Monitoreo de morbilidad materna extrema (near miss) como compromiso internacional para complementar la calidad de la atención en salud materna

www.elsevier.es/rprh

P

ERINATOLOGÍA

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EPRODUCCIÓN

H

UMANA

REVISIÓN

Monitoreo

de

morbilidad

materna

extrema

(near

miss)

como

compromiso

internacional

para

complementar

la

calidad

de

la

atención

en

salud

materna

C.E.

Franco-Yá˜

nez

_y

_J.A.

_{Hernández-Pacheco}

a_{InstitutodePosgradosenEstudiosInternacionalesydelDesarrollo(IHEID),Ginebra,Suiza} b_{InstitutoNacionaldePerinatología(INPerIER),CiudaddeMéxico,México}

Recibidoel23deoctubrede2015;aceptadoel4demarzode2016 DisponibleenInternetel30demarzode2016

PALABRASCLAVE Morbilidadmaterna extrema; Muertematerna; Tratados internacionales ensalud; Nearmiss; OrganizaciónMundial delaSalud Resumen

Antecedentes: LaOrganizaciónMundialdelaSaludutilizaeltérmino«nearmiss»para

deno-minareventosmédico-obstétricos,seanduranteelembarazo,parto,olos42díasposteriores, en dondela madre sobrevivió, peroestuvo apunto deperder la vida(morbilidad materna extrema).Enelcasodenuestropaís,nosellevaacaboactualmenteuncorrectoregistrode loscasosdemorbilidadmaternaextrema.

Objetivo: AnalizarlostextosdelDerechoInternacional(declaraciones,tratadosyconvenios)

relacionadosconlasaludmaterna,afindedeterminarlosestándaresconlosqueMéxicodebe cumplir.

Materialesymétodos:SerealizaunanálisisdediversostextosdelDerechoInternacional,así

comolosestándaresdeterminadosporlaOrganizaciónMundialdelaSaludylosObjetivosde DesarrollodelMilenio,enrelaciónconlamorbilidadmaternaextrema.

Resultados: ExistelanecesidadimportantedequeMéxicocumplaconloslineamientosy

están-daresdelaOrganizaciónMundialdelaSaludydelaOrganizaciónPanamericanadelaSaluden cuantoamorbilidadmaterna,puesdichoslineamientossonpartedelDerechoInternacional. Méxicoharatificado,aceptadoyfirmadodiversostratadosinternacionales,variosdeloscuales implicancompromisosdirectamenterelacionadosconlasaludmaterna

Conclusión: Un adecuado monitoreo no solo de la mortalidad, sino también la morbilidad

maternaylamorbilidadmaternagraveoextrema,formapartedelasprácticasqueennuestro paísdebenadoptarseafindetenerunadecuadocumplimientodecompromisosinternacionales ensalud.

©2016InstitutoNacionaldePerinatolog´ıaIsidroEspinosadelosReyes.PublicadoporMasson Doyma M´exico S.A. Este es unart´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autoraparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](C.E.Franco-Yá˜nez). http://dx.doi.org/10.1016/j.rprh.2016.03.004

0187-5337/©2016InstitutoNacionaldePerinatolog´ıaIsidroEspinosadelosReyes.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Extremematernal morbidity; Maternalmortality; Internationaltreaties onhealth; Nearmiss; WorldHealth Organisation

Monitoringofextremematernalmorbidity(nearmiss)asaninternational

commitmenttocomplementthequalityofattentioninmaternalhealthcare

Abstract

Background: TheWorldHealthOrganisationusestheterm‘‘nearmiss’’todescribemedicaland

obstetricevents-whetherduringpregnancy,childbirthorthefollowing42daysaftertheend ofthepregnancy-inwhichthemothersurvived,butalmostlostherlife(extremematernal morbidity).Inthecaseofourcountry,casesofextremematernalmorbidityarenotadequately recorded.

Objective:Toanalysethetexts ofInternationalLaw(declarations,treatiesandagreements)

relatedtomaternalhealth,todeterminethestandardsbywhichMexicomustcomply.

Materialsandmethods: TheauthorsanalysevarioustextsofInternationalLaw,aswellasthe

standards set by the World Health Organization and the Millennium Development Goals in relationtoextremematernalmorbidity.

Results:Thereisasignificantneed forMexicoto complywiththeguidelinesandstandards

setby theWorldHealthOrganizationandthePan AmericanHealthOrganization inrelation tomaternalmorbidity,astheseguidelinesarepartofInternationalLaw.Mexicohasratified, acceptedandsignedseveralinternationaltreaties,manyofwhichinvolvecommitmentsdirectly relatedtomaternalhealth.

Conclusions:Appropriatemonitoring,notonlyofmaternalmortality,butalsoofmaternal

mor-bidityandsevereorextremematernal morbidity,arepartofthepracticesthatourcountry mustundertakeinordertohaveaproperfulfilmentofinternationalcommitmentsinmaternal health.

©2016InstitutoNacionaldePerinatolog´ıaIsidroEspinosa delosReyes.PublishedbyMasson Doyma M´exico S.A. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Elregistro yanálisis delas muertes maternas ha sidopor muchosa˜nosunparámetrodeevaluacióndelacalidadde laatenciónmédica, maternayperinatal1_{.Sinembargo,la}

identificacióndelosdefectosenlacalidaddelaatención obstétricabasadosenlamuertedeunamujerresultainútil, puestoque yaesdemasiado tarde; ademáslosíndicesde muertematernapuedenserutilizadosdemaneraenga˜nosa porpolíticosyautoridadessanitariasparaevaluarlagestión administrativa,apesardequesolopocospaísescumplieron elObjetivodeDesarrollodelMileniorelacionadoconla mor-talidadmaterna2,3_{.Engranparte,laresponsabilidaddelno}

cumplimientovadesdeelmédicoqueasistepersonalmente a esas mujeres, hasta los organismos internacionales que emitenrecomendacionesgenerales.Comosehamencionado antes,lamuertematernaesunindicadorduroquetieneque verconderechoshumanos,distribucióndelariqueza, efec-tividaddelserviciopúblicoenlogeneralyloparticular, y sobretodo indica el estadode desarrollo socioeconómico ylaimportancia querepresentalasaludparaungobierno oinstitución4_.

Sinembargo,enlugaresdebajademortalidad,elnúmero de muertes maternas no es representativo del estado de salud materna, y además es un indicador tardío y poco fiable5_{.Enlosúltimosa˜noselconceptodenearmiss}

(mor-bilidad materna extrema) ha sido explorado en la salud maternacomouncomplementoparalaevaluacióny audi-toríade la muerte materna, a fin de identificardefectos

enlacalidaddelaatenciónsanitaria6_{.Enpaísesendonde}

sehareducidolamuertematerna,handemostradoquelos eventosdenear missson másfrecuentesque las muertes maternas6,7_{.Suanálisisaporta informacióndirecta acerca}

de losdilemas diagnósticos yde tratamiento, y sobrelos problemas yobstáculos que hubo que superar durante el procesodelaatenciónobstétrica,proporcionando conclu-siones mássólidas ynotificación rápida sobre la atención materna6_.

LaOrganizaciónMundialdelaSalud (OMS)enabrildel a˜no 2009 estableció como objetivo prioritario la identifi-cación de casos near miss, basándose principalmente en criteriosde disfuncióndeórgano8_{.Loscriterios de}

identi-ficacióndesarrollados porelGrupo deTrabajo Técnicode MuertesMaternasyClasificacióndeMorbilidadhanprobado ydemostradoquesoncapacesdeproporcionardatos con-sistentesyfiables6_.

La guía de near miss6 _{establece de manera formal}

la estrategia para ajustar las medidas de diagnóstico y de tratamiento bajo un modelo que audita la morbili-dad materna extrema o near miss, esto con el objetivo no solo de evitar la muerte materna, sino de mejorar la salud materna en general. Esta estrategia debe ser utilizada por los trabajadores de la salud, los elabora-dores de programas y políticas de salud, que son los responsables delacalidad dela atenciónenlas unidades médicas. La guía es una oportunidad para la implemen-tación de un monitoreo sistemático con intervenciones críticas.

Definicionesutilizadascomúnmenteporla OrganizaciónMundialdelaSalud

1. Complicaciónmaternasevera.Sedefinecomouna con-diciónquepotencialmenteponeenpeligrolavida6_.Las

condicionesclínicasqueseincluyenenestascategorías fueronpublicadaspor laOMS,porel GrupodeTrabajo deMuertesMaternasyClasificacióndeMorbilidad.Enla guíadelaOMSseincluyen5condicionesquesonusadas comopartedeloscriteriosdeinclusión:

• Hemorragiapospartosevera

• Preeclampsiasevera

• Eclampsia

• Sepsis/Infecciónsistémicasevera

• Roturauterina6

Lasenfermedadesocondicionesquepuedanser rele-vantesparaelpronósticomaternosevero,peroqueno sonpartedelacadenadeepisodiosqueconllevaun pro-nósticomaternosevero,debenserespecificadasdentro delascondicionesasociadasocontribuyentes6_.

2. Intervenciones críticas: Son aquellas que requieren manejo de condiciones que amenazan la vida o que potencialmente la amenazan. En esta categoría se incluyen: hemotransfusión, intervención radiología y laparotomía(incluyehisterectomía yotras intervencio-nes quirúrgicas de urgencia en la cavidad abdominal, peroexcluyenlaoperacióncesárea)6_.

3. Admisiónalaunidad decuidadosintensivos:Sedefine comolaadmisiónalaunidadqueprovee24hde super-visiónmédicaydondeesposibleadministrarventilación mecánicayusocontinuodemedicamentosvasoactivos6_.

4. Muerte materna: Es definida como la muerte de una mujer durante el embarazo, nacimiento o dentro de los 42 días después del término del mismo, indepen-dientemente dela duración o sitiode localización del embarazo, de cualquier causa relacionada o agravada durante el embarazo o su manejo, pero no de causas incidentalesoaccidentales6_.

5. Caso materno de near miss: Es definido como aquel evento enel cual una mujercasi muere pero sobrevi-vióalacomplicaciónqueocurrióduranteelembarazo, nacimientoodentrodelos42díasposterioresaltérmino delembarazo.Entérminosprácticos,seconsideraalas mujerescomo casosdenear misscuando sobreviven a unacondiciónqueamenazólavida6_.

6. Pronóstico materno severo: Sonlos casosmaternos de

nearmissymuertesmaternas6_.

Elanálisisdeuncasonearmissserealizabajoel algo-ritmopublicadoporlaOMS,yestáintegradopordiferentes etapasquefinalizanconunreportequeseutilizacomoun documentoderegistroyretroalimentación,conelfindeque encasossucesivosseutilicecomoguíaparanocometerlos mismoserroresenelprocesodediagnósticoytratamiento6_.

Las recomendaciones que se emiten en cada caso deben estarsustentadasenlasmejoresevidenciascientíficas publi-cadasenlaliteraturamédica(fig.16_).

Objetivo

El presente trabajo tiene por objetivo analizar los tex-tos del Derecho Internacional (declaraciones, tratados y

convenios)relacionadosconlasalud materna,enespecial aquellospublicadosporlaOMSylaOrganización Panameri-canadelaSalud(OPS),asícomolostratadosinternacionales de derechos humanos que México ha firmado y aceptado como vinculantes,a fin de determinar losestándares con losqueMéxicodebecumplir.

Materiales

y

métodos

SerealizaunanálisisdediversostextosdelDerecho Inter-nacional,asícomolosestándaresdeterminadosporlaOMS ylosObjetivosdeDesarrollodelMilenio,enrelaciónconla morbilidadmaternaextrema.

Resultados

y

análisis

LaOMSutilizaeltérmino«nearmiss»parareferirsea aque-lloseventosmédico-obstétricos,seanduranteelembarazo oparto,oposterioresalparto(hasta42díasdespués),en dondelamadresobrevivió,peroestuvoapuntodeperder la vida. Se trata de un término anglosajón para denomi-narlamorbilidadmaternaextrema8_{.Enelcasodenuestro}

país,existelanecesidadimportantedequeMéxicocumpla con loslineamientos y estándares de la OMS yde la OPS encuantoamorbilidadmaterna,puesdichoslineamientos puedenser consideradosparte del Derecho Internacional. Méxicoharatificado,aceptadoyfirmadodiversostratados internacionales; varios de los cuales implican compromi-sosdirectamente relacionados con lasalud materna9_{. Por}

lo tanto, un adecuado monitoreo no solo de la mortali-dad,sino tambiénla morbilidad materna yla morbilidad maternagraveoextrema,formapartedelasprácticasque ennuestropaísdebenadoptarseafindetenerunadecuado cumplimientodecompromisos internacionales ensalud, y compromisosconlosObjetivosdeDesarrollodelMilenio7_.

CompromisosinternacionalesdeMéxico:Objetivos deDesarrollodelMilenio,ConstitucióndelaOMSy compromisosenDerechosHumanos

LaOrganizaciónde las Naciones Unidasdefine el Derecho Internacionalcomoaquelquecomprende«las responsabili-dadeslegalesdelosEstadosrespectoasuformadeproceder conotrospaíses,yaltratoquebrindanalaspersonas den-trodelasfronterasestatales.Sudominioenglobaunámbito muyampliodetemasdeinterésinternacional,talescomo losderechoshumanos,losprogramasdedesarme,losdelitos internacionales,losrefugiados,la inmigración (...), entre otros»10_{.Unadelasformasmásrelevantesenquelos}

paí-sesestablecenacuerdosyleyesinternacionalesesmediante tratados internacionales: instrumentos jurídicos mediante loscualeslospaíses,alratificarlos,secomprometena cum-plirciertasnormas.Elprincipiointernacionaldepactasunt servanda(«lopactadoobliga»),implicaquetodopaísdebe cumplirconlostratadosyconveniosinternacionalesqueha firmado11_.

LapropiaConstituciónPolíticaenMéxico,ensuversión másreciente(2015)afirmaensuartículo1que:«Todaslas personasgozarándelosderechoshumanosreconocidosen estaConstitución yenlos tratadosinternacionales de los

Primer paso “evaluación basal”

Criterios de near miss base para auditoria clínica

Tercer paso “ implementación del modelo e intervención multifacetica para mejorar la atención”

Identificación de oportunidades y/u obstáculos, para mejorar la atención

Identificación de casos y seguimien-to prospectivo Auditoria y retroalimentación Compromiso de líderes de opinión y adoptar medidas tempranas Desarrollo y uso de protocolos locales Recordatorios y actividades educativas Uso de información basada en evidencias

Paso cuatro: Nuevas evaluaciones, análisis de situaciones, ajustes de la intervención y otras medidas para mejorar la atención

Segundo paso “analisis de situacion”

Consumidores, proveedores y directores de servicios de salud

Figura1 DiagramadelanálisisdeuncasoNearMiss.

queelEstadoMexicanoseaparte (...).Las normas relati-vasalosderechoshumanosseinterpretarándeconformidad conestaConstituciónyconlostratadosinternacionalesde lamateria favoreciendo entodo tiempo a las personasla protecciónmásamplia»12_{.Yenalartículo133,que:«Esta}

Constitución,las leyesdelCongresodelaUnión que ema-nendeella,ytodoslostratadosqueesténdeacuerdocon lamisma,celebrados yque secelebrenporel presidente dela República, con aprobacióndelSenado, serán laLey SupremadetodalaUnión»12_.

Enseptiembrede2000,laAsambleaGeneraldelas Nacio-nes Unidas adoptóla Declaracióndel Milenio13_{, aprobada}

por189paísesyratificadapor147jefesdeestado.Trasesta Declaración,laCumbre delMilenio dela Organizaciónde lasNacionesUnidasestableciólos8ObjetivosdeDesarrollo delMilenio,quelospaísesfirmanteshabríande comprome-tersea lograr parael a˜no 2015. Los objetivos seenfocan envariasnecesidadesyprioridadescrucialesdelmundoen desarrollo;sobretodo,laerradicacióndelhambreypobreza extrema,elcuidado delmedioambiente,lanecesidadde undesarrollo económicoglobal sostenible e incluyente; y elcombatealosproblemasdesaludmásurgentesdel pla-neta,entreloscualesdestacanlamortalidadmaterna, la salud reproductiva y la mortalidad de ni˜nos menores de 5a˜nos.Nuestropaísfueunadelasnumerosasnacionesque secomprometieronacumplirdichosobjetivos.México tam-biénratificólaConstitucióndelaOMS,queeshastalafecha unodelostextosinternacionalesdemayoraceptacióny rati-ficaciónentrelas nacionesdel mundo. DichaConstitución estableceque:«elgocedelgradomáximodesaludquese puedalograresunodelosderechosfundamentalesdetodo serhumano»14_{.Asimismo,MéxicoespartedelPacto}

Inter-nacionaldeDerechosEconómicos,SocialesyCulturales;del

SistemadeDerechosHumanosdelasNacionesUnidas.Mismo queensuartículo10,párrafo2,mencionaque«sedebe con-cederespecialprotecciónalasmadresduranteunperíodo detiemporazonableantesydespuésdelparto»’15_,yenel

artículo12 afirma que «losEstadosPartes enel presente Pactoreconocenelderechodetodapersonaaldisfrutedel másaltonivelposibledesaludfísicaymental»15_.También

está la Convenciónsobre laEliminación deTodas las For-masdeDiscriminaciónContralaMujer(CEDAW),queMéxico firmóyratificóen1981.Estaafirmaensuartículo12que:

«Los EstadosPartes adoptarántodaslasmedidas apro-piadaspara eliminarla discriminacióncontra lamujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, encondicionesdeigualdadentrehombresymujeres,el accesoaserviciosdeatenciónmédica,inclusivelosque serefierenalaplanificacióndelafamilia.(...)Los Esta-dosPartesgarantizaránalamujerserviciosapropiados enrelaciónconelembarazo,elpartoyelperíodo poste-rioralparto,proporcionandoserviciosgratuitoscuando fuerenecesarioyleaseguraránunanutriciónadecuada duranteelembarazoylalactancia»16_.

Todos estos son principios internacionales que obligan a México a cumplir sus compromisos para con las muje-res, teniendo encuenta sus procesos reproductivos y sus necesidadesparticularesenmateriadesaludreproductiva ymaternidad.Elnocumplimientodedichoscompromisos, por lo tanto, representaría una violaciónde los derechos humanosestablecidosentratadosinternacionales.

Asípues,¿aquésecomprometeunanacióncomoMéxico alfirmaryratificartratadosmundialesdeestanaturaleza?... Hoyen día, lagran mayoría de loslegisladores y dirigen-tes a nivel global coinciden en que las leyes, tratados y

declaracionesinternacionales tienengran importancia. Es ciertoquenoexisteun«poderjudicialmundial»quehaga su cumplimiento obligatorio mediante coerción directa o mediantelitigiojurídico,comoeselcasodelasleyes nacio-nales,aexcepcióndecasosmuyparticulares,deorganismos mundiales que cuentan con órganos de resoluciónde dis-putas o con sistemas de sanciones, como la Organización Mundial de Comercio,pero para la mayoría de las temá-ticas globales, así como para la salud, no esel caso. Sin embargo,escadavezmásgrandelapresiónglobalejercida pordiversosorganismosinternacionales,asícomopor orga-nizacionesnogubernamentalesmundialesyporlospropios ciudadanos,queexigenasusgobiernoselcumplimientode suscompromisosinternacionales---einclusopueden mencio-nar,enunjuicionacional,lanecesidaddequesugobierno asuma ycumplacompromisos internacionales. Hoyendía esperfectamenteposiblequeunjuicionacionalseaganado utilizandoprincipiosestablecidosenlostratados,convenios y normativas internacionales: nuestra propia Constitución menciona la importancia de dichasnormativas, yde asu-mirsucumplimiento12_{.Lasdeclaraciones,tratadosypactos}

internacionalestambiéncumplenlafuncióndese˜nalarlos estándaresmásdeseablesparael desarrollo,lalegislación local,elcuidadodelasaludpública,elcomercio,los dere-chosygarantíasciviles,políticosysociales,etc.Enpaíses comoMéxico,cada vezmáslosgobiernostiendenatomar enseriosus compromisosconlasnormativas internaciona-les y a responder a la presión interna y externa para su cumplimiento.Dichasdeclaraciones,convencionesy trata-dos sontambiénunarmapoderosa parala sociedadcivil, quepuedepresionarasusgobiernosylegislaturasaasumir suscompromisosglobalesyrendircuentas.

ObjetivodelMilenionúmero5,saludmaterna. Desempe˜nodeMéxicoynecesidaddepriorizarla atenciónalamorbilidadmaternagrave

Enloque respectaa losObjetivosde Desarrollodel Mile-nio yel desempe˜no de nuestro país, aún quedaun largo camino por recorrer para alcanzar el cumplimientopleno deestosyotroscompromisosinternacionales. México asu-mióel compromisodecumplirlosObjetivos deDesarrollo delMilenio;yconbaseenellohapublicadohastalafecha 3 reportes desu avance en dichos Objetivos. El Objetivo número5es«mejorarlasaludmaterna»17_,yreducirla

mor-talidadmaternaenun75%(entre1990y2015),basándose sobre todo en2 indicadores: tasa demortalidad materna (según UNICEF-OMS) y proporción de nacimientos atendi-dos por personal de salud calificado(según UNICEF-OMS). Incluyetambiénelsubobjetivo5.B,ligeramentemásvagoy sinindicadoresconcretos,de«lograrelacceso universala lasaludreproductiva»17_{.EnsuPresentaciónNacional}

Volun-tariasobrelosObjetivosdeDesarrollodelMilenio,anteel ConsejoEconómicoySocialdelasNacionesUnidasen2014, Méxicoafirmaencontrarseaúnmuyalejadodelametapara 2015encuantoa reduccióndelamortalidadmaterna, un áreaenlaqueel progresoha sidomuyinsuficiente.Enla PresentaciónNacionalVoluntariaseleeque:

«LaRMM(razóndemortalidadmaterna)nomuestrauna tendencia sostenida a la baja y las mejoras entre un

a˜no y otro son marginales. Hay distintos factores que hanfrenadolosavances,comosonunsistemadesalud fragmentado, donde la condición de derechohabiencia hasido unabarreradeacceso alosserviciosdesalud, un déficit enla atenciónobstétrica enelprimer nivel y unasobresaturación enelsegundo nivel,una prepa-racióndeficientedelpersonalmédico,lainaccesibilidad físicayfinancieraalosserviciosdesalud,asícomo con-dicionesdeexclusiónporrazóndegéneroopertenencia étnica»18_.

El reporte incluso afirma que «México considera la convenienciadereflexionar sobrenuevos indicadores que pudierancomplementardemaneramásefectivael cumpli-mientodelasfuturasmetassobremortalidadmaterna»18_.

Tomandoencuentaesta últimasugerenciadepartede México, también es importante saber que los Objetivos deDesarrollo delMileniohanrecibidoalgunascríticaspor partedeacadémicosyexpertosendiversasáreas.Algunos hanse˜nalado su carácterreduccionista: escasi imposible resumir los complejos problemas del mundo a 8 grandes áreasyalcumplimientodesolo8metasgenerales.Los auto-resFukuda-Parretal.publicaronen2014unanálisiscrítico dedichosobjetivos,mencionandoqueunenfoqueexclusivo ennúmeroseindicadoresnecesariamenteinvolucra simpli-ficacióny abstracción; yque podríandejar de lado otros objetivos importantes, pues el establecimiento de metas excesivamente simples «puede ser una herramienta limi-tada y burda»19_{. Mencionan el caso del objetivo número}

5,sobre salud materna, apuntandola necesidadde desa-gregarlosdatos19 _{(esdecir,evaluarlosteniendoencuenta}

lasgrandesdisparidadesinternasenlospaísesen desarro-llo),lanecesidaddeponeratenciónalprocesoynosoloal

resultado19_{;así comotambiénmencionan queunenfoque}

exclusivamente en las tasas de muerte materna«ha con-tribuidoadejardeladootrosobjetivosimportantes»19_.Si

bienlosObjetivosdelMilenioaciertanenidentificar8áreas globales demejora urgente---que lospaísesen desarrollo debenesforzarseencumplir---,laenormidad delas tareas porrealizarhallevadonecesariamentealaadopciónde indi-cadoressumamentegeneralistas.Yelriesgoquecorretodo trabajobasadoenindicadoresesquealavueltadepocos a˜noslosindicadoresy lascifras seconviertan enloúnico

queimporta. Otroresultado dequererreducir la comple-jidaddelosproblemasdelmundoa8categoríasdepocos indicadorescadaunaesquenecesariamenteseestará igno-rando laenorme disparidad decondiciones dedesarrollo. Nosreferimosaladisparidadnosolamenteentreunospaíses yotros,sinotambiénlasimportantísimasdisparidades inter-nas:diferenciasendesarrollosegúnclasessociales,grupos étnicos,localizaciónurbanavs.rural,edades,género,entre muchosotrosdeterminantessocialesdelasalud.

Enelcaso delasaludsexual yreproductiva,es impor-tantehacernotarqueelobjetivonúmero5noseencuentra exento de esta propensión al reduccionismo y a la gene-ralización, donde se corre el riesgo de dejar de lado factoresdeimportanciaque,porsermásdifícilesde cuan-tificaro de medir, fácilmente pueden caer de la mira de dirigentes y legisladores. Una muestra de ello es lo que la OMS y la OPS llaman «near miss», aquellos eventos obstétricosenlosqueunamujerseencontrócercade per-der la vida durante el embarazo, el parto o los 42 días

posterioresalaterminacióndelembarazo20_.Dichas

organi-zacionestambiéndefinendiversoscriteriosdenearmiss.Un eventoobstétricosepuedecalificarcomo«nearmiss»según criteriosclínicos: cardiovasculares(shock, parocardíaco), respiratorios(cianosisaguda,taquipneasevera), hematoló-gicos(obstruccionesdelacoagulación),hepáticos(ictericia en presencia de preeclampsia), neurológicos (accidente cerebrovascular,parálisis generalizada, inconsciencia pro-longada);osegúndiversosmarcadoresdelaboratorio(como hipoxemiasevera,trombocitopeniaagudasevera);osegún criterios basados enintervenciones (necesidad de intuba-ción,dereanimacióncardiopulmonar,detransfusiónmasiva desangreodehisterectomíaporinfecciónohemorragia)20_.

Unpotencialproblemaconelobjetivodedesarrollonúmero 5---ycon suinterpretaciónanivelnacional---esla posibili-daddequepaísescomoelnuestroadoptenúnicamenteun monitoreodeaquelloseventosendondehubounamuerte materna, dejando de lado losepisodios en donde casi la hubo.

Lamuertematernaesnecesariamentemásfácilde iden-tificar y de cuantificar, pero esto noquiere decir que es

elúnicotipo deevento quemerece atención.Secorrería el riesgodeponer el enfoqueúnicamente enlas muertes maternas,mientrasquesecalculaqueporcadaeventode muertematernapuedehabermuchosmásepisodiosdenear miss;mismosqueindican,confrecuencia,áreasdeposible mejoraen laatención obstétrica yla atención delparto. Despuésdetodo,cuandounamujermuereduranteelparto, elsistemadesaludyanopuedehacernadaporella;pero silaatenciónseenfocatambiénaloscasosdenearmiss, entoncessepuedehacermuchoparaayudaralasmujeres supervivientes,ysobretodo, paraevitarotros casos simi-lares.LaOMSafirmaqueaquellasmujeresquemuerenpor complicacionesobstétricaspueden tenermuchosaspectos encomún con aquéllasque casi murieron,por lo cual el

«enfoquenearmiss»ayudaaidentificaryevitarmás emer-genciasobstétricas21_{.Porcadacasodemuertematerna,los}

casosdemorbilidadmaternaymorbilidadmaternaextrema sonmuchomásnumerosos:segúncálculosdelaOPS,habría hasta20casosdemorbilidadmaternagraveporcadamuerte materna;ydeellos,hastaunacuartapartedelasmujeres podríasufrirsecuelasgravesypermanentes7_.Loscasosde nearmisstambiénpuedenllegarapresentarcomplicaciones alargoplazoparalamujer,oparasushijos,opara emba-razosfuturos;ylaOPSafirmaquesehanestudiadomenos quelamuertematerna20_.

Adicionalmente, otra consecuencia negativa del enfo-queexclusivamenteenindicadoresdemortalidadmaterna

(o incluso de la propia morbilidad materna extrema), es el riesgo de abandonar el enfoque en la prevención: la correctaeducaciónsexualyreproductiva,laatención pre-gestacional yal embarazo temprano, el estándar mínimo de4 controles prenatales,y la atención a otros aspectos crucialesde prevención como son la nutrición adecuada, nivelesdeactividadfísicaapropiadosparalamujer emba-razada, consideración de su historial médico e historial médicofamiliar, etc. Se correel riesgo de dejar de lado aspectoscrucialesde prevención (que con frecuenciason menoscostosos, entiempo y recursos, que la corrección o tratamiento de problemas críticos), cuando el enfoque se pone exclusivamente en los indicadores de problemas severos.

Volviendo al reporte nacional voluntario que México presentó en 2014, en él no aparece siquiera la pala-bra«morbilidad»18_{.Esdecirquedentro delas estrategias}

que México proponepara mejorarsu desempe˜noensalud materna, no ha habido una consideración significativa al monitoreode casosdenear miss,yennuestro paísnose leestádandoaúnlaimportanciaadecuadaalamorbilidad maternagrave.Elreportedeavancesde2013símencionóel conceptodemorbilidadmaterna22_{,sinembargonose}

esta-bleceelcompromisodemonitorearanivelnacionalloscasos denear miss,nisemonitorearondichoscasosantesdela preparacióndelreporte.Asimismoelúltimoinformesobre avancesenlosobjetivos,de2015,mencionasolodemanera superficiallamorbilidadmaterna,enfocándose casi exclu-sivamente enla mortalidad23_{. LaEstrategia Integral para}

AcelerarlaReduccióndelaMortalidadMaternaenMéxico, delCentro NacionaldeEquidad deGéneroySalud Repro-ductiva dela SecretaríadeSalud24_{, tampocomenciona el}

término «morbilidad», dandoa entender que no seestán analizandoloscasosdenearmissdentrodeunestudio estra-tégicoparareducirlastasasdemuertematernaymejorar lasaludmaternaengeneral.

Esimperativo que en México se establezca unsistema confiabledemonitoreoparaloscasosdenearmissen aten-ciónobstétrica,yeneventosdemorbilidadmaternagrave o extrema. Laatención ymonitoreo dedichos casos con-tribuirían a acelerarel cumplimientode los compromisos de nuestro país, en cuanto a salud reproductiva y salud materno-infantil. Pues como se mencionó anteriormente, Méxicohaasumidonosolamenteelcompromiso internacio-nalderespetarelderechoalavida,sinotambiénrespetar elderechodetodamujeraunavidareproductivasanayal gradomáximodesaludposible.

Lineamientosyrecomendacionesdela

OrganizaciónMundialdelaSaludylaOrganización PanamericanadelaSaludparacasosnearmiss

LaOMSylaOPShanpublicadolineamientos,estándaresy buenas prácticas en cuanto a morbilidad materna y near miss.Algunasorganizacionesnogubernamentalesen nues-tropaístambiénhanpublicadoestudios,reportesyartículos que recaban los puntos más importantes de la adecuada atenciónalamorbilidadmaternaylamorbilidadmaterna extrema.Unodeelloses,porejemplo,elObservatoriode MortalidadMaternaenMéxico,quehadefinidola metodo-logía para estimar los indicadores de morbilidadmaterna graveparanuestropaís25_.

El SecretarioGeneral de la Organización delas Nacio-nes Unidas creó, en 2011, la Comisión de Información y Rendición de Cuentas sobre Salud de las Mujeres y los Ni˜nos26_{,llamandoafavordelaejecucióndeunplan}

inter-nacional, parareducir lamortalidadmaternaymejorarla salud reproductiva. Subsecuentemente, la OPS, y el Cen-troLatinoamericano dePerinatología,Salud dela Mujery Reproductiva(CLAP/SMR)publicaronelPlandeacciónpara acelerarlareduccióndelamortalidadmaternayla morbi-lidadmaternagraveen2011.Enélestablecenqueelacceso ilimitadoalaatenciónpregestacionalesparteimportante de«lasintervencionesclave deeficacia comprobada para reducirlamorbimortalidadmaterna»7_{,yenfatizanqueen}

todala regiónlatinoamericana, el monitoreo pregestacio-nalescasiinexistente7_{.Esdecir,laprevencióndelamuerte}

maternadebecomenzarinclusodesdeantesdelembarazo e incluye el acceso a una adecuada educación sexual así comoinstrumentosdeplanificaciónfamiliar,puesunabuena partedelosembarazosennuestropaísyenLatinoamérica sonembarazosnoplaneados.Otroobjetivoimportanteque seestableceendichoPlanes«fortalecerlavigilanciadela morbimortalidadmaterna»7_{;yensudesglosede}

indicado-resimportantesproponelanecesidadderegistrarla«razón demorbilidadmaternagrave,totalyporcausas»7_.Esaquí

dondeuncompromisodemonitoreo enMéxicoayudaría a reducirloscasosdemortalidadymorbilidadmaternas,así como analizar cuáles son las áreas de mayor prioridad y urgencia: yasean áreas geográficas, étnicas,de edad, de condicionessociales,entreotrosindicadores.

ElPlandefine4áreasestratégicas:

1. Prevención de embarazosno deseadosy las complica-cionesderivadasdeellos.Metas:disminuirenun20%la prevalenciadenecesidadesinsatisfechasen anticoncep-tivos.

2. Accesouniversalaserviciosdematernidadasequiblesy decalidaddentrodelsistemacoordinadodeatenciónde salud.Metas:alcanzarlacifradeun70%deembarazos con4omáscontrolesprenatalesprogramados;tasadeun 60%decontrolpuerperalenlosprimeros7díassiguientes alalta;usodeintervencioneseficacesseleccionadaspara disminuirlamortalidadymorbilidadmaternas.

3. Recursoshumanoscalificados.Metas:lograruna cober-turadeatencióndelpartoyelpuerperiodeun80%con recursoshumanoscalificados.

4. Información estratégica para la acción y rendición de cuentas.Meta:parael2017,el 60%delospaísesdela regióntendránsistemascapacesdeproducirinformación sobrelasaludmaternayperinataldentrodeunsistema deatención integradoycoordinado.Yse incluye tam-bién,comoindicadoraregistrar,lamorbilidadmaterna grave (near miss). Actividades a nivel regional, entre ellasla4.4:«Promoverelfortalecimientodela vigilan-ciaepidemiológicaylaformacióndecomitésdeanálisis delamorbilidadgraveydelamortalidadmaterna».

Sese˜nalanactividadesanivelnacional,entreellaslas tressiguientes:

a. Actividad a nivel nacional 4.6:«Ejecutar un plan nacionalconsucorrespondientepresupuestoparael fortalecimientodelossistemasdeinformacióny vigi-lanciadelasaludmaternayperinatal».

b. 4.7:«Organizartalleresdecapacitaciónparael per-sonaldesaludenmateriadepreparacióndehistorias clínicas,certificadosdeestadísticasvitales,análisis yusodelainformación».

c. 4.8:«Constituirofortalecerloscomités intersecto-riales,conparticipacióncomunitaria,paraanalizary auditarlamorbilidadgraveylamortalidadmaterna yproponersolucionesparalosservicios,cuandosea necesario»7_.

Conbaseenestasrecomendaciones,laOPSrecomienda prepararuninforme deprogresocada 2a˜nos7_.La

Resolu-ciónCD51.R12,anexaalPlan,instaalosestadosmiembros

aejecutardichoplanparacontribuirala reduccióndela mortalidad y de la morbilidad materna, fortaleciendo su capacidaddegenerarinformaciónsobremortalidadmaterna ymorbilidadmaternagrave.ElcasodeBrasilhasidocitado porlaOPScomoejemplodeunpaísqueestáimplementando estrategiasparamonitorearloscasosdenear miss,conel findereducirloseventosobstétricosgraves27_.Enelreporte Másalládelascifras:revisióndelasmuertesmaternasy lascomplicacionesdelembarazoparahacerlamaternidad mássegura28_{,laOMStambiéndefine5pasosparaunciclo}

delestudiodecasosdenearmiss:

1. Identificacióndecasos.

2. Recoleccióndedatosyentrevistas. 3. Análisisdehallazgos.

4. Recomendacionesyacciones. 5. Evaluaciónyrefinamiento.

Conclusiones

El cumplimiento de estas directivas y lineamientos será fundamental para que nuestro país cumpla con el obje-tivo dereducir tanto los eventosde mortalidad como de morbilidadmaternaymorbilidadmaternasevera.Comose mencionó anteriormente, dichos lineamientos serán tam-biénunapoderosa herramientapara que lasociedadcivil exijayvigileloscompromisosdelEstadomexicanoen mate-riadesaludsexual yreproductiva,ycolabore tambiénen sucumplimiento.Lo máscríticoserá que México se com-prometaa nosolamenteelaborarreportescada2a˜nosen dondesemuestreunclaromonitoreodenearmissy mor-bilidadmaterna,sinosobretodoimplementaraccionesque permitanseguirluchandoparalaerradicación,enlamedida deloposible,delosriesgosletalesderivadosdeemergencias obstétricas.Denoserasí,sepodríaenmuchoscasosestar incurriendoenunincumplimientodecompromisos interna-cionales,yenunaviolacióndenormasyderechoshumanos internacionalmentereconocidos.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Gobierno Federal, México, Secretaría de Salud. Búsqueda intencionada de muertes maternas y de menores de cinco a˜nos, y Registro de nacimientos en los 101 municipios con bajo índice de desarrollo humano. México 2009 [consul-tadoOct2015].Disponibleen:http://www.dgis.salud.gob.mx/ descargas/pdf/BIMMyM5.pdf

2.Zamora Márquez A. En 25 a˜nos México no logró redu-cir la mortalidad materna. Milenio, secc. Política. 3 de enero de 2016 [consultado Ene 2016]. Disponi-ble en: http://www.milenio.com/politica/Mexico-logro-reducir-Mortalidad-Materna0658134194.html

3.Halpine A, Pfundstein G. Politicizing Aid at the G8 Sum-mit. World Youth Alliance. 2010, 26 Junio [consultado Oct 2015]. Disponible en: https://www.wya.net/op-ed/ maternal-mortality-aid-and-the-g8/

4.World Health Organization. Maternal mortality. Media Cen-tre, Fact Sheet No. 348. Noviembre 2015 [consultado

Nov2015].Disponibleen: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs348/en/

5.EternodArámburuM.Metodologíaparacalcularlarazónde mor-talidadmaterna:unmejorregistroyunindicadordeficiente. Realidad,datosyespacio:RevistaInternacionaldeEstadística yGeografía.INEGI.2012;3:24---69.

6.WorldHealthOrganization.Evaluatingthequalityofcarefor severepregnancycomplications.TheWHOnear-missapproach formaternalhealth.Switzerland,2011.Disponibleen:Mustafa R,HashmiH.Near-missobstetricaleventsandmaternaldeaths. JCollPhysiciansSurgPark.2009;19:781-5.

7.Organización Panamericanade laSalud yCentro Latinoame-ricano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR). Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidadmaterna y lamorbilidad materna grave, Was-hington D.C., Estados Unidos de América, 2011 [consultado 6 Dic 2015]. Disponible en: http://www.paho.org/clap/ index.php?option=comdocman&task=docdownload&gid=267 &Itemid=

8.WorldHealthOrganization.WHOmaternaldeathandnear-miss classifications.BulletinoftheWorldHealthOrganization,2009 [consultado Sept2015]. Disponible en: http://www.who.int/ bulletin/volumes/87/10/09-071001/en/

9.GamboaMontejano C,Valdés RobledoS.Mortalidadmaterna en México. Marco conceptual, derecho comparado, políticas públicas, tratados internacionales, estadísticas y opiniones especializadas. Dirección General de Servicios de Documen-tación, Información y Análisis Dirección de Servicios de Investigación y Análisis Subdirección de Análisis de Política Interior. Septiembre 2015 [consultado Nov 2015]. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/sedia/sia/spi/SAPI-ISS-74-15.pdf

10.OrganizacióndelasNacionesUnidas.Temasmundiales: Dere-cho Internacional [consultado Oct 2015]. Disponible en: http://www.un.org/es/globalissues/law/

11.Encyclopaedia Britannica. Pacta Sunt Servanda. Encyclopae-dia Britannica 2016 [consultado Feb 2016]. Disponible en: http://global.britannica.com/topic/pacta-sunt-servanda 12.Poder LegislativoNacional. Constituciónpolítica delos

Esta-dos Unidos Mexicanos. Vigente al 28 de julio de 2015. Instituto de Investigaciones Jurídicas, Universidad Nacional AutónomadeMéxico[consultado17Oct2015].Disponibleen: http://info4.juridicas.unam.mx/ijure/fed/9/

13.Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaración del Milenio,OrganizacióndelasNacionesUnidas,EstadosUnidos de América, 2000 [consultado 17 Oct 2015]. Disponible en: http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm 14.OrganizaciónMundialdelaSalud.Constitucióndela

Organiza-ciónMundialdelaSalud.Conferenciasanitariainternacional, Nueva York, Estados Unidos de América. 1946 [consul-tado 18 Oct 2015]. Disponible en: http://apps.who.int/ gb/bd/PDF/bd47/SP/constitucion-sp.pdf

15.AsambleaGeneraldelasNacionesUnidas.PactoInternacional deDerechosEconómicos,SocialesyCulturales.Organizaciónde lasNacionesUnidas,EstadosUnidosdeAmérica,1966 [consul-tado18Oct2015].Disponibleen: http://www.ohchr.org/SP/ ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx

16.Asamblea Generalde lasNacionesUnidas.Convención sobre laEliminacióndeTodaslasFormasdeDiscriminaciónContrala Mujer.NuevaYork,EstadosUnidosdeAmérica,1979[consultado 17Oct2015].Disponibleen:http://www.un.org/womenwatch/ daw/cedaw/text/sconvention.htm

17.Organización de las Naciones Unidas. Proyecto del Milenio (Millennium Project) [consultado Sep 2015].

Disponible en: http://www.unmillenniumproject.org/goals/ gti.htm

18.Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos: Presen-tación Nacional Voluntaria, 2014, ante Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas. 2014 [consultado 18 Oct 2015]. Disponible en: http://www.un.org/en/ecosoc/ newfunct/pdf14/mexiconvpreport.pdf

19.Fukuda-ParrS,ElyYaminA,GreensteinJ.Thepowerof num-bers:AcriticalreviewofMDGtargetsforhumandevelopment andhumanrights.HDCA.2014;15:105---17.

20.Organización Panamericana de la Salud, Centro Latinoame-ricano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR),et.al.Plandeacciónparaacelerarlareducciónde lamortalidadmaternaylamorbilidadmaternagrave: Estrate-giademonitoreoyevaluación,WashingtonD.C.,EstadosUnidos deAmérica,2012.

21.World Health Organization. The WHO near-miss approach. Programmes, sexual and reproductive health, World Health Organization [consultado Sep 2015]. Disponi-ble en: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/ maternalperinatal/nmconcept/en/

22.Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos, Pre-sidencia de la República. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio en México. Informe de avances 2013, 2013 [consultado Oct 2015]. Disponible en: http://200.23.8.225/ odm/doctos/InfMexdf2013.p

23.Comité Técnico Especializado del Sistema de Informa-ción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Objetivos de desarrollo del milenio en México. Informe de avan-ces. Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos, 2015 [consultado Oct 2015]. Disponible en: http://www. objetivosdedesarrollodelmilenio.org.mx/odm/doctos/ InfMex2015.pdf

24.Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Repro-ductiva. Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México. Gobierno Federal ySecretaría de Salud [consultado Sep 2015].Disponible en: http://www.coneval.gob.mx/rw/resource/coneval/infopublic/ EstrategiaIntegral.pdf

25.Observatorio de Mortalidad Materna en México. Metodología para estimar los indicadores de la línea de base, para la evaluación y monitoreo de avances. Plan de acción para acelerarlareduccióndelamortalidadmaternaylamorbilidad materna grave de OPS México 2010-2011 [consultado Sep 2015].Disponibleen:http://www.omm.org.mx/omm/images/ stories/Documentos%20grandes/Metodolog%C3%ADa%20para %20la%20estimaci%C3%B3n%208%20marzo.pdf

26.Organización Panamericana de la Salud. Comisión de Infor-maciónyRendiciónde CuentassobreSaluddelasMujeresy losNi˜nos[consultadoSep2015].Disponible en:http://www. paho.org/salud-mujeres-ninos/

27.OrganizaciónPanamericana dela Saludy Centro Latinoame-ricano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR). Reunión CLAP /SMR-OPS /OMS con Ministerio de Salud-Brasil. 2014 [consultado Oct 2015]. Disponible en: http://www.paho.org/clap/index.php?option=comcontent &view=article&id=204%3Areunion-clapsmr-opsoms-con-ministerio-salud-brasil&lang=es

28.OrganizaciónMundialdelaSalud.Másalládelascifras: Revi-sióndelasmuertesmaternasylascomplicacionesdelembarazo para hacerla maternidad más segura. Ginebra, Suiza, 2004 [consultadoOct2015].Disponibleen:http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44695/1/9789275329801spa.pdf