t11 mbe metaanalisi diapos fx

(1)

Dr. Josep Vaqu

Dr. Josep Vaquéé Hospital Universitari Vall d

Hospital Universitari Vall d’’Hebron. Facultat de Medicina. UABHebron. Facultat de Medicina. UAB

20 Enero 2011

MEDICINA BASADA EN LA

EVIDENCIA. META

-

AN

Á

LISIS

1.

Medicina basada en la evidencia

2.

Gradaci

ó

n de la evidencia

3.

Revisiones sistem

á

ticas

4.

-

an

á

lisis

5.

(2)

1. MEDICINA/ENFERMERIA/SALUD

BASADAS EN LA EVIDENCIA (MBE)

“La MBE es la integración de las

mejores evidencias de la

investigación, con la experiencia

clínica y los valores de los pacientes”

(3)

La integración de:

• La experiencia clínica individual,

• La mejor evidencia de la

investigación

mediante su

recogida sistemática,

• Las preferencias y valores de los

pacientes

(4)

Las decisiones en la práctica

Experiencia

clínica

Evidencias

de la

investigación

Recursos

disponibles

Preferencias

y valores

The Cochrane Collaboration

(5)

1.

Evidencia de Ensayos Clínicos

Aleatorizados (ACA) (o Revisiones

sistemáticas de ACA: Meta-análisis)

2.

Evidencia convincente no-experimental

3.

Intervencions sin ninguna evidencia

substancial

Gradación o jerarquía básica:

2. GRADACI

Ó

N DE LA CALIDAD

CIENT

(6)

Estudio 1 2 3 4 5 6 Evidencia

Descripción de casos x x Especulativa

Correlación ecológica x x x x Sugestiva

Transversal (prevalenc.) x x x x Sugestiva

Longitudinal (incidencia) x x x x Más sugestiva

Casos y controles x x x x Bastante sugest.

Cohortes históricas x x x Fuertemente s.

Cohortes prospectivas x x x Muy sugestiva

Ensayo comunitario x x x Buena (firme)

Ensayo clínico x x x Buena (firme)

1: Observacional 4: Prueba de hipótesis 2: De intervención 5: Planificación 3: Generación de hipótesis 6: Evaluación

(7)

Acronyms:

AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research: Evidence Grading System AHRQ: Agency for Health Care Research and Quality: Strength of Evidence Rating

ACC/AHA: American College of Cardiology and the American Heart Association: Recommendations and Level of Evidence CCOPGI: Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative: Evidence-Based Categorization Scheme

CTFPHC: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: Quality of Guidelines CPSO: College of Physicians and Surgeons of Ontario

ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement: Evidence Grading System SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Levels of Evidence USPTF: U.S. Preventive Services Task Force: Classifications

(8)

Nivel

Nivel Tipos de evidenciaTipos de evidencia

I a

Ensayos clínicos aleatorizados, meta-análisis o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, sin

limitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos, precisión y heterogeneidad de los resultados)

I b

Ensayos clínicos aleatorizados, meta-análisis o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, con alguna limitación metodológica

II a Estudios quasi-experimentales, de cohortes, y de casos y

controles, sin limitaciones metodológicas

II b Estudios quasi-experimentales, de cohortes, de casos y

controles, con alguna limitación metodológica

III Estudios descriptivos

IV Informes de comités de expertos. Opiniones basadas en la

experiencia clínica. Informes de casos

Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH). Escala para clasificar la calidad de la evidencia (niveles I a IV)

Grado A

Grado B

(9)

3. REVISIONES SISTEM

Á

TICAS

•

Libros (no suelen obdecer a un protocolo

previo de inclusión de los trabajos, subjetividad, falta de metodología para la cuantificación)

•

Revisiones narrativas clásicas (id.)

• Meta-análisis

Es un documento (en diversos formatos y soportes) en el que se resume una

(10)

Revisiones sistemáticas

Todas las revisiones

Revisiones sistemáticas

Meta-analisis

Meta-análisis de datos individuales de pacientes

(pooled analyses)

Madhukar Pai

(11)

Fuentes de información

• Publicaciones primarias (revistas científicas)

• Protocolos, revisiones narrativas y Guías.

Elaboradas por:

– Agencias sanitarias

– Societades científicas

– Centros y servicios asistenciales

• Libros electrónicos: Harrison on line

• Bases de datos

– Medline (general)

– Colboración Cochrane (especializada)

(12)

Revisión sistemática

1.

Formulación de la pregunta

adecuada

2.

Extensa búsqueda de datos

3.

Proceso de selección y resumen,

sin sesgos

4.

Valoración crítica de los datos

5.

Síntesis de los datos

(13)

Identificar estudios

Revisión de la relevancia

Análisis de datos

Obtención de conclusiones

Consulta con expertos

Bases de datos informatizadas

Revisión de la lista de articulos de

referencia

Se rechaza

No relevante Relevante

Etapas de una revisi

ó

n sistem

à

tica

The Cochrane Collaboration

Búsqueda sistemática en las

revistas clave Búsqueda en

los ficheros personales

Evaluación medotológica de la calidad

(14)

Guía de práctica clínica (GPC)

Son un conjunto de recomendaciones que se han recogido de forma sistemática a partir de las

evidencias de investigación disponibles, con el objetivo de ayudar al clínico a adoptar las

decisiones más apropiadas en la atención de los pacientes de una determinada enfermedad

En toda GPC es esencial referir el grado de evidencia científica que sustenta cada

(15)

(16)

4. META

-

AN

Á

LISIS

•

Son el principal tipo de revisión sistemática y consiste en el análisis combinado o

agregado de los resultados de un conjunto de estudios, en especial Ensayos clínicos aleatorizados

•

Concepto introducido por Glass,1976

•

Evitan los problemas de las revisiones tradicionales

(17)

Tipos de Meta-análisis

• Meta-análisis de Estudios aleatorizados

(o Meta-análisis propiamente dicho)

• Meta-análisis de Estudios

observacionales

(18)

Ventajas de los Meta-análisis (1)

•

Permiten combinar resultados de diferentes

estudios, y diferentes diseños, si la pregunta de interés es la misma

•

Son más objetivos que las revisiones clásicas

•

Se usa una métrica común para los resultados

•

Aumenta la precisión (N más grande)

•

Tienen en cuenta las diferencias de precisión de los estudios (N’s diferentes)

(19)

Limitaciones de los Meta-análisis

•

Los resultados pueden ser erróneos; al

combinar estudios, los sesgos de origen son difíciles de eliminar

•

Sesgos de selección (sesgo de publicación y sesgo de elección)

•

Se da un peso similar a estudios de calidad diferente

•

Los procedimentos estadísticos no pueden resolver del todo el problema de la

heterogeneidad entre los estudios

(20)

Sesgos de selección

•

Sesgo de publicación. Si los resultados no han sido estadísticamente significativos a menudo los estudios no son publicados, de manera que en la literatura predominan los estudios con resultado significativo (p<0,05)

•

Sesgo de inclusión. En general les revisiones sistemáticas no incluyen los estudios no

publicados, sean significativos o no

•

Ambos sesgos dan lugar a que en la revisión se sobreestime el efecto de la intervención

(21)

Estimación estadística del efecto global

• Se estima el OR/RR global

• Se usa una ponderación del resultado

según la N estudiada

• Cálculo del OR según dos modelos:

 Modelo de efectos fijos: OR Mantel-Haenszel La variabilidad se debe sólo al azar, ya que el efecto del

tratamiento es único

 Modelo de efectos aleatorios: OR Dersimonian-Laird El efecto del tratamiento puede ser diferente en cada grupo, por

(22)

(23)

Vacunas que protegen contra la Malaria

Meta-análisis Cochrane

The Cochrane Library, Issue 2, 2001

•

2 revisores independientes

•

13 estudios: 9 vacuna Spf66 y 4 vacuna NANP

•

Spf66: Incidencia del primer ataque de malaria: OR = 1,01 (0,87-1,17)

•

NANP: Protección contra malaria por P. falciparum: OR = 1,12 (0,64-1,93)

(24)

(25)

(26)

5. META

-

AN

Á

LISIS.

PRESENTACI

Ó

N GR

Á

FICA

•

Gráfico “Funnel plot” (en embudo). Util para ver si hay sesgo de publicación. Muestra: N del estudio; OR; diamantes, rectángulos

•

Tipo Cochrane, “Forest plot”. Muestran: RR o OR, intervalo de confianza; diamantes

(27)

Conceptos presentados y símbolos

Concepto Símbolo

•

Valor puntual del RR/OR

•

Intervalo de confianza del RR/OR

•

Valor nulo del RR/OR

•

Valor combinado del RR/OR de un meta-análisis (diamante)

•

Valor del RR/OR de un megatrial o ensayo clínico de gran tamaño (rectangulo)

•

Número de pacientes

1

Siempre debe observarse si el eje de abscisas se presenta en

escala logarítmica. Si es así, entonces los intervalos de

(28)

Biaix de selecció – Funnel plot

Gràfic en embut

..

OR 0 1 10 OR 0 1 10

10.000 10.000 5.000 5.000 1.000 1.000 100 100 10 10

Distribució simètrica dels resultats: indica que no hi ha

biaix de publicació

Distribució asimètrica dels resultats: indica un potencial

biaix de publicació

(29)

Meta-anàlisi sobre magnesi endovenós (esquerra) i estreptoquinasa

(dreta) en l’infart agut de miocardi. Els punts indiquen odds-ratios d’estudis petits i mitjans, els diamants: OR combinats amb l’interval de confiança del 95%. Els rectangles indiquen: OR i intervals de confiança d’estudis grans -megatrials-. Eix d’abscisses en escala logarítmica (Egger, 1995)

Magnesi endovenós Estreptoquinasa

(30)

META-ANÁLISIS ACUMULATIVO

Una confirmación convincente de

que el tabaquismo pasivo causa

cáncer de pulmón Exceso de riesgo de cáncer de

pulmón: 24%

Tabaquismo pasivo y Cáncer de Pulmón. Meta-análisis de 37 estudios. Hackshaw, 1997

Hackshaw AK, Law MR and Wald NJ. The accumulated evidence on lun

(31)

META-ANÁLISIS

¿Salvan vidas las unidades

especializadas en ictus?

Langhorne P et al Lancet

(ed. esp.) 1993;342:393-8

OR = 0,72

(32)

META-ANÁLISIS

Consumo diario d’Alcohol y Cáncer colorectal. Comparación de la categoría de consumo de 30 o más g/día de Alcohol con la de consumo de 0 g/d. Cho E, et al. Alcohol Intake and Colorectal Cancer: A

Pooled Analysis of 8 Cohort Studies. Ann Intern Med. 2004;140:603-613

(33)

META-ANÀLISI

Consum de carn i risc de Càncer colorectal. Comparació de la categoria de consum més alta amb la més baixa

Cohort Studies. Larsson SC, et al. Int J Cancer. 2006;119:2657-2664

Preguntes sobre la figura

1. Nombre d’estudis inclosos

2. Nombre d’estudis en que s’ha detectat risc

3. Nombre d’estudis en que s’ha detectat protecció

4. Nombre d’estudis amb resultat estatisticament significatiu

5. Estudi de més grandària

6. Estudi més petit

7. Resultat combinat

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