Introducción
El lugar en el que ocurre la muerte es conside-rado un indicador de calidad de la atención dis-pensada en la etapa de final de la vida. Se ha re-conocido que los hospitales destinados a enfermos agudos no son los más idóneos para prestar atención de calidad al final de la vida. Fac-tores como una adecuada formación en la asisten-cia al proceso de muerte y en el manejo de este tipo de enfermos por parte del personal sanitario pueden ser cruciales en la atención que se les presta1.
Por otro lado, la conceptualización de la muer-te ha cambiado a la vez que los avances en la me-dicina se han ido desarrollando. La muerte en la actualidad puede ser percibida por la población como un fallo del sistema sanitario y en este nue-vo escenario los profesionales deben valorar el uso de las tecnologías más avanzadas con una huma-nización del proceso irreversible de la muerte2.
En este sentido, la preferencia sobre el lugar de la muerte es un requisito imprescindible para una “buena muerte”3. Es conocido que el deseo
mayoritario de la población es que sus últimos días transcurran en el entorno más próximo posible al que han vivido4,5. Sin embargo, a pesar de que se
están haciendo intentos de adecuar los protocolos de atención al final de la vida dentro de los hospi-tales6, un número creciente de pacientes fallecen
en los servicios de urgencias (SUH), espacios de transición hacia el ingreso hospitalario o el regreso al domicilio, diseñados para tomar decisiones rápi-das sobre pacientes en situaciones críticas, pero que no son el lugar más adecuado para la aten-ción a los pacientes en estado terminal7. En
Holan-da, únicamente un 34% de la población muere en centros hospitalarios, frente a más de un 62% de galeses y suecos8. La mayoría de la población
espa-ñola también desea que su fallecimiento ocurra en su domicilio o en un centro especializado para en-fermos terminales, mientras que sólo un 18%
indi-ORIGINAL
Características demográficas de la mortalidad en
los servicios de urgencias hospitalarios de Andalucía
MIGUELRUIZ-RAMOS1, FRANCISCOJAVIERGARCÍA-LEÓN1, JOSÉLUISLÓPEZ-CAMPOS2
1Servicio de Información y Evaluación, Consejería de Salud de Andalucía, España. 2Unidad Médico-Quirúrgica de
Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla, España. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
Objetivo:Describir las características de los pacientes que fallecen en el servicio de ur-gencias y compararlas con las de aquellos que fallecen en las áreas de hospitalización.
Método:A partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) hospitalarios se anali-zaron las defunciones ocurridas en el área de hospitalización y en el área de urgencias de los hospitales públicos de Andalucía. De ellas se obtuvieron la edad, sexo, estado ci-vil, provincia de defunción, causa básica de defunción. Con estos datos se construyeron modelos de regresión logística y se estimaron las Odds Ratios crudas (ORc) y ajustadas (ORa) y sus intervalos de confianza al 95%.
Resultados:De 23.295 defunciones de las que se tenía constancia que se habían pro-ducido en el hospital, 2.853 ocurrieron en las áreas de urgencias (47,7% mujeres). Se produjeron más fallecimientos en los grupos de viudos, de enfermos con cáncer y en-fermedades isquémicas del corazón. Tras ajustar por las variables confusoras, el mayor riesgo de morir en las áreas de urgencias se produjo con el incremento de la edad y padecer una enfermedad isquémica del corazón (ORa: 1,56).
Conclusiones: En las áreas de urgencia de los hospitales públicos andaluces fallecen personas muy mayores principalmente debido a enfermedades isquémicas del corazón. [Emergencias 2014;26:109-113]
Palabras clave: Muerte. Servicio de urgencias hospital. Andalucía. Causas.
CORRESPONDENCIA: Miguel Ruiz Ramos Servicio de Información y Evaluación
Consejería de Salud de Andalucía, España E-mail: miguel.ruiz.ramos@ juntadeandalucia.es
FECHA DE RECEPCIÓN: 14-1-2013
FECHA DE ACEPTACIÓN: 14-2-2013
ca al hospital como su lugar de elección9. Estos
re-sultados son similares en Andalucía. Sin embargo, el cumplimiento de estos deseos es bien distinto, pues el 61% de la población andaluza fallece en centros hospitalarios10, similar a los citados
previa-mente respecto a Suecia y Gales.
El uso inapropiado de los SUH así como las nu-merosas y prolongadas hospitalizaciones pueden ser indicativos de las limitaciones de los servicios comunitarios para atender a este grupo de pacien-tes al final de la vida11. Por otro lado, hay que tener
en cuenta que el número de atenciones en los SUH y el número de ingresos hospitalarios tienen un im-pacto muy importante en el coste de la asistencia sanitaria12. Se hace por tanto necesario organizar
los recursos disponibles para poder ofertar a los pa-cientes los cuidados necesarios que precisen al final de sus días. En este sentido, están aumentando los estudios sobre la calidad de la atención que reciben los pacientes13 dado que no se conoce
suficiente-mente bien las condiciones en las que se producen las defunciones en los SUH14, tanto desde la
pers-pectiva de los propios pacientes como de sus alle-gados y los profesionales sanitarios.
El objeto de este trabajo es suministrar infor-mación en cuanto a las características demográfi-cas y sanitarias de las personas que mueren en los SUH de Andalucía para que contribuya a la mejor atención de las personas al final de la vida, y comparar sus características con los que fallecen en otras áreas de hospitalización.
Método
Se ha realizado un estudio observacional en el que se recogieron las características de todos los pacientes que fallecieron en un SUH o en planta de hospitalización de hospitales públicos de Anda-lucía durante el año 2010, sin exclusión. La infor-mación analizada procedió de dos fuentes distin-tas. Las estadísticas de causa de defunción de Andalucía se obtuvieron de las publicadas por el Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía. Estas defunciones fueron declaradas en el nuevo modelo que unificó el Certificado Médico de De-función y el Boletín Estadístico de DeDe-función en un mismo documento (CMD) y entró en vigor en el año 2009, en el que se recoge el lugar donde ocurrió la muerte declarado por el médico certifi-cador. Para los datos hospitalarios se empleó el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) hospi-talarios de la Consejería de Salud de Andalucía. El CMBD es un registro con información recogida y codificada al alta hospitalaria sobre pacientes
in-gresados en los centros hospitalarios y en los SUH, de los hospitales públicos de Andalucía. En este registro se recoge información diversa sobre el pa-ciente, el proceso que le produjo el ingreso y el motivo de alta médica. Existe un CMBD para la hospitalización y otro para las urgencias.
Ambas bases de datos fueron relacionadas a tra-vés del Número de Historia Única de Salud de An-dalucía (NHUSA). El NHUSA es un número único e individual que identifica a cada persona y al que están ligados sus datos clínicos. De esta manera, una vez identificadas las personas fallecidas y las in-gresadas en los hospitales públicos de Andalucía, la base de datos enlazada permitió evaluar los datos recogidos en el CMD y en los CMBD hospitalarios y de urgencias, e identificar la información sobre las circunstancias de la muerte y sobre si el último ingreso fue en el hospital o en el SUH.
De los CMD se utilizaron las variables edad, se-xo, estado civil en el momento de la muerte, pro-vincia de residencia y causa básica de defunción. Las causas de muerte estaban codificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades décima revisión (CIE-10). Para los objetivos del presente es-tudio las causas de fallecimiento se agruparon en 9 categorías: cáncer (C00-D48), isquémicas (I20-I25), cerebrovasculares (I60-I69), circulatorias (I00-I99 menos las anteriores), respiratorias (J00-J99), diges-tivas (K00-K93), genitourinarias (N00-N99), enfer-medades del sistema nervioso central (SNC)(G00-H95) y otras (resto de códigos CIE-10). El estado civil se codificó en soltero, casado, viudo y divorcia-do. Los CMBD sólo se utilizaron para identificar si la muerte ocurrió en el hospital o en el SUH.
Para el presente análisis la edad se categorizó en 4 grupos de edad: 0-44, 45-64, 65-84, 85 y más años, de manera que todas las variables suje-tas a análisis eran categóricas. Se utilizó la prueba de ji al cuadrado de Pearson para comprobar si las distribuciones en el área de hospitalización o en el SUH eran homogéneas. Mediante un mode-lo de regresión mode-logística binaria utilizando como variable dependiente si la muerte ocurrió en el área de hospitalización o en el SUH y como inde-pendientes el sexo, la edad, el estado civil, las ocho provincias andaluzas y las nueve causas de defunción, se obtuvieron las Odds Ratios crudas (ORc) y ajustadas (ORa) con sus intervalos de con-fianza al 95% (IC 95%).
Resultados
hospital según constaba en los CMBD. De éstos, 20.442 (87,7%) fallecieron en la planta de hospi-talización, mientras que 2.853 (12,3%) lo hicieron en el SUH.
En el análisis bivariable encontramos diferen-cias significativas entre ambos grupos (Tabla 1). Las mujeres murieron en menor proporción que los hombres tanto en la planta de hospitalización como en el SUH. Los pacientes de mayor edad fa-llecían más frecuentemente en los SUH, que en la planta. A medida que aumentaba la edad dismi-nuía la razón entre las muertes en el hospital y ur-gencias. En la distribución por estado civil, el pri-mer lugar lo ocupaba las personas casadas, seguidas de las viudas, solteras y divorciadas. Por provincia de defunción, Granada y Sevilla presen-taban una menor razón entre ambos grupos. Lla-ma la atención la provincia de Jaén con una razón de 13,4 entre las muertes hospitalarias y en ur-gencias. En la distribución por causas, el cáncer fue el que provocó mayor porcentaje de muertes en el hospital, con un 34,2% del total de las muertes hospitalarias y en las urgencias con un
19,0%. De las causas de muerte, fueron las isqué-micas las que presentaron una menor razón, con 3,5 muertes en el hospital por cada muerte en ur-gencias. De manera global por todas las causas, por cada 7,2 muertes que ocurrieron en los hospi-tales sólo una se produjo en los SUH.
Los resultados de la regresión logística se pre-sentan en la Tabla 2. Tras ajustar por las variables en el modelo los grupos de edad presentaban ries-gos progresivos de morir en urgencias, así como los divorciados tenían menor probabilidad. Los riesgos por provincias están reflejados en la Tabla 2. Por grupos de causas, las más relevantes fueron las enfermedades oncológicas que fallecían más frecuentemente en planta y las causas isquémicas que lo hacían más frecuentemente en el SUH.
Discusión
Los resultados de este trabajo muestran que un número importante de las muertes en los centros hospitalarios de Andalucía ocurren en los SUH. Es-tos resultados están en consonancia con los daEs-tos
Tabla 1.Características de las personas que mueren en las plantas de los hospitales públicos y los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) de Andalucía en 2010
Variables Planta SUH Razón Valor p
n (%) n (%) planta/SUH
Sexo < 0,01
Mujeres 8.902 (43,5) 1.362 (47,7) 6,5 Hombres 11.540 (56,5) 1.491 (53,3) 7,7
Edad < 0,01
De 0 a 44 años 880 (4,3) 77 (2,7) 11,4 De 45 a 64 años 3.512 (17,2) 350 (12,3) 10,0 De 65 a 84 años 11.699 (57,2) 1.573 (55,1) 7,4 85 y más años 4.351 (21,3) 853 (29,9) 5,1
Estado civil < 0,01
Soltero 2.238 (10,9) 300 (10,5) 7,5 Casado 10.620 (52,0) 1.300 (45,6) 8,2 Viudo 6.907 (33,8) 1.190 (41,7) 5,8 Divorciado 677 (3,3) 63 (2,2) 10,3
Provincias < 0,01
Almería 1.536 (7,5) 162 (5,7) 9,5 Cádiz 2.658 (13,0) 353 (12,4) 7,5 Córdoba 2.476 (12,1) 285 (10,0) 8,4 Granada 2.452 (12,0) 493 (17,3) 5,0 Huelva 1.434 (7,0) 203 (7,1) 7,1 Jaén 2.165 (10,6) 162 (5,7) 13,4 Málaga 2.993 (14,6) 405 (14,2) 7,4 Sevilla 4.728 (23,1) 790 (27,7) 6,0
Causas < 0,01
Cáncer 6.981 (34,2) 541 (19,0) 12,9 Isquémicas 1.496 (7,3) 427 (15,0) 3,5 Cerebrovasculares 1.689 (8,3) 271 (9,5) 6,2 Circulatorias 2.301 (11,3) 385 (13,5) 6,0 Respiratorias 2.325 (11,4) 369 (12,9) 6,3 Digestivas 1.995 (9,8) 264 (9,3) 7,6 Genitourinarias 663 (3,2) 102 ( 3,6) 6,5
SNC 601 (2,9) 82 (2,9) 7,3
Otras 2.391 (11,7) 412 (14,4) 5,8 SNC: Sistema nervioso central.
Tabla 2.Análisis multivariable de las variables asociadas a morir en urgencias en Andalucía en 2009
Variables ORc IC95% ORa IC95%
Sexo
Mujeres 1 (referencia) 1 (referencia) Hombres 0,84 0,78-0,91 1,00 0,91-1,09 Edad
De 0 a 44 años 1 (referencia) 1 (referencia) De 45 a 64 años 1,14 0,88-1,47 1,34 1,03-1,75 De 65 a 84 años 1,54 1,21-1,95 1,50 1,16-1,93 85 y más años 2,24 1,75-2,86 1,89 1,45-2,46 Estado civil
Sotero 1 (referencia) 1 (referencia) Casado 1,44 1,08-1,91 0,91 0,79-1,05 Viudo 1,31 1,01-1,71 1,02 0,88-1,18 Divorciado 1,85 1,42-1,61 0,74 0,55-0,99 Provincias
Almería 1 (referencia) 1 (referencia) Cádiz 1,26 1,03-1,53 1,32 1,09-1,62 Córdoba 1,09 0,89-1,33 1,08 0,88-1,33 Granada 1,91 1,58-2,30 1,89 1,56-2,28 Huelva 1,34 1,08-1,67 1,36 1,09-1,70 Jaén 0,71 0,57-0,78 0,66 0,53-0,84 Málaga 1,28 1,06-1,55 1,33 1,09-1,62 Sevilla 1,58 1,32-1,89 1,62 1,35-1,94 Causas
Otras 1 (referencia) 1 (referencia) Cáncer 0,45 0,39-0,51 0,47 0,41-0,54 Isquémicas 1,65 1,43-1,92 1,56 1,35-1,83 Cerebrovasculares 0,93 0,79-1,10 0,91 0,77-1,07 Circulatorias 0,97 0,83-1,13 0,91 0,77-1,06 Respiratorias 0,92 0,79-1,07 0,91 0,77-1,06 Digestivas 0,77 0,65-0,91 0,77 0,65-0,91 Genitourinarias 0,89 0,71-1,13 0,83 0,65-1,05
SNC 0,79 0,61-1,02 0,81 0,63-1,04
procedentes del Sistema de Información Interhos-pitalario de Andalucía, en el que se recogen más de cuatro mil defunciones en los SUH en el año 2011, con un incremento anual del 2%15. El
pre-sente estudio además aporta información sobre las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes que mueren en estos servicios, donde cada día se atiende a más enfermos terminales16.
Los resultados muestran una realidad sobre la atención del paciente en situación terminal. Esta atención es cada vez más asumida por los centros hospitalarios y esta circunstancia ha hecho que la atención en los últimos momentos de la vida en los SUH esté en los programas de humanización de la asistencia en los hospitales17.
La edad elevada a la que mueren las personas en los SUH es consistente con los resultados de otros estudios18,19. En este sentido, la edad es una
de las variables que más influye a la hora de morir en urgencias. Estos resultados podrían indicar que las personas muy mayores que están a punto de fallecer en sus domicilios serían trasladadas al hos-pital para morir a las pocas horas. De confirmarse este fenómeno, si no se produce un cambio de modelo asistencial en los últimos días de la vida, y al tener en cuenta el envejecimiento progresivo de la población andaluza y a los cambios en las estructuras familiares, los SUH se van a ver some-tidos a una carga asistencial de personas muy ma-yores prácticamente en las últimas horas de sus vidas20. Sería necesario plantear alternativas
realis-tas a esta situación en el sentido de reforzar los cuidados domiciliarios al final de la vida, para mantener a estas personas en sus domicilios o en residencias asistidas como recogen experiencias de otros países21-23.
En cuanto al patrón de causas, parece cohe-rente que sean las enfermedades isquémicas del corazón, entre ellas los infartos agudos de miocar-dio, la causa más frecuente de muerte en urgen-cias. Las enfermedades isquémicas cardiacas son procesos que producen una alta mortalidad en los primeros momentos de su aparición y parece lógi-co que las personas acudan a los centros de ur-gencias demandando atención sanitaria, que en muchos casos por la gravedad de la lesiones ter-mina en una muerte rápida. La atención al final de la vida en estas enfermedades presenta unas características singulares que deberían ser con-templadas en un modelo específico de cuidados24.
La situación opuesta ocurre con las neoplasias. Al ser procesos por lo general de instauración más lenta y tener una gran alarma social, desde el punto de vista de la atención sanitaria al final de la vida existen más protocolos y programas de
cuidados paliativos que para otras enfermedades, y en muchas ocasiones se mantienen a los enfer-mos en su fase terminal en sus domicilios o en los servicios de oncología de los hospitales25. Sin
em-bargo, a pesar de esta situación, en número abso-luto las neoplasias son las que más mueren en ur-gencias. Esto puede ser debido a la alta prevalencia e incidencia de este grupo de enfer-medades en la población y por deficiencias en los servicios de cuidados paliativos26.
Mención aparte merecen los patrones ciales del riesgo de morir en urgencias. La provin-cia de Jaén fue la única que presentó un menor riego de morir en urgencias. Es posible que este hallazgo esté relacionado con la exhaustividad de la declaración de los CMBD en cada uno de los hospitales de las provincias andaluzas que con la realidad sanitaria de cada una de ellas. Para pro-fundizar en este aspecto sería necesario realizar el análisis por centros hospitalarios, y tener en cuen-ta su nivel asistencial e incorporar otras variables como la disponibilidad de otros servicios sanitarios y sociales, además de las características sociode-mográficas del entorno.
Una de las principales debilidades del presente estudio es que sólo se ha logrado identificar una parte de las muertes que ocurren en los hospitales en los registros CMBD de los hospitales públicos de Andalucía, al crear cierta incertidumbre sobre el lugar de fallecimiento de un número importante pacientes, que según los médicos certificadores han muerto en el hospital y sin embargo no cons-tan los registros anteriores. Parte de esas muertes no identificadas han podido ocurrir en hospitales privados y en sus SUH que no están obligados a declarar al sistema de registro de los CMBD, que sólo cubre al sistema sanitario público de Andalu-cía. De todas maneras, aun con esta importante li-mitación, los resultados principales son consisten-tes con los descritos en el anterior estudio sobre el lugar de muerte en Andalucía8.
De las principales fortalezas de este trabajo es haber conectado dos fuentes de datos de proce-dencia distinta y conseguir identificar a las perso-nas que han fallecido en los registros hospitalarios con todas las garantías de confidencialidad. En es-te trabajo, sólo se han utilizado para identificar si el lugar de la muerte fue la planta de hospitaliza-ción o el SUH, pero esta línea abre las posibilida-des de reconstruir los itinerarios vitales no sólo de los últimos días de la vida como se ha hecho en trabajos realizados en otros países21, sino que se
marcha como el Registro de Población de Andalu-cía, conectando las bases de datos de salud con el padrón continuo y esto potenciaría de un manera exponencial la disponibilidad de información y el acceso a datos del entorno hospitalario, circuns-tancias personales y de sus entornos de vida y tra-bajo.
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Deaths in hospital emergency departments in Andalusia: patient characteristics
Ruiz-Ramos M, García-León FJ, López-Campos JL
Objective:To describe the characteristics of patients who die in hospital emergency departments in Andalusia, Spain, in relation to patients who die after hospitalization.
Methods:Deaths occurring in an emergency department or in other departments of Andalusian hospitals were analyzed; data were extracted from the hospitals’ minimum basic data sets. Age, marital status, province, and cause of death were recorded. From the data we constructed logistic regression models and estimated crude and adjusted odds ratios (ORs) and 95% CIs.
Results:Of the 23 295 deaths registered, 2853 occurred in emergency departments; 47.7% of the deceased patients were females. More deaths occurred among widows or widowers and among patients with cancer or ischemic heart disease. After adjustment for confounders, the variables that remained associated with risk of death in the emergency department were older age and ischemic heart disease (OR, 1.56).
Conclusion:Most deaths in Andalusian emergency departments are in elderly persons and the main cause of death is ischemic heart disease. [Emergencias 2014;26:109-113]
