Eficacia de la intervención con videoconsolas en pacientes con ictus revisión sistemática pdf

Introducción

El ictus es un problema grave de salud en la pobla­ ción mundial; en España, supone el principal moti­ vo de hospitalización y fallecimiento [1]. Además, es un importante generador de limitaciones [2], ya que ocasiona alteración en la función motora, dis­ minuye la amplitud articular, reduce la destreza manipulativa y la fuerza, y altera el tono muscular; todo ello repercute de forma directa sobre las acti­ vidades de la vida diaria y la calidad de vida. Se esti­ ma que para el año 2030 será la cuarta causa más importante de discapacidad en los países occiden­ tales [1]. Aunque el ictus se asocia a pacientes de edad avanzada, la bibliografía actual expone un au­ mento de casos entre los pacientes menores de 55 años [3]; esta modificación en la prevalencia se aso­ cia con un estilo de vida más sedentario, un mayor estrés psicológico y un incremento de la obesidad.

El objetivo del proceso de rehabilitación de las personas con ictus es mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, y para ello es importante la repeti­

ción de movimientos específicos, la práctica diaria, la motivación del paciente [4] y un programa espe­ cífico de rehabilitación. El uso de los videojuegos en la rehabilitación se ha generalizado en pacientes con ictus, ya que permiten gestionar un programa de rehabilitación diario, capaz de repercutir sobre la función motora, el tono, la destreza manipulativa y la amplitud articular; además, los videojuegos sir­ ven para aumentar la motivación y el número de repeticiones. Todo esto favorece una mejora del aprendizaje motor y un mayor rendimiento de los procesos de rehabilitación [5].

En los últimos años se han desarrollado estudios que valoran la eficacia de los videojuegos como he­ rramientas terapéuticas en pacientes con ictus, uti­ lizando una gran variedad de videojuegos y video­ consolas [1,2,4,6,7]. La videoconsola que más se ha implantado en la rehabilitación es la consola Wii [4]; no obstante, en la actualidad con frecuencia se lanzan al mercado nuevas videoconsolas y video­ juegos con diferentes características, que son po­ tencialmente útiles en el proceso de rehabilitación.

Eficacia de la intervención con videoconsolas en pacientes

con ictus: revisión sistemática

J. Hilario Ortiz-Huerta, Marta Pérez-de-Heredia-Torres, Valeriana Guijo-Blanco, Montserrat Santamaría-Vázquez

Introducción. En los últimos años se han desarrollado videoconsolas y videojuegos que son potencialmente útiles para la rehabilitación, lo que ha llevado a valorar el grado de eficacia de estos tratamientos para las personas tras un ictus. Objetivo. Analizar la bibliografía disponible relacionada con la efectividad de la aplicación de videoconsolas en la recupe-ración funcional del miembro superior en sujetos supervivientes a un ictus.

Pacientes y métodos. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos CINHAL, Medline, PEDro, PsycArticles, PsycInfo, Science Direct, Scopus y Web of Science, utilizando como términos de búsqueda ‘video game’,‘stroke’, ‘hemiplegia’, ‘upper extremity’ y ‘hemiparesis’. Aplicados los criterios de inclusión (ensayos clínicos publicados entre 2007 y 2017, cuyos participantes fueron adultos con ictus con afectación en la extremidad superior y que utilizaron videojuegos), se valoró la calidad científica de los estudios seleccionados mediante la escala PEDro. Se han obtenido 11 ensayos clínicos válidos para la revisión sistemática.

Resultados. Las investigaciones, todas ellas cuantitativas, seleccionadas presentan datos diferentes, y los resultados infe-renciales indican distintos niveles de significación entre los grupos control y experimentales (82%) o entre los diferentes tipos de tratamiento (18%).

Conclusiones. El uso de las videoconsolas es un complemento eficaz para la rehabilitación convencional del miembro su-perior de personas supervivientes a un ictus al incrementar el tiempo de rehabilitación y potenciar la recuperación de la función motora. No obstante, se requiere la implantación de protocolos de intervención homogéneos con el fin de estan-darizar la intervención.

Palabras clave. Eficacia. Extremidad superior. Hemiplejía. Hemiparesia. Ictus. Videoconsola. Videojuegos.

Facultad de Ciencias de la Salud; Universidad de Burgos; Burgos (J.H. Ortiz-Huerta, V. Guijo-Blanco, M. Santamaría-Vázquez). Facultad de Ciencias de la Salud; Universidad Rey Juan Carlos; Madrid, España (M. Pérez-de-Heredia-Torres).

Correspondencia:

Dr. J. Hilario Ortiz Huerta. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Burgos. P.º Comendadores, s/n (Hospital Militar). E-09001 Burgos.

E-mail: [email protected]

Aceptado tras revisión externa: 23.11.17.

Cómo citar este artículo: Ortiz-Huerta JH, Pérez-de-Heredia- Torres M, Guijo-Blanco V, Santamaría- Vázquez M. Eficacia de la intervención con videoconsolas en pacientes con ictus: revisión sistemática. Rev Neurol 2018; 66: 49-58.

Por ello, el objetivo de la presente revisión es eva­ luar la efectividad de la utilización de videoconsolas en el proceso de rehabilitación de la extremidad su­ perior de pacientes con secuelas de ictus.

Pacientes y métodos

Se ha propuesto una revisión sistemática siguiendo las normas PRISMA [8].

Criterios de inclusión y exclusión

Como criterio de inclusión se seleccionaron: ensa­ yos clínicos controlados y aleatorizados, ensayos clí­ nicos controlados no aleatorizados y estudios cru­ zados; ensayos publicados en los últimos 10 años en inglés o castellano, cuyos participantes fueron sujetos diagnosticados de ictus isquémico o hemo­ rrágico con secuelas de hemiplejía o hemiparesia en la extremidad superior, tanto subagudos como crónicos; y ensayos que utilizaron los videojuegos como herramienta terapéutica en, al menos, un grupo experimental, independientemente de la vi­ deoconsola utilizada (Wii, PlayStation, Xbox y jue­ gos de PC). Se excluyeron revisiones sistemáticas.

Calidad metodológica

Para valorar la calidad científica de los estudios se­ leccionados se llevó a cabo una evaluación de ellos

mediante la escala PEDro. Se asignó una puntua­ ción de 1 a cada ítem de la escala si se cumplía, por lo que la puntuación puede variar de 0 a 11: cuanto más alta puntuación, mayor evidencia. Se seleccio­ naron los estudios cuya puntuación fuera igual o mayor a 7 en la escala PEDro.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda se llevó a cabo en diferentes bases de da­ tos (Figura) usando los siguientes descriptores MeSH (en inglés), solos o combinados entre sí con los operadores lógicos (OR, AND, NOT): ‘video game’, ‘stroke’, ‘hemiplegia’, ‘upper extremity’ y‘ hemipare-sis’. La búsqueda se limitó a los artículos publicados de 2007 a octubre de 2017 en inglés o castellano.

Análisis de datos

Una vez seleccionados los estudios, se realizó un análisis pormenorizado, extrayendo la información relevante en relación con la edad de los pacientes, el tiempo tras el ictus, el tipo de videoconsola y vi­ deojuego, las evaluaciones utilizadas, el tiempo de intervención y el efecto de la intervención.

Resultados

Se obtuvieron 1.471 registros, que se redujeron a 26 por los motivos que se muestran en la figura. La ca­ lidad de los estudios seleccionados se determinó con la escala PEDro, y sólo 11 fueron los que superaron el examen. Un estudio alcanzó una puntuación de 7 sobre 11 [9]; ocho, una puntuación de 8 [10­17], y dos, una puntuación de 9 [18,19] (Tabla I).

Descripción de los estudios

Los 11 artículos seleccionados se muestran en la ta­ bla II. El total de la muestra que analizan es de 651 sujetos (390 hombres y 261 mujeres); las edades medias de los sujetos están comprendidas entre 48,5 y 76,4 años. La mayoría de la muestra de los estudios se encontraba en fase subaguda, con una media de 0,8­19,6 meses [9,10,13­19], a excepción de dos estudios con una media de 31,2 y 60,4 me­ ses, en fase crónica [11,12]. La afectación en la ex­ tremidad derecha es la más común de los partici­ pantes que registraron la extremidad afecta: 393 eran derechas, y 213, izquierdas. En lo referente al tipo de ictus, sólo se recogen datos de 435 sujetos, y de ellos 371 eran isquémicos, muy por encima de los 64 hemorrágicos. Todos los sujetos mostraron al­

guna alteración en la extremidad superior, ya fuera hemiplejía o hemiparesia, que repercutía directa­ mente en la realización de las actividades de la vida diaria y en su calidad de vida.

Con respecto a la intervención, nueve estudios dividieron la muestra en grupo experimental (GE) y grupo control (GC) [10­17,19]; dos estudios com­ pararon tipos de intervenciones, uno de ellos entre diferentes videoconsolas [9] y otro entre la video­ consola PlayStation y la terapia de restricción del miembro sano [18]. En lo referente al tipo de video­ consola, las más utilizadas han sido la Xbox en cin­ co estudios [12­15,17], la Wii en otros cinco [9­11, 18,19] y la PlayStation en tres [12,16,17]. Los video­ juegos más utilizados fueron de temática deportiva; destacan el de Bolos, que se usó en la mayoría de los estudios, tanto en su versión para Wii [9,10,18] como para Xbox [12,13,15,17], y el de Boxeo [9,11, 13,14,18]; otros videojuegos usados han sido: 20.000 Leaks [12,13,17], Tenis [11,12,17], Wishi Washi [12, 17], Escalada [9], Fútbol, Hulahop [11], Rally de bo­ las, Space Pop, Béisbol [18] Kung­Fu, Goal Attak, Mr. Chef, Dig y Home­Run [16], y Mouse Mayhem [15].

El número de sesiones fue muy heterogéneo y varió de un máximo de 30 sesiones [10,17] hasta un mínimo de 10 [18,19], pasando por 24 [12], 20 [9,15, 16], 18 [13,14] y 16 [11]. La frecuencia de las sesio­ nes tampoco fue homogénea, y varió entre una fre­ cuencia de tres sesiones por semana [9,13,14] y dos por semana [11,12], y en algunos estudios se reali­ zaron todas las sesiones de forma consecutiva [10, 15­19]. Las sesiones duraban 30 minutos si se com­ binaban con otra terapia convencional (terapia ocu­ pacional o fisioterapia) [9,13,14,16] o 60 minutos si sólo se usaban videoconsolas [10­12,15,17­19].

Las sesiones fueron individuales [9,11,13,14,16­18], a excepción de una que fue grupal [12]; tres inter­ venciones se realizaron en el domicilio del paciente [10,17,18], y el resto, en instituciones. Destaca que la mayoría de las investigaciones sólo utilizó un vi­ deojuego en cada grupo, salvo un estudio que utili­ zó Xbox, PlayStation y PC en todos los grupos, con independencia de las capacidades de los pacientes [12]; otro empleó Xbox y PlayStation: si el sujeto te­ nía una adecuada bipedestación, se utilizaba Xbox, y de lo contrario, PlayStation [17].

En lo referente a las variables analizadas en los diferentes estudios, se han empleado diversas esca­ las para medir la repercusión de la intervención.

La función motora se ha analizado en 10 estu­ dios con cinco herramientas diferentes: la Fugl Me-yer Assessment, el Wolf Motor Function Test, el Ac-tion Research Arm Test, el Motor Activity Log y los Brunnstrom Stages. La Fugl Meyer Assessment valo­

ra la recuperación sensitivomotora en la extremi­ dad superior; los ítems se puntúan según la capaci­ dad para completarlo o no, para lo que se utiliza una escala ordinal (0: no es capaz de realizar; 1: se realiza parcialmente; 2: se realiza completamente). El Wolf Motor Function Test cuantifica la capacidad motora y funcional a través de la realización de 17 actividades cronometradas; los ítems se puntúan en una escala ordinal de seis valores, donde la puntua­ ción más baja indica niveles bajos de funcionalidad. El Action Research Arm Test evalúa la habilidad para manipular objetos de distinto tamaño, peso y forma, y se compone de 19 ítems evaluados con una escala ordinal de 0 (sin movimiento) a 3 (movi­ miento normal). El Motor Activity Log es una entre­ vista que valora la cantidad y calidad de movimien­ to de la extremidad superior afectada al realizar di­ ferentes actividades; la escala consta de 14 ítems, que se puntúan entre 0 (nunca utilizado) y 5 (igual que antes del ictus). Los Brunnstrom Stages deter­ minan la recuperación de la extremidad superior en seis etapas, y cada etapa refleja el control volun­ tario de la extremidad superior; puntuaciones más altas indican mejor recuperación.

Las actividades de la vida diaria han sido anali­ zadas por seis estudios utilizando tres escalas dife­ rentes: la Functional Independence Measure, la

Mo-Tabla I. Nivel de evidencia según la escala PEDro.

Ítem

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total

Chen et al [9] S N N S N N S S S S S 7

Adie et al [10] S S N S N N S S S S S 8

Da Silva et al [11] S S N S N N S S S S S 8

Givon et al [12] S S N S N N S S S S S 8

Lee [13] S S N S N N S S S S S 8

Sin et al [14] S S N S N N S S S S S 8

Türkbey et al [15] S S N S N N S S S S S 8

Yavuzer et al [16] S S N S N N S S S S S 8

Rand et al [17] S S N S N N S S S S S 8

McNulty et al [18] S S N S N S S S S S S 9

Tabla II. Síntesis de estudios incluidos.

Muestra Consola/videojuegos Intervención Variables/herramienta de evaluación

Chen et al [9] 24 sujetos (G1: 8; G2: 8; G3: 8) Edad: 48,5-58,2 años 6,3-12,6 meses tras el ictus

Wii: bolos, boxeo XaviX: bolos, escalada

G1: TC + XaviX G2: TC + Wii G3: TC

TC + 30 minutos de duración de videojuegos 20 sesiones de intervención, 3 días/8 semanas

Función motora: FMA AVD: FIM

Destreza manipulativa: BBT Amplitud articular activa: goniometría (hombro, codo antebrazo, muñeca) Cuestionario de motivación y satisfacción: elaboración propia

Adie et al [10] 235 sujetos (GE: 117; GC: 118) Edad: 66,8-68 años 1,8-1,9 meses tras el ictus

Wii: bolos, tenis, golf, béisbol (juego libre)

GE: videojuegos en domicilio

GC: programa de actividades en domicilio 60 minutos de intervención en el GE y GC 30 sesiones de intervención,

5 días/6 semanas en el domicilio del paciente

Función motora: ARAT, MAL Desempeño de ocupación: COPM Calidad de vida: EQ-5D, SIS

Da Silva et al [11] 30 sujetos (GE: 15; GC: 15) Edad: 52,8-53,7 años 42,1-60,4 meses tras el ictus

Wii: tenis, fútbol, boxeo, hulahop

GE: Wii GC: fisioterapia

60 minutos de intervención en el GE y GC 16 sesiones de intervención, 2 días/8 semanas

Función motora: FMA CV: SF-36

Givon et al [12] 47 sujetos (GE: 23; GC: 24) Edad: 56,7-62 años 31,2-36 meses tras el ictus

Xbox 360: bolos, tenis, 20.000 Leaks, Rally Ball PlayStation 2: Wishi Washi, Kung Foo, Keep ups PlayStation 3: Picture This, Buy Bashing

SeeMe system: SeeMe Ball, SeeMe Clean

GE: videojuegos en sesiones grupales GC: TO grupal realizaron actividades y ejercicios funcionales

60 minutos de intervención en GE y GC 24 sesiones de intervención, 2 días/12 semanas

Función motora: ARAT Fuerza de agarre: dinamómetro Cuestionario de satisfacción: elaboración propia

Lee [13] 35 sujetos (GE: 18; GC: 17) Edad: 71,7-76,4 años 7,2-8,2 mese tras el ictus

Xbox 360: boxeo, bolos, Rally de bolas, Space pop, 20.000 Leaks

GE: TO + Xbox GC: TO

TO + 30 minutos de duración de videojuegos 18 sesiones de intervención, 3 días/6 semanas en el domicilio de paciente

Fuerza muscular: MMT Tono: MAS

AVD: FIM

Sin et al [14] 35 sujetos (GE: 18; GC: 17) Edad: 71,7-75,5 años 7,2-8,4 meses tras el ictus

Xbox One: bolos, boxeo, Rally Ball, Space Pop, 20.000 Leaks

GE: TO + Xbox GC: TO

TO + 30 minutos de videojuegos

18 sesiones de intervención, 3 días/6 semanas

Función motora: FMA Destreza manipulativa: BBT

Amplitud articular activo: goniometría: hombro (flexión-extensión, abducción); codo (flexión); muñeca (flexión-extensión)

Türkbey et al [15] 19 sujetos (GE: 10; GC: 9) Edad: 61,4-62,4 años 1,5 meses tras el ictus

Xbox 360: Bolos, Mouse Mayhem

GE: TC + Xbox GC: TC

60 minutos de intervención en el GE y GC 20 sesiones de intervención, 5 días/4 semanas

Función motora: WMFT, Brunnstrom Stages Destreza manipulativa: BBT

AVD: FIM

Yavuzer et al [16] 20 sujetos (GE: 10; GC: 10) Edad: 58,1-64 años 2,4-3,9 meses tras el ictus

PlayStation EyeToy: Kug-Foo, Goal Attak, Mr. Chef, Dig, Home-Run

GE: TC + PlayStation GC: TC

TC + 30 minutos de videojuegos

20 sesiones de intervención, 5 días/4 semanas

Función motora: Brunnstrom Stages AVD: FIM

Rand et al [17] 24 sujetos (GE: 13; GC: 11) Edad: 59,1-64 años 13-19,6 meses tras el ictus

Xbox 360: bolos, tenis, 20.000 Leaks

PlayStation 2: Wishi Washi, Gost Catche, Kung Foo

GE: videojuegos

GC: programa de actividades

60 minutos de intervención en el GE y GC 30 sesiones de intervención,

6 días/5 semanas en el domicilio del paciente

Tabla II. Síntesis de estudios incluidos (cont.).

Muestra Consola/videojuegos Intervención Variables/herramienta de evaluación

McNulty et al [18] 41 sujetos (G1: 21; G2: 20) Edad: 56,1-59,9 años 6,5-11 meses tras el ictus

Wii: golf, boxeo, béisbol, bolos, tenis

G1: Wii

G2: restricción de miembro sano 60 minutos de intervención en G1 y G2 10 sesiones consecutivas en el domicilio del paciente

Función motora: FMA y WMFT-tt AVD: MALQOM

Amplitud articular activa y pasiva: goniometría de hombro (flexión-extensión y abducción lateral), codo (flexión), muñeca (flexión-extensión) y dedos (flexión) Fuerza de agarre: WMFT Destreza manipulativa: BBT Autopercepción y satisfacción: elaboración propia

Saposnik et al [19] 141 sujetos (GE: 71; GC: 70) Edad: 60-62 años 0,7-0,9 meses tras el ictus

Wii: Sport y Game Party 3 GE: videojuegos GC: actividades recreativas

60 minutos de intervención en el GE y GC 10 sesiones de intervención, 5 días/2 semanas

Función motora: SIS, WMFT Destreza manipulativa: BBT AVD: FIM e índice de Barthel Fuerza de agarre: dinamómetro

ARAT: Action Research Arm Test; BBT: Box and Block Test; COPM: Canadian Occupational Performance Measure;CV: calidad de vida; EQ-5D: EuroQol-5D; FIM: Functional Independence Measure; FMA: Fugl Meyer Assessment;GC: grupo control; GE: grupo experimental; MAL: Motor Activity Long; MALQOM: Motor Activity Log Quality of Movement Scale; MAS: Modified Ashworth Scale; MMT: Manual Muscle Test;SF-36: 36-Item Short Form Health Survey; SIS: Stroke Impact Scale; TC: terapia convencional; TO: terapia ocupacional; WMFT: Wolf Motor Function Test.

tor Activity Log Quality of Movement Scale y el ín­ dice de Barthel. La Functional Independence Mea-sure ofrece información sobre la ayuda que necesita un individuo para realizar las actividades de la vida diaria; cuenta con 20 ítems, que se puntúan sobre una escala ordinal de siete valores, de 1 (asistencia total) a 7 (independencia total). La Motor Activity Log Quality of Movement Scale evalúa la cantidad y calidad de los movimientos de la extremidad supe­ rior en la realización de las actividades de la vida diaria; se basa en la autovaloración del paciente. El índice de Barthel valora la realización de las activi­ dades de la vida diaria; la puntuación total se calcu­ la sumando cada ítem, que se valora en función de una escala ordinal de 15 (independencia total) a 0 (dependencia total).

La destreza manipulativa se evaluó en seis estu­ dios con el Box and Block Test, en el cual los pacien­ tes se clasifican según el número de bloques que transportan de un compartimento a otro en 60 se­ gundos; a mayor número de bloques transportados, mejor destreza manipulativa.

La fuerza se valoró en cuatro estudios con tres instrumentos: Manual Muscle Test, Wolf Motor Function Test y dinamómetro de Jamar. El Manual Muscle Test gradúa la fuerza en una escala ordinal de 0 (no hay contracción muscular) a 5 (normali­ dad). Un estudio empleó solamente ítems del Wolf Motor Function Test relacionados con la fuerza de agarre y de elevación para valorar la fuerza. El di­ namómetro de Jamar registra la fuerza de agarre de

la mano en kilogramos; en un estudio se analizó la fuerza de agarre tanto de la mano afecta como de la no afecta.

La amplitud articular se evaluó en tres estudios con la goniometría, donde se analizaron la ampli­ tud articular del hombro, el codo, el antebrazo y la muñeca, tanto activos como pasivos.

La calidad de vida se analizó en tres estudios con la 36-Item Short Form Health Survey, la EuroQol-5D y la Stroke Impact Scale. La 36-Item Short Form Health Survey describe el estado de salud y abarca ocho dimensiones; valora tanto los estados positi­ vos como los negativos. La EuroQol-5D consta de dos partes: la primera comprende cinco dimensio­ nes, y la segunda, una escala visual analógica donde el paciente puntúa su salud entre dos extremos, de 0 (peor) a 100 (mejor estado de salud). La última escala utilizada es la Stroke Impact Scale, diseñada para evaluar la calidad de vida en pacientes con ic­ tus, y está compuesta por 60 preguntas agrupadas en ocho dominios.

El tono se analizó en un estudio con la Modified Ashworth Scale, una prueba de valoración de los músculos espásticos que puntúa la espasticidad en una escala ordinal de 0 a 4; las puntuaciones más elevadas se corresponden con el aumento de la es­ pasticidad.

el trabajo y el ocio. El paciente debe identificar pro­ blemas en las áreas de desempeño, clasificándolos en una escala de 1 a 10 en relación con la importan­ cia que éste asigne al problema.

Con respecto a aspectos psicológicos como la motivación, la satisfacción y la autopercepción, tres estudios los analizaron utilizado escalas propias ge­ neradas a propósito para las investigaciones.

Para valorar la fuerza del efecto de la interven­ ción de los diferentes autores que realizaron un análisis inferencial, se ha observado en qué casos se han encontrado diferencias significativas y en cuáles no (Tabla III). Los resultados de la mayoría de los estudios muestran una mejora de la función motora tanto en el GC como en el GE, con inde­ pendencia de la escala con la que se valore y la in­ tervención que se compare, ya que con la Fugl Me-yer Assessment se obtuvierom valores de significa­ ción entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,012, tanto en los GE co­ mo en los GC [9,11,14,18]; el Wolf Motor Function Test registró una puntuación entre p ≤ 0,001 y p ≤ 0,041 en ambos grupos [15,17]; la escala de Brunn­ strom, de p ≤ 0,001 y p ≤ 0,046 en el GE y el GC [15,16]; un estudio determinó una mejora de p ≤ 0,05 en el Action Research Arm Test; tres estudios reflejaron discordancias con la mayoría, dos no en­ contraron mejoras significativas en ningún grupo [12,19] y otro obtuvo una mejora significativa de p ≤ 0,002 en la mano afecta del GE con la Motor Activity Log y ninguna mejoría según el Action Re-search Arm Test [17].

El incremento en la autonomía de las actividades de la vida diaria se muestra heterogéneo, pero siem­ pre con algún grado de mejora, a excepción de un estudio que no encontró mejorías [19]; por un lado, con la Functional Independence Measure, los datos de significación varían entre p ≤ 0,018 y p ≤ 0,001 en los diferentes grupos de intervención [9,13,15, 16]; y, por otro, con la Motor Activity Log Quality of Movement Scale, aunque sólo se utilizó en un estu­ dio, sus resultados mostraron una mejora significa­ tiva tanto en el GE como en el GC de p ≤ 0,001 [18]. La destreza manipulativa se observó con el Box and Block Test con unos resultados muy variados: por un lado, no significativos en el G2, el GC [9] y el GC­GE [17,18]; por otro lado, significativos, con una mejora de p ≤ 0,005 y p ≤ 0,018 en el G1, GE y GC [9,15,17,18].

Con respecto a la amplitud articular, se analizó de forma activa [9,14,18] y pasiva [18], y dio unos resultados dispares, sin mejora significativa ni en la amplitud articular activa ni pasiva [18]; en otros es­ tudios sí se registró una mejora en la amplitud arti­ cular activa a nivel proximal (hombro y codo), con

unos valores de significación entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,001 en el GE y el GC [9,14], mientras que a nivel distal hubo una mejora con unos datos entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,005 en el GE y el GC [9,14].

Otra variable estudiada es la fuerza, que se valo­ ró con tres escalas diferentes: la fuerza de agarre se analizó con dos escalas, por un lado el Wolf Motor Function Test, con el cual no se hallaron mejoras significativas [18]; y por otro, el dinamómetro de Jamar, con el que se obtuvieron datos discordantes: mejoras significativas en el GE y el GC en la extre­ midad superior afecta y no afecta de p ≤ 0,007 y p ≤ 0,000, respectivamente [12], y sin mejoras significa­ tivas [19]. La fuerza muscular estudiada con el Ma-nual Muscle Test registró una mejora en el GE en la flexoextensión del hombro y el codo de p ≤ 0,05, y en el GC, en la extensión del codo de p ≤ 0,05 [13].

La calidad de vida se registró en tres estudios con dos escalas diferentes. Un estudio obtuvo dife­ rentes grados de mejoría en función de las dimen­ siones de la escala y el tipo de intervención; en rela­ ción con la función física, el GE obtuvo un valor de p ≤ 0,007, menor que el GC (p ≤ 0,000); con respec­ to al papel físico, el GE obtuvo p ≤ 0,001, mayor que el GC (p ≤ 0,003); la vitalidad del GE (p ≤ 0,016) fue mayor que la del GC (p ≤ 0,018), y en el papel emo­ cional ambos grupos obtuvieron una mejora de p ≤ 0,026; solamente mejoraron significativamente los ítems de salud mental en el GE (p ≤ 0,002) [11]; pese que la 36-Item Short Form Health Survey re­ gistró mejoras parciales en la puntuación total, no se ha obtenido una mejora significativa en el GE, pero sí en el GC (p ≤ 0,000) [11]. En la Stroke Im-pact Scale no se encontraron mejoras significativas en los dos estudios que la analizaron [10,19].

Los resultados de satisfacción se analizaron con escalas de creación propias, y se obtuvieron nueva­ mente datos contradictorios, de tal forma que un estudio no obtuvo mejoras significativas [9], mien­ tras que otro registró una mejora significativa con valor de p ≤ 0,001 en el G1, el G2 y el GC que no fue significativa [9]; además, otro estudio encontró me­ joras significativas en el GE de p ≤ 0,026 y en el GC no significativas [12]. Las variables analizadas sólo por un estudio son el tono y el desempeño ocupa­ cional, y en ninguno de ellos se obtuvieron mejoras significativas [10,13].

Discusión

Tabla III. Grado de significación (p).

Intervención Función _motora Actividades de _{la vida diaria manipulativa}Destreza Amplitud _articular Desempeño _ocupacional Fuerza Tono Calidad _{de vida} Satisfacción

Chen et al [9]

Grupo 1: XaviX ≤ 0,012 a _{≤ 0,018} j _{≤ 0,043} m ≤ 0,000 n,o

≤ 0,000 n,p ≤ 0,001 y

Grupo 2: Wii ≤ 0,012 a _{≤ 0,041} j _NS m ≤ 0,000 n,o

≤ 0,005 n,p ≤ 0,001 y

Grupo 3: GC ≤ 0,012 a _{≤ 0,018} j _NS m ≤ 0,000 n,o

≤ 0,002 n,p NS y

Adie et al [10]

Wii ≤ 0,05 b

NS c NS q

NS v NS w

GC ≤ 0,05_{NS b} c NS q NS v

NS w

Da Silva et al [11]

Wii ≤ 0,001 a _NS x

GC ≤ 0,000 a _{≤ 0,000} x

Givon et al [12]

GE NS b ≤ 0,007 r,h

≤ 0,000 r,i ≤ 0,026 y

GC NS b ≤0,007 r,h

≤ 0,000 r,i NS y

Lee [13] Xbox ≤ 0,05

j _{≤ 0,05s NS} u

GC ≤ 0,05 j _{≤ 0,05} s _NS u

Sin et al [14]

Xbox ≤ 0,001 a _{≤ 0,001} m ≤ 0,001 n,o ≤ 0,01 n,p

GC ≤ 0,001 a _{≤ 0,05} m ≤ 0,001 n,o ≤ 0,01 n,p

Türkbey et al [15]

Xbox ≤ 0,005 d

≤ 0,01 e ≤ 0,018 j ≤ 0,005 m

GC ≤ 0,041_{≤ 0,041} d _e ≤ 0,018 j _{≤ 0,025} m

Yavuzer et al [16]

PlayStation ≤ 0,009 e,f

≤ 0,001 e,g ≤ 0,001 j

GC ≤ 0,009 e,f

≤ 0,001 e,g ≤ 0,001 j

Rand et al [17]

GE ≤ 0,01 b NS c,h ≤ 0,002 c,i

NS m

GC

≤ 0,01 b NS c,h

NS c,i

NS m

McNulty et al [18]

Wii ≤ 0,001_{≤ 0,001} a _d ≤ 0,001 k _NS m _NS n,ñ _NS t _NS y

RMS ≤ 0,001 a

≤ 0,001 d ≤ 0,001 k NS m NS n,ñ NS t NS y

Saposnik et al [19]

Wii NS d NS j

NS l ≤ 0,018 m NS r NS v

GC NS d NS j

NS l ≤ 0,018 m NS r NS v

GC: grupo control; GE: grupo experimental; NS: no significativo; RMS: restricción de miembro sano. a _{Fugl Meyer Assesment;} b _{Action Research Arm Test;} c _{Motor Activity Long;}d _{Wolf Motor Function Test-tt;} e _{Brunnstrom Stages;} f _Mano; g _{Extremidad superior;} h _{Extremidad superior afecta;} i _{Extremidad superior no}

afecta; j _{Functional Independence Measure;} k _{Motor Activity Log Quality of Movement Scale;} l _{Índice de Barthel;} m _{Box and Block Test;} n _{Goniometría activa;} ñ _{Goniometría pasiva;} o _Distal; p _Proximal; q _{Canadian Occupational Performance Measure;} r _{Dinamómetro de Jamar;} s _{Manual Muscle Test;} t _{Wolf Motor}

peración funcional del miembro superior en sujetos supervivientes a un ictus. Se puede afirmar que las videoconsolas son un complemento adecuado a la rehabilitación convencional; sin embargo, los resul­ tados son muy heterogéneos. Todo proceso de re­ habilitación para fomentar una óptima recuperación funcional, incluida la intervención con videoconso­ las, debe basarse en cuatro elementos: aprendizaje motor, altas intensidades de práctica, retroalimen­ tación positiva entre estímulo­respuesta y motiva­ ción [20].

Para conseguir un aprendizaje motor, la terapia se debe basar en las actividades funcionales [20], pero a pesar de que casi todos los videojuegos son de temática deportiva, se consigue una mejora en las actividades de la vida diaria, aunque con diferentes valores de significación [9,13,15,16]. A la hora de explicar estos resultados hay que tener en cuenta que las escalas de valoración de las actividades de la vida diaria evalúan dominios como el autocuidado, que la intervención con videoconsolas no desarro­ lla directamente [6]; y no hay que olvidar que con las videoconsolas no se entrenan los movimientos de los dedos necesarios para las actividades de au­ tocuidados [21], pero sí se desarrollan los movi­ mientos del hombro, el codo y la muñeca que están implicados.

Por lo que se refiere a las altas intensidades de práctica, se ha demostrado que para conseguir una mejora en los pacientes con ictus se requiere una duración mínima de entre 15 [2] y 16 horas de reha­ bilitación en los seis primeros meses tras sufrir un ictus [6]. Como se ha indicado en el apartado de re­ sultados, la duración de las sesiones era homogénea, por lo que todos los estudios analizados sobrepasan el número mínimo de horas necesarias para conse­ guir una mejoría [2,6]. Esto tiene relación con una revisión desarrollada en 2014, en la que se destaca que los pacientes con ictus son capaces de tolerar sesiones de videoconsolas de 30­60 minutos (un promedio de 180 minutos por semana) sin manifes­ tar experiencias adversas significativas [22], lo que indica que el uso de videoconsolas puede propor­ cionar prácticas de altas intensidades y repercute directamente en la función motora, las actividades de la vida diaria, la amplitud articular y la fuerza. Esto se aprecia en la mayoría de los estudios anali­ zados, que muestran que las videoconsolas mejoran la función motora, obteniendo valores de significa­ ción entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,012 [9,11,14­16,18]. Sin embargo, otros estudios no han encontrado mejoras significativas [10,12,17,19]. Estas diferencias en los resultados pueden ser consecuencia de las diversas metodologías utilizadas: intervenciones grupales,

en el domicilio de los pacientes sin un adecuado se­ guimiento o libre elección de videojuegos sin valo­ rar previamente la adecuación al paciente. Todo esto plantea la necesidad de tener un protocolo es­ tandarizado de intervención de videojuegos.

La mejora de la función motora no se generaliza en la destreza manipulativa, ya que depende del ti­ po de videoconsola: ni la Wii [9,18] ni la PlayStation [17] obtienen mejoras en la destreza manipulativa, pero sí la consola Xbox, con unos valores de signifi­ cación de p ≤ 0,001 y p ≤ 0,001 [14,15]; esta diferen­ cia se debe a que, pese a una alta intensidad de práctica con la videoconsola Wii y la PlayStation, el agarre que requieren para su manejo no favorece la actividad muscular diferenciada entre mano y de­ dos, mientras que la Xbox, al disponer de la tecno­ logía necesaria para detectar la movilidad del pul­ gar, sí favorece la actividad muscular de los dedos.

La retroalimentación positiva entre estímulo­res­ puesta y motivación es el aspecto más analizado en las revisiones anteriores; en la presente revisión sis­ temática, sin embargo, sólo tres estudios la exami­ nan, con resultados muy dispares. Estos resultados hay que tomarlos con precaución, ya que se han utilizado escalas que no han contrastado su validez o fiabilidad. Las diferentes revisiones determinan que las videoconsolas suelen ser sistemas atractivos y motivadores [20,23]; así, un reciente estudio pu­ blicado en 2017 determina que los videojuegos son una herramienta motivadora, mejoran la autoesti­ ma y la adhesión al tratamiento en la extremidad in­ ferior [24].

de forma significativa (entre p ≤ 0,000 a p ≤ 0,01), con independencia de la videoconsola [9,13].

A pesar de la utilidad de las videoconsolas, se ha descrito una serie de limitaciones, como la dificul­ tad que supone su interacción o estar alejadas de la realidad de los pacientes, ya que se han creado para la población general, o que los niveles de dificultad no se pueden ajustar a un progreso de rehabilita­ ción, dificultando la retroalimentación positiva pa­ ra el paciente [5]. En la actualidad se han desarro­ llado investigaciones y nuevas videoconsolas que dan respuesta a estas limitaciones, como los vide­ ojuegos de cocina, que buscan ser lo más reales po­ sibles, y plataformas específicas de rehabilitación, que utilizan los sensores de movimiento de las vi­ deoconsolas para jugar a videojuegos terapéuticos. El perfeccionamiento actual de videoconsolas per­ mite una interfaz con el videojuego sin necesidad de mandos, únicamente con el cuerpo, como es el caso de la videoconsola Kinect, que elimina o dis­ minuye la dificultad de su manejo. Con respecto a la retroalimentación, se ha comprobado que los pa­ cientes se ven motivados y atraídos por este tipo de terapia, y además exponen que son actividades agradables [20, 23]. La temática actual de los video­ juegos que más se usan como herramienta terapéu­ tica son los de deportes, en concreto, como se ha podido observar en la presente revisión, el boxeo, los bolos, la escalada y el tenis; son juegos que in­ tentan ser lo más reales posibles, pero que se alejan de las actividades de la vida diaria, aspecto que re­ percute en su recuperación, como se ha especifica­ do con anterioridad. Para reducir los aspectos ad­ versos de las videoconsolas sería adecuado tener en cuenta que la terapia debe ser supervisada y vigila­ da por un profesional sanitario con el fin de evitar posibles problemas.

En conclusión, los resultados del análisis de la evi­ dencia sugieren que el uso de las videoconsolas es un complemento eficaz para la rehabilitación con­ vencional del miembro superior de personas super­ vivientes a un ictus, incrementa el tiempo de reha­ bilitación y potencia la recuperación de la función motora. El desarrollo de nuevas videoconsolas re­ percute en el proceso de rehabilitación, ya que fa­ vorece la movilidad articular del hombro, el codo y la muñeca, y la inversión en el videojuego.

Se requiere la implantación de protocolos de in­ tervención homogéneos con el fin de estandarizar el lugar de intervención, el tipo de videoconsola, el tiempo de intervención y la supervisión más ade­ cuada para cada paciente en función de su grado de afectación y sus peculiaridades.

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Efficacy of interventions with video games consoles in stroke patients: a systematic review

Introduction. In recent years video games and games consoles have been developed that are potentially useful in rehabilitation, which has led to studies conducted to evaluate the degree of efficacy of these treatments for people following a stroke. Aim. To analyse the literature available related to the effectiveness of applying video games consoles in the functional recovery of the upper extremities in subjects who have survived a stroke.

Patients and methods. A review of the literature was conducted in the CINHAL, Medline, PEDro, PsycArticles, PsycInfo, Science Direct, Scopus and Web of Science databases, using the query terms ‘video game’, ‘stroke’, ‘hemiplegia’, ‘upper extremity’ and ‘hemiparesis’. After applying the eligibility criteria (clinical trials published between 2007 and 2017, whose participants were adults who had suffered a stroke with involvement of the upper extremity and who used video games), the scientific quality of the selected studies was rated by means of the PEDro scale. Eleven valid clinical trials were obtained for the systematic review.

Results. The studies that were selected, all of which were quantitative, presented different data and the inferential results indicated different levels of significance between control and experimental groups (82%) or between the different types of treatment (18%).

Conclusions. The use of video games consoles is a useful complement for the conventional rehabilitation of the upper extremities of persons who have survived a stroke, since it increases rehabilitation time and enhances the recovery of motor functioning. Nevertheless, homogeneous intervention protocols need to be implemented in order to standardise the intervention.

Key words. Efficacy. Hemiparesis. Hemiplegia. Stroke. Upper extremity. Video games console. Video games.

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