TESIS Comparación entre MPI y otras escalas de mortalidad (APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS) en sepsis abdominal por peritonitis secundaria

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

TESIS

Comparación entre MPI y otras escalas de mortalidad (APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS) en sepsis abdominal por

peritonitis secundaria

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

AUTORES:

Pérez Miguel, Cristhian Giovanni Trujillo Montoya, Luis Juan Carlos

ASESOR:

García Gutiérrez, Edwin Leonardo

TRUJILLO – PERÚ 2022

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DEDICATORIA

A mi madre, Elena Marisol Miguel Vásquez y mi tío Fredy Ricardo Miguel Vásquez. A mis padres Luis Elver Trujillo Guevara y Gladys Rosa Montoya Plasencia; por darme la vida, por ser nuestros soportes y nuestros guías, porque siempre confiaron en nosotros y nos inculcaron la ayuda al prójimo lo que nos llevó a estudiar esta bella carrera de Medicina, porque a pesar de las adversidades de la vida siempre dedicaron todo su tiempo hacia nosotros y lograron darnos todo lo que necesitaba con el propósito de vernos en un futuro como buenos profesionales.

A nuestras familias, por brindarnos su apoyo incondicional, por creer en nosotros y estar siempre en los buenos y malos momentos.

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AGRADECIMIENTOS

A Dios, por darnos salud, sabiduría, fortaleza para no tropezar fácilmente, por habernos acompañado y guiado en cada etapa de nuestra vida, por ser la fuerza que nunca nos abandona, y sobre todo por brindarnos lo más sagrado de mi vida, nuestros padres, que son nuestro motivo e inspiración para ser mejor día a día.

Al Dr. Edwin Leonardo García Gutiérrez, por darnos la confianza y el apoyo brindado, por la paciencia, por el tiempo dedicado hacia nosotros y por sus consejos, poniendo siempre a disposición de sus conocimientos y experiencia como investigador los cuales permitieron la ejecución y elaboración del informe de esta investigación.

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ÍNDICE

Pág.

DEDICATORIA ...02

AGRADECIMIENTOS ... 03

ÍNDICE ...04

RESUMEN... 05

ABSTRACT... 06

I- INTRODUCCIÓN ... 07

II- MATERIAL Y MÉTODOS ... 11

III- RESULTADOS ... 19

IV- ANÁLISIS Y DISCUSIÓN ... 24

V- CONCLUSIONES ... 28

VI- RECOMENDACIONES ...29

VII- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 30

VIII- ANEXOS ...40

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RESUMEN

Objetivo:

Comparar el comportamiento de los scores: MPI, APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS con la predicción de mortalidad de pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

Material y Métodos:

Se recolecto artículos publicados sobre el uso de la escala MPI y otras escalas de mortalidad en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria en bases de datos de Medline – PubMed y Cochrane Library. Se realizó un primer filtro de eliminación de acuerdo a la cantidad de estudios duplicados encontrados, se identificaron 43 estudios únicos, de los cuales fueros revisados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, de los cuales solo 15 fueron seleccionados y evaluados en detalle. Finalmente, solo 10 artículos fueron incluidos en la presente revisión sistemática. Luego se evaluó la elegibilidad y calidad de los estudios utilizando la herramienta STROBE. Se evidenció una calidad alta y un bajo riesgo de sesgo en 7 de los estudios seleccionados y 3 estudios con calidad metodológica baja y alto riesgo de sesgo

Resultados:

El AUC de los estudios basados en MPI, fue de 0,72 – 0,979, siendo inferior a los valores de AUC de APACHE II, 0.86 – 0,982 y superior al AUC de SOFA, 0,70 – 0.72, mostrando una consistente superioridad de APACHE II sobre las demás escalas.

Conclusiones:

El APACHE II mostró tener mejor correlación positiva entre las tasas de mortalidad observada y predicha vs MPI y SOFA en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

Palabras clave: sepsis abdominal, peritonitis secundaria, MPI, APACHE II, qSOFA, SOFA, SIRS.

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ABSTRACT

Objective:

Comparison the behavior of the scores: MPI, APACHE II, qSOFA, SOFA and SIRS with the mortality prediction at adult patients with abdominal sepsis due to secondary peritonitis.

Material and methods:

Published articles on the use of the MPI scale and other mortality scales in adult patients with abdominal sepsis due to secondary peritonitis were collected in Medline - PubMed and Cochrane Library databases. A first elimination filter was performed according to the number of duplicate studies found, 43 unique studies were identified, of which they were reviewed according to the inclusion and exclusion criteria, of which only 15 were selected and evaluated in detail. Finally, only 10 articles were included in this systematic review. Study eligibility and quality were then assessed using the STROBE tool. High quality and low risk of bias were evidenced in 7 of the selected studies and 3 studies with low methodological quality and high risk of bias

Results:

The AUC of the MPI-based studies was 0.72 – 0.979, being lower than the AUC values of APACHE II, 0.86 – 0.982, and higher than the AUC of SOFA, 0.70 – 0.72, showing a consistent superiority of APACHE II on the other scales.

Conclusion:

APACHE II showed a better positive correlation between observed and predicted mortality rates vs MPI and SOFA in patients with abdominal sepsis due to secondary peritonitis.

Keywords: abdominal sepsis, secondary peritonitis, MPI, APACHE II, qSOFA, SOFA, SIRS.

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INTRODUCCIÓN

La peritonitis se define como la inflamación de la membrana serosa que delimita la cavidad abdominal y los órganos contenidos en ella, esta se divide en peritonitis primaria, secundaria y terciaria. La peritonitis primaria es el resultado de translocación bacteriana, diseminación hematógena o contaminación iatrogénica del abdomen sin un defecto macroscópico en el tracto gastrointestinal. En cambio, la peritonitis secundaria es una infección de la cavidad peritoneal por derrame del tracto gastrointestinal o urogenital u órganos sólidos asociados después de la perforación de una víscera hueca^1,2. La peritonitis terciaria, hace referencia a la peritonitis secundaria grave recurrente por más de 48 horas después de un intento de control de fuente quirúrgica³, siendo la peritonitis secundaria la forma de presentación más frecuente Dado su condición altamente letal, continúa siendo uno de los mayores problemas que enfrenta el médico y los pacientes^4,5.

A pesar de los avances en el diagnóstico, la cirugía y la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad asociadas a peritonitis secundaria siguen siendo elevadas⁶; por complicaciones: el shock séptico y la disfunción multiorgánica provocada por la inflamación generalizada. En la actualidad, los enfoques farmacológicos no son el tratamiento único y el intento de terapias farmacológicas para combatir la inflamación post-infección ha demostrado ser costoso y frustrante⁷.

Más de 100 intentos de bloqueo de mediadores de inflamación, tampoco ha logrado abordar de manera eficaz la tormenta de citoquinas durante el proceso de sepsis^7,8. Las técnicas controversiales, como la adopción de abdomen abierto posterior a la laparotomía de control de origen, son

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opcionales⁸, sin embargo, actualmente se utilizan en formas graves de sepsis intraabdominal^8,9.

Lo más importante en la peritonitis secundaria, es el diagnóstico temprano.

Por ello, es prioritario identificar síntomas y signos específicos de sepsis⁶; ya que la detección temprana de sepsis se correlaciona inversamente proporcional a la tasa de mortalidad. La evidencia clínica indica que los pacientes con sepsis hacen manifestaciones clínicas horas antes del deterioro clínico agudo¹⁰, de no iniciar un tratamiento precozmente (fluidoterapia, drogas vasoactivas y antibioterapia empírica), hay un alto riesgo de fallo multiorgánico (FMO) y de que se produzca la defunción del paciente⁶.

Se han utilizado diferentes sistemas para la valoración del fallo multiorgánico y predicción de la mortalidad derivada de la sepsis intraabdominal con resultados variables, en los cuales se valoran datos de laboratorio, manifestaciones clínicas, hallazgos de obtención de exudado peritoneal e intervenciones terapéuticas^6,11. Entre ellos, están el sistema de puntuación de evaluación de fisiología aguda y evaluación de la salud crónica (APACHE) II, que se construye por 12 variables en las primeras 24 horas de admisión y que ha demostrado una buena discriminación entre los grupos de pacientes de bajo y de alto riesgo^6,12; y el índice qSOFA, SOFA; este último con un valor predictivo evolutivo y de mortalidad en diferentes grupos de pacientes quirúrgicos; así mismo, se ha demostrado que el incremento en la puntuación en las primeras 48 horas de estancia en pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) ha predicho una tasa de mortalidad mayor del 50%, independiente de la puntuación inicial^12,13. Aunque aún hay un gran

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debate sobre el uso de la tercera definición de sepsis versus la definición clásica, en contextos como países en vías de desarrollo como el nuestro, donde el problema sigue siendo la sensibilidad para la detección de sepsis los criterios SIRS aún deben ser considerados como instrumento válido en la identificación de una potente infección y así acortar el tiempo de inicio de la reanimación¹⁴.

Existen otros índices más específicos de peritonitis, como el índice de peritonitis de Mannheim (MPI), el cual tiene 8 factores como: edad, sexo, falla orgánica, malignidad, sepsis de origen no colónico, extensión de la peritonitis y características del exudado peritoneal, duración preoperatoria de peritonitis asignándoles valores^15,16. Los puntajes obtenidos van desde el 0 al 47, con un punto de corte de 26, a partir del cual se ha establecido una mortalidad del 50%.¹⁷ Debido a ello, actualmente el índice de peritonitis de Mannheim ha tomado bastante relevancia como predictor de mortalidad en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

Es por ello, que el presente estudio tiene como objetivo realizar una revisión bibliográfica, de la efectividad de MPI como predictor de mortalidad en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria y compararlos con otras escalas como: APACHE, qSOFA, SOFA y SIRS, las cuales son utilizadas de forma rutinaria por diversas instituciones de nuestro medio.

Problema:

¿Cuál de los predictores de mortalidad: MPI, APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS es más preciso en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria?

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Hipótesis:

Implícita.

Objetivos:

Objetivo General:

Comparar las puntuaciones MPI, APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS para el pronóstico en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

Objetivos Específicos:

• Determinar los indicadores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y valor de corte del índice de Mannheim de Peritonitis (MPI) para predecir la mortalidad en pacientes con adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria

• Determinar los indicadores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y valor de corte del índice de APACHE para predecir la mortalidad en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

• Determinar los indicadores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y valor de corte del qSOFA para predecir la mortalidad en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

• Determinar los indicadores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y valor de corte del SOFA para predecir la mortalidad en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

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• Determinar los indicadores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y valor de corte del SIRS para predecir la mortalidad en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población

Artículos publicados sobre el uso de la escala MPI y otras escalas de mortalidad (APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS) en pacientes adultos con sepsis abdominal por peritonitis secundaria en las bases de datos de Medline – PubMed y Cochrane Library.

Población de estudio

• Criterios de inclusión:

− Artículos publicados que incluyan a pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal que fueron atendidos en el servicio de emergencia de cirugía²².

− Artículos publicados que incluyan a los pacientes mayores de 18 años²³.

• Criterios de exclusión:

− Artículos publicados que incluyan pacientes con peritonitis primaria²⁴.

− Artículos publicados que incluyan pacientes con edad menor de 18 años²⁵.

− Artículos publicados que incluyan la falta de información en los registros médicos²⁵.

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− Artículos publicados que incluyan pacientes con peritonitis secundaria de causa ginecológica o urológica¹⁵.

− Artículos publicados que incluyan los pacientes con peritonitis secundaria debido a un traumatismo²².

Diseño de estudio:

• Tipo de estudio Revisión sistemática.

• Definiciones

− Sepsis abdominal:

Definición conceptual:

Se define como respuesta sistémica a un proceso infeccioso de la cavidad abdominal donde las bacterias, toxinas y esfacelos invaden 2 o más compartimientos abdominales. Además, constituye una etapa avanzada de ésta, en la que se suman efectos sistémicos potencialmente graves y mortales^4,26.

Definición operacional:

Pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal.

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− Peritonitis secundaria:

Definición conceptual:

La peritonitis secundaria es el resultado de la contaminación directa del peritoneo debido una infección intraabdominal (derrame del tubo digestivo, aparato urogenital o los órganos sólidos asociados) debido a la perforación de una víscera hueca ^26,27.

Pacientes con diagnóstico de peritonitis secundaria.

− Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) Definición conceptual:

Es el sistema de puntuación de severidad de enfermedad utilizado internacionalmente con más frecuencia en las unidades de cuidados intensivos²⁸.

PUNTUACIÓN APACHE II

APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4

Temperatura rectal (°C)

>40.9 39-40.9 38.5- 38.9

36- 38.4

34-35.9 32-33.9 30-31.9 <30

Pres. art. media (mmHg)

>159 130- 159

110- 129

70- 109

50-69 <50

Frec. Cardiaca (lpm)

>179 140- 179

110- 129

70- 109

55-69 40-54 <40

Frec.

>49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6

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Respiratoria (rpm)

Oxigenación Si FiO2 ≥0.5 (AaDO2)

Si FiO2 ≤0.5 (AaDO2)

499 350- 499

200- 349

>200

<70 61-70 56-70 <56

pH arterial >7.9 7.60- 7.69

7.50- 7.59

7.33- 7.49

7.25- 7.32

7.15- 7.24

<7.15

Na plasmático

(mmol/L) >179 160- 179

155- 159

150- 154

130- 149

120- 129

111- 119

<111

K plasmático

(mmol/L) >6.9 6.0-6.9 5.5- 5.9

3.5- 5.4

3.0-3.4 2.5-2.9

<2.5

Creatinina (mg/dL)

>3.4 2.0-3.4 1.5- 1.9

0.6- 1.4

<0.6

Hematocrito (%)

>59.9 50- 59.9

46- 49.9

30- 45.9

20-29.9 <20

Leucocitos (x1000)

>39.9 20- 39.9

15- 19.9

3-14.9

Suma de

puntos TOTAL APS

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15-GSC

− Índice de Mannheim en Peritonitis (MPI):

Definición conceptual: Es una herramienta clínica y un predictor de mortalidad por sepsis abdominal, con una alta sensibilidad y especificidad ante la invasión microbiana².

Factor de riesgo Valor si está presente.

Edad > 50 años. 5

Sexo femenino. 5

Insuficiencia orgánica. 7

Cáncer 4

Duración de la peritonitis > 24 horas

4 Sepsis de origen no colónico. 4

Peritonitis generalizada difusa.

6

Exudado claro. 0

Exudado Citrino-purulento. 6

Exudado fecaloideo 12

− Síndrome Inflamatorio de Respuesta Sistémica (SIRS):

Definición conceptual: Hace referencia a una variedad de injuria clínica severa³⁰.

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Se define cuando cumple con dos o más de los criterios anteriores³⁰.

• Temperatura corporal ≥ 38°C o ≤ 36°C

• Frecuencia cardíaca ≥ 90 lat/min

• Frecuencia respiratoria ≥ 20 res/min

• Recuento leucocitario ≥ 12000/mm³ o ≤ 4000/mm³ o > 10%

de neutrófilos inmaduros.

− Score Quick-Sequential Organ Failure Assessment (q-SOFA) Definición conceptual: Es una herramienta clínica que considera una posible infección en pacientes en quieren no se han diagnosticado infección previamente, no requiere pruebas de laboratorio, se puede realizar de manera rápida y se puede utilizar para el tamizaje de pacientes en quienes se sospecha un cuadro de sepsis probable³⁰.

Cumple con dos o más de los criterios anteriores³¹:

• Escala de coma de Glasgow ≤ 13 puntos

• Frecuencia Respiratoria ≥ 22 lat/min

• Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg

− Score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA):

Definición conceptual: El SOFA es una escala que evalúa el curso de la disfunción y/o falla orgánica, e incluye el monitoreo de seis sistemas orgánicos: pulmonar, hematológico, hepático, cardiovascular, sistema nervioso central y renal³¹.

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Definición operacional: Se compone de la suma del puntaje obtenido de la evaluación de seis órganos. Cada órgano recibe un valor que va de cero a cuatro puntos calificado según el grado de disfunción³¹:

CRITERIOS SOFA

Sistema 0 1 2 3 4

Respiración PaO2/FiO2, mmHg (KPa)

≥400 <400 <300 <200 <100

Coagulación Plaquetas , x 10³ / µL

≥150 <150 <100 <50 <20

Hígado

Bilirrubina, mg /dL

<1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 >12.0

Cardiovascular PAM≥70 PAM<70 Dopamina <

5 o dobutamina

(cualquier dosis)^a

Dopamina 5.1-15 o epinefrina ≤0.1

o

norepinefrina≤0.1^a

Dopamina> 15 o epinefrina>0.1 o norepinefrina>0.1

Neurológico Escala de

coma de

Gasglow

15 14-13 12-10 6-9 <6

G Riñón Creatinina, mg/dL

<1.2

1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 >5.0

Gasto urinário, mL/d

<500 <200

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Procedimiento:

Se realizó la búsqueda bibliográfica de artículos de tipo revisión sistemática, estudios observacionales y ensayos clínicos en las siguientes bases de datos:

Medline – PubMed y Cochrane Library. Así mismo, se utilizó la combinación de términos MeSH: (MPI OR APACHE II OR qSOFA OR SOFA OR SIRS) AND (Secondary peritonitis) AND (Abdominal sepsis) sin límite de tiempo en la búsqueda.

Procesamiento y análisis de la información:

− Elegibilidad de los estudios:

Los estudios identificados se ingresarán en una base de datos organizada de acuerdo al año de estudio, tipo de estudio, título, autor y resumen. Se realizará un primer filtro de eliminación de acuerdo a la cantidad de estudios duplicados encontrados.

Seguidamente, se efectuará un segundo filtro de eliminación de acuerdo al título y resumen de cada artículo. Los artículos eliminados serán los que no guarden concordancia con el tema planteado o con los criterios de selección previamente descritos. Finalmente se evaluará la elegibilidad de los estudios restantes que serán sometidos a la presente revisión.

Posteriormente se utilizarán tablas y gráficos comparativos entre la evidencia seleccionada con el fin de representar la información de una forma práctica y resumida contemplando las diferencias de los resultados entre los diferentes estudios revisados.

a. Dosis de catecolaminas se dan em µg/kg/min em menos de 1 hora.

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− Evaluación y valoración de la calidad de los estudios:

Se evaluó la calidad de los estudios utilizando la herramienta STROBE, la cual es una escala que está diseñada para la mayoría de estudios en la ciencia médica. Esta herramienta está compuesta de 22 ítems en total y engloba los requerimientos de los artículos presentados en la presente revisión³² (ANEXO 1).

Consideraciones éticas:

Por tratarse de bases de datos que carecen de información sensible sobre los participantes de los estudios, no fue necesario tomar medidas para protección de confidencialidad de la información³³. No obstante, el presente trabajo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda e inclusión de datos

Luego de eliminar los artículos duplicados, se identificaron 43 resúmenes de estudios únicos en los buscadores utilizados. Estos resúmenes fueron tamizados según nuestros criterios de inclusión y exclusión, de los cuales solo 15 fueron seleccionados y evaluados en detalle. Finalmente, solo 10 artículos fueron incluidos en la presente revisión sistemática (Tabla 1 y Tabla 2).

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Tabla 1. Metodología de la búsqueda.

− 28 publicaciones no cumplen con criterios de inclusión y exclusión.

− 5 publicaciones sin datos relevantes

10 publicaciones seleccionadas.

43 publicaciones seleccionadas Búsqueda Inicial

1288 publicaciones irrelevantes o repetidas

1331 publicaciones obtenidas

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Tabla 2. Resumen de las características de los estudios

Referencia Lugar y año Población Estudiada Tipo de estudio Escalas Utilizadas

Principales Resultados

Amit k, Singal U, Varshney R.³⁴

Bareilly – India (2016)

100 pacientes (>15 años) con PS por perforación de víscera

hueca (2012 – 2014)

Estudio observacional prospectivo

MPI SOFA APACHE II

Hubo una fuerte correlación entre las tasas de mortalidad observadas y predichas por APACHE II y MPI, que indican mayor utilidad para predecir resultados vs SOFA.

Delibegovic S, Markovic D, Hodzic

S.³⁵

Bosnia y Herzegovina

(2011)

200 pacientes (21-81 años) con PS determinados por

laparotomía.

MPI SOFA APACHE II

APACHE II encontró mejor correlación entre la tasa de mortalidad observada y esperada vs MPI y SOFA.

Naveen P, Dhannur P.³⁶

Karnataka – India (2019)

80 pacientes con PS determinados por laparotomía

de emergencia.

MPI APACHE II

Ambos scores mostraron una buena sensibilidad, especificidad y fiabilidad al predecir la mortalidad en PS; sin embargo, APACHE mostró mejor predicción de mortalidad vs MPI.

Maran J, Shukla A, Singh B,³⁷

Madhya Pradesh – India

(2020)

100 pacientes con PS por perforación de víscera hueca

(2017- 2019)

Estudio observacional prospectivo y retrospectivo.

MPI APACHE II

MPI y APACHE II predicen la mortalidad más allá de sus respectivas puntuaciones de corte, además MPI mostró ser más preciso y relativamente más fácil de aplicar.

Godínez A, et al.³⁸ Ciudad de México – México

(2018)

187 pacientes con sepsis abdominal por PS (2017-

2018)

Estudio descriptivo retrospectivo.

SOFA MPI APACHE II

SOFA mostró una sensibilidad de 82% y especificidad de 62% (p<0.05), y una estrecha relación con APACHE II y MPI en la predicción de mortalidad.

González L, et al.³⁹ Ciudad de México – México

(2018)

177 pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal por PS

(2013- 2014)

Estudio retrospectivo observacional

transversal

MPI Al dividir las puntuaciones en leves (<25 puntos) y graves (>26 puntos) se obtuvo una mortalidad de 6,7% y 29,6% respectivamente. Además, un punto de corte de 20 con una S del 83% y E de 77%

Salamona G, et al.⁴⁰ Palermo – Italia (2016)

(2013 – 2015)

Estudio retrospectivo observacional

MPI Las puntuaciones <16; 17-21; >22 tuvieron una mortalidad del 2,6%, 18% y 64%. La mayor sensibilidad y especificidad para predecir mortalidad fue la puntuación de 20 con 78% S y 89% de E. La edad por encima de los 80 fue un predictor independiente de mortalidad.

Yelamanchi R, Gupta N, Durga C,

Korpal M.⁴¹

Nueva Delhi – India (2020)

(2018- 2020)

Estudio cohorte prospectiva

APACHE II Se demostró una asociación significante entre el score APACHE II y la mortalidad, con un AUC 0.843, una Sensibilidad de 76,92% y una Especificidad de 86,05.

Kulkarni S, Naik A, Subramanian N.⁴²

Karnataka – India (2007)

(2004 – 2006)

APACHE II La tasa de mortalidad prevista fue del 23% y la observada fue del 16%. Además, se obtuvo una sensibilidad y especificidad de 100% y 73,8% para puntuaciones entre 11 y 15 y 87,5 y 100 para puntuaciones entre 16 y 20 respectivamente.

Ye Z, Dao T.⁴³ China (2018) 51 pacientes con perforación gastrointestinal y evidencia clínica de sepsis (2014- 2016)

Estudio cohorte retrospectiva

SIRS Se demostró que la prevalencia de sepsis SIRS-negativa, fue de 39,2% y el riesgo de muerte por SIRS-negativa fue del 31,3%. Concluyendo la identificación de esta entidad por su alta mortalidad.

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Calidad de los estudios

Se realizó la evaluación de la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los diez estudios seleccionados, mediante la escala de calidad metodológica Newcastle-Ottawa (NOS) (Anexo 1) para estudios observacionales. Se evidenció una calidad alta y un bajo riesgo de sesgo en siete de los estudios seleccionados y tres estudios con calidad metodológica baja y alto riesgo de sesgo (tabla 3).

Tabla 3. Evaluación de la calidad de los estudios

Estudio Selección Comparabilidad Exposición Conclusión Amit k, Singal U,

Varshney R³⁴.

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ Bajo riesgo Delibegovic S,

Markovic D, Hodzic S³⁵.

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ Bajo riesgo

Naveen P, Dhannur P³⁶.

Maran J, Shukla A, Singh B³⁷.

Godínez A, et al³⁸.

★ ★ ★ ★ ★ ★ Alto riesgo

González L, et al³⁹.

★ ★ ★ ★ ★ Alto riesgo

Salamone G, et al⁴⁰.

Yelamanchi R, Gupta N, Durga

C, Korpal M⁴¹.

Kulkarni S, Naik A, Subramanian

N⁴².

★ ★ ★ ★ ★ Alto riesgo

Ye Z, Dao T⁴³. ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ Bajo riesgo

Se define el bajo sesgo y la alta calidad metodológica con un total de ★ ≥ 7 en las tres categorías o un total de la mitad +1 del total de ★ para cada categoría.

Fuente: The Newcastle-Ottawa Scale. Ottawa Hosp Resea Insti. 2014

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Resultados descriptivos

Los resultados de cinco estudios comparativos^34-38, mostraron que MPI tuvo una fuerte correlación entre las tasas de mortalidades observadas y predichas, mostrando un rendimiento comparable al de otras puntuaciones de insuficiencia orgánica al compararla al ingreso y 24 horas luego del ingreso.

Así mismo, el AUC (área bajo la curva ROC) de los estudios basados en MPI, fue de 0,72 – 0,979^34-37, siendo inferior a los valores de AUC de APACHE II, 0.86 – 0,982^34-37 y superior al AUC de SOFA, 0,70 – 0.72^34,35, mostrando una consistente superioridad de APACHE II sobre las demás escalas.

Otros cuatro estudios no comparativos ^2,39-41, mostraron una sensibilidad variable de 78-83% y especificidad de 77-89% en un punto de corte de 20 puntos para MPI^2,39, comparativamente similar a APACHE II, que obtuvo una sensibilidad de 76,92% y una especificidad de 86,05%^40,41. Así mismo, SOFA obtuvo una sensibilidad de 82% y una especificidad de 62% mostrando la utilidad de estas tres escalas en la predicción de la mortalidad³⁸.

Un estudio que utilizó la escala SIRS en pacientes con perforación gastrointestinal, encontró que el 39,2% de los pacientes desarrolló sepsis; sin embargo, en los pacientes que desarrollaron sepsis, la sepsis SIRS negativa fue del 80%, con una alta tasa de mortalidad (31,3%)⁴².

Finalmente, no se encontraron estudios que brinden datos sobre la utilidad de qSOFA en pacientes con sepsis por peritonitis secundaria.

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ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

En la presente revisión sistemática sobre el uso de escalas para predecir el riesgo de mortalidad en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria, se presentaron 10 estudios que evaluaron las escalas MPI, APACHE II, SOFA y SIRS con una diferencia amplia en el tiempo de ingreso en el que se hizo la predicción y la forma en que se informaron los estudios, por lo que dificultó la comparación cuantitativa de los resultados del estudio.

Sin embargo, gran parte de los estudios obtuvieron buenos puntajes en la mayoría de dimensiones de calidad metodológica según la escala Newcastle- Ottawa, evidenciándose una calidad alta y un bajo riesgo de sesgo en siete de los estudios seleccionados y tres estudios con calidad metodológica baja y alto riesgo de sesgo³².

La sepsis abdominal por peritonitis secundaria es un problema que actualmente no ha sido resuelto, tiene una alta tasa de mortalidad, y altos costos económicos debidos a la estancia hospitalaria prolongada y al intenso tratamiento utilizado^6,43. Si bien la respuesta inflamatoria inicial es crucial para la eliminación eficaz de los patógenos invasores, una respuesta profusa puede causar shock séptico, daño tisular y la muerte⁴³. Por lo expuesto, actualmente el presente estudio pretende la búsqueda de nuevas herramientas que identifiquen tempranamente esta entidad, así como su validación para patologías específicas permitirá disminuir significativamente la mortalidad³⁴. Los resultados del presente estudio mostraron que el MPI tuvo una fuerte correlación entre las tasas de mortalidad observadas y predichas, mostrando un rendimiento comparable al de otras puntuaciones de insuficiencia

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orgánica^34,35,38. Aunque estos estudios muestran una superioridad de la escala APACHE II en la predicción de mortalidad, el estudio realizado por Salamona et al³⁹. mostró en un análisis multivariado que, la edad mayor a 80 años, la malignidad, la peritonitis generalizada y la puntuación MPI, resultaron asociados a una mayor mortalidad; por lo que, al hacer un modelo de regresión logística y eliminando los factores con un valor de p no significativo, el AUC de MPI se elevó de 0,89 a 0.96, evaluando la posibilidad de crear un

“MPI corto” con mejores valores de sensibilidad, especificidad y AUC³⁹. Por otro lado, tanto la sensibilidad como la especificidad máxima para un punto de cohorte de 20 puntos de MPI fueron comparativamente similares a las presentadas por SOFA y APACHE II^2,39. Algunos estudios realizados en pacientes quirúrgicos ingresados en unidad de cuidados intensivos, han combinado MPI y APACHE II para mejorar la especificidad², sin embargo, actualmente no hay datos que sugieran su utilidad en sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

Aunque en la presente revisión no se encontraron datos del AUC, sensibilidad y especificidad para el score SIRS, el estudio realizado por Ye Z, Dao T.

demostró que la sepsis SIRS-negativa representó el 80% de los casos de sepsis; contrario a otros estudios, en los cuales se identificó que esta prevalencia de SIRS- negativa se da en pacientes con estados inmunosuprimidos, como cirrosis hepáticas, diabetes mellitus o uso de medicamentos supresores⁴². Los pacientes con perforación gastrointestinal han sido reportados previamente como más propensos a estar inmunocomprometidos, ya que la inflamación profusa en la sepsis suele ir seguida de inmunosupresión global que aumenta la susceptibilidad a

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infecciones virales y bacterianas⁴³, justificando por lo expuesto, la alta prevalencia de SIRS-negativa la cual fue del 39,2% y la mortalidad fue del 31,1%, mostrándose como una condición importante a reconocer clínicamente, dada su asociación con una alta morbilidad y mortalidad de los pacientes^42,43.

Así mismo, no se encontraron datos sobre qSOFA. Los análisis utilizados para respaldar las recomendaciones de la 3° Conferencia Internacional de Consenso sobre las Definiciones de Sepsis identificaron a qSOFA como un predictor de malos resultados en pacientes con infección sospechada, como conocida; sin embargo, no realizaron análisis para respaldar su uso como herramienta de detección.⁴⁴ Desde entonces han habido diversos estudios que han investigado la utilidad de qSOFA como herramienta de detección de sepsis, llegando a resultados contradictorios debido a su alta especificidad, pero baja sensibilidad a diferencia de los 4 parámetros utilizados en SIRS. El estudio realizado por Seymur C et al.⁴⁴ Identificó que solo el 24% de pacientes con infección tenían una puntuación de 2 o 3 para qSOFA; sin embargo, estos pacientes representaban el 70% de malos resultados. Debido a todo ello, las directrices actuales de la “Campaña de supervivencia de Sepsis” han emitido una fuerte recomendación en contra de su uso como única herramienta de detección para sepsis.^44,45

Por lo anteriormente expuesto, tanto las escalas APACHE II, MPI y SOFA pueden ser de utilidad como sistemas de puntuación para evaluar la mortalidad en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria, así mismo siguiendo las actuales directrices, tanto SIRS como qSOFA, no deben utilizarse como herramientas únicas de detección de sepsis. Actualmente no

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hay una escala ideal de mortalidad que sea precisa, fácil de calcular y que sea reproducible, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio; por lo que es necesario realizar más estudios con grupos poblacionales de la región, para obtener mejor precisión sobre la correlación entre estas escalas y la mortalidad.

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CONCLUSIONES

• APACHE II mostró tener mejor correlación positiva entre las tasas de mortalidad observada y predicha vs MPI y SOFA en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

• El AUC de MPI es comparativamente superior a SOFA e inferior a APACHE II en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

• El índice SOFA y MPI mostraron mejor sensibilidad vs APACHE II en pacientes con sepsis abdominal por peritonitis secundaria.

• APACHE II mostró ser mejor especificidad vs SOFA y MPI en pacientes con sepsis por peritonitis secundaria.

• SIRS – negativa mostró ser predominante en pacientes con sepsis por peritonitis secundaria.

• No se encontraron datos acerca de la utilidad de qSOFA en pacientes con sepsis por peritonitis secundaria.

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RECOMENDACIONES

Actualmente no hay una escala de mayor precisión de mortalidad en sepsis por peritonitis secundaria, fácil de calcular y reproducible, tanto en el preoperatorio como en el post-operatorio; por lo que es necesario realizar más estudios con grupos poblacionales en nuestra comunidad y evaluar cuantitativamente las diferentes escalas.

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ANEXOS

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Anexo N° 01 Escala Newcastle-Ottawa 1. Selección:

− Representatividad de la cohorte expuesta

a) Verdaderamente representativo del promedio de la comunidad. ★

b) Algo representativo del promedio de la comunidad. ★

c) Grupo seleccionado de usuarios, por ejemplo, enfermeras, voluntarios.

d) Ninguna descripción de la derivación de la cohorte

− Selección de la cohorte no expuesta

a) Extraído de la misma comunidad que la cohorte no expuesta

★

b) Extraído de una fuente diferente,

c) Ninguna descripción de la derivación de la cohorte no expuesta.

− Comprobación de la exposición

a) Registro seguro (registros quirúrgicos) ★

b) Entrevista estructurada ★

c) Autoinforme escrito d) Sin descripción

− Demostración de que el resultado de interés no estaba presente al inicio del estudio.

a) Sí ★

b) No

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2. Comparabilidad.

− Comparabilidad de cohortes sobre la base del diseño o análisis.

a) Controles del estudio por (seleccionar el factor más importante. ★

b) Controles del estudio para cualquier otro factor adicional. ★

3. Exposición.

− Evaluación del resultado

a) Evaluación ciega independiente ★

b) Registro de enlace ★

c) Autoinfome d) Sin descripción

− ¿El seguimiento fue lo suficientemente largo como para que ocurrieran los resultados?

a) Sí (seleccione el periodo de seguimiento adecuado al resultado de interés) ★

b) No

− Adecuación del seguimiento de cohortes.

a) Seguimiento completo – Todos los sujetos contabilizados. ★

b) Es poco probable que los sujetos perdidos durante el seguimiento introduzcan sesgo (pequeño porcentaje) ★

c) Tasa de seguimiento corta y ninguna descripción de los perdidos d) Sin declaración.

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AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Fundada por el libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824 FACULTAD DE MEDICINA

Inaugurada el 29 de diciembre de 1957

CONSTANCIA DE ASESORIA

Yo, Edwin García Gutiérrez, docente auxiliar, tiempo completo, con código UNT: 6418 del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

CERTIFICO:

Ser asesor del Proyecto de Tesis titulada: “COMPARACIÓN ENTRE MPI Y OTRAS ESCALAS DE MORTALIDAD (APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS) EN SEPSIS ABDOMINAL POR

PERITONITIS SECUNDARIA”, cuyos autores son los estudiantes: Pérez Miguel Cristhian Giovanni; con N° Matrícula: 151180015 y Trujillo Montoya Luis Juan Carlos; con carné universitario N° 1051801014; alumnos de la promoción LIV de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

Se expide la presente para los fines correspondientes.

Trujillo, 22 de febrero del 2021

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Anexo R.R N° 384-2018/UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO RECTORADO

UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO DECLARACIÓN JURADA

Los AUTORES suscritos en el presente documento DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que somos los responsables legales de la calidad y originalidad del contenido del Proyecto de Investigación Científica, así como del Informe de la Investigación Científica realizado.

TITULO:

PROYECTO DE INVESTIGACION CIENTÍFICA INFORME FINAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN ( ) TRABAJO DE INVESTIGACIÓN (PREGRADO) ( )

PROYECTO DE TESIS PREGRADO ( ) TESIS DE PREGRADO (x)

PROYECTO DE TESIS MAESTRÍA ( ) TESIS DE MAESTRÍA ( )

PROYECTO DE TESIS DOCTORADO ( ) TESIS DE DOCTORADO ( )

Equipo Investigador Integrado por:

APELLIDOS Y NOMBRES FACULTAD DEP.

ACADÉMICO

CATEGORIA DOCENTE ASESOR

CÓDIGO DOCENTE ASESOR NUMERO MATRÍCULA DEL

ESTUDIANTE

AUTOR COAUTOR

ASESOR

Pérez Miguel Cristhian

Giovanni Medicina ---- ---- 1511800115 Autor

Trujillo Montoya Luis Juan

Carlos Medicina ---- ---- 1051801014 Autor

García Gutiérrez Edwin

Leonardo Medicina

CIRUGÍA

Asociado-

Tiempo completo 6418 Asesor Trujillo, 03 de mayo del 2022

70306222

FIRMA DEL AUTOR DNI

75911106

FIRMA DEL AUTOR DNI

19082038

FIRMA DEL ASESOR DNI

“COMPARACIÓN ENTRE MPI Y OTRAS ESCALAS DE MORTALIDAD (APACHE II, qSOFA, SOFA y SIRS) EN SEPSIS ABDOMINAL POR PERITONITIS SECUNDARIA”

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