Sistema para el manejo de reservas técnicas en una aseguradora de salud

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE

INGENIERÍA Y CIENCIAS SOCIALES Y ADMINISTRATIVAS

SECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

SISTEMA PARA EL MANEJO DE RESERVAS TÉCNICAS EN UNA ASEGURADORA DE SALUD

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS EN INFORMÁTICA

PRESENTA

JOSÉ ANTONIO CALZADA VILLAFUERTE

MÉXICO D. F.

2006.

CON AGRADECIMIENTOS A:

A Mis maestros:

Del Centro de Estudios Científicos y Tecnológicos “Juan de Dios Bátiz.”

De la Escuela Superior de Comercio y Administración, Unidad Santo Tomás.

De la Unidad Profesional Interdisciplinaria de Ingeniería y Ciencias Sociales y Administración.

A los Doctores:

José Domínguez Hernández Felipe Domínguez Hernández

A quienes agradezco el apoyo recibido para la elaboración de esta tesis.

A mi madre:

La Profesora Rosa Alicia Villafuerte Caraveo Por su colaboración y apoyo.

José Antonio Calzada Villafuerte Diciembre 2006.

ÍNDICE

GLOSARIO. 7

RELACIÓN DE CUADROS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES. 12

RESUMEN 14

ABSTRACT 15

INTRODUCCIÓN. 16

CAPÍTULO 1.-LAS INSTITUCIONES DE SEGUROS ESPECIALIZADAS EN SALUD 17

1.1. PANORAMA GENERAL 17

1.2. CUANTIFICACIÓN DEL MERCADO DE SEGUROS DE SALUD, EN MÉXICO. 19

1.3. PROBLEMÁTICA DEL SECTOR 21

1.3.1 La regulación. 21

1.3.2 Los resultados de la operación. 22

1.3.3 Análisis de los resultados de la operación. 22

1.4. CONCLUSIONES. 23

CAPÍTULO 2.- BASES ACTUARIALES Y LEGALES PARA LA DETERMINACIÓN DE

LAS RESERVAS TÉCNICAS 25

2.1. LA ESTABILIDAD DE LA EMPRESA ASEGURADORA 25

2.2. RESERVAS TÉCNICAS 26

2.2.1 Provisiones de Riesgos en Curso 28

2.2.2 Provisiones para Siniestros Pendientes. 32

2.2.2.1 Método del costo medio. 33

2.2.2.2 Método del tiempo medio. 33

2.2.2.2 Método de Primas. 34

2.2.3 Provisiones para Siniestros Desconocidos (IBNR) 35 2.4 Comentarios Sobre el Cálculo de las Reservas Técnicas. 36 2.5 El Marco Legal Aplicable a las Reservas Técnicas de las Compañías

Aseguradoras Mexicanas. 37

2.5.1 El concepto de reservas técnicas. 37

2.5.2 La Reserva de Riesgos en Curso 38

2.5.3 La Reserva Matemática. 38

2.5.4 La Reserva para Obligaciones Pendientes de Cumplir 38 2.5.4.1 La Reserva para siniestros pendientes de liquidación o pago. 38 2.5.4.2 La Reserva para siniestros ocurridos y no reportados. 39

2.5.5 La reserva para riesgos catastróficos. 39

2.5.6 La reserva de previsión. 39

2.5.7 Otras Reservas. 40

2.5.8 La cobertura de las reservas 40

CAPÍTULO 3.- EL SISTEMA DE INFORMACIÓN, ANÁLISIS Y DISEÑO. 42

3.1 Análisis Estructurado 42

3.2 Características de la Estrategia de Flujo de Datos. 44

3.3 Visión de los Datos. 45

3.4 Modelos de Datos 47

3.4.1 Modelos lógicos basados en objetos 47

3.4.1.1 Modelo entidad-relación 47

3.4.1.2 Modelo orientado a objetos 48

3.4.2 Modelos lógicos basados en registros 48

3.4.2.1 Modelo relacional. 49

3.4.2.2 Modelo de Red. 49

3.4.2.3 Modelo jerárquico 49

3.5 Desarrollo del Prototipo del Sistema de Información de una ISES 49 3.5.1. Antecedentes del Sistema de Información en una ISES. 50 3.5.2. Estructura de la ISES, como organización. 51

3.5.3. Alcance del Sistema de Información. 52

3.5.4. Objetos que Integran el Sistema de Información. 53 3.5.5. Principales Resultados del Sistema de Información. 54

3.5.6. Flujo General de la Información. 55

3.5.7. Módulos que Integran el Sistema. 56

3.5.8. Diseño de la Base de datos 63

3.5.8.1 Diagrama Entidad Relación de la Base de Datos. 63 3.5.8.2 Modelos Lógico y Físico de la Base de Datos. 64

CAPÍTULO 4.- EL PROTOTIPO PROPUESTO. 66

4.1. Pantallas de uso. 66

4.2 Aplicación del Cálculo Actuarial. 85

4.2.1 Reserva para Riesgos en curso. 85

4.2.2 Reserva por los siniestros reportados y pendientes de liquidación o

pago. 86

4.2.3 Reserva para Siniestros ocurridos y no reportados (IBNR). 86

4.3. Reportes del sistema. 86

4.3.1 Reportes de Trabajo. 87

4.3.2 Informes al Cierre de Cada Periodo. 94

4.5 Requisitos de Implantación del Sistema de Información. 101

CONCLUSIONES 104

BIBLIOGRAFÍA 106

APÉNDICE 108

GLOSARIO

CNSF. Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, órgano desconcentrado de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Asume la inspección y vigilancia de la actividad de seguro y la fianza, así como de los intermediarios del sector.

COPAGO. Porcentaje o monto mínimo con que participa el asegurado, en exceso del deducible, sobre el importe de las pérdidas o daños originados por cada siniestro ocurrido.

DEDUCIBLE. Primera cantidad de dinero, número de salarios mínimos o porcentaje expresamente pactado en la carátula y endosos de la póliza de seguro, que en caso de siniestro, queda a cargo del asegurado y que se descontará de la indemnización que corresponda en caso de siniestro para cada evento.

ENDOSO. Documento que modifica, previo acuerdo de las partes, las condiciones del contrato de seguros y que forman parte de éste para su validez. El endoso puede disminuir o aumentar la cuantía de la prima, o bien, sólo aclarar cierta cláusula del contrato. El endoso tipo “A” sirve por lo regular para adicionar coberturas o ampliar la responsabilidad de la aseguradora. El tipo “B” puede ser un documento para corregir los datos generales del asegurado o condiciones del aseguramiento. El endoso tipo “C” se emplea para eliminar coberturas o disminuir la responsabilidad de la aseguradora. Se le conoce como endoso también, a la declaración escrita sobre un efecto de comercio en el que se autoriza el cobro y se otorga la garantía.

GASTOS MÉDICOS. Aquellos que se derivan de la atención quirúrgica o médica y que son efectuados por honorarios médicos, honorarios a enfermeras, compra o alquiler de aparatos para restablecer o rehabilitar al paciente, medicinas, análisis, estudios clínicos y prótesis.

ISES. Institución de Seguros Especializada en Salud.

LGISMS. Ley general de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros MEDICARE. En los Estados Unidos de América; es un plan de pago-por- servicio, administrado por el gobierno federal y cubre muchos servicios médicos.

El Afiliado paga una cantidad por su cuidado de salud antes que Medicare pague al prestador del servicio la parte que le corresponde.

PERIODIFICANDO. De forma general, agrupar en periodos de tiempo iguales los ingresos por cobro de primas y los gastos por pago de siniestros a fin de obtener resultados de gestión congruentes y comparables entre si.

1 Basado en lo conceptos expresados en el “Diccionario de seguros y fianzas”, de José Luis

PÓLIZA. De forma general y práctica, contrato de seguro o fianza que se realiza por escrito, en el que se explican las características generales, formas de cobertura y los anexos correspondientes. En vista de que el “contrato de seguro se perfecciona desde el momento en que el proponente tuviere conocimiento de la aceptación de la oferta... No puede sujetarse a la condición suspensiva de la entrega de la póliza o de cualquier otro documento en que conste la aceptación...”, según lo señala el artículo 21 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. La póliza debe contener los nombres y los domicilios de los contratantes, así como la firma de la empresa aseguradora, la designación de la cosa o la persona asegurada, la naturaleza de los riesgos garantizados, el momento a partir de cual se garantiza el riesgo y la duración de esta garantía. Aunque la legislación concede a la póliza de seguros un tratamiento unitario, en la práctica es frecuente distinguir: las condiciones generales, que reflejan el conjunto de principios básicos que establece el asegurador para regular todos los contratos de seguro del mismo ramo o modalidad; las condiciones particulares, la cuales reúnen aspectos relativos al riesgo individualizado, tales como tomador, asegurado, beneficiario, efecto y vencimiento de contrato, periodicidad en el pago de primas e importe de las mismas, riesgo cubierto, objeto asegurado, entre otros; y por último, las condiciones especiales que tienen el objetivo de perfilar o matizar el contenido de alguna de las normas establecías, por ejemplo, franquicias a cargo del asegurado, supresión de alguna exclusión o inclusión de otras nuevas.

PRIMA. Monto económico que debe pagarse a la aseguradora por la cobertura tanto de un riesgo previsto en el contrato de seguro, como por los gastos de adquisición, los gastos de administración y la utilidad esperada. La prima puede ser total, trimestral, semestral o anual y se clasifica en: prima pura de riesgo, prima natural ascendente, prima nivelada, prima neta nivelada y prima de tarifa. En materia jurídica es el elemento real más importante del contrato de seguros, debido a su naturaleza, constitución y finalidad. Técnicamente representa el costo de la probabilidad media teórica de que ocurra un siniestro.

Los elementos de la prima son: 1) Precio teórico medio de la probabilidad, frecuencia y severidad de que ocurra un siniestro. 2) Recargo por gastos de administración, producción, compensación y redistribución de riesgos, más el beneficio comercial. 3) Otros gastos accesorios o fiscales que repercuten en el asegurado, Para el caso de la fianza.

PRIMA CEDIDA A REASEGURO. Parte de las primas directas que la compañía de seguros transfiere a los reaseguradores por los riesgos que estos van a correr.

PRIMA DEVENGADA. Primas emitidas al cobro que constituyen la obligación del contratante para mantener vigente el seguro. Asimismo, son aquellas que corresponden a periodos de tiempo ya trascurridos, en los cuales el seguro estuvo en vigor. También se le conoce como prima consumida.

PRIMA DE TARIFA. Importe final que el cliente entrega a la aseguradora y en el que se cubre el valor estadístico del riesgo amparado, gastos de administración y adquisición y, en general, los elementos que mencione la nota técnica. Se calcula adicionando la prima de riesgo a los gastos que genera la operación de una compañía de seguros, es decir, los gastos de administración que incluyen los gastos generales de la compañía y los gastos derivados de su funcionamiento como renta, teléfono, electricidad, sueldo del personal, papelería, entre otros; así como los gastos de adquisición que corresponden a la contratación de las pólizas, tal como publicidad, comisiones de los agentes, exámenes, médicos, entre otros.

PRIMA DIRECTA. Toda prima emitida por la compañía aseguradora o afianzadora, que no incluye al reaseguro o reafianzadora.

PROVISIÓN. Acumulación de recursos que deben realizar las aseguradoras para prever eventuales necesidades futuras. Existen las provlslones obligatorias y las voluntarias.

RAMO. Modalidad o conjunto de modalidades de seguro relativas a riesgos de características similares, Para operar en cada uno de ellos, las aseguradoras necesitan autorización, El ramo es una subdivisión de las operaciones de seguros. Como ejemplo puede decirse, que en la operación de accidentes y enfermedades existen los ramos de accidentes personales, gastos médicos y salud.

REASEGURO. Contrato en virtud del cual una aseguradora toma a su cargo total o parcialmente un riesgo ya cubierto por otra o el remanente de daños que exceda de la cantidad asegurada por el asegurador directo. Este instrumento técnico previene a la aseguradora de posibles siniestros asegurados por ella que excedan su conveniencia y capacidad. Contra el pago de una prima, el reasegurador se responsabiliza a cubrir su parte de indemnización asumida que devenga de las pérdidas del asegurador directo. Esta protección busca, por tanto, evitarle a la cedente pérdida de capital relativa a su operación técnica. Siendo así, podría decirse que el reaseguro es el seguro de las aseguradoras; las que no obstante, conservan iguales responsabilidades para con sus asegurados. Sin el coaseguro y el reaseguro no podrían asegurarse los grandes riesgos. Con el fin de satisfacer necesidades de lo más diverso, el reaseguro ha diversificado sus formas. Si se habla de la obligatoriedad del reaseguro, éste se divide en tres ciases. El reaseguro obligatorio, puede ser proporcional o no proporcional. Al tratarse del proporcional puede ser de cuota parte o de excedente. El no proporcional se subdivide en exceso de siniestralidad o stop loss y exceso de pérdida o excess loss, este último puede ser por riesgo o por evento. Por su parte, el reaseguro facultativo se subdivide en proporcional y no proporcional. Finalmente se halla reaseguro facultativo obligatorio, el reasegurador está obligado a aceptar, pero la aseguradora no se compromete a ceder sus riesgos.

RESERVA. Depósito económico que garantiza la solvencia frente a terceros por demandas monetarias. Incluye a las reservas de riesgos en curso y las reservas por obligaciones pendientes de cumplir,

RESERVA DE OBLIGACIONES PENDIENTES DE CUMPLIR. Aquella que hace frente a los siniestros ocurridos en un ejercicio contable y que está en trámite de pago por un siniestro.

RESERVA DE PREVISIÓN. Respaldo a las aseguradoras en caso de desviaciones en la siniestralidad previstas en las bases técnicas. Esta reserva previene ante posibles eventos catastróficos.

RESERVA DE RIESGOS EN CURSO. Fracción de la prima que en cantidad suficiente se destina a cubrir el valor esperado de los costos futuros de siniestralidad, y otras obligaciones contractuales, costos de administración y margen de utilidad. lo cual considera su distribución en el tiempo, su crecimiento real y por inflación.

RESERVA DE SINIESTROS OCURRIDOS PERO NO REPORTADOS (IBNR).

La que se mantiene para los siniestros que estadísticamente se prevé ya ocurrieron pero aún no se llene conocimiento de ellas y sin embargo serán reclamados durante el periodo de prescripción que indica la ley.

RESERVA TÉCNICA. Previsión económica que debe mantener Invertida toda aseguradora y afianzadora para enfrentar obligaciones futuras, por razones obligatorias o legales, de acuerdo a lo señalado en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

RIESGO. Incertidumbre de que un suceso puede ocurrir En la actividad aseguradora se utiliza tanto para expresar el «riesgo» como objeto asegurado o el «riesgo» como posible acontecimiento (riesgo de incendio, de robo, etc.).

En teoría de decisiones, riesgo e incertidumbre son conceptos diferentes.

RIESGO CATASTRÓFICO. Aquel que de ocurrir, provoca daños elevados en su magnitud y cuantía. La mayor parte de los riesgos catastróficos son los que se producen a consecuencia de fenómenos de la naturaleza, terremotos, huracanes, etc., o de acontecimientos como guerra civil, revolución política o militar, etc. En términos del seguro de accidentes y enfermedades, esta clase de riesgos se presenta en un viaje y mismo transporte con 12 o más personas aseguradas.

SINIESTRALIDAD. Proporción entre los siniestros ocurridos y las primas devengadas. Es la suma de los efectos económicos derivados de eventos en un determinado periodo de las carteras de una aseguradora. Comprende todos los gastos derivados de las obligaciones pactadas en el contrato de seguros sobre pólizas y considera los siniestros, gastos de ajuste, salvamentos, así como las recuperaciones que se obtienen por concepto de reaseguro.

SINIESTRO. Daño o pérdida asegurada. Verificado el siniestro, el poseedor de la póliza reclama la compensación pactada. El siniestro es el acaecimiento dañoso del que resulta una reclamación bajo un contrato de seguro y del que habrá de responder el asegurador en función de las garantías prestadas por la póliza y la causa del mismo.

SINIESTRO DECLARADO. Aquel que el asegurado ya notificó a la aseguradora.

SINIESTRO MÁXIMO POSIBLE. Siniestro posible de mayor severidad conforme su tipo e influencias.

SINIESTRO OCURRIDO PERO NO REGISTRADO. Reclamación que aún no se notificó a la aseguradora.

SINIESTRO PAGADO. Aquel liquidado en su totalidad. Es la pérdida asegurada e indemnizada y que, además, se ha recuperado del reasegurador.

SINIESTRO PENDIENTE DE PAGO. Reclamación en vías de ser indemnizado porque la aseguradora ya autorizó el pago del siniestro y se están haciendo los tramites para su liquidación. También se incluye en esta categoría el siniestro en proceso de ajuste.

SOLVENCIA. Capacidad que alcanza una persona física o moral para liquidar sus obligaciones de pago con base en su activo o patrimonio. En una empresa, la solvencia baja muestra que la compaña tendrá dificultades para pagar su pasivo o circulante, pero si la solvencia es elevada es un indicador de que hay dinero ocioso, porque los fondos de la empresa no se están empleando de manera correcta.

TARIFA. Listado de las primas aplicables a riesgos de una modalidad, según lo determina la aseguradora o reaseguradora en función de la experiencia siniestral, Habitualmente expresada en tanto por mil. La tasa de prima se incrementó con mayor peligrosidad del riesgo.

TARIFICACIÓN. Medio por el cual se le asignó a un riesgo la tarifa de prima que debe pagar para ser asegurado. La tarificaclón requiere cálculos estadísticos y técnicos.

RELACIÓN DE CUADROS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES.

Nombre Página

Tabla 1, Análisis de Primas Directas de Salud 2003. 19 Tabla 2, Análisis de Primas Directas de Accidentes y enfermedades

2003. 20

Tabla 3, Análisis de Primas Directas Total General 2003. 20 Tabla 4, Análisis Costo de Siniestralidad Comparado con las Primas

Emitidas 2003. 22

Grafico 1, Representación del método Global. 32

Organigrama Propuesto de una ISES. 52

Diagrama 1, Flujo General de la Información. 55

Diagrama 2, Flujo de Información en módulo Técnico. 57 Diagrama 3, Flujo de Información en módulo de Emisión. 58 Diagrama 4, Flujo de Información en módulo de Catálogos. 59 Diagrama 5, Flujo de Información en módulo de Atención. 60 Diagrama 6, Flujo de Información en módulo Administrativo. 61 Diagrama 7, Flujo de Información en módulo de Reportes. 62

Diagrama Entidad Relación de la base de datos. 63

Modelo Lógico de la Base de Datos. 64

Modelo Físico de la Base da Datos. 65

Pantalla, Común de Autenticación de Usuarios. 66

Pantalla, Menú de Captura de pago de Siniestros. 67

Pantalla, Ingreso de Facturas, por reclamo de siniestros. 67

Pantalla, Datos Generales de proveedores. 68

Pantalla, Generar Reportes para el pago de comisiones. 68

Pantalla, Verificar Facturas Capturadas. 69

Pantalla, Generar Reportes. 69

Pantalla, Menú para el área técnica. 70

Pantalla, Registro de endosos especiales. 70

Pantalla, Imprime los reportes generados en el menú de captura y en

el de contabilidad. 71

Pantalla, Menú de administración. 71

Pantalla, Imprimir Reporte de Pagos registrados. 72

Pantalla, Menú de Emisión de Pólizas. 72

Pantalla, Registro de pólizas nuevas. 73

Pantalla, Registro de endosos de Alta de asegurados. 73 Pantalla, Registro de Endosos de Baja de Asegurados. 74

Pantalla, Asignación de folio a pólizas. 74

Pantalla, Cancelar y Rehabilitar pólizas. 75

Pantalla, Registro de Contratantes. 75

Pantalla, Modificación de Contratantes Registrados. 76

Pantalla, Cálculo de Cotizaciones de Grupos. 76

Pantalla, Registro de pagos de Pólizas Vigentes. 77

Nombre Página Pantalla, Registro de Servicios autorizados a los Asegurados, Para

Gastos Menores. 77

Pantalla, Alta de Proveedores. 78

Pantalla, Expediente completo de los servicios autorizados a cada

asegurado. 78

Pantalla, Opciones auxiliares. 79

Pantalla, Datos de localización del asegurado. 79

Pantalla, Asignación de una nueva autorización de servicio. 80

Pantalla, Seleccionar tipo de proveedor. 80

Pantalla, Ficha Sintetizada del proveedor asignado. 81

Pantalla, Integrantes del núcleo Familiar. 81

Pantalla, Gastos Mayores. 82

Pantalla, Tabulación del procedimiento autorizado. 82

Pantalla, Clasificación del Siniestro. 83

Pantalla, Notificación al Hospital. 83

Pantalla, Seguimiento, durante la hospitalización. 84

Pantalla, Determinación de los honorarios médicos. 84

Pantalla, Archivo de autorizaciones. 85

Reporte, Carátula de Póliza. 87

Reporte. Cotización de Seguro Individual. 88

Reporte, Endoso 89

Reporte, Cotización de Seguro de Grupo. 90

Reporte, Calendario de Pago de Primas. 91

Reporte, Carta de autorización de Pago Directo de Siniestros. 92

Reporte, Pago de Comisiones. 93

Reporte, Captura de Reclamaciones por Siniestros. 93

Reporte, Resumen de Estatus de Pólizas. 94

Reporte, Resumen de movimientos. 94

Reporte, Deudor por Prima. 95

Reporte, Endosos por Baja de Asegurados. 95

Reporte, Endosos por Alta de Asegurados. 96

Reporte, Otros tipos de Endosos. 96

Reporte, Pagos de Primas. 97

Reporte, Pólizas Canceladas. 97

Reporte, Pólizas Rehabilitadas. 98

Reporte, Pólizas Nuevas Emitidas. 98

Reporte, Estado de Cuenta del Pago de Comisiones. 99

Reporte, Siniestros Pagados. 99

Reporte, Reclamaciones por Siniestro Recibidas. 100

Reporte, Siniestros Recibidos y Aún Pendientes de Pago. 100 Reporte, Resumen de Operaciones para Área Técnica. 101

RESUMEN

El Objetivo de esta investigación, es determinar las características a cumplir en un sistema de información, y con base en ellas, diseñar y producir una versión prototípica de dicho sistema basado en el cálculo actuarial; que determine el nivel del riesgo de siniestralidad, de una Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES), y consecuentemente permita determinar adecuadamente el importe de sus reservas técnicas, cumpliendo con los lineamientos establecidos por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Es de especial interés que el diseño del sistema haga viable su implementación y operación en una ISES mexicana de tamaño medio.

Como antecedentes pueden señalarse los siguientes:

Las instituciones de seguros especializadas en salud (ISES), han sido recientemente integradas al mercado asegurador mexicano y el registro se inició a partir del año 2000.

La información disponible sobre el funcionamiento, siniestralidad y manejo, han sido tomados del modelo chileno, del cual las autoridades han adaptado la normatividad en nuestro mercado.

Las grandes compañías aseguradoras mexicanas, que son filiales de compañías extranjeras, han importado y adaptado sistemas de gestión estadounidenses del tipo Medicare, que es el seguro de gastos médicos que cubre a la mayor parte de la población de ese país, a un gran costo.

No existen aplicaciones comerciales desarrolladas para el mercado mexicano, los costos de importar un sistema integral de gestión, son prohibitivos para una ISES pequeña.

La utilidad de esta investigación, es la de proporcionar tanto a las autoridades reguladoras, cómo a las aseguradoras, un modelo efectivo de manejo de reservas técnicas enfocado al entorno y las particularidades existentes en México.

ABSTRACT

The main object of this investigation, is the real purpose to bring and show several characteristics ways to create and produce or design a prototypical version of a system based on actuarial calculus. This system, gives the levels of danger and siniestrality to a health insurance institution named ISES.

The actuarial calculus, offers the correct value of the technical reservation, according with the regulations of Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

The system has been designed available for an implementation and operations for a medium Mexican ISES.

All the health insurance institutions, has been now integrated to the Mexican insurance market, registered from the 2000 year.

The all available information about functions, siniestrality and normativity, has been taken from the Chilean model, but with serious adaptations to the modern Mexican market.

The Mexican ISES, have filiations with the foreign corporations and taken lines or adaptations in systems from the united estates, like Medicare type medical insurance with the largest population cover in the U.S.A., and with the highest cost of operations.

There are no commercial applications systems for the Mexican market due to the high cost of importation and implementation of an integral system for a small or medium ISES in the Mexican market.

This investigation brings an easy and effective model of the operations, for available actuarial Issues according with the Mexican regulations. The complete investigation work, are structured for the medium Mexican ISES and the Mexican regulator authorities.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de esta tesis, es desarrollar las ideas fundamentales para poner en operación, al menos a nivel de prototipo, un sistema de información aplicable al manejo de reservas técnicas en una aseguradora de salud, de tamaño pequeño en México.

El desarrollo de un sistema del tipo propuesto en la presente tesis, es justificado sintéticamente en los siguientes párrafos:

I. La legislación mexicana aplicada en los seguros de salud privados, no resulta en su totalidad igual a la que se aplica en otros países.

II. Los costos de adquisición y adecuación de un sistema comercial, no favorecen la compra del mismo a una empresa aseguradora pequeña, sin vinculaciones económicas a grupos financieros.

La presente tesis se enfoca a la utilización de técnicas de análisis y diseño de sistemas de información y se desarrolla en cuatro capítulos:

En el primer capítulo se describe el sector, la historia y la situación actual de las aseguradoras especializadas en salud, específicamente en México.

En el segundo capítulo, se detallan los conceptos y técnicas de cálculo actuarial necesarios para poder determinar el importe de las reservas técnicas en una aseguradora mexicana; relacionándose dichos conceptos con la normatividad aplicada a este sector de la economía.

En el tercer capítulo, se desarrollan las ideas de análisis y diseño utilizadas para el diseño de los elementos principales del sistema. Al final se presenta el resultado de la aplicación de las ideas antes citadas, al desarrollo del sistema de información propuesto y cuya complejidad va más allá de lo común.

En el cuarto capítulo, se describe el funcionamiento del prototipo desarrollado como resultado del análisis del flujo de datos presentado en el capítulo anterior.

CAPÍTULO 1.-LAS INSTITUCIONES DE SEGUROS ESPECIALIZADAS EN SALUD

1.1 PANORAMA GENERAL²

El marco legal en México, determinó durante mucho tiempo que la responsabilidad de velar por la salud de la población mexicana, recaía exclusivamente en instituciones públicas; agrupadas en el llamado sector salud. En el año 1998 se modificó la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, abriendo el ramo de salud para empresas aseguradoras privadas.

La Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros en su artículo 8º, fracción V, define al ramo de Salud como los contratos de seguro que tengan por objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir enfermedades o restaurar la salud, a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado El ramo del Seguro de Salud, está enfocado principalmente a la prevención, conservación, restauración y rehabilitación, se entiende por salud el bienestar físico, mental y social, más no sólo la ausencia de enfermedades.

Tradicionalmente las compañías aseguradoras mexicanas, ya autorizadas para operar en el ramo de accidentes y enfermedades; han comercializado productos tales como el llamado “Seguro de Gastos Médicos Mayores”, La finalidad es proteger al asegurado contra una eventualidad económicamente desfavorable, a consecuencia de un accidente o enfermedad que afecte y ponga en riesgo la salud del mismo.

Es necesario hacer énfasis en el concepto “proteger contra una eventualidad económicamente desfavorable…”, pues los seguros de gastos mayores tienen por objetivo fundamental, el de reintegrar al asegurado una parte o todos los gastos realizados en intervenciones quirúrgicas o tratamientos hospitalarios.

La industria de seguros, tiene un papel cada vez más importante en la economía del país, debido al crecimiento sostenido de los últimos años y la mayor apertura a la inversión extranjera con más y mejor competitividad.

El país requiere de una industria aseguradora sólida y solvente, que favorezca el impulso al ahorro interno y proporcione instrumentos financieros hacia el crecimiento de los sectores productivos. Se requerirá de una gran creatividad en el desarrollo de nuevos productos y sistemas, acordes a las necesidades, así como renovadas inversiones en el sector.

La industria de seguros, resulta atractiva para las inversiones como negocio en el largo plazo. Si se compara con otros negocios del sector financiero, es más

2Resumen de los documentos: "El seguro en el México de Hoy" AMIS, 2002 y “Memorias XVIII congreso” Asociación Mexicana de Actuarios, A.C

atractiva por su potencial de desarrollo, siendo más riesgosa por la complejidad de sus operaciones.

El potencial de los seguros mexicanos continúa siendo atractivo en el largo plazo, debido a la relación directa con el crecimiento de la población y al mejoramiento de los ingresos personales.

Los seguros de gastos médicos mayores, tienen la finalidad de proteger al asegurado en una eventualidad económicamente desfavorable a consecuencia de accidentes o enfermedades; los seguros de salud tienen una misión mayormente integral. El objetivo de estos últimos es fomentar la cultura de la prevención, conservando a la gente saludable o en caso contrario, asegurar tratamientos especializados para lograr efectividad accesibilidad y costo.

El seguro de salud, de acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), se considera en tres niveles de atención a los asegurados:

El primer nivel de atención. Está dirigido a preservar y conservar la salud de la población por medio de promociones, diagnósticos tempranos y protección específica, etc., participa con el 85% de los problemas de salud y con el 35% del costo total de atención a asegurados.

El segundo nivel de atención, es la restauración de la salud con atención a daños frecuentes y de mediana complejidad. Los pacientes derivados del primer nivel y los que se presentan con urgencias médicas o quirúrgicas. Participa con el 12% de los problemas de Salud y junto con el tercer nivel de atención, con el 65% del costo total en su atención.

El tercer nivel de Atención, es la restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que presentan padecimientos de alta complejidad, de diagnóstico y tratamientos que han sido referidos por anteriores niveles de atención y abarca el 3% de los problemas de Salud.

La curva de población de México, está integrada en su mayoría por gente joven y comienza a tener una tendencia hacia mayores proporciones de gente mayor. Los servicios de salud de acceso masivo, que proporciona el Estado, cada vez son más insuficientes o deficientes, y la población, busca y requiere de espacios en donde tenga atención de mayor efectividad, servicio y a un costo accesible.

1.2. CUANTIFICACIÓN DEL MERCADO DE SEGUROS DE SALUD, EN MÉXICO.

La participación de las ISES en el valor total del mercado de seguros en México³, es aun marginal. Al final del año 2003 existían ocho ISES, autorizadas para operar; el valor total de las primas emitidas en dicho año fue es de 473.6 millones de pesos y la distribución de las primas se muestra en la tabla 1:

Tabla 1:

Los 473.6 millones de pesos indicados como total general en la tabla 1 representan el 3.09 % del total de las primas emitidas del ramo de accidentes y enfermedades, cuyo total se muestra en tabla 2.

3 La información fue tomada de “EstadiscAMIS, 4to. Trimestre 2003, Primas.” documento publicado Compañías

2003 Importe

2002

Importe 2003 2002 Importe %Real

Por Operac.

Total Cartera

1 General de Salud 101,680 173,763 21.5 23.6 -72,083 -41 100 100

2 Médica Integral

G.N.P. 96,017 -2,670 20.3 -0.4 98,687 -3696 100 100

3 ING Salud

Comercial América 76,196 188,074 16.1 25.6 -111,878 -59 100 100

4 Banamex 72,853 312,310 15.4 42.5 -239,457 -77 67.1 67.1

TOTAL GRANDES 346,747 671,477 73.2 91.3 -324,730 -48 90.6 90.6

5 Plan seguro 56,746 60,780 12 8.3 -4,034 -7 35.6 35.6

6 Sanatorio

Durango 52,865 NE 11.2 0 NE NE 100 100

7 Salud Inbursa 9,153 NE 1.9 0 NE NE 100 100

8 ING Comercial

América 7,625 NE 1.6 0 NE NE 0.2 0

9 Salud Preventis 0,475 NE 0.1 0 NE NE 1.4 1.4

10 BBVA Bancomer NE 2,995 0 0.4 -2,995 -100 0 0

TOTAL MEDIANAS 126,864 63,775 26.8 8.7 63,089 99 3.5 0.5

TOTAL GENERAL 473,610 735,252 100 100 -261,641 -36 3.1 0.4

Fuente: Estadistic Amis, Primas 4th Trimestre 2003 pag. 35

Análisis de Primas Directas Salud Total

Cifras en miles.

Primas Directas % de Part. En Crecimiento real % de cartera

Tabla 2:

Al comparar el total general de la tabla 1 (473.6 millones) con el total de primas emitidas por todos los ramos de seguro, mostradas en la tabla 3. Las primas emitidas por todas las ISES, representan 0.4% del total de primas emitidas.

Tabla 3:

Compañías 2003 Importe 2002 Importe 2003 2002 Importe %Real

Por Operac.

Total Cartera TOTAL

GRANDES 10,944,262 9,719,469 71.6 69.8 1,224,793 13 97.3 16.1

TOTAL

MEDIANAS 3,340,738 3,288,921 21.8 23.6 51,816 2 100 13.4

TOTAL RESTO 1,009,961 923,715 6.6 6.6 86,246 9 100 6.3

TOTAL

GENERAL 15,294,961 13,931,106 100 100 1,362,855 10 100 12.9

Fuente: Estadistic Amis, Primas 4th Trimestre 2003, pag. 23 a 25

Análisis de Primas Directas Accidentes y Enfermedades total

Cifras en miles.

Primas Directas % de Part. En Crecimiento real % de cartera

Compañías

2003 Importe

2002

Importe 2003 2002 Importe %Real

Por Operac.

Total Cartera

TOTAL

GRANDES 68,318,487 80,127,511 57.6 62.1 -11,809,024 -15 100 100

TOTAL

MEDIANAS 31,437,173 25,560,436 26.5 19.8 5,876,737 23 100 100

TOTAL RESTO 18,783,822 23,439,305 15.9 18.2 -4,655,483 -20 100 100 TOTAL

GENERAL 118,539,483 129,127,252 100 100 -10,587,770 -8 100 100

Fuente: Estadistic Amis, Primas 4th Trimestre 2003, pag. 3 y4

Análisis de Primas Directas Total general Cifras en miles.

Primas Directas % de Part. En Crecimento real % de cartera

1.3. PROBLEMÁTICA DEL SECTOR

Los principales problemas que afectan al ramo del seguro de salud privado en México, se pueden agrupar bajo dos grandes rubros y son; la regulación aplicada por las autoridades y la otra es, los resultados obtenidos hasta ahora en la

operación del ramo.

1.3.1 La regulación.

Por la reciente autorización del ramo de salud y lo escaso de su participación en el marcado total de seguros, actualmente no es totalmente claro el procedimiento adecuado para la regulación práctica de las ISES. Las autoridades competentes para efectuar dichas regulaciones son la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) en representación de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, para todo lo relacionado con lo financiero, actuarial y contable; y la Secretaría de Salud, para lo relacionada con la capacidad y suficiencia de los servicios médicos.

De acuerdo con la CNSF, deben definirse con claridad las condiciones generales de los productos a ofrecer, así como las Bases Técnicas para su justificación actuarial y la tarificación que servirá como punto de partida para la constitución de las Reservas Técnicas previstas en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

Para dar inicio a sus operaciones, las ISES deberán contar con un dictamen favorable de la CNSF, como resultado de la visita de inspección que se le practique; para certificar la compañía contando con los sistemas e infraestructuras administrativas. Brindar los servicios propios de su objetivo social, así como con la ratificación por parte de la Secretaría de Salud del nombramiento del contralor médico, que tendrá la responsabilidad de supervisar el funcionamiento de la red de servicios médicos de la institución.

Cada una de estas instituciones, deberá cumplir adecuadamente con los requisitos de suficiencia y buen desempeño de los médicos y hospitales, habrá calidad en la atención o utilización de los servicios; así como el manejo de consultas y reclamaciones con cumplimiento de las normas oficiales mexicanas en salud.

1.3.2 Los resultados de la operación.

Los costos directos de la siniestralidad durante el año 2003 para las ISES en México (Tabla 4)⁴ representan en su conjunto el 79.4% de las primas emitidas por el sector (Tabla1).

No. Compañía

2003 Importe

% vs. Prima directa

% de Participación

de Mercado

2003 Importe

% vs. Prima directa

% de Participación

de Mercado

1 Banamex 2,255 998.01% 1.68% 130,221 179.25% 52.85%

2 General de salud 17,356 52.42% 12.92% 32,942 48.04% 13.62%

3 Sanatorio Durango 6,692 60.00% 4.98% 37,010 88.73% 15.30%

4

ING salud Comercial

América 13,156 27.28% 9.80% 17,995 54.28% 7.44%

5 Médica Integral G. N. P. 57,036 79.93% 42.47% 20,703 83.96% 8.56%

6 Salud Invursa 511 10.25% 0.38% 458 11.01% 0.19%

7 Plan seguro 37,035 67.12% 27.58% 41 2.60% 0.02%

8 Salud Preventis 0 0.00% 0.00% 359 75.70% 0.15%

9 BBVA Bancomer 0 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00%

10 Monterrye New Yok Life 0 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00%

11 Allianz Mexico 6 0.00% 0.00% 63 0.00% 0.03%

12 ING Comercial América 244 30.11% 0.18% 2,050 18.99% 0.85%

Total 134,291 241,842

Fuente: EstadisticAmis 4th Trimestre 2003, Siniestros Pag. 24 a 26

Salud Individual Salud Grupo y Colectivo Acidentes y Enfermedades

Ramo Salud, cifras en miles de pesos

Costo de Siniestralidad Comparado con las Primas Emitidas

Tabla 4

La dispersión porcentual, va desde el 998.01% en seguro de salud individual y del 179.25% en seguro de salud grupo y colectivo para la ISES Banamex, hasta el 10.25% y el 11.01% para la ISES Salud Invursa.

1.3.3 Análisis de los resultados de la operación

Los resultados de la operación, reflejan en su conjunto la falta de control que tuvieron algunas ISES sobre su siniestralidad.

En el caso de siniestralidades mayores al 100% del importe cobrado por concepto de primas, la falta de control es originada por una inadecuada fijación del valor de las primas. El actuario responsable puede haber subestimado el nivel de utilización de los servicios, o bien el valor de las primas se fijó tomando en cuenta criterios de mercadotecnia.

Contrariamente las siniestralidades bajas, menores al 50% del importe cobrado por concepto de primas, el costo de las primas fue muy superior a la utilización

4 Información tomada de “EstadiscAMIS, 4to. Trimestre 2003, Siniestros”, documento publicado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A. C.

real del servicio, esto encarece el costo a los asegurados y puede afectar la posición comercial de la ISES.

En ambos casos las repercusiones financieras son importantes y se describen a continuación:

Una elevada siniestralidad, el faltante originado ésta siniestralidad deberá ser cubierto en parte por la compañía reaseguradora, quién ajustará sus tarifas a partir del ejercicio fiscal siguiente de acuerdo a la experiencia acumulada. El resultado de la operación deberá reflejar la pérdida correspondiente y para no caer en la insolvencia, la misma se cubrirá con parte del capital aportado por los socios de la empresa.

En el caso de las reservas técnicas, la autoridad podrá solicitar una revisión a los supuestos utilizados para el cálculo de éstas.

Para una siniestralidad baja, al estar sobre dimensionados los valores de reservas técnicas y de cobertura por reaseguro, el costo de la operación y los requerimientos de capital fueron mayores de lo que realmente era necesario. El estado de resultados de la ISES reflejará una ganancia extraordinaria, la cual deberá ser reportada a la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

Definitivamente siempre será más perjudicial una siniestralidad muy elevada, a una muy baja; pero ambas reflejan un problema, siendo la falta de información confiable disponible al momento de calcular el valor de las primas para un seguro de salud.

Las reservas técnicas son calculadas en base a dos conceptos, por un lado el valor de las primas a cobrar por el aseguramiento de un determinado riesgo y por el otro lado, a la experiencia en cuanto a la siniestralidad obtenida en ejercicios anteriores.

1.4. CONCLUSIONES.

El mercado del seguro privado de salud en México⁵ es aun muy pequeño. Las aseguradoras de salud se enfrentan a una regulación compleja y derivado de la falta de experiencia estadística, al peligro de caer en insolvencia.

El peligro de caer en la insolvencia, es mayor para aquellas aseguradoras no pertenecientes a grupos financieros. Es por ello la necesidad para éste tipo de empresas, contar con información suficiente y en tiempo real para determinar el adecuado nivel de reservas necesario para seguir operando, de acuerdo a la regulación vigente.

Por ser un negocio basado en las probabilidades, cuanto más información se tenga disponible para el cálculo de de las mencionadas probabilidades, el negocio operará de una manera más sólida.

5 Para conocer la actualidad de los seguros en México, se sugiere visitar el sitio en la Internet de la

La información deberá ser confiable, actualizada y estar disponible en el momento que se requiera. Por ello es necesario un sistema de información estructurado de tal forma que cubra todos los aspectos de la operación en una ISES.

Los aspectos operativos generales que deberá soportar el sistema de información son los siguientes:

La determinación de las coberturas incluidas en un determinado plan o producto de aseguramiento.

El cálculo del valor de las primas por cobertura de riesgo.

La emisión de las pólizas, identificando plenamente a los asegurados y los beneficios contratados para cada uno de ellos.

El registro de los pagos recibidos y pendientes por concepto de primas por pólizas emitidas.

El registro en tiempo y forma de las reclamaciones por siniestros

La valuación y clasificación de los siniestros y en su caso, el reporte oportuno a la compañía reaseguradora.

El reporte de los pagos efectuados y pendientes por las reclamaciones sobre siniestros ocurridos.

Todos estos aspectos operativos deberán realizarse siempre tomando en cuenta las bases de cálculo actuarial y las disposiciones legales aplicables al sector.

CAPÍTULO 2.- BASES ACTUARIALES Y LEGALES PARA LA DETERMINACIÓN DE LAS RESERVAS TÉCNICAS

Los conceptos de matemática actuarial presentados a continuación han sido tomados de lo expuesto por los señores actuarios Ubaldo Nieto de Alba y Jesús Vargas Asensio en su libro Matemática Actuarial, MAPFRE, Madrid 1993.

2.1 LA ESTABILIDAD DE LA EMPRESA ASEGURADORA

Teniendo en cuenta que las operaciones de seguro son de naturaleza aleatoria surgen desviaciones del mismo carácter y, por tanto problemas de la estabilidad del ente asegurador en cuyo seno se realizan las mismas.

Se trata de analizar estas desviaciones y proporcionar medidas para neutralizar sus efectos. Estas medidas deben ser suficientes para mantener el equilibrio del ente asegurador compatible con un precio equitativo del seguro. Es decir, se trata de compatibilizar el principio de equidad con el principio de estabilidad o solvencia.

Este principio surge al considerar que las operaciones de seguro no se pueden realizar de forma aislada. La necesidad técnica de realizar estas operaciones en forma masiva nos conduce a la existencia de un ente que, con independencia de su forma jurídica (sociedad anónima o mutualidad), constituye una organización empresarial. Se trata de empresas de naturaleza financiera, las cuales tienen en común que el servicio que prestan lo hacen mediante operaciones de naturaleza financiera. En el caso de las empresas de seguros, ingresan primas y después pagan siniestros. Esta forma de actuar nos dice:

a) Que se trata de operaciones basadas en la confianza, de tal forma que el conjunto de asegurados constituye una masa muy sensible e interrelacionada, y, por tanto, cualquier anormalidad (no pagar siniestros, por ejemplo) va acompañada de una carga psicológica y social que termina afectando al conjunto de la institución, y también habrá que hacer frente a demandas por incumplimiento.

b) El hecho de que los ingresos se produzcan antes que los pagos y el carácter aleatorio de éstos, pone en primer plano el objetivo de la estabilidad o solvencia del ente asegurador. Este problema se agudiza en un contexto de inflación ya que el costo de los siniestros se ve incrementado en relación a las previsiones contenidas en las primas.

En comparación con la empresa industrial, en la empresa financiera, el proceso productivo aparece un tanto invertido. Por esta razón, el volumen y estabilidad de la masa pasiva⁶ viene a ocupar el primer plano en los problemas de la solvencia del ente asegurador. Esta es la razón de por qué las distintas legislaciones exigen

6 Masa pasiva, se le llama así al conjunto de las personas o bienes cubiertos por el total de las

capitales y reservas mínimos a las empresas de seguros para poder operar en el mercado.

La solvencia no es un concepto estático. Al variar el volumen y composición no sólo de la masa pasiva, sino también de la masa activa⁷, la solvencia tiene que seguir su dinámica. De acuerdo con estas ideas, debe entenderse que en la empresa financiera y de seguros el concepto de solvencia precede al de beneficio.

Es decir, el beneficio debe estar condicionado a la solvencia del ente asegurador.

A diferencia de la empresa industrial, en la empresa financiera, la dimensión se ve más como un concepto de pasivo, es decir, recursos propios y reservas de solvencia en relación con la masa y composición de los recursos ajenos. Esto hace que el beneficio a largo plazo se deba obtener periodificando el ingreso. Ello es así porque, para mantener la estabilidad de la masa pasiva, el precio del servicio (crédito, seguridad, etc.) lleva un componente para cubrir el riesgo de la empresa (recargo de seguridad, tipos de interés que compensen los riesgos, etc.).

Este componente es preciso aislarlo (dotando la correspondiente provisión o reserva de solvencia) antes de definir el beneficio imputable técnicamente al ejercicio que se cierra. Es decir, hay que mantener el grado de solvencia prefijado y después obtener el beneficio del ejercicio.

En lo referente al control por parte de la Administración pública, este control debe vigilar cuidadosamente la estabilidad de la entidad a fin de defender los legítimos intereses de los asegurados, ya que la eficacia en la tarificación (primas equitativas) es función que incumbe básicamente al mercado, especialmente si se garantiza una transparencia informativa de cara al asegurado.

En consecuencia, la matemática de la estabilidad y de la solvencia tiene por objeto el estudio e investigación de relaciones matemáticas entre las magnitudes que intervienen en la solvencia de la empresa, a saber:

a) Los recargos técnicos o de seguridad

b) Las reservas de solvencia que, a nuestros efectos, incluyen tanto los recursos patrimoniales como las provisiones técnicas de estabilización o desviación de siniestralidad.

c) El reaseguro cedido.

2.2. RESERVAS TÉCNICAS

Uno de los problemas mas importantes que se presenta en la economía de la empresa es la determinación del beneficio económicamente imputable a cada ejercicio. Este beneficio, llamado también beneficio periodificado, se determina mediante la diferencia entre los ingresos económicamente imputables al ejercicio,

7 Masa Activa, se le llama al conjunto de eventos ocurridos durante la vigencia de cada póliza y que deben ser cubiertos por la compañía aseguradora, cuando se expresa en dinero se llama Siniestralidad.

o ingresos periodificados, y los gastos económicamente imputables al ejercicio, gastos periodificados o costos.

En las empresas de seguros, las primas periodificadas que constituyen el porcentaje fundamental de los ingresos de las mismas, se calculan incrementando las primas del ejercicio (Pe) con las primas del ejercicio anterior que económicamente son imputables al actual (Pa,) y restando las primas de este ejercicio que son imputables al siguiente (Ps). Esto se puede expresar mediante la siguiente igualdad:

s a

e

P P

P

P = + −

Ahora bien, técnicamente se denomina:

Pe = Primas emitidas en el ejercicio actual

Pa = Primas del ejercicio anterior imputables al ejercicio actual, Igual a; R0

= Reservas o provisiones técnicas de riesgos en curso del ejercicio anterior.

Ps = Primas del siguiente ejercicio, Igual a; R1 = Reservas o provisiones técnicas de riesgos en curso del siguiente ejercicio.

P = Primas adquiridas del ejercicio actual.

O bien:

1

0

R

R P

P =

+ −

Si damos entrada a la periodificación de la siniestralidad se tiene que, en conjunto, existen cuatro clases de reservas o provisiones técnicas en los seguros generales:

a) Provisiones de riesgos en curso.

b) Provisiones de siniestros pendientes.

c) Provisiones de siniestros desconocidos.

d) Provisiones de estabilización o desviación de la siniestralidad.

Todas las anteriormente señaladas provisiones pertenecen al sistema de periodificación de la empresa aseguradora según se desprende del origen de las mismas; es decir, de la necesidad de obtener el beneficio económicamente imputable a cada ejercicio. Las tres primeras surgen de un criterio económico de periodificación mientras que el último grupo de provisiones se encuentra dentro de una periodificación con criterio técnico. Sin embargo y esto es de suma importancia, las provisiones de desviación de siniestralidad juegan además, como su nombre indica, un papel fundamental en el problema de la solvencia de la compañía.

En efecto, junto con el recargo técnico o de seguridad, el reaseguro cedido y los recursos patrimoniales acordes al ramo o modalidad de seguro de que se trate, componen el subsistema de estabilidad de la entidad cuyo objeto es atender las

posibles desviaciones negativas con respecto a la siniestralidad media prevista en el ejercicio.

En conclusión, las provisiones o reservas técnicas son ingresos y gastos periodificados para fijar el beneficio económico del ejercicio y contribuir a la solvencia de la entidad.

2.2.1 Provisiones De Riesgos En Curso

Estas provisiones deben recoger el valor actual del riesgo futuro asumido por el asegurador al cierre del ejercicio, más los gastos de gestión futuros a su cargo.

Es decir, es la provisión destinada a cubrir, para toda póliza, los riesgos y gastos de gestión relativos al período comprendido entre el cierre del balance y el próximo vencimiento de la prima.

A los efectos de la determinación de las primas no imputables al ejercicio que se cierra, deben tenerse en cuenta los períodos del contrato. Si el contrato es mensual (prima fraccionaria), y el ejercicio económico se cierra en 31 de diciembre, solamente habrá obligación de constituir reservas de riesgos en curso por las fracciones de primas emitidas en el mes de diciembre. Si el contrato es trimestral solamente habrá fracciones imputables al próximo ejercicio por las primas emitidas en los meses de octubre, noviembre y diciembre. En el contrato anual (siempre que no coincida con el ejercicio económico) existirán todos los meses fracciones de primas imputables económicamente al ejercicio siguiente.

Para contratos de duración plurianual existirá parte de primas emitidas sin consumir.

Métodos de cálculo

En general, se pueden señalar tres métodos:

Método prospectivo. Se constituyen como provisión las sumas necesarias para hacer frente a los pagos futuros estimados éstos, de acuerdo con los riesgos y gastos asumidos al cierre del ejercicio.

Método retrospectivo. Se constituyen como provisión las fracciones de primas no devengadas por siniestros y gastos de gestión al cierre del ejercicio. Evidentemente, si la tarifa estuviera calculada sin ningún margen de error ambos métodos serían equivalentes, Sin embargo, en la práctica (y además así lo exigen algunas legislaciones) se suele aplicar el método de las primas.

Método de las primas. En este caso se constituye como provisión la fracción de prima imputable económicamente (con independencia de su cobro) a próximos ejercicios.

En el método de las primas, si la tarifa es insuficiente, este método hace soportar al ejercicio siguiente pérdidas que corresponden al ejercicio de emisión de la prima. Para evitar este inconveniente se debe incrementar la provisión por un

importe equivalente a la insuficiencia de la prima con objeto de valorar correctamente el riesgo futuro asumido por el asegurador.

Es decir, en este supuesto se debe constituir la provisión tomando como base la

«prima suficiente» tanto en el componente de siniestralidad (prima pura), como en el de los gastos de gestión no consumidos al cierre del ejercicio.

En efecto, el método de las primas se basa en la suficiencia de la tarifa y en la distribución uniforme de la siniestralidad. Por tanto, la provisión de riesgos en curso sería la resultante de la agregación de dos componentes:

a) Provisión de primas no consumidas, calculada póliza a póliza o por métodos agregados.

b) Provisión adicional, en su caso, destinada a cubrir la posible insuficiencia de la prima (o el efecto de la distribución no uniforme de la siniestralidad).

Para calcular la provisión de riesgos en curso por el método de las primas es preciso tener en cuenta: el período de cálculo de la prima (plurianual, anual o fraccionaria) que basado en las características de la operación de seguro debe coincidir con el período de contrato, y la composición de la prima comercial, por ejemplo, las comisiones de producción se devengan en el ejercicio que se emiten y cobran las primas independientemente de su periodificación económica.

La prima que sirve de base para el cálculo de las provisiones de riesgos en curso, es la prima de tarifa y recargo externo a la misma cuando exista, deducido el recargo técnico o de seguridad, el recargo para comisiones y demás gastos de gestión externa y en su caso, la fracción del recargo para gastos de administración destinada a financiar gastos de consumo inmediato.

Sistemas de cálculo de la provisión El cálculo puede hacerse:

a) Póliza a póliza, teniendo en cuenta la parte de prima base correspondiente al riesgo no corrido al cierre del ejercicio. Es decir (hipótesis de distribución uniforme de la siniestralidad):

) (b T P PRC = t

Siendo,

PRC = Prima de riesgos en curso

t = Número de días de riesgo no corrido en la fecha de cálculo.

T = Duración de la póliza (en días).

P(b)= Prima base para el cálculo de la provisión

Para una cartera compuesta por K pólizas, la provisión de riesgos en curso será:

∑

= ^K

h

h h

h P b

T PRC t

1

) (

b) Métodos agregados. Con el fin de no tener que hacer el cálculo póliza por póliza, se vienen utilizando unos métodos agregados que reposan en dos hipótesis de distinta naturaleza.

La primera es la llamada hipótesis de la distribución uniforme de los vencimientos de los contratos, que supone admitir que todas las operaciones se efectúan a mitad del período (año, mes, día).

La segunda hipótesis supone que la siniestralidad también se distribuye uniformemente en el ejercicio. Sin embargo, no resulta complicado adaptar las fórmulas a los supuestos en que no se verifique alguna de las anteriores hipótesis.

Primas anuales. Cuando los períodos de cálculo y contratación sean anuales se tendrá la prima anual pudiendo fraccionarse a efectos de cobro.

1) Método global. Representando por

P” Las primas emitidas en el ejercicio netas de anulaciones.

? = Coeficiente de deducibilidad que llevan dichas primas.

P(b) Las primas bases del ejercicio netas de anulaciones.

En virtud de las hipótesis de distribución uniforme se tiene:

) 1 (

"

2 ) 1 2 (

1 = −α

=

∑

∑

PRC

2) Método «prorrata temporis». Consiste en hacer la hipótesis de la distribución uniforme para las primas de cada uno de los doce meses del año. Representando por:

"

12

"

6

"

5

"

4

"

3

"

2

"

1

P P P P P ... P P

El total de primas comerciales de cada uno de los meses, y suponiendo que ? es el coeficiente unitario para gastos deducibles, las provisiones serán:

∑

− −

= ¹²

1

"

24 1 ) 2

1 (

r

Pr

PRC α r

Primas fraccionarias. Estaremos ante las mismas cuando los períodos que han servido de base para los cálculos actuariales y los correspondientes períodos de contratación son inferiores al año. Las provisiones de riesgos en curso se calcularán destinando a las mismas la parte proporcional de prima correspondiente al riesgo no corrido imputable al ejercicio siguiente, dentro del período menor de un año a que se refiere el contrato.

Además de calcular póliza por póliza la fracción de prima base imputable al ejercicio siguiente se podrá seguir uno de los dos métodos:

1) Prorrata temporis para primas fraccionarias. Tomando el fundamento de la prorrata temporis anterior y si suponemos que la prima es fraccionaria trimestral, que el coeficiente para gastos deducibles es del 20%, representando a las primas de los tres últimos meses del año por:

"

"

"

d n

o P P

P

Las Provisiones por Riesgos en Curso serán:

6 ) 5 6

3 6

(1 80 .

0 P_o^" P_n^" P_d^"

PRC= + +

2) Método global para primas fraccionarias. Si las primas de los tres últimos meses son aproximadamente iguales y a su vez coinciden con el doceavo de las primas del ejercicio netas de anulaciones, se puede llegar a un método global con un coeficiente único.

En el ejemplo si:

"

"

"

"

12 1 P P

P

P_o ≅ _n ≅ _d ≅ Siendo ? P” las primas

emitidas en el ejercicio netas de anulaciones, las provisiones de riesgos en curso serán:

∑

= ^"

8 801 .

0 P

PRC

Primas plurianuales. Cuando el período de cálculo y de contratación abarque más de un ejercicio económico, el cálculo de estas provisiones se podrá hacer como sigue:

1) En primer lugar, a base de tomar póliza por póliza y calcular la fracción de prima base imputable a próximos ejercicios.

2) Por un método global que se apoye en la hipótesis de distribución uniforme. Suponiendo que la prima es trienal y el coeficiente (? ) del 20% de acuerdo con la hipótesis de distribución uniforme quedará todavía cinco semestres de prima base sin consumir en el ejercicio que se cierra.

Dichas provisiones serán:

∑

−

=

6 ) 5 1

( P

PRC α

Siendo,

? P”= La suma de primas trienales emitidas en el ejercicio netas de anulaciones.

Gráficamente, el método global admite la siguiente representación:

Grafico 1

2.2.2 Provisiones Para Siniestros Pendientes.

Al cerrar un ejercicio podemos distinguir dos grupos de siniestros no finiquitado sobre los que habrá que constituir la correspondiente «provisión para siniestros pendientes»:

— Siniestros pendientes de pago.

— Siniestros pendientes de liquidación.

En el primer grupo, la provisión estará constituida por el importe definitivo de los siniestros de tramitación terminada, incluidos los gastos originados por la misma, pendientes solamente de pago. En el segundo grupo habrá que establecer el importe presunto de los siniestros en tramitación, incluidos los gastos estimados que su liquidación vaya a dar lugar.

Métodos de cálculo

Caso por caso. Todos los siniestros en tramitación debidos a accidentes ocurridos antes del cierre del actual ejercicio económico son catalogados y estimados uno por uno. Los casos dudosos, por ejemplo, cuando la causa del accidente está todavía en litigio, son evaluados de acuerdo con la «peor alternativa».

Métodos colectivos. Se aplican cuando el método anterior es laborioso por el gran número de siniestros pendientes, en general de pequeñas cuantías y no se esperan diferencias significativas con respecto al método caso por caso.

Provisiones

Primas Base

0 12/12=1

Área de Primas =1 Área de Provisiones =

2 1 1 12

6 12

12  =



 



 −

) 2 ( 1P b PRC=