“Escola Universitària d’Infermeria
Gimbernat”
Trabajo final de Grado
Curso académico 2016-2017
“Queratodermia palmo-plantar”: A propósito de
un caso clínico.
Ainhoa Coso y Cristian Iglesias
Tutora: Lidia Fernández
2 “La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que
hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar.”
3
ÍNDICE DEL TRABAJO:
RESUMEN ... 5
1. Introducción. ... 7
2. Justificación. ... 17
3. Objetivos. ... 19
4. Metodología. ... 20
4.1. Presentación del caso. ... 20
4.1.1. Datos de la persona. ... 21
4.1.2. Motivo de la consulta. ... 21
4.1.3. Tratamiento terapéutico. ... 21
4.2. Fase de Valoración (PFS de Marjory Gordon). ... 22
4.2.1. Percepción y manejo de la salud. ... 22
4.2.2. Nutricional y metabólico. ... 23
4.2.3. Eliminación: ... 24
4.2.4. Actividad y ejercicio. ... 24
4.2.5. Sueño y descanso. ... 25
4.2.6. Cognitivo y perceptivo: ... 25
4.2.7. Autopercepción y autoconcepto... 26
4.2.8. Rol y relaciones sociales: ... 28
4.2.9. Sexualidad y reproducción. ... 29
4.2.10. Adaptación y tolerancia al estrés. ... 29
4
4.2.12. Otros datos e impresiones. ... 30
4.3. Valoración global. ... 31
4.4. Fase de diagnóstico (Problemas de enfermería). ... 33
4.4.1. Justificación de los problemas: ... 33
4.4.2. Formulación de los problemas: ... 34
4.5. Fase de planificación (Criterios de resultado/objetivos e intervenciones). ... 35
4.6. Fase de ejecución: ... 48
4.7. Fase de evaluación. ... 49
5. Discusión y conclusiones. ... 51
6. Bibliografía. ... 54
7. Agradecimientos. ... 59
5
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 46 años que realiza
una consulta de enfermería debido a una enfermedad en la piel denominada
queratodermia palmo-plantar, que está caracterizada por una hiperqueratosis
en las plantas de los pies y en las palmas de las manos. Se manifiesta en
forma de callosidades localizadas generalmente en las zonas de máxima
fricción, produciendo un déficit de sensibilidad y dolor.
Las queratodermias palmo-plantares hereditarias son un tipo de enfermedad
rara que se caracteriza por la ausencia de un tratamiento consensuado que
hace muy difícil el manejo terapéutico. Los tratamientos que se conocen sólo
producen una leve disminución de la sintomatología, por lo que es importante
una educación sanitaria y un plan de cuidados enfermero individualizado para
cubrir la mayor parte de las necesidades del paciente.
El propósito de este trabajo es el diseño y seguimiento de un plan de cuidados
específico para esta enfermedad utilizando el proceso enfermero y la
Taxonomía NANDA-I.
Palabras Clave: Queratodermia palmo-plantar, Enfermedades raras, Plan de
Cuidados Enfermero, Tratamiento queratodermia palmo-plantar, NANDA-I.
ABSTRACT
We report the Study case of a 46 year old female who underwent a nursing visit
due to a skin disease called palmoplantar keratoderma, which is characterized
by hyperkeratosis in palms of the hands and soles of the feet. It is manifested
by skin callosities usually located in constant maximum friction areas, producing
a extra skin sensitivity with reduced reaction to painful triggers deficit.
Inherited palmoplantar keratoderma is a rare disease and it is characterized by
6 Only targets symptomatology so health education and an individualized care
plan are important in order to fulfil most of the patient needs.
This study’s aim is to design and follow up a specific care plan for this disease
using the nursing process and the NANDA-I Taxonomy
Keywords: Palmoplantar keratoderma, rare disease, care plan, palmoplantar
7
1. Introducción.
La Unión Europea define las enfermedades raras como aquellas con una baja
incidencia en la población mundial y solamente puede afectar a menos de cinco
de cada diez mil habitantes, e incluso pueden llegar a causar la muerte, o
provocar en el paciente un deterioro en diferentes partes del cuerpo allí donde
afecte la patología. Este tipo de enfermedades requieren, la mayoría de veces,
tratamientos combinados; además, la mayoría de ellas suelen ser crónicas, con
lo que los cuidados van más dirigidos a paliar los síntomas que a la curación
total de la enfermedad (1).
Las enfermedades raras tienen un alto índice de morbilidad y mortalidad,
además de que generan en la persona un alto grado de discapacidad y
dependencia provocando un deterioro significativo de la calidad de vida del
paciente y problemas a nivel emocional/psicológico (2).
El término “raras” se otorga a aquellas enfermedades cuya incidencia en la
población es muy baja, según la Unión Europea un caso por cada dos mil
personas. Por este motivo, este tipo de enfermedades suponen un gran
problema a la hora de tratarlas, ya que debido a su baja incidencia, ni las
empresas farmacéuticas ni los investigadores han hallado suficientes estímulos
para la búsqueda de fármacos adecuados o para el tratamiento curativo,
limitándose casi exclusivamente a medicamentos que alivien los síntomas (3).
Las enfermedades raras de la piel, también conocidas como genodermatosis, constituyen entre el 7-8% de las enfermedades raras (4). Se agrupan en
diferentes tipos: 1. Trastornos de la adhesividad epitelial; 2.
Queratinización/cornificación; 3. Pigmentación; 4. Reparación de ADN; 5.
Tejido conectivo; y 6. Displasias ectodérmicas.
Estas enfermedades implican o llevan implícitos grandes problemas de salud y
desafíos para los profesionales por su gran dificultad a la hora de obtener un
diagnóstico molecular, así como el desarrollo de tratamientos curativos seguros
y eficaces. Las enfermedades raras de la piel, además de causar discapacidad
y deterioro cutáneo, la mayoría de veces, al ser visualmente impactantes,
8 El trabajo que se presenta se centra en el caso de una paciente que padece
queratodermia palmo-plantar, una enfermedad rara que presenta una de cada
40 000 personas y que es de origen hereditario.
Las queratodermias palmo-plantares constituyen un grupo de enfermedades
con trastornos y desórdenes que están caracterizados por una hiperqueratosis
o engrosamiento anormal del estrato córneo de la piel en la zona de las palmas
de las manos y plantas de los pies a consecuencia de un exceso de queratina,
aunque suele ser más común e intensa en las zonas de rozamiento y presión
de apoyo sin causar escamas (6, 7).
Las queratinas son un grupo de proteínas que forman el citoesqueleto de los
filamentos internos de los queratinocitos, por tanto son importantes en la
integridad estructural que forma la piel. En la región de las palmas de las
manos y plantas de los pies se encuentra la queratina 9, que a causa de una
mutación provoca la queratodermia palmo plantar; es decir, que este trastorno
se debe a un desorden autosómico dominante en el cual la hiperqueratosis se
limita a las palmas y plantas. Esta mutación se puede producir tanto de forma
hereditaria como adquirida y se distinguen unas de otras en que las
queratodermias palmo-plantares están dadas por factores como la edad de
presentación de estas, una historia familiar y/u otros hallazgos asociados (8).
Las hereditarias suelen ocurrir tempranamente y con algún caso familiar previo;
por el contrario, las adquiridas ocurren tardíamente en la vida, sin antecedentes
familiares y suelen ser atribuibles a una etiología definida (9).
En relación a la morfología y en la distribución de la queratodermia
palmo-plantar, las hereditarias fueron clasificadas según un patrón de herencia y base
molecular por Itin y Fistrol en 2005, (10,11) a diferencia, las adquiridas que
9 Tabla 1. Clasificación de las QTP. Tomado de: Araguas C, Jesús A, Vicuña Z.
Tratamiento queratodermias palmoplantares. Trabajo final de grado de
Podología. [Internet]. 2014. [citado 2016 Nov 5]; Disponible en:
10 Algunas de las queratodermias palmpo-plantares de tipo hereditario, en
concreto la Punctata, está relacionada con el cáncer, aunque solo se han
reportado tres casos en lo que este tipo de enfermedad ha desarrollado
neoplasia de colon y adenocarcinoma de páncreas. Se realizó un estudio con
320 pacientes los cuales 43 tenían queratodermia palmo-plantares, de estos 43
pacientes 8 desarrollaron neoplasias, y los 277 pacientes restantes sin
queratodermia palmo-plantar, 6 desarrollaron neoplasias. De momento la
queratodermia palmo-pantar no se considera un síndrome paraneoplásico
debido a que no existen criterios suficientes para que sea determinante (13).
Las pruebas que se realizan para el descarte de dichas neoplasias son:
Colonoscopia: Consiste en la exploración del recto, colon e incluso parte del intestino delgado. Esta prueba se realiza en la mayoría de los casos
bajo sedación y consiste en la introducción de colonoscopio que facilita la
visión de los órganos interiormente. Esta prueba tiene una duración de
30-45 minutos (14).
Mamografía: Permite la visión de la mama interiormente a través de rayos X. Es una técnica dolorosa (15).
Citología: El objetivo es la recogida de muestra de flujo vaginal, y del cuello del útero que serán analizadas por un patólogo que confirme la
presencia o no de células cancerígenas. Se realiza con una espátula de
madera para la recogida de flujo vaginal y de las paredes del cuello del
útero y un cepillo para el interior del cuello del útero (16).
Por un lado, las queratodermias palmo-plantares hereditarias se pueden
clasificar en tres grandes tipos:
1. Queratodermia palmo-plantar hereditaria difusa (17).
Caracterizada por una hiperqueratosis simétrica, es decir, un desorden
autosómico dominante en el cual la hiperqueratosis amarillenta se limita
sobre el conjunto de la palma de la mano y la planta del pie. Además, se
observa la piel roja. Generalmente se identifica ya desde los primeros
meses de vida.
11 Dentro de este tipo de queratodermia existen otros tipos con características
difusas asociadas: Queratodermia Mutilante, Síndrome de Huriez, Displasia
Ectodérmica Hidrótica (Síndrome de Clouston), Síndrome de Olmsted y Síndrome de Papillon – Lefévre.
2. Queratodermia palmo-plantar focal.
Caracterizada por grandes masas compactas de queratina, desarrolladas
en los sitios de fricción recurrente, dando como consecuencia de un patrón
de callos que puede ser discoide (numular) o lineal.
3. Queratodermia palmo-plantar punctata.
Este es el tipo de queratodermia que presenta la paciente. Este tipo de
queratodermia también es conocida como Buschke-Fisher-Bauer. Es un tipo
de queratodermia de tipo hereditario que se caracteriza por la presencia de múltiples queratosis pequeñas en forma de “gotas de agua” que se
manifiestan en la superficie como unas lesiones cutáneas que pueden
extenderse en toda la superficie palmo-plantar, o que puede ser más
restringida en su distribución. Este tipo de queratodermia es más frecuente
en personas de raza negra siendo en las personas de raza blanca es poco
común y por lo tanto se considera un hallazgo casual (18).
La queratodermia palmo-plantar punctata se produce por un defecto en los
genes que intervienen en el desarrollo del epitelio y la regulación de la
producción de queratina.
La asociación entre este tipo de queratodermia y el desarrollo de tumores
se explica debido a la estrecha relación entre dos mutaciones. Una, la
mutación de los genes que regulan la producción de queratina, y la otra,
relacionada con los genes supresores de tumores. La edad de aparición
suele ser alrededor de los veinte años, siendo muy poco común su
desarrollo en edades más tempranas, y menos frecuente todavía en niños
(19).
Por otro lado, las causas más comunes de las queratodermias palmo-plantares
adquiridas son: Asociadas a VIH, Queratodermia climatérica, Liquen plano,
Helomas, tilomas (callos), Psoriasis Palmo-Plantar, Queratodermia mixedema,
12 paraneoplásica, Tylosis, Síndrome de Reiter y Queratodermia palmo-plantar,
Asociado a malnutrición y a drogas, Etc. (20).
Como se ha comentado anteriormente en relación a los tratamientos, son poco
exitosos para esta enfermedad y solo suponen mejorías transitorias, por lo que
deben repetirse de forma continuada y durante toda la vida.
Desde el punto de vista del tratamiento tópico, debe recomendarse el evitar los
traumatismos repetidos, y usar cremas queratolíticas y retinoides.
En el tratamiento sintomático sistémico, la vitamina A, un derivado del ácido
retinoico (como la acitretina) es muy eficaz (21). En cuanto a la Isotretinoína, es
un retinoide de primera generación cuya función principal consiste en suprimir
la actividad de las glándulas sebáceas, además de poseer un efecto
antiinflamatorio a nivel dérmico. Por otro lado el Tacalcitol 16, análogo de la
Vitamina D, tiene como acción la inhibición de queratinocitos, y regula el
proceso inflamatorio. Sin embargo, el tratamiento sistémico debería reservarse
para las formas más graves de esta enfermedad y las que producen una
discapacidad funcional, pues los efectos secundarios (teratogenicidad,
sequedad de las mucosas, cefaleas, elevación de la concentración sérica del
colesterol, de los triglicéridos y de las transaminasas) pueden ser
considerables. El tratamiento prolongado puede inducir la formación de
hiperostosis y calcificación extraóseas (12).
Según un estudio realizado (22), la Isotretinoína 0,05% en gel, es decir a nivel
tópico, redujo en 12 semanas de aplicación el 57% de lesiones no inflamatorias
y además se demostró que la reducción se produjo de manera rápida de un
24% en la tercera semana a un 52% llegando al final del tratamiento. Además,
los efectos adversos que de demostraron en este estudio fueron, dermatitis
irritativa leve (urticaria, eritema, dolor) en el 2,1% de los pacientes.
Al comienzo de la enfermedad, la paciente probó todos los tratamientos
posibles que son utilizados para esta patología, pero se tuvieron que suspender
debido a que los efectos secundarios eran mayores que el beneficio que
13 El tratamiento etiológico sintomático consiste en la aplicación de ungüentos
queratolíticos, con ácido salicílico o de urea, bajo un apósito oclusivo, así como
en el desbridamiento mecánico. En una segunda etapa, es fundamental anular
los factores causantes de la sobrecarga mecánica de la piel. Puede ser
necesario el uso de calzado o plantillas adecuadas e incluso la realización de
osteotomías selectivas (23).
Actualmente, se encuentran múltiples tratamientos para patologías similares.
Por ejemplo: para las verrugas se recomiendan diversos tratamientos tópicos a
base de queratolíticos y citostáticos, crioterapia con nitrógeno líquido, láser
CO2, la cirugía, etc.; la sífilis secundaria se trata mediante inyecciones
intramusculares de penicilina G benzatínica; en la queratodermia palmo-plantar
por déficit de zinc, el complemento de este produce una mejoría rápida de las manifestaciones clínicas; para el Síndrome de Richner – Hanhart (acumulación
de tirosina y fenilalanina en el organismo), el tratamiento consiste en un
régimen pobre en estos dos aminoácidos, es decir, escaso en frutas y
hortalizas. Por lo que el tratamiento mejora las lesiones cutáneas (23, 24).
En relación a los cuidados en enfermedades raras de la piel, no está del todo
definida la función que tiene la enfermera1 ante el caso que nosotros presentamos, y de ahí que intentemos diseñar un plan de cuidados lo más
adaptado a la situación y necesidades de la paciente. No obstante, la literatura
sí que describe de forma explícita cuáles son las funciones de la enfermera
ante estas enfermedades raras en la piel.
El profesional debe hacer un examen de la piel de forma periódica, observando
signos de empeoramiento o deterioro, y comprobar el estado general de la
misma.
Debe conocer el tipo de terapia que se le está dando al paciente, y tener en
cuenta su funcionamiento y su mecanismo de acción en el caso de que exista
un tratamiento farmacológico específico (25).
1 Se utiliza el término “enfermera” en femenino porque es como se asigna, de forma
14 Debe informar al paciente de todas aquellas acciones que puedan empeorar su
enfermedad, así como de los productos que pueden ser nocivos para la piel.
Ha de promover el mantenimiento de la higiene e hidratación de la piel,
proporcionando información al paciente en cuanto a cómo debe realizar los
baños, evitar según qué sustancias en la piel (como el alcohol), usar jabones
de pH neutro, y controlar el exceso de humedad.
También ha de fomentar la movilidad y actividad del paciente utilizando y
proporcionando dispositivos de ayuda adecuados a los diferentes casos (26).
Consideramos, que dentro del ámbito de la enfermería, el profesional debe
estar formado en el tratamiento paliativo de este tipo de patología.
En la misma consulta, el profesional puede encargarse de hacer un control
periódico, tanto del estado en el que se encuentra la piel, como a nivel
emocional y psicológico que se encuentra la paciente. Hacer una valoración del
dolor, proporcionar cuidados dirigidos al desbridamiento de las lesiones,
fomentar la hidratación en estas zonas, informar sobre acciones que debería
evitar realizar para el empeoramiento de la patología, y apoyo moral al paciente
ya que sabemos que el dolor crónico y las enfermedades de este tipo suelen
causar deterioro emocional.
Por otro lado, es el profesional indicado para hacer difusión de los cuidados
para este trastorno, motivando al paciente a participar compartiendo su
experiencia o vivencia y contribuyendo así a un mayor conocimiento de esta
patología (27).
El proceso de atención enfermero (PAE) es un método sistematizado con fin de
proporcionar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos o
resultados esperados, de forma eficiente. El uso del proceso enfermero debe
ser llevado a cabo con un lenguaje enfermero o terminología específica, tales
como NANDA-I, NOC o NIC.
NANDA-I, es la guía definitiva de los diagnósticos de enfermería. Esta guía
proporciona información necesaria para que las enfermeras entiendan la
15 estructura taxonómica. La nueva edición 2015-2017 ha sido actualizada y
revisada rigurosamente y cada uno de los 235 diagnósticos presentados son
apoyados por definiciones asociados también a factores de riesgo. Cada
diagnóstico enfermero consta de una etiqueta o nombre, una definición y unos
factores de riesgo. Esta ordenada por conceptos según los dominios, es decir,
promoción de la salud, nutrición, eliminación e intercambio, actividad/reposo,
percepción/cognición, auto percepción, rol/relaciones, sexualidad,
afrontamiento/tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad, confort,
crecimiento y desarrollo.
NOC, es la clasificación de resultados de enfermería. Es una clasificación
normalizada y completa de los resultados enfermeros. Cada resultado
representa un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado, condición
o percepción variable de un paciente, cuidador familiar, familia o comunidad
para evaluar los efectos de las intervenciones enfermeras a lo largo del
proceso de cuidado del paciente. Ordena y clasifica resultados sensibles a las
intervenciones de la enfermera, permitiendo evaluar la calidad de los cuidados
proporcionados y medir los resultados obtenidos en los pacientes influenciados
por los cuidados enfermeros. Para utilizar los resultados de enfermería de la
taxonomía NOC deben realizarse unos pasos:
Elección del resultado, el que la enfermera considere más adecuado a cada caso.
Elección y valoración de los indicadores de resultado.
Valorar el resultado.
Fijación del resultado a conseguir, este será el paso definitivo que indicara las actividades enfermeras a desarrollar.
NIC, es la clasificación de intervenciones de enfermería. Es una clasificación
normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de
enfermería. La clasificación incluye las intervenciones realizadas por los
profesionales en relación a los pacientes, existen intervenciones tanto
independientes como de colaboración y cuidados tanto directos como
indirectos. Las intervenciones NIC incluyen tanto la esfera fisiológica como la
16 enfermedades, la prevención de ellas y para el formato de la salud. Es una
herramienta muy útil ya que ayuda a tener protocolizadas aquellas actividades
que los profesionales de enfermería deben realizar y que se haga de manera
correcta e igual por todos y para todos los pacientes. Para nosotros es una
guía a seguir que además nos aporta seguridad y ayuda a facilitar la toma de
decisiones en situaciones clínicas.
En la planificación de cuidados enfermeros es habitual utilizar las tres
taxonomías interrelacionadas entre sí. La interrelación entre los diagnósticos,
los criterios y las intervenciones no son más que la relación entre el problema
real o potencial que hemos detectado en el paciente y los aspectos de ese
problema que se intentan solucionar mediante unas intervenciones, partiendo
de unos resultados esperados (28, 29).
En el caso solo se va a recurrir a la taxonomía NANDA-I, puesto que se ha
optado por diseñar objetivos e intervenciones enfermeras específicas para la
17
2. Justificación.
La motivación que nos ha llevado a la realización del proyecto de fin de grado
en enfermería sobre la enfermedad rara conocida como queratodermia
palmo-plantar ha sido por la implicación personal con un familiar cercano a uno de
nosotros, que sufre esta enfermedad desde hace 28 años.
La paciente está sometida al seguimiento de esta patología por el servicio de
dermatología del Hospital de Bellvitge, Barcelona, desde el comienzo de la
enfermedad. Además, hace seguimiento también en el servicio de oncología del Institut Català d’Oncologia (ICO), debido a la estrecha relación entre las
mutaciones genéticas de la patología y las neoplasias, tal como se ha
comentado anteriormente, siendo las más frecuentes y de mayor riesgo, desde
una perspectiva estadística, el adenocarcinoma de colon, de páncreas, así
como las neoplasia de mama y útero en el caso de las mujeres.
Después de haber cursado el grado de enfermería queríamos demostrar
diferentes competencias adquiridas estos últimos cuatro años con la realización
de un plan de cuidados estandarizado de enfermería que no existe para este
tipo de enfermedad, queratodermia palmo-plantar.
Como bien hemos explicado en la introducción, la queratodermia palmo-plantar
es una enfermedad crónica sin ningún tipo de cura específica; solo es
susceptible de tratamiento paliativo. La bibliografía consultada sobre
queratodermia palmo-plantar, no aportó ningún plan de cuidados estandarizado
que proporcione una guía para ofrecer a la paciente una mejor calidad de vida,
por lo que el propósito de este trabajo es diseñar uno, orientado a su
tratamiento específico
En el caso de nuestra paciente, centraremos la atención en la búsqueda de la
información eficaz para diseñar actividades enfermeras precisas y así dar
solución a los problemas derivados de su patología rara.
Por otro lado, la atención integral que podemos ofrecer como enfermeros
desde una perspectiva bio-psico-social y espiritual, va a ir orientada a que
18 ya que nos cuenta que se desde los 18 años ha tenido escasa información, así
como déficit de cuidados y tratamientos para sobrellevar su enfermedad.
Para finalizar, haciendo referencia al cuidado de la enfermería y teniendo en
cuenta el nivel social y cultural de nuestra paciente queremos garantizarle un
plan de cuidados para que a partir de ahora pueda empoderarse y realizar un
autocuidado gracias a las estrategias de actuación que le proporcionaremos.
De esta manera, el objetivo principal de nuestro proyecto es hacer hincapié en
las demandas y necesidades que tienen las personas con enfermedades raras,
siendo más necesarias de lo que la sociedad cree.
En la actualidad millones de personas sufren muchas enfermedades raras que
la mayoría son crónicas y no hay un tratamiento que las erradique o
simplemente unos cuidados que les aporten una calidad de vida óptima.
Por lo tanto, desde enfermería queremos utilizar la perspectiva bio-psico-social
en el caso de nuestra paciente para poder realizar una anamnesis que nos
ayude a elaborar un plan de cuidados.
Otro punto que queremos destacar es como a nivel de enfermería podemos
trabajar con las enfermedades raras y en particular a nivel dermatológico que
es en lo que consiste nuestro caso clínico.
Por último, centrarnos en la queratodermia palmo-plantar y estudiar sus
características, epidemiología, tipos, consecuencias, tratamientos y limitaciones
de la enfermedad.
Nos gustaría a través de este proyecto, dar a conocer esta enfermedad en
particular y concienciar de la importancia que tiene que las empresas
farmacéuticas y los investigadores se centren en enfermedades de este tipo,
por muy baja incidencia que tengan, para poder proporcionar una calidad de
19
3. Objetivos.
Los objetivos planteados para el diseño de este trabajo han sido:
Objetivo general:
1. Diseñar un plan de cuidados de enfermería utilizando el método
enfermero y la taxonomía NANDA-I para el diseño de los problemas,
que se adecuen a las necesidades de una paciente que sufre la
enfermedad queratodermia palmo-plantar.
Objetivos específicos:
2. Difundir en qué consiste la enfermedad queratodermia palmo-plantar.
3. Tomar consciencia de las necesidades que tienen las personas
afectadas por enfermedades raras, y más concretamente en el caso
de la paciente tratada, afectada de queratodermia palmo-plantar.
4. Descubrir cuáles son las limitaciones del tratamiento paliativo de la
queratodermia palmo-plantar.
5. Descubrir y proponer estrategias de empoderamiento para las
personas que sufren queratodermia palmo-plantar.
6. Explorar como enfermería puede trabajar desde un rol autónomo. Los
cuidados precisados por una persona con queratodermia
20
4. Metodología.
Se ha escogido la metodología de caso clínico siguiendo las directrices
marcadas por Lynda Carpentino en 1983 y su modelo bifocal para el diseño de
planes de cuidados enfermeros estandarizados, útil tanto para pacientes sanos
como enfermos.
El modelo bifocal intenta identificar los diferentes tipos de problemas
autónomos y de colaboración con otros profesionales, utilizando la
metodología de caso clínico a través del PAE y la taxonomía NANDA-I,
explicada en la introducción.
Por lo tanto, el siguiente caso proporcionara una descripción de la realidad de
la práctica enfermera mediante la utilización de un lenguaje propio. Y el modelo
bifocal intentará explicar la realidad mencionada anteriormente y ayuda a
diferenciar la enfermería de otras disciplinas (30).
4.1. Presentación del caso.
Se presenta el caso de una mujer española caucásica, sexo femenino y de 46
años de edad que acudió a la consulta de enfermería de atención primaria, en
concreto al servicio de dermatología de su área de salud por presentar lesiones
cutáneas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies (Anexo 1).
Refiere que hace 18 años le diagnosticaron la enfermedad de queratodermia
palmo-plantar, pero que a causa de la poca información y del escaso
tratamiento de cuidados estas lesiones se han ido agudizando con el tiempo:
“Me dijeron que tenía una queratodermia puntacta y que como único
tratamiento era el desbridamiento(Anexo 4). Luego el doctor me dio un artículo imprimido para que me informara de mi enfermedad”(Anexo 5) (31).
Presenta una deformidad de las uñas de las manos y pies acompañada de
21 La paciente manifiesta estar preocupada, de cara al futuro, en los cuidados de
su enfermedad y se observa una baja autoestima en relación a su imagen
corporal.
Para más información, la paciente refiere que esta enfermedad proviene de la
rama materna siendo los miembros afectados la madre, la abuela, un tío y un
primo. Siendo de grado diferente las lesiones y manifestaciones entre los
miembros familiares.
4.1.1. Datos de la persona.
Nombre: M.
Apellidos: P.P.
Edad: 46 años.
Sexo: Femenino.
4.1.2. Motivo de la consulta.
- Control de sintomatología, educación sanitaria y cuidados de enfermería dirigidos a las lesiones.
4.1.3. Tratamiento terapéutico.
Domicilio: Con un bisturí se quita las callosidades para dejarlas lo más lisas posible y que no le rocen.
- Pedicura.
- Manicura.
Otros tratamientos terapéuticos:
- No existe ningún otro tratamiento indicado para
22 4.2. Fase de Valoración (PFS de Marjory Gordon).
4.2.1. Percepción y manejo de la salud.
El motivo de consulta de M. es programado. Se trata de una
revisión de las palmas de las manos y las plantas de los pies
debido a una hiperqueratosis en forma de callosidades.
Actualmente, su principal problema de salud es el dolor por
la fricción que le provocan estos callos y la falta de
sensibilidad en el tacto, puesla proliferación excesiva de piel
no le permite recibir estímulos sensoriales relacionados con
el calor. En general, presenta un buen estado de salud, sin
otras patologías que destacar. Se hace esta consulta como
control rutinario y seguimiento de la enfermedad y para
proporcionar los cuidados óptimos para mejorar en todo lo
posible la calidad de vida de nuestra paciente, intentando
disminuir el dolor al retirar estos excesos de queratina;
asimismo, también será posible poder hablar con ella para
que exprese sus emociones y comprobar el estado
psicológico de la señora. Nos cuenta que a sus 46 años ha
tenido dos partos eutócicos y que ha sido operada de
estrabismo con 9 años. Actualmente refiere estar algo triste
por el fallecimiento de una hermana suya hace relativamente
poco tiempo.
Fumadora desde los 14 años, actualmente fuma un paquete
y medio diario; refiere que quiere dejar de fumar pero que es
un problema grave para ella porque se ve incapaz de
hacerlo sola. No toma ningún tipo de medicación,
excluyendo algún día que presenta mucho dolor y malestar,
relacionado con la enfermedad. Nos cuenta que se cansa
mucho, que no puede andar mucho rato porque nota en los
pies como si tuviera piedras, y que en las manos no tiene
apenas sensibilidad ni tacto; en alguna ocasión se ha
quemado al coger los platos de comida porque no lo nota
23 una discapacidad del 45% (Anexo 3). Manifiesta que ella se
hace el tratamiento sola en casa, porque varios podólogos a
los que ha ido le han dicho que no se atreven a tocarle, que
hace lo que puede y lo que sabe para aliviar el dolor.
Normalmente con un bisturí, y suele hacerlo 1 vez por
semana o cada 15 días dependiendo del dolor.
4.2.2. Nutricional y metabólico.
A nivel nutricional la paciente refiere que no come bien
últimamente porque está nerviosa por la situación que está
viviendo, que no hace todas las comidas y que abusa mucho
de la bollería y el embutido y productos que contienen altos
niveles de colesterol y grasas. Los horarios de comida son
irregulares y no sigue una rutina, igual un día come a las 14
horas, como que otro día come a las 16 horas, e igual con la
cena. No tiene una dieta equilibrada. Refiere que toma unos
5 o 6 cafés diarios y que ese es su único desayuno. Toma
un café a las 8 de la mañana al despertarse, luego sobre las
11:30 se toma otro, después de comer otro, sobre las 17:30
otro, y luego el ultimo normalmente se lo toma a partir de las
19 horas. Normalmente la comida del mediodía sí que suele
hacerla bastante saludable porque su marido tiene diabetes
e hipertensión y como le hace la comida para él, ella también
come lo mismo, menos cuando hace carne, que ella no
come; únicamente la de pollo, porque no le gusta de ningún
otro tipo. Su comida preferida es la pasta, que es lo que más
suele comer. Nos comenta también que apenas prueba la
fruta ni la verdura.
No presenta un buen estado dental, porque le faltan algunas
piezas a nivel de molares, pero está en tratamiento con el
odontólogo para solucionar este tema. La piel la tiene
24 observa una gran alteración cutánea, motivo de consulta, a
nivel de las plantas de los pies y las palmas de las manos.
4.2.3. Eliminación:
4.2.3.1. Intestinal.
La paciente no presenta ningún tipo de problema a la hora
de defecar, ya que refiere que normalmente va al baño una
vez al día, y si no come mucho, un día sí, un día no. Tiene
una hemorroide desde el último parto que alguna vez le
molesta, pero conoce el tratamiento a base de baños y
antihemorroidal, que realiza ella por su cuenta y se
soluciona. La última defecación fue ayer por la noche.
4.2.3.2. Vesical.
No refiere problemas de micción ya que va al baño con
frecuencia y no refiere tener prurito, escozor, tenesmo u
otros síntomas de problemas urinarios. La última micción ha
sido hace aproximadamente media hora antes de la
entrevista. Por la noche no refiere tener problemas, dice que
no se levanta en toda la noche, que hace la última micción
antes de acostarse y luego ya por la mañana cuando se
levanta.
4.2.4. Actividad y ejercicio.
M. tiene problemas a la hora de realizar ejercicio físico, por
un lado por su enfermedad porque le dificulta la realización
de actividades deportivas por el dolor de las plantas de los
pies, y luego refiere que se cansa y tiene poca resistencia
seguramente asociado al tabaquismo de larga evolución.
Ella realiza las tareas domésticas diariamente; hace la
compra, sale a tomar café cada mañana con sus amigas, y
cada mañana y cada tarde sale una hora a pasear a los
25 Tarragona, donde tienen un apartamento, y suelen hacer
excursiones por la montaña con un buen calzado, porque les
gusta mucho la naturaleza y así pasean también a los
perros. Les gusta mucho ir a buscar setas, y disfrutar de los
paisajes montañosos. Por las tardes, en su día a día ve
videos por internet de pintura ya que ella pinta cuadros, y de
vez en cuando, mayoritariamente el fin de semana, disfruta
de una de las cosas que más le gustan que es la pintura,
pero debe ir descansando porque no puede estar mucho
rato de pie.
4.2.5. Sueño y descanso.
La paciente dice que no presenta ningún problema de
sueño, que normalmente duerme unas 8 horas diarias, que
se acuesta sobre las 23:30 horas y se suele levantar a las
7:30 o las 8:00 horas de la mañana. Al levantarse dice que
se siente descansada y que suele dormir toda la noche, sin
despertarse entre medias.
4.2.6. Cognitivo y perceptivo:
4.2.6.1. Percepción del entorno.
La paciente está consciente y orientada.
4.2.6.2. Estado sensorial.
Presenta alteración sensorial en el tacto por lo
explicado anteriormente, y déficit visual, por el
cual lleva gafas aunque está operada; refiere que
no tiene mucho olfato pero que nunca lo ha
tenido, y que el gusto en según qué cosas, quizás
debido al tabaco, tampoco lo percibe del todo
26
4.2.6.3. Dolor.
Actualmente presenta dolor crónico a nivel de
manos y pies, debido a la queratodermia, y por lo
tanto alteración de su bienestar físico y también
psicológico. La percepción del dolor según la
paciente en la escala EVA es de 3 en estos
momentos, pero refiere que aguanta muy bien el
dolor porque está acostumbrada o no obstante,
cuando tiene que retirar las callosidades o cuando
hace esfuerzos la intensidad del dolor aumenta de
7-8.
Como hemos explicado anteriormente, para
disminuir este dolor realiza una limpieza con
bisturí de los callos de las manos y de los pies.
4.2.6.4. Cognición.
Presenta una total capacidad para leer y escribir,
sin ningún problema de comprensión o falta de
concentración.
4.2.7. Autopercepción y autoconcepto.
Actualmente la paciente refiere que lo que más le preocupa
es la familia, porque se considera la responsable de ayudar
a todos, e intenta resolver los problemas de cada uno de los
suyos. Además tiene a su madre enferma y lejos, lo cual la
tiene bastante preocupada. Nos comenta que también le
preocupa que debido a su enfermedad le realizan pruebas
rutinarias para descartar algún tipo de neoplasia, porque no
se sabe si esta enfermedad podría estar ligada a un gen
responsable de la formación de células cancerígenas.
Además, le preocupa la salud de su marido, porque es
diabético, hipertenso, y tiene varias patologías crónicas que
27 propuesto intentar dejar de fumar y poder dedicarse más
tiempo a ella misma y no tener tanta carga familiar que
también le repercute a nivel psicológico.
M. refiere que en muchas ocasiones, siente baja autoestima
por su imagen personal, de que le vean los callos que tiene
en las manos o en los pies. Nos explica que se da en
situaciones como, por ejemplo, cuando va a comprar y le
dan el cambio (nunca pone la mano, si no que siempre
prefiere que la cajera deje el cambio y ella cogerlo para no
mostrarle las manos), o cuando va a comer con amigos, y
hay gente que no conoce (intenta no enseñar mucho las
manos), o cuando va a la playa, con los pies le pasa algo
parecido, pues dice que suele enterrar los pies en la arena
para que no le miren, en la piscina toma el sol con las
chanclas puestas porque no los puede enseñar, y otras
muchas situaciones, porque tal y como dice la paciente, las
enfermedades dermatológicas suelen ser un poco
repudiadas por la sociedad, porque más de una persona le
ha preguntado si era contagioso.
Tener esta enfermedad le produce un malestar físico y
además, por todo lo anteriormente descrito, le produce un
malestar psicológico por el posible rechazo social.
Los factores que contribuyen a vivir mal esta enfermedad
son, en primer lugar, el componente genético, y en segundo
lugar podríamos decir que lo agrava el estrés mecánico y la
fricción en los pies y las manos. No existe, como hemos
mencionado anteriormente, ningún tipo de tratamiento para
su total recuperación, si no para minimizar la sintomatología
que ocasiona. El mantenimiento que realiza es generalmente
cada 15 días; con un bisturí va recortando el exceso de
28 plano y moleste lo menos posible, aunque el dolor no
desaparece por completo después de las curas.
4.2.8. Rol y relaciones sociales:
4.2.8.1. Comunicación.
La paciente habla 2 idiomas, castellano y catalán
aunque se expresa mejor en castellano. Lo sabe
escribir correctamente, y tiene una buena
comprensión y expresión a la hora de hablarlo.
4.2.8.2. Relaciones personales.
M. vive con su marido y sus dos hijos. Eran 7
hermanos, pero recientemente ha fallecido una
hermana suya, y algunos de ellos viven lejos.
Refiere que, además, los padres viven lejos, en
Murcia y que empiezan a ser mayores, lo que le
preocupa bastante porque su madre está
empezando con una demencia, se cae muy a
menudo y cuando los llama no saben explicarle
bien las cosas; por lo tanto ella está intentando
traerlos aquí, gestionando el tema de médicos, la
venta de la casa que tienen allí, etc. Tiene
muchas relaciones amistosas y casi todas las
mañanas baja a tomar café con ellas, con las que
se desahoga bastante y puede hablar de todo.
Además, los diferentes matrimonios suelen
compartir muchas actividades.
Añadimos genograma en Anexos (Anexo 6).
4.2.8.3. Rol.
M. había trabajado hasta los 32 años en una
fábrica de manipuladora hasta que por su
29 dedica a cuidar de su familia y hacer las labores
de casa, ir a comprar, etc. Ella es la que se
encarga de todos los temas familiares y siempre
está pendiente de los demás y ayudando a todos.
4.2.9. Sexualidad y reproducción.
M. ha tenido dos hijos de parto natural. Actualmente nos
comenta que está empezando a tener algunos problemas
con la menstruación, en cuanto a la regularidad. Refiere
que la tiene cada 2 meses aproximadamente, incluso a
veces se retrasa más; una menstruación normal, con
sangrado regular y con una duración de unos 3 o 4 días. La
paciente refiere que la alteración en el ciclo menstrual
afecta su sexualidad vive una falta de libido mayor, que no
vive la sexualidad como hace unos años. Además, también
relaciona la falta de libido con el estrés que está viviendo
últimamente, con el problema de sus padres, el
fallecimiento de su hermana y la preocupación por la
economía de su casa.
4.2.10. Adaptación y tolerancia al estrés.
M. se considera una mujer con mucha capacidad para la
toma de decisiones importantes. Refiere que siempre ha
sido ella la que ha tomado decisiones importantes en la
familia. Tiene mucha capacidad y facilidad de adaptación al
entorno. No ha hecho nada al respecto para cambiar
hábitos, como por ejemplo el de fumar, porque dice que es
lo que más le costaría. Tiene un buen manejo del estrés,
pues refiere que se lo autogestiona ella y que es una
persona muy comunicativa y que le funciona mucho hablar
con sus amigas y desahogarse con ellas, pero que no le
importaría buscar ayuda con algún profesional si viera que
30
4.2.11. Valores y creencias.
M. se considera una mujer con mucha fuerza de voluntad
para algunas cosas pero por ejemplo dejar de fumar le cuesta mucho. Se considera una persona “atea”, y lo pongo
entre comillas porque no cree en una religión en especial,
pero si cree en la naturaleza, y dice que es verdad que
siempre que necesita algo, como la mayoría hacemos,
pide, pero no a un dios en especial, sino al universo. Como
planes de futuro quiere mantener una buena salud, e
intentar dejar el hábito de fumar en los próximos años.
4.2.12. Otros datos e impresiones.
A la paciente le crea angustia no saber cómo va a
evolucionar su enfermedad a largo plazo y está
preocupada porque ya no sabe cómo realizar los cuidados
que necesita, ya que nadie le ofrece la atención ni ayuda
31 4.3. Valoración global.
La señora M.P.P. tiene 46 años, acude a la consulta de enfermería
para control de sintomatología, educación sanitaria y cuidados de
enfermería sobre la queratodermia palmo-plantar, una enfermedad
crónica que le afecta a las palmas de las manos y las plantas de
los pies, donde presenta hiperqueratosis en forma de callosidades.
En relación a la enfermedad, la paciente manifiesta estar muy
perdida y agotada, ya que no le facilitan un plan de cuidados
confortable y tiene que ser ella la que toma la iniciativa de tratarse
y tomar la medicación cuando presenta dolor.
M.P.P es una mujer sin alergias medicamentosas ni alimentarias,
casada, con dos hijos mayores de edad, aunque aún viven en la
vivienda familia.
Aparentemente es una mujer joven, arreglada, alta y muy delgada,
con buen aspecto, rubia y media melena y gafas por miopía.
Las actividades de ocio de M. se ven alteradas ya que presenta un
déficit en la movilidad debido al dolor continuo e intenso que le
provocan las callosidades y aunque no suele tomar analgesia para
el mismo, si el dolor se intensifica recurre a un comprimido de
ibuprofeno de manera puntual. Para la deambulación precisa
zapatos cómodos, pero por otro lado, siempre intenta hacer
actividades de ocio con su marido los fines de semana. Es una
persona muy sociable y le gusta compartir su tiempo con sus
amigos y familiares.
M. no sigue una dieta equilibrada, y más últimamente debido a que
se encuentra un poco débil a nivel de estado de ánimo. En su
estado dental faltan piezas, y es portadora de prótesis dental.
Manifiesta que es fumadora desde los 14 años y actualmente fuma
un paquete y medio diario, que se ha planteado intentar dejar o
32 medicación habitualmente. Desde los 32 años tiene una
discapacidad del 45% debido a su enfermedad.
Actualmente, su principal problema de salud es el dolor que le
provocan las callosidades.
Por otro lado, la paciente manifiesta que aunque tiene capacidad
para la adaptación y toma de decisiones, suele tener ansiedad
debido a que lleva toda la carga familiar y hace poco falleció una de
sus hermanas. La evolución de la enfermedad también le genera
bastante estrés porque es algo muy desconocido y que no sabe
hacia dónde se va a dirigir ya que es una enfermedad crónica y que
hasta el momento no tiene tratamiento curativo.
Según la percepción que tiene la paciente de ella misma, muchas
veces siente vergüenza de enseñar las palmas de las manos, y por
lo tanto se ve condicionada en muchas actividades de la vida
33 4.4. Fase de diagnóstico (Problemas de enfermería).
4.4.1. Justificación de los problemas:
1. Dolor. En las callosidades a la hora de la fricción. El
dolor aparece cuando la paciente debe utilizar las
manos y realiza fricción y en el caso de los pies incluso
a la hora de andar le produce dolor. Es un problema de
enfermería porque nosotros podemos tratarlo a través
de la técnica de desbridamiento y de esta manera evitar
el dolor en la paciente, aunque probablemente requiera
en algún momento complementarlo con algún
analgésico, lo que justificaría su elección como
problema de colaboración.
2. Riesgo de infección. La paciente corre el riesgo de
provocarse heridas ya que el desbridamiento se realiza
con un bisturí y la sensibilidad de la paciente es
reducida con lo cual es un problema importante a tratar
para que la paciente pueda realizar la técnica
correctamente sin presentar heridas.
3. Falta de conocimientos. Sobre fumar, la dieta, las
curas que se realiza y la medicación. Este problema
debemos tratarlo para mejorar los malos hábitos de la
paciente que pueden contribuir negativamente en su
enfermedad. Debemos proporcionar la información de
los efectos negativos que tiene el fumar ya que la
paciente refiere no tener conocimiento sobre ello, la
importancia de realizar una buena dieta que aporte las
vitaminas y nutrientes necesarios para su piel y
debemos explicarle todas las dudas relacionadas con
tratamientos y con su enfermedad para de esta manera
fomentar el autocuidado y que la paciente se sienta más
34
4. Baja autoestima. Por las callosidades en las palmas
de las manos y las plantas de los pies. La paciente
reconoce que en muchas ocasiones esta enfermedad le
genera rechazo social, y nosotros consideramos que
debemos abordar este problema como hemos
mencionado en las actividades, realizando consultas
con ella e intentando reforzar su autoestima ayudándole
a identificar los puntos positivos y a sentir su
enfermedad de manera que la acepte y aprenda a vivir
con ella.
4.4.2. Formulación de los problemas:
1. Dolor s/a queratodermia palmo-plantar.
2. Riesgo de infección r/c callosidades palmo-plantares.
3. Gestión ineficaz de la salud r/c falta de conocimientos de
la enfermedad, hábito tabáquico m/p verbalización de la
paciente de que no puede dejar el tabaco, aunque se lo
proponga, que sigue una dieta inadecuada y que se
realiza ella misma los desbridamientos de la piel, sin
tener conocimiento específicos al respecto (tabaco, dieta, curas piel…).
4. Baja autoestima situacional r/c mala autopercepción de
35 4.5. Fase de planificación (Criterios de resultado/objetivos e
intervenciones).
1. Problema de colaboración y principal Dolor s/a
queratodermia palmo-plantar.
Objetivo general:
- La paciente verbalizará no tener dolor después de
ajustar los cuidados explicados en cinco sesiones.
Objetivos específicos:
- La paciente verbalizará tener los conocimientos sobre
las curas en cinco sesiones.
- La paciente comunicará precozmente los signos del
dolor cuando aparezcan los signos del dolor.
Intervenciones:
- Valoración:
Valorar el dolor mediante escala EVA, la cual
comprende valores entre el 1 y el 10, siendo 1 el
mínimo dolor y 10 dolor inaguantable.
Valorar localización, duración y causa del dolor. Lo
valoraremos en el momento de la consulta a través
de la escala EVA, y además observando mediante
palpación cuales son las zonas más dolorosas. Valoraremos el estado de la piel, que no exista
enrojecimiento, heridas causadas por el
desbridamiento, que tengan una buena coloración
y no muestren signos de deshidratación cutánea
como podría ser demasiada sequedad.
Valoraremos el grado de conocimiento de su
enfermedad y del dolor. Lo haremos en el
momento de la consulta realizando preguntas
abiertas que nos permita conocer la opinión y la
información que tiene la paciente sobre la
patología. Las preguntas pueden ser, ¿qué sabe
36 correctamente los tratamientos que existen para
disminuir el dolor? Debemos realizar este tipo de
preguntas para conseguir información sobre el
conocimiento y el estado emocional de la paciente. Valoraremos los conocimientos que tiene la
paciente sobre como paliar el dolor y los posibles
fármacos que debe utilizar.
Valorar el conocimiento de la paciente de aquellas
actividades que debería evitar para no aumentar el
dolor. Durante la consulta le preguntaremos a la
paciente si tiene conciencia de las actividades que
no debe realizar. Debe ante todo evitar aquellas
actividades que produzcan en las palmas de las
manos y las plantas de los pies extremas
rozaduras. Por ejemplo escurrir una fregona,
ejercicios de pesas en el gimnasio, caminar
muchas horas por superficies irregulares como por
ejemplo montaña, permanecer mucho rato de pie
en la misma posición son ejemplos de actividades
que debe evitar.
- Intervención terapéutica:
Desbridamiento de callosidades mediante bisturí y
limas, este tratamiento consiste en retirar el exceso
de queratina mediante una hoja de bisturí teniendo
cuidado de no lesionar la piel hasta intentar dejar el
callo plano para evitar que así produzca más dolor al
roce o en el caso del pie para favorecer el apoyo del
mismo. Para finalizar las limas se utilizan cuando ya
no puedes seguir cortando/rascando con el bisturí
porque puedes hacer herida y pasas la lima para
acabar de aplanar las callosidades (Anexo 7).
Administrar fármacos pautados por el médico,
valorando con la paciente si resulta adecuado, o por
37 tratamientos que suelen aparecer en la bibliografía,
como cremas queratolíticas y retinoides. En el
tratamiento sintomático sistémico, la vitamina A, un
derivado del ácido retinoico (como la acitretina), la
vitamina D (21) o tratamientos más invasivos para la
piel como podría ser la crioterapia que consiste en la
administración directa de nitrógeno en el callo
produciendo una quemadura para que caiga
posteriormente la piel y por último, el láser CO2 (23,
24).
- Información/Educación terapéutica:
Informar sobre los beneficios de la utilización de
cremas hidratantes para las zonas afectadas de la
piel. Utilizar cremas hidratantes favorece porque da
elasticidad a la piel y hay menos riesgo de que la piel
se pueda estriar y aparezcan heridas. Además a la
hora de realizar el desbridamiento el callo será más
blando y favorecerá su extracción.
Enseñar a realizar el procedimiento de
desbridamiento de callosidades para que la paciente
lo pueda realizar en casa para disminuir el dolor. Educar sobre actividades que deba evitar por la
elevada fricción de la zona o que puedan aumentar el
dolor.
Recordarle la importancia que tiene la manipulación
de productos muy calientes o que puedan producirle
dolor debido a la falta de sensibilidad. Debemos
decirle a la paciente que es mejor que cuando vaya a
manipular materiales de este tipo utilice guantes
especiales, por ejemplo para disminuir el riesgo de
heridas.
Educar sobre la importancia de la higiene y como
cortar las uñas que también están engrosadas y que
38 Fomentar el descanso y no estar muchas horas de
pie para las callosidades que nos encontramos en las
plantas de los pies.
Fomentar la utilización de guantes medianamente
gruesos para la realización de tareas como por
ejemplo las del hogar.
La paciente acudirá cada 15 días a la consulta para
nueva valoración del seguimiento de los tratamientos.
- Entono:
Dar la información en un lugar adecuado, que sea
tranquilo y con pocos ruidos.
Proporcionar confianza a la paciente para que
exprese sus dudas tanto del plan terapéutico como
del propio manejo de la sintomatología.
Fomentar la colaboración de la familia o amigos para
ayudarle a realizar las actividades descritas en el
plan terapéutico.
Evitar interrupciones durante el intercambio de
información.
Proporcionar la información con un vocabulario
comprensible y fluido.
- Evaluación de la eficacia:
Revalorar el nivel de dolor mediante escala EVA
después de la realización de las curas y
administración de analgesia pautada.
Valorar después de la sesión la comprensión sobre lo
explicado del manejo del dolor mediante preguntas
abiertas.
Revalorar la percepción del dolor después de cada
39
2. Diagnóstico enfermero Riesgo de infección r/c callosidades
palmo-plantares.
Objetivo general:
- La paciente no presentará infección en las 24h post
realizarse las curas.
Objetivos específicos:
- La paciente demostrará verbalmente entender la
importancia del riesgo de infección en el autocuidado
después de cada sesión.
- La paciente verbalizará cuáles son las medidas de
asepsia a la hora de realizar el autocuidado después
de cada sesión.
Intervenciones:
- Valoración:
Valorar la existencia de enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel.
Valorar medidas asépticas para la paciente. Con
esto nos referimos a tener en cuenta cuando
realizamos el tratamiento de hacerlo con la
máxima cura posible y limpieza para evitar crear
alguna herida que a posteriori pueda infectarse y
nos sea difícil de curar. Tiene que realizarse una
buena higiene tanto en las manos como en los
pies e hidratarse muy bien como hemos explicado
anteriormente.
Valorar la vulnerabilidad de la paciente de riesgo. Valorar la presencia de alguna herida abierta con
riesgo de infección.
Valorar el estado general de la paciente y
síntomas de infección sistemática o localizada. Por
ejemplo debemos observar que la paciente no
presente enrojecimiento cutáneo, eritemas, fiebre,
etc. que serían síntomas de que puede haber una
40
- Intervención terapéutica:
Administrar la medicación adecuada pautada por el
médico en caso de que sea necesario.
Realizar cura de heridas en caso de que se
presenten. Lo realizaremos con un lavado de suero
fisiológico y jabón antiséptico y con un desinfectante
adecuado para la herida como podría ser la
clorexhidina o la povidona iodada. La herida la
debemos dejar tapada durante un par de días y
volver a realizar la cura y decidir si dejamos tapada o
al aire según el aspecto que esta presente.
Obtener muestras para cultivo o análisis en caso de
que se precise. Este procedimiento normalmente se
realiza para descartar la presencia de bacterias,
hongos u otros microorganismos y se realiza
utilizando un bisturí que rasca la superficie y
descama la zona que queremos cultivar que
normalmente irá en un bote de cultivo sin ningún tipo
de conservante (en seco).
Realizar valoración física. Debemos comprobar que
aparte de su enfermedad la paciente no tiene ningún
otro tipo de patología aguda que pueda hacernos
dudar al interpretar unos signos de infección como
por ejemplo podría ser una amigdalitis.
Proporcionar confort y tranquilidad a la paciente.
Debemos explicar en todo momento a la paciente el
procedimiento que vamos a realizar e intentar que se
sienta cómoda y tranquila, igual que debemos
fomentar el interés en la paciente para que sea ella
en un futuro quien realice los autocuidados.
- Información/Educación terapéutica:
Proporcionar información sobre las medidas de
41 Fomentar el cuidado con la manipulación de objetos
que puedan producir heridas.
Proporcionar información sobre la cura y cuidado de
posibles heridas al realizar el desbridamiento.
Proporcionar información de síntomas que pueden
indicar infección. Fiebre, enrojecimiento de la piel,
calor extremo, abscesos o drenajes de la piel, etc.
- Entono:
Dar la información en un lugar adecuado, que sea
tranquilo y con pocos ruidos.
Proporcionar confianza a la paciente para que
exprese sus dudas tanto del plan terapéutico como
del propio manejo de la sintomatología.
Evitar interrupciones durante el intercambio de
información.
Proporcionar la información con un vocabulario
comprensible y fluido.
- Evaluación de la eficacia:
Valorar que la paciente no presente ningún signo de
infección después de la realización de las curas. Revalorar que la paciente ha entendido el concepto
de asepsia y los signos y síntomas que pueden
aparecer en caso de infección.
Evaluar el estado de la piel después de la realización
42
3. Diagnóstico enfermero Gestión ineficaz de la salud r/c falta
de conocimientos de la enfermedad, hábito tabáquico m/p
verbalización de la paciente de que no puede dejar el tabaco,
aunque se lo proponga, que sigue una dieta inadecuada y que
se realiza ella misma los desbridamientos de la piel, sin tener
conocimiento específicos al respecto (tabaco, dieta, curas piel…).
Objetivo general:
- La paciente presentara una gestión eficaz de la salud
después de tres sesiones.
Objetivos específicos:
- La paciente demostrará verbalmente entender la
importancia de la nutrición y hábitos saludables tras el
alta.
- La paciente demostrará verbalmente tener consciencia
de su propia salud antes del alta.
Intervenciones:
- Valoración:
Valorar la situación familiar de la paciente y los
recursos económicos y sociales.
Valorar el grado de consciencia y comprensión de
la paciente respecto a su enfermedad
Valorar el conocimiento de la importancia de una
buena dieta. Los alimentos y la hidratación son
muy importantes para la piel, y con esta
enfermedad debemos tener en cuenta que es
importante tomar alimentos que tengan alto
contenido en agua, además de llevar una dieta
equilibrada comiendo de todo para proporcionar a
nuestro organismo las vitaminas y nutrientes
necesarios.
Valorar el conocimiento de la paciente sobre la
utilización de medidas farmacológicas. La paciente
43 farmacológicos que hemos comentado, como por
ejemplo los agentes queratolíticos, y saber cómo
utilizarlos en caso de que así lo decida el médico. Valorar el conocimiento de hábitos tóxicos para la
enfermedad de la paciente. Debemos explicar a la
paciente que es importante sobre todo si lleva
tratamiento farmacológico que no beba alcohol
porque el hígado podría verse muy afectado y que
por ejemplo el tabaco además de ser muy
perjudicial a nivel general es un agente toxico para
nuestra piel y el cigarrillo está en contacto directo
con las manos.
Observar comportamiento y actitud de la paciente
mediante escucha activa. Debemos realizar
preguntas abiertas, como por ejemplo ¿Qué sabe
usted sobre la enfermedad?, ¿Ha buscado
información?, ¿Tiene conocimiento sobre todo
esto que le estamos explicando?
Valorar el grado de implicación para la mejora de
su salud. Esto debemos hacerlo también mediante
preguntas abiertas como, por ejemplo, ¿Está de
acuerdo con lo que le estamos explicando? Si no
es así usted nos puede dar su opinión, quizás este
también en lo cierto. Debemos animar a la
paciente siempre y en todo momento.
Valorar el grado de comprensión de la paciente
sobre la información que le estamos
proporcionando mediante preguntas abiertas que
nos proporcione información de que está siendo
comprendida.
- Intervención terapéutica:
Hacer consciente a la paciente de su enfermedad.
Debemos explicar a la paciente que esta
