HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
NORMOCALCÉMICO
NORMOCALCÉMICO
FR SPIVACOW, A SAPAG DURÁN, MB ZANCHETTA
INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la segunda
enfermedad endocrina más frecuente, diagnosticada mediante la demostración de hipercalcemia persistente, asociada a
niveles inapropiados de hormona paratiroidea (PTHi)
INTRODUCCIÓN
La incidencia se calcula entre 0.4 y 21.6 casos por 100.000 personas/año. La prevalencia estimada es de 1– 4/1000 en la población general. Las mujeres tienen 1– 4/1000 en la población general. Las mujeres tienen dos veces más probabilidad de presentar la
enfermedad que los hombres, y se diagnostica con
más frecuencia entre los 50 a 60 años.
INTRODUCCIÓN
Existen dos presentaciones características de esta
enfermedad:
1) El hiperparatiroidismo “clásico” con hipercalcemia, hipofosfatemia y aumento de la PTHi con alguno de los criterios conocidos que
sugieren cirugía.
2) El hiperparatiroidismo “asintomático”. El cual no reúne elementos
que justifiquen una intervención quirúrgica.
Bilezikian JP, Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab 2009 94(2):335e339.
Proceedings of the NIH Consensus Development Conference on diagnosis and management of asymptomatic primary HPP, J Bone Miner 1991
INTRODUCCIÓN
Criterios quirúrgicos:
• Edad <50 años
• Calcemia que supere en 1 mg/dl el límite superior normal. • Litiasis renal
Consenso de la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN) sobre hiperparatiroidismo primario (2005) Bilezikian JP, Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab 2009 94(2):335e339.
• Litiasis renal
• Calciuria >400 mg/24 horas.
• Descenso de la tasa de filtración glomerular <60 ml/min.
INTRODUCCIÓN
Una forma distinta de presentación clínica del hiperparatiroidismo
primario ha sido descripta en la última década. Se caracteriza por
concentraciones de calcio sérico y iónicos normales y elevados concentraciones de calcio sérico y iónicos normales y elevados
niveles de PTHi
INTRODUCCIÓN
Se conoce poco de la epidemiología del HPP
normocalcémico. Lundgren y col, reportaron 5202 normocalcémico. Lundgren y col, reportaron 5202
mujeres postmenopáusicas entre los 55 y 75 años, de las
cuales 109 pacientes (2%) tenían PTHi elevada y de estas
16% (0.3%) tenían PTHi elevada con calcio normal
OBJETIVOS
1- describir la presentación clínica, el compromiso óseo,
los marcadores del metabolismo fosfocálcico y del los marcadores del metabolismo fosfocálcico y del
remodelado óseo en los pacientes con HPP
normocalcémico; 2- comparar los resultados con un grupo
MATERIALES Y MÉTODOS
Se seleccionaron 35 pacientes con HPP primario
normocalcémico en forma retrospectiva que se atendieron
en el Instituto de Investigaciones Metabólicas (IDIM)
desde enero del 2002 a febrero del 2013. Del total, 30
fueron mujeres (90%) y 5 varones (10%) relación M/V:
MATERIALES Y MÉTODOS
Se seleccionó un grupo control de 55 pacientes con HPP
hipercalcémico o clásico, estudiados en el IDIM en el mismo período que los normocalcémicos, y que fueron utilizados para período que los normocalcémicos, y que fueron utilizados para comparar con los pacientes con HPP normocalcémico. Del
MATERIALES Y MÉTODOS
Se consideraron las siguientes variables clínicas:
edad, sexo, edad al diagnóstico del
hiperparatiroidismo, presencia de fracturas
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18
años, niveles séricos elevados de parathormona intacta años, niveles séricos elevados de parathormona intacta
(PTHi) con valores de calcio sérico y iónico normales
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron pacientes con causas secundarias de
hiperparatiroidismo como enfermedad renal, hepática,
gastrointestinal con síndrome de malaabsorción u otra enfermedad gastrointestinal con síndrome de malaabsorción u otra enfermedad
metabólica que pueda elevar los niveles de PTHi, como pacientes
con niveles de 25-hidroxivitamina D sérica < 30 ng/dl, pacientes
con hipercalciuria o utilización de drogas como el litio o las
RESULTADOS
El promedio de edad al diagnóstico de HPP
normocalcémico fue de 61.4 ± 11.7 años y del HPP normocalcémico fue de 61.4 ± 11.7 años y del HPP
hipercalcémico de 56.4 ± 11.3 años,
RESULTADOS
Variable Normocalcémico Hipercalcémico P
Calcemia mg/dl 9.62 ± 0.37 11.06 ± 1.35 0.000
Ca iónico mg% 4.71 ± 0.42 5.59 ± 0.35 0.000 TABLA 1.- Características bioquímicas según tipo de
RESULTADOS
De los pacientes con HPP hipercalcémico, 35 pacientes
(64.8%) tenían hipercalciuria.
En cuanto a las otras variables clínicas, la litiasis renal
estuvo presente en 27 pacientes (49.1%) de los
hipercalcémicos y 4 pacientes (11.4%) de los
RESULTADOS
Las fracturas (muñeca y vertebrales) se observaron en 7 pacientes hipercalcémicos (12.7%) y 7 pacientes (20%) normocalcémicos (p=0.261).
Nº Pacient
Sexo Edad Tipo de fractura
DMO columna gr/cm2
DMO cadera gr/cm2
Descripción de pacientes con fracturas en HPP normocalcémico (DMO: Densidad mineral ósea)
RESULTADOS
Los valores de la DMO en columna lumbar y cuello de fémur, no mostraron diferencias significativas entre ambos tipos de HPP
RESULTADOS
En relación al diagnóstico de osteopenia u osteoporosis, 21 pacientes (60%) con HPP normocalcémico, y 33
pacientes (60%) con HPP hipercalcémico tenían pacientes (60%) con HPP hipercalcémico tenían
osteopenia u osteoporosis en columna lumbar (p=0.55), mientras que 22 pacientes normocalcémicos (62.8%) y 29 pacientes hipercalcémicos (52.7%) tenían osteopenia u
RESULTADOS
EVOLUCIÓN:De los 35 pacientes con HPP normocalcémico, 2 pacientes (5.7%) evolucionaron a HPP hipercalcémico en un
(5.7%) evolucionaron a HPP hipercalcémico en un período de seguimiento de 4 años aproximadamente. Estos dos pacientes presentaron como elemento
DISCUSIÓN
Diversos estudios han demostrado tanto alteraciones óseas como metabólicas asociadas con el HPP normocalcémico. Hagstrom y col. mostraron que los pacientes con HPP
normocalcémico tienen anormalidades metabólicas
(incremento de las lipoproteínas pro-aterogénicas, el índice de masa corporal y los niveles de glucosa) que pueden aumentar el riesgo cardiovascular comparado con los controles y que mejoraban algunas de estas alteraciones, en forma
significativa, cuando se les realizaba paratiroidectomía.
DISCUSIÓN
MECANISMOS DEL HPP NORMOCALCÉMICO:
Maruani y col sostienen que existiría resistencia a la PTH de los “tejidos blanco” que conformarían el cuadro de
de los “tejidos blanco” que conformarían el cuadro de
HPP normocalcémico. En una serie de 178 pacientes con PTH elevada encuentran en 34 (19%) valores de calcemia en rango normal.
DISCUSIÓN
MECANISMOS DEL HPP NORMOCALCÉMICO:
Se postula que el HPP normocalcémico es una forma temprana o leve del HPP clásico
Rao DS, Parfitt AM. Lack of biochemical progression or continuation of accelerated bone loss in mild asymptomatic primary
DISCUSIÓN
MECANISMOS DEL HPP NORMOCALCÉMICO:
En el estudio de Lundgren y col, se encontró que el peso del tejido paratiroideo extirpado era menor en pacientes con normocalcemia que en pacientes con hipercalcemia y que el tejido paratiroideo que en pacientes con hipercalcemia y que el tejido paratiroideo anormal de los pacientes normocalcémicos tenía las mismas características que los hipercalcémicos pero con cambios morfológicos y funcionales menos extensos.
DISCUSIÓN
MECANISMOS DEL HPP NORMOCALCÉMICO:
Parfitt y col, proponen que el HPP tiene un curso bifásico, desde un desorden clínicamente no reconocido con niveles normales de calcio y elevados de PTHi (fase 1), seguido de una fase tardía con alteraciones bioquímicas características dando lugar a la aparición de hipercalcemia (fase 2).
CONCLUSIONES
• Ambos tipos de HPP tuvieron litiasis renal pero fue más prevalente en los pacientes hipercalcémicos, muchos de los cuales presentaban hipercalciuria.
los cuales presentaban hipercalciuria.
CONCLUSIONES
La disminución de la masa ósea (osteopenia y
osteoporosis) se observó en el 60% de los pacientes osteoporosis) se observó en el 60% de los pacientes
normocalcémicos e hipercalcémicos en columna lumbar y
en un 62.8% y 52.7% en cuello femoral, respectivamente,
CONCLUSIONES
Los marcadores del remodelado óseo no variaron entre
ambos tipos de HPP y fueron similares a los datos basales ambos tipos de HPP y fueron similares a los datos basales
de 87 pacientes con HPP hipercalcémico, publicados
recientemente por nuestra Institución.
CONCLUSIONES
En definitiva, de acuerdo a nuestros resultados, los pacientes con
HPP normocalcémico pueden tener repercusiones clínicas tanto a
nivel metabólico, renal como óseo similar a los pacientes con HPP nivel metabólico, renal como óseo similar a los pacientes con HPP
clásico.
Sugerimos que los pacientes con esta nueva entidad diagnóstica,
deben ser seguidos de la misma manera que los pacientes con la
forma clásica de HPP, a fin de determinar una conducta adecuada en
AGREGADOS
Informes sobre hiperparatiroidismo primario normocalcémico llegan
en gran parte de Centros de referencia en enfermedades metabólicas. Por
ejemplo, entre 37 individuos que fueron remitidos a una Unidad metabólica de
enfermedades óseas y que presentaban HPP normocalcémico, 57% tenían
37 pacientes (58 años, 95% ♀ 5% ♂) con HPP normocalcémicos
Motivo de consulta: baja masa ósea 27, fractura 4, litiasis 2 y 4 HPP
encontrados en evaluaciones por otras molestias. Seguimiento por 3.1 años promedio (máximo 8 años)
7 pacientes (19%) desarrollaron hipercalcemia (mayor % en aquellos con
valores de calcio normales-altos)Comparison of baseline parameters between individuals who remained normocalcemic
and those who became hypercalcemic. Baseline parameter
En el seguimiento 41% desarrolló otros indicadores de progresión: Any 15 Hypercalcemia 7 Kidney stone 1 Fracture 1 New osteoporosis 4 Urinary calcium > 400 mg/24 h 2 Urinary calcium > 400 mg/24 h 2
Greater than 10% decline in BMD 6
8/16 tuvieron adenomas en el Centellograma con SESTA-MIBI
Cirugía: 4 pacientes
CONDUCTA
El HPP normocalcémico debe incluirse como entidad nosológica
No se conoce claramente su etiopatogenia
Existen diversos fenotipos
La evolución del cuadro puede ser parte de un espectro que finaliza en un HPP franco o persistir sin evolucionar
durante varios años
