asma agudo 2016

(1)

Sexo Femenino 28 años

•

_{Acude a urgencias refiriendo ser asmática desde}

adolescente ,y que desde hace 12 hs presenta incremento en

chillido, accesos de tos seca, en ocasiones emetizante ,y falta

de aire. Durante el interrogatorio habla sin dificultad.

•

_{FC 100/min}

•

_{FR 17/min}

•

_{Sibilancias bilaterales}

•

_{SatO2 96%}

•

_{No presenta tiraje intercostal}

El medico de urgencias indica:

•

_{Oxigeno por canula nasal a 3 litros /min}

•

_{Hidrocortisona 500 mg EV}

(2)

ASMA AGUDA O CRISIS DE ASMA

MEDICINA 2016

(3)

Crisis de Asma. Síntomas

• _Tos

• _{Chillido de pecho}

• _{Falta de aire}

• _{Opresión torácica}

• _Salbutamol

Tos

Chillido de pecho

Falta de aire

Opresión torácica

(4)

Asma Fatal de inicio súbito

Sur S, Hunt LW, Crotty TB, et al.

Mayo Clin Proc 1994; 69:495–496

Tipo 1 (progresión lenta) Tipo 2 (progresión súbita)

Inicio lento Inicio rápido Deterioro progresivo (>6

hs,a veces dias,semanas)

Deterioro rápido (< 6 hs)

80-90% de los pacientes en ER

10-20% de los pacientes en ER

Predominio femenino Predominio masculino

IRA altas Alergenos,ejercicios,stress Obstrucción menos severa Obstrucción mas severa Lenta respuesta al

tratamiento

Rápida respuesta al tratamiento

(5)

Clasificación

Parámetros LEVE MOD-GRAVE PCR INMINENTE

Disnea Leve mod.-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabras

FR Normal 20-30

FC < 100 100-120 Bradicardia

Tiraje Ausente Presente Incoordinación toracoabdominal

Sibilancias Presente Presente Silencio auscultatorio

Conciencia Normal Normal Disminuida

PEF >70 70-50

(6)

Evaluación del paciente con Asma Agudo

en el Servicio de Urgencias.

Rodrigo G, Rodrigo C.

ESTATICA DINAMICA

Historia Clínica

Examen

físico PEF Oximetría

Estudios complementarios

Respuesta al tratamiento

Chest 1993; 104:1325–1328

(7)

Historia clínica

• _{Tiempo de inicio de sintomas}

• _{Severidad de sintomas}

• _{Severidad de sintomas comparada con ultima}

exacerbacion

• _{Medicacion actual}

• _{Hospitalizaciones previas}

• _{Visitas previas al servicio de Urgencias}

• _{Episodio previo de ingreso a UCI (intubacion, VM)}

• _{Trastorno psicologico y/o psiquiatrico}

(8)

Examen físico

•

_{Disnea y chillido: pobre correlación con severidad de crisis}

•

_{Uso de músculos accesorios}

•

_{Tiraje obstrucción severa}

•

_{FR>30/min y FC>120/min}

(9)

PEF

• _{La mayor causa de falla respiratoria y asma fatal es la}

subestimación

de la severidad del ataque de asma

• _{NUNCA la severidad de la obstrucción debe ser}

juzgada por los hallazgos clínicos o los síntomas

referidos

• _{La medición del PEF}

_{es la evaluación mas objetiva de la}

crisis obstructiva

(10)

PEF

Mujer de 35 años 164 cms

PEF estimado:

480L/min

(11)

Oximetría de pulso

•

_{La medición de la saturación de oxigeno por medio de la oximetría de}

pulso es necesaria en todos los pacientes con crisis de asma para

excluir hipoxemia

•

_{El monitoreo continuo indicara cuales pacientes requerirán cuidados}

mas intensivos

•

_{Objetivo del tratamiento es mantener SpO2 >92%}

(12)

Gasometria arterial en asma agudo.

JAMA 1983; 249:2043–2046

•

_{Raramente necesario antes del inicio de tratamiento}

•

_{Pacientes que no logran superar SpO2 >90% con oxigenoterapia}

•

_{Cuando no se logra incrementar SpO2 a pesar de adecuada}

provision de oxigeno, pensar en NAC

•

_{Gasometria arterial repetitiva no es necesaria, pues no determina}

(13)

Radiografía de Torax en crisis de asma.

•

_{Rol no muy importante}

•

_{Solo indicada :}

1.

para descartar neumotorax

2.

sospecha de NAC

3.

tras falla terapeutica tras 6-12 horas de tratamiento intensivo en

urgencias

(14)

ECG

• _{No es necesario ECG de rutina}

• _{Monitoreo continuo es apropiado en ancianos y}

cardiopatas

• _{Taquicardia sinusal}

• _{Menos frecuente: taquicardia supraventricular}

(15)

Medicion secuencial del PEF en asma

agudo

• _{Temprana respuesta al tratamiento (PEF a los 30}

minutos) es el predictor mas importante de desenlaces

• _{Predictores de buen desenlace: variacion de ≥50 L/min en}

relacion al valor medido pre-medicacion a los 30 minutos

(16)

Dimensions Significado

Evaluación estática Severidad de ataque (determina intensidad del tto)

Uso de músculos accesorios Signo de obstrucción severa

PEF Evaluación objetiva de la obstrucción (<50% del predicho=ataque severo)

Medición SpO2 (pulsioximetria) Determinación del nivel de hipoxemia

Evaluación dinámica Respuesta al tratamiento (guía el tratamiento y predice el

desenlace)

Medición seriada de PEF cada 30 minutos

PEF>50L/min y > 40% a los 30 minutos : buen pronostico

(17)

Tratamiento

OBJETIVOS Adecuada oxigenación arterial Disminuir obstrucción de flujo aéreo

Disminuir

inflamación de vías aéreas y prevenir

futures relapses

Oxigeno

Administración reiterada de broncodilatadores

(18)

Oxigeno a bajas dosis vs altas dosis en Asma

Agudo

Gustavo J. Rodrigo, MD

CHEST 2003; 124:1312–1317

Población: 74 pacientes adultos

Intervención: Administración de oxigeno Comparación 28% vs 100%

Outcome: La menor dosis que: satO2 > 92%

(19)

Administración no controlada de Oxigeno

en Asma

CHEST 2000; 117:728–733

Población: 37 pacientes con crisis de AB

Intervención: Administración de 100% O2 Comparación: Gasometria Arterial

(20)

Salbutamol

•

_{Droga de eleccion para tratamiento de Asma agudo}

•

_{Inicio de accion rapido: 5 minutos}

•

_{Duracion de accion de 6 horas}

•

_{Via inhalatoria es mas rapida, mas efectiva y con menos efectos}

adversos que la via sistemica

•

_{Dosis e intervalos deben ser individualizados acorde medidas de}

obstruccion aerea (PEF)

•

_{El objetivo del tratamiento es inducir la maxima estimulacion posible}

de los receptores sin causar efectos adversos significativos.

(21)

Salbutamol

• _{SPRAY: 100 microgramos por cada disparo/puff}

• _{100 microgramos = 0.1 miligramos}

• _{GOTAS PARA NEBULIZAR: frasco de 15 ml (5 mg/ml)}

2,5mg a 5mg por cada nebulización.

• _{4 ml de Suero fisiologico a 6-8 lts/min de Oxigeno}

(22)

Acute Asthma in Adults*

Gustavo J. Rodrigo, Carlos Rodrigo and Jesse B. Hall

• _Salbutamol.

• _{Dosis optima: 2,4 a 3,6 mg por spray( 4 a 6 disparos cada 10 minutos)}

• _{5 a 7,5 mg por nebulización}

(23)

Drug Therapy Asthma

Christopher H. Fanta, M.D. n engl j med march 5, 2009

1.

No hay necesidad de esperar mas de 10-15 segundos entre

(24)

Anticolinérgicos de acción corta en Asma

Agudo

Gustavo J. Rodrigo, MD; and Carlos Rodrigo, MD

1. Indicado cuando la crisis es severa

2. Disminuye tasas de internaciones

3. Pocos efectos adversos

4. En Crisis leves no hay beneficios significativos

(25)

Drug Therapy Asthma

Christopher H. Fanta, M.D

.

•

_{Anticholinergic bronchodilators should be used in the case of}

1.

patient with intolerance to all β-agonist bronchodilators

2.

Asthmatic attacks induced by beta-blockers.

(26)

Presentaciones

1. Spray Ipratropio bromuro 20mcg

.

2. Spray Combinado Salbutamol/Ipratropio

bromuro de ipratropio 21mcg

sulfato de salbutamol 100mcg

3. Vial monodosis Salbutamol/Ipratropio

(27)

Uso temprano de corticoides sistemicos en Asma Agudo

•_{No son broncodilatadores}

•_{Reducen la inflamacion de la via aerea}

•_{Requieren de 6-24 hs para mejorar la funcion pulmonar}

•_{Uso via oral es equivalente al uso endovenoso}

•_{Hidrocortisona 200 mg cada 6 hs son adecuados para la mayoria de los}

pacientes

(28)

Dosis descendientes de Corticoides sistemicos?

•

_{En caso de que la duración del tratamiento no supere los 15 días,}

éste se podrá iniciar y finalizar de forma brusca, sin incrementos o

decrementos graduales de la dosis

(29)

Rapido efecto de Corticoides Inhalados en Asma Agudo

Gustavo J. Rodrigo, MD

Presenta beneficios si se usa:

1. Rapido

2. Dosis altas

3. En intervalos no mayores a 30 minutos (10-15)

4. Durante las primeras dos horas (minimo 90 minutos) en

el Servicio de Urgencias

5. Crisis severas o graves que no mejoran con el

tratamiento inicial.

(30)

Corticoides inhalatorios

1- Spray Propionato de fluticasona 125 y 250mcg.

•

_{Fluticasona 250 mcg: 2 disparos cada 10-15 minutos (500 mcg/dosis)}

•

_{Fluticasona 125 mcg: 4 disparos cada 10-15 minutos (500 mcg/dosis)}

2- Budesonide : 200mcg aerosol

2 disparos cada 10-15 minutos (400-800 mcg/dosis)

(31)

Agregar Aminofilina al tratamiento de Asma

agudo?

Parameswaran K, Belda J, Rowe BH

• _{No hay dilatacion adicional de los bronquios}

• _{Efectos adversos frecuentes}

• _{No existe un subgrupo de pacientes en el cual sea util}

(32)

Otros tratamientos

No se recomiendan:

1. hidratación con grandes volúmenes de fluidos

2. fisioterapia respiratoria

3. administración de mucolíticos y antibioticos

4. Los ansiolíticos y los sedantes están totalmente

(33)

Intubación orotraqueal

1. La decisión de intubar al paciente se basará en el juicio clínico 2. Las dos indicaciones absolutas son apnea o coma.

3. Sugieren fuertemente la necesidad de intubación la presencia de una

función respiratoria deteriorada en niveles críticos pese al tratamiento farmacológico, la alteración del psiquismo, la confusión o la

(34)

Criterios de hospitalización

No demorar más de 2-3 horas de iniciado el tratamiento

_{Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante dicho plazo y :}

1.permanecen sintomáticos

2.requieren la administración de suplementos de O2 para mantener una SaO2 superior al

90%

3.muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV1 o FEM inferiores al

40%)

(35)

EVALUACION INICIAL (ESTATICA)

Anamnesis, cuadro clínico, examen físico, PEF, SaO2,estudios complementarios

LEVE

(PEF> 70%) MOD-SEVERA_{(PEF <70%)} PCR INMINENTE

E V A L U A C IO N 1 1. Salbutamol nebulizado :(15-20 gotas) cada 20 minutos

o

spray: 4-6

disparos cada 10 a 15 min

1. Oxigenoterapia

2. Salbutamol-Ipratropio

3. Hidrocortisona 200 mg EV o Prednisona 40 mg

4. Si mala respuesta:

Fluticasona 250 mcg: 2

disparos cada 10-15 minutos (500 mcg/dosis) o Budesonide 2 disparos

cada 10-15 minutos (400-800 mcg/dosis)

(36)

EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

(DINAMICA)

PEF cada 30 min, SaO2,clinica

BUENA RESPUESTA (PEF> 60%) ASINTOMATICO MALA RESPUESTA (PEF <60%) SINTOMATICO E V A L U A C IO N 2 ALTA

•Prednisona vo 40 -60mg 7-10 d. •Salbutamol Según necesidad (no temer dosis altas)

•Control ambulatorio

HOSPITALIZACIÓN

•Oxigenoterapia

•Salbutamol-Ipratropio

•Hidrocortisona 100 -200mgc/6hs

(37)

Sexo Femenino 28 años

•

_{Acude a urgencias refiriendo ser asmática desde}

adolescente ,y que desde hace 12 hs presenta incremento en

chillido, accesos de tos seca, en ocasiones emetizante ,y falta

de aire. Durante el interrogatorio

habla sin dificultad

.

•

_{FC 100/min}

•

_{FR 17/min}

•

_{Sibilancias bilaterales}

•

_{SatO2 96%}

•

_{No presenta tiraje intercostal}

El medico de urgencias indica:

•

_{Oxigeno por canula nasal a 3 litros /min}

•

_{Hidrocortisona 500 mg EV}

•

_{Nebulizaciones con Salbutamol y}

_Budesonide

•

_{Ceftriaxona 1 gr EV}

(38)