Riesgo de maltrato hacia el paciente con demencia

Riesgo de maltrato hacia el paciente con demencia

2_{Médico adjunto. Servicio de Neurología.} Hospital Virgen del Puerto. Plasencia (Cáceres).

Resumen

Objetivo: Estudiar el riesgo de maltrato en una población de pacientes con demencia por parte de sus cuidadores prin-cipales, su correlación con otros factores y sus posibles indi-cadores predictivos. Metodología: Estudio transversal y observacional sobre 143 pacientes con demencia, con 4-6 en la Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS), y sus cuidadores principales. El riesgo de maltrato por parte del cuidador se evaluó con el Caregiver Abuse Screen (CASE). Se analizaron otras variables demográficas, clínicas, cogni-tivas, psicopatológicas y funcionales en pacientes y cuida-dores. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 77,53 ± 7,4 años (67,1 % diagnosticados de probable enfer-medad de Alzheimer). La edad media de los cuidadores fue de 57,69 ± 15,39 años (68,5% mujeres; 49% hijos del pacien-te; 30,1 % cónyuges). El 21 % de los pacientes con demen-cia tenían riesgo de sufrir maltrato, según el CASE. El estu-dio de regresión lineal mostró que la sobrecarga del cuidador y su impulsividad, junto a la agresividad y comorbilidad psi-quiátrica del paciente, aumentaban el riesgo de maltrato del cuidador al paciente (R2_{=0,671; p<0,001). Conclusiones: La}

agresividad en la relación paciente-cuidador dentro de la demen-cia es bidireccional. La agresividad del paciente, la sobrecarga del cuidador y su impulsividad fueron los principales factores de riesgo de maltrato al paciente en este estudio.

(Alzheimer. Real Invest Demenc. 2012;52:21-27)

Palabras clave:demencia, abuso del mayor, cuidador, agre-sividad, impulsividad.

Abstract

Objective: To study the risk of abuse in a population of patients with dementia by their primary caregivers, its correlation with other factors and possible predictive indicators. Methods: Transversal and observational study on 143 patients with demen-tia, GDS 4-6, and their primary caregivers. The risk of abuse by the caregiver was assessed with the Caregiver Abuse Screen (CASE). Other demographic, clinical, cognitive, psychopa-thological and functional variables were analyzed in patients and caregivers. Results: The mean age of patients was 77.53 ± 7.4 years (67.1 % diagnosed with probable Alzheimer's dise-ase). The average age of caregivers was 57.69 ± 15.39 years (68.5 % women; 49 % children of the patient, 30.1 % spouses). Twenty-one percent of patients with dementia were at risk of being abused, according to CASE. The linear regression analy-sis showed that caregiver burden and impulsivity, patient’s aggres-sive behavior and psychiatric comorbidity increased the risk of abuse of the caregiver to the patient (R2=0.671, P<0.001). Conclusions: Aggression in the patient-caregiver relations-hip in dementia is bidirectional. Patient aggressiveness, and caregiver burden and impulsivity were the main risk factors for patient abuse in this study.

(Alzheimer. Real Invest Demenc. 2012;52:21-27)

Keywords:dementia, elder abuse, caregiver, aggression, impul-sive behavior.

Recibido para su publicación: 15 de marzo de 2012. Aceptado para su publicación: 14 de mayo de 2012. Correspondencia: Fernando Castellanos Pinedo. E-mail: [email protected]

Introducción

El maltrato del mayor se ha definido como cualquier acción intencionada que provoca un daño o pone en riesgo a una persona mayor vulnerable, realizada por su cuidador u otra persona con la que mantiene una relación de confianza; o bien el fracaso del cuidador en la atención a sus necesidades o protección de otros peligros1_{. Se distinguen cinco tipos de maltrato: físico,}

psicológico, sexual, explotación y abandono. Se ha esti-mado que el 6 % del total de los mayores sufren algún tipo de maltrato2_{, con un riesgo superior en los}

mayo-res dependientes por cualquier causa, especialmente los sujetos con demencia; algunos estudios reflejan tasas de maltrato por sus cuidadores en pacientes con demencia entre el 12-47 %3-5_.

Se han descrito diversos factores asociados al ries-go de maltrato del cuidador al paciente con demencia, dependientes tanto del cuidador como del propio paciente. Entre los primeros destacan el grado de sobre-carga3-6_{, los trastornos afectivos}4,6_{, el sexo masculino}3_,

el tiempo dedicado a los cuidados4,6_{y las estrategias}

de afrontamiento inadecuadas7_{. Entre los factores}

dependientes del paciente estarían su grado de agre-sividad3,4,6_{, la gravedad del deterioro cognitivo}3_{y la}

duración del proceso4_{. La mayor parte de los estudios}

sobre este tema se han realizado en países anglosajones. En este estudio hemos investigado cuál es el riesgo de maltrato a los pacientes con demencia por parte de sus cuidadores en nuestro medio y cuáles son sus fac-tores predictivos y correlaciones. Aparte de los facto-res ya descritos, nos hemos intefacto-resado también por eva-luar la influencia de la impulsividad del cuidador (y del paciente) y del cambio en la relación afectiva entre ambos tras la aparición de la demencia.

Sujetos y métodos

Estudio transversal y observacional sobre una muestra de 143 pacientes diagnosticados de demencia dege-nerativa o vascular y 143 cuidadores principales.

Instrumentos

Se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación:

a) cuestionario de recogida de datos para las variables

clínicas, demográficas y sociales; b) instrumentos de valoración psicopatológica: Inventario Neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory, NPI), Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Aggression Scale, OAS)8_{, Escala de}

Valoración de la Impulsividad (Impulsivity Rating Scale, IRS)9_{, Escalas de Hamilton de Ansiedad y Depresión;}

c) instrumentos de valoración cognitiva: Mini-mental Status Examination (MMSE), Test del Reloj, Evocación

categorial (animales en un minuto), Batería de Evaluación Frontal (Frontal Assessment Battery, FAB);

d) instrumentos de valoración global y funcional: Escala

de Deterioro Global de Reisberg (GDS), Índices de Lawton y de Barthel; e) otras escalas: Escala de So-brecarga del Cuidador de Zarit, Test de Cribado de Abuso del Cuidador (Caregiver Abuse Screen, CASE)10_,

Escala de Utilización de Recursos en la Demencia, ver-sión abreviada (Resource Utilization in Dementia, RUD lite)11_{. Se diseñó una escala específica para valorar el}

cambio en la calidad afectiva en la relación paciente-cuidador (CAR): escala con respuestas tipo Likert que analiza distintos comportamientos como demostracio-nes físicas y verbales de afecto y actitudes de rechazo. Entre las variables clínicas recogidas en el apartado

a) se incluyeron: diagnóstico del paciente,

anteceden-tes psiquiátricos de paciente y cuidador, y uso de fár-macos (anticolinesterásicos, memantina, antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos). Las variables demográ-ficas y sociales incluyeron: sexo, edad, años de escola-rización, relación de parentesco entre paciente y cui-dador, y tipo de convivencia del paciente.

El CASE se ha utilizado como variable principal para la evaluación del riesgo de maltrato por parte del cui-dador. Se trata de un breve cuestionario de 8 pregun-tas que el sujeto debe contestar afirmativa o negati-vamente. Se ha establecido que una puntuación ≥4 indica un alto riesgo de maltrato10_{. La OAS, que se ha}

empleado para evaluar la agresividad del paciente, es un cuestionario que se administra al cuidador y valora la presencia, gravedad y frecuencia de conductas agre-sivas del paciente en cuatro modalidades: verbal,

físi-ca contra objetos, físifísi-ca contra personas y físifísi-ca con-tra uno mismo8_.

Criterios de inclusión

Pacientes diagnosticados de demencia degenerativa o vascular, que dispusieran de un cuidador responsable, con un grado de enfermedad entre leve y moderada-mente grave, equivalente a un estadio de la GDS entre 4 y 6.

Procedimiento

Se incluyeron 143 pacientes evaluados consecutiva-mente en consulta, tras firmar el consentimiento infor-mado el paciente, o representante legal, y el cuidador. Posteriormente se administraron las escalas indicadas en el apartado «Instrumentos». Las escalas cognitivas (MMSE, Test del Reloj, evocación categorial y FAB) fueron administradas a los pacientes y el resto de las escalas (tanto relativas al paciente como al cuidador) a los cuidadores principales.

Análisis de datos

Los datos se analizaron mediante el programa estadís-tico SPSS v. 15.0. Se efectuó: a) análisis descriptivo a través de distribución de frecuencias y estadísticos de resumen; b) análisis de comparación de medias mediante la prueba t de Student o ANOVA; c) análisis de correlación con el coeficiente de correlación de Pearson, y d) análisis multivariado mediante el análi-sis de regresión lineal. Se estableció un nivel de sig-nificación estadística de 0,05.

Resultados

Análisis descriptivo

En la tabla 1 se muestran las características demo-gráficas y clínicas de la muestra. La mayoría de los suje-tos eran mujeres (68,5 %), tanto entre los pacientes como entre los cuidadores principales. Casi la mitad

de los cuidadores principales (49,0 %) eran hijos del paciente. El mayor porcentaje de pacientes convivían con sus parejas (44,1 %) o en una residencia (24,5 %). La diferencia de edad media entre pacientes y cuida-dores era de 20 años, probablemente debido al alto por-centaje de hijos del paciente entre los cuidadores.

El diagnóstico etiológico probable más frecuente fue la enfermedad de Alzheimer (EA) (67,1 %), seguido de la demencia mixta (EA asociada a demencia vas-cular), con un 15,4 %, y la demencia con cuerpos de Lewy (6,3 %). La mayoría de los pacientes (47,6 %) se encontraban en un estadio 5 de la GDS.

Treinta cuidadores principales (21%) obtuvieron una puntuación ≥4 en el CASE, lo que indica un potencial riesgo de maltrato al paciente. En la tabla 2 se des-glosa el número y porcentaje de cuidadores que res-pondieron afirmativamente a cada pregunta. Cuarenta y siete cuidadores (32,9%), con independencia de que hubieran superado o no el punto de corte, reconocieron haber tenido que ser bruscos con el paciente (ítem 4) y 44 (30,8%) afirmaron haberle gritado (ítem 8). Entre los 30 cuidadores que puntuaron ≥4 en el CASE, estos dos tipos de conductas (ser brusco y gritar) fueron reco-nocidas, respectivamente, por 29 (96,6 %) y 27 (90 %) sujetos.

En cuanto a las conductas agresivas detectadas por la OAS en los pacientes con demencia a través de la información suministrada por sus cuidadores princi-pales, 58 (40,6 %) de los 143 pacientes presentaron algún tipo de agresividad. La agresividad verbal apa-reció en 56 pacientes (39,2 %), hacia objetos en 16 (11,2 %), hacia otras personas en 11 (7,7 %) y hacia sí mismo en 2 (1,4 %).

Análisis de diferencia de medias

En el análisis de diferencia de medias entre grupos, encontramos que la puntuación en el CASE era signi-ficativamente más elevada en los cuidadores que eran pareja del paciente que en los otros familiares (2,33 ± 2,49 frente a 0,94 ± 1,52; p = 0,037, t de Student) y que en los cuidadores profesionales (2,33 ± 2,49 fren-te a 0,69 ± 1,44; p = 0,029, t de Student).

Tabla 2. Frecuencia de respuestas afirmativas de los cuidadores a las distintas cuestiones del Test de Cribado de Abuso del Cuidador

(N = 143).

Conducta Frecuencia

1. Problemas para conseguir que el paciente controle su ira 38 (26,6 %) 2. Verse forzado a actuar fuera de control (sentimiento de culpa) 14 (9,8 %) 3. Dificultad para controlar la conducta del paciente 31 (21,7 %) 4. Verse forzado a ser brusco con el paciente 47 (32,9 %) 5. No poder hacer lo que requiere el paciente 9 (6,3 %) 6. Tener que ignorar o rechazar al paciente 24 (16,8 %) 7. Sentirse cansado y no poder cubrir las necesidades del paciente 27 (18,9 %) 8. Tener que gritar al paciente 44 (30,8 %)

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de pacientes (N = 143) y cuidadores (N = 143).

DE: desviación estándar; GDS: Escala de Deterioro Global; FAB: Batería de Evaluación Frontal; MMSE: Mini-mental Status Examination; NPI: Inventario Neuropsiquiátrico.

Cuidador Paciente

Edad (media ± DE) 57,69 ± 15,39 77,53 ± 7,40 Sexo masculino [n (%)] 45 (31,5 %) 45 (31,5 %) Parentesco [n (%)] Hijo/-a 70 (49,0 %)

Pareja 43 (30,1 %)

Otros familiares 17 (11,9 %) Cuidador profesional 13 (9,1 %)

Tipo de convivencia Solo/-a 7 (4,9 %)

[n (%)] Con hijos 29 (20,3 %)

Residencia 35 (24,5 %)

Pareja 63 (44,1 %)

Otros 9 (6,3 %)

Diagnóstico [n (%)] Enfermedad de Alzheimer 96 (67,1 %)

Demencia mixta 22 (15,4 %)

Demencia con cuerpos de Lewy 9 (6,3 %) Demencia frontotemporal 8 (5,6 %) Otros 8 (5,6 %) GDS [n (%)] 4 37 (25,9 %) 5 68 (47,6 %) 6 38 (26,6 %) Puntuación en escalas

Hamilton Depresión (media ± DE) 3,87 ± 6,22 Hamilton Ansiedad (media ± DE) 3,36 ± 4,90 Escala de Zarit (media ± DE) 15,70 ± 13,94

MMSE (media ± DE) 13,86 ± 5,36

Test del Reloj (media ± DE) 1,11 ± 1,84

Evocación categorial (media ± DE) 3,71 ± 1,86

FAB (media ± DE) 5,83 ± 2,18

Estudio de correlaciones

En la tabla 3 se presentan los valores de correlación significativos entre el CASE y las escalas del pacien-te y del cuidador.

Entre las variables relacionadas con el paciente, se observó que la puntuación en el CASE tenía una alta correlación con la agresividad del paciente (OAS total y OAS-verbal), con la puntuación global del NPI y con las subescalas del NPI para agitación e irritabilidad. El número de conductas psicopatológicas detectadas por el NPI y la impulsividad del paciente (IRS) presenta-ron también coeficientes de correlación moderados (r >0,5) con el CASE. No encontramos correlaciones significativas con las variables funcionales y cognitivas del paciente.

Respecto a las variables relacionadas con el cuida-dor, el grado de sobrecarga (Escala de Zarit) y el

dis-trés del cuidador asociado a la psicopatología (NPI) mostraron una correlación elevada (r >0,6) con la pun-tuación del CASE. Por otro lado, se observó una corre-lación moderada entre el CASE y el grado de depre-sión y ansiedad evaluado por las Escalas de Hamilton, así como entre el CASE y la impulsividad del cuidador (IRS). Se observaron grados de correlación más bajos, aunque significativos, entre el CASE y el tiempo dedi-cado a actividades de la vida diaria y a vigilancia del paciente (evaluados a través de la RUD lite). No encon-tramos correlación significativa con el resto de varia-bles cuantitativas estudiadas, incluyendo el cambio en la calidad de la relación afectiva (CAR).

Análisis de regresión lineal

Se obtuvo un modelo de regresión lineal válido para la variable CASE (tabla 4) mediante el método

stepwi-Tabla 3. Correlaciones significativas entre el CASE y las escalas funcionales, psicopatológicas y cognitivas del paciente y cuidador

(Coeficientes de Pearson).

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; CASE: Test de Cribado del Abuso del Cuidador; IRS: Escala de Valoración de Impulsividad; NPI: Inventario Neuropsiquiátrico; OAS: Escala de Agresividad Manifiesta.

Variables del paciente r p Variables del cuidador r p

OAS 0,654 Escala de Zarit 0,652

OAS-verbal 0,620 NPI-Distrés cuidador 0,691

<0,01

NPI 0,603 IRS cuidador 0,429

N.º patologías NPI 0,612 Hamilton-Depresión 0,537 NPI-Delirios 0,353 <0,01 Hamilton-Ansiedad 0,529*

<0,05 NPI-Agitación 0,646 Tiempo AIVD 0,244*

NPI-Desinhibición 0,316 Tiempo ABVD 0,253

<0,01 NPI-Irritabilidad 0,657 Tiempo Vigilando 0,254

IRS paciente 0,592

Tabla 4. Modelo de regresión lineal para la puntuación del CASE.

CASE: Test de Cribado del Abuso del Cuidador; IRS: Escala de Valoración de Impulsividad; NPI: Inventario Neuropsiquiátrico; OAS: Escala de Agresividad Manifiesta.

Variable Modelo

dependiente Variables predictivas ββ p R2 _p

OAS 0,325 <0,001

CASE N.º síntomas detectados en NPI_{Escala de Zarit} 0,263_0,304 <0,001_<0,001 0,671 <0,001 IRS cuidador 0,229 <0,001

se, introduciendo como variables independientes el

res-to de variables del estudio (véase el apartado «Instru-mentos»). Las variables cualitativas fueron recodifica-das para su inclusión en el modelo de regresión lineal. Se identificaron como variables predictivas las pun-tuaciones de la OAS del paciente, el número de con-ductas psicopatológicas del paciente detectadas en el NPI, y la puntuación en la Escala de Zarit y en la Escala IRS del cuidador.

Discusión

En este estudio hemos evaluado el riesgo de maltrato a los pacientes con demencia por parte de sus cuida-dores. Nuestros resultados indican que el 21 % de los cuidadores superaban el punto de corte establecido para el CASE (4 puntos), y aproximadamente un 30 % de los cuidadores reconocían haber tenido algún tipo de conducta agresiva hacia el paciente (brusque-dad o gritos) en las semanas previas. Estos datos son congruentes con los obtenidos por otros autores en dife-rentes ámbitos geográficos, predominantemente en paí-ses anglosajones3-5_.

El estudio univariante muestra que cuando el cui-dador es el cónyuge del paciente la puntuación en el CASE tiende a ser más elevada. Este hallazgo fue encontrado también por Beach et al.12_{en un estudio}

realizado sobre cuidadores de pacientes geriátricos dependientes, no específicamente con demencia. Sin embargo, en nuestra opinión, este dato debe ser inter-pretado con precaución, dado que puede ser simple-mente el reflejo de una menor propensión de los cuida-dores más alejados, especialmente los profesionales, a reconocer conductas de maltrato hacia el paciente. Por otro lado, en el estudio de regresión lineal, el grado de parentesco no se reveló como un factor predictivo inde-pendiente del riesgo de maltrato al paciente.

El estudio de correlaciones muestra que la puntua-ción en el CASE tiene una fuerte correlapuntua-ción con la puntuación en la OAS y con las variables psicopatoló-gicas del paciente, especialmente con el número de síntomas psicopatológicos detectados y con la pun-tuación en las subescalas de agitación e irritabilidad.

Es decir, el riesgo de maltrato aumenta según la agre-sividad que muestra el paciente. Además, existe una clara correlación con la sobrecarga del cuidador, su gra-do de distrés asociagra-do a la psicopatología, la situa-ción psicopatológica del propio cuidador (depresión y ansiedad) y, en menor medida, con el tiempo dedica-do a los cuidadedica-dos.

En el modelo de regresión, las variables predictivas independientes fueron la puntuación en la OAS (nivel de agresividad del paciente), el número de psicopato-logías detectadas en el paciente a través del NPI, la sobrecarga y la impulsividad del cuidador. La sobre-carga del cuidador y la agresividad del paciente son los dos factores más frecuentemente asociados al riesgo de maltrato en trabajos previos3-6_{. La variedad de}

sín-tomas psicopatológicos puede ser interpretada como un indicador de la gravedad del trastorno conductual del paciente, que también ha sido identificada previa-mente como un factor de riesgo para el maltrato hacia el paciente13_{. La impulsividad del cuidador es un}

fac-tor determinante de la agresividad del cuidador en nues-tro estudio, y no había sido descrito con anterioridad. Estos resultados indican que, en la población estu-diada, el riesgo de maltrato está determinado por dos variables dependientes del cuidador (sobrecarga e impulsividad) y por otras que dependen del paciente (agresividad y trastorno conductual). La sobrecarga del cuidador está, a su vez, estrechamente relacionada con la situación del paciente, especialmente con su sin-tomatología conductual14,15_{. Por tanto, la agresividad}

del cuidador estaría condicionada por factores exter-nos dependientes del paciente, especialmente por la agresividad de la que es objeto por parte de éste, y ocu-rriría con más facilidad en sujetos impulsivos. Se ha propuesto que la impulsividad está asociada a défi-cits en los mecanismos inhibitorios de la conducta, lo cual implicaría que los individuos con niveles ele-vados de impulsividad presentan dificultades para inhi-bir los comportamientos agresivos ante sentimientos de ira16_{, como los que puede experimentar el cuidador}

ante una conducta agresiva del paciente. En nuestra serie, este factor ha resultado ser determinante para el riesgo de maltrato.

La principal limitación de nuestro estudio es el hecho de que toda la información relativa a las conductas agre-sivas, tanto del cuidador como del paciente, se ha obte-nido a través del primero, lo que puede suponer un ses-go importante a la hora de evaluar los resultados. Sin embargo, nuestros resultados son congruentes, mues-tran una clara correlación del CASE con otras varia-bles concurrentes (Zarit, IRS) y, además, existen pocas alternativas para intentar recoger una información deta-llada y fidedigna sobre la relación entre un paciente demente y su cuidador, siendo ésta es una limitación común a la mayoría de los estudios realizados sobre este tema2_.

En conclusión, en este trabajo confirmamos que el riesgo de maltrato al paciente con demencia es eleva-do y ocurre con más frecuencia en pacientes que pre-sentan conductas agresivas y cuando los cuidadores soportan una mayor sobrecarga y son impulsivos. Los profesionales implicados en la atención a la demencia deben estar alerta para identificar las situaciones de potencial riesgo de agresión en la relación paciente-cuidador.

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