Cambios en perfil del pacientes retrognático maxilar logrado con terapia de expansión y protracción desarrollado con la norma ecuatoriana 2013

(1)

º

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD DE POSTGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO

MAESTRÍA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y

EPIDEMIOLÓGICA

CAMBIOS EN PERFIL DEL PACIENTE

RETROGNÁTICO MAXILAR LOGRADO CON TERAPIA

DE EXPANSIÓN Y PROTRACCIÓN DESARROLLADO

CON LA NORMA ECUATORIANA, 2013.

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN INVESTIGACIÓN

CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA

AUTOR

DRA. MARÍA ANGÉLICA TERREROS

TUTOR

DR. TOMÁS RODRÍGUEZ LEÓN MSC.

GUAYAQUIL-ECUADOR

(2)

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: CAMBIOS EN PERFIL DEL PACIENTE RETROGNÁTICO

MAXILAR LOGRADO CON TERAPIA DE EXPANSIÓN Y PROTRACCIÓN DESARROLLADO CON LA NORMA ECUATORIANA, 2013.

AUTOR:

Dra.María Angélica Terreros Caicedo MSc

TUTOR:

Unidad de Postgrado, Investigación y Desarrollo

CARRERA: Maestría en Investigación Clínica y Epidemiológica

FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2013 No. DE PÁGS: 94

TÍTULO OBTENIDO: Doctor en Odontología

ÁREAS TEMÁTICAS: Ortopedia , Protracción maxilar superior

PALABRAS CLAVE: RETROGNATISMO MAXILAR, CLASE III ESQUELETAL, EXPANSIÓN RÁPIDA MAXILAR, PROTRACCIÓN MAXILAR, FISURA LABIO PALATINA

RESUMEN: evaluar efectividad del tratamiento de protracción maxilar con máscara facial previa expansión palatina con disyuntor, en pacientes fisurados o no fisurados, Clase III esquelética por retrusión maxilar superior, en relación con norma ecuatoriana. De universo de 81 Historias Clínicas FUNARMAF, se realizó muestreo de oportunidad seleccionándose mediante análisis cefalométrico, 21 historias clínicas de pacientes fisurados (26%), (15m, 6f ), promedio de edad 12ª 11ms_{, y 7 historias clínicas de pacientes no fisurados (9%), (3m,4f) promedio de} edad 11ª, que constituyen 35% del universo, los que presentaban al inicio de tratamiento dentición temporaria, mixta y permanente joven. Luego de protracción fueron comparados con grupo de pacientes norma promedio ecuatoriana (9m, 21f), Clase I esqueletal y dental, edad promedio 16ª2ms_{; tiempo promedio de tratamiento 16}ms en fisurados; 20ms _{en no fisurados; 19 medidas angulares y 12 medidas lineales fueron comparadas pre –} postratamiento, postratamiento - norma promedio ecuatoriana. Utilizando análisis estadístico t Test de pares se evaluó su efecto en perfil facial, observándose con significancia estadística una tendencia de crecimiento horario, tipo facial dólico severo, severa rotación horaria mandibular, aumento de altura maxilar y altura facial inferior superando significativamente norma promedio más acentuado en fisurados que en no fisurados. Adelantamiento significativo del maxilar superior y relación normal intermaxilar, sin llegar a la norma en fisurados, y diferencia poco significativa con la norma en no fisurados; debiendo observarse disminución de ángulo SNB en movimiento mandíbular antero posterior poco significativo en ambos grupos y la rotación horaria mandibular en mejoramiento de relación intermaxilar.. En grupo fisurados mejoró significativamente la protrusión e inclinación incisiva superior e inferior, sobresaliencia y sobre mordida aunque sin llegar a norma; mientras que en grupo no fisurados, se presentó diferencia poco significativa con la norma, a excepción de evidente retroclinación incisiva inferior propia de tratamiento ortodóncico. Además, labio inferior, sobrepasa norma significativamente en grupo fisurados afectando perfil facial; no así en los no fisurados.

No. DE REGISTRO No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES Teléfono: 2450038/

0997899658

E-mail:mhuc@gye.satnet.net

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Unidad de Postgrado Investigación y Desarrollo Teléfono: 2325530-38 Ext. 114

E- mail:

X

(3)

CERTIFICADO DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor del Programa de Maestría en Investigación

Clínica y Epidemiológica, nombrado por el Director General de la

Unidad de Postgrado, Investigación y desarrollo, CERTIFICO: que he

analizado la Tesis presentada como requisito para optar por el grado

académico de Magister en Investigación Clínica y Epidemiológica,

titulada:

¨ Cambios en perfil del paciente retrognático maxilar

logrado con terapia de expansión y protracción desarrollado con la

norma ecuatoriana, 2011.¨

la cual cumple con los requisitos

académicos, científicos y formales que demanda el Reglamento de

Postgrado.

Dr. Tomás Rodriguez León Guayaquil, Mayo 2013

Céd. Id: 09 06180500

Tutor

(4)

CERTIFICACIÓN DEL GRAMÁTICO

Mercedes Solís Plúas Licenciada en Ciencias de la Educación,

Especialización Literatura y Español, Diplomado Superior en

Docencia Universitaria, Docente de la Facultad de Filosofía de la

Universidad de Guayaquil, con el Registro de SENECYT Nº

1006-09-690248, por medio del presente tengo a bien

CERTIFICAR

: Que he

revisado la redacción, estilo y ortografía de la Tesis de Grado

elaborada por la Sra. Dra. María Angélica Terreros MSc con C.I. Nº

0903955664, previo a la obtención del Título de

MAGÍSTER EN

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA

TEMA DE TESIS: ¨ Cambios en perfil del paciente retrognático

maxilar logrado con Terapia de Expansión y Protracción desarrollado

con la norma ecuatoriana, 2011.¨ Trabajo de investigación que ha sido

escrito de acuerdo a las normas ortográficas y de sintaxis vigentes de

la lengua española.

Guayaquil, Mayo del 2013

Lcda. Mercedes Solís Plúas

C.I. Nº 0900616483

NÚMERO DE TELÉFONO FIJO: 2-216561.CELULAR: 0986205931

CORREO: mercedessolis@hotmail.ec

(5)

AUTORÍA

Los pensamientos, ideas, opciones, interpretaciones, conclusiones y

recomendaciones, así como la información obtenida en este trabajo de

investigación, son de exclusiva responsabilidad del autor.

Debo manifestar además que este trabajo de grado no ha sido

presentado para optar por ningún otro título o grado anteriormente.

Atentamente,

DRA. MARÍA ANGÉLICA TERREROS

C.I. 0903955664

(6)

DEDICATORIA

¨

Ad maiorem Dei gloriam´

A mis padres ( )

A Alfredo ( )

A Mariquita, Alfredo, Loreto y Alfredito,

A mis hermanos,

Al estudiante de Odontología.

(7)

AGRADECIMIENTOS

A la Fundación Nacional de Rehabilitación Máxilo Facial

FUNARMAF, entidad que me apoyó con las Historias Clínicas para

el desarrollo del presente trabajo.

Al Prof. Dr. Wenceslao Gallardo Moreno Msc, por haberme facilitado

importante información radiográfica de pacientes de su Archivo

Personal de Datos, para obtener la Norma Promedio Ecuatoriana, con

los que comparé los pacientes postratamiento.

A quien me orientó en el área de Estadística: Dr. Giaffar Barquet,

A quienes me ayudaron en el manejo de datos y gráficos en Excel:

Ing. Patricia Casal T, Srta. Sonita Zambrano Z.

A la Srta. Sthepanie Duque quien realizó la traducción al Inglés.

(8)

ÍNDICE GENERAL

REPOSITORIO DEL SENECYT ii

CERTIFICADO DEL TUTOR iii

CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO iv

AUTORÍA v

DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

ÍNDICE GENERAL viii

ÍNDICE DE FIGURAS xii

ÍNDICE DE CUADROS xiii

ÍNDICE DE GRÁFICOS xvi

ÍNDICE DE ANEXOS xix

RESUMEN xx

SUMMARY xxi

1.- INTRODUCCIÓN 1

1.2.OBJETIVOS 3

1.2.1. OBJETIVO GENERAL 3

1.2.2. OBJETIVO ESPECÍFICOS 3

1.3. HIPÓTESIS 3

1.4.VARIABLES 3

2.- MARCO TEÓRICO

2.1. PREVALENCIA E INCIDENCIA

2.2. ETIOLOGIA

2.3. SIGNOS CLÍNICOS DE LA RELACIÓN

ESQUELÉTICA DE CLASE III

2.3.1. RETROGNATISMO DEL MAXILAR

SUPERIOR

4

5

6

7

(9)

(10)

(11)

4.5. MODIFICACIÓN DEL PERFIL FACIAL EN GRUPO

DE PACIENTES FISURADOS, NO FISURADOS EN

COMPARACIÓN CON LA NORMA PROMEDIO.

63

5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

5.2. RECOMENDACIONES

66 66 67

6. BIBLIOGRAFÍA 69

7. ANEXOS 74

(12)

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA Nº 1

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE PACIENTES CLASE III

POR RETROGNATISMO DE MAXILAR SUPERIOR

FISURADO Y NO FISURADO,

6

FIGURA Nº 2

ANÁLISIS DE RICKETTS, JARABACK, MCNAMARA ,

STEINER CON VALORACIÓN WITS

8

FIGURA Nº 3

PROCESO DE TRATAMIENTO INTEGRAL ORTOPÉDICO,

QUIRÚRGICO, ORTOPÉDICO-ORTODÓNCICO DE

PACIENTE CON FISURA LABIO PALATINA, CLASE III

ESQUELETAL.

12

FIGURA Nº 4

PROCESO DE TRATAMIENTO INTEGRAL ORTOPÉDICO,

QUIRÚRGICO, ORTOPÉDICO-ORTODÓNCICO DE

PACIENTE CON FISURA LABIO PALATINA Ó SIN ELLA,

CLASE III ESQUELETAL.

13

(13)

ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO N. 1.- DISTRIBUCIÒN PORCENTUAL DE

UNIVERSO Y MUESTRA DE PACIENTES CLASE III

ESQUELETAL

33

CUADRO N.2.- DISTRIBUCIÒN DE PACIENTES CLASE III

ESQUELETAL FISURADOS Y NO FISURADOS POR TIPO

DE DENTICIÓN – EDAD

34

CUADRO N. 3.- DISTRIBUCIÒN DE PACIENTES CLASE III

ESQUELETAL, FISURADOS Y NO FISURADOS, POR

TIEMPO DE TRATAMIENTO

35

CUADRO 4.-TIPO FACIAL DE PACIENTES NORMA1 Y

NORMA 2 - ANÁLISIS RICKETTS

36

CUADRO N. 5.- TENDENCIA DE CRECIMIENTO EN

PACIENTES NORMA. ANÁLISIS DE JARABACK.

37

CUADRO N. 6.- TIPO FACIAL PRE Y POST

TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES CLASE III

ESQUELETAL FISURADOS SEGÚN ANÁLISIS DE

RICKETTS

CUADRO 6.1.- VARIABLES CEFALOMÉTRICAS PARA

OBTENCIÓN DEL TIPO FACIAL DE PACIENTES

FISURADOS. ANÁLISIS DE RICKETTS.

38

CUADRO N. 7.- TENDENCIA DE CRECIMIENTO PRE Y

POST TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES CLASE

III ESQUELETAL FISURADOS. ANÁLISIS DE JARABACK

OBTENCIÓN DE LA TENDENCIA DE CRECIMIENTO EN

GRUPO DE PACIENTES CLASE III FISURADOS. ANÁLISIS

DE JARABACK.

40

CUADRO N. 8.- TIPO FACIAL PRE Y POST 42

(14)

TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES NO

FISURADOS- ANÁLISIS DE RICKETTS.

OBTENCIÓN DEL TIPO FACIAL DE PACIENTES NO

FISURADOS. ANÁLISIS DE RICKETTS.

42

CUADRO N. 9.- TENDENCIA DE CRECIMIENTO FACIAL

PRE Y POST TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES

NO FISURADOS. ANÁLISIS DE JARABACK

OBTENCIÓN DE LA TENDENCIA DE CRECIMIENTO

FACIAL EN GRUPO DE PACIENTES NO FISURADOS .

ANÁLISIS DE JARABACK.

44

CUADRO 10.- MOVIMIENTO DE ROTACIÓN DEL PLANO

MANDIBULAR DE PACIENTES FISURADOS .

CUADRO 11.- MOVIMIENTO DE ROTACIÓN DEL PLANO

MANDIBULAR DE PACIENTES NO FISURADOS

46

47

CUADRO 12.- MODIFICACIÓN DE LA DIMENSIÓN

VERTICAL TOTAL DE PACIENTES FISURADOS

48

CUADRO 13.- MODIFICACIÓN DE LA DIMENSIÓN

VERTICAL TOTAL DE PACIENTES NO FISURADOS

49

CUADRO 14.- MOVIMIENTO EN SENTIDO VERTICAL

DEL MAXILAR SUPERIOR EN PACIENTES FISURADOS

50

CUADRO N.15.- MOVIMIENTO EN SENTIDO VERTICAL

DEL MAXILAR SUPERIOR EN PACIENTES NO

FISURADOS.

51

CUADRO N. 16 .- MOVIMIENTO EN SENTIDO

ANTEROPOSTERIOR DE MAXILAR EN PACIENTES

FISURADOS

52

CUADRO N.17- MOVIMIENTO EN SENTIDO

ANTEROPOSTERIOR DE MAXILAR EN PACIENTES NO

FISURADOS.

53

(15)

CUADRO 18.- MOVIMIENTO MANDIBULAR EN SENTIDO

ANTERO POSTERIOR DE PACIENTES FISURADOS

54

CUADRO 19.- MOVIMIENTO MANDIBULAR EN SENTIDO

ANTERO POSTERIOR DE PACIENTES NO FISURADOS.

55

CUADRO N.20- MOVIMIENTO DE RELACIÓN MÁXILO-

MANDIBULAR EN SENTIDO ANTERO POSTERIOR DE

PACIENTES FISURADOS.

56

CUADRO N.21.- MOVIMIENTO DE RELACIÓN MÁXILO-

PACIENTES NO FISURADOS.

57

CUADRO 22.- MODIFICACIÓN DE RELACIÓN

INTERINCISIVA DE PACIENTES FISURADOS.

58

CUADRO 23.- MODIFICACIÓN DE RELACIÓN

INTERINCISIVA DE PACIENTES NO FISURADOS.

60

CUADRO 24.- MOVIMIENTO DE SOBRESALIENCIA Y

SOBREMORDIDA DE PACIENTES FISURADOS.

CUADRO 25.- MOVIMIENTO DE SOBRESALIENCIA Y

SOBREMORDIDA DE PACIENTES NO FISURADOS.

61

62

CUADRO 26.- MODIFICACIÓN DEL PERFIL FACIAL DE

63

CUADRO 27.- MODIFICACIÓN DEL PERFIL FACIAL DE

64

(16)

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO N. 1.- DISTRIBUCIÒN PORCENTUAL DE

UNIVERSO Y MUESTRA DE PACIENTES CLASE III

ESQUELETAL

33

GRÁFICO N.2.- DISTRIBUCIÒN DE PACIENTES CLASE

III ESQUELETAL FISURADOS Y NO FISURADOS POR

TIPO DE DENTICIÓN – EDAD

34

GRÁFICO N. 3.- DISTRIBUCIÒN DE PACIENTES CLASE

III ESQUELETAL, FISURADOS Y NO FISURADOS, POR

TIEMPO DE TRATAMIENTO

35

GRÁFICO 4.-TIPO FACIAL DE PACIENTES NORMA1 Y

NORMA 2 - ANÁLISIS RICKETTS

36

GRÁFICO N. 5.- TENDENCIA DE CRECIMIENTO EN

PACIENTES NORMA. ANÁLISIS DE JARABACK.

37

GRÁFICO N. 6.- TIPO FACIAL PRE Y POST

TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES CLASE III

ESQUELETAL FISURADOS SEGÚN ANÁLISIS DE

RICKETTS

39

GRÁFICO N. 7.- TENDENCIA DE CRECIMIENTO PRE Y

POST TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES CLASE

III ESQUELETAL FISURADOS. ANÁLISIS DE JARABACK

41

GRÁFICO N. 8.- TIPO FACIAL PRE Y POST

TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES NO

FISURADOS- ANÁLISIS DE RICKETTS.

43

GRÁFICO N. 9.- TENDENCIA DE CRECIMIENTO FACIAL

PRE Y POST TRATAMIENTO EN GRUPO DE PACIENTES

NO FISURADOS. ANÁLISIS DE JARABACK

45

GRÁFICO 10.- MOVIMIENTO DE ROTACIÓN DEL PLANO

MANDIBULAR DE PACIENTES FISURADOS

46

(17)

GRÁFICO 11.- MOVIMIENTO DE ROTACIÓN DEL PLANO

MANDIBULAR DE PACIENTES NO FISURADOS 47

GRÁFICO 12.- MODIFICACIÓN DE LA DIMENSIÓN

VERTICAL TOTAL DE PACIENTES FISURADOS

48

GRÁFICO 13.- MODIFICACIÓN DE LA DIMENSIÓN

VERTICAL TOTAL DE PACIENTES NO FISURADOS

49

GRÁFICO 14.- MOVIMIENTO EN SENTIDO VERTICAL

DEL MAXILAR SUPERIOR EN PACIENTES FISURADOS

50

GRÁFICO N.15.- MOVIMIENTO EN SENTIDO VERTICAL

DEL MAXILAR SUPERIOR EN PACIENTES NO

FISURADOS.

51

GRÁFICO N.16.-MOVIMIENTO EN SENTIDO

ANTEROPOSTERIOR DE MAXILAR EN PACIENTES

FISURADOS

52

GRÁFICO N.17- MOVIMIENTO EN SENTIDO

ANTEROPOSTERIOR DE MAXILAR EN PACIENTES NO

FISURADOS.

53

GRÁFICO N 18.- MOVIMIENTO MANDIBULAR EN

SENTIDO ANTERO POSTERIOR DE PACIENTES

FISURADOS

54

GRÁFICO N.19.- MOVIMIENTO MANDIBULAR EN

SENTIDO ANTERO POSTERIOR DE PACIENTES NO

FISURADOS.

55

GRÁFICO N.20- MOVIMIENTO DE RELACIÓN MÁXILO-

57

GRÁFICO N.21.- MOVIMIENTO DE RELACIÓN MÁXILO-

58

GRÁFICO N.22.- MODIFICACIÓN DE RELACIÓN

INTERINCISIVA DE PACIENTES FISURADOS.

59

(18)

GRÁFICO N.23.- MODIFICACIÓN DE RELACIÓN

INTERINCISIVA DE PACIENTES NO FISURADOS.

61

GRÁFICO N. 24.- MOVIMIENTO DE SOBRESALIENCIA Y

SOBREMORDIDA DE PACIENTES FISURADOS.

GRÁFICO N.25.- MOVIMIENTO DE SOBRESALIENCIA Y

SOBREMORDIDA DE PACIENTES NO FISURADOS.

62

63

GRÁFICO N 26.- MODIFICACIÓN DEL PERFIL FACIAL DE

64

GRÁFICO N 27.- MODIFICACIÓN DEL PERFIL FACIAL DE

65

(19)

PROMEDIO, ERROR ESTANDAR Y DIFERENCIAS DE PACIENTES FISURADOS PRE,

o

9

INTERVALO DE CONFIANZA EN PACIENTES NO

FISURADOS POSTRATAMIENTO – NORMA

PROMEDIO, T TEST NIVEL DE SIGNIFICANCIA 95% ( P <0,05

N

o

12

TABLA CONSOLIDADA DE DATOS GENERALES DE PACIENTES FISURADOS, NO FISURADOS, MORMAS 1 Y 2.

94

(20)

RESUMEN

Estudio con diseño no experimental, descriptivo - longitudinal, cuyo objetivo fue evaluar efectividad del tratamiento de protracción maxilar con máscara facial previa expansión palatina con disyuntor, en pacientes fisurados o no fisurados, Clase III esquelética por retrusión maxilar superior, en relación con norma ecuatoriana. De universo de 81 Historias Clínicas FUNARMAF, se realizó muestreo de oportunidad seleccionándose mediante análisis cefalométrico, 21 historias clínicas de pacientes fisurados (26%), (15m, 6f ), promedio de edad 12ª 11ms, y 7 historias clínicas de pacientes no fisurados (9%), (3m,4f) promedio de edad 11ª, que constituyen 35% del universo, los que presentaban al inicio de tratamiento dentición temporaria, mixta y permanente joven. Luego de protracción fueron comparados con grupo de pacientes norma promedio ecuatoriana (9m, 21f), Clase I esqueletal y dental, edad promedio 16ª2ms; tiempo promedio de tratamiento 16ms en fisurados; 20ms en no fisurados; 19 medidas angulares y 12 medidas lineales fueron comparadas pre – postratamiento, postratamiento - norma promedio ecuatoriana. Utilizando análisis estadístico t Test de pares se evaluó su efecto en perfil facial, observándose con significancia estadística una tendencia de crecimiento horario, tipo facial dólico severo, severa rotación horaria mandibular, aumento de altura maxilar y altura facial inferior superando significativamente norma promedio más acentuado en fisurados que en no fisurados. Adelantamiento significativo del maxilar superior y relación normal intermaxilar, sin llegar a la norma en fisurados, y diferencia poco significativa con la norma en no fisurados; debiendo observarse disminución de ángulo SNB en movimiento mandíbular antero posterior poco significativo en ambos grupos y la rotación horaria mandibular en mejoramiento de relación intermaxilar.. En grupo fisurados mejoró significativamente la protrusión e inclinación incisiva superior e inferior, sobresaliencia y sobre mordida aunque sin llegar a norma; mientras que en grupo no fisurados, se presenta diferencia poco significativa con la norma, a excepción de evidente retroclinación incisiva inferior propia de tratamiento ortodóncico. Además, labio inferior, sobrepasa norma significativamente en grupo fisurados afectando perfil facial; no así en los no fisurados.

PALABRAS CLAVE:

RETROGNATISMO MAXILAR, CLASE III ESQUELETAL, EXPANSIÓN RÁPIDA MAXILAR, PROTRACCIÓN MAXILAR, FISURA LABIO PALATINA.

(21)

SUMMARY

A non-experimental descriptive and longitudinal study - with the objetive of evaluating effectivity of protracting treatment of maxilla bone with use of facial mask previous expansion of palatal bone with a palatal expansion screw on fissured and non fissured patients, class III skeletal jaw relationship by retrusion of maxilla in relation to Ecuadorian norm. With statistical universe of 81 clinical records from FUNARMAF, selection was made based on cephalometric analysis , where 21 of the patient's clinical records who were fissured patients,Class III skeletal jaw relationship by retrognatism of maxilla (26%)(15m 6f), age average:12y.o. 11mths. and 7 clinical records of non-fissured patients (9%)(3m,4f) with age average of 11 years of age which constitutes a 35% of statistical universe. These patients presented temporary mixed and young permanent dentition at start of treatment. Upon protraction were compared with a group patients with average ecuadorian norm. (9m,21f), Class I skeletal jaw relationship and Dental Class I with an age average of 16years2mths. The average of treatment was 16mths with fissured patients; 20 mths non-fissured patients with 19 angular measures and 12 linear measures. They were compared pre and post treatment, post treatment to Average Ecuadorian norm including test error. Its effect was evaluated, using a statistic analysis t Test of pairs with significant statistics and tendency to scheduled growth , severe dolic facial type, severe hourly rotation of mandible, an increase in inferior facial height significantly greater than average norm more in fissured patients than non-fissured patients. A notable increase in maxillary height greater than norm in fissured patients. Significant advance maxilla and normal positive inter-maxillary relationship without reaching the norm of the fissured group and a difference slightly significant of norm in non-fissured group. Notable decrease in SNB angle of antero-posterior mandibular movement with little significance in both groups and hourly mandibular rotation with a better intermaxillary relationship. With fissured group there was a significant change resulting in protrusion and inclining of the upper and lower incisors, overjet and overbite without reaching average norm; while in non-fissured group, presented a difference with small significance compared to norm with exception of evident retroinclining of lower incisors in comparison with norm of active ortodonthic treatment, the lower lip exceeds norm significantly with fissured group affecting facial profile while non-fissured group does not present this.

KEY WORDS: MAXILLARY RETROGNATISM; CLASS III SKELETAL, RAPID MAXILLARY EXPANSION; MAXILLARY PROTRACTION; CLEFT LIP AND PALATE

(22)

1

1. INTRODUCCIÓN

Como signo clínico de la maloclusión esquelética de Clase III, se puede observar una mandíbula grande, un maxilar retruído o ambas características a la vez (39). La maloclusión de clase III ha sido reportada como desarrollada en el 5% al 10% de la población blanca KAJIYAMA (34); ocurre en el 5% de la población americana, observándose con más frecuencia en la población asiática, MCNAMARA(38); estudios de GUYER et al (22) sobre los componentes de la Clase III en niños de Michigan, se observó la anomalía en el 20% de 144 niños entre 5 y 15 años, pero apenas el 25% de ellos presentaba retrusión esquelética maxilar. No hay dato epidemiológico de esta anomalía en la población ecuatoriana.

El tratamiento de estos pacientes consiste en una expansión rápida maxilar a través de disyuntor palatino Hyrax, arco W o arco Quadhelix; seguido de la protracción del maxilar superior a través de una máscara facial: máscara de Delaire o máscara de Petit. Este tipo de tratamiento produce una combinación de movimientos esqueléticos y dentales tanto en sentido vertical, transversal y anteroposterior pudiendo estos últimos, ser evaluados a través de mediciones cefalométricas de radiografías laterales de cráneo y cara. (16,17)

Se advierte que el prognatismo mandibular y la Maloclusión de Clase III de Angle no son sinónimos, en efecto, cuando se trata pacientes de Clase III, siendo niños en crecimiento o adultos, deben ser consideradas las posiciones anteroposterior y vertical de los componentes faciales, ésto es, maxilar y mandíbula, así como la relación interdental, de tal forma que el exceso o deficiencia pueda ser tratado donde realmente existe.(22)

(23)

2

abierta, con diferentes tendencias de crecimiento, disfunción de la lengua, mala fonación, y un perfil facial que puede incidir en la autoestima del paciente.

La disminución del tercio medio facial ha sido uno de los mayores problemas de los pacientes con fisura labio palatina. quienes con frecuencia desarrollan retrusión del maxilar superior después de la reparación quirúrgica de la fisura, presentan estructuras esqueléticas insuficientes para dar al maxilar superior una solidez que le permita oponerse a los efectos de la acción de los músculos o las retracciones de cicatrices operatorias de ahí que se acentúe el retrognatismo presente, y al igual que en los pacientes no fisurados, afecta a la estética, a la función de la masticación y a la autoestima; la hipoplasia del maxilar superior y el aspecto cóncavo del perfil son signos clínicos de este tipo de pacientes, (57).

En casos de retrognatismo del maxilar, hoy, es necesario un tratamiento ortodóncico y ortopédico para corregir la discrepancia esqueletal intermaxilar y propiciar una relación intraarco e interarcos equilibrada, saludable y estética. Con el fin de eliminar la deformación esqueletal propia de la clase III y promover el desarrollo del crecimiento del maxilar en pacientes con dentición mixta y jóvenes; se ideó para ello la aparatología de expansión palatina rápida y de protracción maxilar (16,17,34).

El propósito de este estudio es analizar los cambios en el perfil del paciente retrognático de maxilar superior logrado luego de la terapia de protracción . Evaluar la efectividad del tratamiento de protracción maxilar previo expansión rápida palatina en pacientes que presenten Clase III esquelética, con retrognatismo del maxilar superior, fisurados labio palatinos y no fisurados, en relación con el crecimiento y desarrollo de la norma promedio ecuatoriana, considerando factores como edad cronológica, dentaria y tipo facial para que se puedan tomar medidas compensatorias en relación con pacientes normales.

(24)

3

1.2. OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar la efectividad de la protracción maxilar y expansión palatina rápida con el crecimiento y desarrollo normal como tratamiento en pacientes Clase III esquelética por retrognatismo maxilar

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar cambios en el tipo facial y tendencia de crecimiento

 Estimar la modificación de la dimensión vertical total y altura facial inferior

 Evaluar movimiento vertical y hacia adelante del maxilar superior con el uso de fuerzas ortopédicas extraorales e intraorales .

 Valorar cambios de la relación intermaxilar e interincisiva en sentido antero-posterior.

 Describir la modificación del perfil facial.

1.3. HIPÓTESIS

El tratamiento de expansión rápida palatina y tracción postero anterior del maxilar modifica la relación intermaxilar e interincisiva en sentido sagital y vertical del paciente con retrognatismo maxilar, en relación con la norma ecuatoriana en el grupo de pacientes de servicio clínico de FUNARMAF, en Guayaquil.

1.4 VARIABLES

Dependiente: Paciente con retrognatismo del maxilar superior

Independiente: Tratamiento de tracción postero anterior del maxilar.previa expansión palatina rápida .

(25)

4

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Prevalencia e incidencia.

La mayoría de los estudios cefalométricos sobre patrones de Crecimiento Clase III provienen de sujetos asiáticos porque la mayor prevalencia de estas maloclusiones está en estas poblaciones. 4%-19% ZIONIC 2009; 12% BACCETI 2005. Frecuencias menores de maloclusiones de Clase III ocurren en otras razas y grupos étnicos, especialmente en la población blanca de Europa y de Norteamérica 1% a 2% ISHII 1987; del 0.2% al 12% ZIONIC 2009, entre 1,3 a 5,3% BACCETI 2005 y en la población latina la incidencia es aproximadamente el 5% DE TOFFOL 2008; en el Ecuador no existen reportes científicos sobre esta patología.

2.2. Etiología

La etiología de la maloclusión esquelética Clase III es multifactorial porque conlleva una interacción de factores hereditarios y ambientales; donde están involucrados la base craneal, el maxilar, y la mandíbula, además de la articulación témporomandibular; puede resultar en combinaciones esqueléticas y dentales, variaciones en magnitud, dirección y duración del crecimiento facial; características que incluyen un prognatismo relativo de la mandíbula, dientes y tamaño de las arcadas. ELLIS Y MCNAMARA 1984.

Las maloclusiones de Clase III, asociadas con desarmonías cráneo faciales son mucho más difíciles de tratar y tienden a la recidiva, DE TOFFOL 2008 Los pacientes con fisura labio palatina con frecuencia desarrollan retrusión maxilar después de la reparación de la fisura. TINLUD R. ET AL, 1993.

(26)

5

Provincia de Manabí donde la proporción de nacimientos es de 1 en 1000 y 1 en 500 niños nacidos vivos respectivamente, TERREROS DE HUC 1993

El poco desarrollo del tercio medio facial ha sido uno de los mayores problemas de los pacientes con fisura labio palatina. Algunos pacientes desarrollan deficiencia de crecimiento maxilar en dirección sagital, transversal y vertical. Ésto a su vez, puede causar discrepancias esqueléticas y dentoalveolares entre las arcadas superior e inferior, caracterizadas por la mordida cruzada anterior. TURLEY 1988; TINLUD R. ET AL, 1993

2.3. Signos clínicos de la relación esquelética de clase III

Analizando el nombre, los ortodoncistas con frecuencia usan el término pseudo Clase III ó Clase III esqueletal, ubicando a los pacientes con mordida cruzada anterior en una de estas dos categorías, aunque es probable que haya una continuidad entre las dos. Un estudio reciente sugiere que la mayoría de los pacientes con mordida cruzada anterior tengan un origen esqueletal. McNAMARA 1995; TURLEY 2007

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6

Figura 1. Análisis cefalométrico de pacientes Clase III por retrognatismo de

maxilar superior fisurado y no fisurado, donde se puede observar, perfil facial,

relación interdental, dimensión vertical total y tendencia de crecimiento.

2.3.1. Retrognatismo del maxilar superior

Cuando los pacientes con maloclusión de Clase III son examinados a través de análisis cefalométricos, pueden existir numerosas combinaciones de posición esquelética y dental, aunque la retrusión maxilar es lo más común de los hallazgos, pero es de advertir que la verdadera etiología estructural puede ser difícil de identificar a temprana edad. TURLEY 2007; HERRERO 2009.

La mayoría de los pacientes Clase III presentan exceso de desarrollo mandibular, pero también algún grado de deficiencia maxilar., ésto ha sido reportado para hacer del maxilar superior hipoplásico un factor etiológico significativo del problema, VAUGHN 2005; siendo que las dos terceras partes de los individuos clase III presentan una combinación de retrusión maxilar y protrusión mandibular.

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7

deficiencia maxilar. (Figura Nº 1). Estudios clínicos se enfocan en la retracción maxilar, hay reportes de desplazamiento anterior y rotación contra las manecillas del reloj del maxilar superior además de rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, movimiento hacia delante de la dentición del maxilar, retroclinación de los incisivos mandibulares e incremento de la altura facial inferior VAUGHN 2005

2.3.2. Perfil facial

El perfil facial es con frecuencia normal en la dentición primaria. Los niños más grandes presentan un perfil cóncavo, es evidencia adicional en una maloclusión de Clase III de origen esqueletal. TURLEY 1988; DE TOFFOL 2008 (Figura 1)

Los pacientes fisurados, SARNAS 1987, presentan un retrognatismo maxilar, un overjet negativo, y una base maxilar en posición posterior, lo que afecta el perfil facial.

2.3.3. Relación interdental

Muchos de estos niños Clase III también presentan una relación molar que parece ser Clase I, pero con una mordida cruzada anterior completa. La oclusión normal en Clase I en los niños con dentición primaria o mixta generalmente presenta un plano terminal recto o una relación molar intermaxilar con un leve escalón mesial, con una sobremordida y sobresaliencia normal. Cuando todos los incisivos están en mordida cruzada con un escalón mesial posterior de 3mm o más, se sospecha de una maloclusión de clase III de origen esqueletal. Un escalón mesial de menos de 3mm con espacios en incisivos inferiores e incisivos superior retroclinados podrían sugerir una maloclusión de origen dental. TURLEY 2007 (Figura 1)

2.3.4. Análisis vertical

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8

cambios en el tercio medio facial entre los 10 y los 11 años, sin embargo el mayor incremento del aumento de la altura facial anterior ocurre entre los 12 y 13 años; pero la fuerza en los varones persiste dos años más, extendiéndose a los 14 años; el pico de crecimiento ocurre dos años más tarde en los niños.

ZIONIC 2009.Estudios de MERMIGOS 1990 establecen que la rotación mandibular ( Figura Nº 1) puede ser debido a una combinación de movimiento maxilar vertical y la erupción de los molares maxilares; se recomienda un análisis vertical en profundidad cuando existe una significativa mordida profunda o una mordida abierta, TURLEY 2007, este análisis combinado con una evaluación facial y oclusal permite un diagnóstico más definitivo.

2.4. Diagnóstico Cefalométrico

Figura 2. A: Análisis de Ricketts; B: Análisis de Jaraback

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9

Los pacientes con un mordida cruzada esqueletal requieren de un manejo clínico y por lo tanto es importante su etiología estructural. El diagnóstico diferencial entre exceso mandibular, retrusión maxilar y discrepancia dentoalveolar es difícil antes de la pubertad CAMPBELL 1983; GUYER et al, 1986, Herrero 2009.

Para obtener una descripción completa de esta morfología cráneo facial, los autores sugieren el uso de un análisis anteroposterior (A-P) que incluyan medidas de Análisis Cefalométrico de RICKETTS 1981, MCNAMARA1995,(CAP 2) , STEINER 1953 y JARABACK 1977, VALORACIÓN WITS (JACOBSON 1988). (Figura 2)

Se sugiere asimismo, un análisis vertical en profundidad cuando existe una significativa mordida profunda ó abierta, TURLEY 2007. Este análisis combinado con una evaluación facial y oclusal permite un diagnóstico más definitivo.

El ángulo ANB relaciona las bases apicales de los arcos dentarios maxilar y mandibular. El ángulo SNA, SNB Y ANB fueron primeramente usados por DOWNS y formaron parte del Análisis de STEINER 1953; aún se consideran populares para distinguir los problemas esqueletales de los puramente dentales. El rango normal de ángulo ANB es 2º ± 3º . Un ángulo ANB positivo mayor indica una Clase II esqueletal y un valor negativo nos indica una relación de Clase III esqueletal. La discrepancia está en proporción directa a la desviación desde el rango de valor normal. (Figura 2, C).

Sin embargo. estudios de crecimiento, según NANDA 1971, demostraron que los cambios en el ángulo ANB puede ser el resultado de diferentes tamaños de incrementos o decrecimiento del ángulo SNA y SNB, que se comportan independientemente uno del otro y son difíciles de predecir además de no estar correlacionados con Angulo SN. Plano Mandibular.

(31)

10

La valoración de la discrepancia antero-posterior de bases apicales mediante la Valoración Wits es ampliamente dependiente de la correcta localización o representación del plano oclusal funcional; éste es dibujado a través de la superposición cuspídea de los primeros molares y primeros premolares; en el evento de una discrepancia vertical entre los lados izquierdo y derecho de los dientes posteriores es dibujado un plano en la mitad entre los dos segmentos posteriores. En la dentición mixta el plano horizontal puede ser dibujado en la superposición de las cúspides de ambos molares deciduos y de los primeros molares permanentes. JACOBSON 1988

El método implica dibujo de perpendiculares desde el punto A y B sobre el maxilar y la mandíbula, respectivamente sobre el plano oclusal. Los puntos de contacto de las perpendiculares sobre el plano oclusal son designados como AO y BO. Sobre el promedio fue encontrado en niñas con oclusión normal que coinciden los puntos AO y BO, mientras que en los hombres, el punto BO fue localizado aproximadamente 1mm adelante del punto AO. La valoración Wits en niñas con oclusión normal podría ser cero, mientras que en los hombres sería menos -1mm, JACOBSON 1988.

Aunque las medidas deben ser interpretadas en conjunto, la única medida predictiva ¨per se¨ es el análisis de Wits, HERRERO 2009. Estudios de BAUMRIND AND FRANTZ (1971) demostraron que valores absolutos de los errores y la variabilidad entre estimaciones replicadas tienden a ser mayores para medidas angulares que para medidas lineales. La Valoración Wits es una medidas lineal y no es un análisis per se. Es simplemente una ayuda de diagnóstico que puede ser de utilidad en la valoración de la extensión de la displasia esqueletal anteroposterior y determinar la confiabilidad del ángulo ANB.

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11

Usando un análisis geométrico, HUSSEL 1984 tiene calculado los valores del ángulo ANB cuando el valor Wits es cero (Clase I esqueletal) . señalando como factor de influencia del Ang. ANB: (1)áng. S-N . Plano Oclusal ; (2)distancia N a B. y (3)distancia A - B. Estos factores tienen un efecto geométrico significativo e indica que el ángulo ANB en una relación esqueletal de Clase I (Wits appraisal= 0) puede variar entre diferentes tipos de caras. (Figura 2,D).

La valoración ¨ Wits ´ es una ayuda de diagnóstico, permite que sea medido el grado de severidad de la desarmonía anteroposterior . JACOBSON 1988.

El ángulo S-N. plano Palatino indica la rotación del plano palatino.STEINER, 1953; además se debe observar la sobremordida y sobresaliencia; el análisis facial implica el uso de la línea estética de RICKETTS 1981, en su contacto con el labio inferior; Tipo facial RICKETTS 1981, y tendencia de crecimiento JARABACK 1977 que se relacionan entre si. (Figura 2,A,B)

Los valores cefalométricos de base de datos de RIOLO 1974, de Universidad de Michigan, demuestran los promedios de medidas cefalométricas de pacientes normales que asisten a esta Universidad y no han tenido tratamiento de ortodoncia.

2.5. Estudios experimentales sobre protracción maxilar

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12

2.6. Tratamiento del retrognatismo del maxilar superior.

Figura 3. Proceso de tratamiento ortopédico, quirúrgico, ortopédico – ortodóncico

de paciente con fisura labio palatina, Clase III esqueletal , donde se aprecia el uso

del disyuntar palatino y la máscara facial.

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Figura 4. Proceso de tratamiento ortopédico – ortodóncico de paciente no

fisurado, Clase III esqueletal, donde se aprecia el uso del disyuntar palatino y la

máscara facial.

El uso de la protracción ortopédica ha sido considerada como terapia de elección para la mayoría de los sujetos con maloclusión de Clase III, DELAIRE ET AL 1976, ARMAN 2006; se ha incrementado su uso especialmente en las retrusiones maxilares, SHANKER 1996. La mayoría de los pacientes Clase III presentan un maxilar retruído con una sobremordída de normal a profunda y son adecuados idealmente para el tratamiento con expansión palatina y protracción maxilar. TURLEY 1988, 1996. Se han reportado cambios favorables con aparatología como la mentonera y el aparato de protracción maxilar. SHIVA SANKER 1996, NGAN P. et al 1992 TURLEY 2007; McNAMARA 1995 (Figura 3, 4).

(35)

14

Los resultados postratamiento demostraron que el maxilar no recidiva pero crece similar a una Clase III, lo que sugiere que la tendencia de crecimiento no varía. Se recomienda el sobretratamiento para contrarrestar esta tendencia. MCDONALD 1999, DE TOFFOL ET AL 2008.

El interés sobre el tema ha sido enfocado en comparaciones intercentros por medio de registro estandarizados como una base para conclusiones generales,; DE TOFFOL ET AL 2008. Muestras de casos de fisurados labio palatinos son con frecuencia muy pequeñas y heterogéneas. Para evaluar los efectos de tratamiento, son necesarias muchas variables a ser controladas desde análisis cefalométricos diferentes. La mayoría de los puntos de referencia y líneas usadas son bien conocidas.

Ensayos clínicos no aleatorizados, en pacientes clase III con fisura labio palatina, en comparación con grupos clase III normales, estadísticamente comparados con t Test cada uno, indican que mediante este tratamiento, parte de su tratamiento integral, y con una evaluación postratamiento de 5 años, fue normalizada la relación maxilo mandibular; hay una posición más posterior de la mandíbula debido a la rotación mandibular como las manecillas de reloj; se considera que el efecto ortopédico de la tracción extraoral de la maxila es independiente de la morfología esqueletal, edad, pico de velocidad de crecimiento y duración de la tracción, por tanto es impredecible. Se presentó desplazamiento anterior del maxilar y posterior de la mandíbula, Overjet positivo, Inclinación de los incisivos y posible desplazamiento de arco dental maxilar sobre su base. No hay diferencia entre los grupos fisurados y los no fisurados,

(36)

15

2.6.1. Edad apropiada de inicio de tratamiento.

Se preconiza una intervención temprana de la Clase III para lograr un medio ambiente más favorable para un crecimiento normal con un mayor avance maxilar en cuanto sea posible; una mejor relación interoclusal y estética facial para un desarrollo psicológico más normal CAMPBELL 1983.

La normalización de la relación basal intermaxilar y la eliminación de la disfunción puede influir en el crecimiento a través de impulsos dirigidos normalmente derivados de la función y la masticación MERMIGOS et al, 1990.

De otra parte, debido a que los pacientes con fisura labio palatina con frecuencia desarrollan retrusión esquelética después de la reparación de la fisura, la decisión de tratar ortopédicamente, durante la dentición decidua y mixta a estos pacientes que presentan mordida cruzada anterior es basada en el diagnóstico clínico de una sobresaliencia negativa relacionada a la sospecha de un subdesarrollo del tercio medio. TINLUND 1993.

Es de advertir que la incertidumbre sobre el grado de empeoramiento, las posibilidades de corrección a temprana edad y el pronóstico a largo plazo hace que sea una maloclusión difícil de tratar. HERRERO 2009

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16

En investigación sobre sistema óptimo de tratamiento se demuestra estadísticamente en los niños más pequeños (4-7años) un mayor incremento del ángulo SNA, demostraron casi el doble del cambio en el SNA en relación con el grupo 10-14 años. Se encontró asimismo menor rotación de la mandíbula como las manecillas del reloj en los niños más pequeños. A lo largo del plano oclusal funcional se observó cambios en la base apical del molar y la corrección de la sobresaliencia en todos los grupos, encontrando mayores cambios en el grupo de menor edad. KAPUST et al 1998.

El resultado de este estudio sugiere que los tratamientos tempranos producen mayor avance maxilar, sin embargo los niños más grandes demostraron efectos significativos de tratamiento, indicando oportunidad de cambios ortopédicos en los grupos de 10- 14 años de edad. KAPUST et al 1998.

Resultados similares han sido reportados por SAADIA Y TORRES 2000, quienes examinaron 112 pacientes divididos en 3 grupos de edad (primaria, mixta y mixta tardía ). Es de interés que los resultados fueron obtenidos rápidamente y con menos horas de uso de aparatología por día en niños pequeños.

En grupos prepuberales y puberales (adolescentes y adultos jóvenes) se suceden cambios favorables al poco tiempo de tratamiento. Se presenta desplazamiento maxilar, rotación hacia atrás de la mandíbula, mejora del ángulo ANB y de la valoración Wits; overjet y overbite ideales, además de perfil estético. Aunque el tratamiento temprano puede ser más efectivo, el tratamiento con máscara facial es una opción viable para los pacientes más grandes. GUNDUZ 2004; VETLESEN 2003; YAVUZA 2009, CHA 2003.

2.6.2.-Beneficios del tratamiento temprano.

(38)

17

incisivos inferiores, excesivo desgaste incisal, incremento de cambios por la disfunción de la ATM, un patrón de crecimiento empeorado comprometiendo la estética facial y con efectos psicológicos negativos. TURLEY 2007

La relación interincisal es una maloclusión esqueletal de Clase III es una de las más difíciles de corregir ortodoncicamente, principalmente por la incerteza de la estabilidad de los resultados después del crecimiento, requiriendo estudios postratamiento ARMAN 2004. Debido a esto, el tratamiento temprano de la maloclusión de Clase III es opción para reducir la necesidad de tratamiento en la dentición permanente, a fin de evitar que el camuflaje del tratamiento ortodóncico o cirugía se torne la única opción. Una serie de propuestas de tratamiento pueden ser encontradas en la literatura acerca del tratamiento ortopédico de la maloclusión de clase III DE TOFFOL 2008

Procedimientos terapéuticos diseñados para influir en la morfología facial durante el crecimiento incluye enfoque y aparatología funcional; McNAMARA AND BRUDON, 1995; chincup therapy SUGAWARA ET AL, 1990 ; DEGUCHI ET AL. , 2002 , ARMAN 2006

Es de señalar que ha habido controversia entre ortodoncistas respecto al tratamiento de las maloclusiones de clase III esqueletal en niños en crecimiento; es difícil dar criterios precisos tales como si el tratamiento podría estar completado por un enfoque ortopédico y ortodóncico o si podría requerir un enfoque quirúrgico una vez que el crecimiento haya cesado. ARMAN 2006.

El dilema del tratamiento ortopédico a edad temprana o resolver tardíamente por medios quirúrgicos aún carece de un consenso claro. El éxito de la intervención ortopédica depende de la habilidad de modificar terapéuticamente el crecimiento facial SHIVA SANKER 1996

(39)

18

Los beneficios del tratamiento temprano pueden incluir: potencial para un gran cambio ortopédico en un corto periodo de tiempo, un mejoramiento estético de la sonrisa y del perfil facial, prevención de la recesión periodontal y del desgaste dental, un temprano mejoramiento funcional, eliminación de un desplazamiento funcional anterior de la mandíbula y evitando o disminuyendo los cambios de una cirugía ortognática posterior TURLEY 2007

.

2.6.3. Mecánica de tratamiento

2.6.3.1 .Etapa 1.- Expansión palatina y protracción maxilar.

La terapéutica de tratamiento ortopédico de expansión palatina y protracción se

inicia con la toma de impresión de arrastre, confección y cementación del aparato de

expansión con un protocolo de expansión semirápida de 5 a 7 días; seguido por una

expansión maxilar lenta, hasta que se haya logrado la expansión deseada. Los elásticos

de protracción envían una fuerza de 400 – 600 gramos por lado, son ligados cerca de

los caninos maxilares con una fuerza hacia abajo y hacia adelante, de 20o -30o del

plano oclusal. En esta primera fase de tratamiento ortopédico, los pacientes son

instruídos para mantener la máscara facial al menos 14 horas por día hasta que se haya

logrado un overjet positivo. MCNAMARA 1975, ARMAN 2006.

2.6.3.2. Etapa 2.- Ortodoncia fija con arco de canto

Luego de la primera fase de protracción maxilar, una segunda fase de tratamiento ortodóncico con aparatologia de arco de canto es usada para obtener detalles finales de oclusión, puede demorar un tiempo prudencial de 18 meses, pueden ser consideradas extracciones de piezas inferiores para obtener características básicas de oclusión normal. Como los pacientes están todavía en su periodo activo de crecimiento algunos deben seguir usando aparatología intraoral y extraoral para retención y control del crecimiento mandibular posterior. ARMAN 2006.

(40)

19

erupción de los segundos molares, permitirá al clínico el tiempo para evaluar el crecimiento postratamiento y podría minimizar la duración de la terapia con aparatología fija. TURLEY 2007

Siendo que los hombres maduran más tarde que las mujeres, y frecuentemente aún están creciendo cuando el tratamiento de ortodoncia está finalizando, la mayoría de los ortodoncistas han observado tales pacientes creciendo dentro de una maloclusión de Clase III después del tratamiento cuando el paciente fue iniciado no obviamente como clase III. Por esta razón se prefiere posponer la ortodoncia definitiva en hombres tanto como sea posible; la diferencia en el tiempo de maduración entre hombres y mujeres, pueden ser otra de las razones por la que los hombres muestran mayor tendencia a la recidiva en las maloclusiones de Clase III que las mujeres. TURLEY 2007

2.6.4. EFECTOS DE LA EXPANSIÓN Y PROTRACCIÓN MAXILAR

Un número considerable de estudios han sido realizados documentando el inicio y la respuesta al corto tiempo de la expansión y protracción maxilar BACCETI et al. , 1998; ARMAN et al. 2004, TURLEY 1998. Unos pocos de estos estudios tienen evaluadas las modificaciones craniofaciales a largo plazo después de la corrección ortopédica. SHANKER et al, 1996; MCDONALD et al, 1999; H

ä

GG et al, 2003.

El efecto que produce la expansión y protracción ocurre por una combinación de movimientos esqueletales y dentales en sentido anteroposterior y vertical. McNAMARA, 1995 (CAP 6) TURLEY 2007.

(41)

20

Además del avance del maxilar, la terapia de la máscara facial rota el maxilar en dirección contraria a las manecillas del reloj, y la mandíbula en dirección de las manecillas del reloj, lo que resulta en un aumento de la altura facial inferior y un perfil más convexo. TURLEY 2007

Estudios indican que los pacientes clase III y el grupo control Clase I al presentar diferencias significativas al inicio del periodo de observación mostraron mucha similitud luego del tratamiento. A través de este procedimiento terapéutico seproducen cambios significativos dentofaciales. El movimiento hacia delante de maxilar y el movimiento hacia atrás y de rotación de la mandíbula mejoran la relación intermaxilar e incrementan la altura facial inferior y el overjet, se presenta disminución del overbite, mejora la relación bilabial sagital significativamente comparada con el grupo control. ARMAN 2006.

Aunque el promedio de avance del maxilar en el estudio de TURLEY 2007, fue de 3.3.mm, 6 de 21 pacientes demostraron el avance del maxilar de 5 a 8 mm. Similarmente, cuando el promedio de cambio del SNA fue 2.35o; 5 de 21 pacientes demostraron cambios del SNA de 4o – 5o. Además la rotación mandibular como las manecillas del reloj cuenta para el 25% de la corrección total, así como el movimiento anterior de dientes maxilares entre 20-25%.

El incremento del overjet, los incisivos maxilares protruidos y la relación interlabial significativamente mejorada a la evaluación final, revela un perfil más ortognático después del tratamiento. Sin embargo, los pacientes tratados al final del periodo de observación confirmaron que algunas características de la Clase III aún permanecían., de ahí que sea recomendada la sobre corrección. TURLEY 2007, ARMAN 2006.

El tratamiento en el corto plazo (2–3 años) demuestra buena estabilidad con una minoría de pacientes requiriendo después terapia de máscara facial.TURLEY 2007

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21

Autores sugieren que hay una pequeña oportunidad de tratamiento para pacientes jóvenes Clase III, KAPUSK 1998. En efecto, los resultados de los estudios de SUNG AND BAIK 1998 demuestran que la cantidad de cambios esqueletales luego de la protracción en 6 grupos de pacientes divididos en grupos de edad: (7 a 12 años) no fueron estadísticamente significativos.

MERWIN ET AL 1997, por su parte a partir de sus estudios en grupos de 5 a 8 años y de 9 a 12años, sugieren que respuesta similar puede ser esperada en pacientes con dentición mixta temprana o tardía.

Algunos estudios han reportado tendencia de mayores cambios ortopédicos en niños pequeños. BACCETTI, 1998 examinó las diferencias en tratamientos tempranos vs tratamientos tardíos en dos grupos de niños tratados con un expansor maxilar fijo y máscara facial . El grupo más joven demostró un mayor avance significativo de la estructura maxilar y una dirección hacia arriba y hacia adelante del crecimiento condilar como resultados del tratamiento. Un examen posterior de la muestra, confirmó que el tratamiento produjo un cambio de forma más favorable en maxila y mandíbula en el grupo de dentición mixta temprana.

2.6.5.1. Expansión palatina

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SILVA 1991 corrobora, que la expansión maxilar mueve el maxilar hacia abajo y a menudo hacia adelante.

Numerosos clínicos han defendido la expansión palatina como parte de una rutina en la corrección de la clase III con la terapia de la máscara facial. Los beneficios de la expansión palatina pueden incluir expansión de un maxilar estrecho y corrección de la mordida cruzada posterior , incremento de la longitud del arco, apertura de la mordida, aflojamiento o activación de la sutura circum maxilar y un movimiento inicial hacia abajo y hacia adelante del complejo maxilar McNAMARA 1995 (CAP 7)TURLEY 2007

SANDIKCIOLU 1997, anotó, de acuerdo a sus estudios que encontró cambios esqueletales y dentales en los métodos de expansión palatina usados: aparatología movible de expansión semirápida, quadhelix de expansión lenta y el convencional hyrax de expansión rápida.

Los clínicos han defendido la expansión maxilar una semana antes de iniciar el uso de la máscara facial incluso en ausencia de contracción maxilar o apiñamiento. BAIK 1995 en estudio registró gran protracción maxilar con expansión palatina (2mm con expansión vs 0.9mm sin expansión.) Sin embargo TURLEY 2007 señala que evaluaciones críticas de los beneficios de la expansión han sido limitados.

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23

Hallazgos de la investigación de RAVELLY 2011, revelaron que los efectos de la expansión palatina rápida llevaron a un aumento estadísticamente significativo de la distancia entre los primeros molares y los caninos superiores, también hubo recidiva de un 40% de la distancia intermolares e intercanino , indicando necesidad de sobrecorrección y un aumento del perímetro del arco superior estadísticamente significativo que permite un mejor espacio para un mejor alineamiento dentario y corrección de la mordida cruzada posterior esquelética.

2.6.5.2. Máscara facial.

Poco se sabe acerca de la estabilidad de la terapia con máscara facial, unos pocos estudios publicados presentan resultados contradictorios. WISHT et al 1987, investigaron el crecimiento postratamiento de 22 niños tratados con quadhelix y máscara facial y los compararon con 40 pacientes clase I control. Durante el periodo de postratamiento, los cambios en el maxilar, la mandíbula y el overbite no fueron estadísticamente diferentes del grupo control, hubo una pequeña tendencia a la recidiva Este resultado podría sugerir que el crecimiento esta normalizado siguiendo la terapia de máscara facial, no sólo sobre el resalte negativo, sino también en la morfología general de la cara.

Otros estudios sin embargo sugieren que los pacientes tratados con máscara facial continúan con un patrón de clase III después del tratamiento. MCGILL 1995, mencionado por TURLEY, 2007, en su tesis, U de Michigan, evalúa los cambios postratamiento en 29 pacientes tratados con máscara facial y expansor. Los pacientes fueron mantenidos con una aparatologia sagital o placa acrílica pasiva. Durante 13.7 meses de período de observación, los pacientes demostraron un decrecimiento de la sobresaliencia debido a menor crecimiento maxilar promedio y a un leve incremento del crecimiento mandibular.

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24

el periodo de observación postratamiento., aunque ocurrió alguna reducción en la sobresaliencia del grupo tratado.

SHANKER ET AL 1996, como propósito de su estudio analizaron los cambios en tratamiento y postratamiento logrados con la terapia de protracción maxilar; al comparar 25 niños chinos tratados con protracción maxilar /hyrax, con pacientes clase III no tratados, por edad sexo y raza; Los resultados demostraron que luego de 6 meses de protracción maxilar se produjo un avance promedio del punto A de 2.4mm comparado con 0.2mm del grupo control. no encontrando ninguna diferencia significativa en el movimiento horizontal o vertical del punto A, durante el periodo de 12 meses después del tratamiento. Este último estudio sugiere, que en los pacientes tratados con máscara facial continua creciendo similar a los pacientes clase III después del tratamiento.

Para investigar más a fondo el crecimiento postratamiento, Turley 2007, examinó registros de 24 pacientes tratados con máscara facial y expansor palatino. El crecimiento postratamiento de 2.3 años fue comparado con 2 muestras control no tratadas. Clase I (N-24) y Clase III(N-27). Cuando los pacientes Clase I y Clase III no tratados fueron comparado cada uno con el otro, los pacientes clase III demostraron menor crecimiento maxilar superior en el punto A, (0.4 mmClase III vs, 1.0mm Clase I), el crecimiento mandibular fue similar en todos los grupos. Aunque el crecimiento revertió al patrón de Clase III, todos los pacientes demostraron una sobresaliencia positiva en los 2.3 años de observación postratamiento.

GALLAGHER ET AL 1998, reportaron similar respuesta postratamiento en una muestra de 22 niños tratados con expansión palatina y máscara facial. Durante un período de 17 meses de observación postratamiento el crecimiento maxilar en los pacientes Clase III tratados fue menor que en el grupo Clase I control, mientras que el crecimiento mandibular fue similar al grupo control.

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protracción produce un mayor movimiento hacia delante de la maxila siendo más efectivo en pacientes clase III que presentan un maxilar retrusivo e hipodivergencia del patrón de crecimiento. La fuerza de protracción con una dirección 300 hacia abajo y hacia adelante en la región canina produce una respuesta clínica aceptable, hay estabilidad del tratamiento luego de 2 años de remoción de aparatos, fue recomendada una sobrecorrección de la sobresaliencia y relación molar para anticipar el crecimiento subsecuente, pues observaron mayor tendencia a la recidiva cuatro años después del tratamiento comparado con 2 años después del tratamiento. 15 de 20 pacientes mantuvieron una sobresaliencia positiva ó una relación bis a bis; 5(25%) regresaron a la mordida cruzada anterior.

WESTWOOD ET AL 2003, examinó 34 pacientes tratados con expansión palatina rápida y terapia de máscara facial, seguido inmediatamente por terapia de arco de canto comprensivo, edad promedio 14 años, 11 meses. Los pacientes fueron examinados 5 años y medio después de la terapia de la máscara facial. Indica que cambios esqueletales favorables que fueron observados en el postratamiento es debido casi enteramente a la corrección ortopédica lograda durante el protocolo de expansión palatina y máscara facial. Durante el periodo de postratamiento que incluye el crecimiento puberal, el crecimiento cráneo facial de los pacientes es similar a los Clase III del grupo control no tratados. De ahí que sugiere una sobre corrección agresiva de la maloclusión clase III esqueletal , tender a una relación oclusal de Clase II, con el establecimiento de un overbite y overjet positivo, para lograr una estabilidad a largo plazo de los resultados del tratamiento.

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26

El crecimiento mandibular parece ser la principal causa de la recidiva del postratamiento, III NGAN et al 1997, observaron que los pacientes Clase III tratados con máscara facial, quienes recidivaron a sobresaliencia negativa parece exceso de crecimiento mandibular que no fue compensado por proclinación de los incisivos maxilares.

2.6.6. Definición de palabras clave.

RETROGNATISMO MAXILAR. Es la posición hacia atrás o hacia distal del maxilar superior con respecto a la base del cráneo y con respecto a la mandíbula en sentido antero posterior.

CLASE III ESQUELETAL. Relación inversa de los maxilares, donde la mandíbula sobresale al maxilar en sentido antero posterior, puede presentarse como prognatismo mandibular y maxilar normal; retrognatismo maxilar y mandíbula normal o retrognatismo maxilar y prognatismo mandibular.

EXPANSIÓN RÁPIDA MAXILAR.. Es el procedimiento de disyunción de la sutura palatina provocando aumento de la dimensión transversal de los maxilares derecho e izquierdo en un corto periodo de tiempo, esto es, en aproximadamente menos de 1 mes, procedimiento que se lo puede realizar con aparatología como el arco quadhelix o la máscara de Delaire o Máscara de Petit.

PROTRACCIÓN MAXILAR. Es un procedimiento que a través de la máscara facial de Delaire o de Petit, permite el desplazamiento del maxilar superior desde atrás, a nivel de la escotadura pterigo maxilar.

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27

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

Para el desarrollo del presente trabajo de investigación se utilizaron 28 Radiografías cefalométricas laterales pretratamiento y postratamiento de pacientes Clase III por retrusión esquelética del maxilar superior, fisurados (21) y no fisurados (7), en etapa de dentición temporaria, mixta temprana y mixta tardía y permanente joven, de los archivos de la Clínica de la Fundación Nacional de Rehabilitación Máxilo Facial que habían recibido como terapia de tratamiento el procedimiento de protracción maxilar y expansión palatina rápida y 30 Radiografías Cefalomètricas de pacientes portadores de Relación intermaxilar Clase I esqueletal Clase I dental, en oclusión normal.

3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Servicio Clínico de FUNDACIÓN NACIONAL DE REHABILITACIÓN MÁXILO FACIAL, FUNARMAF, Calle Vernaza 300 y Los Rios, Guayaquil

3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

El periodo de investigación transcurrió desde febrero 2010 a Diciembre 2012

3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS

3.1.3.1. Recursos Humanos

 Investigadora

 Tutor

 Secretaria

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28 3.1.3.2. Recursos Físicos

 Computador Macintosh

 Impresora hp 2050

 Tinta para impresora

 Hoja de registro de datos

 Hojas de papel bond A 4

 Hojas de papel acetato

 Software de cefalometría Quick Ceph 2012

 Negatoscopio

 Lápiz negro

 Regla de Ricketts para cefalometría

 Lupa

3.1.4. UNIVERSO

El universo está conformado por el número de pacientes Clase III esqueletal, del Servicio Clínico de Ortodoncia de la Fundación Nacional de Rehabilitación Maxilo facial: son 81 pacientes Clase III Esqueletal entre fisurados y no fisurados.

3.1.5. MUESTRA

(50)

29

3.1.5.1.- Criterios de inclusión de la muestra

Los pacientes incluidos en los grupos de tratamiento fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes criterios.

 Entre 4 y 16 años al inicio del tratamiento

 Clase III esqueletal de acuerdo a Valoración Wits menor a - 2mm, debido a la retrusión maxilar, o una combinación de retrusión maxilar y protrusión mandibular.

 Área nasomaxilar retrusiva y/o posición labio superior retruída .  Overjet negativo

 Overbite normal, mayor o menor a 1mm

 Ausencia no congénita o extracción de dientes al inicio del tratamiento.  Que no hayan recibido tratamiento de ortodoncia antes de la radiografía inicial  No menos de 6 meses y no más de 30 meses entre radiografías consecutivas.

3.1.5.2.-Criterios de exclusión de la muestra

 Pacientes menores de 4 años o mayores de 17 años  Clase III esqueletal por prognatismo de mandíbula

 Que no presenten clase III esqueletal de acuerdo a la valoración Witts

 pacientes que ya hayan sido sometidos a tratamiento de ortodoncia antes de Radiogragía inicial.