VENTILACIÓN MECÁNICA PARTE A VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)

VENTILACIÓN MECÁNICA

PARTE A

VENTILACIÓN MECÁNICA

NO INVASIVA (VMNI)

GEMMAVIACLAVERO

© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2017

PROCESO DE ATENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE CRÍTICO D.L.: B-36510-2010

PROCESO DE ATENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE CRÍTICO

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ÍNDICE 1. Introducción ... 3

1.1. Objetivos de la VMNI ... 3

1.2. Ventajas de la VMNI con respecto a la VM invasiva ... 3

2. Indicaciones y de la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda... 5

2.1. Niveles de evidencia ... 5

2.2. Contraindicaciones ... 5

3. Consideraciones iniciales para iniciar VMNI: criterios ... 7

3.1. Selección de la interfase... 8

3.2. Tipos de interfase... 9

3.3. Selección del tamaño y puntos de medida para la selección de la interfase... 11

3.4. Selección del dispositivo de anclaje... 11

3.5. Tipo y selección del ventilador ... 12

3.6. Válvulas y puertos para la exhalación del aire ... 13

3.7. Modalidades ventilatorias ... 14

4. Monitorización durante la VMNI ... 16

5. Sincronía paciente-ventilador ... 18

6. Complicaciones y efectos adversos... 20

6.1. Relacionadas con la interfase ... 20

6.2. Relacionadas con la ventilación ... 20

7. Cuidados enfermeros durante la aplicación de la VMNI... 22

7.1. Cuidados enfermeros... 22

7.2. Humidificación... 23

7.3. Administración de terapia nebulizada ... 23

8. Fracaso, éxito y retirada de la VMNI ... 24

8.1. Fracaso de la VMNI y criterios de IOT... 24

8.2. Factores predictivos de éxito VMNI ... 24

8.3. Éxito y retirada de la VMNI ... 25

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1.

INTRODUCCIÓN

Cuando se utiliza el epígrafe ventilación mecánica no invasiva (VMNI, VNI), se hace referencia a todas aquellas modalidades de apoyo ventilatorio a presión positiva que permiten incrementar la ventilación alveolar sin la necesidad de una vía aérea artificial.

Su utilización en determinadas indicaciones clínicas ofrece lo que se denomina la venta-na de la oportunidad, es decir, un periodo de tiempo que permite diferir y/o evitar la intu-bación del enfermo con sus consecuencias asociadas de sedación, riesgos de infección y posibles lesiones sobre la vía aérea superior.

1.1.

OBJETIVOS DE LA VMNI

Los objetivos del tratamiento de la VMNI dependerán, entre otros, del motivo que haya desencadenado la insuficiencia respiratoria, de las alteraciones fisiopatológicas, del grado de hipoxemia, de la hipercapnia, del trabajo respiratorio y del grado de fatiga muscular subyacente.

Los objetivos principales de la VMNI son: • Primarios:

− Mejorar el intercambio de gases (corregir la hipoxemia e hipercapnia aguda). Mejorar la ventilación alveolar.

− Reducir el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno asociado. − Disminuir la fatiga (reposo de la musculatura respiratoria). • Secundarios:

− Evitar la intubación traqueal y sus complicaciones.

− Ofrecer una alternativa a la intubación en pacientes con decisión de «no intubar». − Facilitar la retirada difícil de la VM.

1.2.

VENTAJAS DE LA VMNI CON RESPECTO

A LA VM INVASIVA

Entre las ventajas de la VMNI se encuentran:

− La VMNI se puede utilizar de manera intermitente de acuerdo a las necesidades y a la tolerancia del paciente.

− Se evitan las complicaciones asociadas a la intubación orotraqueal (IOT). − Reduce las necesidades de sedación.

− Mejora el confort del enfermo.

− Permite comer, tragar, hablar, toser y expectorar.

− Mantiene intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea: calentamiento, humi-dificación y tos.

− Utilización de servicios de urgencia, emergencia, UCI, unidades de semicríticos y domicilio.

2.

INDICACIONES DE LA VMNI EN LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA

2.1.

NIVELES DE EVIDENCIA

La VMNI en el tratamiento de la IRA ha ido extendiendo su campo de aplicación y actual-mente ya no se reserva exclusivaactual-mente como tratamiento para evitar la IOT sino también como alternativa en pacientes hipoxémicos que antes se intubaban, como método de weaning y como tratamiento para evitar la reintubación en enfermos con fracaso en la extubación.

Basándose en la evidencia científica, se subdividen las indicaciones clínicas de la VMNI (tanto en la insuficiencia respiratoria aguda como en la insuficiencia respiratoria crónica o agudizada) en indicaciones establecidas, evidencias crecientes y evidencias insuficientes o no contrastadas:

• Indicaciones establecidas (grado de evidencia A):

− Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica (EPOC agudizada con hipercap-nia y acidosis).

− Edema agudo de pulmón (EAP) de origen cardiogénico. − IRA en enfermos inmunodeprimidos.

− Weaning en EPOC.

• Evidencias crecientes (grado de evidencia B): − IRA postoperatoria.

− Neumonía en la EPOC.

• Evidencias insuficientes (grado de evidencia C):

− IRA hipoxémica. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). − Neumonía de la comunidad (no EPOC).

– Fracaso en la extubación planificada/IRA postextubación. − Traumatismos torácicos. Malformación de la caja torácica. − Asma.

− SAOS/Síndrome de hipoventilación y obesidad (SHO).

2.2. CONTRAINDICACIONES

La utilización de VMNI está contraindicada en los supuestos siguientes:

− Parada cardiorrespiratoria (PCR), choque o inestabilidad hemodinámica grave (PAS < 90 mmHg).

− ECG con arritmias ventriculares significativas.

− Glasgow < 10: incapacidad para proteger la vía aérea, coma, convulsiones (no se incluye la encefalopatía por hipercapnia).

− Incapacidad para cooperar: confusión/agitación grave. – Fracaso multiorgánico.

− Traumatismos faciales.

− Cirugía facial reciente o de la vía aérea superior. − Cirugía gastrointestinal alta reciente: sutura esofágica. − Hemorragia digestiva alta (HDA).

− Cuadro emético persistente.

− Enfermo con criterios de mal pronóstico a corto plazo. − Obstrucción de la vía aérea superior.

− Secreciones traqueobronquiales abundantes.

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3.

CONSIDERACIONES INICIALES PARA INICIAR VMNI:

CRITERIOS

Antes de iniciar la VMNI, se deben tener en cuenta las consideraciones, tanto clínicas como técnicas, que ayudarán a alcanzar el éxito:

1. Identificar al paciente con insuficiencia respiratoria (IR) que precisa apoyo ventila-torio, pero sin indicación inminente de intubación orotraqueal −IOT− (indicación clíni-ca correcta, no criterios de exclusión, valoración de comorbilidades asociadas). Véase la tabla de criterios clínicos/gasométricos de inicio de la VMNI.

2. Aspectos fisiopatológicos: conviene tener presente el grado de fatiga o debilidad muscular.

3. Explicar al enfermo el procedimiento: objetivos y posibles molestias.

4. Colocar al paciente en posición > 45º o semiinclinado para minimizar el riesgo de aspiración y mejorar la efectividad de la ventilación.

5. Seleccionar los elementos técnicos o recursos materiales: selección de la interfase (tipo y características anatómicas adaptables al enfermo, interfase compatible con el ventilador que se utilizará) y del tipo de ventilador (convencional o específico para VMNI).

Una selección incorrecta de la interfase puede determinar el fracaso de la técnica por la presencia de escapes, la incomodidad del enfermo y, en consecuencia, por la asincronía entre paciente y ventilador.

Tabla 1. Criterios clínicos/gasométricos de inicio de la VMNI. Fuente: elaboración propia.

Clínicos

Gasométricos

Disnea moderada o severa, aumento de disnea basal.

FR > 24 (IRCA, insuficiencia respiratoria crónica agudizada) o > 30 rpm (IRA). Utilización de musculatura accesoria, respiración paradójica (asincronía toracoabdominal).

PO2/FiO2< 200.

PCO2> 50 mmHg; pH < 7,33. PO2< 60 mmHg con FiO2> 50 %.

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3.1.

SELECCIÓN DE LA INTERFASE

FACTORES DETERMINADOS DEL PACIENTE

Existe una serie de factores asociados al enfermo, tanto físicos como psicológicos, que puede determinar el mayor o menor éxito en la aplicación de la VMNI:

− Factores físicos: la anatomía facial y de la vía aérea superior pueden influir en la adaptabilidad del enfermo a la interfase (macroglosia, desviación del tabique nasal, nariz prominente, micrognatia, macrognatia).

− Factores psicológicos: miedo, desconocimiento, claustrofobia. Nivel de conciencia y grado de cooperación. Una explicación exhaustiva y detalla-da de la técnica ayudetalla-dará a que el paciente colabore.

FACTORES DEPENDIENTES DE LA INTERFASE

En la VMNI, el flujo de gas a presión positiva se entrega a través de una interfase o mas-carilla, que hace de puente entre el paciente y la tubuladura del ventilador, sin invadir la vía aérea y manteniendo intactos sus mecanismos de defensa.

Se considera el elemento clave del éxito de la VMNI (adaptabilidad, sellado adecuado, comodidad, tolerancia) y se debe dedicar el tiempo necesario para escoger la interfase más adecuada para cada paciente de acuerdo a:

− Tipo de patología (agudo o crónico) y duración estimada del tratamiento. − Corta: según anatomía facial.

− Compatibilidad de la mascarilla con el ventilador y las tubuladuras.

− Puerto exhalatorio o puerto de fuga (sistema de eliminación del aire espirado). Las mascarillas constan de un cuerpo rígido transparente con un conector para la tubula-dura y unas prolongaciones o unos mecanismos de sujeción para el sistema de anclaje. El material en contacto con la cara del enfermo es una silicona blanda que hace un efecto sello para evitar los escapes.

No existe, por el momento, una interfase ideal universal, pero sí una serie de característi-cas que tendrían que incorporar los nuevos modelos.

Todas las mascarillas han de incorporar un cuerpo, una zona de contacto, puertos exhalatorios, puertos antirreinhalación, válvula antiasfixia, anclajes y puertos acce-sorios.

Las características deseables que debe cumplir la interfase son:

− Tiene que ser lo más hermética posible para evitar los escapes, incluso con presio-nes altas, y al mismo tiempo garantizar la ventilación.

− Confortable y estable de modo que permita la movilización del paciente. − Poco distensible, de estructura no deformable.

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detallada de la técnica ayudará a que el paciente colabore.

− Que provoque poca resistencia al flujo de gas. − Con mecanismo antiasfixia.

− Disponible en diferentes medidas.

− Lo más pequeña posible para minimizar el espacio muerto. − Fácil de colocar y retirar.

− Cómodo de limpiar.

− Ligera y transparente para evitar la sensación de claustrofobia y controlar la presen-cia de vómitos.

− No alergénica. Sin látex. − Poco traumática sobre la piel.

− Compatible con diferentes ventiladores. − De bajo coste.

− Con adaptador para sonda nasogástrica (SNG).

3.2.

TIPOS DE INTERFASE

Existen en el mercado hasta 6 tipos diferentes de interfase, que se describen en la tabla siguiente.

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TIPO

DE INTERFASE DESCRIPCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES

Mascarilla nasal

Mascarilla oro-nasal o naso-bucal

De elección en el enfermo crónico con VMNI

domiciliaria a largo plazo. Apoya en el puente nasal, las mejillas y el labio superior.

El conector en la tubuladura tiene que ser rotatorio para facilitar la movilidad del paciente. En algunos modelos puede conectarse una fuente de oxígeno. Más utilizada en situaciones agudas. Apoya sobre el puente nasal, mejillas hasta la barbilla y por debajo del labio inferior.

Disponen de válvula antiasfixia que permiten al enfermo continuar respirando incluso en caso de mal funcionamiento del ventilador.

• Permite hablar, comer y expectorar.

• Menor claustrofobia. • Menor espacio muerto. • Fácil de colocar. • Más confortable. • Control de escapes a través de la boca. • Más efectiva en el paciente agudo. • Permite alcanzar presiones más altas en la vía aérea.

• Escapes aéreos a través de la boca. • No permite alcanzar presiones altas. • Rinorrea y obstrucción nasal. • Mayor resistencia en el aire.

• Difícil control de escapes perimascarilla.

• Incremento del espacio muerto.

• Menos confortables. Más claustrofóbicas.

• No permite comer, beber, ni expectorar.

• Mayor riesgo de aspira-ción, en caso de vómitos. • Más riesgo de úlcera nasal

por presión.

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TIPO

DE INTERFASE DESCRIPCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES

Mascarilla facial total Olivas nasales (pillows) Pipeta bucal Sistema helmet

Medida tipo careta, se coloca en torno a todo el perímetro facial y evita la presión sobre estructuras anatómicas.

Son dos pequeñas piezas de goma o silicona que se introducen directamente en las fundiciones nasales. El circuito continúa por encima del tabique nasal hasta la parte posterior de la cabeza. Indicadas en la EPOC a domicilio y SAOS.

Experiencia de uso en enfermos con patología neuromuscular. Modelo "pipeta de nebulizador". Sistema de casco transparente. Fabricado en PVC libre de látex, es transparente en su parte frontal y se adhiere al cuello minimizando los escapes. Sujeción por dos cintas que se cruzan por debajo de los sobacos.

La conexión inspiratoria y espiratoria en el ventilador se realiza por los laterales.

• Menor riesgo de UPP (úlcera por presión). • Menor riesgo de

escapes perimascarilla. • Más confortable. • Indicada en situaciones

agudas.

• Permite hablar, comer y expectorar.

• Menor claustrofobia. • Menor espacio muerto. • Menor riesgo de UPP. • Fácil de colocar.

• Permite comer, beber, hablar y expectorar. • Uso intermitente. • Menor riesgo de lesiones cutáneas. • Permite la colocación de SNG sin riesgo de escapes.

• No permite comer, beber, ni expectorar.

• Mayor riesgo de aspiración. • Incremento del espacio

muerto.

• Escapes aéreos a través de la boca. • No permite alcanzar presiones altas. • Rinorrea y obstrucción nasal. • Mayor resistencia en el aire. • No apto en agudizaciones. • Hipersalivación.

• Alto riesgo de escapes por la nariz.

• Alto espacio muerto. • Utiliza flujos elevados. • Claustrofobia.

• Puede lesionar el oído medio y causar lesiones en el tímpano.

• No permite comer, beber, ni expectorar.

• Más retraso en la respues-ta al trigger con respecto a la mascarilla oro-nasal. Más asincronias. • Ruido.

• Calor.

Tabla 2. Clasificación de las interfases. Fuente: elaboración propia.

3.3.

SELECCIÓN DEL TAMAÑO Y PUNTOS DE MEDIDA

PARA LA SELECCIÓN DE LA INTERFASE

Es necesario tomar la medida más adecuada de la mascarilla en relación al enfermo. Las diferentes casas comerciales disponen de plantillas para medir la mascarilla que mejor se adapte a la anatomía del paciente. Ante la duda entre dos tallas, siempre tenemos que escoger la más pequeña.

A continuación se describen los puntos de referencia. 1. Para la interfase oronasal o nasobucal:

Nunca tenemos que invadir los ángulos internos de los ojos y la boca. • Parte superior: unión de los cartílagos con los huesos de la nariz. • Por los extremos laterales: surcos nasogenianos.

• Parte inferior: por debajo del labio inferior con la boca medio abierta. 2. Para la interfase facial total:

La máscara tiene que rodear la cara del paciente sin obstruir la visión. Para fijar el arnés, la máscara se debe sostener por la protuberancia del apoyo facial y no por el codo. • Parte superior: mitad de la frente por encima de las cejas.

• Parte inferior: por debajo del labio inferior y por encima de la barbilla. La boca tiene que estar ligeramente abierta.

3.4.

SELECCIÓN DEL DISPOSITIVO DE ANCLAJE

Excepto en el sistema helmet, las otras interfases se mantienen en su posición gracias a un sistema de anclaje. Pueden ser sistemas muy simples de velcro, clips, o más complejos. El número de fijaciones es variable (entre dos y ocho), pero a más fijaciones mayor difi-cultad posterior para colocar y extraer la interfase.

La tensión del arnés no tiene que ser excesiva. Si hay que tensar el arnés para evitar los escapes es probable que haya que cambiar la mascarilla por una de menor tamaño. Como recomendación, siempre se tienen que poder introducir dos dedos a través del arnés. Los arneses, generalmente, tienen forma de H y son de material de goma elástico, o sis-temas de fijación transversal con velcro que permite la fijación gradual y evita desplaza-mientos de la mascarilla.

Los requisitos ideales que tendría que incorporar cualquier sistema de anclaje son: – Estables.

– Fáciles de colocar y sacar. – Transpirables.

– De diferentes medidas. – Ligeros.

3.5.

TIPO Y SELECCIÓN DEL VENTILADOR

En el mercado existe una gran variabilidad de ventiladores, unos específicos para VMNI (BiPAP® Vision; V60® Philips Respironics; HT70 Plus Covidien Medtronic...) y otros por ven-tilación convencional que permiten la programación de modalidades por VMNI (Evita 4 Dräger Medical; Puritan Bennett 840 y 980 - Covidien-Medtronic; Servo-s- Maquet Critical Care; Galileo-Hamilton Medical).

La diferencia principal radica en su funcionamiento. VENTILADORES ESPECÍFICOS PARA VMNI

Funcionan con una turbina que, mientras gira, aporta un flujo de aire continuo hasta alcanzar un nivel de presión en la tubuladura. La velocidad de giro de la turbina se adap-ta a los requerimientos ventilatorios y a los escapes de aire. Por lo adap-tanto, son ventilado-res que toleran la fuga intencionada.

Funcionan únicamente con un circuito de tubuladura inspiratoria y se le tiene que acoplar un puerto o válvula exhalatoria lo más cerca del paciente (ya sea en la propia tubuladura o integrado en la interfase) que permita la expulsión de CO2y evite su re-inhalación. Ciclan

por tiempo o por flujo. Algunos disponen de entrada de O₂para conectar a un manómetro de oxígeno y otros disponen de una célula de oxígeno para poder regular una FiO2.

No se tiene que confundir el puerto de exhalación con la válvula antiasfixia que es una lengüeta que permitirá respirar al paciente en caso de que se pierda la presurización del sistema.

VENTILADORES POR VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL

Funcionan con reguladores y válvulas inspiratorias y aspiratorias de flujo y presión de entrada y salida de aire, por lo que requieren de dos tubuladuras: una inspiratoria y otra espiratoria.

Son ventiladores que compensan el escape no intencionado entre la piel y la interfase, pero que no requieren un puerto exhalatorio porque ya disponen de válvula y circuito espi-ratorio sin riesgo de reinhalación. Se debe tener muy en cuenta esta diferencia, especial-mente cuando se seleccionan interfases que incorporan el puerto exhalatorio dentro de la mascarilla, ya que si se pretende ventilar con esta interfase y un ventilador convencional siempre se tendrán escapes.

Generalmente ciclan por flujo o por tiempo. Permiten el control de la FiO2 y el

funciona-miento con altos requerifunciona-mientos de oxígeno.

VENTILADORES DE TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO E INTRAHOSPITALARIO

En un apartado diferente también hay que mencionar los ventiladores de transporte extra-hospitalario e intraextra-hospitalario (Oxylog® 2000 plus y 3000 plus Dräger Medical, Carina® Dräger Medical). Son ventiladores de una única tubuladura, pero que no requieren puerto de exhalación porque ya disponen de una válvula espiratoria integrada dentro del circuito. Compensan el escape no intencionado.

En el caso del Carina®, se tiene que seleccionar el tipo de tubuladura en función de si se

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3.6.

VÁLVULAS Y PUERTOS PARA LA EXHALACIÓN

DEL AIRE

Respecto a los dispositivos de ventilación mecánica, es imprescindible que tengan un lugar por donde extraer el aire.

En el caso de ventiladores específicos de ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que fun-cionan únicamente con un único circuito inspiratorio, el puerto de exhalación permite la salida de aire y evita la reinhalación de CO2; además permite disponer de un sistema de

salida del aire. Este sistema o puerto puede estar incorporado a la interfase (mascarilla), a un codo o al propio sistema de tubuladuras o, por el contrario, ser externo en forma de válvula. Esta válvula se tiene que colocar lo más próxima a la boca del paciente e inser-tada entre la interfase y el sistema de tubuladuras.

Hemos de tener en cuenta que nunca se tiene que tapar el puerto de exhalación. Actualmente, en el mercado existen diferentes tipos de codos de diferentes colores que son acoplables a las interfases oronasales y faciales e intercambiables, con diferentes prestaciones (con o sin puerto de exhalación, con o sin válvula antiasfixia) en función del ventilador que se utilice.

3.7. MODALIDADES

VENTILATORIAS

Se distinguen dos tipos de modalidades de VMNI, las que no asisten a la inspiración (CPAP) y las que asisten a la inspiración (BIPAP, BiPAP).

CPAP: PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA

Es una modalidad espontánea en la que no se programa frecuencia respiratoria y que puede administrarse tanto con sistemas no mecánicos (válvula de Boussignac, Vital Signs o Whisperflow) como con ventiladores mecánicos tanto específicos para VNI como con ven-tiladores convencionales de UCI que dispongan de un módulo de VNI. Durante todo el ciclo respiratorio la persona mantiene una presión positiva supraatmosférica. La respiración se inicia cuando la persona dispara el trigger y solo se programa un ÚNICO nivel de presión positiva constante o nivel de PEEP o EPAP con el objetivo de compensar la autoPEEP o PEEP intrínseca del paciente y disminuir el esfuerzo inspiratorio y el trabajo que esta autoPEEP le supone. Se utiliza primordialmente para mejorar la oxigenación.

BIPAP/BIPAP: PRESIÓN POSITIVA BIFÁSICA EN LA VÍA AÉREA

Es una modalidad en que se asiste a la inspiración del paciente. Puede administrarse tanto en modalidades espontáneas como asistidas y tanto en ventiladores específicos de VMNI como con ventiladores convencionales de UCI con módulo de VMNI. Su nomencla-tura variará en función del tipo de ventilador y la casa comercial, pero lo que debemos tener claro es que siempre habrá un doble nivel de presión. Un nivel de asistencia a la ins-piración o IPAP (presión inspiratoria) y un nivel de asistencia a la esins-piración o EPAP que es lo mismo que la PEEP.

1. Con ventiladores convencionales de UCI:

• En modalidad espontánea se utiliza la modalidad de presión de apoyo con PEEP (PSV). Es una modalidad en la que no se programa frecuencia respirato-ria (la determina el enfermo) y se ajusta una presión de apoyo o presión de asistencia a la respiración iniciada por el enfermo. A más PS,

mayor ayuda. La presión inspiratoria final será la suma de la PS más la PEEP (IPAP = PS + PEEP). El ciclado o paso de la inspi-ración a la espiinspi-ración es por reducción o caída del flujo, según el valor que se programe. Cuanto más alto sea este valor, antes se acabará la inspiración.

• En modalidad asistida/controlada (AC) el doble nivel de presión se realiza con modalidades limitadas a presión (AC/CP) en la que sí se programa FR y tanto el inicio como el mantenimiento de cada ciclo respiratorio los determina el ventilador.

2. Con ventiladores específicos de VNI:

En estos ventiladores el doble nivel de presión (BIPAP/BiPAP) siempre se programa en modalidades asistidas con una FR mínima. Además, pro-gramaremos el trigger inspiratorio, la presión inspiratoria máxima o IPAP y la presión espiratoria o EPAP. En este caso, pues, la PS será la dife-rencia entre la IPAP y la EPAP (PS= IPAP – EPAP).

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convencio-nales de UCI: a más PS, mayor ayuda. La presión inspiratoria final será la suma de la PS más la PEEP (IPAP = PS + PEEP).

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de VNI: la PS será la diferencia entre la IPAP y la EPAP (PS= IPAP – EPAP).

• Cuanto más alta sea la IPAP, más ayuda proporcionaremos a la ventilación y reduciremos el trabajo que el enfermo tendrá que hacer para respirar. Así, las personas que más se beneficiarán de la IPAP son las enfermas hipercápnicas y con agotamiento de la musculatura respiratoria.

• Por otra parte, cuanto más alta sea la EPAP, más mejoraremos la oxigenación, hecho del que se beneficiarán especialmente los enfermos con hipoxemia. • El ciclado de las ventilaciones programadas se hará por tiempo ya que también

programaremos un tiempo inspiratorio máximo. Por el contrario, si el enfermo hace respiraciones adicionales, el ciclado de estas vendrá determinado por caída del flujo.

• Además también programaremos la rampa de aceleración o velocidad en la que queremos que se entregue el aire, según el patrón respiratorio del enfermo y su "necesidad de aire".

4.

MONITORIZACIÓN DURANTE LA VMNI

Los pacientes conectados a VMNI precisan de la vigilancia y del control, tanto hemodi-námico como de la ventilación, para determinar si se alcanzan los objetivos

prefijados, aparecen complicaciones o fracasa la técnica. Las dos primeras horas con VMNI son determinantes para establecer el éxito o fracaso de la técnica. Si no se observa mejoría a las 2 h de iniciada la técnica, no se ten-dría que demorar la intubación y conexión a VMI.

1. Control del nivel de conciencia y grado de angustia.

2. Monitorización hemodinámica. A la hora de tratamiento se tendría que observar una reducción de la FC y la PA (presión arterial.

– Registro continuo de FC y realización de ECG al inicio.

– Control de la PA inicialmente no invasiva pero, posteriormente, se recomienda la colocación de un catéter arterial para la monitorización continua de la PA y la extracción de control de gasometría arterial.

– Colocación de catéter venoso central para control de precarga derecha (PVC), especialmente en el EAP.

– Valoración de los signos de hipoperfusión: coloración de la piel, somnolencia, agitación.

– Observar si sudoración.

– Vigilar la aparición de dolor torácico.

3. Monitorización respiratoria. Al cabo de 1-2 h de tratamiento se tendría que observar una reducción de la FR, la reducción del tiraje y del trabajo respiratorio y la mejora en la oxigenación y ventilación.

– Control de la oxigenación mediante pulsioximetría continua. Mantener SpO2 >

90 %.

– Valoración del nivel de fatiga y trabajo respiratorio: observar si existe tiraje, uti-lización de musculatura accesoria, aleteo nasal, respiración paradójica. – Realización de gasometrías arteriales o equilibrio venoso al inicio y a las 1-2 h. – Rx al inicio del cuadro.

4. Parámetros ventilatorios.

– Control de FR del paciente y total (inicial c/h y posteriormente c/2-4 h). – Monitorización de las presiones en vía aérea: IPAP, PS, PEEP.

– Monitorización y control de los volúmenes inspiratorios: volumen tidal, volumen minuto.

– Monitorización de los escapes.

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VMNI son determinantes para establecer el éxito o fracaso de la técnica.

5. Monitorización de alarmas.

La fijación de los parámetros de alarma será fundamental para el control de los esca-pes y para evitar la hipoventilación:

– Alarma de FR alta.

– Alarma de volumen corriente espontáneo bajo: escapes o hipoventilación. – Alarma de volumen minuto espontáneo bajo.

– Alarma de volumen corriente bajo: escapes o hipoventilación. – Alarma de volumen minuto bajo.

– Alarma de presión máxima: se activará sólo en caso de tos.

6. Valoración del perímetro y diámetro abdominal c/8h. Colocación de SNG si ocurre.

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5.

SINCRONÍA PACIENTE-VENTILADOR

La adaptación del paciente al ventilador es fundamental para garantizar el éxito de la técnica.

La asincronia paciente-ventilador se define como la situación en que se produce un decalaje o no ajuste entre el tiempo respiratorio neural del paciente y el del venti-lador; o cuando el flujo entregado por el ventilador es inadecuado para cubrir las demandas de flujo del paciente.

La asincronia, por tanto, puede estar causada por factores asociados al paciente, por factores asociados al ventilador o por ambas causas.

La asincronia provoca:

– La lucha del enfermo con el ventilador.

– Incrementos en los requerimientos de sedación. – Incremento del trabajo respiratorio.

– Aumento del riesgo de lesión muscular. – Alteraciones de la ventilación-perfusión. – Hiperinsuflación dinámica: PEEP intrínseca. – Incremento de la estancia en el hospital. – Incremento del coste.

El desacoplamiento puede generarse en cualquier fase del ciclo respiratorio (trigger, pre-surización del sistema o ciclado) y se debe, generalmente, a un desfase o retraso entre las demandas del enfermo y la entrega del aire.

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FACTORES ASOCIADOS AL PACIENTE FACTORES ASOCIADOS AL VENTILADOR

Afectación del centro respiratorio (patrones neurológicos)

Afectación mecánica pulmonar (patología torácica o abdominal)

Presencia de hiperinsuflación pulmonar dinámica (PEEP intrínseca)

Presencia de escapes Nivel de sedación Trigger Flujo y rampa Presión inspiratoria Ciclaje

Resistencias del ventilador (nebulizadores, agua condensada)

Escapes perimascarilla

Tabla 3. Factores asociados al paciente y al ventilador. Fuente: elaboración propia.

1. Asincronías en la fase de trigger.

– Presencia de autotriggering: la respiración se dispara sin que se produzca esfuerzo del paciente (por presencia de un valor de trigger muy bajo, escapes, agua).

– Retraso en el trigger: tiempo de demora desde que se produce el esfuerzo del paciente hasta que el ventilador entrega el flujo de gas. Más acusado si existe auto-PEEP.

– Esfuerzos inefectivos: esfuerzos musculares del paciente que no disparan el ventilador. (valor de trigger elevado, valor de PS muy alto, debilidad muscular). Corrección: ajustar el trigger y control del auto-PEEP.

2. Asincronías en la fase de presurización:

– Programación incorrecta de los tiempos inspiratorios (rise time o tiempo de rampa) (BiPAP). Tiene que individualizarse para cada paciente según sea una patología obstructiva o restrictiva.

– Aumento del esfuerzo durante la inspiración: rise time bajo en relación al esfuerzo del paciente.

– Rise time elevado que genera flujos altos. – Tos durante la inspiración.

Corrección: ajustar el rise time o tiempo inspiratorio. 3. Asincronías en la fase de ciclado:

– Tiempo inspiratorio más corto que el tiempo inspiratorio neural del paciente (apoyo bajo).

– Tiempo inspiratorio mecánico muy largo con respecto al tiempo neural inspira-torio del paciente (EPOC).

Corrección: ajustar la presión de apoyo y E sin %.

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6.

COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

6.1.

RELACIONADAS CON LA INTERFASE

Entre las complicaciones que se relacionan con la intefase se encuentran: • Lesiones y llagas faciales por presión: provocadas por la presión

man-tenida de las zonas de contacto de la interfase sobre la piel del paciente. Las más frecuentes son las localizadas en la pirámide nasal (5-13 %). Para evitarlas se tiene que colocar, previa instauración de la interfase, material hidrocoloide encima de los puntos de presión.

Otro factor de riesgo de desarrollar lesiones faciales es la flora bacteriana cutánea que provoca una reacción inflamatoria que, conjuntamente con el sudor, favorecen la proliferación de bacterias y la inflamación cutánea local que rodea que la lesión. Los cuidados enfermeras para prevenir esta complicación son:

– Realizar la higiene de la piel, especialmente de las zonas que sufrirán más presión. – Aplicar parches hidrocoloides o protectores.

– Ajustar la tensión del sistema de anclaje. Tiene que ser firme pero sin estrechar excesivamente. En ocasiones es preferible transigir con un escape tolerable, que no comprometa la ventilación y evite lesiones cutáneas.

– Facilitar periodos de descanso de la interfase alternando con VMX. • Eritema facial (20-35 %).

• Claustrofobia (5-10 %): más frecuente en la interfase facial y helmet. • Disconfort (30-50 %).

6.2.

RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN

FLUJO Y PRESIÓN

– Irritación ocular: por escapes de aire por la parte superior de la mascarilla. Puede manifestarse con conjuntivitis o llagas córneas. Se recomienda cambiar de interfase. – Congestión nasal (20-50 %): para evitarla se recomienda administrar

antihistamíni-cos o descongestionantes tópiantihistamíni-cos. – Otalgia y sinusitis (10-30 %).

– Sequedad de mucosas (10-20 %): hay que utilizar sistemas de humidificación del aire inspirado.

– Insuflación gástrica: es frecuente la entrada de aire en el esófago y la distensión gástrica, especialmente si la presión inspiratoria es superior a 30 cm de H20. El

prin-cipal riesgo asociado es la compresión de estructuras así como su rotura. Si ocurre hay que colocar SNG o sonda rectal puntual.

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ESCAPES

La ventilación no invasiva es por definición una ventilación con escapes. Su aparición es muy frecuente (80-100 %) y se debe a diferentes causas relacionadas con el paciente (anatomía facial, prótesis, barba, presencia de SNG) y/o de la técnica (selección de la inter-fase, colaboración del paciente, sincronía y nivel de presión preseleccionado).

Los escapes disminuyen la efectividad de la ventilación alveolar y pueden pro-vocar asincronia, pero hay un acuerdo sobre el nivel de escape tolerable que se puede permitir. Los principales son los escapes orales cuando se utilizan interfases nasales (no aptas en situaciones agudas en que el enfermo respi-ra habitualmente a trespi-ravés de la boca) y los escapes perimascarilla que se producen en la zona de contacto entre la interfase y la piel.

Con el fin de reducir los escapes las posibles actuaciones que se deberían realizar son: • Identificar la existencia de los factores que pueden ser causa de fuga.

• SNG.

• Interfase demasiado grande: cambiar la interfase.

• Ventilador sin compensación de escapes: cambiar ventilador. • Programación inadecuada: modificar la programación del ventilador. • Ausencia de dientes: colocar dentadura.

OTROS

– Incapacidad para movilizar secreciones. – Aspiración.

– Complicaciones respiratorias (barotrauma, volutrauma): mantener presión plateau < a 30 cm H20.

– Alteraciones hemodinámicas: reducción de la precarga y del caudal cardiaco.

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VALORES DE REFERENCIA DE FUGAS EN LA VÍA AÉREA

0-6 l/minuto 7-25 l/minuto 26-60 l/minuto > 60 l/minuto Demasiado apretado Correcto Ajustar Precaución

Tabla 4. Valores de referencia de fugas en la vía aérea. Fuente: Philips Respironics (http://www.respironics.com/).

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7.

CUIDADOS ENFERMEROS DURANTE LA APLICACIÓN

DE LA VMNI

7.1. CUIDADOS

ENFERMEROS

ANTES DE LA INSTAURACIÓN DE LA VMNI

– Informar claramente al enfermo de la técnica y sus objetivos.

– Explicar qué sentirá y permitir la libre expresión de sus dudas y temores. Es funda-mental esta primera aproximación psicológica ya que ayudará a detectar un primer grado de colaboración.

EN RELACIÓN CON LA INTERFASE

– Se tiene que permitir la manipulación de la mascarilla por parte del enfer-mo y que perciba la sensación con la puesta en marcha del ventilador. – Es muy importante hacer ver al enfermo que la buena sincronía y el

aco-plamiento con la interfase puede ser garantía de éxito o fracaso.

– Seleccionar la interfase más adecuada, en función de la anatomía facial y de las pre-ferencias del enfermo. En enfermos en situación aguda, las interfases de primera elección serán la mascarilla naso-bucal, la facial total o el helmet. En caso de duda, seleccionar la interfase más pequeña.

– Elegir el codo más adecuado en función del ventilador (específico o convencional). – Proteger la pirámide nasal con material preventivo de presión (hidrocoloides, esponjas

tipos foam). La presión puede dar lugar a disconfort e intolerancia. En función del tiem-po con VNI, se recomienda cambiar la interfase (concepto de interfase dinámica). – La fijación del arnés tiene que permitir pasar dos dedos (escape tolerable).

– Valorar la capacidad del enfermo para retirarse la mascarilla ante una situación de riesgo (vómitos, secreciones, etc.).

– Facilitar periodos de descanso de la interfase alternando con sistemas de oxigeno-terapia.

EN RELACIÓN CON LA VENTILACIÓN Y EL CONTROL DE ESCAPES

– Es necesario comprobar, previamente, el funcionamiento del ventilador (autotest, conexión de filtros y tubuladuras).

– Monitorizar los parámetros de constantes vitales y los ventilatorios. Anotar el escape transigible, si ocurre.

– Tener al alcance el aspirador de secreciones, comprobado, y sondas de aspiración.

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aco-plamiento con la interfase puede ser garantía de éxito o fracaso.

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7.2. HUMIDIFICACIÓN

Es fundamental la humidificación de los gases inspirados para prevenir la impacta-ción de secreciones y las alteraciones en la funcionalidad mucociliar.

En VMNI, los intercambiadores de calor humedad (HME) restan eficacia a la VMNI en la disminución del esfuerzo inspiratorio comparados con los humidificadores activos, posi-blemente por el incremento del espacio muerto y de las resistencias.

Con respecto a los humidificadores activos, estos deben programarse a una temperatura de 32 ºC para evitar quemaduras en la cara del paciente. Sin embargo, no disponemos de evidencia a favor del uso de humidificación durante la VMNI en el paciente agudo hospi-talizado.

7.3.

ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA NEBULIZADA

En enfermos con IRCA y en EPOC no agudizada es frecuente la administración de fármacos nebulizados. La administración de terapia nebulizada en VMNI no está bien definida. Como en la VM convencional, pueden utilizarse los inhaladores presurizados MDI (inhalador de dosis medida), los nebulizadores tipo jet o los de placa vibratoria.

Se aconseja hacer coincidir la terapia nebulizada con periodos de descanso de la VMNI pero, si no es posible, se tienen que seguir una serie de recomen-daciones en el momento de la aplicación de la técnica, como son:

– El nebulizador tiene que colocarse en la rama inspiratoria. – La distancia hasta la interfase tiene que ser entre 20-30 cm. – El depósito mejora con presiones más altas.

– Es indispensable la sincronización de los MDI con la inspiración.

– La localización de los puertos exhalatorios se han de tener en cuenta en el depósito del fármaco, siendo más eficaz si se encuentra en la tubuladura.

– Detener la humidificación y extraer el HME (intercambiadores de calor y humedad). La humidificación empeora la eficacia del aerosol y la cantidad de depósito.

– No se ha de nebulizar con máscara facial total por el riesgo de irritación ocular.

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la terapia nebulizada con periodos de descanso de la VMNI.

8.

FRACASO, ÉXITO Y RETIRADA DE LA VMNI

8.1.

FRACASO DE LA VMNI Y CRITERIOS DE IOT

Se considerarán criterios de fracaso de la VMNI y, en consecuencia, indicadores de Intubación orotraqueal (IOT) los siguientes supuestos:

– Persistencia de la acidosis respiratoria.

– Persistencia de la hipoxemia: pO2< 65 mmHg con FiO2 > 60 %.

– Coma y convulsiones.

– Secreciones bronquiales muy abundantes que el enfermo es incapaz de expectorar. – Inestabilidad hemodinámica a pesar de las drogas vasoactivas.

– Descoordinación torácico-abdominal. – Persistencia de la disnea.

– Intolerancia a la interfase.

8.2.

FACTORES PREDICTIVOS DE ÉXITO VMNI

Se ha identificado una serie de indicadores en relación con la selección y la respuesta inicial a la instauración de la VMNI que se consideran predictores de éxito:

− < edad.

− Severidad leve en índice de pronósticos de gravedad (APACHE, SAPS). − Paciente capaz de colaborar, con buena situación neurológica.

− Buena adaptación, coordinación o sincronía entre paciente y ventilador (correcta selección de la interfase).

− Ausencia de escape aéreo.

− Hipercapnia no severa: PCO2> 45 mmHg e < 90 mmHg.

− Acidosis no severa: pH < 7,35 y > 7,10.

− Mejora gasométrica en el intercambio de gases y mecánica respiratoria (reducción de la FR y FC) en las primeras 2 h de tratamiento.

− Personal con formación y entrenado.

8.3.

ÉXITO Y RETIRADA DE LA VMNI

La decisión de retirada progresiva de la VMNI tiene que plantearse cuando: • Se ha solucionado o reducido la causa que desencadenó la IR.

• Existe estabilidad hemodinámica.

• Mejora en la función respiratoria y gasométrica con: – FR < 24 rpm.

– SpO2 > 90 % con FiO2 50 %.

– pH 7,35.

– Ausencia de disnea.

– No utilización de la musculatura accesoria.

En caso de cumplir los requisitos mencionados anteriormente, el proceso de retirada sigue la secuencia siguiente.

1. Reducir IPAP y EPAP progresivamente (2-3 cm H20).

2. Alternar sesiones de VMNI con VMX al 50 % para mantener pO2< 75 %.

3. Mantener VMNI sólo por la noche.

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