La enterocolitis necrotizante es una patología producto de un desorden inflamatorio severo, en el cual la prematuridad y la alimentación enteral son los principales factores predisponentes26. En la actualidad debido a la dificultad que significa la introducción de la alimentación enteral en recién nacidos pretérmino de alto riesgo, los estudios acerca de la introducción de la misma como factor protector de posterior desarrollo de enterocolitis necrotizante (ECN) no han sido del todo concluyentes.
Producto de la preocupación que existía sobre si la alimentación enteral pudiese aumentar el riesgo de desarrollo de enterocolitis necrotizante, se solía mantener a los prematuros de alto riesgo con nutrición parenteral total, sin embargo se ha demostrado que la falta del nutrientes proporcionados por vía enteral disminuye la integridad y funcionalidad del tracto gastrointestinal mediante una disminución de la actividad hormonal, disminución del crecimiento de la mucosa intestinal, de la actividad de la lactasa, la absorción de nutrientes y de la maduración motora13 y por otra parte los estudios no han logrado demostrar dicha asociación,
Sin embargo, una alternativa a esta demora del inicio de la alimentación enteral la constituye la nutrición enteral mínima, también conocida como nutrición trófica, consistente en proporcionar pequeños valores de leche materna en los primero días de vida para posteriormente incrementarlos paulatinamente,
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y de esta manera evitar la atrofia por desuso26. Pese a que no proporciona la cantidad suficiente de calorías para el crecimiento del neonato, ejerce un efecto trófico sobre la mucosa intestinal, aumenta la absorción de calcio, fosfatos, la actividad de la lactasa y reduce la permeabilidad intestinal13.
La nutrición enteral resulta ventajosa, puesto que mejora la adaptación funcional del tracto gastrointestinal, estimula la secreción hormonal, el flujo sanguíneo y la motilidad gastrointestinal, así mismo, disminuye la necesidad de nutrición parenteral, y con ello las complicaciones resultantes de la misma tales como sepsis asociada a catéter, colestasis, taponamiento cardiaco, osteopenia de la prematuridad y otros desórdenes metabólicos4,13.
Por otra parte existen diferentes prácticas alimentarias, tales como, el uso de leche maternal comparada con el empleo de fórmulas lácteas, el tiempo de inicio de la alimentación enteral, y la rapidez con la cual la misma debe progresar una vez iniciada porque pueden afectar a la inmadurez del sistema digestivo del recién nacido y conllevar al desarrollo de ECN27. No existen consensos sobres estas prácticas alimentarias en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y existen grandes variaciones en las mismas a nivel mundial entre los profesionales de la salud.
Esta dificultad se debe a que estos neonatos pretérmino de muy bajo peso al
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nutrientes, lo que a su vez se ve dificultada por la inmadurez de su sistema digestivo , metabólico e inmunológico28.
En el presente estudio se logró demostrar una fuerte asociación entre la nutrición enteral mínima con leche materna como factor protector para desarrollo enterocolitis necrotizante en recién nacidos pretérmino de alto riesgo (OR: 0,22 95% CI 0,1-0,5), hallazgos que se correlacionan con los encontrados por Tyson J. y col29, quienes realizaron un metaanálisis para evaluar los efectos clínicos de la nutrición enteral mínima (NEM) demostraron que los neonatos que recibieron NEM, presentaron una disminución en el número de días que tomó llegar a una nutrición enteral completa (-2.6 días), el número de días que se retraso el inició de alimentación (-3.1 días), y una disminución en la estancia hospitalaria (-11.4 días), y no se encontró que ésta incrementara el riesgo de enterocolitis necrotizante con antes se creía RR 1.116 (95% CI, 0.75-1.79).
De la misma manera otro estudio que corrobora los resultados es la revisión sistemática realizada por Bombell y McGuire30 que incluyó nueve ensayos randomizados y quasi-randomizados, con un total de 754 recién nacidos pretérminos de muy bajo peso al nacer en quienes se evaluaron los resultados comprando aquellos que recibieron nutrición enteral mínima confrontada con aquellos que no recibieron ningún tipo de nutrición enteral, así mismo, no se encontró diferencia significativa en cuanto a tolerancia alimentaria, definida como la cantidad de días necesarios para lograr nutrición enteral total; tampoco se encontró diferencia significativa para desarrollo de ECN, RR 0.97 (95% CI,
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0.67 – 1.70) concluyendo que no existe evidencia de que la nutrición enteral mínima afecte la tolerancia alimentaria, el crecimiento y desarrollo de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer, y que no hay pruebas de que esta aumente el riesgo de efectos adversos, particularmente ECN31.
Por otra parte, en un metaanálisis realizado por Morgan J. y col32, no se encontró diferencia significativa para desarrollo de ECN en recién nacidos pretérmino en quienes se postergó el inicio de la alimentación enteral, esto es después de 5 a 7 días) comparado con aquellos en quienes se inicio de manera temprana, antes de los 4 primeros días de vida, RR 0.89 (95% CI, 0.58 – 1.37).
Un aspecto importante que se debe tomar en cuenta es que se ha demostrado que la leche materna debido a sus propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas constituyen un factor protector contra el desarrollo de ECN26. Su efecto protector se ha visto correlacionado con la IL-10, EGF, EPO, PAF, inmunoglobulinas así como de los probióticos y prebióticos que modulan la microflora intestinal33, mientras que por otro lado las fórmulas lácteas, pese a ser sintetizadas con una composición de nutrientes y calorías comprables a la leche materna, no están provistas de componentes no nutricionales tales como la inmunoglobulina secretora A, lisozimas, oligosacáridos, ácidos grasos poliinsaturados, factor acetilhidrolasa activante plaquetario, los cuales contribuyen a la integridad de la mucosa gastrointestinal y a la protección
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Academia Americana de Pediatría recomienda el empleo de leche materna en recién nacidos a término, pretérmino y de alto riesgo34.
Downward y col35, en una revisión realizada en el año 2012 en la cual se recopiló información de diferentes bases de datos, encontraron que al comparar el empleo de leche de fórmula con el empleo de leche materna en recién nacidos pretérmino de bajo peso al nacer; ésta se asoció con una tasa significativamente más alta y rápida de ganancia de peso, incremento de talla, circunferencia cefálica, sin embargo se asoció a su vez con una mayor incidencia de desarrollo de ECN, con un riesgo relativo de 2.5 (95% CI, rango 1.2 a 1.5) como a su vez con una mayor incidencia de intolerancia alimentaria.
Pese a que queda claro que el empleo de la leche materna reduce el riesgo de ECN en neonatos de alto riesgo, éste efecto protector sólo puede lograrse con el aporte de un volumen mínimo de esta, efecto que ha quedado demostrado por Meinzen-Derr et col36, quienes realizaron un análisis de 1272 recién nacidos pretermino de extremo bajo peso al nacer en el National Institute of Child Health and Human Development Glutamine, encontrando que por cada aumento de un 10% del consumo de leche materna, hubo una reducción en la incidencia de ECN por un factor de 0,83 (95% CI, 0,72 – 0,96), resultados comparables con los encontrados por Sisk et col37,38 quienes realizaron un estudio prospectivo encontrando que 10% de los recién nacidos pretérminos de muy bajo peso al nacer quienes recibieron menos del 50% de leche materna desarrollaron ECN comparado con un 3% de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer
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cuya alimentación estuvo conformada con mas de 50% de leche materna, demostrando que una mayor ingesta de leche materna estuvo asociada con un menor riesgo de desarrollo de ECN (OR 0,17 [95% CI, 0,004-0,68])
En un estudio retrospectivo realizado por Willemijn y col39, en el cual se observó a 349 recién nacidos pretérmino de muy bajo al nacer, alimentados ya sea con leche materna versus leche de fórmula durante los primeros 10 días de vida y la posterior presencia de complicaciones durante los siguientes 60 días de vida, se encontró que el empleó de leche materna en los primeros 5 días de vida bajo el régimen de nutrición enteral mínima estuvo asociado con una menor incidencia de ECN, sepsis y/o muerte, OR 0.49 (95% CI, 0.28-0.47) para empleo de leche materna inferiores al 50% del requerimiento diario y OR 0.50 (95% CI, 0.31-0.83) para empleo de leche materna superior al 50% del requerimiento diario. Durante los días 6-10 el efecto protector estuvo presente sólo si se empleo leche materna en más del 50% del requerimiento diario OR 0.37 (95% CI, 0.22-0.65).
La guía clínica sobre soporte nutricional en recién nacidos pretérmino con alto riesgo de enterocolitis necrotizante realizada por American Society for Parental and Enteral Nutrition40, basada en una revisión sistemática de diferentes estudios a lo largo del tiempo se llegó a la conclusión de que la nutrición enteral mínima debe iniciarse dentro de los primeros 2 días de vida e
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sugieren el empleo exclusivo de leche materna para lograr reducir el riesgo de ECN.