APACHE II y Score Salvador en sepsis abdominal
Squella F, Mosella F1, Ibáñez C1, Muñoz M, Chávez B2, Ugarte S.
ABSTRACT
The evolution and presage of the abdominal sepsis are determined by the speed with which it is made the diagnosis, appropriate intervention and the effectiveness and opportunity of the antibiotic treatment. The clinical studies have identified some factors of bad presage, among which are the high score APACHE II. We carry out a retrospective study in the Intensive Care Unit of the Salvador’s Hospital, comparing the Apache Score II with a local score, denominated Score of the Salvador to the patients with the diagnose of abdominal sepsis. Results: There were 2.158 revenues in the ICU of the Salvador’s Hospital, corresponding 7,6% (n =164) of the cases to abdominal sepsis. The main causes of abdominal infection were intestinal perforation, colangitis, intesti-nal obstruction, and sharp pancreatitis. The comparison of the curves receiver-operator of the Salvador’s Score and the index Apache II, it evidences that significant differences don’t exist in the area under the curve of both index in patient with abdominal sepsis. Conclusion: Both scores were comparable fully. Given the scarce number of signed up patients and the graveness of them, the predictive value is limited what suggests necessary to increase the size of the sample and to diversify the graveness.
Servicios de Gastroenterología y UCI, Hospital del Salvador, Chile.
1 Interno (a) de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Alumna de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
iScore Salvador = (VM x 2) + (IRA x 2) + (Edad (años) x 0,03) + (IA x 2,5) – (I x 1,5).
RESUMEN
La evolución y pronóstico de la sepsis abdominal están determinados por la rapidez con que se efectúa el diagnóstico, intervención apropiada y la eficacia y opor-tunidad del tratamiento antibiótico Los estudios clínicos han identificado algunos factores de mal pronóstico, entre los cuales se encuentran el puntaje APACHE II elevado. Nosotros realizamos un estudio retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Salvador, comparando el Score Apache II con un Score local, denominado Score del Salvador, en los pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal. Resultados: Hubo 2.158 ingresos en la UCI del Hospital del Salvador, correspondiendo a 7,6% (n =164) de los casos a sepsis abdominal. Las principales causas de infección abdomi-nal fueron perforación intestiabdomi-nal, colangitis, obstrucción intestinal y pancreatitis aguda. La comparación de las curvas receptor-operador del Score del Salvador y el índice pronóstico Apache II, evidencia que no existen diferencias significativas en el área bajo la curva de ambos índices pronósticos en pacientes con sepsis abdominal. Conclusión: Ambos índices pronósticos fueron compara-bles plenamente. Dado el escaso número de pacientes enrolados y la gravedad de ellos el valor predictivo es limitado lo que sugiere necesario aumentar el tamaño de la muestra y diversificar la gravedad.
INTRODUCCIÓN
La sepsis abdominal es una entidad clínica grave, representa una causa importante de morbilidad y morta-lidad en los pacientes de cuidados intensivos, con una mortalidad que oscila entre 30 y 50%1-3. Además implica un gran consumo de recursos, cercano a los 20.000 dólares por caso en los Estados Unidos2.
Las infecciones abdominales son aquellas localizadas en el abdomen, incluyendo tanto las infecciones intraperito-neales, originadas exclusivamente en la cavidad peritoneal (duodeno, intestino delgado, colon, recto, hígado, bazo, vía biliar), como las infecciones retroperitoneales o extraperito-neales, localizadas en los órganos situados entre el peritoneo y la masa muscular abdominal dorsal (duodeno posterior, colon posterior, páncreas, riñones, aorta, cava)3.
La evolución y pronóstico de la sepsis abdominal están determinados por la rapidez con que se efectúa el diagnósti-co, intervención apropiada y la eficacia y oportunidad del tratamiento antibiótico4. Además de los nuevos métodos diagnósticos y de imágenes que han surgido en el último tiempo5, existen múltiples factores que determinan la evolu-ción desfavorable en los pacientes con sepsis de origen abdominal6. Los estudios clínicos han identificado algunos factores de mal pronóstico, entre los cuales se encuentran el puntaje APACHE II elevado, pobre condición nutricional, enfermedad cardiovascular significativa y la imposibilidad de obtener un control adecuado de la fuente de infección entre otros7,8.
En un estudio previo realizado en pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital del Salvador sometidos a cirugía abdominal se desarrolló un índice pronóstico simple, denominado “Score del Salvadori”, compuesto por cuatro variables dicotómicas que permitía evaluar la sobrevida de los pacientes en la unidad9,10. El propósito de este estudio fue examinar el valor predictivo de mortalidad del Score del Salvador y compararlo con el índice Apache II en los pacientes críticos hospitalizados en una UCI general con el diagnóstico de sepsis de origen abdominal.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se analizaron todos los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos del Hospital del Salvador entre los años 2000 y 2005. En forma retrospectiva, a través del análisis de las fichas clínicas, se incluyeron todos los pacien-tes con diagnóstico de sepsis abdominal. Se registraron las variables biométricas (edad y sexo), diagnósticos de ingreso, número de días de hospitalización, presencia o ausencia de comorbilidades, necesidad o no de soporte ventilatorio y estado de salud al alta (vivo o fallecido). Se calculó el índice
clínicos y de laboratorio obtenidos al ingreso del paciente a la unidad. El Score del Salvador se obtiene de la siguiente ecuación: (VM x 2) + (IRA x 2) + (Edad (años) x 0,03) + (IA x 2,5) – (I x 1,5); donde VM: ventilación mecánica, IRA: insuficiencia renal aguda, IA: infección abdominal, I: infec-ción. Se asignan valores 0 ó 1 en caso de ausencia o presencia de la variable, respectivamente.
Los datos fueron tabulados en una base de datos computarizada, y se analizaron con un programa estadís-tico para determinar su significancia. Se comparó el Score del Salvador con el índice pronóstico APACHE II mediante curvas de ROC (Figura 1). Se utilizó la prueba de chi cuadrado para comparar variables categóricas, considerando significativo un valor de p <0,05.
RESULTADOS
Durante el período examinado hubo 2.158 ingresos en la UCI del Hospital del Salvador, correspondiendo 7,6% de los casos (n =163) a sepsis abdominal. En la Tabla 1 se describen las características clínicas de los pacientes vivos y fallecidos con sepsis abdominal. El uso de ventilación mecánica y el índice Apache II fueron más elevados en los pacientes fallecidos, siendo menor la estadía en el hospital.
Las principales causas de infección abdominal se describen en la Tabla 2. No hubo diferencias significati-vas en la etiología de ambos grupos, siendo la perforación intestinal la principal categoría diagnóstica.
Se midió el score del Salvador en todos los pacientes, cuyo resultado se expone en la Tabla 3, con sus respectivos valores de sensibilidad y especificidad para los diferentes puntos de corte. El mejor balance entre especificidad y sensibilidad se encuentra cuando su valor es 4.
En la Figura 1 se comparan las curvas receptor-operador del score del Salvador y el índice pronóstico Apache II, donde se evidencia que no existen diferencias significativas en el área bajo la curva de ambos índices pronósticos en pacientes con sepsis abdominal.
DISCUSIÓN
En la actualidad, existen pocas escalas de puntuación predictivas del curso de la sepsis abdominal que utilicen información clínica que sea factible de obtener en la admisión del paciente, de manera que al aplicarse, se obtenga una puntuación que a la vez se asocie a un pronóstico evolutivo11. Además, la mayor parte de los que existen, provienen de la literatura extranjera12. Po-dría parecer que los índices específicos de cada enferme-dad tendrían un mayor valor predictivo de riesgo de complicaciones y muerte comparado con los índices
TABLA 2. ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN ABDOMINAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DEL SALVADOR, 2000-05
Vivos Fallecidos p N 104 59 -Perforación intestinal 28 13 0,48 Colangitis aguda 11 8 0,56 Obstrucción intestinal 10 4 0,54 Pancreatitis aguda 10 9 0,28 Peritonitis aguda 8 3 0,53 Neoplasia 8 8 0,23 Otros 29 14 0,56
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR SEPSIS ABDOMINAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DEL SALVADOR, 2000-2005
Vivos Fallecidos p N 104 59 -Mujeres 53% 46% 0,39 Comorbilidad 81% 82% 0,96 VMI 75% 88% 0,047 Edad 66 ± 14 61 ± 18 0,07 APACHE II 23 ± 6 29 ± 6 < 0,0001 Estadía hospitalaria 16 ± 8 10,6 ± 6 < 0,0001
Figura 1. Curvas receptor-operador (ROC) de los índices pronósticos Score del Salvador y APACHE II en pacientes hospitalizados por sepsis abdominal en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 Sensibilidad 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1 - Especificidad
Area ROC de Apache II 0,6881 Area ROC Score Salvador 0,6045 Referencia
los parámetros que representan la disfunción particular de cada enfermedad. Sin embargo, no se ha podido demostrar que las escalas de gravedad basadas en una enfermedad específica, sean más fiables que las escalas generales de gravedad13,14. Los índices de gravedad se pueden dividir en escalas que predicen mortalidad, valoran el grado de disfunción orgánica, o corresponden a índices pronósticos basados en la medición de media-dores inflamatorios.
En cuanto a las escalas que predicen mortalidad, se dispone actualmente del “score de sepsis” (SS)15 descrito en 1983, que se utiliza para clasificar pacientes sépticos, combina parámetros anatómicos, fisiopatológicos y de laboratorio. También en 1983, fue desarrollado el “Septic Severity Score” (SSS)16, este sistema evalúa siete sistemas orgánicos y no toma en cuenta la edad ni la enfermedad preexistente. Se ha demostrado que existe buena correla-ción con la mortalidad en pacientes con sepsis susceptibles de tratamiento quirúrgico17,18. En 1988, Matsusue y cols., en Japón, desarrollaron un índice pronóstico para pacien-tes quirúrgicos con sepsis de origen gastroinpacien-testinal; este incluye seis variables, edad, frecuencia cardiaca, albúmina sérica, potasio, colesterol y nitrógeno ureico séricos19. El índice pronóstico APACHE20 (acute physiology and chronic
health evaluation system), incluye una puntuación
fisiológi-ca actual del paciente hospitalizado y una puntuación por las patologías crónicas del mismo. Este sistema ha sido revisado en múltiples oportunidades, la más utilizada en las UCI es la puntuación APACHE II, modificada por Knaus21. En cuanto a la puntuación, la mayoría de los pacientes que sobreviven, se encuentra entre 9 y 15 puntos, mientras que los que fallecen, tienen puntuaciones entre 19 y 25 puntos. A pesar de sus buenos resultados, también hay estudios en los cuales no se ha podido confirmar el valor predictivo de este sistema de
puntua-gánica manejados en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos22, y tampoco demostró su utilidad en pacien-tes politraumatizados sin traumatismo craneal23. En gene-ral, los estudios han demostrado que el índice pronóstico APACHE II es un buen predictor de mortalidad en pacientes quirúrgicos con sepsis abdominal12.
Por otra parte vale la pena comentar que la utilidad clínica de los distintos índices pronósticos propuestos tienen beneficios indirectos cuando su objetivo es carac-terizar, utilizando criterio objetivos, el riesgo de los pacientes incorporados a los estudios clínicos y facilitar su comparación25. Además existen beneficios directos cuando estos métodos ayudan en la toma de decisiones terapéuticas en pacientes graves26, sin embargo dado que en la mayoría de estas puntuaciones no se incluyen mediciones de calidad de vida o limitaciones funcionales, deberían ser sólo un elemento más a considerar en la toma de decisiones, como ocurre a modo de ejemplo en la limitación del esfuerzo terapéutico.
En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Salvador hemos desarrollado un índice predictivo de mortalidad en pacientes sometidos a cirugía abdominal9, donde la edad, falla renal aguda, infección abdominal y requerimientos de ventilación mecánica fueron predicto-res independientes de mortalidad en el análisis multiva-riado. Dada su sencillez y fácil aplicabilidad decidimos compararlo con el sistema pronóstico Apache II en el mismo grupo de pacientes10, demostrando que la especi-ficidad y sensibilidad fueron similares para ambos scores pronósticos, con la ventaja de su simpleza y requerir menos variables en su diseño. Sin embargo, en una regla de predicción clínica, se considera que un área bajo la curva menor de 0,6 carece de utilidad clínica; entre 0,6 y 0,7 tiene valor limitado; entre 0,7 y 0,8 su valor es modesto, y sólo cuando es mayor de 0,8 tiene buen
24
TABLA 3. SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, RAZÓN DE VEROSIMILITUD POSITIVA (LR+) Y NEGATIVA (LR-)
Y PRECISIÓN DE LOS DISTINTOS PUNTOS DE CORTE DEL SCORE DEL SALVADOR
Punto de Corte Sensibilidad Especificidad Exactitud LR+
LR-≥0 100,0% 0,0% 20,0% 1,00 ≥1 100,0% 6,6% 25,3% 1,07 0,00 ≥2 96,6% 32,5% 45,3% 1,43 0,10 ≥3 86,6% 56,6% 62,6% 2,00 0,23 ≥4 70,0% 83,3% 80,6% 4,20 0,36 ≥5 53,3% 92,5% 84,6% 7,11 0,50 ≥6 23,3% 97,5% 82,6% 9,33 0,78 ≥7 3,3% 99,1% 80,0% 4,00 0,97 >7 0,0% 100,0% 80,0% 1,00
nuestro estudio ambos índices pronósticos demostraron valor predictivo limitado, lo cual puede ser atribuido parcialmente al escaso número de pacientes enrolados, y además que en nuestra serie sólo se incluyeron pacientes
graves. En un futuro deberíamos aumentar nuestra ca-suística e incorporar pacientes menos graves con el objeto de averiguar si se mantiene esta tendencia.
REFERENCIAS
1. Wacha H, Hau T, Dittmer R. Risk factors associated with intraabdominal infections. A prospective, multicenter study. Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 24-32.
2. Ramphal, R. Sepsis 2004. Division of Infectious Diseases. University of Florida.
3. Tellado JM, Sitjes-Serra A, Barcenilla F y cols. Pautas de tratamiento antibiótico empírico en las infecciones intraabdominales. Rev Esp Quimioterap 2005; 18: 179-86.
4. Solomkin JS, Mazuski E, Baron E, Sawyer R, Nathens A, DiPiro J, et al. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. Clinical Infectious Diseases 2003; 37: 997-1005.
5. Jardines A. Evolución del tratamiento de la sepsis intraabdominal. Medisan 2001; 5(4): 54-9.
6. Wacha H, Hau T, Dittmer R. Risk factors associated with intraabdominal infections. A prospective, multicenter study. Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 24-32.
7. Dellinger EP, Wertz MJ, Meakins JL, Solomkin JS, Allo MD, Howard RJ, et al. Surgical infection stratification system for intra-abdominal infection. Arch Surg 1985; 120: 21-9.
8. Ohmann C, Wittmann DH, Wacha H. Prospective evaluation of prognostic scoring systems in peritonitis. Peritonitis Study Group. Eur J Surg 1993; 59: 267-74.
9. Squella F, Ugarte S, Danilla S, Fabrega L. Factores pronósticos en pacientes críticos sometidos a cirugía digestiva. Desarrollo de un modelo predictivo de mortalidad. Revista chilena de medicina intensiva 2005; 20(1): 21-27.
10. Squella F, Ugarte S, Ulloa C. Comparación de 2 modelos predictivos de Mortalidad, Apache vs Score del Salvador en Pacientes sometidos a Cirugía Abdominal. Congreso de Medicina Intensiva 2005.
11. Arias J, Balibrea JL. Utilización de índices de gravedad en la sepsis. Cirugía Española 2001; 70(6): 314-23.
12. Bohnen JM, Mustard RA, Oxholm SE, Schouten BD. Apache II score and abdominal sepsis. A prospective Study. Arch Surg 1988; 123: 225-9. 13. Bernard GR, Doig BG, Hudson G, Lamy M, Le Gall JR, Morris A, et
al. Quantification of organ failure for clinical trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: A323.
14. Lemeshow S, Teres D, Flar J, Avrunin JS, Gehibach SH, Rapaport J. Mortality probability models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993; 270: 2478-86. 15. Elebute EA, Stoner HB. The grading of sepsis. Br J Surg 1983; 70: 29-32. 16. Stevens LE. Gauging the severity of surgical sepsis. Arch Surg
1983; 118: 1190-6.
17. Roumen RMH, Schers TJ, De Boer HHM, Goris RJA. Scoring systems for predicting outcome in acute haemorrhagic necrotizing pancreatitis. Eur J Surg 1992; 158: 167-71.
18. Goris RJA, Nuytinck HKS, Redl H. Scoring systems and predictors of ARDS and MOR. En: Schlag G, Redl H, editores. First Vienna Shock Forum, part B. Nueva York: Liss, 1987; 3-15.
19. Matsusue S, Kashihara S, Koizumi S. Prediction of mortality from septic shock in gastrointestinal surgery by probit analysis. Jap J Surgery 1988; 18: 22-6.
20. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE _ acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-7. 21. Knaus VA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in
acute organ-system failure. Ann Surg 1985; 202: 685-693. 22. Cerra FB, Negro F, Abrams J. APACHE II score does not predict
multiple organ failure or mortality in postoperative surgical patients. Arch Surg 1990; 125: 519-22.
23. Muckart DJJ, Bhagwanjee S, Neijenhuis PA. Prediction of the risk of death by APACHE II scoring in critically ill trauma patients without head injury. Br J Surg 1996; 83: 1123-7.
24. Ohman EM, Granger CB, Harrington RA, Lee KL. Risk Stratification and Therapeutic Decision Making in Acute Coronary Syndromes. JAMA 2000; 284: 876-8.
25. Stevens LE. Gauging the severity of surgical sepsis. Arch Surg 1983; 118: 1190-6.
26. Murray LS, Teasdale GM, Murray GD, Jennett B, Miller JD, Pickard JD et al. Does prediction of outcome alter patient management? Lancet 1993; 341: 1487-91.
