CENTRO SAMARITANO DE CONSEJERÍA Forma para Niños y Adolescentes

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E: Forms/New Child Questionnaire.Doc Page 1 of 3 01/17/13 - SB

CENTRO SAMARITANO DE CONSEJERÍA Forma para Niños y Adolescentes

Favor de llenar esta forma lo más completa posible. Toda la información es confidencial.

Fecha: _____________________________

Nombre de la persona llenando la forma: ________________________________________________

Nombre del Menor: __________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____ Edad: Sexo:

Escuela:______________ Grado:_ Maestro(a):___________________

Médico: _______ No. de teléfono:_

Contacto de emergencia: _______________________________________

(Nombre y relación) (No. de teléfono)

Preferencia religiosa: _________________________________________________________________

Congregaciones a las que ha asistido:__________________________________________________

¿Quién le recomendó el Centro Samaritano de Consejería?

_______Iglesia _______Doctor _______ Internet _______Familia/Amistad _______Abogado/Corte _______Seguro _______Escuela _______Cliente Anterior _______Medios _______Presentación _______Otro (especifique) ____________________

Origen Étnico:

_____ Blanco/Americano _____ Asiático/Islas del Pacífico _____ Negro/Áfrico-Americano

_____ Hispano _____ Nativo Americano _____ Otro

Nombre de la Madre:______________________ Fecha de nacimiento:

Dirección: ____________________________________________________________________

Ciudad:_______________ Estado:_ Código Postal:__ Condado:_

No. de teléfono de casa: No. de celular:_

Empleador:__________________ No. de teléfono de trabajo:

Nombre del Padre:_____________________ Fecha de nacimiento:

Dirección: ___________________________________________________________________

Ciudad:______________ Estado:_ Código Postal:___ Condado:_

No. de teléfono de casa: No. de celular:_

Empleador:____________________ No. de teléfono de trabajo:_

Si el guarda legal es otra persona aparte de uno o los dos padres, identifique esta persona:

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Nombre: _____________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________

No(s). de teléfono: _____________________________________________________________

Desea que le llamen para recordarle su cita? Si No A cuál número? Casa Trabajo Celular

Podemos dejarle mensajes en este número? Si No

Estado Civil de los padres:

___Casados ___Solteros ___Viudo(a) ___Divorciados ___Separados ___Pareja doméstica Si son divorciados, viudo(a) o separados, ¿cuántos años tenía el/la niño(a) cuando esto ocurrió? _____

¿Si son divorciados, quien tiene la custodia legal?

____Madre _____Padre ____Ambos ____Otro

Nombre de la madrastra/padrastro (si aplica): ____________________________________________

¿Con quién vive el/la Menor?

____Ambos Padres _____Padre ____Madre ____Otro (¿quién?) ______________

Hermanos/Hermanas:

Nombre Edad

Responsabilidad del Pago:

Compañía de Seguros: ____________________________________________________________

Persona asegurada: __________ Relación con persona asegurada:

No. de seguro social de la persona asegurada : ___________________________________

Fecha de nacimiento de la persona asegurada : ___________________________________

Sí mismo

Otro : _______________________________________________________________

(Nombre/dirección)

¿El/La Menor ha tomado consejería anteriormente? Sí_ No_

¿Con quién y cuándo fue? _____________________________________________________________

El/La Menor ¿toma medicamentos actualmente? Sí No

Medicamento Dosis/Frequencia Dia de Inicio Recetado por ¿Para cuál uso?

Describa brevemente el por qué trae al Menor a consejería:

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__________________________________________________________________________________

Indique cuáles de los elementos abajo mencionados se relacionan con las preocupaciones arriba mencionadas:

Problemas de alimentación Triste, llorón/llorona

Defecar en su ropa o en la cama Pérdida de interés o gusto por ciertas actividades

Orinar su ropa o la cama Se siente que no vale o culpable

Problemas del sueño Pensamientos suicidas

Pesadillas Comportamiento suicida

Sonámbulo(a) Daño a sí mismo

Poco activo Cambios de humor

Demasiado activo Ataques de pánico

Problemas del habla Asustado

Tics vocales Preocupaciones

Mudo selectivo Ansiedad por separación

Tartamudeo Agresivo

Jalarse el cabello Enojo

Tics motrices Irritable

Comportamiento extraño, desorganizado Discute Comportamiento obsesivo, repetitivo Desafiante

Quejas físicas vagas Baja en calificaciones escolares

Dolor Problemas de comportamiento en la

escuela

Preocupado de estar enfermo Problemas con otros niños Se hace el/la enfermo(a) Problemas con los maestros

Problemas de imagen corporal Problemas en las relaciones con los padres

Problemas sexuales Uso de drogas

Confuso(a) sobre su sexualidad Uso de alcohol Escucha cosas que los demás no escuchan No sigue las reglas

Ve cosas que los demás no ven Robar

Creencias extrañas Destrucción de propiedad

Pensamientos obsesivos Encender fuegos

Problemas de memoria Juego/Apuestas

Se distrae fácilmente Usa malas palabras

Impulsivo(a) Dice mentiras

ESTA INFORMACION NO SERÁ COMPARTIDA/DIVULGADA

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CENTRO DE CONSEJERÍA SAMARITAN

FORMULARIO DE LA HISTORIA DEL DESARROLLO

P

OR FAVOR COMPLETE ESTE FORMULARIO

.

N

OTE QUE TIENE DOS LADOS

.

S

I USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA

,

POR FAVOR PREGUNTE AL TERAPISTA DE SU NIÑO O NIÑA

.

Persona que llenó este formulario

Fecha

Nombre de Niño o Niña

# de Archivo

El niño o la niña fue adoptada Sí No

Si fue adoptado/a, a qué edad

Si fue adoptado/a, con hermanos o hermanas (por favor haga lista de edades)

DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE DEL NIÑO O DE LA NIÑA EXPERIMENTÓ

Estrés severo Sí No

Problemas de salud mental Sí No

Enfermedad física Sí No

Lesión física Sí No

Uso de medicina recetada Sí No

Uso de cafeína Sí No

Uso de nicotina Sí No

Uso de alcohol Sí No

¿Usó alcohol el padre del niño o niña antes de la concepción? Sí No

Uso de drogas Sí No

ESTAR DE PARTO Y DURANTE EL PARTO

Hubo señas de angustia fetal durante el embarazo Sí No

El niño o la niña se cargó el termino completo Sí No

Hubo señas de angustia fetal al estar de parto o durante el parto Sí No

Hubo complicaciones durante el parto Sí No

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Page 2 of 6 Número de horas desde los dolores iniciales del parto hasta el

nacimiento

Peso del niño o niña al nacer

Edad de la madre cuando nació el niño o niña

INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTO Y DURANTE LOS SIGUIENTES DÍAS, EL NIÑO O LA NIÑA

Tuvo problemas para respirar Sí No

Tuvo una infección Sí No

Tuvo ataques Sí No

Se le dieron medicamentos Sí No

Se le encontró que tenía un defecto de nacimiento congénito Sí No

Estuvo en el hospital por varios días Sí No

EN CUALQUIER TIEMPO DURANTE LOS PRIMEROS 12 MESES, FUE EL NIÑO O LA NIÑA

Difícil de alimentar Sí No

Difícil de dormir Sí No

De muchos cólicos Sí No

Difícil de colocar en un horario Sí No

Alerta Sí No

Risueño o risueña Sí No

Afectuoso o afectuosa Sí No

Sociable Sí No

Fácil de reconfortar Sí No

Difícil de mantener ocupado u ocupada Sí No

Muy activo o activa Sí No

Muy terco o terca Sí No

A QUE EDAD EL NIÑO O LA NIÑA Se sentó sin ayuda

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Gateó

Caminó sin ayuda

Habló con una o dos palabras

Habló en oraciones de varias palabras

Comenzó y terminó aprendiendo a usar el inodoro para orinar Comenzó y terminó aprendiendo a usar el inodoro para defecar Como se puede describir el proceso total del entrenamiento de usar el baño

Desde el dominio del uso del baño, el niño o la niña ha mojado o ensuciado la cama o la ropa

Sí No

Desde el dominio del uso del baño, el niño o la niña ha jugado o untado heces

Sí No

AL AÑO DE EDAD, CÓMO RESPONDIÓ TÍPICAMENTE A SEPARACIONES DEL CUIDADOR PRINCIPAL

Se separó fácilmente sin angustia Sí No

Fue vacilante y algo pegado/a, pero se separó sin angustia obvia Sí No Fue algo resistente y pegado/a, aún con lagrimas, pero se le consoló

fácilmente

Sí No

Fue muy resistente, pegado/a, y alterado/a y no se le consoló fácilmente Sí No Se comportó de maneras raras, inusitadas e inconsistentes Sí No

AL AÑO DE EDAD, CÓMO RESPONDIÓ TÍPICAMENTE A REUNIONES CON EL CUIDADOR PRINCIPAL

Se aproximó al o a la cuidadora de una manera obviamente positiva Si No

Activamente esquivó al o a la cuidador Si No

Inseguro o insegura si aproximarse o esquivar al o a la cuidador Si No Se comportó de maneras raras, inusitadas e inconsistentes Si No

TUVO EL NIÑO O LA NIÑA ALGÚN PROBLEMA DE SEPARACIÓN O REUNIÓN EN LAS SIGUIENTES OCASIONES

Cuando comenzó la guardería o la preescolar Si No

Cuando comenzó el kinder Si No

Cuando comenzó el 1^er grado Si No

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Page 4 of 6 HABLANDO GENERALMENTE ACERCA DE LA PERSONALIDAD DEL NIÑO O LA NIÑA

En respuesta a una situación nueva, el niño o la niña típicamente

Se aproxima Esquiva

El niño o la niña típicamente prefiere La compañía de otros Soledad El nivel de energía del niño o de la niña típicamente es Bajo Normal Alto El niño o la niña trata de molestar a los cuidadores a

propósito

Sí No

HA EXPERIMENTADO EL NIÑO O LA NIÑA

Más de un entorno de guardería o de la preescolar Sí No

Si lo ha hecho, cuantos entornos de guardería o de la preescolar

Separaciones de largo término de un miembro de la familia Sí No

La muerte de un miembro de la familia Sí No

Negligencia Sí No

Abuso verbal Sí No

Abuso físico Sí No

Abuso sexual Sí No

Un accidente serio Sí No

Cualquier otra experiencia traumática Sí No

Si es así, que tipo

EL NIÑO O LA NIÑA HA SIDO TESTIGO O TESTIGA DE

Violencia doméstica Sí No

Actividad criminal Sí No

Un accidente serio Sí No

Cualquier otro evento traumático Sí No

Si es así, qué tipo

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EN LA ESCUELA, EL NIÑO O LA NIÑA HA

Tenido problemas de aprendizaje Sí No

Recibido servicios de educación especial Sí No

Negado ir a la escuela Sí No

Tenido problemas siguiendo las instrucciones del maestro o de la maestra

Sí No

Tenido problemas de llevarse bien con otros estudiantes Sí No

Sido detenido o detenida Sí No

EL NIÑO O LA NIÑA HA TENIDO CUALQUIERA DE LOS SUGUIENTES PROBLEMAS DE LA SALUD

Enfermedad seria Nunca Pasado Presente

Lesión seria Nunca Pasado Presente

Hospitalización Nunca Pasado Presente

Cirugía Nunca Pasado Presente

Lesión de la cabeza con pérdida de conciencia Nunca Pasado Presente

Asma Nunca Pasado Presente

Alergias Nunca Pasado Presente

Diabetes Nunca Pasado Presente

Epilepsia Nunca Pasado Presente

Ataques Nunca Pasado Presente

Problemas cardíacos Nunca Pasado Presente

Temperaturas altas Nunca Pasado Presente

Intoxicación de plomo Nunca Pasado Presente

Problemas de hablar o de lenguaje Nunca Pasado Presente

Infecciones crónicas de los oídos Nunca Pasado Presente

Dificultades de audición Nunca Pasado Presente

Problemas de visión Nunca Pasado Presente

Problemas de los motores finos Nunca Pasado Presente

Problemas graves de los motores Nunca Pasado Presente

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Problemas del apetito Nunca Pasado Presente

Problemas para dormir Nunca Pasado Presente

Problema inducido por medicamentos Nunca Pasado Presente

Problema inducido por el alcohol Nunca Pasado Presente

Problema inducido por drogas Nunca Pasado Presente

Otros problemas médicos

LISTA DE LOS FAMILIARES DEL NIÑO O LA NIÑA QUE HAN TENIDO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL

Problema Miembro(s) de la Familia

Autismo Ansiedad ADHD Alcoholismo Depresión Abuso de drogas Desorden alimenticio Discapacidades de aprendizaje Retraso mental

Comportamiento inusitado Pensamiento inusitado Suicidio

Comentarios adicionales

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E: Forms/New Client Questionnaire.Doc 01/17/11

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS (Cliente)

Bienvenido al Centro San José para Niños y Familias del Centro Samaritano de Consejería (SJCCF). Le agradecemos tomarse unos minutes para revisar esta Forma para el Consentimiento para Servicios.

Siéntase con la libertad de hacer cualquier pregunta. Su terapista repasara esta forma con usted.

Consejería

Cada sesión es de 40 a 45 minutos. Como parte del proceso terapéutico su terapista realizara una evaluación inicial y después trabajara con usted para desarrollar el plan de tratamiento. Si usted necesita de otros servicios que los ofrecidos por SJCCF, su terapista le ofrecerá recomendarle otras agencias. Usted tiene el derecho de solicitar otro terapista en cualquier momento.

Declaración de Confidencialidad

El Centro Samaritano de Consejería tiene como regla el proteger la privacidad de cada cliente en la máxima extensión posible. Generalmente, no se le proporcionara a nadie información relativa a usted o de los

servicios que se le han proporcionado, sin su previa autorización o consentimiento por escrito. Sin embargo, existen algunas circunstancias que requieren que se proporcione esta información sin su consentimiento.

Brevemente, estos son:

a) Cuando son ordenados por la ley federal o estatal (ej. Sospecha o conocimiento de abuso o negligencia para con niños y/o adultos discapacitados)

b) Cuando existe un riesgo inminente o una amenaza seria de daño físico a sí mismo o a otros (incluyendo pensamientos suicidas o de homicidio)

De acuerdo a los estándares establecidos por el Instituto Samaritano, el cual acredita al Centro Samaritano de Consejería, su expediente puede ser revisado para asegurar un servicio de Buena calidad. La mayoría de los empleados discutirán su tratamiento de forma anónima con un supervisor, nuevamente para asegurar un servicio de alta calidad. Los supervisores están obligados a someterse a las leyes de confidencialidad.

Emergencia

En la eventualidad de una crisis después de nuestras horas de oficina, puede llamar al teléfono de emergencia del SJCCF, (505) 232-9803 ext. 6; puede acudir al centro de Urgencias más cercano o, puede llamar al 911.

Con gusto, su terapista puede discutir estos detalles con usted.

Costo

El Centro Samaritano de Consejería es un centro sin fines de lucro. El costo por cada sesión de 40 a 45 minutos, es de $120. Para aquellas personas que no pueden pagar el costo de la sesión, contamos con una escala de precios ajustable, basada en el ingreso anual bruto. Revisamos los costos anualmente.

Citas y Cancelaciones

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E: Forms/New Client Questionnaire.Doc 01/17/11

Las citas son de 40 a 45 minutos y son establecidas a cierta hora en cierto día. Dado que reservamos ese tiempo para usted, se generara un costo por aquellas citas que no cancele o re-agende con un mínimo de anticipación de 24 horas. Asegúrese de discutir sobre esto con su terapista.

Firma

Entiendo y acepto la información aquí proporcionada y autorizo estos servicios para mí o para mi(s) hijos(as).

__________________________________________ ______________________

Firma del Cliente Fecha

__________________________________________ ______________________

Padre o Guarda Legal (si es menor de 18 anos) Fecha

__________________________________________

Relación con el cliente

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Notificación de Nuevo México

Notificación sobre las Políticas y Prácticas que el Terapista Seguirá para Proteger la Privacidad Sobre Su Salud

ESTA NOTIFICACIÓN INDICA CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y PSICOLÓGICA Y CÓMO PUEDE USTED ACCESARLA.

POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.

I. Uso y Divulgación para el Tratamiento, Pago, y Operación del Cuidado de la Salud

Con su consentimiento, el Centro Samaritano de Consejería (El Centro) puede usar o divulgar la información protegida sobre su salud (PHI por sus siglas en inglés) con el propósitos de llevar a cabo su tratamiento y pago.

Para clarificar estos términos, damos algunas definiciones a continuación:

• PHI (Información de Salud Protegida): se refiere a la información en su expediente de salud que pudiere identificarlo.

• Tratamiento, Pago, y Operaciones de Cuidado de Salud:

 Tratamiento es cuando El Centro provee, coordina o maneja el cuidado de su salud y otros servicios relacionados con la misma. Un ejemplo de esto sería cuando su terapista se comunica y consulta con otro proveedor de salud, tal como su médico familiar o algún otro terapista.

 Pagos es cuando El Centro obtiene un reembolso por el tratamiento de su salud. Ejemplos de pago son cuando El Centro comparte su PHI con su seguro médico para obtener un pago por su tratamiento o para determinar su elegibilidad o cobertura.

 Operaciones para el Cuidado de su Salud son actividades relacionadas con el desempeño y operación de nuestra práctica. Ejemplos de operaciones para el cuidado de su salud, son evaluaciones de calidad y actividades para el mejoramiento, asuntos relacionados con el negocio tales como auditorías y servicios administrativos, trabajo social y coordinación del cuidado.

• Uso: aplica solamente a actividades dentro de El Centro, tales como compartir, emplear, aplicar utilizar, examinar y analizar la información que lo identifica.

• Revelar: aplica a actividades fuera de El Centro, como revelar, transferir, o proporcionar acceso a la información sobre usted a otras personas.

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II. Usos y Divulgaciones que Requieren Autorización

El Centro puede usar o revelar PHI para propósitos diferentes a su tratamiento, pago y operaciones con respecto al cuidado de su salud, cuando se tiene la debida autorización de su parte. Una “autorización” es un permiso amplio y por escrito, diferente al consentimiento general que permite solo divulgaciones específicas. En esos casos en que se le solicita a su terapista información con fines diferentes a su tratamiento, pago y operaciones del cuidado de su salud, El Centro obtendrá su autorización antes de divulgar sus notas de la psicoterapia. Las “notas de psicoterapia” son notas separadas del resto de su expediente psicológico que su terapista ha hecho sobre las conversaciones sostenidas entre ustedes durante las sesiones de consejería privadas, en grupo, en conjunto o familiares. Estas notas son aún más protegidas que PHI.

Usted puede revocar por escrito, una o todas estas autorizaciones (de PHI o notas de psicoterapia), pero no podrá revocar una autorización en la que (1) El Centro se ha basado o si (2) la autorización fue obtenida como una condición para obtener cobertura del seguro de gastos médicos, y la ley le otorga el derecho a la compañía aseguradora a impugnar la solicitud bajo la póliza.

El Centro obtendrá su autorización antes de utilizar o divulgar cualquier PHI en cualquier forma no descrita en esta Notificación.

III. Usos y Divulgaciones Sin Consentimiento o Autorización

El Centro puede usar o divulgar PHI sin su consentimiento o autorización en las siguientes circunstancias:

• Abuso Infantil: En ciertas circunstancias, es necesario que su terapeuta reporte abuso infantil en una variedad de formas, incluyendo negligencia, a (1) la autoridad local; (2) la oficina del Departamento de Menores, Jóvenes, y Familias (Department of Child, Youth and Family Services) en el condado donde resida el menor; o (3) si el menor reside en territorio indio, se le informará a la autoridad correspondiente de la tribu o agencia de servicios sociales.

• Abusos a Adultos o Domésticos: Si su terapeuta tiene alguna sospecha razonable para creer que algún adulto discapacitado está siendo abusado o explotado, deberá reportarlo de inmediato al Servicio de Protección al Adulto (Adult Protection Services).

• Supervisión o Cuidado de la Salud: Si el Consejo de Psicología de Nuevo México, el Consejo de Consejería o el Consejo de Trabajo Social están realizando una investigación, El Centro está obligado a divulgar los archivos concernientes a su salud mental en cuanto se reciba el apercibimiento por parte del Consejo.

• Instancias Judiciales o Administrativas: Si usted está envuelto en alguna situación en el juzgado y recibimos una solicitud para divulgar información sobre su diagnóstico y tratamiento y los archivos de los mismos, bajo la ley estatal esa información es considerada privilegiada y El Centro no la divulgará a menos que cuente con su autorización escrita o de su representante personal o legal, o por una orden judicial. Este privilegio no se aplica cuando está usted siendo evaluado para un tercero o si la evaluación es requerida por el juzgado. Si este es el caso, se le informará oportunamente.

• Amenaza Seria a la Salud o a la Seguridad: Cuando su terapeuta considere que es necesario divulgar información confidencial debido a que existe un riesgo inminente y substancial de que puede usted causarse daño a sí mismo o a alguien más, éste tiene la obligación de denunciarlo a las personas apropiadas que abordarán tal riesgo (por ejemplo, la policía o la víctima potencial).

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con un impedimento, daño o discapacidad (y por la cual está usted recibiendo beneficios por parte de su empleador), su terapista está obligado por la ley a divulgar la información en sus archivos a usted mismo, su empleador, la compañía aseguradora, a una organización evaluadora o al Consejo de Salud seleccionado.

• Cuando se permite el uso y la divulgación sin su consentimiento o autorización en otras secciones de la Sección 164.512 de la Ley de Privacidad y la ley de confidencialidad del estado. Esto incluye ciertas divulgaciones estrictamente definidas, a los organismos encargados de hacer cumplir la ley, a una agencia de supervisión de la salud (como el HHS o un departamento estatal de salud), a un médico forense o examinador médico, para fines de la salud pública relacionados con enfermedades o productos regulados por la FDA, o para funciones gubernamentales especializadas, tales como la aptitud para deberes militares, la elegibilidad para beneficios de los veteranos y la seguridad nacional.

IV. Derechos del Paciente y Obligaciones del Terapeuta

Derechos del Paciente:

• A solicitar restricciones: Usted tiene el derecho de pedir restricciones en ciertos usos y divulgación de información protegida sobre su salud. Sin embargo, El Centro no está obligado a consentir con tal solicitud.

• A recibir comunicados confidenciales a través de diferentes medios y locaciones: Usted tiene el derecho a solicitar y recibir comunicados confidenciales de PHI a través de diferentes medios y locaciones. Por ejemplo, puede ser que usted no desee que algún miembro de la familia se entere que está recibiendo servicios en El Centro, así que puede usted solicitar que sus recibos y estados de cuenta le sean enviados a otra dirección.

• A inspeccionar y copiar: Usted tiene el derecho a inspeccionar o a obtener una copia (a ambas) de PHI en los archivos de cobranza y salud mental de El centro, utilizados para tomar decisiones sobre usted; siempre y cuando el PHI permanezca en el archivo. En algunas circunstancias, El Centro puede negarle el acceso al PHI pero en algunos casos puede solicitar una revisión a esta decisión y El Centro discutirá con usted los detalles de la petición y el proceso de negación.

• A enmendar: Usted tiene el derecho a solicitar una enmendación al PHI mientras que el PHI se mantenga en el archivo. El Centro puede negar su petición. Si lo solicita, El Centro discutirá con usted los detalles del proceso de enmendación.

• A un informe: Generalmente, usted tiene el derecho a solicitar un informe de las divulgaciones de PHI para las cuales usted no ha proveído autorización o consentimiento (como se describe en la Sección III de esta Notificación). Si lo solicita, El Centro discutirá con usted los detalles del proceso para un informe.

• A una copia impresa: Usted tiene el derecho a solicitar una copia impresa de esta Notificación.

• A limitar las divulgaciones cuando ha pagado de su bolsillo por su tratamiento: Usted tiene el derecho a limitar ciertas divulgaciones de PHI a un plan de salud, cuando usted ha pagado en su totalidad y de su bolsillo por los servicios.

• A ser notificado si existe un incumplimiento en su PHI no asegurado: Usted tiene el derecho a ser notificado si (A) existe un incumplimiento (un uso o divulgación de su PHI en violación al reglamento de Privacidad de HIPAA) involucrando su PHI; (B) si el PHI no fue encriptado de acuerdo a los estándares gubernamentales; y (C) si una evaluación de los riesgos no puede determinar que existe una baja probabilidad de que su PHI se ha visto comprometido.

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Obligaciones del Terapeuta:

• El Centro está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI, así como a notificarle sobre las obligaciones legales de el mismo y las prácticas de privacidad con respecto al PHI.

• El Centro se reserva el derecho a cambiar las prácticas y políticas de privacidad descritas en esta notificación. A menos que El Centro le avise de alguno de estos cambios, éste está obligado a cumplir con los términos vigentes.

• Si El Centro hace cambios a sus políticas y procedimientos, entonces le enviará por correo la nueva Notificación y también la publicará en sus oficinas.

V. Quejas

Si usted considera que El centro ha violado sus derechos a la privacidad, o no está de acuerdo con alguna decisión que El Centro haya hecho con respecto a al acceso a su expediente, puede usted contactar a la Dra. Sarah Brennan o a Arlene Harmon, Oficiales del Centro Samaritano de Consejería para quejas sobre HIPAA, al teléfono (505)842-5300. Puede también enviar su queja por escrito a la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Las personas anteriormente citadas le pueden proporcionar la dirección.

VI. Entrada en Vigor, Restricciones y Cambios a la Póliza de Privacidad

Esta Notificación sobre la Regla Final de HIPAA entra en vigor el 23 de septiembre de 2013.

El Centro se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso y de hacer efectivos

todas las disposiciones de la nueva Notificación

para todo el PHI que el Centro mantiene

.

El Centro le enviará la nueva Notificación por correo.

________________ _

Firma de cliente Fecha

_____

Firma del Padre/Madre o Tutor Legal Relación con el Cliente (si el cliente es menor de 18 años)

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