Alteraciones del flujo sanguineo cerebral en pacientes multiple

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(1)¡ 1 ~33 UN I VERS IDAD NA C I ONALAIITO N ()~I.-\ IlE MI:: X I CO. FACU LTAD DE MEDICINA DIVISiÓN DE ESTU DIOS DE POSGRADO "C ENTRO MEDICO NAC IO NAL 20 DE NOVI EivlBRE I 5.5.S T E". ALTERACIONES DEL FL UJO SANGUÍNEO C lmEBRAL EN PACI ENTES CON ESCLEROSI S ~ I U LTIPLE. TESIS DE. POSG I~ADO. I'ARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN. NEUROLOG I A C LI N I CA EN ADULTOS. PRESENT,\. DRA _GA BRI ELA ENR IQ UEZ. ~I EN D()7'". ASESOR: DR. NOEL ¡SAlAS I' LA SC ENCiA ALVA IU :Z. MEXICO. [) F.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) HOJA DE FIRMAS. , I ,. ,. /. /. Dra Llha Nuiiez Orozco Profesor Titular.Jcfe del SCr\"icio de Neurología Clínica Adultos. Ilb.!:,'¡i·'j¡¡: 'i,·r:ON .. SGRADO ,Ij.:\. ht .. ~-. Dr.. I Isa s I'lascencia Alvarez Asesor de Tesis.

(4) AGRADECIMIENTOS. A Dios por haberme dado la vida,. A mis Padres por estar conmigo en todo momento. y por impulsarme a seguir adelante, A la Dra. Nuficz Oroz(o, Or. Plaseenci .. y Or. Sauri por su orien tación y paciencia. Ya todas aquellas personas que de alguna manera contribuyeron a que se llevara a cabo la realización de este trabajo.. Gabriela..

(5) INDlCE. Pág.. RESUMEN ................................................... 2. ABSTRACT ............. ................................ ....... 3. 1.. ANTECEDENTES ........... ....................... 4. 11.. MATER IAL Y MÉTODO .......................... 14. m:. RESULTADOS. ......... .... ...................... 19. IV:. DISCUSIÓN. .................................. 26. v.. CONC LUSIONES .......... .. ...................... 28. V I:. BIBLIOGRAFÍA. ......... .......................... 29.

(6) ANTECEDJ:NTES: LI E.~rI~rusis r.,'l"lt'pk (EM) es un" "nf,'rme.!:I.! J~'$ mi"hm~..lnl(' ljw' "f"d,' " S "~t,m..-i" hl,,,,c., .1" SNC EstuJios rt!cu'nlt"i Je m'IlT()p.ltulo,~íil }' 1l('uroin"'I:<,n (rt'son;¡nCi,1 mill',ndi, ,1 fU"don,ll) S lIl~i"rl'n qu.' .'xiste ,lfl"TI('" J ~ust<l11t'i;1 I~ri_~. El PET Y SPECT sun ,ítlll's P,IT,I m(l~lr,lr ,,1 ml"t.lb"lbmu}' nlll" Siln!'.U"W" I"PTl'hrill. OBJET IVO: ldentlfiCi'T ,IJtl'r,lflones dd nuj" s.m!',uín\'o o'r("br,11 en ¡'MIl'ntl'" con E"--I. ,Isí <"Imw dd,'nUÍll,'f '" h,, )' inl.'nlucro de cstru ctuTilS fllml,l.!o.l~ pur s usl,ln,j¡'I;rlS. MATERIAL y MErODOS: Es un t'studiu dl'scriplivo, lransvl'rs.d, pms p.!ctivu, "hierlo. 5.:! rev;s"ron expl"Ji('ntl's de pat;Íl'nll'S \jlJi' acuden a nUl'stro 5('TvifÍo Jd 1 J(~ .'neTO JcJ 2(l(n al t d(' enero J c 2fXJ-I, (un el DX dI' EM varil'.!a d r('mitente TI..>currente. En tüt,,1 211 p,lC;enlcs que m ntalMn co n cstuJios de labnTJlI'rin. ncuro(isiológl CClS y rl'snn,lnci~ 11l~I~n(itica. Se ubtuv(! tipO d" EM, tiempo de evo lu ción, Jcscripdón dI' los sintom"s y \:s, ,11,1 funcion,ll Je Kurl zkl~. SI, rcillízó .>studio <.Ir SPECr rerchrJI rl'(opilJndn los res ullados y al'.rur,1ndnlo$ tll' dcucrdu ., 101 znn,1 de hipnpt'r(usión, e.,clu}'," !1d(,~e p¡lClenlM qu e lUVIl'T;lIl ('nfl'TnW\!¡ld ,luloinIllUIU' asociad,l, olltcr,winnes ps iquiálrír<ls, 1) inj'.t'St'l dI' dntidl'pTC51VOS, y "ntl'n'Jenlp tiC' lr.lUl1h¡li~mn rr'l1l,'oell(d.~1i("(l. P,lril ,ma li ;o"A'T los reStlll,ldos SI' ulili/.ó l'St,,,li~llC,' dl'St.npti\"" !)J\II'did,ls d,: n'~unU'n l~stildístico, 2)Ml'd ldas df! JiSj"'t'T'1llll 3)G T,¡fi(<l~. RESULTADOS: FIll~ron 20 casos, 16 mlljl~rcs (ilM. ), ~ hombres (2U";,).Üm un T,lllg0 dc I'ddd dI' 32 " 58 dllns, co n .-U"J promedio de ~O.(, arios, un tkm!,o de di;lj'.l1óstico dl~ 1;1 I'IÚI~ rnwdilJ promedio dc (, ann~, "1 7tl % dI' los pacientes se en("{mlraba en una l'sCJI,l funrion,oI de Kurztke menor ~ ~ .5)' el W% rl'Slanl1' nlllyor;1 4.5 .5" "llcontro.lron all1' raciOllt.,s en ,,1 SPECT en :=G % de los paCÍ!:ntcs To n hi!'oper(usió n (Tonl,tI, 1,llamo y l'.¡l1ll'.lios h¡ls¡)lt.'s, cncontránd osl' 1'1 15% restante nom",!. CONCLUSIONES LdS alter¡lCiom'S qU I: encontrJmos en el SPECT fueron en un -l0.1l~~ las <]1.1{: se h,m ¡[i'Srri\l' en I,l lih:T,lIUT,l, ,1 diferencia dI' los esludios de WeÍJlstock. JooSlpn y Lyrke.::o (!ue n~por\(ln hipnpcrfu slún .1,' preJolllUllu fron tal nosolros encontr,unos Jich., alteración asi corno hipoperfush\n en tálamo y J~,lnl',lios b<l~"JI'S pn I'! -15% de los parientes. C T(!emos que e! l'studio luvo UII !:ran sesgo debido;l qul' no SI' re"liz(¡ lInJ \",,10)",)( 16n nCllrol'~i( nl"'I '," 01 :lsí t"omo v¡,]or,Klún psiquiátric,1 !OS ( Il,des puedeo J]1udifiGlr 1,15 nltcrilciones en d SPfCT . La ulilidad 'lile t'nronlra t1lIlS i'n 1,1 n'aH7~Kióll dpl SPECT ('s minim., y sujo sugl~rilll()S 'lU': M' n'dH o'" t':Stu dios (uluros Cl'TTCI,JCion,.mdn f,KIOrl'S rflmo dep resión, l'~ca bs (U llli()noh-s y v¡II ('r"cibn n,~ urnrsic()lúí'.i< ,1; ya que Hli n qu ed,) por dilucid,' r si til'ne all~ul1a Otr,1 utilid,,,!.. 2.

(7) ¡\BS I RAer. BACKG ROUN D:. The mu ll iple S(le rO~ I S (M 5) 1$ ,1 dcmyehnatioll desease tlmt affe<:ts SNC ",hite nmlter .Hcc~'nt flcuropalholugy and neuroimage sludies (fUflclional magnclic rcsoflance)suggesl th"t Iherc is "n "ffe<:tion in grey m;lue r. The PET al,d SI'EC r are uscfullo sho", th e rnet-.. bo!lsm and cerebral blood flo"' . OBJEc n VE: ld c nlify cerebra l blood flo'" chang~'S in patients ",ilh multipl e sc1e rosis a nd lte le rm inc if Ih('rc Me slrucl ures shaped by grey maUc r involved . MATERI A L A NO M ET H O D: It is a descriplive. trans'·erS<l1. prMpcctive. opc n sllIdy. Paliems' files that ca rne to our se rvíce from jll~nua ry 1". .2003 10 jU3nuary 1" . 2004 "'ere checkcd ",ilh mull iplc sclerosis diagnostic o20 palicms "'ere in IOlal IhJI had ncurophi siologyc and magn;:lic resonance lah studics. Gening from these sludies Iype of (MS). evolulion lime.symploms descriplion and funclional KumJ.;e· s seale. I1 "'as earried OUI a cerebral SPECT sllIdy compíling rcsullS and group ing aceording lO hypopcrfusion l.one.Excl udin g palicllIs ",ho had aUlOinllnu n~ associalcd descase. ps~hiatric changes or anlidepr~ssi ng consu me. and craniu lllcnccphalic lraummism.To anali?c Ihe rcsults il "'as used dcscripll\'e stallStiC. 1) Statisti c sllm mary measures. 2) Oispersion measures. 3)llarchart_ RESULTS:. Thc re ,,"e re 20cascs, 19 wo mell (80%), ·' me n (20 %), with ages rang ing ix' llVccn 32 and 58, wilh an average age of 40.6 years. 6 years was Ihe a\'e r,lge diagn ostic lime for Ihe disease. 70% of Ihe palients .... ere lo"'er Ihan 4.5 in a KUTtzke fUlle tiona l scale, and Ihe rernaining 30% "'cre abov c 45. T here "'eTC some a lterations found in Ihe SI'Ecr in 85% pe rcen! of the patients ",ilh frontal thalamic and basal ga nglions hypoperfu sion, ¡he remaining 15% pereent had no rmal res ults.. CO NCLUSIONS 40% of Ihe alteralions found in Ihe SPECr ,,"e re Ihe samc as Ihe ones d('SC ribed in Ih e ¡itemtllTe, Contrar)' to the Weinslock, joosten amI Lye ke rescareh in ",hieh Ihcy report frontal hypoperfllsiofl, we fOllnd slleh altl'ration as \Vell as thalamic and ganglio ns b.l sal Hipoperfusion in 45% of the patients. Wc believc the reason of the considerable gap in Ih(' rescareh was due lo the fa et Ihere were no neuropsyeh ological nOT psychiat rie evaluations \Vhich can mod ify the alte ratiolls in the SPECr. We fOllnd Ihal irnple rne nting th e SI'EC r ",as hardly useful a nd we suggest mOTe slud ies be done, lakiflg into aecollnt agents li ke depressio n, fllnnional S(.lles and neurops),ehologieal evaluations, due to the {,lct Ihat IheTO:- it's ulilily is s till to beclMified.. 3.

(8) l\ :v n-:CEDENTES. La esclerosis Múltipk (EM). e~. un,l enfcrmednd inilamiltori<ll' inmunológicil. qtlL'. afcet., predominantemente n la sustancia blnnca de cerebro y médulil espinill. provocando lesión il;\.ooal y dcsmielinizante.. 1.. Ln EM fue descriil por primera vez e n 1830 y no fue hastil 1860 que se identificnron diferentes entidndes clinicas de la l'nfermedad. La EM es considerada una de In5 enfermedndes neurológicns más discnpacitantes en adultos jóvenes. 1. 3. existiendo. aproximndamente 350,000 personas con la enfermedad en los Estados Unidos)' se calcula 2 millones de pncientes en elmundo·1. L, prevalencia variil de 2 a 3 xloo,OOO hasta 250 X 100,000 )' en México es de 13 X 100,000 habi tantes, es mas frecuente a partir de la segunda década de la vidn, y predomina en. mujeres ~ .. Se ha considerado como una de las más difíciles de. estudiar y aun no se ha d ..'Snrrollado una cura pnra dicha enfermedad.5•l . L, EM tiene una expresión clínica notablemente variada, ya que los signos y sín tomas suelen nparecer en combin<1ciones divers<1s o aisladas, ser leves o severos y durar poco o mucho tiempo, esto depende del área del SNC afect<lda.. ~. Se sabe que las áreas pcriventricular, cerebelo, nervios ópticos, tallo cerebral y médula espinal son las zOllns rmls frecuentemente afectadas, por lo que los. 4.

(9) cr<lneaJes.1 Los pacientes con EM presentan un deterioro cognitivo, el cual C's de gran interés debido a que tiene impacto en la caliJaJ de vida de los mismos_ Dicho deterioro es variable ya que puede presentarse desde et,1pas muy tempran<ls o formas muy benignas, incluso pasar inadvertido hasta hacerse evidente en estadios muy avanzados 3,2. Existen otro tipo de alteraciones que se presentan como en el metabolismo y flujo sanguíneo cerebral, los cuales se pueden identifica r por medio de estudios de espectroscopía, los cuales muestran una disminución. de los. metabolitos empleados marcando la disfunción o pérdida axonaJ en aquellas lesiones que presentan. los mayores grados de hipointensidad en resonancia. magnética. 6. El diagnóstico de la enfermedad es incorrt'Clo . fre<:ucnleme nle debido a que existen enfermedades que pueden simu lar dicho diagnóstico, incluso llenar los criter ios de Posser para EM clínicamente definida o probable y corresponder a otras pato[ogias; entre el 5 y 10% de los pacientes diagnosticados como portadores dc EM pade<:en otras enfermedades cuya característica es ocasionar síntomas y s ignos transitorios e intermitentes y tener una evolución crónica O síntomas ncurológicos inespecíficos O sin anormalidades en estudios paraclinicos.\ Sin emba rgo es posible hacer el d iagnóstico baslindose en el cuadro clínico, el cual en etapas tempranas no es muy claro, pero que con su evolución se hace casi patognomónica. 5. 5.

(10) Kurlzke -en 1955 pwpuso tln<1 cSC<lla. p<1ra v,llorar la. di~c,lp;1Cid<1d. de 1<1. enfermedad (dis<lbility sta tus scalc DSS),complcmentada en 1961 con pautas de eval uaCión para 8 sistemas func ionales y finalmente re<1ctu<llizada en 198.1 como escala ampliada de estado de disc<1pacidad (expandcd disability status scaleEDSS). La escala de discapacidad incluye veinte grados de O a 10. De O a 4.0 la califi cación se hace según los puntajcs de 7 sistemas funcionales. De 4.5 a 7.5 la califi cación esta determinada por la capacidad de marcha, que considera la d istancia máxima de marcha y la necesidad de apoyo. En el nivel 8 se pierde la cap<ldd<ld de bipedcstaci6n y marcha y en la evaluación adquiere reele\'<lncia el control del tronco corporal. la capacidad de uso de extremidades superiores y las funciones del tronco cerebr¡;l con paresia bulbar o suprabulbar. 5 El diagnóstico de. EM se basa en los h<lllazgos clínicos y se debe apoyar con estudios de laboratorio, neurofisiológicos y de neuroimagen, de los cuales la resonancia magnética (IRM) es el Ideal,. 6.10.11. ya que demuestra las al teraciones estructurales condicionadas por. la enfermedad y es relevante para confinn<lr la dIspersión espacial y temporal; debe destacarse que las alteraciones encontradas en la IRM correlacionan con las manifestaciones clínicas. no siempre se. .12. Los estudios de neuroimagen ju nto a un examen clínico son básicos pMa dar un seguimiento y observar los efectos de la intervención terapéutica. 4 Los L>studios deberían de hacer énfasis en la aplicación de varias técnicas de neuroimagen que.

(11) ,1~·u den. ,'1 comprend er b. ~ v olu c i ó n. de las lesiones de EM,. d e~d~. estadios prc o. asintomáticos, a través de la progresión, e inclusive durante las sl.'Cuc\as. s. A pa rtir de la década de los 80 se han desarrollado nuevas técnicas de neurOlmagen para eva luar el metabolismo cerebral de d iferentes enfermedades neurológicas tales como: infarto e hipoxia cerebral, tumores cerebrales primarios o metastásicos, esclerosis. múltiple, epilepsia. focal,. hemorragia. intracraneal,. traumatismo craneoencefálico, enfermedades metabólicas, encefalop<ltía hcpátic", demencia )' tr<lstornos psiquiátricos; realizándose tanto de formas invasiva (PET, SPECf)como no invasivas (espectroscopia por resonancia magm!tica, la fracción cerebral parenquimatosa, medición de NAA cerebral total o con la secuencia TI amplificada con gadolinio).S.ó_Existen. estud ios que muestran que el daño y. pérdida de la sustancia blanca se relaciona con el progreso de la discapacidad. LS. Mucho se ha descrito sobre la relación entre lesiones observadas en resonancia magnética y la discapacidad física, también se han realizado estudios de resonancia magnética funcionaL mostrando asociación entre. medidas de. activación cerebral global y disfunción cognitiva donde la mayor reducción se ha detectado en el lóbulo frontal, incl uso e n hipocampo." Se realizo un estudio con PET y pruebas ncuropsicológicas a 23 pacientes con EM encontrándose que hay una disminución del metabol ismo en la corteza prefrontal dorsolateral, nudeo. 7.

(12) ("<lUtbd o ~ put<'l rn.:n.. (' hipoCill11pO. No se encontró rel ilci{'n cnl rL' el. t<i b l11(J. rnd<lbolismo cortical y EDSS. 13. 1..... aplicación del $PECr cerebral en diversas enfermcd<ldes ncurológicas aún se encuentra en investigación, es útil par visualizar y determinar la extensión de un daño cerebral focal ya que puede detectar una alteT<lción cerebral aún sin qu e haya evidencia de dano estructural. 11. La perfusión cerebral por SPEcr puede demostrar anormalidades en pacientes con. Esclerosis Múltiple, que no son detectadas en imágenes por resonancia magnética Il .H. El radionúdido utilizado. para realizar SPECf es el TC99-I-IMPAO, el eshldio. permite conocer la distribución tridimensional del radiofármaco en 2 etapas, la primera adquirir información y la segunda el procesamiento)' reconstrucción de las imágenes. 15 El SPECf recoge los datos por medio de imágenes planares en múltiples direcciones denominadas proyecciones. L...s imágenes permiten mediar tamaño y volúmenes y localizar mejor las distintas estructuras, sin embargo tie ne también sus limitaciones, ya que. el flujo s<lnguíneo cerebral puede est<lr. disminuido por una variante ana tómica sin repercusión fisiológic<l .7· 16 Recientemente se ha encontrado en estudios de neuroimagen )' neurop<ltología. ,.

(13) d,¡ j"l(l ,1 snst,11lci:1 g ri,: t'n p:Kiente!' Cllll 12M 17, por ](l que se h:111 hechü v,:llIdios de R!'vl p<'r (hiusión que C'\'nlúan d daño a sustancia gri!', detectándose. que los. pacientes tienen un <lUlllen to en In difusión de agua en el tálamo que se hn asoci<ldo con el curso clínico, In carga de lesiones y. la atrofia cerebral. 9,14. concl uyendo entonces que la resonancia magnética funcional puede evaluar el daño tisular con gr<l11 sensibilid ad sobre la resonancia magnética convencionaLl6,17. Lycke y Wikkelso 7 que reillizaron un estudio en '19 pacientes con EM, 10 con EM RR Y 9 con EM s r a [os cuales se realizo s rECf cerebral usando Tc99m en quienes encontraron dism inución del Oujo sangu íneo en la sustancia gris frontal, relacionándose esto con. discapacid<ld neurológica, principalmente con. la. cogni tiva, y además se detectó disminución de Oujo sanguíneo e n sustancia blanca parietal relacionada con la duración de la enfermedad, a diferencia de [os pacientes con EM secundariamente progresi va que tuvie ron reducción de Oujo sa nguíneo en sustn ncia gris frontal independiente del tiempo de evolución. 10 J005ten y Jansen reali7.aron estudio de SPECf en 5 pilcientes con EM RR Y durante un brote se detectó hipoperfus ión cerebral principillmente en lóbulos frontal y temporal, demostrá ndose relación directa con el grado de EDSS. 2tl Weinstock-Guttmiln )' Meyer estudíaron si la perfusión cerebral por SPECf detectaba anormalidades en pacientes con EM, neuromielitis óptica (N MO) o mielitis transversa. (MT)con un estudio de resonancia magnética. normal, enconlrándose que existía. hipoperfusión 9. de encéfalo. de sustancia gris frontnl.

(14) rl'laCl(lnahd n~e. con. discapacidad nl!urológica, sugiriendo que la hip0perfus i(¡n. cerebral dekct"da <lntes de encontr<lr lesiones en IRM puede sensibihdad diagnóstica. incrementar la. 12. SPECf CEREBRAL.. El SPECf proviene de las siglas Single Plloton Emisión Computed Tomography, es una técnica de neuroimagen funcional que permite obtener imágenes tomográ ficas axi" les, coronales y sagitales del cerebro, a p<lrtir de la inyección endovenosa de un trazador marcado con un isótopo radioac\Ívo. 2. Este estudio requiere la utilización de radiotrazadores que atraviesan la BHE intacta y se distribu yen en las diferentes estructuras corticales y subcorticalcs proporcionalmente al flujo sanguíneo cerebral (FSCr) . La introducción del SPEO' ha hecho necesario que estos trazadores permanezcan estables e n el cerebro durante el tiempo suficiente para adquirir las imágenes de SPECf (20 a 30 minutos)2. 7 .. A partir de la década de los 80 se produjo un especia l interés por las técnicas de medicina nuclear en el área de la neurología; los radiotrazadores se utilizaban en el diagnóstico de la integridad de la barrera hematocncefálica (BHE), debido a su incapacidad para pasar a través de ella. Actualmente se dispone de moléculas 10.

(15) la BHE, que Junto a hxnicas corno la tornograiía por emis ión de positrones (PET) r la tomografía por fot ón único (SPECf) permiten la imagen (uncionaJ del cerebro, estos ofrecen nuevos parámetros como la perfusión cerebwl, disponibilidad de neuro-rcceptores o viabilidad tumoral, potencialmente útiles en el diagnóstico, seguimiento y evaluación terapéu tica de la enfermedad. 16 Los radiotrazadores de perfusión cerebral son sus tancias lipofílicas que difunden a través de la b<lrrer<l hematocnccfálica intacta y <l!ca nl,a.n estructu ras corticales y subcorticales, siguiendo una distribución proporcional <ll flujo sanguíneo cerebwL Los primeros agentes de perfusión descritos con SPECr fueron aminas marcadas con 123 1, como la yodoanfetamina debido a la facilidad de incorporación de incorporación de un átomo de yodo en un trazador sin provocar la pérdida de su acti\'idad biológica. Posteriormente han sido. sintetizados otros traZ<ldores como el HMPAO,. susceptibles. con. de. marcarse. tccnecio,. radioisótopo. que. present<l. una. disponibilidad y características físicas más favorables, y es a principios de los 90 que se comienza a estudiar, y con SPECf, además existen otros radiotr<l zadores como el 201 TI-DCC y otros q ue requieren de ser marcados con tccnecio (TcMRP20, Te-BATO, Tc-T69L), si n embargo se ha visto que la proporción s ustancia. en. gris/blanca es poco favo r<l ble por lo que es necesario retrasar la. adqu isición de la imélgen hasta 2 hrs. post_inyección. 16. 18. 11.

(16) u. SPECl ,11- p.:rfll sipn ¡¡port;) in fo rlllacl(,n de In d istri bución del flujo. snn~llín co. cefC'brnl regional. dnda la relación del flujo sanguíneo con el metabolismo cerebral. de forma indirecta. también reflejarfl la actividad metabólica neuronal y sus. alteraciones, por tanto contribuye al estudio de las fun ciones cerebrales normales y patológicas. El trazador mas utilizado es la hexametil-propilenamino-oxima (l-UvIPAO) marcado con Tet:nf.'cio 99 metaestab!e (Tc-HM PAO).1 Dicha sustancia fue utilizada por primera vez como marcador de flujo vascular en 1986, es un compuesto lipofílico que presenta características cinéticas, distribución y retención cerebral que unidas al marca je del Tc le convierten en el radiotrazador de elección en el estudio de perfusión cerebral? La mayor cualidad del HMPAO es su lenta aclaración cerebral (menor de 1 % por hora), esto le permite un amplio margen de tiempo para poder adquirir las imágenes de SPECT, sin que se produzcan modificaciones de la proporción sustancia gris/blanca, durante ese tiempo la distribución regional corresponde al momento de la inyección, permitiendo visualizar la perfusión cerebral. 15. L.'l mayor parte del compuesto se fija en el cerebro de forma proporcional al flujo. sanguíneo en los 2 primeros minutos después de la inyección, y permanece fijado de forma estable durante unas 4 hrs. independientemente de los cambios de flujo posteriores? El radionüclido utilizado para realizar SPECr permite conocer la d istribución tridimensional del radiofarmaco en 2 etapas, la primera adquirir información y la segunda el procesamiento y reconstrucción de las imflgencs. El 12.

(17) SPFCT {('coge los lbtos p\\r medio dl' im<'l¡',ene<: pl,IIl<lH'S '.'11 múltiple", din'c('ÍoI1l'''. denominadilS proyecciolles. L,.,s im<'lgelles permiten mediar tamaño y volúmenes y localizar mejor l<ls distintas estructuras, sin embMgo tiene lilmbien sus limitaciones, ya que el flujo $.:,nguíneo cerebral puede estar disminuido por Unil variante anatómica sin repercusión fisiológica. 7.1 3.16. Como se ha mencionado, la EM tiene afectación a sustancia blanca de SNC, la cual es bien definida por estudios. convencionales de ¡RM, sin embargo estud ios. recientes mencionan que también puede haber ak>ctación de sustancia gris, la cual no se detecta, o se observa con muy poca frecuencia y gene ralmente en los estadios avanzados de la enfermedad, nos propusimos estudiar el flu jo sanguíneo cerebral y si hay dano en la sustancia gris por SPECT cerebral en pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple del servicio de neurología.. lJ.

(18) METODO. 14.

(19) OBJETIVOS. General:. Identificar alteraciones de flujo sanguíneo cerebral en pacientes con esclerosis Múltiple.. Específicos:. •. Dctcminar si existe disminución del flujo S<1ngu[m.'O cerebral en lóbulos frontal y temporal en pacientes con Esclerosis Múltiple variedad R-R.. •. Determinar si existe disminución del flujo sanguíneo cerebral en estructuras compuestas por sustancia gris. IS.

(20) ¡ USTlFICACION. Los pacientes con E..'>Clerosis Múltiple tienen alteraciones en la sustancia blanca, y esto se ha dcmostré"ldo mediante estudios de imagen por resonancia magnética.. Existen estudios que hablan a cerca de la afectación de la susta ncia gris, demostrada por estudios de resonancia magnética funcional.. 6.13,101. L1 tomografía por emisión de positrones (SPECf) permite conocer. del flujo. sanguíneo cerebral a través de un radionúclido en el paciente, y de una forma. indirecta el metabolismo cerebral, ya que el flujo sanguíneo cerebral esta condicionado por dicho metabolismo. En base a estos antecedentes nuestro estudio tiene como objeto conocer si existen alteraciones de flu jo sanguíneo e n estructuras compuestas por sustancia gris; tales como: corte,,-,;) cerebral, ganglios básales y tálamo}' así conocer la existencia de áreas afectadas por la enfermedad que no han sido detectadas por resonancia magnética.. 16.

(21) MATERIAL Y METODOS. Tipo de estudio Descriptivo Transversal Prospectivo Abierto. Nuestro estudio se realizó a cabo en el CMN 20 de Noviembre, hospita l de alta especialidad del ISSSTE, con 20 p"cicntcs con edades de 3S a 58 años, que pertenecen a la clínica de Esclerosis Múltiple del servicio de Neurología, con Dx de Esclerosis Múltiple corroborado por examen clí nico, estudios ncurofisiológicos, e IRM, variedad Remitente recurrente (R-R), atendidos en un periodo del 1o de enero de 2003 al 1° de enero de 2004, en que se revisaron los expedientes de dichos pacientes, a todos se les realizo historia clínica completa y se determino una EDSS. CRITERIO DE INCLUSiÓN. Ambos sexos Escolaridad Nivel superior Pacientes con Ox corroborado de Esclerosis Múltiple variedad RR. Pacientes con Esclerosis Múltiple con c$c<ll<l funcion<l l máxim<l de 7.5 CR ITERIOS DE EXCLUSiÓN. P<lcientes con Esclerosis Múltiple que tcng<ln Ull<l enfermedad <lutoinmune <lsoci<ld<l. Pacientes que curs."ln con <ll te raciones psiquiátricas. Pacientes que tom<ln antidepresivos. Pacientes con antecedente de traumatismo crancal.. 17.

(22) D~. los. í'xpl'dil'nte~. diniC0s se obtm'o el tipo de. ~~ Ierosis. múltiple, el tiempo de. evolución de la misma, la descripción de síntomas, )' la escala fum:ional. Se re¡llizó estudio de perfusión cerebral por medio de tomografía Computari zada por EmisIón de Fotón Un ico (SPECr) en pacientes con Esclerosis Múltiple }' se revisó el estudio de perfusión cerebral, agrupando las alteraciones encontradas en dicho. estudio de acuerdo a la hipopcrfusión., de la manera siguiente:. l .-Normal 2.-Hipopcrfusión la]¡i mica 3.-Hipoperfusión en ganglios bas.."lles 4.-Hipoperfusión e talamo y ganglios b."lsales 5.-Hipoperfusión fro ntal 6.-Hipoperfusión globa l 7.-Hipoperfusión ganglios basales y / o frontal.. METODO ESTADí STICO. Estadística descripti va. "1) Medidas de resumen estadístico {media, mediana}' moda). 2) Medidas de dispersión (rango, desviación estándar y perccntiles) 3) GrMicas. !8.

(23) RESU LTADOS. La edad media de los pacientes examinados fue de 41.1 anos, 80%. ue los pacientes. son del sexo femenino y el 20% sexo mascu lino. D ISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO DE LA MUESTRA. PAC IENTE. EDAD. SEXO. 1 2 3. 32 36 37 38 38 38 38 38 42 42 42. Femenino. 4. 5 6 7 8 9 10 11. 12 13 14. 15 16 17 18 19 20. Femenino Femenino Femenino. 51 52 54. Fe menino Masculino Masculino Femenino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino. 58. Femenino. 43 43 44. ". 50. Se obtuvo un tot,,] de 20 pacientcs, de los cuales la edad promedio fue de 40.6 Mios.. ESTA TESIS NO SAll D¡;; LA nffiUOTFCA.

(24) En cua nto a la ocupación, empleados adm inistrativos 6 (30 %),profesores 6 (30 %),2 pacientes fueron psicólogos(10 %),abogados 2 (10 %), investigador 1 (5 %),discño gráfico 1 (5 %),doctora1(5% ),ingeniero1(5 %).. Ocupación de los pacientes. O Administrativos •Profesores O Psicólogos O Abogados •Ingeniero O Doctor. 10%. •Investigador O Diseño gráfico. 20.

(25) Se pued e observar que la perfusión cerebral en pacientes con Escleros is Múltiple fue normal en 3 pacientes (15 %), el resto con defecto de perfusión .. Pacientes con defecto en la perfusión cerebral (20 pacientes). O Normal. • Hipoperfusi ón. 21.

(26) De los 17 pacientes con defecto en la perfus ión cerebra l, 5 (29.4 %) se encontraron datos de hipoperfusión global, en 3 pacientes (17.6%) hipoperfu sión frontal y en 6 pacientes (35.29%) hipoperfusi ón talámica.. Pacientes con defectos de perfusión cerebral (17 pacientes). O Hipoperfusión global • Hipoperfusión frontal O Hipoperfusión tal árnica O Hipoperfusión de ganglios basales. 35%. 22.

(27) De los 6 pac ientes con hipoperfusión ta lámica, 3 pacientes (50%) hipoperfu sión solo talámica, 2 pacientes (33.33%) hipoperfu sión talámi ca y de ganglios basales y 1 pac iente (16.66%) hipoperfusión talámica y global.. Pacientes con hipoperfusión talámica (6 pacientes). O Hipoperfusión talámica. 50%. • Hipoperfusión de tálamo y ganglios basales O Hipoperfusión tálamo y global. 23.

(28) De los 17 pacien tes 3 (17.6°/o ) hipopcrfusión e n ganglios basa les; y d e estos 2 pacientes (66%) solo a ga nglios basa les, y 1 pac iente (33 .3%) gang li os basa les y frontal.. Pacientes con hipoperfusión de ganglios basales (3 pacientes). 0% D Hipoperfusión de ganglios basales. • Hipoperfusión de ganglios basales y lóbulo frontal. Encontrá nd ose que d e un total de 17 pacientes con al teraciones d e flujo sa nguíneo cerebral existieron 9 pacie ntes con afectación a sustancia gris.(52 .94 %). 24.

(29) I{ I·:-. l 1.1 \1)0<'; DI· I·STI IDI() DI· SI'I :CI ("I ·REBRA I. PACIENTE. EDSS 6.5. SPECT Hipopcrfusión frontal. 2. 1.0. Hipoperfusi6n frontal y ganglios b.1$<1Ies. 3. 7.5. l-lipopcrfusi6n talamo bilateral y ganglios basales. 4. 2.0. Hipoperfllsión tála!no y ganglios basales. 5. 2.0. Hipoperfusión ganglios basales bilateral. 6. 7.5. Hipoperfusión glob..11. 7. 1.5. Normill. 8. 1.0. Normal. 9. 6.5. Hipoperfusión tá[ilOlO. 10. 6.0. Hipoperfusi6n frontal. 11. 1.0. Hipoperfusión frontal. 12. 6.0. Hipoperfusión tálamo. 13. 3.0. Normal. 14. 1.0. Hipoperfusión tálamo y global. 15. 1.5. Hipoperfusi6n global. 16. 1.0. Hipoperfusi6 n glo bal. 17. 1.0. Hipoperfusión global. 18. 1.5. Hi poperfusión global. 19. ·1.0. Hipoperfusi6n tálamo. 20. 1.5. Hipopcrfus ión ga nglios basa les. 25.

(30) D I SCUS i ÓN. En nues tro. estud io de o bse rvó qu!;' 1,1 m¡¡yoría de [os p<lc ienks fu ero n mujeres. (80% ) con u na edad prom edio de . 10.6 <lIl0S.. El tie m po de evo lu ció n de la e nfermedad es va riable, encontrando un promedio de' duración de la mis ma de 6 ,lflOS; así mismo se cO lls icler<lfon pacientes COI1 "se,I I,1 fu nci onal d e Kurtzke má ximil d e 7.5. siend o un 70% Illenor d e 45 y 30% m,l\'or ,1. 4.5. De l os 20 estud ios rea lizil d os se ent-ont ró que 3 resu ltaron norm,lles \' d ichos. pacientes te nían una esc.da fun cíand l meno r d 4.5 .. Oc. los. 17 pacientes con ¡¡!ter,leI OneS de. hipoperfu sión cerebral. per fu sión. 9. tuvieron. en regi ones tal ám iG¡ y ganglios basales, lo clIil l. d esc r i to en la l i teratura en estudios r€'(ien les que aün ('.2,9,I H,I'. ccrebr,t!,. s i ¡~u e n. y esl o p udiera sugerir q ue exi sle una relac ión. se hil. en investi?"ll-i{)ll,. l<1n lo dín ic<1s C01\1(1. Clll ociond les.. Ler principd l afe<ción en Id escleros is rlllH ti ple son lesiones Lípir.l'> confin,.d.!'> ,1 !,r Sllsl<1l1(ia bl,rnca, d ichas lesiones son plilci\s en las que se evidenli,1 m iclina. re l;rc i o n ~ nd ose. co n la si ntonr,r tología y. p~rdid,r. ('5 cvi dentC' qUl' Lrs. d('. r01'111,r~. progresi vas q ue suponen nla yor dUT,K ió n de 1<1 enfenned¡¡d )' ,1<:lIIllU!O d~ l' .H)~,1 lesiona I so n las que presenta n. nl ,¡yor. de la per fusión se encontraran l' n. d eter ioro. Ser ía d e esperMsL' q\!(' los d d, 'd()~. rc)~ i 6 1l. fron!,r l y tempor,11 y q ue tu vier,lll UIl,). r(>I,l( iÓI1 directa ("on 1,) escala fun(Í onal llIdyor ,1 4.5; sin embargo encon tramoo; <JUl' puede encontr,Hse en pdt:le ntes con esc,II ,1 fu nclOIl,11 d e 1_0 11,lsl,1 75 ,1 ti if(>I'(,11,i,1 dl'. :6.

(31) lo~ de~rttu eH. laliter<ltUf<l; v <]11.· no ¡:uard<l relación. rOH. el ti"mpo .k. cvolución.3·17•20. El tálamo tiene importante participación en el control motor por las afcrt:'ncias procedentes de los núcleos grises de la base, cerebelo y corteza motora que llegan a él y las eferencias que de él parten hacia la corteza motora y prcmotora 21),ademá~ de intervenir en los procesos psicofuncionalcs superiores, sugiriendo esto; que 1<1 afección a tálamo y ganglios basales pueden tener una relación directa con la sintomatología de [os pacientes con EM, incluso en elapas tempr<l nas'l·22 y que hay progresión con el tiempo.1.6. 27.

(32) CONCLUS IONES L.'lS alteraciones que encontramos en el SPECf fueron en un . W.O % las que se han descrito en la literatura, a diferencia de los estudios de Weinstock, Joosten y Lycke en que reportan hipopcrfusión de predominio frontal, nosotros e n CQntr<llll OS dicha. alteración asi como hipoperfusión en tálamo y ga nglios basales en el 45 % dc los pacientes. Las a[tcr,lCiones del fl ujo sanguíneo cerebral en estos pacientes se. detectaron independien temente del grado de discapacidad .. En base a nuestro estudio podríamos considerar que la hipoperfus ión cncont"radil en lóbulo fronta!, tálamo y ganglios basales, bien puede tener una relación directa con las alteraciones clínicas y cognoscitivas, ya que el tálamo dcsempcfia un papel importante en el a nálisis e integración de las funciones sensitivas, en el control motor reflejado por aferencias provenientes de los núcleos grises de la base, el cerebelo y corteza motora y las derencias que parten de él a las cortezas motora y premotora, asi como también explicaría las alteraciones en los procesos psicofuncionales superiores. Pensamos que el estudio tuvo un gran sesgo debido a que no se realizó una valoración ne uropsicológica así como va loración psiquiátrica ya que factores como :el estado emoc ional influyen pa ra mod ificar el fluj o sanguíneo cerebral en SPECr.. L.... utilidad que encontramos en la realización del SPEc r es mínima, y sugerimos. que se realicen estu uios futuros corrdacionilndo filctorcs como depresión, escalas fu ncional es y valorilción neuropsicológica; ya que aün queda por dilucidar si tiene illguna otra utilidad .. 28.

(33) HIBLlO G RAFÍA. 1.- Mültiple sclcrosis curren! status and stralcgies for Ihe future. Richard B. Johnsten,J r., K.P.Antel; national Academy of scienccs, Institu!c of Medicine, Was hing ton, 2001 . 2,-De Castro P., Aranguren A.; "Deterioro cognitivo en la Esclerosis Múltiple". J Clínica l Psicol .;1988;4.J:540-48 3.-"EI manejo integral de los pacientes con Esclerosis Múltiple" Asociació n médico rncxicilna para el estudio de la Esclerosis Múltiple. Ed. Prado, 2003. 4.-Principios de Neurología, Mauríce Victor y lnteramericana, 7" edición, México 2002.. Roopcr, Ell. Me Cra\\' Hill. 5.- EM, una mirada lbero- Panamericana. C;lIuilo Arriaga R_ Jorge Nogales, Editorial Arrinog ,Chile, 2002.. 6.-0nofr(' C. javicr,Marlínez R.H('("tor; "La spectroscopía por Resonancia Magnética en el cerebro humano" Rev Mex neuroci 2002; 3 (4): 207-210. 7.- L. Vleugels, C.L,fossc, et.al., " Visuoperceptual impairment in MS patients: natureand posible neural origins" MultipleSclerosis 2001,7: 389-401. 8.-Jonsson K., Rune r. .l., "Cerebral mctabolism ina case of mu!tiple scleroris with acute mental disordcr" Acta ncurológica Scandinavica, Nov 1996, 94 (5) 310-3 9.- Piras M.R, Magna no 1, ct.al.¡ "Longitud inal study of cognitivc dysfunctio n in multiple sclerosis: neuropsycho!ogical, neurorradiological and ncurophysiological findings "¡ J.Neurol ncurosurg psychiatry 2003; 74: 878-885. "10.- A.J: Fabiano, Sharma J.; " thalam ic involvement in multip!e sclerosis: a diffusion-wcighted magnetic resonance imaging study" Journa! of Neuroimaging; October 2003, 13(-1): 307-14. n.-Pía Amato M, Bortolozzimaría,et.al, "Cortical atrophy in cad)' rc1apsing rcmitting MS paticnts with incipient cognitive impairment";. 29.

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