Cirugía colorrectal asistida
por laparoscopia vs cirugía
laparoscópica colorrectal asistida
con la mano: experiencia de un
grupo de expertos
Comparison between
laparoscopic-assisted and laparoscopic hand-laparoscopic-assisted
colorectal surgery: experience from a
single institution expert group
Rivera-Ramírez JA, Vega de Jesús M, Ocádiz-Carrasco J, Arias-Gutiérrez A,† Decanini-Terán CO, Obregón-Méndez JG
Servicio de cirugía general, Centro médico American British Cowdray (ABC), Ciudad de México.
Recibido: 11 de marzo 2016. Aceptado: 26 de abril 2016.
Correspondencia
Dr. Jaime Alejandro Rivera Ramírez Calle Sur 136, 116-504
01120 Ciudad de México [email protected]
RESUMEN
Antecedentes: las dos técnicas de cirugía colorrectal laparoscópica más utilizadas son: la asistida por laparoscopia y la laparoscópica colorrectal asistida con la mano. Hay opiniones divididas al definir cuál procedimiento es mejor.
Objetivo: demostrar qué técnica es mejor para el paciente.
Material y método: estudio retrospectivo, analítico, comparativo y transversal efectuado de marzo de 2005 a julio de 2012. Los pacientes se dividieron en dos grupos: cirugía colorrectal asistida por laparos-copia y cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano. Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión. El valor de p se calculó con la prueba exacta de Fisher. Resultados: se incluyeron 87 pacientes. El tiempo quirúrgico fue menor con la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano (121 ± 43 vs 159 ± 50 minutos del otro grupo, p=0.001). La tasa de conversión fue mayor en cirugía colorrectal asistida por laparoscopia (48 vs 3% del otro grupo, p=0.0001).
Conclusión: ambas técnicas cumplen con los principios de mínima invasión. La cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano requiere menor tiempo quirúrgico y la tasa de conversión es menor, con significación estadística.
Palabras clave: cirugía colorrectal asistida por laparoscopia, cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano.
ABSTRACT
ANTECEDENTES
En la actualidad, la cirugía laparoscópica puede aplicarse prácticamente al tratamiento de cual-quier enfermedad abdominal y extra-abdominal, y puede ser tan sencilla como una laparoscopia diagnóstica o tan compleja como una esofagec-tomía o un bypass gástrico.1
Las ventajas estadísticamente significativas que aporta la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta ya están bien estudiados y demostradas, algunas de estas son: menor dolor postquirúrgico, pronta recuperación de la función intestinal, mejor aspecto estético, menor pérdida de sangre, menor estancia hospitalaria, entre otras.2-5
Hace más de 20 años (1991) Jacobs y colabora-dores5 reportaron la primera serie de resección
colónica por laparoscopia. Cada vez existe más experiencia y aceptación en la cirugía colorrectal laparoscópica, partiendo de que inicialmente era aceptada, sobre todo, para procedimientos benignos1 y llegando al grado que en la
actuali-dad es igual de efectiva que la cirugía abierta en
el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal, con un nivel de evidencia I.6 Son muchos los
estudios multicéntricos controlados y con asigna-ción al azar como el COST, COLOR y CLASICC que lo avalan.4,5,7 También la cirugía colorrectal
laparoscópica ha demostrado tener una relación costo-beneficio aceptable y ser similar a la ci-rugía abierta con respecto a la seguridad y en buenos resultados a corto y largo plazo.5,8
Desde hace más de una década dos tipos de cirugía colorrectal laparoscópica son los más aceptados:2 la cirugía colorrectal asistida por
laparoscopia y la cirugía laparoscópica colo-rrectal asistida con la mano; sin embargo, las opiniones están divididas al definir cuál de es-tos procedimienes-tos es mejor en relación con el tiempo quirúrgico, tasa de conversión, sangrado, complicaciones postquirúrgicas, etc.
Justificación
La cirugía colorrectal laparoscópica es cada vez más utilizada y no hay duda de sus ventajas en relación con la cirugía abierta.
best approach. The goal of our study is to determine which approach is more has better patient outcomes.
Methods: This is a retrospective, analytic, comparative and transverse study between March 2005 and July 2012.We divided our patients in two: LA and LHA groups.
Results:There were 87 patients. Operative time was significantly shorter for the LHA group (LA: 159 ±50 min. vs LHA 121 ±43 min. p=0.001). Conversion rate was significantly greater for the LA group (LA: 48% vs LHA:3%, p=0.0001).
Conclusion: Both techniques respect the principals of minimally invasive surgery, though LHA requires less operative time and has a lower conversion rate.
Ante las diversas opiniones, la pregunta es ¿qué técnica ofrece mejores ventajas? Esta discre-pancia motivó al estudio y análisis de nuestra casuística porque tenemos experiencia en ambas técnicas.
El objetivo de este estudio es demostrar cuál técnica de cirugía colorrectal laparoscópica aporta mayores ventajas para el paciente. En la experiencia de un mismo grupo de expertos, durante un lapso de siete años.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, analítico, comparativo y transversal efectuado en el hospital American British Cowdray, campus Observatorio entre marzo de 2005 y julio de 2012 mediante la revisión de expedientes clínicos de pacientes intervenidos por padecimientos en el colon y recto por vía laparoscópica por un mismo grupo de expertos. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con expedientes clínicos completos, operados de cirugía colorrectal laparoscópica en el lapso establecido, con indicación quirúrgica por enfermedad benigna o maligna, localizada en el colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides o recto, sin tomar en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico realizado (hemico-lectomía derecha o izquierda, sigmoidectomía o resección anterior baja).
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con expediente clínico incompleto.
La muestra general de pacientes se dividió en dos grupos, dependiendo del procedimiento quirúrgico realizado.
Las variables a estudiar en la muestra general fueron: sexo, edad, índice de masa corporal, indicación quirúrgica, cirugía realizada, tipo de drenaje utilizado y su retiro. Las variables estudiadas y comparadas en ambos
subgru-pos fueron: tasa de conversión, causa de la conversión, tiempo quirúrgico, sangrado du-rante la cirugía, transfusión dudu-rante la cirugía, morbilidad durante la cirugía, complicaciones tempranas (durante la estancia hospitalaria, a partir del inicio de la cirugía y hasta 30 días des-pués del procedimiento), complicaciones tardías (a partir de los 30 días después de la cirugía y hasta haber sido dados de alta de la consulta), mortalidad posquirúrgica, reintervención qui-rúrgica y su causa, inicio de la deambulación, canalización de gases por el recto, evacuación, tolerancia de la vía oral y estancia hospitalaria. Se consideraron complicaciones quirúrgicas las generadas por la cirugía o algún procedimiento invasivo derivado de la misma.
Se denomina complicación menor a la que no pone en riesgo la vida del paciente y complica-ción mayor a la que sí la pone.
Todos los pacientes recibieron sobres de Nulytely® (un sobre diluido en 1 litro de agua,
hasta completar cuatro sobres en un lapso de cuatro horas) ingiriéndolos 12 horas antes de la cirugía.
La cirugía colorrectal laparoscópica se realizó, en su mayoría, con cinco puertos (1 transumbi-lical de 11 mm y 4 puertos más; 3 de 5 mm y 1 de 12 mm distribuidos uno en cada cuadrante del abdomen), la incisión para extraer la pieza quirúrgica fue transversal suprapúbica de 7 cm, aproximadamente. En la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano se utilizaron, en promedio, dos puertos: uno de 12 mm en el flanco y otro de 11 mm en la fosa iliaca del lado correspondiente al sitio del padecimiento a tratar, el dispositivo para cirugía laparoscópica asistida con la mano (Gelport®) se colocó transumbilical
engra-padora laparoscópica lineal cortante de 60 mm de longitud, con altura de la grapa cerrada de 1.5 mm. La resección de la pieza quirúrgica y la colocación del yunque de la engrapadora se efectuó de forma extracorporal a través de la incisión suprapúbica o del Gelport,®
respecti-vamente. La anastomosis en los dos grupos fue con engrapadora circular de 29 mm y en todos los casos se hicieron pruebas hidroneumáticas de permeabilidad e impermeabilidad.
Para el análisis se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de disper-sión. Para demostrar la significación estadística se cálculo el valor de p mediante prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
De enero de 2005 a julio del 2012 se efectua-ron 138 cirugías colorrectales. De éstas, 22 por vía abierta (por adherencias múltiples, estadios avanzados de cáncer y enfermedad diverticular complicada) y 116 por laparoscopia. Hubo falta de cumplimiento de los criterios de inclusión en 29 pacientes, por lo que la muestra final se integró con 87: 54 hombres (62%) y 33 mujeres (38%), con edad promedio de 58 ± 13 años. El IMC promedio fue de 27 ± 3 kg/m2. La indicación
quirúrgica más frecuente fue por enfermedad diverticular no complicada en 40% (n=35) de los casos, seguida de enfermedad diverticular complicada en 37% (n=32), adenocarcinoma de recto 10% (n=9), adenocarcinoma de sigmoides 9% (n=8) y el 3% restante (n=3) se debió a casos únicos.
En el Cuadro 1 se resumen la indicaciones quirúrgicas de la serie, de las que 78% fue-ron padecimientos benignos y 22% de origen neoplásico.
El Cuadro 2 resume el número y tipo de ci-rugías efectuadas. Destaca que 82% fueron
sigmoidectomías (50 asistidas con la mano y 21 laparoscópicas). Del resto de procedimientos quirúrgicos 9% fueron resecciones anteriores bajas, 7% hemicolectomías izquierdas y 2% hemicolectomías derechas, todas laparoscópicas mano-asistidas. Al 75% de los pacientes (n=65) se les dejó drenaje, y de éstos 86% fueron ce-rrados (en 53 pacientes se utilizó Blake® y en 3
pacientes Biovac®). En 14% se utilizó drenaje
abierto (Penrose). El drenaje se retiró, en prome-dio, al sexto día del posoperatorio.
El grupo de pacientes a quienes se realizó cirugía colorrectal asistida por laparoscopia fue de 21 y el de cirugía laparoscópica colorrectal asistida Cuadro 1. Indicaciones quirúrgicas de la serie
Indicación quirúrgica n %
Enfermedad diverticular no complicadaa 35 40.22 Enfermedad diverticular complicada 32 36.78 Adenocarcinoma en el recto 9 10.34 Adenocarcinoma en el sigmoides 8 9.19 Adenoma velloso en sigmoides 1 1.14
Adenoma velloso en ciego 1 1.14
Síndrome de Chilaiditi sintomático 1 1.14
Total 87 100
a Diverticulitis de repetición con al menos dos episodios previos
Cuadro 2. Número y tipo de cirugías efectuadas
Procedimiento quirúrgico n %
Sigmoidectomía laparoscópica asistida con la mano
50 57.47
Sigmoidectomía asistida por laparoscopía 21 24.13 Resección anterior baja laparoscópica
asistida con la mano
8 9.19
Hemicolectomía izquierda laparoscópica asistida con la mano
6 6.89
Hemicolectomía derecha laparoscópica asistida con la mano
2 2.29
con la mano fue de 66. El tiempo quirúrgico fue más corto en este último: 121 ± 43 minutos versus el de cirugía colorrectal asistida por lapa-roscopia: 159 ± 50 minutos (p=0.001). No hubo diferencias significativas en sangrado durante las cirugías (promedio de 283 mL en la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano vs 338 mL en la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia) ni a la necesidad de transfusión (tres pacientes en cada grupo).
La tasa de conversión fue significativamente mayor en la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia 48% (n=10) que en la asistida con la mano: 3% (n=2) con valor de p=0.0001. Todas las cirugías colorrectales asistidas por la-paroscopia que se convirtieron, fueron a cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano, y de éstas, solo tres terminaron en cirugía abierta.
En el Cuadro 3 se describe la diferencia del tiempo quirúrgico, sangrado y tasa de conver-sión entre los dos grupos. En ningún grupo se registraron incidentes o accidentes.
Cuadro 3. Diferencia del tiempo quirúrgico, sangrado y tasa de conversión
CCR- AL CLCR- AM Valor p
Tiempo quirúrgico 158.57 ±49.45 min. 120.60 ±42.74 min. 0.001
Sangrado 337.85 ±350.63 ml. 283.18 ±396.77ml. 0.57
Tasa de conversión 47.61 % (a cirugía colorrectal laparoscópica-MA) 3.03% 0.0001
Accidentes/ Incidentes 0 0
-CCR- AL, cirugía colorrectal asistida por laparoscopía; CLCR- AM, cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano; tiempo quirúrgico, tiempo quirúrgico en minutos; TC, tasa de conversión.
Cuadro 4. Resultados y diferencias entre grupos
CCR- AL CLCR- AM Valor p
Deambulación 1.35 ± 0.58 día PO 1.28 ± 0.48 día PO 0.58
Gases por recto 1.7 ± 0.57 día PO 2.27 ± 0.69 días PO 0.0009
Evacuación 2.4 ± 0.68 días PO 3.8 ± 1.45 días PO 0.001
Inicio de VO 3.8 ± 2.82 días PO 3.9 ± 0.84 días PO 0.70
Estancia hospitalaria 7.8 ± 4.07 días 8.07 ± 2.46 días 0.27
CCR- AL, cirugía colorrectal asistida por laparoscopía; CLCR- AM, cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano; Día PO,día postquirúrgico; VO, vía oral; EH, estancia intrahospitalaria.
El reinicio de la función intestinal (canalización de gases por el recto y evacuación) fue más rápi-do, en promedio a la mitad, que el de la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia, con valores de p estadísticamente significativos (p=0.0009 y p=0.001, respectivamente). Sin embargo, el inicio de la deambulación y vía oral, al igual que la estancia hospitalaria, fueron similares entre ambos grupos, sin diferencia estadísticamente significativa. En el Cuadro 4 se describen estos resultados y las diferencias entre ambos grupos.
En el grupo de cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano hubo seis complicaciones tempranas (9%) de las que cuatro fueron meno-res (atelectasia, hematoma, infección urinaria e íleo) y dos mayores (bacteriemia y fibrilación auricular). En este grupo no hubo reintervención quirúrgica, complicaciones tardías ni mortalidad.
En el Cuadro 5 se describen todas las complica-ciones en ambos grupos.
DISCUSIÓN
La cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano es un procedimiento híbrido que com-plementa las principales ventajas de la cirugía abierta (sensación táctil, disección roma, rápido control hemorrágico, exposición y tracción ma-nual) pero con invasión mínima, visualización e identificación anatómica detallada que pro-porciona la cirugía laparoscópica.2,6,9 Diversos
estudios demuestran que ambas técnicas son igual de efectivas en una población similar, sin grandes diferencias estadísticamente significa-tivas con respecto a complicaciones durante la
cirugía o a largo plazo, estancia hospitalaria, tasa de conversión, reintervención y readmisión en menos de 30 días.2,4,6,7 Sin embargo, la tasa de
conversión y tiempo quirúrgico varían entre los diferentes estudios. La mayoría concluye que la tasa de conversión y el tiempo quirúrgico son más bajos en la cirugía laparoscópica colorrec-tal asistida con la mano, en comparación con la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia con significación estadística.6 Al comparar las
bibliografías con los resultados estadísticamente significativos de nuestro estudio queda demos-trado que son similares, tomando en cuenta que este estudio incluye una de las series más grandes reportadas de un mismo grupo de expertos en México. Por lo anterior, nuestro equipo qui-rúrgico considera que la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano es la más be-néfica para el paciente, añadiendo que con esta técnica también existen menos complicaciones.
Autores como Nakajima y su grupo9 agregan otra
ventaja a la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano: menor número de puertos. Sin duda, para que la cirugía colorrectal lapa-roscópica se realice con éxito se requiere que el cirujano tenga un alto grado de habilidad y experiencia en laparoscopia avanzada, por lo que la curva de aprendizaje es indispensable, evaluada según el tiempo quirúrgico, tasa de conversión y complicaciones durante la cirugía. Esta curva varía dependiendo de las distintas pu-blicaciones y tipo de cirugía: es más prolongada en la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia (hasta 50 procedimientos aproximadamente) que en la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano (un estimado de 10-20 procedi-mientos).2-4,6,7,10 Cuando se adquiere la curva de
aprendizaje puede resultar un procedimiento relativamente sencillo, menos cruento e, inclu-so, más rápido que la intervención quirúrgica abierta.4
La cirugía colorrectal laparoscópica sigue avanzando con tendencia a ser menos invasiva, Cuadro 5. Complicaciones en ambos grupos
CCR- AL CLCR- AM
Complicaciones menores
• Seroma 2
-• Atelectasia 1 1
• Hematoma - 1
• Infección urinaria - 1
• Íleo - 1
Total 3 4
• Complicaciones mayores
• Hernia interna 2
-• Choque séptico 1
-• Bacteriemia - 1a
• Fibrilación auricular - 1
Total 3 2
utilizando el menor número de puertos y diáme-tros posibles (puerto único o minilaparoscopia) y no hay duda que existe, nuevamente, un cambio inminente con el advenimiento de la cirugía robótica; sin embargo, se requieren más estudios para evidenciar el grado de efectividad y costo-beneficio que pudiera tener ésta en re-lación con la cirugía colorrectal laparoscópica y la cirugía abierta.
Quizá la limitante más relevante de este estudio es que se trata de un muestreo por conveniencia, que dificultó el análisis y la comparación de los pacientes según su enfermedad y sitio anatómico a tratar para, de esta forma, reducir los sesgos de la muestra.
CONCLUSIÓN
La cirugía colorrectal asistida por laparoscopia y la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano son efectivas para operar las distintas enfermedades colorrectales benignas o malignas. Ambas cumplen los principios de mínima inva-sión, muestran similitudes en el sangrado durante la cirugía, en el inicio de la deambulación y retorno a la alimentación por vía oral, al igual que en la estancia hospitalaria (sin diferencias estadísticamente significativas).
La cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano requiere menor tiempo quirúrgico y tiene menor tasa de conversión, ambas con significación estadística, también existen menos complicaciones, su curva de aprendizaje es menos prolongada y se requieren menos puertos para realizarse.
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