VALORACIÓN DEL BIENESTAR
FETAL
FRANCISCO J. CANALS
ESTUDIO BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO
● Inicio estudio bienestar fetal:
– Bajo riesgo: s. 40 – Alto riesgo: s. 32-34
– Muy alto riesgo: s. 26-28
● Periodicidad: semanal o menor.
● Bajos falsos negativos (0,08-0,09%)
ESTUDIO BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO
● OBJETIVO PRINCIPAL: predecir y detectar
MÉTODOS
● Monitorización movimientos fetales
● Test no estresante
● Test de tolerancia a las contracciones (POSE)
● Perfil biofísico
MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS
FETALES
● Hasta un 25% de las gestantes que consultan
por DMF presentan alguna complicación perinatal.
● DMF cualquier cambio del patrón normal que
nos manifieste la paciente
– No evidencia de que una definición concreta de
DMF sea mejor que la percepción subjetiva a la hora de reducir muerte fetal intrauterina o
compromiso fetal.
MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS
FETALES
● Contaje movimientos fetales: NNT 1250 para
prevenir una muerte fetal anteparto tardía.
– Grant A. Lancet. 1989
● No se recomienda la monitorización sistemática
de movimientos fetales.
MNST
● No efecto significativo sobre la mortalidad o
morbilidad perinatales. Tampoco sobre la
incidencia de intervenciones o inducciones del trabajo de parto.
CTG DEFINICIONES
● LÍNEA DE BASE: FCF ≥ 2 min de duración en
un segmento mínimo de 10 minutos
CTG DEFINICIONES
● VARIABILIDAD: Fluctuaciones de la frecuencia
cardiaca basal, medido desde el pico a valle
– AUSENTE: indetectable
– MÍNIMA: ≤ 5 lpm
– MODERADA: 6-25 lpm
CTG DEFINICIONES
● ACELERACIÓN: Incremento brusco de ≥15 lpm
≥15 seg
CTG DEFINICIONES
●
DESACELERACIÓN
– VARIABLE: Descenso inicial hasta el nadir en
<30 s; posteriormente disminución ≥ 15 lpm de duración ≥ 5 s <2 min
– PRECOZ: Disminución gradual hasta el nadir
≥30 s con una contracción
– TARDÍA:Disminución gradual hasta el nadir
CTG DEFINICIONES
●
DESACELERACIÓN
– PROLONGADA: Disminución ≥ 15 lpm durante
≥ 2 minutos, pero <10 min
– RECURRENTE: En 20 minutos sucede en
>50% de las contracciones
– INTERMITENTE: En 20 minutos sucede en
PATRONES MNST
● Normal (reactivo)
PATRONES MNST
● No reactivo
PATRONES MNST
● Anormal o patológico
– Taquicardia o bradicardia mantenida.
– Disminución de la variabilidad.
– Deceleraciones variables, prolongadas o tardías
periódicas.
REGISTRO
CARDIOTOCOGRÁFICO
ESTRESANTE (TEST DE POSE)
● Oxitocina iv hasta conseguir ≥3 contracciones
cada 10 minutos de moderada intensidad durante 20 minutos.
● VPN: 99.8%
TEST DE POSE
● NEGATIVO: ausencia de desaceleraciones
tardías.
● POSITIVO: desaceleraciones tardías en ≥ 50%
de las contracciones.
● NO CONCLUYENTE: desaceleraciones tardías
PERFIL BIOFÍSICO
● Falsos negativos: 0.6-0.8/1000
● Valora cinco parámetros durante 30 minutos
– Reactividad NST (>2 episodios de aceleraciones asociada a
movimientos fetales)
– Movimientos respiratorios (al menos un episodio de unos 30
segundos)
– Tono (un movimiento de flexo-extensión. Apertura y cierre de la
mano)
– Movimientos fetales (tres movimientos (cuerpo/miembros)
– LA
● HIPOXIA AGUDA:
PERFIL BIOFÍSICO
● HIPOXIA CRÓNICA
– Disminución LA
● Oligoamnios: ILA < 5cm
● Perfil biofísico modificado:
– NST (agudo) + LA (crónico)
● Si alteración, se hará el PBF completo (lo mejor
● SEGO.
DOPPLER
● Se valora:
– Arteria uterina – Arteria umbilical – ACM
– Circulación venosa
ARTERIA UTERINA
● Se valora en semana 20.
● Aumento de pulsatilidad se asocia a riesgo de
ARTERIA UMBILICAL
● Se valora en semana 20.
● IP patológico si >p95. Insuficiencia placentaria.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
● Se valora si aumento IP arteria umbilical.
● IP patológico si <5. Vasodilatación.
● Si patológico, se valorará índice
ÍNDICE CEREBRO/PLACENTARIO
● Cociente: IP ACM / IP UMBILICAL
● >1: normal.
● <1: redistribución flujo.
● Si alteración índice cerebro-placentario, se
DUCTUS VENOSO
TIPOS DE DOPPLER I
● Tipo I: sin signos sugetivos de insuficiencia
placentaria.
● Tipo II: IP umbilical >p95.
● Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos
de redistribución
● Tipo III: arteria umbilical con flujo diastólico
ausente.
● Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de
TIPOS DE DOPPLER II
● Tipo IV: IP ACM <p5.
● Signos de redistribución hemodinámica.
● Tipo V: arteria umbilical con flujo revertido y/o
vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido.
VALORACIÓN INTRAPARTO
● Monitorización fetal
● PH de calota fetal
● Oximetría de pulso fetal
MONITORIZACIÓN FETAL
● INTERMITENTE
– Bajo riesgo
– Primer periodo del parto (dilatación): cada 15-20
minutos durante 60 segundos.
– Segundo periodo del parto (expulsivo): cada 5
minutos durante 60 segundos.
– No aumenta secuelas neurológicas
– ↓ 40% cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar
MONITORIZACIÓN FETAL
● CONTINUA
– Alto riesgo
– Si cumple alguna de:
● Sangrado vaginal materno durante el trabajo de parto.
● Infección intrauterina/corioamnionitis.
● Inducción del parto con oxitocina.
● Getante de >41+3
● Hipertonía uterina.
MONITORIZACIÓN FETAL
● CATEGORÍA I: Normales. Correcto estado
ácido-base. Observación rutinaria.
– Línea de base: 110-160
– Variabilidad moderada
MONITORIZACIÓN FETAL
● CATEGORÍA II: registros que no se incluyan el
MONITORIZACIÓN FETAL
● CATEGORÍA III: anormales. Estado ácido-base
alterado. Exigen evaluación rápida
– Ausencia de variabilidad junto con alguno de:
● Desaceleraciones tardías recurrentes
● Desaceleraciones variables recurrentes
● Bradicardia
PH CALOTA FETAL
● >7.25: actitud expectante
● 7.21-7.25
– Detener oxitocina
– Valorar betamiméticos (tocolítico) (Ritodrine)
PH CALOTA FETAL
● 7.15-7.20
– Detener oxitocina
– Betamiméticos
– Repetir en 15 minutos y preparar para extracción
fetal
● Aumento >0.05: repetir en 30 minutos
● Aumento <0.05: Betamiméticos + extracción fetal
PH CALOTA FETAL
● Detección acidosis metabólica: S 40%
● VPP: 10%
● VPN: 97-99%
● Incómoda, invasiva, requiere experiencia
OXIMETRÍA DE PULSO FETAL
● Inserción de sensores en piel de calota fetal
● FSpO2 <30% >10 minutos se asocia a pH en
arteria umbilical <7.2
● No se asocia a ↓ cesáreas o a mejoría del
estado del neonato.
● Bloom SL. N Engl J Med. 2006
● No se recomienda su uso porque no hay
suficiente evidencia de su beneficio.
ESTUDIO COMUPTERIZADO DEL
ECG FETAL INTRAPARTO (STAN)
● Sólo en ≥ 36 sg
● Electrodo en cuero cabelludo fetal
● Análisis segmento ST
– Aumento de la relación T/QRS
CTG+ST vs CTG
CTG+ST vs CTG
● Metaanálisis Becker JH et al. 2012 Obstetrics &
Gynecology
– No reducción significativa de la acidosis metabólica
● NNT: 357
– Reducción significativa de la necesidad de
realización pH calota fetal adicional
● NNT: 11
– Reducción significativa de partos instrumentados
VALORACIÓN POSPARTO
● Test de Apgar
CONCLUSIONES
● VALORACIÓN ANTEPARTO
– pruebas con alto VPN.
– Valoración afectación aguda: CTG + perfil biofísico. – Valoración afectación crónica: flujometría doppler.
● VALORACIÓN INTRAPARTO
– Monitorización CTG.
– PH calota fetal en desuso.
– Oximetría fetal, ST ECG fetal, sin evidencia
BIBLIOGRAFÍA I
● Hill-Smith I, Professional and patient perspectives of NICE guidelines to
abandon maternal monitoring of fetal movements. British Journal of General Practice, November 2004
● Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean
delivery. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2195-202.
● East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal
assessment in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4:59-65.
● Puertas A, Oliver M. Control del bienestar fetal intraparto. En
Martínez-Galiano JM. Manual de asistencia al parto. Elsevier. 1ª ed. Barcelona 2013. 121-35.
● Heazell AE, Frøen JF. Methods of fetal movement counting and the
detection of fetal compromise. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb;28(2):147-54.
● Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Routine formal fetal
BIBLIOGRAFÍA II
● Martínez F, Briones E. Eficacia de la monitorización fetal preparto en embarazos de
bajo riesgo. Agencia para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Informe 5/2004.
● Obstetricia SEG. ProtocoloSEGO. Control del bienestar fetal anteparto. (Actualizado
enero 2009).
● Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, et al. Cardiotocography only versus
cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug
18;358(9281):534-8.
●
Becker JH, Leon B, Amer-Wåhlin I, et al.. ST analysis of the fetal electrocardiogram in intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2012
Jan;119(1):145-54.
● Brian M, Casey MD, Donald D, et al. The Continuing Value of the Apgar Score for the
