Nutrición enteral mínima con lecha materna como factor protector de enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al nacer

Texto completo

(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. MA TI. CA. ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA. E. IN. FO R. “Nutrición enteral mínima con lecha materna como factor protector de enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al nacer”. SI S. TE. MA S. Tesis para la Obtención de Título de Médico Pediatra. Autor:. Asesor:. A. DE. Médico Cirujano HUAYTA QUIROZ, Jesús Santiago. OF. IC. IN. Neonatólogo Victor Andrés Sánchez Reyna. Co-Asesor: Neonatólogo Roger Peláez Gutierrez. TRUJILLO – PERÚ 2013. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. DEDICATORIA. MA TI. A mi esposa Diana y mi hijo Sebastián , por su paciencia y amor que me brindan. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. cada día. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. AGRADECIMIENTOS. FO R. A Dios por estar presente en. MA S. E. IN. cada instante de mi vida. TE. A mis padres por su amor. OF. IC. IN. A. DE. SI S. incondicional. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) ASESOR:. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. E. IN. Dr. Víctor Andrés Sánchez Reyna. MA S. CO-ASESOR:. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Dr. Roger Peláez Gutierrez. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ………………………………………………………..i. MA TI. RESUMEN. CA. INDICE. ABSTRACT ……………………………………………………….ii INTRODUCCION………………………………………………….. 01. II.. MATERIAL Y METODOS…………………………………………06. III.. RESULTADOS…………………………………………………….. 17. IV.. DISCUSIÓN……………………………………………………… .. 27. V.. CONCLUSIONES………………………………………………… . 34. VI.. RECOMENDACIONES…………………………………………… 35. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………36. VIII.. ANEXOS…………………………………………………………… 41. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. I.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN Objetivos. Determinar si la nutrición enteral mínima con leche materna es un factor. CA. protector de enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al nacer del. MA TI. Hospital Víctor Lazarte Echegaray entre el 2005-2010.. Material y métodos. Estudio de casos y controles que analizó información de una serie de 198 historias clínicas de pacientes recién nacidos pretérmino con muy bajo peso al nacer.. FO R. Se agruparon en: a) Casos (n = 66): Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer con diagnóstico de enterocolitis necrotizante y b) Controles (n = 132): Recién nacidos. IN. prematuros de muy bajo peso al nacer sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante.. E. Resultados. Se encontró que la frecuencia de enterocolitis necrotizante en el recién nacido. MA S. pretermino con muy bajo peso al nacer con nutrición enteral mínima fue de 65,15% y los que no tuvieron enterocolitis necrotizante fue de 89,39% con diferencia significativa, el. TE. OR= 0,22 y el IC al 95%: 0,1 – 0,5.. SI S. Conclusiones. La nutrición enteral mínima con leche materna constituye un factor protector para desarrollo de enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros con. DE. muy bajo peso al nacer.. A. Palabras clave. Nutrición enteral mínima. Recién nacidos prematuros. Muy bajo peso al. OF. IC. IN. nacer. Enterocolitis necrotizante.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT. Objectives. To determine whether minimal enteral nutrition is a protective. CA. factor for developing necrotizing enterocolitis in preterm infants with very low. MA TI. weight at birth in the Victor Lazarte Echegaray Hospital of Trujillo, in the period 2005-2010. .. FO R. Material and methods. Case-control study that analyzed data from a series of 198 patient records preterm infants with very low weigh at birth. Were grouped. IN. into: a) Cases (n = 66): Infants with necrotizing enterocolitis b) Controls (n =. E. 132): Infants without necrotizing enterocolitis.. MA S. Results. It was found that the frequency of necrotizing enterocolitis in preterm infans with very low weight at birth with minimal enteral nutrition was 65,15%. TE. while those who din’t develop necrotizing enterocolitis were 89,39% with. SI S. highly significant difference p < 0,01, OR=0,22 and 95% CI: 0,1 – 0,5. Conclusions. Minimal enteral nutrition with breast milk is a protective factor. DE. for development of necrotizing enterocolitis in preterm infants with very low. A. weight at birth.. IN. Keywords. Minimal enteral nutrition. Necrotizing enterocolitis. Preterm infants.. OF. IC. Very low weight at birth.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INTRODUCCIÓN. CA. I.. El nacimiento requiere que el cuerpo se adapte rápidamente a un modo diferente de. MA TI. nutrición; antes del nacimiento el feto recibe un flujo constante de nutrientes a través de la placenta.1 Después del nacimiento el recién nacido debe ajustarse a la variable. FO R. ingesta de nutrientes de la leche lo cual se logra solo con un tracto gastrointestinal especializado. La maduración final del tracto gastrointestinal ocurre poco antes del. MA S. E. IN. nacimiento a término.1, 2. El parto pre término definido como aquel que se produce antes de las 37 semanas de. TE. gestación es un problema de salud pública mundial con incidencias variables que van. SI S. desde 5-10% en países industrializados hasta 25% en países subdesarrollados. 3 La prematuridad se asocia a una inmadura capacidad de digestión y absorción que suele. A. DE. acompañarse de otras complicaciones aumentando la mortalidad neonatal.1-5. IN. La mortalidad neonatal para prematuros y sobre todo aquellos con muy bajo peso al. 7. principalmente por el uso de nuevas técnicas como la ventilación de alta. OF. años6,. IC. nacer, menos de 1500 gramos, ha disminuido significativamente en los últimos 20. frecuencia, la presión positiva continua, el uso de corticosteroides, el uso de surfactante y sobre todo la mejora en la experiencia de neonatólogos y enfermeras en el cuidado del recién nacido prematuro.8. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Aunado a estos esfuerzos se ha logrado una mejora en las estrategias como la nutrición parenteral, el empleo de nuevas fórmulas y leche fortificada como parte de la. MA TI. CA. nutrición enteral.8. La nutrición enteral tiene como objetivo promover la funcionalidad con el fin de lograr una adecuado crecimiento y desarrollo minimizando las complicaciones; esto se. FO R. produce de manera natural al final de embarazo cuando el feto deglute el líquido amniótico logrando una apropiada madurez estructural y funcional. 9 Un volumen bajo. IN. aporta factores estimulantes del crecimiento gastrointestinal por lo que se recomienda la. MA S. E. nutrición enteral mínima. 9,10. TE. La nutrición enteral mínima fluctúa entre 10 y 24 ml/Kg/día con beneficios. SI S. múltiples como mejor tolerancia enteral medido en la cantidad de días requeridos para lograr un aporte completo, mayor ganancia ponderal en el mediano plazo, menor. DE. incidencia de infecciones, incluso se plantea que disminuiría el riesgo de enterocolitis. IN. A. necrotizante.11,12,13. IC. La Enterocolitis necrotizante es la emergencia gastrointestinal más común en el. OF. recién nacido, en las unidades de cuidados intensivos neonatales tiene una incidencia de entre el 1 y el 7,7% y 90% de los casos ocurren en prematuros.14-18 Estudios observacionales sugieren que cuando la prematuridad se complica con RCIU la incidencia de EN aumenta. Si bien la causa de EN es aún desconocida se han. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. identificado mecanismos; mas del 90% de los casos de EN se muestran luego de la. CA. nutrición, el diagnostico se realiza a través de los criterios de Bell 18,19. MA TI. Un estudio realizado por Henderson20 realizado en Inglaterra de casos y controles realizado en pretérminos para evaluar la nutrición enteral con leche materna mostro un. FO R. OR de 0,32 con diferencias según el estadio de Bell.. IN. Un estudio realizado por Sullivan et al21 donde se compara la nutrición con lecha. E. materna contra la de bovino mostro que el grupo que recibió leche materna mostro una. MA S. menor frecuencia de casos de enterocolitis necrotizante, diferencia estadísticamente. TE. significativa.. SI S. Un estudio realizado por Owens et al23 para evaluar si la nutrición enteral mínima induce la maduración intestinal en perros mostro una diferencia estadísticamente. ENUNCIADO DEL PROBLEMA. OF. IC. IN. A. DE. significativa para el grupo que recibió nutrición enteral.. ¿Es la nutrición enteral mínima con leche materna. un factor protector de. enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al nacer?. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. HIPÓTESIS. -. Ha: La nutrición enteral mínima con leche materna es un factor protector de. -. MA TI. CA. enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al nacer.. Ho: La nutrición enteral mínima con leche materna no es un factor protector de. IN. FO R. enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al nacer.. MA S. E. OBJETIVOS. Determinar si la nutrición enteral mínima con leche materna es un factor. SI S. -. TE. Objetivo General. protector de enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al. IN. A. DE. nacer del Hospital Víctor Lazarte Echegaray entre el 2005-2010.. IC. Objetivos Específicos. OF. 1.. Determinar la frecuencia de prematuros con muy bajo peso al nacer que recibieron nutrición enteral mínima con leche materna y desarrollaron enterocolitis necrotizante.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.. Determinar la frecuencia de prematuros con muy bajo peso al nacer que recibieron nutrición enteral mínima con leche materna y no desarrollaron enterocolitis necrotizante. Comparar la frecuencia en ambos grupos y determinar la asociación de. CA. 3.. MA TI. enterocolitis necrotizante con la nutrición enteral mínima con leche. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. materna. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II.. MATERIAL Y MÉTODOS. MA TI. CA. 2.1 MATERIAL. 2.1.1 Universo o Población. FO R. 2.1.1.1 Población diana:. Recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer. IN. atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital IV Víctor. MA S. E. Lazarte Echegaray de Trujillo en el periodo 2005-2010.. TE. 2.1.1.2 Población de estudio:. SI S. Recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer. DE. con diagnóstico de enterocolitis necrotizante atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray de. A. Trujillo en el periodo 2005-2010 y que cumplen los criterios de. OF. IC. IN. selección.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.1.1.3 Casos:. CA. 2.1.1.3.1 Criterios de Inclusión. Recién nacidos con diagnóstico de enterocolitis necrotizante.. -. Recién nacidos con una edad gestacional menor a 37 semanas. MA TI. -. FO R. corroborada por el examen físico del recién nacido mediante el test de Capurro.. IN. Recién nacidos con un peso al nacer menor a 1500gr.. MA S. E. -. -. SI S. TE. 2.1.1.3.2 Criterios de Exclusión. Recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer que a su enfermedades. DE. vez presentaron malformaciones congénitas:. cardiacas congénitas, hernia diafragmática congénita, signos de. -. OF. IC. IN. A. síndromes. genéticos. o. anormalidades. del. tracto. gastrointestinal.8,21 Recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer que necesitaron transfusión o usaron inotrópicos. 8. -. Recién nacidos prematuros con asfixia al nacer.. -. Recién nacidos prematuros con shock séptico.. -. Recién nacidos prematuros sometidos a ventilación mecánica. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. - Historias Clínicas con datos incompletos. 2.1.1.4 Controles:. CA. 2.1.1.4.1 Criterios de Inclusión Recién nacidos sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante.. -. Recién nacidos con una edad gestacional menor a 37 semanas. MA TI. -. Recién nacidos con un peso al nacer menor a 1500gr.. IN. -. FO R. corroborada por fecha de última regla.. E. 2.1.1.4.2 Criterios de Exclusión. Recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer que a su. MA S. -. vez presentaron malformaciones congénitas:. enfermedades. TE. cardiacas congénitas, hernia diafragmática congénita, signos de. SI S. síndromes. genéticos. o. anormalidades. del. tracto. DE. gastrointestinal.8,21 -. Recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer que. A. necesitaron transfusión o usaron inotrópicos. 8. Recién nacidos prematuros con asfixia al nacer.. -. Recién nacidos prematuros con shock séptico.. -. Recién nacidos prematuros sometidos a ventilación mecánica.. -. Historias Clínicas con datos incompletos.. OF. IC. IN. -. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. 2.1.2 Muestra. MA TI. 2.1.2.1 Unidad de Análisis. Cada recién nacido prematuro con muy bajo peso al nacer atendido. FO R. cen el Servicio de Neonatología del Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo en el periodo 2005-2010, con diagnóstico de enterocolitis. MA S. E. IN. necrotizante.. TE. 2.1.2.2 Unidad de muestreo. SI S. Cada Historia clínica de recién nacidos prematuro con muy bajo peso al nacer atendido en el Servicio de Neonatología del Hospital IV Víctor. DE. Lazarte Echegaray de Trujillo en el periodo 2005-2010, con diagnóstico de. IN. A. enterocolitis necrotizante.. OF. IC. 2.1.2.3 Tamaño Muestral El tamaño muestral se obtuvo mediante la fórmula para muestras de estudios de casos y controles. 24. . Los resultados de un. estudio similar realizado por Henderson y Craig 20 en Inglaterra.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El tamaño de la muestra se determinó a través de la fórmula:. 2. MA TI. CA. z    c  1 p ( 1  p )  z cp ( 1  p )  p ( 1  p )  1   1 1 2 2  1 2  n c p 2  p1 2. FO R. Zα/2 = 1.96 que equivale a una probabilidad de error alfa de 5% Zβ = 0,842 que equivale a una probabilidad de error beta de 20% r p2 = prevalencia hipotetizada de exposición (1-p2) + r p2. en los casos = 75%. =. prevalencia estimada de la exposición en el grupo control. MA S. P2. =90%. = (P1 + P2)/2. número de controles por cada caso = 2. SI S. c =. TE. P. E. IN. P1 =. IN. A. DE. Luego reemplazando n = 66. OF. IC. Siendo el tamaño de la muestra mínimo requerido de: . Casos: 66pacientes. . Controles: 66 x 2 = 132 pacientes. Siendo el total del tamaño de la muestra de 198 pacientes. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.1.2.4 Selección muestral Muestreo aleatorio simple, para lo cual se elaboró una lista de todos. CA. los casos y controles por separado, ingresando los números de historias. MA TI. clínicas en el programa Microsoft Excel y mediante la elaboración de una tabla de números aleatorios se seleccionaron las historias clínicas, sin reemplazo,. hasta completar el total de la muestra necesaria para los. IN. FO R. casos y controles.. TIPO. Independiente. CUALITATIVA. NOMINAL. DICOTÓMICA. TE. NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA. ESCALA. MA S. VARIABLE. E. IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES. SI S. Dependiente. CUALITATIVA. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE. ÍNDICE. HISTORIA CLÍNICA. SI/NO. HISTORIA CLÍNICA. SI/NO. A. DE. DICOTÓMICA. NOMINAL. INDICADORES. Recién nacido prematuro: Se define así al neonato vivo que nace antes de las 37. OF. -. IC. IN. Definiciones Operacionales. semanas a partir del primer día del último periodo menstrual. 3. -. Muy bajo peso al nacer: Se define así al neonato con peso al nacer inferior a 1500 gramos.1-4. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. -. Nutrición enteral mínima con leche materna: Se define como la administración de volúmenes pequeños de leche materna entre 10 y 24 ml/Kg/día en varias tomas al día para mejorar la adaptación funcional del tracto gastrointestinal.13 Enterocolitis necrotizante: Enfermedad inflamatoria intestinal del recién nacido. CA. -. MA TI. que se acompaña de necrosis tisular, se diagnostica a través de los criterios de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. Bell.14-17 (Anexo N° 2). 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2 MÉTODOS 2.2.1 Diseño de la Investigación: Casos y Controles. MA TI. Ideograma de Investigación para Casos y Controles TIEMPO. CASOS. FO R. nutrición. MA S. Pacientes que no recibieron nutrición enteral con leche materna.. IN. Neonatos con diagnóstico de Enterocolitis necrotizante.. E. Pacientes que recibieron enteral con leche materna.. CA. 2.2.1.1 Diseño Específico. SI S. TE. Pacientes que recibieron nutrición enteral con leche materna.. CONTROLES. Recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer. Neonatos sin diagnóstico de Enterocolitis necrotizante.. DIRECCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. OF. IC. IN. A. DE. Pacientes que no recibieron nutrición enteral con leche materna..  Casos: Neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer con diagnóstico de enterocolitis necrotizante.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT.  Controles: Neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer sin. CA. diagnóstico de enterocolitis necrotizante.. MA TI. 2.2.1.2 Proceso de captación de la información y recolección de los datos 1. Se solicitaron los permisos correspondientes a la institución, en. FO R. este caso, a la Oficina de Investigación del Hospital Base Víctor Lazarte Echegaray, para la ejecución del presente trabajo.. IN. 2. Se solicitó al servicio de admisión la relación de todas las. E. gestantes con nacidos vivos con menos de 37 semanas de. MA S. gestación en el Servicio de Neonatología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, desde 01 de Enero de 2005 a 31 de Diciembre. TE. de 2010. Los cuales fueron agrupados en dos grupos de acuerdo a. SI S. los criterios de inclusión y exclusión. 3. Se solicitó al servicio de archivo clínico las historias clínicas de. DE. los pacientes seleccionados de donde se extrajo toda la información necesaria para contrastar la hipótesis planteada.. recolección de Datos (Anexo Nº 1).. OF. IC. IN. A. 4. Los datos recolectados serán registrados en un en la Ficha de. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2.1.3 Procesamiento y análisis de la información Estadística Descriptica y Analítica. CA. Una vez recolectada la información en las fichas se procedió a. MA TI. determinar la frecuencia de recién nacidos prematuros y de pacientes que recibieron nutrición enteral, luego la frecuencia de enterocolitis necrotizante. FO R. durante el periodo señalado.. IN. Para analizar la información obtenida se construyó una tabla de doble. E. entrada con sus valores absolutos y relativos. Para determinar existe la nutrición enteral mínimo con leche materna y el. MA S. asociación entre. desarrollo de enterocolitis necrotizante en recién nacidos pretérmino con. TE. muy bajo peso al nacer se empleó la prueba no paramétrica de independencia. SI S. y criterios utilizando la distribución de Chi-cuadrado con un nivel de. DE. significancia de 5% (p < 0,05). La nutrición enteral mínima con leche. OF. IC. IN. A. materna se consideró factor protector si su valor resulto inferior a 1.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Estadígrafo del estudio El estadígrafo utilizado para determinar la asociación fue el Odds. CA. Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95%. Se empleó así mismo el. MA TI. análisis multivariado para excluir otros posibles factores contribuyentes En. FO R. el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 20.0.. No. b. c. OR . d. a*d b*c. DE. SI S. TE. Nutrición enteral mínima. a. MA S. Si. No. E. Si. IN. Enterocolitis necrotizante. A. Si OR es menor que 1, se consideró que la nutrición enteral mínima disminuye. IN. el riesgo de desarrollo de enterocolitis necrotizante. OF. IC. Si el OR es igual a 1, se consideró que la nutrición enteral mínima no aumenta el riesgo de desarrollo de enterocolitis necrotizante Si el OR es mayor de 1 se consideró que la nutrición enteral mínima aumenta el riesgo de desarrollo de enterocolitis necrotizante.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III.. RESULTADOS. CA. Al comparar los resultados de los pacientes que recibieron nutrición enteral mínima con leche materna (n = 161) y los que no recibieron alimentación enteral mínima con leche. MA TI. materna (n = 37), encontramos que 43 de los que recibieron nutrición enteral desarrolló enterocolitis necrotizante, (ECN) mientras que 118 de los mismos no desarrolló ECN(65,15. FO R. % vs 89,39%, respectivamente; siendo esta diferencia estadísticamente significativa p <. E. IN. 0,01OR 0,22 (95% CI, 0,1 – 0,5) (Tabla N° 1).. MA S. En cuanto a la edad gestacional, el 54,55% de los que desarrollaron ECN se encontró entre las 31 y 29 semanas de edad gestacional, y el 42,42% presentó menos de 28. TE. semanas de edad gestacional. En el grupo de los controles el 40,95% se encontró entre las. SI S. 31 y 29 semanas de edad gestacional y un 51,52% % presentó menos de 28 semanas de. DE. edad gestacional. (Tabla N° 2).. A. El 46,97% de los que desarrollaron ECN presentó entre 1500g y 1250g de peso al. IC. IN. nacer el 30,3% entre 1249g y 1000g de peso al nacer, el 21,21% entre 999g y 750g y tan. OF. solo un 1,52% menos de 750g. En el grupo de los controles, el 40,91% presentó entre 1500g y 1250g de peso al nacer el 24,24% entre 1249g y 1000g de peso al nacer, el 24,24% entre 999g y 750g y de igual manera tan solo un 1,52% menos de 750g (Tablas N° 3).. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El 36,36% de los que desarrollaron ECN fueron de sexo femenino, y el 63,64% de sexo masculino, mientras que el 19,7% de los controles fue de sexo femenino y el 80,3% de sexo masculino, siendo esta diferencia en el análisis estadísticamente significativa OR 0,43. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. (95% CI, 0,21-1,87) (p < 0,05) (Tabla N°4).. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 1 Distribución de recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer con o. CA. sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante y nutrición enteral mínima. MA TI. HVLE Trujillo 2005-2010. FO R. Enterocolitis necrotizante Nutrición enteral mínima. Si. No. Si. 43. 65,15. No. 23. 34,85. N°. IN. %. MA S. E. N°. Total 66 100 x = 16,93 OR: 0,22 I.C. 95% (0,1 – 0,5). TE. 2. %. 118. 89,39. 14. 10,61. 132. 100 p < 0,01. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Fuente: Historias Clínicas Neonatales HVLE. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico N° 1: Distribución de recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer con o sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante y nutrición. MA TI. CA. enteral mínima HVLE Trujillo 2005-2010. 89,39%. FO R. 90,00 80,00 70,00. IN. 65,15%. E. 60,00. Si. MA S. 50,00 40,00. No. 34,85%. TE. 30,00 20,00. SI S. % Pacientes que recibió nutrición enteral mínima. 100,00. 10,00. 0,00. NO NEC. Enterocolitis necrotizante. OF. IC. IN. A. DE. NEC. 10,61%. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 2 Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnóstico de. Edad Gestacional. Si. MA TI. Enterocolitis necrotizante. CA. enterocolitis necrotizante y edad gestacional. HVLE Trujillo 2005-2010. No. 2. 3,03. 31-29ss. 36. 54,55. < 28ss. 28. 42,42. Total EG media ± DE. 66. 100. FO R. 36-32ss*. N°. MA S. 29,25 ± 1,5. %. 10. 7,58. 54. 40,91. 68. 51,52. 132. 100. IN. %. E. N°. 28,92 ± 1,85. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Fuente: Historias Clínicas Neonatales HVLE *ss: semanas. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráficos N°2: Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnóstico de. 60,00 54,55%. MA TI. 51,52%. 50,00 42,42%. 40,91%. FO R. 40,00. IN. 30,00. 31-29ss. MA S. 20,00. 36-32ss. < 28ss. E. Edad Gestacional. CA. enterocolitis necrotizante y edad gestacional. HVLE Trujillo 2005-2011. 10,00. TE. 7,58%. 3,03%. SI S. 0,00. NEC. NO NEC. OF. IC. IN. A. DE. Enterocolitis necrotizante. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tablas N° 3 Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnóstico de. MA TI. CA. enterocolitis necrotizante y peso al nacer. HVLE Trujillo 2005-2010. Enterocolitis necrotizante. No. N°. %. 1500g-1250g. 31. 46,97. 1249g-1000g. 20. 30,3. 999g-750g. 14. 21,21. 749g-550g. 1. Total PN Medio ± DE. 66. FO R. Si. %. 44. 33,33 40,91. 32. 24,24. 1,52. 2. 1,52. 100. 132. 100. E. 54. MA S. TE. N°. IN. Peso al Nacer. 1226,06 ± 210,09g. 1191,21 ± 183,55g. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Fuente: Historias Clínicas Neonatales HVLE. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráficos N° 3: Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnóstico de. 50,00. CA. enterocolitis necrotizante y peso al nacer. HVLE Trujillo 2005-2010. 46,97%. MA TI. 45,00. 40,91%. FO R. 40,00 35,00. 33,33%. IN. 25,00 20,00 15,00. 999g-750g 749g-550g. 5,00. SI S. TE. 10,00. 1500g-1250g 1249g-1000g. E. 21,21%. 24,24%. MA S. Peso al Nacer. 30,3% 30,00. 1,52%. 0,00. DE. NEC. 1,52% NO NEC. OF. IC. IN. A. Enterocolitis necrotizante. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N°4 Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnóstico de. Si. No. %. M. 42. 63,64. F. 24. 36,36. 66. 100. Total x = 6,44 OR: 0,43. E. 2. N°. %. FO R. N°. 106. 80,3. 26. 19,7. 132. 100. IN. Sexo. MA TI. Enterocolitis necrotizante. CA. enterocolitis necrotizante y sexo. HVLE Trujillo 2005-2010. MA S. I.C. 95% (0,21 – 1,87). p < 0,05. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Fuente: Historias Clínicas Neonatales HVLE. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico N°4: Distribución de recién nacidos prematuros con o sin. CA. diagnóstico de enterocolitis necrotizante y sexo. HVLE Trujillo 2005-2010. MA TI. 90,00. 80,3% 80,00 70,00. FO R. 63,64%. 50,00. IN. Sexo. 60,00. 36,36%. 40,00. E. 30,00. F 19,70%. 10,00 0,00. NEC. TE. MA S. 20,00. M. NO NEC. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Enterocolitis necrotizante. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. DISCUSIÓN. La enterocolitis necrotizante es una patología producto de un desorden. CA. inflamatorio severo, en el cual la prematuridad y la alimentación enteral son los. MA TI. principales factores predisponentes26. En la actualidad debido a la dificultad que significa la introducción de la alimentación enteral en recién nacidos pretérmino. FO R. de alto riesgo, los estudios acerca de la introducción de la misma como factor protector de posterior desarrollo de enterocolitis necrotizante (ECN) no han sido. E. IN. del todo concluyentes.. MA S. Producto de la preocupación que existía sobre si la alimentación enteral pudiese aumentar el riesgo de desarrollo de enterocolitis necrotizante, se solía. TE. mantener a los prematuros de alto riesgo con nutrición parenteral total, sin. SI S. embargo se ha demostrado que la falta del nutrientes proporcionados por vía enteral disminuye la integridad y funcionalidad del tracto gastrointestinal. DE. mediante una disminución de la actividad hormonal, disminución del crecimiento de la mucosa intestinal, de la actividad de la lactasa, la absorción de. IN. A. nutrientes y de la maduración motora13 y por otra parte los estudios no han. OF. IC. logrado demostrar dicha asociación,. Sin embargo, una alternativa a esta demora del inicio de la alimentación. enteral la constituye la nutrición enteral mínima, también conocida como nutrición trófica, consistente en proporcionar pequeños valores de leche materna en los primero días de vida para posteriormente incrementarlos paulatinamente, 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. y de esta manera evitar la atrofia por desuso 26. Pese a que no proporciona la cantidad suficiente de calorías para el crecimiento del neonato, ejerce un efecto trófico sobre la mucosa intestinal, aumenta la absorción de calcio, fosfatos, la. MA TI. CA. actividad de la lactasa y reduce la permeabilidad intestinal13.. La nutrición enteral resulta ventajosa, puesto que mejora la adaptación. FO R. funcional del tracto gastrointestinal, estimula la secreción hormonal, el flujo sanguíneo y la motilidad gastrointestinal, así mismo, disminuye la necesidad de. IN. nutrición parenteral, y con ello las complicaciones resultantes de la misma tales. E. como sepsis asociada a catéter, colestasis, taponamiento cardiaco, osteopenia de. MA S. la prematuridad y otros desórdenes metabólicos4,13.. TE. Por otra parte existen diferentes prácticas alimentarias, tales como, el uso de. SI S. leche maternal comparada con el empleo de fórmulas lácteas, el tiempo de inicio de la alimentación enteral, y la rapidez con la cual la misma debe progresar una. DE. vez iniciada porque pueden afectar a la inmadurez del sistema digestivo del. A. recién nacido y conllevar al desarrollo de ECN27. No existen consensos sobres. IN. estas prácticas alimentarias en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y. IC. existen grandes variaciones en las mismas a nivel mundial entre los. OF. profesionales de la salud.. Esta dificultad se debe a que estos neonatos pretérmino de muy bajo peso al nacer, en su mayoría inferior a 1500g, nacen cuando se encuentran en un periodo de rápido crecimiento lo cual requiere un adecuado acúmulo de 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. nutrientes, lo que a su vez se ve dificultada por la inmadurez de su sistema digestivo , metabólico e inmunológico 28.. CA. En el presente estudio se logró demostrar una fuerte asociación entre la. MA TI. nutrición enteral mínima con leche materna como factor protector para desarrollo enterocolitis necrotizante en recién nacidos pretérmino de alto riesgo. FO R. (OR: 0,22 95% CI 0,1-0,5), hallazgos que se correlacionan con los encontrados por Tyson J. y col29, quienes realizaron un metaanálisis para evaluar los efectos. IN. clínicos de la nutrición enteral mínima (NEM) demostraron que los neonatos. E. que recibieron NEM, presentaron una disminución en el número de días que. MA S. tomó llegar a una nutrición enteral completa (-2.6 días), el número de días que se retraso el inició de alimentación (-3.1 días), y una disminución en la estancia. TE. hospitalaria (-11.4 días), y no se encontró que ésta incrementara el riesgo de. SI S. enterocolitis necrotizante con antes se creía RR 1.116 (95% CI, 0.75-1.79).. DE. De la misma manera otro estudio que corrobora los resultados es la revisión. A. sistemática realizada por Bombell y McGuire30 que incluyó nueve ensayos. IN. randomizados y quasi-randomizados, con un total de 754 recién nacidos. IC. pretérminos de muy bajo peso al nacer en quienes se evaluaron los resultados. OF. comprando aquellos que recibieron nutrición enteral mínima confrontada con aquellos que no recibieron ningún tipo de nutrición enteral, así mismo, no se encontró diferencia significativa en cuanto a tolerancia alimentaria, definida como la cantidad de días necesarios para lograr nutrición enteral total; tampoco se encontró diferencia significativa para desarrollo de ECN, RR 0.97 (95% CI, 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 0.67 – 1.70) concluyendo que no existe evidencia de que la nutrición enteral mínima afecte la tolerancia alimentaria, el crecimiento y desarrollo de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer, y que no hay pruebas de que esta. MA TI. CA. aumente el riesgo de efectos adversos, particularmente ECN31.. Por otra parte, en un metaanálisis realizado por Morgan J. y col32, no se. FO R. encontró diferencia significativa para desarrollo de ECN en recién nacidos pretérmino en quienes se postergó el inicio de la alimentación enteral, esto es. IN. después de 5 a 7 días) comparado con aquellos en quienes se inicio de manera. MA S. E. temprana, antes de los 4 primeros días de vida, RR 0.89 (95% CI, 0.58 – 1.37).. Un aspecto importante que se debe tomar en cuenta es que se ha demostrado. TE. que la leche materna debido a sus propiedades antiinflamatorias y. SI S. antimicrobianas constituyen un factor protector contra el desarrollo de ECN26. Su efecto protector se ha visto correlacionado con la IL-10, EGF, EPO, PAF,. DE. inmunoglobulinas así como de los probióticos y prebióticos que modulan la. A. microflora intestinal33, mientras que por otro lado las fórmulas lácteas, pese a. IN. ser sintetizadas con una composición de nutrientes y calorías comprables a la. IC. leche materna, no están provistas de componentes no nutricionales tales como la. OF. inmunoglobulina secretora A, lisozimas, oligosacáridos, ácidos grasos poliinsaturados, factor acetilhidrolasa activante plaquetario, los cuales contribuyen a la integridad de la mucosa gastrointestinal y a la protección antimicrobiana contra infecciones gastrointestinales27 motivo por el cual la. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Academia Americana de Pediatría recomienda el empleo de leche materna en recién nacidos a término, pretérmino y de alto riesgo 34.. CA. Downward y col35, en una revisión realizada en el año 2012 en la cual se. MA TI. recopiló información de diferentes bases de datos, encontraron que al comparar el empleo de leche de fórmula con el empleo de leche materna en recién nacidos. FO R. pretérmino de bajo peso al nacer; ésta se asoció con una tasa significativamente más alta y rápida de ganancia de peso, incremento de talla, circunferencia. IN. cefálica, sin embargo se asoció a su vez con una mayor incidencia de desarrollo. E. de ECN, con un riesgo relativo de 2.5 (95% CI, rango 1.2 a 1.5) como a su vez. MA S. con una mayor incidencia de intolerancia alimentaria.. TE. Pese a que queda claro que el empleo de la leche materna reduce el riesgo de. SI S. ECN en neonatos de alto riesgo, éste efecto protector sólo puede lograrse con el aporte de un volumen mínimo de esta, efecto que ha quedado demostrado por. DE. Meinzen-Derr et col36, quienes realizaron un análisis de 1272 recién nacidos. A. pretermino de extremo bajo peso al nacer en el National Institute of Child. IN. Health and Human Development Glutamine, encontrando que por cada aumento. IC. de un 10% del consumo de leche materna, hubo una reducción en la incidencia. OF. de ECN por un factor de 0,83 (95% CI, 0,72 – 0,96), resultados comparables con los encontrados por Sisk et col37,38 quienes realizaron un estudio prospectivo encontrando que 10% de los recién nacidos pretérminos de muy bajo peso al nacer quienes recibieron menos del 50% de leche materna desarrollaron ECN comparado con un 3% de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. cuya alimentación estuvo conformada con mas de 50% de leche materna, demostrando que una mayor ingesta de leche materna estuvo asociada con un. CA. menor riesgo de desarrollo de ECN (OR 0,17 [95% CI, 0,004-0,68]). MA TI. En un estudio retrospectivo realizado por Willemijn y col39, en el cual se observó a 349 recién nacidos pretérmino de muy bajo al nacer, alimentados ya. FO R. sea con leche materna versus leche de fórmula durante los primeros 10 días de vida y la posterior presencia de complicaciones durante los siguientes 60 días de. IN. vida, se encontró que el empleó de leche materna en los primeros 5 días de vida. E. bajo el régimen de nutrición enteral mínima estuvo asociado con una menor. MA S. incidencia de ECN, sepsis y/o muerte, OR 0.49 (95% CI, 0.28-0.47) para empleo de leche materna inferiores al 50% del requerimiento diario y OR 0.50. TE. (95% CI, 0.31-0.83) para empleo de leche materna superior al 50% del requerimiento diario. Durante los días 6-10 el efecto protector estuvo presente. SI S. sólo si se empleo leche materna en más del 50% del requerimiento diario OR. DE. 0.37 (95% CI, 0.22-0.65).. IN. A. La guía clínica sobre soporte nutricional en recién nacidos pretérmino con. IC. alto riesgo de enterocolitis necrotizante realizada por American Society for. OF. Parental and Enteral Nutrition40, basada en una revisión sistemática de diferentes estudios a lo largo del tiempo se llegó a la conclusión de que la nutrición enteral mínima debe iniciarse dentro de los primeros 2 días de vida e incrementarse en 30ml/kg/día en neonatos con más de 1000g de peso, así mismo. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. sugieren el empleo exclusivo de leche materna para lograr reducir el riesgo de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. ECN.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V.. CONCLUSIONES. CA.  El 65,15% de los prematuros de muy bajo que al nacer que desarrollaron. MA TI. enterocolitis necrotizante recibió nutrición enteral mínima con leche materna.. FO R.  El 89,39% de los prematuros de muy bajo que al nacer que no desarrollaron enterocolitis necrotizante recibió nutrición enteral mínima. IN. con leche materna.. E.  La nutrición enteral mínima con leche materna, también conocida. MA S. como nutrición trófica constituye un factor protector de enterocolitis necrotizante en prematuros con muy bajo peso al nacer en el. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo 2005-2010.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.. RECOMENDACIONES.  Se recomienda que se continúen realizando estudios de este diseño en. CA. otras unidades de cuidados intensivos de la región, para verificar si los. MA TI. resultados son similares a los hallados en el presente estudio, para que sean considerados en los protocolos de prevención de la enterocolitis. FO R. necrotizante al instaurar tempranamente la nutrición enteral mínima con. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. leche materna.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. CA. 1. Sanglid P. Gut responses to enteral nutrition in preterm infants and animals. Exp Biol Med 2006; 231 : 1695-1711.. MA TI. 2. Oste M, Haver E, Thymann T, Sanglid P, Weyns A, Ginneken C. Formula induces intestinal apoptosis in preterm pigs within a few hours of feeding. J of Parenteral and. FO R. Enteral Nutr. 2010 ; 34 : 271-279.. 3. Hay W. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatology 2008 ;94(4) : 245-254. IN. 4. Sanglid P, Petersen Y, Schimidt M, Elnif J, Petersen T, buddington R et al. Preterm. J Nutr 2002 ; 132 : 2673-2681.. MA S. E. birth affects the instestinal response to parenteral and enteral nutrition in newborn pigs.. 5. Sanglid P, Siggers R, Schmidt M, Elnif J, Bjornvad C, Thymann T et al. Diet-and. TE. colonization-dependent intestinal dysfunction predisposes to necrotizing enterocolitis. SI S. in preterm pigs. Gastroenterology 2006 ; 130 ; 1776-1792. 6. Hans D, Pylipow M, Long J, Thureen P, Georgieff M. Nutritional practices in the. DE. neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatrics. A. 2009; 123(1): 51-57.. IN. 7. Udaeta E, Martinez G, Perez P, Carmona M. Alimentación enteral en el recién nacido. IC. pretérmino y de término con bajo peso: estado actual en México. Gac Med mex 2005;. OF. 141(4): 283-290. 8. Karagianni P, Briana D, Mitsiakos G, Elias A, Theodoridis T, Ghatziioannidis E et al. Early versus delayed minimal enteral feeding and risk for necrotizing enterocolitis in. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. preterm growth-restricted infants with abnormal antenatal Doppler results. Am J Perinatol 2010;27:367-373. 9. Cilieborg M, Boye M, Thymann T, jensen B, Sangild P. Diet-dependent effects of. CA. minimal enteral nutrition on intestinal function and necrotizing enterocolitis in preterm. MA TI. pig. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2011; 35(1) : 32-42.. 10. Karagianni P, Briana D, Mitsiakos G, Elias A, Theodoridis T, Chatziioannidis E, et al.. FO R. Early versus delayed minima enteral feeding and risk for necrotizin enterocolitis in preterm growth-restricted infants with abnormal antenatal doppler results. Am J. IN. Perinatol 2010;27: 367-373.. E. 11. Villalon H, Miranda J. Nutricion del prematuro. Rev Med Clin Condes 2008; 19(3):. MA S. 261-169. 12. Dominguez J. use of minimal enteral nutition to prevent necrotizing enterocolitis: go. TE. milk? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2011; 35(1): 14-15.. SI S. 13. Mishra S, Agarwl R, Jeevasankar M, Deorari A, Paul V. Minimal enteral nutrition. Indian J Pediat 2008; 75(3); 267-269.. DE. 14. Berman L, Moss L. Necrotizing enterocolitis: an update. Seminars in fetal and neonatal medicine 2011; 16: 145-150.. IN. A. 15. Lee J, Polin R. Treatment and prevention of necrotizing enterocolitis. Seminar in. IC. neonatology 2003; 8: 449-459.. OF. 16. Gregory K, Deforge C, Natale K, Phillips M, Van L. Necrotizing enterocolitis premature infant. Advances in neonatal care 2011; 11(3): 155-164. 17. Lin P, Nasr T, Stoll B. Necrotizing enterocolitis: recent scientific advances in pathophysiology and prevention. Semin Perinatol 2008; 32: 70-82. 18. Claud E. Probiotics and neonatal necrotizing enterocolitis. Anaerobe 2011; 30: 1-6. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 19. Bin-Nun A, Bromker R, Wilschanski M, Kaplan M, Rudensky B, Caplan M, Hammerman C. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr 2005; 147: 192-196.. CA. 20. Henderson G, Craig Brocklehurst Mcguire W. Enteral feeding regimens and. MA TI. necrotising enterocolitis in preterm infants: a multicentre case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94(2): 120-123.. FO R. 21. Sullivan S, Schanler R, Kim J, Patel A, Trawoger R, Kiechi-Kohlendorfer u, Chan G et al. An exlusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing. IN. enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010;. E. 156:562-567.. MA S. 22. Oste m, Ginneken J, Van E, Bjornvad C, Thymann T, Sangild P. The intestinal trophic response to enteral food is reduced in parenterally fed preterm pigs and is associated. TE. with more nitrergic neurons. J Nutr 2005; 135; 2657-2663.. SI S. 23. Owens L, Burrin D, Lynn C. Minimal enteral feeding induces maturation of intestinal motor function but not mucosal growth in neonatal dogs. J Nutr 2002; 132: 2717-2722.. DE. 24. Gómez M, Dangloth C, Huerta S, García G. El estudio de casos y controles: su diseño, análisis en interpretación en investigación clínica. Rev Mex Pediatr 2003;70(5):257-63.. IN. A. 25. World Medical Association Declaration of Helsinky – Recomendations guiding. OF. 926.. IC. physicians in biomedical researchs involving human subjects. JAMA 1997; 227: 925-. 26. Giovanni Barone, Luca Maggio, Annalisa Saracino, Alessandro Perri, et al, How to feed small for gestational age newborns, Barone et al. Italian Journal of Pediatrics 2013, 39:28. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 27. Manimaran Ramani, Namasivayam Ambalavanan, Feeding practices and necrotizing enterocolitis, Clin Perinatol 2013, 40: 1–10 28. A. Leaf, Introducing enteral feeds in the high-risk preterm infant, Seminars in Fetal &. CA. Neonatal Medicine 2013, 30: 1-5. MA TI. 29. Tyson JE, Kennedy KA, Trophic feeds for parenterally fed infants, Cochrane Database Syst Rev 2005.. FO R. 30. Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD000504.. IN. 31. Bombell S, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent. E. necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. MA S. 2008;(2):CD001970.. 32. Morgan J, Young L, McGuire W: Delayed introduction of progressive enteral feeds to. TE. prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database. SI S. Syst Rev 2011, (3):CD001970.. 33. Hsiang-Yu Lin, Jui Hsing Chang, Mei-Yung Chung, Hung-Chih Lin, Prevention of. DE. necrotizing enterocolitis in preterm very low birth weight infants: Is it feasible?, Journal of the Formosan Medical Association 2013, 20: 1-8. IN. A. 34. Section on breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. IC. 2012;129(3):e827–41.. OF. 35. Downard C, Renaud E, Shawn D. Treatment of necrotizing enterocolitis: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review, Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 2111–2122 36. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009; 29(1):57–62. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 37. Sisk P, Lovelady C, Dillard R. Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 2007;27(7):428–33.. CA. 38. Lorraine Kelley, Increasing the consumption of breast milk in low-birth-weight infant. MA TI. can it have an impact on necrotizing enterocolitis?, Advances in Neonatal Care, 2012; 12(5): 267-272. FO R. 39. Willemijn E, Corpeleijn S, Kouwenhoven M, et al, intake of own mother’s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low. IN. birth weight infants during the first 60 days of life, Neonatology 2012;102:276–281. E. 40. Erica M. Fallon, Deepika Nehra, Alexis K. Potemkin, Kathleen M. Gura et al,. MA S. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines : Nutrition support of neonatal patients at risk for. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. necrotizing enterocolitis, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012 36: 506. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 1 ``NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA CON LECHE MATERNA COMO FACTOR PROTECTOR DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN. MA TI. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. CA. PREMATUROS CON MUY BAJO PESO AL NACER’’. FO R. HC:........................................... I. Recién Nacido. Si. No. E.  < 37 semanas de EG:. IN. Edad Gestacional según Capurro al momento del parto:. MA S.  EG: ____________________. Peso al nacer (g):. 550 a 750 gr: ………………….. 750 a 1000 gr: …………………. . 1000 a 1250 gr: ………………. 1250 a < 1500 gr: ……………. SI S. TE. . DE. II. Alimentación. Si. No. IC. IN. A.  Nutrición enteral mínima con leche materna exclusiva:. OF.  Edad inicio nutrición enteral mínima: ___________  Duración nutrición enteral mínima: _____________. III. Enterocolitis necrotizante Si. No. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 2 CRITERIOS DE BELL PARA ESTADIAJE DE ECN. IB. Sospechoso. IIA. Definitivo levemente enfermo. IIB. Definitivo moderadamente enfermo. IIIA. Severamente enfermo, intestino intacto. Signos Radiológicos Normal o distención abdominal, ileo leve. CA. Sospechoso. Signos Abdominales Retención gástrica, distensión abdominal, vómitos, hem positivo en heces Igual al anterior Sangre franca en heces Igual al anterior Igual al anterior además de ausencia de sonidos intestinales con o sin dolor abdominal Igual al anterior Igual al anterior además de además de acidosis ausencia de metabólica leve y sonidos trombocitopenia intestinales con dolor abdominal con o sin celulitis abdominal o masa en cuadrante inferior derecho Igual a IIB más Igual al anterior hipotensión, más signos de bradicardia, peritonitis, apnea severa, abdomen tenso, y acidosis distendido respiratoria y metabólica combinada, CID y neutropenia Igual a IIIA Igual a IIIA. Igual a IA Dilatación intestinal, íleo, neumatosis intestinal. Igual a IIA más ascitis. IIIB. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. IA. Signos Sistémicos Inestabilidad térmica, apnea, bradicardia, letargia. MA TI. Estadío Clasificación. 20. Severamente enfermo, perforación intestinal. Igual a IIA más ascitis. Igual a IIIA más neumoperitoneo. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 3. Tabla N° 5. CA. Características de recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer. MA TI. con o sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante. No. %. N°. %. 2 36 28. 3,03 54,55 42,42. 10 54 68. 7,58 40,91 51,52. 46,97 30,3 21,21 1,52. 44 54 32 2. 33,33 40,91 24,24 1,52. 42 24. 63,64 36,36. 106 26. 80,3 19,7. MA S. 31 20 14 1. E. IN. N°. SI S. Edad Gestacional 36-32ss* 31-29ss <28ss Peso al Nacer 1500g-1250g 1249g-1000g 999g-750g 749g-550g Sexo M F. Si. TE. Característica. FO R. Enterocolitis Necrotizante. OF. IC. IN. A. DE. Fuente: Historias Clínicas Neonatales HVLE *ss: semanas. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 4 Tabla N° 6. Si. No. 21. 46,51. 3-4ds. 20. 46,51. ≥5ds. 2. 11,63. Total. 43. 100. FO R. 1-2ds*. N°. MA S. %. 53. 44,92. 58. 49,15. 7. 5,93. 118. 100. IN. %. E. N°. 1,8 ± 1,6 p>0,05. 2,5 ± 1,3. TE. Media ± DE x2 = 0,24. MA TI. Enterocolitis necrotizante Edad Inicio nutrición enteral. CA. Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnostico de enterocolitis necrotizante y número de días en que se inició nutrición enteral. DE. SI S. Fuente: Historias Clínicas Neonatales HVLE *ds: dias. La edad de inicio de alimentación con nutrición enteral mínima fue de 1,8 ±. IN. A. 1,6 días para los casos y 2,5 ± 1,3 días para los controles, no siendo esta diferencia. IC. estadísticamente significativa, concluyéndose que no existe relación entre la edad de. OF. inicio de la alimentación enteral mínima con leche materna y el posterior desarrollo de enterocolitis necrotizante en prematuros de muy bajo peso al nacer del Hospital Víctor Lazarte Echegaray entre los años 2005 y 2010.. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(52) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Grafico N° 5: Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnostico de enterocolitis necrotizante y número de días en que se inició. MA TI. CA. nutrición enteral. 48,84%. 49,15%. 46,51%. 44,92%. FO R. 50,00 40,00. 1-2ds. IN. 30,00. 3-4ds ≥ 5ds. E. 20,00 10,00. MA S. Edad al inicio nutrición trófica. 60,00. 5,93%. 4,65%. 0,00. NO NEC. TE. NEC. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Enterocolitis necrotizante. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(53) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO N° 5 Tabla N° 7. MA TI. CA. Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante y duración nutrición enteral mínima. Enterocolitis necrotizante Duración nutrición enteral. No. 1-4ds*. 34. 79,07. 5-9ds. 7. 16,28. ≥10ds. 2. 4,65. Total. 43. %. 23. 19,49. 73. 61,86. 22. 18,64. MA S 100. 118. 100. 2,3 ± 2,5 p<0,01. 6,2 ± 3,6. TE. Media ± DE x2 = 48,92. N°. IN. %. E. N°. FO R. Si. SI S. Fuente: Historias Clínicas Neonatales HVLE *ds: dias. DE. La duración de la alimentación con nutrición enteral mínima fue de 2,3 ± 2,5. A. días para los casos y 6,2 ± 3,6 días para los controles, siendo esta diferencia. IN. estadísticamente significativa, concluyéndose que a mayor duración de la. IC. alimentación enteral mínima con leche materna, menor posibilidad de desarrollo de. OF. enterocolitis necrotizante en prematuros de muy bajo peso al nacer del Hospital Víctor Lazarte Echegaray entre los años 2005 y 2010.. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(54) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Grafico N° 6: Distribución de recién nacidos prematuros con o sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante y duración nutrición enteral mínima. 79,07%. 70,00. MA TI. 61,86%. 60,00 50,00 40,00. FO R. Duración nutrición trófica. 80,00. CA. 90,00. 30,00. 19,49%. 16,28%. 20,00. 5-9ds ≥ 10ds. IN. 10,00. 18,64%. 1-4ds. E. 0,00 NEC. NO NEC. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. Enterocolitis necrotizante. 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(55) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 6. CA. EVALUACIÓN DE LA TESIS. MA TI. El Jurado deberá:. FO R. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del Jurado.. MA S. 1. DE LAS GENERALIDADES:. E. IN. TESIS:……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. El Título………………………………………………………………………………. SI S. TE. Tipo de Investigación ……………………………………………………………….. DE. 2. DELPLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:………………………………………………………………………… Justificación:................................................................................................................... A. Problema:……………………………………………………………………………... IN. Objetivos:……………………………………………………………………………... IC. Hipótesis:……………………………………………………………………………... OF. Diseño de Contrastación:…………………………………………………………….. Tamaño Muestral:…………………………………………………………………… Análisis Estadístico: …………………………………………………………………. 48 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.