s m a r c a d a de! l a d o d e r e c h o . U r e t r o - c i s t - r a d i o g r a f i a : E n u r e n a p o s t e r i o r gruesa c a v i d a d , q u e c o r r e s p o n d e e v i d e n t e m e n t e a u n d i v e r t í c u l o de la p r ó s t a t a . E n v e j i g a , l o m a n d o el cuello, h a c i a la derecha, i m a g e n de f a l t a de relleno.

F i g u r a 17

U r o g r a m a p o r excreción c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n N9 7. M a r - cada d i l a t a c i ó n calicial del l a d o d e r e c h o ; ectasia m o d e r a d a del l a d o

i z q u i e r d o .

C o n el o b j e t o de c o n f i r m a r el d i a g n ó s t i c o c l i n i c o e f e c t u a d o , d e c i d i m o s p r a c t i c a r u n a b o r - d a j e o p e r a t o r i o de la v e j i g a .

l<! Operación: 3 1 - V I I - 4 7 . — Anestesia c o n p e n t h o t a l s ó d i c o . C i s t o s t o m í a a m p l i a , de- m o s t r á n d o s e q u e o c u p a n d o el t r í g o n o y cara l a t e r a l derecha de v e j i g a y e x t e n d i é n d o s e h a s t a el cuello, h a y u n a t u m o r a c i ó n iesil, u l c e r a d a , q u e i n f i l t r a g r o s e r a m e n t e la p a r e d vesical. Se e x t r a e u n t r o z o p a r a b i o p s i a . Se coloca u n a s o n d a de P e z z e r p a r a d r e n a j e de la v e j i g a y se s u t u r a la p a r e d p o r p l a n o s .

Informe histopatológico: Q u e d e b e m o s a la g e n t i l e z a del P r o f . D r . T o m á s O c a ñ a : E p i t e - l i o m a p a v i m e n t o s o e s p i n o - c e l u l a r p e r l a d o .

(24)

314

REVISTA ARGENTINA DE UROLOGIA

2 » Operación: 1 4 - V I I 1 - 9 4 7 , — A n e s t e s i a c o n p e n t h o t a l s ó d i c o . Se e f e c t ú a el a b o r d a j e de los uréteres al t r a v é s de d o s i n c i s i o n e s o b l i c u a s i n g u i n o - a b d o m i n a l e s , c o n el o b j e t o de efec- t u a r la a n a s t o m o s i s u x é t e r o - i n t e s t i n a l . S i n e m b a r g o , al revelar esta e x p l o r a c i ó n q u e los uréteres están e x c e s i v a m e n t e d i l a t a d o s , c o n p a r e d e s e n g r o s a d a s , se resuelve hacer la i m p l a n t a c i ó n de los m i s m o s a la piel. C i e r r e de la p a r e d p o r p l a n o s .

P . O . : M u y b u e n o . H a y u n a m e j o r í a e v i d e n t e del e s t a d o general r e p r e s e n t a d a p o r la d e r i v a c i ó n de o r i n a q u e ha c a l m a d o sus m o l e s t i a s vesicales, q u e se h a b í a n i n t e n s i f i c a d o desde un mes p r e v i o a la i n t e r v e n c i ó n .

i ? Operación: 1 1 I X - 9 4 7 . — Anestesia con P e n t h o t a l s ó d i c o . E n f e r m o en p o s i c i ó n de

F i g u r a 18

U r e t r o - c i s t o r a d i o g r a f í a c o r r e s p o n d i e n t e a la o b s e r v a c i ó n Np 7. G r u e - sa c a v i d a d p r o s t á t i c a e i m a g e n de f a l t a de relleno c o r r e s p o n d i e n t e a

la v e j i g a .

talla p e r i n e a l . I n c i s i ó n p e r i n e a l en U i n v e r t i d a . L l e g a d o a la p r ó s t a t a , se decola a m p l i a m e n t e la cara p o s t e r i o r de la m i s m a y p a r c i a l m e n t e la v e j i g a . Sección de la u r e t r a p o s t e r i o r a nivel del p i c o de la p r ó s t a t a . Se seccionan los l i g a m e n t o s p u b o - u r e t r a l e s y se decola la cara a n t e r i o r de la p r ó s t a t a y de la v e j i g a . S u t u r a de la h e r i d a p e r i n e a l p r e v i o co lo c ación de u n t u b o de d r e n a j e . Se coloca a c o n t i n u a c i ó n al e n f e r m o en p o s i c i ó n p a r a el t i e m p o a b d o m i n a l . I n c i s i ó n m e d i a n a s u p r a p u b i a n a , d e c o l á n d o s e a m p l i a m e n t e el p e r i t o n e o . Se libera c o n la técnica h a b i t u a l el resto de la v e j i g a , h a c i é n d o s e la l i g a d u r a de los p e d í c u l o s laterales. H a c í a la derecha el t u m o r está m u y a d h e r i d o a la p e l v i s y hacia a t r á s al recto, p o r l o q u e su l i b e r a c i ó n en esta z o n a es d i f i c u l t o s a . D r e n a j e , s u l f a m i d a local y cierre de la p a r e d p o r p l a n o s .

P . O . : I n m e d i a t o b u e n o . A los 2 0 días de la i n t e r v e n c i ó n aparece p o r la b r e c h a o p e r a -

Figure

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