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Identificación de factores de riesgo y afecciones desencadenadas por el síndrome compartimental abdominal en pequeños animales

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(1)1. Identificación de Factores de Riesgo y Afecciones Desencadenadas por el Síndrome Compartimental Abdominal en Pequeños Animales Diagnosis and Identification of Conditions in Abdominal Compartment Syndrome in Small Animals Diego Alejandro Granados Trujillo Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Cooperativa de Colombia. Ibagué – Tolima. Resumen El Síndrome Compartimental Abdominal, es un grupo de desequilibrios que inicia con una hipertensión intraabdominal, afectando los órganos vitales de los pequeños animales; siendo este síndrome relevante en el campo de la veterinaria, por lo tanto se realizó una revisión teórica con el propósito de identificar las diversas causas y daños que este puede ocasionar. Evidenciando que los pacientes que presentan un índice de masa corporal elevado, los neoplásicos intraabdominales, politraumatisados, así como patologías gastrointestinales (íleo paralitico, entre otras) conllevan un desequilibrio en la presión intrabaadominal, siendo esta aumentada y produciendo una hipertensión intraabdominal. Viéndose afectado el sistema: cardiovascular, pulmonar, renal, gastrointestinal, hepático y presentando inconvenientes a nivel cerebral; de lo anterior se identifica que sin la adecuada atención temprana se pueden ocasionar múltiples daños en el organismo del paciente, aumentando las probabilidades de presentarse un shock multisistémico. Palabras Claves: Pequeños animales, Hipertensión intraabdominal, neoplasia, politraumatismo, casuística, índice de masa corporal. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(2) 2 Abstract Abdominal Compartment Syndrome is a group of imbalances that begins with intra-abdominal hypertension, affecting the vital organs of small animals; this syndrome being relevant in the veterinary field, therefore a theoretical review was carried out with the purpose of identifying the various causes and damages that this can cause. Proving that patients who have a high body mass index, intra-abdominal neoplastic, polytrauma, as well as gastrointestinal pathologies (paralytic ileus, among others) lead to an imbalance in intraabdominal pressure, being increased and producing intra-abdominal hypertension. The system being affected: cardiovascular, pulmonary, renal, gastrointestinal, hepatic and presenting problems at the cerebral level; From the above, it is identified that without adequate early attention, multiple damages can be caused to the patient's organism, increasing the likelihood of multisystemic shock. Keywords: Small animals, intra-abdominal hypertension, neoplasia, polytrauma, casuistry, body mass index. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(3) 3 Introducción El Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) se caracteriza por diferentes trastornos o fallas orgánicas, causadas por la hipertensión abdominal (HIA) comprendiendo esta como el aumento en la presión intraabdominal (PIA), por lo tanto, un paciente que presente PIA de forma elevada y sostenida durante largo tiempo podría desencadenar el SCA. (1) Al momento de examinar a un paciente que presente un estado de salud crítico, ya sea por cirugías, traumas o patologías, hay diferentes factores a evaluar en la revisión clínica con el fin de diagnosticar posibles megalias, neoplasias, entre otras, en los órganos de la cavidad abdominal, debido que estas situaciones conllevan a una HIA, por lo tanto existe la probabilidad de provocar un SCA llevando al paciente a un pronóstico cada vez más deplorable. Por lo anterior, se comprende la necesidad de identificar los síntomas rápidamente dependiendo de los órganos y sistemas afectados con el fin de realizar un diagnóstico temprano de la HIA, con el objetivo que el profesional pueda implementar un tratamiento óptimo para reducir riesgos letales. El inicio del Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria El interés por la PIA inicia a mediados de siglo XIX donde se empezó a percatarse que el cambio del volumen de cualquier elemento intraabdominal haría cambiar la PIA. Una de las primeras personas en medir la PIA fue Emerson en 1911, quien evidenció que en animales pequeños al modificarla fallecían por un distrés respiratorio siendo esto significativo en la investigación, ya que se observó que esto sucedía en rangos de aumentos de la PIA entre 27 y 46 cm de agua que realizo vía arterial. (2). Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(4) 4 Años más tarde Thorington, Schmidt y Wagner demostraron que en pacientes caninos con PIA de 15 a 30mmHg cursaban con oliguria y pacientes con más de 30mmHg en la PIA con anuria (3). Por otro lado, Overholt en 1931 por medio de un catéter fenestrado y un transductor moderno de la época instauro unas medidas de la PIA, dando así el dato que la PIA estaba directamente relacionada con la presión hidrostática de las vísceras y que en ocasiones normales estaba relacionada con la presión atmosférica. (4) A mediados del siglo XX se dieron a conocer las primeras técnicas para medir la PIA intravesical, intragastrica e intracolonica en animales de investigación y en 1970 se describieron las primeras correlaciones entre la PIA y presión intravesical durante laparoscopia en humanos por Söderberg y Westin. (5) Hasta el año 2004 se llevó a cabo el primer congreso de Síndrome Compartimental Abdominal en Australia donde 170 médicos especialistas de diferentes áreas trabajaron interdisciplinarmente con el fin de estandarizar definiciones, criterios para intervenciones y sentar temas para futuras investigaciones. (6) Definiciones PIA: Es la presión sostenida dentro de la cavidad peritoneal debido a la fuerza ejercida por órganos, siento su valor normal sub-atmosférico hasta de 5 o 6 mmHg máximo 10mmHg, el índice de masa corporal del paciente está directamente relacionado con la PIA, también hay cambios normales donde se manifiesta con una elevación durante la inspiración y una disminución en la espiración. (7). Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(5) 5 HIA: La hipertensión intraabdominal es un aumento sostenido o intermitente clasificado como patológico dando mediciones iguales o mayores a 12mmHg. (8) SCA: El Síndrome Compartimental Abdominal se define como en la medición aumentada de la PIA por valores por encima de 20mmHg con sintomatología de falla orgánica la cual no se encuentra en la HIA. (9) SCA I: El Síndrome Compartimental Abdominal Primario corresponde a un daño o lesión abdominal o pélvica que requiere intervención quirúrgica inmediata o condiciones que se desarrollan después de la cirugía abdominal. Esta categoría puede incluir pacientes con trauma abdominal, lesiones abdominales, hematoma retroperitoneal y aquellos asociados con el control de daños durante un procedimiento de laparotomía (10) SCA II: El Síndrome Compartimental Abdominal Secundario hace referencia a los pacientes que están hospitalizados (no de origen traumático ni daños en cavidad abdominal) con líquidos en exceso por reanimación, sepsis o pancreatitis. (11) SCA III: El Síndrome Compartimental Abdominal Terciario o también llamado recurrente, es el que se resurge después de una resolución de este mismo. (12) Presión de Perfusión Abdominal (PPA): Esta se propuso como un indicador de la perfusión visceral a nivel abdominal, la cual tiene una fórmula para hallarse: Presión Arterial Media menos Presión Intraabdominal PPA = (PAM-PIA). (13) Medición de la HIA El abdomen se considera un solo compartimiento, por consiguiente, la medición de la PIA puede tomarse en cualquier parte de él, ya sea por vía intraperitoneal, vesical, por el útero, vena cava. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(6) 6 inferior, recto o estómago. (14) (15) Estudios en animales relacionan directamente la medición de la PIA con la medición de presión de la vena cava inferior medida por vía femoral, siendo esta una técnica de medición indirecta. (16) En pacientes en estado de tranquilización o postración (estado crítico) se puede emplear un protocolo que consiste en la medición de la presión intravesical, siendo el estándar de oro sugerido este con la condición que el paciente no tenga lesiones en la vejiga, puesto que hay estudios que comprueban que la presión dentro de la vejiga urinaria da con exactitud la medición de la PIA. (17) (18) Otro factor relevante es la PPA, la cual se debe tener en cuenta y medir cuando se presenta un paciente con HIA o SCA, debido a que según estudios en humanos tener en cuenta este dato es importante para obtener una evolución favorable en el paciente. Estos estudios dan como resultados, mayor probabilidad de vida cuando la presión de perfusión abdominal es igual o mayor a 50 mm Hg. (19) Factores de Riesgo para la HIA y el SCA Estudios relacionan ciertas características o situaciones de pacientes los cuales podrían desarrollar una HIA o SCA con mayor incidencia, como lo son los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) alto. (20) (21) Otra situación que se puede encontrar para que se desencadene este síndrome o la HIA es en post operatorios sin embargo se hace énfasis en cirugías de tipo laparotomía donde puede existir acumulo de sangre u otro líquidos (ascitis). (22) Adicionalmente, otros estudios demuestran que también se deben tener en cuenta la sepsis debido que esto puede conllevar a una HIA y el SCA; (23) (24) así como el íleo paralítico puesto que pacientes que cursen esta patología sin tener en cuenta la etiología de la misma se podría provocar. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(7) 7 la HIA y por consiguiente el SCA. (25) (26) Y también en pacientes en estado crítico, debido que es relevante considerar la cantidad, velocidad y la opción (cristaloide o coloide) con la que se realiza la fluido terapia, así sea que el paciente este en estado de shock, ya que un volumen exagerado de líquidos podría conllevar a un SCA por la HIA que desarrollaría. (25) (20) Afecciones desencadenadas en la HIA y el SCA Fuentes mencionan que al estar el paciente en condiciones saludables la PIA es equivalente a la presión atmosférica y por el contrario, cuando el volumen del contenido abdominal y/o peritoneal aumenta, la presión se ve directamente afectada elevándose de igual manera. (27) Relacionado con las afecciones, el inicio de la mayoría de estas radica en la hipo-perfusión hepática, esplacnica y renal a causa de la HIA, debido a que se produce una compresión de los lechos vasculares de los órganos. Por otro lado, el llenado cardiaco también se ve afectado por una elevación de la PIA puesto que esta hace que una compresión, aumentado la presión de los espacios pleurales y pericardio. (15) Por último, los efectos de la HIA no solo se ven representados afectando los órganos abdominales también los órganos de otras cavidades. (28) Afecciones Cardiovasculares Se reafirma el estudio de Emerson donde describió que la HIA hace que exista una desviación cefálica del diafragma afectado la presión intratoracica del paciente. (29) Estudios en caninos y porcinos demuestran que a PIA de 10mmHg, los cambios hemodinámicos que se pueden encontrar en estos pacientes son: disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco, (30) (31) hipoperfusión generalizada e incremento en fases iniciales de las resistencias periféricas, provocando así una disminución en el aporte de oxígeno, el cual debe de tratarse de urgencia porque. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(8) 8 prolongándose aumentaría la deuda de oxígeno y fácilmente podría llegar a una disfunción orgánica múltiple en el paciente. (32) Adicionalmente, es posible encontrar pacientes con formación de edema periférico, debido a los aumentos resultantes en la presión hidrostática venosa de las extremidades torácicas, esto pudiendo conllevar a desarrollar una trombosis venosa. (33) (34) Afecciones Pulmonares La PIA se transmite al tórax de igual manera por la desviación hacia craneal que sufre el diafragma (29) aumentando significativamente la presión intratoracica que resulta con la compresión extrínseca del parénquima pulmonar desarrollando así una disfunción pulmonar. (35) (36) La presión al parénquima pulmonar disminuye la distensibilidad pulmonar, según estudios se inicia cuando la PIA esta entre 16-30 mmHg, lo cual se traduce como la disminución de flujo capilar pulmonar y el volumen corriente reduce la relación ventilación/perfusión. (37) Esta compresión parenquimatosa puede provocar el colapso total o parcial de lóbulos pulmonares aumentando así la posibilidad de una infección pulmonar demostrado en registros en humanos. (38) Afecciones Renales A nivel renal empiezan los daños desde que el sistema cardiovascular se ve afectado debido que un gasto cardiaco disminuido conlleva a que exista una hipoperfusión renal, por otro lado la PIA afecta directamente comprimiendo los vasos sanguíneos aumentando la deuda sanguínea. (39) (40) (41) Se evidencian en estudios cambios relacionados a la función de filtrado glomerular y flujo sanguíneo renal, lo anterior se comprueba a través de experimentos en perros anestesiados, donde. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(9) 9 el profesional realiza cambios en la PIA causando que identifique que a partir de una PIA de 20mmHg se detonan las afecciones en los dos mecanismos mencionados. Así mismo, se estableció que al llegar la presión a 40mmHg clínicamente se empieza a evidenciar la anuria en el paciente. (42) (41) Comprobándose la disminución en el filtrado glomerular, presentándose un aumento tanto del nitrógeno ureico en sangre como de creatinina sérica. (43) (44) En estudios realizados en caninos y porcinos, se identificó unos de los mecanismos que el cuerpo emplea para compensar este desequilibrio, aumentándose la función de la renina plasmática y los niveles de aldosterona, reflejándose en los niveles aumentados de la hormona antidiurética. (45) (46) Adicionalmente, estudios correlacionados permiten aclarar que el tratar la HIA independientemente de su etología el tratamiento precoz hace que los efectos fisiológicos sean reversibles antes de llegar al SCA; sin embargo, si existiera el caso de presentarse el SCA se podría desarrollar un daño renal grave e irreversible. (42) Afecciones del Sistema Gastrointestinal Cuando la PIA está por encima de 15mmHG se empiezan a originar lesiones en la pared del tracto gastrointestinal producidas por una isquemia, debido a la disminución del flujo sanguíneo de la arteria mesentérica superior, seguido por una baja en el pH de la mucosa y dando inicio a la acidosis metabólica sistémica. . (47) Por otra parte, una PIA de más de 10mmHg genera migración bacteriana, liberación de mediadores vaso activos potencialmente activos de sepsis y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) así como la liberación de radicales libres de oxígeno, evidenciando se lo anterior en un estudio realizado en roedores (48). Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(10) 10 Afecciones Hepática La HIA afecta directamente la disminución del flujo portal y la vena hepática, debido a la compresión de las mismas; así mismo, la arteria hepática se ve afectada por la disminución del gasto cardiaco. (49) Estudios en conejos demostraron que se presenta una disminución de la función mitocondrial a nivel hepático, debido a la insuficiente perfusión a nivel de microcirculación llevando a una baja en la producción de sustratos de energía; dando como resultado importantes datos, como que a partir de 30mmHG de PIA es donde ocurre este desequilibrio fisiológico. (50) Afecciones a Nivel Cerebral Existen estudios realizados en animales y en seres humanos basados desde la ley de Monroe-Kellie, la cual menciona que algún aumento de los tres componentes intracraneanos (el parénquima encefálico, la sangre y el líquido cefalorraquídeo [LCR]) pueden causar la elevación de la de Presión. Intracraneal (PIC), sin embargo, estos componentes poseen la autonomía para. autorregularse cuando se presenta un aumento inadecuado, causando que los demás componentes disminuyan su cantidad, con el objetivo de controlar permanentemente la PIC. (51) (52) Lo anterior, sucede en casos de lesiones crónicas donde el organismo cuenta con el espacio suficiente de tiempo para regularse así mismo. Por el contrario, cuando se acontece una rápida modificación de la PIC, como lo provocaría un trauma craneoencefálico, el organismo no cuenta con el tiempo adecuado para ejecutar una homeostasis, ocasionando una Hipertensión Intracraneal (HIC); para complementar, estudios en cerdos demuestran que existe un estrecha conexión entre la HIA y la HIT causando que se eleve a PIC. (51) (52). Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(11) 11 Finalmente, cabe resaltar que la PIC a causa de una HIA se debe a la disminución del flujo sanguíneo del plexo venoso vertebral conduciendo a un aumento de la presión del LCR, presentándose también un aumento de dióxido de carbono en la presión arterial desencadenando la elevación del flujo sanguíneo cerebral y una disminución del flujo venoso cerebral. (53) (54) Discusión Existe controversia entre diferentes investigaciones con el fin de identificar que órgano abdominal se afecta con mayor facilidad, al momento de presentarse una HIA. En primer lugar, Sugrue, et al., en el año 1999 plantea que el órgano más vulnerable frente a este síndrome es el riñón, concluido luego de un estudio realizado en humanos en estado postoperatorios, donde se presentó un deterioro en la función renal luego uno y dos días del procedimiento quirúrgico, debido que al tomar la PIA era de 18mmhg. (44) En contraste, Schein, et al., en 1995 y Sugerman, et al., en 1999 mencionan que el órgano más sensible frente a la PIA es el hígado, puesto que, a tan solo una PIA de 10mmHg se evidencia disminución en el flujo arterial en dicho órgano. (15) (47) Según los estudios investigados, se logra comprender que el órgano con mayor probabilidad de afectarse en presencia de la HIA es el hígado, por lo tanto si se presenta este caso es necesario considerar realizar pruebas paraclínicas con prontitud, con el fin de conocer el estado en que se encuentra el hígado, para así intervenir adecuadamente según la condición. Conclusión La PIA es un dato extremadamente sensible a los cambios intrabdominales ya sea por causas intrínsecas o extrínsecas por los tanto es relevante al momento de evaluar, diagnosticar y tratar a. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

(12) 12 un paciente, debido que el desbalance de la PIA puede ocasionar un SCA, afectando diferentes órganos y sistemas simultáneamente. Cabe mencionar, que es importante evaluar cuando se tiene un paciente politraumatisado, la cual es una de la casuística alta en clínicas veterinarias con el objeto de controlar la PIA y evitar llegar al SCA donde el paciente en la mayoría de los casos puede entrar en un estado crítico con pronóstico reservado/malo. De todo lo mencionado anteriormente, se concluye que la HIA afecta múltiples órganos y sistemas de los pacientes de la clínica veterinaria de pequeños animales como: El sistema pulmonar, gastrointestinal, hepático, renal, cerebral y cardiovascular, haciendo énfasis en este último, el cual es el desencadenante para el inicio de los daños de los demás sistemas mencionados.. Finalmente, se recomienda para futuras investigaciones emplear diversas técnicas para la medición acertada de la PIA y así como para el tratamiento para pacientes de HIA y del SCA en el área la clínica de pequeños animales.. Síndrome Compartimental Abdominal en Veterinaria Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 4.0 Internacional.

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