UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
JOSIBEL OCANTO MELENDEZ
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología
Por: Josibel Ocanto M.
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO
BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A
INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Presentado por la ciudadana Josibel Ocanto Meléndez, C.I. Nº 14.843.163, para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 09 días del mes de Febrero de 2010.
______________________________ Dr. Mauro Dal Mas
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
Por: JOSIBEL OCANTO MELENDEZ
Trabajo de grado aprobado
__________________________ _______________________ Dr. Mauro Dal Mas Dr. Gian Carlos Guidice Tutor
______________________ Dra. Patrícia Zeman
DEDICATORIA
INDICE DEDICATORIA……….……….. INDICE GENERAL……….. INDICE DE GRAFICOS………. INDICE DE CUADROS……….. RESUMEN……… INTRODUCCION……… CAPITULO I EL PROBLEMA………..
Planteamiento del Problema……….. Objetivos General……….. Específicos………... Justificación e importancia………... II MARCO TEORICO……….. Antecedentes de la Investigación……….. Bases Teóricas……….. Bases Legales……… III MARCO METODOLOGICO………... Tipo de Investigación……… Población……….. Muestra……….
Técnica de recolección de datos………... Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos…………
IV RESULTADOS………. V DISCUSION……….. VI CONCLUSIONES……….. VII RECOMENDACIONES……… REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………. ANEXOS………... A. Curriculum Vitae del Autor………. B. Consentimiento informado……… C. Clasificación estado físico ASA……….. D. Escala Analoga Visual del Dolor………. E. Escala de Bromage……… F. Ficha de recolección de datos………...
v vi vii viii ix 1 3 3 7 7 8 10 10 13 21 23 23 23 23 25 26 28 45 49 50 51 54 55 56 57 58 59 60
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS PAG.
1. Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”.
28 2. Distribución de los pacientes en estudio según el
género. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
3. Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”
29
30 4. Distribución de los pacientes en estudio según estado
físico (ASA). Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
5. Duración promedio de la intervención en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
31
32
6. Distribución de los pacientes en estudio por zona corporal afectada. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
7. Aparición del dolor durante las primeras 48 horas del postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
8. Tiempo de Aparición del dolor en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
9. Tiempo para la deambulación durante el postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
10. Aparición de efectos adversos en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. 36 37 40 43 44
ÍNDICE DE CUADROS
CUADROS PAG.
1. Distribución de los pacientes en estudio por zona corporal afectada. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
2. Distribución de los pacientes en estudio según diagnóstico. Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”.
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3. Aparición del dolor durante las primeras 48 horas de postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
4. Efecto aislado de las variables independientes sobre el tiempo de aparición del dolor. Modelo lineal. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
5. Efecto aislado de las variables independientes sobre el tiempo transcurrido antes de requerir analgesia adicional. Modelo lineal. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
Autora: Josibel Ocanto Tutor: Mauro Dal Mas RESUMEN
Con la finalidad de determinar la efectividad para analgesia postoperatoria del bloqueo 3 en 1 usando bupivacaína al 0,25% en dosis única, comparado con pacientes que solo reciben analgesia convencional con AINEs parenterales, en intervenciones traumatológicas de miembros inferiores, se realizó un ensayo clínico controlado simple ciego. Con una muestra de tipo probabilística intencional, de 100 pacientes programados para intervenciones traumatológicas por fracturas de miembros inferiores, ASA I y ASA II, en un rango de edad de 18 a 50 años. Se dividió en dos grupos y la selección de los pacientes para cada uno se realizó por el método aleatorio simple. Grupo A (n= 50) Bloqueo 3 en 1 en el preoperatorio inmediato, con bupivacaína 0,25% y Ketoprofeno 100mg IV c/8h, Grupo B (n=50): Ketoprofeno 100mg IV c/8h. Ambos grupos se intervinieron bajo anestesia general y recibieron metamizol sódico 1gr IV c/6h como terapia de rescate. La analgesia se evaluó durante 48 horas del postoperatorio con escala análoga visual, obteniéndose que con bloqueo (grupo A) hay un riesgo 5 veces menor de presentar dolor, tardando éste en aparecer de 8 a 17 horas más que solo con uso de Ketoprofeno. Así mismo, transcurren de 7 a 9 horas y media más en requerir analgesia adicional en los pacientes del grupo A. No hubo diferencias en cuanto a las horas de deambulación entre ambos grupos. Los efectos adversos solo se evidenciaron en 4% de los pacientes del Grupo A. Se concluye que el Bloqueo 3 en 1 con Bupivacaína al 0,25% representa una opción analgésica efectiva y segura en el tratamiento del dolor postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía traumatológica de miembros inferiores.
INTRODUCCIÓN
El dolor es el principal síntoma al que se enfrenta el médico en su práctica diaria, en todos los ámbitos y especialidades, bien sea el ocasionado por patologías médicas o por lesiones traumáticas, dentro de las cuales se incluye el trauma quirúrgico, que ocasiona un dolor clasificado como agudo, con intensidad variable de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica.
El tratamiento adecuado del dolor ha requerido muchos años de estudio, de su fisiopatología, vías de transmisión, neurotransmisores involucrados, centros de asociación y relevo, para finalmente comprender los distintos niveles en los cuales se puede intervenir para tratarlo, esto ha generado frustración ante algunas opciones terapéuticas, ya que pobremente se abarcan todos los niveles de producción del dolor, persistiendo este como factor negativo de la evolución de los pacientes, limitando su movilización y recuperación post operatoria, con las consecuencias derivadas del encamamiento y del estrés del dolor mal tratado, que aumenta la morbimortalidad y prolonga la estadía hospitalaria.
La analgesia multimodal ha demostrado ser la forma más efectiva de tratar el dolor, ya que suma los beneficios de diferentes fármacos y/o técnicas analgésicas. Combina diferentes modalidades del tratamiento del dolor como, los analgésicos parenterales, entre los cuales están los AINEs y los opioides, técnicas de analgesia neuroaxial (peridural o subaracnoidea) y finalmente los bloqueos nerviosos, que se constituyen una herramienta útil, poco invasiva y con escasas contraindicaciones y efectos adversos.
Los bloqueos nerviosos han permitido controlar el dolor postoperatorio agudo, teniendo una mejor aplicación en el campo de la traumatología, donde se han estudiado con distintos tipos de intervenciones quirúrgicas, por conocerse que estas son de las más dolorosas y que requieren una pronta recuperación funcional de los pacientes.
En el presente trabajo, se estableció la efectividad analgésica del bloqueo 3 en 1, en dosis única, con bupivacaína al 0,25%, para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas por fracturas de miembros inferiores. El estudio fue un ensayo clínico controlado, aleatorizado, simple ciego. Durante las primeras 48 horas posteriores a la cirugía se evaluó el grado y duración de la analgesia con la escala análoga visual, el tiempo que tardó el paciente en deambular, y los efectos adversos generados por la técnica y la necesidad de analgésicos de rescate.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Según la IASP (International Asociation for the Study of Pain), el dolor es definido como una experiencia sensorial subjetiva, desagradable, asociada a daño tisular real o potencial. Es la manifestación clínica más frecuente. Tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y económico. (Gomezese, y col. 2001)
A lo largo de la historia de la humanidad, muchos esfuerzos se han encaminado al tratamiento del dolor, por ser una sensación negativa y desagradable a la cual siempre se le ha relacionado con enfermedad, sufrimiento y muerte. Llegando a constituir la primera causa de consulta de los pacientes, en busca de mejoría. Además produce limitaciones en la vida diaria de las personas, generando grandes pérdidas económicas a los países.
El dolor ha sido ampliamente estudiado, encontrándose múltiples receptores, neurotransmisores, vías nerviosas, centros de relevo, áreas corticales propias del dolor y factores que influyen en su percepción. Por lo que su tratamiento adecuado constituye un reto, especialmente el del dolor agudo; Al cual se le define como una sensación intensa causado por estimulación de estructuras nerviosas y daño tisular, denominado dolor nociceptivo. Capaz de generar respuestas neuroendocrinas, emocionales y conductuales de acuerdo a su intensidad. Se clasifica en traumático y no traumático. Siendo el dolor postoperatorio el dolor agudo traumático por excelencia (Smaili, y col. 2004)
El dolor es capaz de generar múltiples efectos adversos, como son sufrimiento físico y emocional, hipertensión y taquicardia, disturbios del sueño, incremento del
consumo de oxígeno con impacto negativo en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Alteración del tránsito intestinal, náuseas y vómitos. Incluso propiciando íleo, y potencial traslocación bacteriana. Efecto negativo sobre la función respiratoria favoreciendo atelectasias, retención de secreciones y neumonía. Retrasa la movilización y promueve el trombo embolismo. Incluso a largo plazo, el dolor agudo se constituye un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico y propicia hiperalgesia. (Poggi y col. 2007)
El dolor tras cirugía ortopédica mayor (intervenciones de miembros inferiores) es uno de los dolores agudos más intensos en el postoperatorio. Su adecuado control durante los momentos de máxima intensidad (primeras 48-72 horas) permite un inicio temprano de la rehabilitación funcional, tan importante en el paciente traumatológico, ya que esta trae consigo una integración más rápida del paciente a su vida cotidiana y medio laboral, así como mayor movilización de camas del servicio.
Lo antes mencionado, cobra mayor importancia en casos como el HCUAMP, donde se realizaron 1377 cirugías electivas y 679 de urgencias en el año 2007 a pacientes de traumatología. De los cuales, 904 cursaban con fracturas de huesos de miembros inferiores; siendo las causas principales traumáticas.
Es por ello que De Brito (2002) realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de determinar la incidencia de politraumatismo en pacientes adultos que ingresaron al servicio de emergencia del HCUAMP. Obteniendo que la incidencia fue de 40.81 pacientes politraumatizados por cada 100.000 habitantes de la ciudad de Barquisimeto; 68.5% pertenecieron al sexo masculino; 32.5% se encontraba entre 31 y 40 años de edad; el tipo de lesión más frecuente fueron: 73.5% en extremidades, 55.5% neurológicas, 48.5% cerebrales y 45% torácicas. En cuanto a las causas de lesión se encontró que 39% fue por arma de fuego y 35.5% en accidentes de tránsito. Se concluye que el politraumatismo en adultos sigue siendo un problema de salud pública, que afecta principalmente a la población en edad productiva, influyendo negativamente en los ámbitos social y económico de la población.
Por lo antes expuesto, es de suma importancia el manejo multidisciplinario que permita la pronta recuperación funcional de estos pacientes, incluyendo una adecuada rehabilitación en el postoperatorio. Donde el anestesiólogo cumple un importante rol, por su capacidad de suprimir por múltiples vías el dolor que generan estas patologías, facilitando el bienestar y recuperación de los pacientes.
El manejo analgésico postoperatorio rutinario en estos pacientes, en éste centro es realizado con AINES, específicamente ketoprofeno y dipirona; los cuales constituyen analgésicos de potencia moderada, útiles en dolores osteoarticulares, post operatorios y post traumáticos (Florez, 1997), pero cuya eficacia como agentes únicos en dicho contexto no es adecuada.
Existen además otras alternativas para tratar el dolor causado por esta intervención quirúrgica, como lo son, analgesia endovenosa con opioides, caracterizados como analgésicos de primera línea, pero que se asocian a efectos adversos importantes, tales como, náuseas y/o vómitos, prurito y depresión respiratoria.
La analgesia conductiva, es otra opción, fácil de realizar, pero que produce retención urinaria, bloqueo motor bilateral e hipotensión, entre otros. En un trabajo realizado por Amaranto (2000) se demostró que los pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas con anestesia subaracnoidea, usando clonidina asociada a cifarcaína hiperbara, cursaban con hipotensión, bradicardia, recuperación motora variable y analgesia limitada (15,3 ± 5,6 horas).
Los bloqueos de nervios periféricos son otra opción, que además de presentar buen índice analgésico, poseen un bajo índice de complicaciones tromboembólicas y cardiovasculares; aceleran la recuperación gastrointestinal y favorece la movilización temprana de los enfermos, además de implicar menor costo y empleo de personal de enfermería. (Eledjam y col. 2002)
Entre los bloqueos nerviosos periféricos, que pudiesen aplicarse para intervenciones traumatológicas (como fracturas de tibia, peroné y fémur), el bloqueo 3 en 1, que incluye los nervios femoral, obturador y femoral cutáneo lateral, se perfila como una técnica altamente recomendable debido a su excelente control del dolor,
hasta por 24-48 horas, su escaso índice de complicaciones y su bajo consumo de anestésicos locales. (Contreras, 2006) El uso de bloqueos de nervios periféricos se ha asociado con mejor control del dolor post operatorio, disminución de la incidencia de nauseas y vómitos, mayor estabilidad hemodinámica y menor tiempo de hospitalización. (Wallace, 2005) Específicamente en pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas quienes ameritan analgesia adecuada para las primeras 48 horas, que constituyen las más críticas, la bupivacaína se constituye en una buena opción terapéutica.
Dada la gran población que es sometida a intervenciones traumatológicas de miembros inferiores en el HCUAMP, siendo en su mayoría pacientes jóvenes en edad productiva, y la necesidad de un adecuado manejo del dolor en estos pacientes, se propone determinar la efectividad para analgesia postoperatoria de bloqueos 3 en 1 con bupivacaína 0,25% en dosis única, en comparación con analgesia convencional (AINEs parenterales), midiendo el grado y tiempo de analgesia alcanzados con ambas técnicas.
Objetivos
Objetivo General
Establecer la efectividad analgésica postoperatoria de bloqueos 3 en 1 con bupivacaína 0,25% en dosis única, en pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas de miembros inferiores, en el servicio de traumatología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, estado Lara, Diciembre 2008 – 2009.
Objetivos Específicos
1. Medir el grado de analgesia postoperatoria producida por bloqueo 3 en 1 con bupivacaína 0,25% en dosis única, en pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas de miembros inferiores.
2. Determinar el tiempo de analgesia postoperatoria producida por bloqueo 3 en 1 con bupivacaína 0,25% en dosis única, en pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas de miembros inferiores. 3. Establecer el tiempo de inicio de la deambulación.
4. Identificar los efectos secundarios del bloqueo 3 en 1 con bupivacaína al 0,25%.
Justificación e importancia
El avance de la ciencia ha permitido resolver por vía quirúrgica muchas patologías e incluso mejorar la expectativa de vida de las poblaciones, teniendo como uno de sus inconvenientes el dolor que causa. El dolor, síntoma desagradable tan frecuente y que influye de forma negativa en la recuperación del paciente quirúrgico, retrasando su reinserción en la sociedad y en su vida laboral, debe ser manejado de forma adecuada para así minimizarlo y reducir sus efectos adversos.
Específicamente el manejo del paciente sometido a intervenciones traumatológicas constituye un reto, pues en su mayoría se trata de procedimientos muy dolorosos. Es por ello que éste tipo de pacientes requieren una rehabilitación mas pronta y enérgica, para evitar los efectos adversos inherentes al encamamiento y lograr la recuperación funcional de tan importantes articulaciones.
En el HCUAMP los pacientes traumatológicos son manejados con AINEs, específicamente Ketoprofeno y Dipirona analgésicos de escasa efectividad como agentes únicos en el período post operatorio en pacientes de cirugía general y traumatología.
Existen técnicas alternativas efectivas, como lo son la analgesia endovenosa con opioides y analgesia conductiva (peridural y subaracnoidea), pero dados los efectos adversos que generan y el empleo de más personal de enfermería que suponen, no son opciones adecuadas. Sin embargo, en la estadística se cuenta con técnicas y fármacos que pueden garantizar a éstos pacientes mejoría a corto plazo, sin efectos colaterales.
Dada la alta prevalencia de politraumatizados en el HCUAMP, en su mayoría pacientes jóvenes con fracturas de miembros inferiores que ameritan intervenciones traumatológicas y considerando el insuficiente manejo analgésico que se les ha dado hasta ahora y por la necesidad de optimizarlo para así ofrecer mejor calidad al paciente, y una recuperación funcional más rápida, con una baja incidencia de complicaciones, se propone comparar los bloqueos 3 en 1 con bupivacaína 0,25% con AINEs parenterales, ya que este tipo de bloqueo constituye una técnica fácil de
realizar, que emplea dosis bajas de anestésicos locales y que en numerosos estudios ha demostrado efectividad analgésica de hasta 48 horas.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación
El bloqueo 3 en 1, se ha utilizado para manejo de patologías de rodillas, cadera y fracturas de fémur, demostrando efectividad en estas aplicaciones, bien sea durante el período perioperatorio, o en el departamento de emergencia para el manejo inicial del paciente traumatizado. En trabajos como el de Fletcher y col. (2003), se demostró que el bloqueo 3 en 1 provee analgesia adecuada en pacientes con fractura de cuello de fémur, aplicado en su llegada a la emergencia, los cuales requirieron menor administración de morfina.
Mutty y col. (2007); Practicó el bloqueo 3 en 1 en el Departamento de Emergencia pero a pacientes con fractura de diáfisis y distal de fémur, usando bupivacaína al 0,5% junto con tratamiento analgésico convencional, y compararon con un grupo que solo recibió analgesia convencional (opioides parenterales). La evaluación del dolor con la escala análoga visual, arrojo disminución de los valores con mediciones sucesivas, además de que no obtuvieron efectos adversos con el bloqueo. Esto ayuda a confirmar la versatilidad de la técnica para el manejo del paciente traumatizado, además de que se evidencia que no posee complicaciones para ser practicado por el personal médico, disminuye la ansiedad del paciente y su frecuencia cardíaca. (Schiferer y col. 2007)
La aplicación del bloqueo puede acompañarse del uso de catéter para dosis sucesivas, sin embargo, su manejo implica múltiples factores, bien sea por la posibilidad de ser removido accidentalmente o por la necesidad de mayor personal de enfermería para su cuidado. Es así, como en un trabajo realizado por Gille y col. (2006), para el manejo del dolor en pacientes con fractura proximal de fémur usando
bloqueo femoral con catéter, obtuvieron remoción del mismo en 20 % de los casos, por lo que concluyeron que se debe realizar el bloqueo con dosis única y continuar con terapia analgésica parenteral.
El bloqueo femoral también ha sido ampliamente estudiado en patologías de rodilla, específicamente en intervenciones para colocación de prótesis total de rodilla. Duarte y col. (2006), demostró que acelera la recuperación de los pacientes y provee adecuada analgesia, con disminución del consumo de morfina y antieméticos. Siendo los pacientes que recibieron bloqueo con dosis única los que presentaron menor dolor en el segundo día del postoperatorio, en comparación con aquellos manejados con catéter.
Por su parte, Fowler, y col. (2008), comparó la analgesia peridural con la analgesia a través de bloqueos nerviosos tras cirugía mayor de rodilla, evidenciando que la hipotensión y retención urinaria fueron más frecuentes en pacientes con analgesia peridural. Concluyeron que el bloqueo femoral provee analgesia comparable a la de la analgesia peridural pero sin sus complicaciones.
En intervenciones para artroplastia total de cadera, se han comparado el bloqueo 3 en 1, la analgesia endovenosa y la peridural, concluyéndose que proporcionan analgesia similar, permiten pronta rehabilitación y corta estadía hospitalaria, pero siendo el bloqueo femoral continuo el que presento menos efectos adversos, se le considera la mejor opción. (Singelyn y col. 2005)
El momento ideal para la realización del bloqueo también ha sido objeto de estudio. Shaaban y col. (2007), comparo resultados aplicando la técnica durante el pre y post operatorio inmediatos en pacientes con fractura de cuello de fémur. Demostrando que la realización en el preoperatorio inmediato provee analgesia de buena calidad por 23,5±2,9h en comparación con el bloqueo post operatorio, que dio analgesia por 16,9±2h. Sin embargo no hubo diferencias para el tiempo de inicio de la deambulación.
Así mismo, Bunburaphong y col. (2006), realizaron la misma comparación en pacientes sometidos a prótesis total de rodilla concluyendo que no hay diferencia
significativa en la analgesia ni en el consumo de morfina postoperatoria con la realización pre o postoperatoria del bloqueo.
Las ventajas de una analgesia adecuada en los pacientes sometidos a intervenciones traumatológicos, también se evalúa con el tiempo que el paciente tarda en iniciar su rehabilitación y el tiempo que permanece hospitalizado. Wang y col. (2002) realizó un estudio en pacientes sometidos a colocación de prótesis total de rodilla, que evidenció que pacientes quienes recibieron el bloqueo pudieron deambular mas al día siguiente de la intervención, en comparación con los que no lo recibieron (93% vs 46%), siendo las distancias mayores y presentando mejor flexión de la rodilla y menor tiempo de hospitalización.
Entre los medicamentos más usados para el bloqueo 3 en 1 se encuentran la ropivacaína, levobupivacaína y la bupivacaína, sin embargo han demostrado analgesia comparable tras 48 horas del procedimiento quirúrgico, con disminución del consumo de morfina en ambos casos. (Ping y col. 2001)
En el HCUAMP no se han realizado trabajos relacionados al uso de bloqueos de nervios periféricos; sin embargo, se han estudiado múltiples opciones de combinaciones de analgésicos endovenosos para el manejo postoperatorio de los pacientes traumatológicos. Quiñones (1993) comparó la efectividad del Tramadol, Nalbufina y Dipirona en el postoperatorio en pacientes de distintas intervenciones de cirugía general y traumatología, obteniendo fracasos con Dipirona en mayor grado que con nalbufina y tramadol.
Así mismo, Pérez (2008) comparó la efectividad analgésica del Ketorolac trometamina mas Clorhidrato de Nalbufina con Ketorolac como droga única, en el postoperatorio inmediato de pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera y miembros inferiores, concluyendo que el uso de Ketorolac trometamina solo o en combinación con un opioide representa una opción analgésica eficaz y segura en el postoperatorio inmediato de ancianos sometidos a cirugía de cadera y miembros inferiores, en especial en la cirugía de prótesis de rodilla.
Por su parte, Cutro (2005) usó anestesia subaracnoidea en pacientes traumatológicos, administrando levobupivacaína y obtuvo anestesia quirúrgica
adecuada, pero bloqueo sensitivo impredecible y un prolongado bloqueo motor, asociados a múltiples efectos adversos.
Estos antecedentes son aspectos categóricos para asentar la base del Bloqueo 3 en 1 para demostrar que produce analgesia tras 48 horas de la intervención quirúrgica.
Bases teóricas
El dolor es capaz de generar múltiples efectos adversos, desde el punto de vista físico y psicológico, como son sufrimiento físico y emocional, hipertensión y taquicardia, disturbios del sueño, incremento del consumo de oxígeno con impacto negativo en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Alteración del tránsito intestinal, náuseas y vómitos. Incluso propiciando íleo, y potencial traslocación bacteriana. Tiene efecto negativo sobre la función respiratoria favoreciendo atelectasias, retención de secreciones y neumonía. Retrasa la movilización y promueve el trombo embolismo. Incluso a largo plazo, el dolor agudo se constituye un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico y propicia hiperalgesia. (Poggi y col. 2007)
El daño tisular estimula nociceptores, los cuales transmiten la información hasta el sistema nervioso central supraespinal, donde estos estímulos son interpretados. El dolor agudo es identificado por el organismo como una forma de estrés y se asocia con incremento en la actividad autonómica. Además se activa una compleja cascada de eventos que incluye a los sistemas inflamatorio, inmunológico, metabólico, neurológico, endocrinológico y psicológico. La respuesta neuroendocrinológica produce un estado catabólico que resulta inadecuado y va en detrimento de la evolución del paciente. Constituyendo todo lo anterior, factores que aumentan la morbimortalidad perioperatoria. (Loeser, 2001)
Múltiples técnicas y dosis de fármacos se han estudiado para el tratamiento adecuado del dolor, considerándose un reto para la medicina moderna, en la medida en que se han comprendido mejor los mecanismos implicados su producción,
influenciados no solo por el tipo de noxa, sino por la experiencia emocional del paciente. Y por los efectos multisistémicos que ocasiona, que influyen de forma determinante en la evolución medica del paciente y en la recuperación funcional y reinserción a su vida cotidiana.
Los AINEs han sido ampliamente estudiados y aplicados en el tratamiento del dolor. Son analgésicos de potencia moderada, útiles en dolores osteoarticulares, odontológicos, cefaleas, dolores post operatorios y post traumáticos. Son fármacos que bloquean la actividad de la ciclooxigenasa, enzima que se encarga de convertir el acido araquidónico en prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX). Los cuales participan en procesos inflamatorios de dolor y fiebre. Específicamente el Ketoprofeno, derivado del ácido fenilpropiónico, es considerado un antiinflamatorio y analgésico de potencia moderada que en intervenciones traumatológicas mayores debe determinarse su eficacia, y su asociación con reacciones adversas (Florez, 1997)
Con fines preferentemente analgésico y antitérmico se emplea el metamizol o dipirona (metansulfonato sódico o magnésico de la noramidopirina). La acción analgésica es dosis-dependiente, siendo usado en dolores agudos de tipo moderado. En su acción analgésica existe un componente de acción central (Aldrete, 2006)
Entre sus efectos adversos se encuentran, agranulocitosis por anticuerpos antileucocitarios específicos o anemia aplásica. Puede producir otras leucopenias, trombocitopenias y reacciones cutáneas. Es gastrolesivo con su uso crónico y a altas dosis. Potencia el efecto de los anticoagulantes cumarínicos. En administración endovenosa rápida puede producir rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas. En uso crónico, no está exento de producir alteraciones renales. A dosis altas potencia el efecto de fármacos depresores del SNC. En la intoxicación aguda puede llegar a provocar convulsiones, coma, paro respiratorio y cuadros de insuficiencia hepática. El metamizol se utiliza fundamentalmente como analgésico en dolores de cierta intensidad (postoperatorios no intensos, cólicos, ciertos dolores neoplásicos, crisis de jaquecas, etc.). Posee un techo analgésico; no sustituye a un opioide. (Florez, 1997)
Entre los efectos adversos de los AINEs, el sangrado gástrico es el principal, sobre todo con el uso crónico de los mismos. Otros de importancia son las
coagulopatías y las alteraciones renales, lo cual es de mayor relevancia en pacientes hipovolemicos, siendo esta una situación común en los pacientes con fracturas de miembros inferiores (McQuay y col. 1997)
Otros fármacos, conocidos desde la antigüedad y ampliamente utilizados, son los opioides, que por su efectividad son el tratamiento de elección en el dolor agudo severo. De estos, la morfina es la más usada. Pero sus efectos adversos son comunes y limitan su uso. Entre estos se encuentran las nauseas, vómitos, estreñimiento, sedación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria. (McQuay y col. 1997)
Las técnicas neuroaxiales (anestesia peridural y subaracnoidea) también se han aplicado para dar analgesia, obteniéndose disminución adecuada del dolor, pero se asocian a efectos adversos inherentes a la técnica (perforación de duramadre, infección, hematoma, daño neural), inherentes a los anestésicos (hipotensión, bloqueo motor, toxicidad) y al uso de opioides (nauseas, vómitos, sedación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria (McQuay y col. 1997). Limitando aun más su uso, por la carencia de personal de enfermería capacitado que sirvan de apoyo luego del procedimiento, para aplicar dosis sucesivas y observar al paciente si surgen complicaciones, sobre todo en centros asistenciales de alta demanda.
Las técnicas de bloqueos nerviosos han sido más aceptadas para su aplicación, en la medida en que ha aumentado el conocimiento sobre las técnicas y fármacos aplicables, describiéndose gran variedad de estudios clínicos que demuestran su efectividad para el manejo del dolor post operatorio, sobre todo tras intervenciones traumatológicas.
Bloqueo 3 en 1 o paravascular de Winnie, fue descrito por Winnie en 1973 como una alternativa para conseguir un bloqueo troncular de la extremidad inferior. Propuso la inyección de anestésicos locales cerca del nervio femoral, el cual se encuentra rodeado por la aponeurosis de los músculos psoas, ilíaco y transversos, lo que favorece la progresión cefálica de la solución y el bloqueo simultáneo de los nervios crural, femorocutáneo y obturador. (Domingo y col. 2004)
Previamente se debe hacer un recuerdo anatómico, para comprender las implicaciones de este bloqueo, que incluye varias ramas del plexo lumbar. El cual
está constituido por la convergencia de las raíces anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares. Se encuentra en un compartimiento aponeurótico del musculo psoas. Origina los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), nervio genitocrural (L1 y L2), ramas musculares para el cuadrado lumbar (T12-L4), psoas mayor (L2-L4) y psoas menor (L1). Las fibras de las ramas posteriores se reorganizan y se fusionan para constituir el nervio cutáneo lateral del muslo o femorocutáneo (L1-L2) y el nervio crural o femoral (L1 a L3). Las ramas anteriores convergen para formar el nervio obturador (L2-L4) y el nervio accesorio del obturador (L3-L4). (Domingo y col. 2004)
El nervio femoral desciende por la pelvis entre el músculo psoas y el músculo ilíaco. Una vez alcanzada la región inguinal, se sitúa lateral a la arteria y vena femorales (García, 2006). A nivel del triángulo crural se divide en ramas anteriores y posteriores. Las dos ramas anteriores son el nervio cutáneo lateral del muslo, que asegura la inervación cutánea de la cara anterior del muslo hasta la rodilla, y el nervio cutáneo medial del muslo que asegura la inervación de la cara interna del muslo. Las ramas posteriores son las ramas articulares destinadas a la cadera y a la rodilla, y el nervio safeno, principal rama terminal del nervio femoral. Por debajo del ligamento inguinal se sitúa en el triángulo crural, cuyo suelo está formado por los músculos pectíneo, psoas e ilíaco, y su techo, por la fascia lata. (Domingo y col. 2004)
El principio de la técnica es abordar el nervio femoral en el triángulo crural, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. El paciente es colocado en decúbito supino con la extremidad inferior en una abducción moderada (10-20º), la rodilla ligeramente flexionada y el pie en reposo. El punto de punción se sitúa 1 cm por debajo del ligamento inguinal y externamente a la arteria femoral. Se inserta la aguja perpendicularmente a la piel o con una ligera inclinación proximal. (Domingo y col. 2004)
Se utiliza neuroestimulador, y se comienza la estimulación con una intensidad de 1 mA, el objetivo es obtener una contracción del m. cuádriceps, en particular un movimiento a nivel de la rótula (danza patelar). Cuando la punta de la aguja está frente al n. femoral, al inclinar ligeramente la aguja hacia la parte interna del tronco
nervioso se contraerán los músculos más internos (vasto interno, aductor largo) y al inclinarla hacia fuera los más externos (vasto externo, sartorio) (“Técnica de la aguja oscilante”). (García, 2006) Una vez en este punto se inyectan 25-30 mL del anestésico local escogido si se realiza una técnica de punción única.
El grado de bloqueo que se produce del nervio obturador con el bloqueo 3 en 1 es un tema que ha originado mucha controversia en la literatura de los últimos años. En general, dicho bloqueo se comprobaba mediante la pérdida de sensibilidad en la cara interna del muslo en su parte más distal, zona en principio dependiente del nervio obturador en el 100% de los casos. Sin embargo un estudio reciente ha demostrado que dicha región cutánea sólo depende del nervio obturador en el 20 % de los casos y que en el 80 % restante depende del nervio femoral. En cambio el bloqueo de los músculos aductores ocurre en el 100% de los pacientes cuando se realiza un bloqueo obturador, presentando una disminución media de la fuerza contráctil del 77%. (García, 2006)
Otros medios, además del neuroestimulador, se han usado para realizar con seguridad los bloqueos nerviosos, tratando de aumentar la efectividad de los mismos y disminuir los efectos adversos, entre ellos la ultrasonografía y la resonancia magnética. Utilizando ultrasonografía se ha conseguido el bloqueo de los tres nervios con una analgesia quirúrgica adecuada y una disminución de los tiempos de latencia del bloqueo. Con técnicas de resonancia magnética se ha demostrado que la distribución del anestésico local en un bloqueo tres en uno es lateral, caudal y ligeramente medial. De esta manera, el nervio crural se bloquea siempre, el nervio femorocutáneo se bloquea por la distribución lateral del anestésico local, y la rama anterior del nervio obturador se afecta en su punto más distal por la distribución medial; pero la rama posterior del nervio obturador no se bloquea prácticamente nunca. (Domingo y col. 2004)
Como toda técnica anestésica, los bloqueos nerviosos implican una serie de posibles efectos adversos, como lo son:
Toxicidad por el anestésico local: depende del tipo y dosis del fármaco utilizado, así como de factores inherentes al paciente como la edad avanzada,
entre otros. Sin embargo, los casos de toxicidad son raros, dadas las bajas dosis utilizadas para bloqueos nerviosos.
Bloqueo motor: que puede ocurrir solo si se usan altas concentraciones del anestésico local. (Robert, 2006)
Lesiones neurológicas: Las lesiones neurológicas permanentes tras bloqueos nerviosos periféricos son raras. Pero, la aparición de disestesias persistentes (más de una semana), tienen una incidencia dispar (0,04%-32%) según diferentes estudios.
Complicaciones hemorrágicas: En bloqueos del nervio femoral se ha descrito una incidencia de punción vascular del 5,6%, sin consecuencias importantes. Otro mecanismo posible es la aparición de hematoma extraneural compresivo, o lesión microvascular neural. Lo cual se evita, descartando la realización del bloqueo en pacientes con alteraciones de la coagulación, patológica o farmacológica.
Complicaciones Infecciosas: aunque muy raro en casos de dosis única. Bloqueo fallido y/o inadecuado.
(Wallace, 2005)
Complicaciones no relacionadas con el bloqueo nervioso Complicaciones dependientes de la posición:
Pueden presentarse lesiones neurológicas debidas a compresión o estiramiento de nervios o plexos en relación a la posición quirúrgica del paciente. La neuropatía asociada a la posición se correlaciona con la duración del acto quirúrgico.
Complicaciones dependientes de factores quirúrgicos
Algunas intervenciones quirúrgicas se asocian a alta incidencia de lesión neurológica. En la cirugía reparadora de fractura acetabular puede lesionarse el nervio femoral. En la artroscopia de tobillo se ha descrito una incidencia de lesión neurológica del 17%, sobre todo del nervio peroneal. La inexperiencia en la artroscopia es un factor asociado ya que existe más posibilidad de distensión articular, tracción y extravasación de líquido, entre otros.
Síndrome compartimental
Neuropatía del torniquete: Se han descrito desde neuroapraxias hasta lesiones neurológicas permanentes asociadas al uso del torniquete en cirugía ortopédica. Se recomienda no sobrepasar presiones de inflado superiores a 150 mmHg la tensión arterial sistólica y liberar el torniquete cada 90 ó 120 minutos. (Comallonga, 2005)
Actualmente la incidencia global de complicaciones relacionadas con la práctica de los bloqueos de nervios periféricos es baja y oscila entre 0 y 5%, siendo comunicadas con mayor frecuencia tras bloqueos del plexo braquial que tras bloqueos de la extremidad inferior. (Martínez, 2006)
Contraindicaciones absolutas Negativa del paciente Anticoagulación sistémica
Pacientes con neuropatías en evolución Infecciones en el sitio de punción Alergia a los anestésicos locales Contraindicaciones relativas
Coagulopatías por el riesgo de desarrollar daño neurológico por compresión en un compartimiento cerrado (Imbellioni, 2007)
El bloqueo continuo con catéter, se realiza insertando el mismo 10-15 cm en la vaina femoral lo más cefálicamente posible para colocarlo en la proximidad del plexo lumbar. La dirección del catéter en un bloqueo continuo 3 en 1 es totalmente impredecible, y sólo el 23% de los catéteres se encuentran en la posición ideal con la punta del mismo cerca del plexo lumbar. Los estudios con contraste radiológico, y los realizados con tomografía computarizada demuestran una gran variedad de disposición de los catéteres y una falta de correlación con la efectividad. (García, 2006)
En cuanto a las complicaciones de los catéteres continuos femorales, la colocación de un catéter en las proximidades del nervio y las estructuras vasculares
femorales podría ser cuestionada ya que la cateterización venosa femoral presenta un índice de colonización bacteriana bastante elevado (13-34%). La colonización bacteriana del catéter femoral continuo es frecuente, con una incidencia del 57%. (Domingo y col. 2004)
El sitio de inserción del catéter femoral puede influir en estos resultados del catéter femoral, ya que existe una frecuente contaminación con microorganismos de origen fecal o urinario. El germen más frecuentemente aislado es Estafilococo epidermidis en un 72% de los casos. Las complicaciones infecciosas requieren la retirada inmediata del catéter, su cultivo, y valorar la realización de una ecografía del psoas para descartar un absceso a ese nivel. (Domingo y col. 2004). Además se han descrito otras limitaciones de su uso, como el retiro accidental del mismo, la necesidad de mayor personal capacitado para su manejo, entre otros, por lo que se acepta mas hoy en día la realización de bloqueos nerviosos con dosis única, cuya efectividad va a depender también del anestésico local utilizado.
Los anestésicos locales más usados para la realización de este bloqueo, con la finalidad de dar analgesia postoperatoria son la bupivacaína y ropivacaína, con o sin clonidina. (Domingo y col. 2004). La bupivacaína es un anestésico local tipo amida, que bloquea la conducción nerviosa de forma reversible, clasificado como de alta potencia y larga duración (180-600min) con un inicio de acción intermedio. Deprime la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas porque bloquea la entrada de Na+ a través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa, es decir, bloquean los canales de Na+ dependientes de voltaje. Su acción es mayor cuando el nervio está sometido a estímulos repetidos o, lo que es lo mismo, cuando mayor es la probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial. (Florez, 1997)
Sus efectos adversos están dados principalmente por inyección intravascular accidental, la cual afecta primordialmente al sistema nervioso central. Sin embargo su utilidad en bloqueos de nervios periféricos es gracias a que las dosis a utilizar son bajas, sobre todo cuando se realiza con dosis única.
Existe la necesidad de conocer las múltiples técnicas y fármacos para manejo del dolor, los cuales serán aplicables a los pacientes de acuerdo al contexto y la patología a tratar. Siendo los bloqueos nerviosos una opción adecuada, por su fácil realización y escasos efectos adversos.
Bases Legales
Previo a la consideración de realizar una investigación clínica en seres humanos, deben tomarse en cuenta las leyes y códigos Venezolanos que regulan esta práctica, tanto desde el punto de vista legal como ético. Así, se debe partir del Código de Deontología Médica que en su primer artículo reza: “El respecto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico”
Seguidamente en el mismo Código, en el Capítulo cuarto, Artículos 191 al 206, se establecen normas sobre la investigación en seres humanos, mencionándose la importancia del consentimiento por parte del paciente para el estudio. Artículo 194.- “El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable”.
Existen en Venezuela, otros instrumentos jurídicos relacionados con la realización de ensayos clínicos, como lo son, la Ley de Medicamentos (Art. 66-73), Ley de Ejercicio de la Farmacia (Arts. 103-112) y su reglamento, Normas de la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos (Gaceta Oficial de la República de Venezuela No. 34.989 de fecha 10 de junio de 1992), Reglamento de Investigación en Farmacología Clínica del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, publicado por ese instituto en su Informe Médico Volumen 2, Marzo 2000, así como la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, que establece que: “La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como
parte del derecho a la vida... La salud en el hombre es considerada un derecho social fundamental y es deber tanto del estado como del personal que atiende en las instituciones de salud, el garantizar que este derecho sea respetado”. (Art. 83)
A nivel Internacional, se deben tomar en cuenta también las normativas que regulan los ensayos clínicos, los cuales le dan gran relevancia al consentimiento informado por parte del paciente y a mantener como fin primordial, generar bienestar a la humanidad. El Código de Nüremberg, establece que “El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial”, entre otros. La Declaración de Helsinki señala en su primer apartado que “En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano”. Finalmente también se deben tomar en cuenta los Lineamientos para las Buenas Prácticas Clínicas de la Organización Mundial de la Salud.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Se trató de un ensayo clínico controlado, ya que es un estudio experimental en el que el medicamento o procedimiento experimental se compara con otro, en este caso, con el tratamiento conocido. A su vez, es simple ciego, pues solo el paciente desconoce a qué grupo de investigación pertenece, para disminuir la posibilidad de que los individuos que participan en el estudio sepan lo que es esperado. (Dawson, 2001)
Materiales y Métodos Población
La población de este estudio estuvo conformada por un promedio de 900 pacientes que fueron sometidos a intervenciones traumatológicas por fracturas de miembros inferiores del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto durante el lapso Diciembre 2008-2009
Muestra
La muestra fue considerada de tipo probabilística intencional y se dividió en dos grupos. La selección de los pacientes para cada grupo fue por el método aleatorio simple.
La muestra finalmente quedó conformada por 100 pacientes, sometidos a intervenciones traumatológicas por fracturas de miembros inferiores, cifra calculada con el programa Epistat, con 95% de certeza, 5% de error y 50% de prevalencia. Los
pacientes pertenecían a la clasificación ASA I-II (Anexo A), en rango de edad de 18 a 50 anos. Tomando en cuenta los siguientes criterios de exclusión:
Contraindicación relativa o absoluta para la técnica de bloqueo 3 en 1 (Anexo B)
Antecedentes de alergia a los fármacos a emplear en este estudio
Antecedentes de neuropatías Procedimiento
Previa aprobación para el estudio por parte de los Servicios de Traumatología (Anexo C) y Anestesiología (Anexo D) del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y a la comisión de estudios de postgrado del Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Se procedió a seleccionar a los pacientes con fracturas de miembros inferiores, luego de firmar el consentimiento informado de participación voluntaria en el estudio (Anexo E), se les explicó a los mismos y sus familiares, los beneficios y riesgos probables del estudio.
La muestra en estudio fue asignada aleatoriamente en dos grupos, de 50 pacientes cada uno. El Grupo A recibió el bloqueo 3 en 1 en el miembro afectado durante el preoperatorio inmediato y Ketoprofeno 100 mg endovenoso cada 8 horas. Al Grupo B se le administró Ketoprofeno 100 mg endovenoso cada 8 horas. A ambos grupos se les indicó metamizol sódico, a una dosis de 1 gr cada 6 horas, como terapia de rescate en el momento en el que el paciente lo ameritara.
El bloqueo 3 en 1 fue realizado siguiendo los siguientes pasos:
a. Canalización de una vía venosa periférica con catéter número 16 o 18. b. Monitoreo de presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y electrocardiografía continúa en la derivación DII, usando
métodos de medición no invasivos: Dinamap, pulsioximetro y estetoscopio.
c. Colocación de mascarilla facial conectada a fuente de oxígeno a cinco litros por minuto.
d. Se inició la técnica de bloqueo 3 en 1, previa asepsia y antisepsia, con el paciente en decúbito supino, tomando como referencia el ligamento inguinal, introduciendo la aguja del neuroestiomulador realizando estimulación de 1mA hasta obtener contracciones del cuádriceps. Se administraron 30cc de bupivacaína al 0,25%
e. Se inició la intervención quirúrgica bajo anestesia general
f. Una vez finalizada la intervención, el paciente fue trasladado a una unidad de cuidados postanestésicos, donde se evaluaron los siguientes aspectos:
1. El grado de analgesia posoperatoria por escala análoga visual (Anexo F).
2. La duración de la analgesia
3. Tiempo de inicio de la deambulación
4. Efectos colaterales: bloqueo motor, daño neural, hematoma local, toxicidad por bupivacaína
Técnica e instrumento de recolección de datos
Se elaboró un formulario (Anexo G), para ser llenado por el paciente (o por un familiar a cargo del paciente) y por el observador. Consta de tres partes, en la primera se colocó: identificación del paciente, número de historia, edad, peso, talla, ASA, grupo de investigación al que pertenece, diagnóstico, tipo de intervención quirúrgica, fecha y hora de la intervención quirúrgica.
En la segunda parte, se registró los episodios de dolor, así como su intensidad, utilizando la escala visual análoga (EVA), ésta parte fue llenada por el observador durante las primeras 2 horas del postoperatorio y posteriormente por el paciente.
De igual manera, se registró la fecha y hora en las que comenzaron a deambular y así como también, el número de dosis analgésicas de rescate requeridas por el paciente en las primeras 48 horas.
En la tercera parte se describieron los efectos colaterales, registrando la presencia de bloqueo motor con la escala de Bromage, y toxicidad por bupivacaína.
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Los pacientes fueron distribuidos al azar entre ambos grupos, atendiendo a los criterios de inclusión definidos. Las variables fueron llevadas a gráficos o tablas, según las características presentes. Parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el caso.
Para descartar que existieran diferencias entre los grupos determinadas por variables ajenas al estudio, se procedió a realizar una comparación tomando en cuenta Edad, Sexo, Peso, Estado Físico (ASA) y Duración de la Intervención. En el caso de la Edad, el Peso y la Duración de la Intervención, se utilizó la prueba t de Student. Para comparar el Sexo y el Estado Físico se utilizó el Test Exacto de Fisher.
Se aplicó un modelo de regresión lineal múltiple al tiempo de aparición del dolor (en horas). Es un modelo aditivo, que permite conocer la influencia de cada variable sobre un efecto cuantitativo, en este caso el tiempo de aparición del dolor; además, aporta el Coeficiente de Determinación (r2), que resume la importancia global de las variables incluidas sobre cada resultado (Guyatt; 1995).
De manera análoga se aplicó al tiempo de deambulación y al tiempo
transcurrido antes de necesitar dosis analgésicas adicionales.
En el caso de la aparición del dolor, se consideró como una variable binomial cuyos valores serían:
0: Ausencia de dolor, ante valores de EAV < 4. 1: Presencia de dolor, ante valores de EAV ≥ 4
En caso de que no se demuestre efecto del estado físico sobre el tiempo de aparición del dolor, y demostrarse efecto del fármaco (Bupivacaína ó Ketoprofeno) sobre dicha variable, se procede a realizar un análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado); para comparar el efecto de las drogas, incluyendo, el cálculo de la mediana del tiempo de aparición del dolor para cada grupo, si esto fuera posible.
En el caso de la aparición de efectos secundarios, de manera análoga al caso de la aparición o no de dolor durante el lapso de observación postoperatoria (48 horas), se utilizó un análisis de regresión logística. En tal sentido, los valores de la variable serían: 0, ausencia de efectos secundarios; 1, presencia de efectos secundarios.
Se usaron los programas Statistix, versión 1.0, GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel 2007 para los cálculos.
CAPITULO IV
RESULTADOS
A continuación aparecen reflejados los datos referentes a las características demográficas de la población en estudio, en lo que respecta a edad, sexo, peso y estado físico respectivamente.
Bloqueo 3 en 1 AINEs 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Grupo E da d (a ños )
Gráfico nº 1: Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
La edad promedio del grupo en general fue 27,44 ± 9,66 años. Los pacientes del Grupo A (Bloqueo 3 en 1) tienen en promedio 27,62 ± 9,90 años. Mientras los del Grupo B (AINEs) tienen en promedio 27,26 ± 9,50 años. Al comparar ambos grupos a través de la prueba t de Student, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,8532).
Bloqueo 3 en 1 AINEs 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Masculino Femenino Grupo P a c ie n te s ( n )
Gráfico nº 2: Distribución de los pacientes en estudio según el género. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Como se puede observar en el gráfico anterior, el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) estuvo conformado por 76% de pacientes del sexo masculino y 24% del sexo femenino, y el Grupo B (AINEs) estuvo conformado por 64% de pacientes del sexo masculino y 36% del sexo femenino. Se aplicó el Test exacto de Fisher para comparar los grupos, y no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,2752).
Bupivacaina Ketoprofeno 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Grupo Pe s o ( k g )
Gráfico nº 3: Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Con respecto al peso, los pacientes del Grupo A (Bloqueo 3 en 1) tienen un peso promedio de 70,70 ± 17,11 kg, mientras los pacientes del Grupo B (AINEs) poseen un peso promedio de 72,50 ± 15,69 kg. Al comparar ambos grupos a través de la prueba t de Student, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5848).
Bupivacaina Ketoprofeno 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 ASA I ASA II Grupo P a c ie n te s ( n )
Gráfico nº 4: Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA). Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con el estado físico, el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) estuvo conformado por 32% de pacientes ASA I y 68% de pacientes ASA II. Por su parte, el Grupo B (AINEs) estuvo conformado por 58% de pacientes ASA I y 42% pacientes ASA II. Al aplicar el Test exacto de Fisher se demostró la existencia de diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,0154).
Bupivacaina Ketoprofeno 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Grupo Du ra c ió n d e l a I n te rv e n c ió n ( m in )
Gráfico nº 5: Duración promedio de la intervención en los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Respecto a la duración de la intervención, en el caso del Grupo A (Bloqueo 3 en 1) el promedio fue de 45,64 ± 21,49 minutos, mientras en los pacientes del Grupo B (AINEs) fue de 47,60 ± 18,82 minutos. Al contrastarse los grupos a través de la prueba t de Student, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,6286).
Cuadro nº 1: Distribución de los pacientes en estudio por zona corporal afectada. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Grupo A (Bloqueo 3en1) Grupo B(AINEs)
Zona Corporal Afectada N % N %
Fracturas de Cadera 5 10 2 4
Fracturas de Fémur 25 50 27 54
Fracturas de Rodilla 5 10 4 8
Fracturas de Tibia y/o Peroné 15 30 17 34
TOTAL 50 100 50 100
De acuerdo a la zona corporal más afectada, en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) predominó con 50% las fracturas de fémur, seguidas de las fracturas de tibia y/o peroné (30%); Mientras que en el Grupo B (AINEs) se observan las mismas zonas afectadas, es decir, fracturas de fémur 54% y de tibia y/o peroné 34%.
Cuadro nº 2: Distribución de los pacientes en estudio según diagnóstico. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Grupo A (Bloqueo 3en1)
Grupo B (AINEs)
Diagnóstico N % N %
Fractura Centroacetabular Cadera Izq.
Desplazada 1 2 0 0
Fractura Cadera Derecha 3 6 1 2
Fractura Cadera Izquierda 1 2 1 2
Fractura Intertrocanterica Fémur Derecho 1 2 1 2
Fractura Intertrocanterica Fémur Izquierdo 1 2 2 4
Fractura Meseta Tibial Derecha 6 12 6 12
Fractura Meseta Tibial Izquierda 5 10 4 8
Fractura Polifragmentaria Tibia Derecha 1 2 2 4
Fractura Supracondilea Fémur Derecho 1 2 0 0
Fractura Subtrocanterica Fémur Derecho 0 0 1 2
Fractura Subtrocanterica Fémur Izquierdo 4 8 3 6
Fractura Tercio Distal Fémur Derecho 5 10 4 8
Fractura Tercio Distal Fémur Izquierdo 1 2 1 2
Fractura Tercio Medio Fémur Derecho 7 14 3 6
Fractura Tercio Medio Fémur Izquierdo 5 10 12 24
Fractura Tercio Medio Tibia Izquierda 1 2 0 0
Fractura Tercio Medio Tibia y Peroné Derechos 1 2 3 6 Fractura Tercio Medio Tibia y Peroné Izquierdos 1 2 2 4
Luxación Rodilla Derecha 1 2 0 0
Luxación Rodilla Izquierda 0 0 1 2
Rodilla Flotante Derecha 1 2 0 0
Rodilla Flotante Izquierda 3 6 3 6
El diagnóstico más frecuente en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) fue la fractura de tercio medio de fémur derecho, con 14% de pacientes; mientras en el Grupo B (AINEs) el diagnóstico más frecuente fue la fractura de tercio medio de fémur izquierdo, presente en 24% de los pacientes.
Algunas de las lesiones se presentaron con una frecuencia muy baja y, en algunos casos, sólo en un grupo. Ejemplo de ello son la fractura centroacetabular de cadera izquierda desplazada, fractura tercio medio tibia izquierda, fractura supracondilea fémur derecho, la rodilla flotante derecha y la luxación de rodilla derecha, presentes en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1), con sólo 4% de los pacientes en cada caso. De manera análoga la luxación de rodilla izquierda y la fractura subtrocantérica de fémur derecho, sólo estuvieron presentes en el Grupo B (AINEs) con 4% de pacientes en cada caso.
Bloqueo 3 en 1 AINEs 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Cadera Fémur Rodilla Tibia/Peroné Grupo P a c ie n te s ( n )
Gráfico nº 6: Distribución de los pacientes en estudio por zona corporal afectada. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En ambos grupos la zona afectada con mayor frecuencia fue el fémur, específicamente 50% pacientes en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) y 54% pacientes en el Grupo B (AINEs).
Las fracturas de cadera tuvieron baja representación tanto en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1), como en el Grupo B (AINEs), 10% y 4% pacientes, respectivamente.
Bloqueo 3 en 1 AINEs 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Presencia Ausencia Grupo P a c ie n te s ( n )
Gráfico nº 7: Aparición del dolor durante las primeras 48 horas de postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Como se puede entender en el gráfico el Grupo A (Bloqueo 3 en 1), durante las 48 horas de observación postoperatoria, 36% pacientes presentaron dolor y los restantes 64 % no. Mientras en el Grupo B (AINEs), 56% pacientes presentaron dolor y 44% pacientes no.
Cuadro nº 3: Aparición del dolor durante las primeras 48 horas del postoperatoiro en los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Grupo A (Bloqueo 3en1) Grupo B (AINEs) Dolor N % N % Ausencia 18 36 28 56 Presencia 32 64 22 44 TOTAL 50 100 50 100
Se demostró que el fármaco influye sobre la variable dependiente, y dicho efecto es significativo, con p = 0,0329, y RR = 2,51 e intervalo 95 % de confianza 1,08 – 5,83. Esto implica que los pacientes que sólo reciben AINEs, tienen un riesgo hasta 5 veces mayor de presentar dolor.
Cuadro nº 4: efecto Aislado de las variables independientes sobre el tiempo de aparición del dolor. Modelo lineal. Hospital central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.
Variable Coeficiente I.C. 95 % p
Constante 36,22 31,85 – 40,59 < 0,0001 Estado Físico (ASA I / ASA II) -3,76 -8,30 – 0,78 0,4102
Grupo (Bloqueo 3en1/ AINEs) -12,95 -17,48 – -8,44 0,0051* * Estadísticamente Significativo
La tabla muestra los resultados de la regresión lineal (r2 = 0,078). En tal sentido, no se evidencia que el estado físico tenga correlación con el tiempo de aparición del dolor (p = 0,4102), cabe recordar que sólo se incluyeron pacientes ASA I y ASA II.
Contrario a ello, en relación con relación al grupo, el uso del Bloqueo 3 en 1 se asocia a un tiempo de aparición del dolor más lejano, es decir el Grupo B (AINEs) se asocia a un tiempo de aparición del dolor por debajo del tiempo de aparición del Grupo A. Específicamente, haciendo uso de Bloqueo 3 en 1, el dolor tardará entre 8 y 17 horas más en aparecer que utilizando sólo AINEs.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bloqueo 3 en 1 AINEs Tiempo (horas) P a c ie n te s s in Do lo r (% )
Gráfico nº 8: Tiempo de aparición del dolor en los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Habiéndose descartado la posibilidad de que el estado físico tenga efecto sobre el tiempo de aparición del dolor, se procedió a aplicar un análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado).
Para analizar el tiempo de aparición del dolor, durante el lapso de observación postoperatoria (48 horas), haciendo uso de la Escala Análogo Visual, se tomó como base presencia de dolor ante valores de EAV ≥ 4 y ausencia de dolor ante valores de EAV ≤ 3.
Al realizar el análisis de curva de supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado) se pudo determinar la mediana del tiempo de aparición de dolor en el Grupo B (AINEs), siendo éste igual a 1 hora, mientras en el Grupo A (Bloqueo 3 en
1) no pudo determinarse. Esto implica que cumplidas 48 horas del postoperatorio, más de la mitad de los pacientes del Grupo A aún no presentaban dolor.
Se determinó que la diferencia entre ambos grupos es estadísticamente significativa (p = 0,0258).
