TOMA DE DECISIÓN EN
EL FINAL DE LA VIDA
Dra. Susana Vidal
Especialista para América Latina y el Caribe en Bioética y Ética de la Ciencia de la UNESCO
Consideraciones preliminares
1.-Los modelos de atención de la salud y los
contextos socioeconómicos.
2.-El lugar de la autonomía en nuestra
cultura.
Criterios de toma de decisión en
la práctica clínica
Criterio tradicional
Criterio médico
Criterio actual
LA MEDICINA DEFINE EL MEJOR INTERÉS
biológico, psíquico y social
PRINCIPIO MORAL BÁSICO:
Beneficencia
FIN MORAL DE LA MEDICINA:
lo que la medicina entiende como bueno
PATERNALISMO MÉDICO
Criterio tradicional “Criterio médico”
Novedades del Siglo XX
Impacto del desarrollo bio - tecnológico
pecado de hybris
IMPERATIVO TECNOLÓGICO
Ingreso de la noción de autonomía moral
Toma de decisión en el final de la vidaIMPERATIVO TECNOLÓGICO
Explosión tecnológica - paternalismo médico
Reduccionismo positivista - hombre como
objeto de la ciencia
La idea positiva del progreso - positivismo
científico
Principio de sacralidad de la vida
Impacto del desarrollo científico tecnológico
en la atención de la salud
FUTILIDAD MEDICA PROBABILISTICA ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO
Autonomía moral en Medicina
CI
Decisiones técnicas y valores
Toma de decisión en el final de la vidaIngreso del concepto de autonomía moral
MODELO DE AUTONOMÍA
LOS PACIENTES ESTABLECEN CUAL ES SU
MEJOR INTERÉS:
biológico, psíquico y social
PRINCIPIO MORAL BÁSICO:
Autonomía
FIN MORAL DE LA MEDICINA:
promover el
mejor interés de acuerdo a lo que los propios pacientes
establecen como bueno
CRITERIOS DE CALIDAD DE LAS
DECISIONES
RMP
1.- Corrección técnica: Indicación Médica
2.- Participación del paciente en la toma
de decisión: C.I.
3.- Adecuación a los recursos disponibles
1.- Corrección Científico técnica
Modelo de racionalidad probabilístico
- mejor evidencia científica disponible
- juicio clínico
- en un paciente particular
Indicado: da cuenta del objetivo - R/B
NO indicado - baja probabilidad
- no tienen objetivo terapéutico
Contraindicado
- producen daño
Indicadas no indicadas contraindicadas Cuidado ¿fútiles? del paciente
beneficio equidad no dañar calidad de vida
Deber de Deber de Deber de Deber de beneficencia justicia no maleficencia cuidado
R/B recursos disponibles LET tipo de paciente A/R SV
CORRECCION TÉCNICA
- mejor evidencia científica disponible - juicio clínico (prudencia)
- en un paciente particular
PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS, DEBERES DE LA MEDICINA y
CRITERIOS DE INDICACIÓN
METAS DE LA
Resultado esperado: evidencias disponibles y juicio clínico
Tipo de paciente: Diagnóstico y Pronóstico, calidad de vida
Tipo de procedimiento: Indicado (A/R, SV, LET, Cuidado siempre)
Recursos disponibles
Preferencias del paciente y la familia
TOMA DE DECISICIÓN
TIPO DE PACIENTES
Paciente crónico estable
Paciente con riesgo de morir
Paciente crítico
Paciente “sin esperanzas” (hopelessly ill)
Paciente terminal o muriente
Paciente moribundo o agonizante
Otras situaciones
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir
Estado crítico: refiere a la existencia actual o
probable de una alteración en la función de uno o
varios órganos o sistemas, situación que
compromete la supervivencia, de no tomarse
medidas activas sobre sus funciones vitales.
* reversibilidad esperable
* transitoriedad posible
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir
Paciente “sin esperanzas”
se refiere al portador de una enfermedad de larga
evolución (años) pero finalmente letal, que en su
evolución sufre varios episodios agudos, que no
tratados conducen a la muerte, y que dejan al
paciente cada vez más cerca del final de su vida.
Estos episodios son “potencialmente terminales”
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir
Paciente terminal o muriente,
se refiere a una enfermedad letal, cuando la
experiencia indica que debieran morir en un
plazo relativamente corto de tiempo, medido en
días, semanas o, a más tardar, meses.
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir
Paciente moribundo o agonizante.
Cuando las condiciones clínicas indican deterioro
severo de los sistemas orgánicos por lo que la
muerte podría esperarse en el transcurso de
horas.
TIPO DE PACIENTES
Otras situaciones
Muerte encefálica
Estado vegetativo persistente
Estado vegetativo permanente
Toma de decisión en el final de la vidaTIPO DE PACIENTES
Otras situaciones
Muerte encefálica
- Comité de Harvard 1968: muerte encefálica irreversible
(RSV, disminuir costos, aumentar donantes para transplantes, protección legal)
- Años 80 pérdida de la función cerebral significa la completa cesación de la función integradora del organismo como un todo.
Dos criterios de muerte
1. Irreversible cesación de la función circulatoria o respiratoria 2. Irreversible cesación de la función cerebral completa.
TIPO DE PACIENTES
Otras situaciones
Estado vegetativo permanente
Daño de la corteza cerebral con indemnidad de las funciones del tronco encefálico.
Estado vegetativo persistente. Cuando ha pasado un mes del evento causal (traumático o no traumático).
Puede ser reversible
Estado vegetativo permanente tres meses después de una injuria no traumática y doce meses después de una traumática
Se considera irreversible
Estado vegetativo permanente
- Abolición permanente de la conciencia, la afectividad y la comunicación con conservación de los ciclos sueño-vigilia
- Estímulos fuertes pueden provocar apertura ocular si los ojos permanecen cerrados y también acelerar la respiración, el pulso y la tensión arterial. - Los reflejos y movimientos oculares están conservados y también los reflejos protectores del vómito y de la tos.
- Pueden tener movimientos espontáneos que incluyen masticación, rechinar dientes y deglutir.
- Pueden emitir sonidos o gestos que sugieren ira, llanto, queja, gemidos o sonrisas.
-Su cabeza y ojos pueden inconsistentemente rotar hacia luces o sonidos no
verbales.
- Todas estas actitudes son consideradas como de origen subcortical.
-En los recién nacidos, la anencefalia es el cuadro homologable al EVP por
la carencia de hemisferios cerebrales y la sola presencia del tronco cerebral.
Estado vegetativo permanente
Tercer criterio de muerte: Muerte neocortical (¿?)
Argumentos
Este criterio cerebral superior (high brain criterion) prioriza los aspectos vinculados a la existencia de la conciencia, afectividad y comunicación como expresión de la identidad de la persona por sobre el sentido puramente biológico de la vida
La pérdida absoluta de las funciones cognoscitivas superiores (conciencia, comunicación, afectividad, etc) definiría más
absolutamente la naturaleza y condición humanas.
Intervenciones médicas en el final de la vida
Soporte vital se considera soporte vital toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté dicho tratamiento dirigido o no a la
enfermedad de base o al proceso biológico causal.
Cuidado intensivo
Indicación de SV
Limite del esfuerzo terapéutico - Abstención SV - Retito de SV
Tratamientos paliativos: tiene por objetivo revertir o aliviar un proceso intercurrente en una enfermedad progresivamente terminal o deteriorante, (intervenciones, medicación, etc).
Cuidados paliativos: cuidado activo y total de los pacientes con
enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias
Futilidad Médica
(Schneiderman)
“la experiencia empírica acumulada muestra que tiene menos del 1% de probabilidad de beneficiar al paciente ...”
“si un tratamiento solo logra preservar permanentemente al paciente en estado de inconsciencia o no permite finalizar la dependencia de los cuidados médicos intensivos, entonces debe ser considerado como fútil”
“ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO”
Cuando se indican progresivamente intervenciones médicas no indicadas que solo tienen por objetivo mantener las funciones vitales, sin tener en cuenta ninguna otra consideración
“...es la sobreatención médica divorciada de todo contenido humano, la contracara del acto médico”, (Gherardi)
- Procedimientos no indicados - Imperativo tecnológico
- Sacralidad de la vida - Medicina defensiva
- Demandas de las familias
Pacientes competentes
Pacientes que han sido competentes
y ya no lo son.
Pacientes que nunca han sido
competentes
2.- Participación de los pacientes en la
toma de decisión
Pacientes competentes
Teoría y doctrina del CI
a.-
Voluntariedad y Competencia
b.-
Información completa y veraz
c.-
Espacio para la toma de decisión
d.-
Posibilidad de rechazo de tratamiento
Pacientes que han sido competentes
y ya no lo son.
Directrices previas
-
Testamentos vitales
- Poderes de representación
- Directrices complejas
- Historia de valores
Juicio sustituto
- Estándar subjetivo
Pacientes que nunca han sido
competentes
Criterio del mayor beneficio o
del “mejor interés”
Criterios socialmente consensuados
según calidad de vida
Distinciones conceptuales
Eutanasia: una intervención activa llevada a cabo por un tercero, (médico) que tienen por objetivo provocar la muerte de un enfermo el que se encuentra en el estadio terminal de una enfermedad por la que sufre de manera insoportable y que lo ha solicitado de manera voluntaria y reiterada.
El suicidio medicamente asistido
Un paciente que voluntariamente le solicita a un tercero , (médico) que le provea, (prescriba) un medio (por ejemplo una sustancia o un medicamento) a través del cual él mismo puede provocarse la muerte, acto que lleva adelante de manera voluntaria y competente, y que se realiza en situaciones de enfermedad terminal o crónica progresivamente invalidante.
Cuidados paliativos intervenciones de la medicina, tendientes a aliviar el sufrimiento y promover el cuidado de los pacientes que se encuentran en la etapa final de sus enfermedades, (analgesia suficiente y adecuada para calmar el dolor y todos aquellos medios necesarios para el alivio y el cuidado del enfermo).
Limitación de esfuerzo terapéutico dentro de lo que se ubica la abstención y/o retiro de soporte vital, que se relaciona fuertemente con decisiones médicas de no indicación de procedimientos que se consideran fútiles, (inútiles o que prolongan artificialmente la vida de un enfermo)
MICROASIGNACIÓN:
según criterio de “indicación”
tipo de paciente
lo “no indicado”
ACTITUD CRÍTICA:
(industria biotecnológica)
procedimientos disponibles
en los artículos científicos
requerimiento de los pacientes
3.- Adecuación a los recursos disponibles
Resultado esperado: evidencias disponibles y juicio clínico
Tipo de paciente: Diagnóstico y Pronóstico, calidad de vida
Tipo de procedimiento: Indicado (A/R, SV, LET, Cuidado siempre)
Recursos disponibles
Preferencias del paciente y la familia
TOMA DE DECISICIÓN
ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS ÉTICOS
ACTO, definir con claridad
INTENCIONALIDAD DE QUIEN LO REALIZA
CONSECUENCIA DEL MISMO (DIRECTA E INDIRECTA)
Deber de Deber de Deber de Deber de beneficencia justicia no maleficencia cuidado
R/B recursos LET tipo de paciente A/R SV
Respeto por las personas y protección de los incapaces Libertad, privacidad, integridad, calidad de vida
Indicadas NO indicadas Contraindicadas Cuidado del paciente
X
PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS y DDHH DE LA SOCIEDAD
PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS, DEBERES DE LA MEDICINA y
