Título: Costo de sustitución de la válvula Mitral por prótesis
mecánica en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”.
Autor: Miguel Eduardo Benitez Jorge
Tutores: MSc. José León Pérez Caso
Title:
Cost of replacement of the Mitral valve by mechanical
prosthesis in the Cardiocentro "Ernesto Che Guevara".
Author: Miguel Eduardo Benitez Jorge
Thesis Director: MSc. José León Pérez Caso
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RESUMEN
El objetivo del Trabajo de Diploma es determinar el costo de la sustitución mecánica de la válvula Mitral en el Hospital Cardiocentro de Santa Clara Ernesto Che Guevara. Se muestra un análisis de la literatura especializada y otras fuentes, con vistas a precisar los principales aspectos conceptuales involucrados en la investigación. La revisión realizada se estructura de forma tal que permite el análisis del estado del arte y de la práctica en la temática objeto de estudio. Se hace énfasis en los sistemas de costos, fundamentalmente: sistema de costo por órdenes y costeo basado en las actividades, costeo por áreas de responsabilidad, especialidades y pacientes. Se diseña el procedimiento para el cálculo del costo de la sustitución mecánica de la válvula Mitral en paciente hospitalizado en Hospital Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara a partir del análisis del estudio bibliográfico que se realiza en el capítulo I, de la caracterización del sistema hospitalario y de la situación actual de la Contabilidad de Costo y su utilización como herramienta para la gerencia. Los objetivos propuestos son: caracterizar el hospital, proceso de determinación de los costos en las instituciones de salud, predeterminación del costo y por último el cálculo del costo por enfermedades y pacientes. El sistema de costo por patología en pacientes hospitalizados permite la expresión monetaria de los resultados de la gestión o servicios prestados.
The objective of this Diploma Work is to determine the cost of Mechanical Replacement of the Mitral Valve in the Cardiocentro Ernesto Che Guevara Hospital in Santa Clara. An analysis of the specialized literature and other sources are shown, in order to specify the main conceptual aspects involved in this research. The review carried out is structured in such a way that it allows the analysis of the state of the art and of the practice in the subject matter in study. Cost systems are placed on top: cost system by order and costing based on activities, costing by responsibilities areas, specialties and patients. The procedure for the calculation of the Mechanical Substitution Cost of the Mitral Valve in a hospitalized patient at the Ernesto Che Guevara Cardiocentro Hospital in Santa Clara is designed based on the analysis of the bibliographic study carried out in Chapter I of the characterization of the hospital system and the current situation of Cost Accounting and its use as a tool for management. The objectives are: Characterize the Hospital, Process of determination of the costs in the health institutions, predetermination of the cost and finally the calculation of the cost for diseases and patients. The system of cost by pathology in hospitalized patients allows the monetary expression of the results of the management or services rendered.
“La medicina pasa al médico, que ya por serlo
cura, y con su sonrisa suele abatir la fiebre”
En el trayecto de mi vida he tenido el placer de
contar con una persona que influye en mi vida para
llegar a donde estoy hoy. Por esta razón, dedico
este trabajo a mi madre, a quien debo todo lo que
soy, ella es todo para mí. Es madre, padre,
maestra, enfermera, etc. Gracias por conducirme
por el camino correcto para llegar hasta este
momento.
carrera y a la realización de este trabajo, llegue mi eterno agradecimiento y en especial:
A:
Mi madre, por su excelente educación y dedicación a lo largo de toda mi vida, todo lo que soy se lo debo a ella, gracias por permitirme lograr mi sueño que a la vez es el sueño de los dos.
Mi familia en general y las personas más allegadas que siempre están en los momentos necesarios, por brindarme todo su apoyo y siempre estar pendiente de mí y de mis estudios.
Mi tutor José León Pérez Caso por todo el tiempo que me dedicó y por haberme dado la oportunidad de contar con él en todo momento, por brindarme su sabiduría y experiencia, por el cariño y paciencia que me ha brindado durante el desarrollo de este trabajo.
Rosana Mesa Sánchez por estar siempre dispuesta a ayudarme, por su colaboración y confianza.
Los trabajadores del Cardiocentro por brindarme su ayuda en todo momento. Mis compañeros de aula por compartir seis años de mi vida y estar presentes
en los buenos y malos momentos.
A tantas otras personas que contribuyeron a que la realización de este trabajo fuera posible y aunque no mencione sus nombres, les estoy eternamente agradecido
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPÍTULO I: FUNDAMENTOS TEORICOS DEL COSTO HOSPITALARIO ... 6
I.1 LOS SISTEMAS DE COSTOS ... 6
Objetivos de la Contabilidad de Costos ... 7
I.2 LOS COSTOS EN LA ACTIVIDAD HOSPITALARIA. ... 12
I.3 COSTEO POR ENFERMEDADES Y PACIENTES ... 22
Capítulo II ... 27
II.1 Caracterización del Hospital Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara ... 27
II.2 Predeterminación del costo ... 29
II.3 Proceso de determinación de los costos en las instituciones de salud. ... 33
II.4 Cálculo del costo por enfermedades y pacientes. ... 42
CAPITULO III: Aplicación del procedimiento para el cálculo de los costos por patología en los pacientes del Hospital Cardiocentro Ernesto Che Guevara. .... 49
III.1 Aplicación del procedimiento para el cálculo de los costos por pacientes tratados con la sustitución de la de válvula Mitral por prótesis mecánica. ... 49
Resultados de la Etapa 1: Conocer la patología que se va a costear. ... 49
Etapa dos: ... 57
CONCLUSIONES ... 67
RECOMENDACIONES... 68
BIBLIOGRAFÍA: ... 69
INTRODUCCIÓN
Lo planteado con insistencia por el Comandante en Jefe sobre la necesidad de establecer una consecuente política de ahorro de todo tipo de recursos y la necesidad de que estas concepciones se logren producto de la guerra económica de todo el pueblo. También recoge los planteamientos que sobre el costo hubo de referirse en la Comisión de Salud del Activo del Partido Comunista de Cuba sobre la eficiencia económica en la actividad presupuestada, como son: la necesidad del conocimiento de los costos por la base y la necesaria superación de los dirigentes y técnicos en los aspectos económicos. Por lo cual, la forma y contenido del manual están en correspondencia con la finalidad perseguida por el mismo.
Para vincular los resultados del costo al personal, se determinó la regionalización del hospital mediante la creación de centros de responsabilidad o grupos funcionales homogéneos, lo que permitiría medir los resultados del costo dentro de toda la organización, y así una sana competencia en lo referido a la asistencia prestada, que redundaría en un mejor funcionamiento del hospital y en el incremento del índice de optimización, visto este último por la relación calidad/costo.
Se diseñó el sistema informativo para la puesta en marcha del sistema, así como de los reportes derivados de este. A los fines de potenciar un análisis de costos veraz y oportuno se confeccionó un sistema automatizado, cuyas valoraciones estadísticas y económicas se fundamentan en las series históricas de esta institución.
La utilización del sistema de costos y los esfuerzos para lograr de este una eficaz y eficiente herramienta de dirección, generó acciones concretas en todo este tiempo las que han conformado un sistema diseñado para la gerencia.
La estrategia del diseño gerencial contempló la adecuación del sistema de costos con vistas a mostrar en vez de una distribución general de los gastos indirectos, dos distribuciones partiendo de la clasificación de los gastos en fijos o variables. Lo anterior redunda en la necesidad de potenciar el impacto del desempeño de los gastos, atendiendo a su comportamiento en relación con los niveles de actividad, al nivel de cada área de responsabilidad.
Le prosiguió la determinación de la estructura analítica de su utilización. A tales efectos un sistema de costo es como un triángulo, tiene tres elementos en lugar de tres lados: materiales directos, mano de obra directa y costos indirectos de fabricación. A los fines del análisis y utilización de los resultados del costo, se consideró oportuno diseñar también en forma triangular la estructura analítica.
En esa estructura los índices estadísticos permiten evaluar la eficacia en el manejo del recurso cama, definir los volúmenes de actividades de los servicios prestados, entre otros.
La aplicación práctica de esta estructura analítica ha transitado por numerosas etapas, resultado de objetivos bien marcados y metodología aplicada.
La primera de esas etapas es la confección de expedientes de costo por áreas, en los que se reflejan mensualmente los costos directos por elementos y partidas, con análisis de su peso específico en relación con el comportamiento del nivel de actividad y costos totales, a la vez que muestran los costos indirectos, niveles de actividad, costos unitarios, y exposición gráfica de estos, lo que permite conformar series históricas donde las desviaciones se evidencian con presteza, fundamentalmente para el personal no economista.
El análisis de los costos comienza en el Departamento Económico y en la medida en que se va ascendiendo en los escalones de mando o jerárquicos, solo se analizan las cuestiones más relevantes a cada nivel, contándose con las causales de las desviaciones, lo que permite que el análisis fluya como sistema integrador.
Esta forma de análisis y discusión del comportamiento del costo ha recibido el apoyo y aceptación de todo el colectivo, al denotar la agilidad del análisis y su impacto en lo referido a la elevación de la calidad de los servicios y del nivel de satisfacción de los pacientes.
La segunda etapa consiste en la elaboración de presupuestos de costos. La necesidad de predeterminar las acciones a llevar a cabo motivó la instrumentación de presupuestos de gastos por áreas de responsabilidad, como marco de referencia para juzgar los desempeños subsiguientes. Al respecto solo se empleaban
presupuestos financieros con la finalidad de medir los gastos institucionales no así los costos por elementos y partidas en cada una de las áreas, lo que dificultaba la evaluación del desempeño y la eficiencia y eficacia en el manejo de los recursos.
Lo fluctuante de esta actividad ha constituido una vía de encubrimiento de la efectividad y eficiencia de los resultados obtenidos, ya que existe una tendencia facilista de achacar a las variaciones de los niveles de actividad los resultados de los costos, sin detenerse a sopesar otras tantas posibles causales de estos comportamientos, los que no siempre se evidencian a simple vista.
Ante esta situación se decide emplear presupuestos de gastos flexibles utilizando la ecuación de los mínimos cuadrados, lo que permite que el presupuesto varíe en concordancia con las fluctuaciones del nivel de actividad. La determinación de fichas de costos (tercera etapa) tiene por objetivo poder conocer al detalle el costo de cada una de las acciones por elementos de gastos y partidas, lo que posibilita a la dirección el poder disponer de una herramienta medidora del manejo y control de los recursos. Constituye además una base óptima para la elaboración de presupuestos.
La cuarta etapa es la utilización del costo por enfermedad como herramienta de control por excepción, en la cual se determina el costo de aquellas enfermedades que puedan esclarecer el comportamiento de los resultados en un determinado servicio o departamento, mediante un sistema automatizado dirigido hacia la gerencia, donde el núcleo lo conforma una estructura analítica de evaluación de desempeños y procederes.
La elaboración de Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos ha devenido en una herramienta para predeterminar las acciones a llevar a cabo en la consecución de un determinado objetivo o proceder.
Todas estas acciones han constituido un sistema o diseño para la gerencia, el cual a la vez de representar un marcado efecto social sintetizado en el incremento de la calidad de los servicios prestados y del nivel de satisfacción de los pacientes, tan solo en los primeros cinco años de su aplicación mostraba 224,2 miles de pesos de ahorro.
Resultado de la experiencia práctica desarrollada y de los estudios efectuados, este diseño ha permitido contar por primera vez en el país con un Sistema Integral de Metodología y Utilización de los Costos en la Gerencia Hospitalaria, validado a través de su aplicación en las instituciones médicas de los SMFAR y de su aceptación y apoyo por parte de sus colectivos de trabajo. También se observó la incidencia de factores que tienden a entorpecer y en ocasiones a hacer estéril la labor analítica, de no tenerse estos en cuenta.
Cuando se hace referencia al costo no se debe pasar por alto su relatividad y marcado carácter subjetivo a la par de lo específico de su comportamiento en cada unidad, atendiendo a aspectos de diversa índole como: diversidad de criterios a la hora de elegir las técnicas para valorar los consumos e imputar costos (materiales y cargos de amortización) en dependencia de las cuales los costos unitarios variarán, así como lo específico del comportamiento de los costos en cada entidad atendiendo a las peculiaridades de cada una de ella.
La aplicación del modelo de costos Full Costing, y específicamente del método de costeo por absorción total, tanto en estas instituciones médicas como en las de salud en nuestro país, método este en el cual los gastos fijos (el 80 % del total de gastos en cualesquiera de nuestros hospitales) son imputados independientemente del nivel de utilización de las capacidades disponibles, desvirtúan los costos unitarios de los productos y servicios, estando influenciadas las series históricas por el nivel de actividad o de aprovechamiento de las capacidades, con el inconveniente de dificultar los análisis de tendencias en una misma entidad máxime si estos involucran grandes períodos. Al respecto, la práctica contable internacional fundamentalmente en lo referente a la industria, ha devenido en la aplicación del método de costeo de imputación racional el cual asume que el costo de los servicios debe de estar formado por los costos variables y absorber la proporción de costos fijos que está en correspondencia con el nivel de utilización real de las capacidades instaladas, registrándose el de las capacidades no empleadas como costos de subactividad, de no aprovechamiento (Grupo de Perfeccionamiento de las Organizaciones
Empresariales e Instituciones del MINFAR. Bases Generales del Perfeccionamiento en el MINFAR. Cuba, 1989: 437-40.
En la actualidad todo este largo y fructífero trabajo realizado con relación a los costos hospitalarios está en franco retroceso debido a la introducción de las nuevas técnicas de la informatización que ha representado un freno al desarrollo por la poca compatibilidad con los ya implantado. Determinar el costo de la sustitución de la
válvula Mitral por prótesis mecánica en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara es una tarea pendiente.
Problema Científico: ¿Cómo determinar el costo de la sustitución de la válvula Mitral
por prótesis mecánica en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara?
Objetivo General: Costo de la sustitución de la válvula Mitral por prótesis mecánica
en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara.
Objetivos Específicos:
1. Elaborar el estado de arte que sustenta la investigación.
2. Diagnóstico y caracterización del Hospital Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara más específicamente sobre la Contabilidad de Costo.
3. Determinar el costo de la sustitución de la válvula Mitral por prótesis mecánica en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara.
Hipótesis: Si se determina el costo de la sustitución de la válvula Mitral por prótesis
mecánica en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara podremos establecer una consecuente política de ahorro de todo tipo de recursos.
Resultados esperados:
El sistema de costo por patología en pacientes hospitalizados permite la expresión monetaria de los resultados de la gestión o servicios prestados, mientras que el sistema de calidad constituye la piedra angular en el mantenimiento de un equilibrio de los resultados obtenidos al velar por el cumplimiento de la razón de optimización.
CAPÍTULO I: FUNDAMENTOS TEORICOS DEL COSTO HOSPITALARIO
En el presente capítulo se muestra un análisis de la literatura especializada y otras fuentes, con vistas a precisar los principales aspectos conceptuales involucrados en la investigación.
La revisión realizada se estructura de forma tal que permite el análisis del estado del arte y de la práctica en la temática de objeto de estudio. Se hace énfasis en los sistemas de costos, fundamentalmente: sistema de costo por órdenes y costeo basado en las actividades, costeo por áreas de responsabilidad, especialidades y pacientes.
I.1 LOS SISTEMAS DE COSTOS
En los últimos tiempos, se puede decir que, fundamentalmente desde la década de los 80, los términos para designar la Contabilidad de Costos se han modificado por términos tales como: Contabilidad de Gestión, Contabilidad Directiva o Contabilidad Estratégica. Estas modificaciones implican, más que un sencillo modo de decir, la necesaria evolución de esta ciencia a la luz de los nuevos planteamientos y desafíos que un entorno altamente competitivo y con una tecnología en continua evolución les impone a los modelos tradicionales. (García, 2002)
La Contabilidad de Gestión desde su surgimiento ha sido uno de los instrumentos más utilizados como sistema informativo para la dirección, que permite conocer el comportamiento de indicadores cuantitativos y cualitativos influyendo decisivamente en el proceso de toma de decisiones.
En un sentido general, la contabilidad de costos es la técnica empleada para recoger, registrar y reportar la información relacionada con los costos y, con base en dicha información, decidir de manera óptima y adecuada relacionada con la planeación y el control de los mismos. Dicho de otra forma similar, la contabilidad de costos es un sistema de información empleado por la empresa para determinar, registrar, controlar, analizar e interpretar toda la información relacionada con los costos de producción, distribución, administración y financiamiento de la entidad. La contabilidad de costos tiene un enfoque gerencial ya que proporciona información
básica a los gerentes de las empresas de cara a la adecuada planeación y el control de la misma, así como para el costeo de sus productos y servicios. Por lo tanto, esta contabilidad ayuda a los gerentes a tomar mejores decisiones dentro de la empresa. (Label, Wayne y otros. Contabilidad para no contadores, 2da edición. ECOE Ediciones, 2016, p.20)
En la actualidad, la Contabilidad de Gestión se traza objetivos más ambiciosos que rebasan el marco de la gestión interna de la empresa, y se proyecta por objetivos de mejora continua y el establecimiento de estrategias para alcanzar esos objetivos. El instrumento básico que provee dicha información es la Contabilidad de Dirección Estratégica, la cual analiza e interpreta los informes de origen interno y externo para determinar la posición competitiva de cada unidad estratégica de negocios, como apoyo esencial para la elección de estrategias que permitan obtener algunas ventajas competitivas en el camino a la excelencia empresarial. (Álvarez, 1994)
Los objetivos de la contabilidad, han evolucionado con el tiempo a través de un proceso acumulativo compulsado por contradicciones internas entre la eliminación de lo viejo y la aparición obligada de lo nuevo como fuente del desarrollo. (Jiménez, 1998)
Objetivos de la Contabilidad de Costos
• Proporcionar la información para determinar el costo de ventas y poder calcular la utilidad o pérdida del período.
• Determinar el costo de los inventarios, con miras a la presentación del balance general y el estudio de la situación financiera de la empresa.
• Suministrar información para ejercer un adecuado control administrativo y facilitar la toma de decisiones acertadas.
• Facilitar el desarrollo e implementación de la estrategia del negocio.
(Berrío Guzmán, Deysi y Castrillón Cifuentes, Jaime. Costos para gerenciar organizaciones manufactureras, comerciales y de servicio, 2da Edición. Ediciones Uninorte, 2008, p.3)
El reto que se le presenta a los contables de gestión es el de sustituir o adaptar los sistemas de costo tradicionales, los cuales datan de la primera mitad del siglo pasado, por sistemas informativos contables de gestión más modernos y adecuados a los nuevos entornos donde se desarrolla la gestión empresarial. (Feliú, 1993)
Se entiende como sistema de costos a un conjunto de procedimientos y técnicas para calcular el costo de las distintas actividades. Están conformados por personas, registros y medios de procesamiento con el objetivo de brindar la información necesaria a la administración sobre el comportamiento de los recursos empleados.
Existen diferentes sistemas de costos de acuerdo con diferentes criterios, según reconoce la bibliografía clásica (Neuner, 1992 y Polimeni, 1989). Esta se puede considerar como la clasificación tradicional en la cual no se incluyen los nuevos modelos de costos.
1. Según el tratamiento de los costos fijos:
Costeo por absorción: Todos los costos de fabricación se incluyen en el costo del producto, así como se excluyen todos los costos que no son de fabricación.
Costeo variable: Los costos de fabricación se asignan a los productos fabricados. La principal distinción bajo este sistema es la que existe entre los costos fijos y los variables. Los costos de fabricación fijos totales permanecen constantes a cualquier volumen de producción. Los costos variables totales aumentan en proporción directa con los cambios que ocurren en la producción.
2. Según la forma de acumulación de los costos:
Costeo por órdenes: Se emplea cuando se fabrica de acuerdo a pedidos especiales de los clientes.
Costeo por procesos: Se utiliza cuando la producción es repetitiva y diversificada, aunque los artículos son bastante uniformes entre sí.
Costeo histórico o resultante: Primero se consume y luego se determina el costo en virtud de los insumos reales. Puede utilizarse tanto en costos por órdenes como en costos por procesos.
Costeo predeterminado: Los costos se calculan de acuerdo con consumos estimados. Dentro de estos costos predeterminados se puede identificar dos sistemas:
Costeo estimado o presupuesto: sólo se aplica cuando se trabaja por órdenes. Son costos que se fijan de acuerdo con experiencias anteriores. Su objetivo básico es la fijación de precios de venta.
Costeo estándar: Se aplica en caso de trabajos por procesos. Los costos estándares pueden tener base científica (si se pretende medir la eficiencia operativa) o empírica (si su objetivo es la fijación de precios de venta).
Los cambios en los procesos productivos llevan a la creación de nuevos modelos de costos entre los cuales se destacan los siguientes: (Ripoll, 1996)
Basado en la gestión de actividades:
1. ABC: Costos basados en las actividades. 2. ABM: Dirección basada en las actividades. Basada en la gestión de los procesos:
1. JIT: Justo a tiempo. 2. TQ: Calidad total.
El ABC no se trata únicamente de un método de cálculo de costos cuyo máximo objetivo es lograr la exactitud, sino que se trata de un sistema de gestión empresarial, que engloba el cálculo del costo de cualquier tipo de información para la gestión empresarial y facilita a la alta dirección información relevante y oportuna para la toma de decisiones en cuanto al costo de las actividades de la empresa, el costo de los procesos del negocio, el costo de los diferentes eslabones de la cadena de valor, el costo de los productos y/ o servicios, el costo de los clientes de forma individual, qué productos o servicios son rentables y cuáles no, qué clientes son rentables y cuáles no, decisiones de hacer o comprar en toda la cadena de valor,
reducciones de costos basadas en el análisis de las actividades, reducciones de costos basadas en el análisis de los procesos, la clasificación de las actividades respecto al valor añadido, y decisiones sobre reducción, eliminación o división de determinadas actividades. (wordpress.com, 2008)
El sistema de costeo basado en actividades (ABC) parte de la diferencia entre costos directos y costos indirectos, relacionando los últimos con las actividades que se realizan en la empresa. Las actividades se plantean de tal forma que los costos directos aparecen como directos a las actividades, desde donde se les traslada a los productos (objeto de costos), según la cantidad de actividades consumidas por cada objeto de costos. De esta manera, el costo final está conformado por los costos directos y por los costos asociados a ciertas actividades, consideradas como las que añaden valor a los productos. (gestiopolis.com, 2008)
Este sistema se fundamenta en tres premisas básicas:
• Los productos o servicios requieren actividades. Se considera que los productos o servicios no consumen costos, sino que consumen actividades exigidas para su fabricación o realización. En síntesis, los productos o servicios demandan actividades.
• Las actividades son las que consumen recursos o valor de los factores productivos, por lo que cabe deducir que son las actividades, (no los productos o servicios), los que causan o generan los costos.
• Los recursos cuestan dinero, por lo que es necesario realizar un presupuesto en función de las actividades, para tener en cuenta los recursos mínimos indispensables que garanticen la eficiencia en las mismas.
El ABC no rechaza las ventajas encontradas en los sistemas tradicionales vigentes, sino que se nutre de ellas y perfecciona el costeo sobre la base de las limitaciones que presentan éstos sistemas, de acuerdo al paradigma actual.
La información de costo difiere tanto en determinación como en presentación de una rama a otra y se corresponden con las funciones de los tipos de empresas, por ejemplo:
1. La Empresa Comercial: Su principal función económica es actuar como intermediario, comprando artículos elaborados para posteriormente revenderlos.
2. La Empresa de Transformación: Se dedica a la adquisición de materias primas para transformarlas física y / o físicamente y obtener un nuevo producto que ofrecer a los consumidores, diferente al que la empresa adquirió.
3. La Empresa de Servicios: Es aquella que se constituye para la prestación de determinados servicios a otras empresas, o a personas en general. Entre estas empresas están las que brindan servicios financieros, como los bancos, las aseguradoras, las suministradoras de energía eléctrica, agua, gas, etc., las de transporte de personas y cargas (por ómnibus y camiones, por ferrocarril, por vía aérea y marítima), las de mantenimiento de vías, las de comunicaciones (teléfono, correo), las de hotelería y gastronomía (cafeterías y restaurantes), las de reparación o las instituciones de salud. (Reyes & Villalobos 2009)
Atendiendo a estos aspectos, las organizaciones empresariales, pueden adecuar sus sistemas de acumulación de costos conjuntamente con su contabilidad a las necesidades de disponer de información precisa, relevante y oportuna que le permita desarrollar cabalmente su actividad fundamental, así como, le facilite el decisivo proceso de toma de decisiones
Hasta aquí se han tratado temas generales respecto a la contabilidad de costo, las clasificaciones de los costos y los sistemas de acumulación. Sin embargo, cada entidad, institución, rama o sector tiene que tener bien definidas las pautas, formas, métodos y procedimientos para el cálculo, acumulación y determinación de los costos totales y unitarios. En este sentido, las instituciones de salud, dadas las características sui géneris que presentan, deben desarrollar métodos muy particulares al respecto. Es por ello que en lo adelante se van a tratar temas de costos específicos al sector salud por constituir éste el objeto de estudio de la presente investigación.
I.2 LOS COSTOS EN LA ACTIVIDAD HOSPITALARIA.
La Contabilidad de Gestión como sistema informativo que se encarga de la acumulación y el análisis de la información para la toma de decisiones, debe adaptarse a las nuevas exigencias de la información, para lo que se crean nuevas herramientas y procedimientos en función de colocarla a la altura de los requerimientos de las organizaciones modernas y de un mundo contemporáneo cada vez más globalizado y encarecido, el que afecta a todos los países y sectores, pero resulta más visible y devastador en las naciones en vías de desarrollo, quienes a partir de sus limitaciones de recursos tienen que desarrollar alternativas que les permitan utilizarlos de forma eficiente y poder desarrollar sus esferas productivas y de servicios.(Reyes H. Reynier. Procedimiento para la gestión del costo por enfermedades y pacientes en los hospitales generales cubanos: su aplicación en Cienfuegos. Editorial Universitaria, 2017 La Habana.)
Uno de los sectores más afectados en este sentido es el de la salud pública, servicio para el que, producto de su complejidad, se requieren de cuantiosas sumas de unidades monetarias que se reflejan en medicamentos, materiales, equipamientos, tecnologías, recursos humanos e infraestructura, en aras de garantizar el restablecimiento de la salud de un individuo o una comunidad en términos de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o promoción de salud. Contexto en el que la Contabilidad de Gestión resulta una herramienta que debe enfocarse en brindar información que permita utilizar de forma eficiente y eficaz los recursos que se destinan a esta actividad (Reyes, R., Pérez, G., & Suárez, A. (2009). Determinación de los costos por pacientes en instituciones hospitalarias cubanas. Su aplicación en el Hospital Provincial de Cienfuegos (Tesis de Maestría en Contabilidad y Auditoría). Universidad de la Habana, Habana, Cuba. )
Desde la década de los años 90 del pasado siglo hasta la actualidad, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto público que se enmarca en los servicios de salud equivale a más del 8% del producto interno bruto mundial(Organización Mundial de la Salud. (2014). El gasto público en salud. Dirección de calidad en salud. Recuperado de http//:www.infomed.sld.cu)
Las tendencias mundiales evidencian la necesidad de monitorizar el costo hospitalario por constituir el sector que más recursos demanda dentro de los sistemas de salud, más del 65% del gasto total en salud ocurre en los hospitales.( Morales, C. (2016). La búsqueda de eficiencia: Una herramienta para la equidad y sostenibilidad de los sistemas de salud. Panel: Los costos y la eficiencia en la salud. II Congreso Internacional sobre Gestión Económica y Desarrollo. ANEC. Palacio de las Convenciones. Habana, Cuba.)
Entre los factores que contribuyen a ello se encuentran el crecimiento de la expectativa de vida y el nivel de exigencia del paciente, la incorporación de nueva tecnología, la diversidad de los servicios, así como el incremento de los costos de los tratamientos hospitalarios con la especialización de los recursos humanos y la incorporación de nuevos equipamientos y medicamentos (Reyes, R., Martín, M., & Pérez, D. (2016). El costo de la atención hospitalaria al paciente con Catarata en la provincia de Cienfuegos (1ra Edición.). España: Editorial Académica Española. Recuperado de http://www.eae.publishing.com)
La Contabilidad de Gestión en el sector hospitalario, tiene que relacionar las formas y herramientas para el costeo en función de objetos de costo que identifiquen esta actividad, con el propósito de brindar información a la gerencia para tomar decisiones adecuadas y garantizar la prestación de servicios eficientes. (Reyes H. Reynier. Procedimiento para la gestión del costo por enfermedades y pacientes en los hospitales generales cubanos: su aplicación en Cienfuegos. Editorial Universitaria, 2017 La Habana.)
En este sentido desde inicios del siglo XXI, el desarrollo de la Contabilidad de Gestión en el sector hospitalario no alcanza los parámetros de calidad que exigen los dirigentes del sistema de salud, pues no se logran desarrollar técnicas que permitan conocer los costos por los objetos que definen esta actividad.( Armenteros, M., & Vega, V. (2001). Cálculo del costo de las patologías neurológicas a través de las actividades. VII Congreso Internacional de Costos. España. Recuperado de http://www.intercostos.org/por/tp_congresos.php?id=709)
Al respecto Sánchez y Nazco (2002b) sugieren reflexionar acerca de las características y tendencias propias de la actividad hospitalaria y en cuanto a la necesidad de efectuar una revisión crítica del modelo de costos que se utiliza, y la conveniencia de emplear otros con la finalidad de potenciar el control de la eficiencia económica en el cumplimiento de las misiones de estas instituciones. (Sánchez, P., & Nazco, B. 2002. Logros y perspectivas del Sistema de Costos Hospitalarios, diseñado para la gerencia. Revista Cubana Medicina Militar)
Por lo que la Contabilidad de Gestión en esta actividad tiene que enfocarse hacia los siguientes objetivos:
• Brindar información cualitativa y cuantitativa, precisa, relevante y oportuna que permita tomar decisiones en función de la gestión del costo en la actividad hospitalaria.
• Determinar el costo total y unitario por los objetos de costo que definen la realidad de las instituciones hospitalarias.
• Disponer de la información que permita analizar las desviaciones entre los presupuestos de gastos y su ejecución con mayor fiabilidad.
(Reyes H. Reynier. Procedimiento para la gestión del costo por enfermedades y pacientes en los hospitales generales cubanos: su aplicación en Cienfuegos. Editorial Universitaria, 2017 La Habana.)
En este sentido, la predeterminación, el cálculo y el análisis de las desviaciones por objetos de costo constituyen elementos que proporcionan información para el control de la gestión del costo hospitalario, el que, luego de realizar un análisis bibliográfico a partir del estudio de las regularidades en las aportaciones de autores reconocidos en la temática, se define como el monto de los recursos que se invierten en el proceso de atención hospitalaria a partir de la suma de las erogaciones en que se incurre por la institución para realizar las actividades que le son inherentes de acuerdo a su nivel de atención médica a partir de la esencia de la actividad hospitalaria, atender los problemas de salud de los pacientes que padecen enfermedades y que requieren servicios de hospitalización.(Reyes H. Reynier. Procedimiento para la gestión del costo por enfermedades y pacientes en los
hospitales generales cubanos: su aplicación en Cienfuegos. Editorial Universitaria, 2017 La Habana.)
Contar con información de costos confiable, precisa y sobre todo oportuna resulta indispensable para el adecuado control de la gestión, para lo que se requiere que la Contabilidad Financiera refleje con fiabilidad los hechos económicos y cumpla con las normas y procedimientos establecidos en cuanto al cuadre diario de los medios materiales y el registro y control de los costos y gastos (MINSAP, 2012).
La evolución y desarrollo del cálculo del costo hospitalario en Cuba desde la década de los años 80 el Ministerio de Salud Pública cubano muestra interés por la gestión de los costos. En investigaciones que se consultan de autores de reconocido prestigio en la temática tales como Infante (2012a) (2012b); Suárez et al. (2012); Reyes et al. (2012); Castellanos et al. (2013); Gutiérrez y Suárez (2013); Mass et al. (2014) se evidencia que desde el año 1982 se comienza la utilización consciente y ordenada de métodos y herramientas de costeo en el sector de salud, al solicitarse por las máximas autoridades del Ministerio de Salud al Instituto de Desarrollo que incluyera investigaciones respecto a los costos, lo que originó el denominado estudio de los costos en los servicios de atención médica hospitalaria, el que antecede al análisis crítico de la concepción general del sistema que permitiera formular soluciones prácticas a las dificultades existentes en esa etapa. Ese trabajo llevó a la elaboración del Manual de Costos Hospitalarios, como la primera aproximación de este sector a los costos, el que se mantuvo vigente durante más de 20 años.
En el año 2012,dada la necesidad de renovar conceptos y adaptarse a las realidades tanto económicas como sociales vigentes en el país y utilizar los costos como herramienta en el perfeccionamiento del registro, planeación, control y la toma de decisiones en este sector, se aprueba y publica el Manual de Instrucción y Procedimientos de Costos en Salud, donde se establece un sistema de costeo por áreas de responsabilidad para todas las instituciones de salud en Cuba, dentro de las que se encuentran las instituciones hospitalarias. Los centros de costo son las áreas de responsabilidad que de forma general se emplea en los hospitales, y se definen a partir de MINSAP (2012) como la unidad lógica del trabajo de costos, caracterizada
por representar una actividad relativamente homogénea con una clara definición de autoridad. Su determinación coincide con los criterios de departamentalización de la estructura organizativa de la institución, aunque también puede agrupar a varios departamentos o a subdivisiones de éstos, de igual modo pueden ser por determinados servicios o actividades que se entienda recomendable que integren centros de costos (Reyes et al. 2012). Aunque el Manual de Instrucción y Procedimientos de Costos en Salud cumple con los objetivos de control por áreas de responsabilidad que establece el MINSAP, debe incluir, en correspondencia con los criterios de Infante (2012a) (2012b); Reyes et al. (2012); Gutiérrez y Suárez (2013); Mass et al. (2014) y Reyes et al. (2015), variantes que examinen los tres puntos claves de la Contabilidad de Costos para la atención hospitalaria: el paciente, la enfermedad y los procesos que se llevan a cabo para su tratamiento, toda vez que la atención hospitalaria genera un costo que se relaciona de forma directa con la individualidad del paciente y las características de la enfermedad, situación que no refleja el sistema de costeo actual para los hospitales en Cuba. A partir de la necesidad de que la información de costos que se genera en los hospitales cubanos responda a los intereses de la Contabilidad de Gestión y contribuya al desarrollo de esta actividad y al uso eficiente y racional de los recursos, unido a que el perfeccionamiento para el cálculo del Producto Interno Bruto, según el Ministerio de Finanzas y Precios (2008) y Marrero y Gálvez (2016) se basa en valorar a partir de tarifas los servicios a la población que en Cuba no tienen carácter mercantil y que son asumidos por el presupuesto del estado, es que en Cuba se desarrollan desde el inicio del siglo XXI y con más fuerza desde el año 2012, según Suárez et al. (2012); Gutiérrez y Suárez (2013) y Reyes et al. (2015), investigaciones respecto al cálculo de los costos por enfermedades, por pacientes, o por servicios hospitalarios que contribuyan a la gestión del costo hospitalario. En consecuencia, diversas investigaciones se realizan acentuadas por diferentes enfoques y objetos de costo pero centradas en la obtención de información de costo que responda a los requerimientos de la Contabilidad de Gestión para el sector hospitalario. A continuación se presenta una sistematización de algunas de las más relevantes que marcan el desarrollo y la evolución de la teoría en cuanto al cálculo del costo
hospitalario en Cuba como complemento de la gestión. Las experiencias al respecto convergen en la necesidad de que el costo que se obtenga refleje la realidad de la actividad hospitalaria, atender pacientes con enfermedades que requieren de servicios de internamiento. Sin embargo, estas investigaciones no logran uniformidad en sus conceptos y procederes para el cálculo del costo hospitalario, todo lo que se detalla a continuación. En estudios sobre el sistema de costo establecido en Cuba por el MINSAP en el Manual de Instrucción y Procedimientos de Costos en Salud se manifiestan criterios que abordan algunas de las limitaciones del mismo. En este sentido Díaz et al. (2012); Infante (2012a) (2012b); Castellanos et al. (2013); Gutiérrez y Suárez (2013); Mass et al. (2014); Reyes et al. (2015)(2016) coinciden en la necesidad de que el sistema de costo tiene que proporcionar información que como herramienta de dirección permita contar con una base sólida para su utilización en los estudios de los costos por enfermedades, por pacientes, por tipos de servicios hospitalarios y/o por actividades.
En el Instituto de Neurología de la Habana, Armenteros, Ripoll y Vega en el año 2003 realizan una propuesta de costo de las enfermedades por actividades. El objetivo de esta investigación consistió en proponer un modelo de cálculo de costos por enfermedades basado en las actividades. Este modelo se centra en perfeccionar el procedimiento de cálculo del costo con un enfoque hacia el logro de mayor calidad en la obtención de la información necesaria para la gestión de los recursos, en aras de establecer un mejor control y formación del precio que deben pagar los pacientes. Esta propuesta metodológica presenta el debido rigor, así como una estructura y fundamentación adecuada, sin embargo su diseño se realiza para un centro de atención hospitalaria que se caracteriza por brindar atención médica especializada a personas provenientes del extranjero, no precisamente para una institución con características tan complejas como un hospital general. La propuesta no se logra materializar en toda su magnitud por la complejidad del sistema ABC. En este sentido y aun cuando se reconoce la necesidad de introducir en la práctica cubana, el sistema de costeo por actividades, su implementación resulta complicada, situación sobre la que Pérez, Armenteros y Ripoll (2007) exponen variables que influyen en el éxito o fracaso del ABC en Cuba, tales como: falta de difusión del
sistema, limitada preparación y superación del personal, falta de implicación de la alta dirección, sistema de información inadecuado para el buen funcionamiento del ABC, sistema costoso, complejo y no integrado. Todo lo que atenta con que en la actualidad se vea limitada la aplicabilidad de sistemas de costeo por actividades como complemento a la gestión hospitalaria. Otras propuestas de costeo ABC en instituciones hospitalarias cubanas se aprecia en los trabajos de Borjas y Reyes (2009); Bowers y Reyes (2009) en el Hospital Provincial de Cienfuegos y de Infante (2012a) en el Hospital Militar Luis Díaz Soto, donde a pesar de estructurarse propuestas de procedimientos metodológicos con fundamento científico y exquisito nivel de detalle, presentan a partir de criterios de los propios autores y de Mass et al. (2014) limitaciones en su implementación práctica.
En este sentido, no se logra en las condiciones de infraestructura, de recursos humanos e informativas actuales de las instituciones hospitalarias cubanas; la selección adecuada de las actividades, la identificación de las que añaden valor y las que no, la definición de inductores de costos y sobre todo, la integración con el sistema de costeo por áreas de responsabilidad actual. Otra de las investigaciones respecto a la contribución del costo a la gestión en la actividad hospitalaria se expone por parte de Juárez (2002) en la que se presenta la propuesta de una metodología denominada matriz de costo por enfermedades específicas, la que tiene como premisa que debe especificarse si la enfermedad es crónica o aguda, en el caso de la primera el período para el costeo es anual y en el caso de la segunda es por el tiempo promedio de duración de la atención hospitalaria. Esta metodología se basa en la acumulación de los costos promedios incurridos. Al analizarla, se considera válido que se determine el costo en función de las enfermedades y que los períodos de tiempo del costeo se correspondan con el tipo de enfermedad y sus características, sin embargo se manifiestan limitaciones en el cálculo del costo pues se promedian los montos de los insumos, estudios de laboratorios, recursos humanos y otros que deben corresponderse con la atención que recibe el paciente, dadas sus particularidades y necesidades a partir de su estado clínico. En el propio año 2002 se diseña y propone por Sánchez y Nazco, sobre la base del costeo por áreas de responsabilidad, un sistema que se enmarca hacia la gestión de los costos
por parte de la gerencia para Instituciones de los servicios médicos de las Fuerzas Armadas Revolucionarias, el que incluye la confección de expedientes de costo por áreas donde se reflejan: Los costos directos, indirectos, niveles de actividad, costos unitarios y su representación gráfica. La elaboración de presupuestos de gastos por áreas de responsabilidad. La utilización del costo por enfermedad como herramienta de control por excepción. La elaboración de protocolos de diagnóstico y terapéuticos.
Se evidencia en esta propuesta la aplicación de un modelo de costos directos a partir de la heterogeneidad de las funciones de este tipo de instituciones hospitalarias. Este modelo permite evaluar y dar seguimiento a nivel de departamento, área o institución a la influencia de los costos en los resultados que se obtienen a través de todo el proceso de prestación del servicio. Como modelo que se diseña para este tipo de instituciones cumple sus objetivos y demuestra su validez, sin embargo presenta limitaciones para su implementación a escala de instituciones hospitalarias en sentido general, donde existen mayor complejidad, variedad y cantidad de recursos, así como niveles de actividad y volumen de información. Otras investigaciones se desarrollan por profesores de la Universidad de la Habana, de la Escuela Nacional de Salud Pública, de la Universidad de Cienfuegos, personal del MINSAP, así como directivos y especialistas médicos de instituciones hospitalarias. En este sentido destacan los trabajos que bajo la dirección metodológica de Suárez y Gutiérrez desde el año 2009 se realizan, donde se determinan los costos por GRD mediante el diseño de procedimientos que se inician con la codificación de las enfermedades por parte del grupo de admisión y archivo a partir de la Clasificación Internacional (CIE-10), con posterioridad se determinan por pacientes los costos promedios de materiales, salarios e indirectos para obtener el costo unitario promedio por paciente, el que al multiplicarlo por la cantidad de pacientes clasificados en cada grupo posibilita la obtención del costo por GRD atendidos. Se manifiesta el adecuado cálculo de los costos por grupos de enfermedades, sin embargo el cálculo del costo promedio por pacientes se contrapone a que cada paciente presenta características propias y demanda una atención hospitalaria diferente del resto, puesto que cada individuo tiene sus particularidades y demanda una atención hospitalaria en función de éstas, unido a que el costeo por GRD, al agrupar enfermedades afines, no
permite delimitar los recursos sacrificados en una enfermedad específica. No obstante, en el marco de estos estudios se obtienen resultados de costos con impactos favorables para la gestión en instituciones, tales como:
- Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, donde se determina el costo del proceso de reutilización de dializadores y ramas artero venosas en la sala de Nefrología, así como el manejo del acceso vascular para hemodiálisis, el tratamiento de la Litiasis Vesicular y de las intervenciones quirúrgicas aplicables a la Neuralgia Trigeminal.
- Hospital Ginecobstétrico de Guanabacoa, donde se determina el costo por paciente atendido en el servicio de Neonatología.
- Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), donde se calcula el costo relacionado con el diagnóstico en las clínicas de neurología infantil y lesiones de la médula espinal.
Estos trabajos y otros que se desarrollan en este período en instituciones tales como: el Hospital Militar Central Dr. Carlos Juan Finlay, donde se determina el costo de la enfermedad Ictus Isquémico agudo a partir del monto total promedio de hospitalización por área de responsabilidad; el Hospital General Docente Enrique Cabrera, donde se calculan los costos hospitalarios en la atención de la Hernia Inguinal primaria a partir del tiempo quirúrgico y los recursos utilizados en la operación; y el Instituto de Nefrología Dr. Abelardo Buch López, donde se calculan los costos de la hemodiálisis y diálisis peritoneal, permiten fundamentar la necesidad de continuar con la implementación de estudios de costos en función de los objetos de costo, de vincularlos al nivel de actividad, de establecer una relación consecuente entre el costo incurrido y el servicio prestado al paciente, todo lo que debe incidir en el análisis y la discusión sistemática con el ejecutor de costos e indicar hacia qué dirección han de enfocarse las acciones correctivas.
En el Manual de Procedimientos de Contabilidad de Gestión expuesto por Infante (2012b), otro de los resultados más connotados respecto a la contribución a la gestión del costo hospitalario, resulta válido el establecimiento del registro de los
costos operacionales (variables) y funcionales (fijos), lo que se presenta con un adecuado nivel de detalle y profundidad. A partir de este manual se trabaja en la actualidad en la implementación de los costos en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), donde se incluye el costo por paciente nominalizado mediante su identificación en la historia clínica, sin embargo se evidencian limitaciones al respecto producto de la oportunidad en la información que se precisa, la limitada formación de los recursos humanos del área contable para asumir estos cambios y la implicación de la dirección en el proceso. Otros resultados al respecto son expuestos por Mass et al. (2014) en el Instituto de Gastroenterología de la Habana, donde se presenta el diseño y aplicación de un procedimiento para el cálculo del costo de la Cirrosis Hepática basado en el costeo por actividades ya partir de la cadena de valor extendida hacia los agentes sociales, donde se incluye los costos asociados a las actividades sanitarias (institución hospitalaria) y las no sanitarias (agentes sociales). En esta investigación se destaca el poder cuantificar el costo de la enfermedad tanto en el ámbito institucional como fuera de éste, sin embargo en cuanto al cálculo del costo que se asocia a la atención hospitalaria, se señala como limitación que éste se sustenta en los elementos que estipula el MINSAP para tales efectos, por lo que se asume el costo promedio por pacientes y días-pacientes por áreas de responsabilidad.
Existen principios para un sistema de costos en salud en Cuba. El primero es conocido como principio rector, que es cuando el paciente recibe todo cuanto sea necesario para restituir su salud con el aprovechamiento máximo de los recursos.
Los otros son los llamados básicos, y son los siguientes:
El costo se hace para el ejecutor de gastos (el médico), no contra él.
Vincula gastos a nivel de actividad (consultas).
Iguales recursos pueden ser utilizados con eficiencia desigual.
Se trata de una relación consecuente entre el gasto incurrido y el servicio prestado.
Conductas médicas pueden ser modificadas sin afectar la calidad de la atención, con mayor beneficio social y con menos costo.
La calidad de la atención médica es la que produce la mayor mejoría prevista en el estado de salud sin derrochar recursos, y con una alta eficiencia.
La contención y reducción de costos debe tener presente y muy en cuenta los preceptos éticos.
Hay recursos potenciales que se pueden racionalizar sin afectar indicadores de salud ni calidad de la atención médica.
Un factor decisivo en la reducción de costos es el análisis y discusión sistemática mensual con el ejecutor de gastos, indicando y dirigiendo hacia dónde deben ir las acciones de salud.
El aprendizaje de los elementos básicos de costo por el ejecutor de gastos, se gana de forma práctica con la discusión viva de sus resultados, avanzándose al universo teóricamente, sin que esto último constituya una condición previa. Atención preferente al médico en todo lo relativo a costos, pues es el que
genera el mayor número de gastos.
A partir de los resultados de costos es factible establecer líneas de intervención y políticas de tratamiento (Revista. Cubana Medicina General Integral, 2000)(Manual de Costos Hospitalarios, 1994)
Los centros de costos en la actividad hospitalaria y de salud, en sentido general se clasifican en:
De servicios generales y administrativos
Auxiliares
Finales (centros médico-asistenciales, de docencia e investigación y otros centros finales)
I.3 COSTEO POR ENFERMEDADES Y PACIENTES
El costeo por enfermedades y por pacientes como resultado del análisis de la regularidad en las investigaciones que se desarrollan respecto al cálculo del costo en la actividad hospitalaria y su contribución a la gestión, vistas las diversas metodologías, procedimientos y herramientas que se presentan por autores internacionales y cubanos de relevancia en la temática, en cuanto a los objetos de costo definidos se manifiesta que en el ámbito internacional sobresale con el 25% de
las investigaciones que se consultan la intención de costear la actividad hospitalaria por enfermedades y/o por pacientes, con el 19% a partir de los GRD, así como otro 19% recomienda utilizar los protocolos de atención hospitalaria como herramienta para la predeterminación de los costos. En Cuba, las principales investigaciones que se consultan enmarcan con el 50% al costeo por enfermedades y/o por pacientes como los objetos de costo a determinar en las instituciones hospitalarias, seguido de un 15% para el costeo por áreas de responsabilidad y otro 15% resalta la importancia de la utilización de los protocolos hospitalarios como instrumento para la predeterminación de los costos.
En un hospital se desarrollan diversas y complejas actividad es con el objetivo de prestar un servicio que constituye un producto hospitalario que debe responder a la realidad de que en estas instituciones se atiende a una multitud de pacientes, los que según Porcel (2009); Reyes et al. (2009); Infante (2012a) (2012b); Castellanos et al. (2013); Alvear et al. (2013); Reyes et al. (2015)(2016) y Morales (2016), a pesar de poder agruparse a partir de la sintomatología que presentan y enfermedad que padecen, no consumen necesariamente la misma cantidad de recursos, ya que sobre ellos influyen aspectos tales como la edad, particularidades del paciente, gravedad, avance de la enfermedad y las complicaciones, elementos que tienen una relación directa con el costo de la atención hospitalaria. Las enfermedades que padecen los pacientes que requieren servicios en hospitales son resueltas a través de un proceso médico asistencial que insume varios productos y servicios de estas instituciones, para lo que se requiere de tantas áreas como sean necesarias. El costeo por enfermedades y por pacientes, al analizar la regularidad en los criterios e investigaciones de Sánchez y Nazco (2002a) (2002b); Montico y Velarde (2003a); Oteiza y Ramírez (2005); Montico et al. (2005a); Duque et al. (2009); Porcel (2009); Gutiérrez et al. (2009); Reyes et al. (2009)(2012); Infante (2012b); Castellanos et al. (2013) y Reyes et al. (2015)(2016) constituye una visión innovadora para la valoración de los servicios prestados por los hospitales, los que son consumidos por pacientes que padecen enfermedades. Los sistemas de información hospitalaria tienen que convertirse en sistemas integrados y coherentes con el fin de que sean útiles para la gestión del costo, la información que se obtenga debe enfocarse a la
identificación de las características del paciente y la enfermedad que padece, servicios y procedimientos que requiere, profesionales que intervienen y protocolos hospitalarios, todo lo que debe reflejarse en la forma de cálculo de los costos y en su posterior análisis y evaluación.
El costeo por enfermedades y pacientes tienen que incorporar en un mismo procedimiento el cálculo del costo por enfermedad y por paciente, debido a que, una forma coherente de agrupar los recursos que se destinan a la atención hospitalaria por objeto de costo lo constituye la enfermedad y dentro de ésta, el paciente con sus particularidades y características específicas según Montico y Velarde (2003a) y Armenteros et al. (2003). El paciente no demanda una consulta, y/o una radiografía, y/o una intervención quirúrgica, sino que requiere de una solución integral a un inconveniente de salud concreto que se lleva a cabo por la utilización de distintos servicios que integran el complejo hospitalario. El servicio que se presta en los centros hospitalarios, como expone Troncoso (1992), debe denominarse solución de enfermedades a los pacientes hospitalizados, unidad de costo compuesta por la suma de los distintos recursos, servicios o actividades que deben asignarse al paciente para atender su enfermedad. En el costeo por enfermedades y por pacientes según Montico y Velarde (2003a); Duque et al. (2009); Reyes et al. (2009); Infante (2012b) y Reyes et al. (2015)(2016) es indispensable identificar y clasificar los costos por su relación con el objeto de costeo y con el nivel de actividad. Se deben determinar los costos variables por paciente y los costos totales por enfermedades. Lo que facilita los análisis en cuanto al aumento o disminución de los costos en proporción a los niveles de actividad. En más del 65% de la bibliografía que se consulta se evidencia que para el cálculo de los costos variables se utilizan elementos del sistema de costos por órdenes, donde la orden la constituye el paciente y el documento que permite la cuantificación de los recursos empleados en su atención hospitalaria es la historia clínica. Para el cálculo de los costos fijos es aplicable el sistema de costos por áreas de responsabilidad, ya que éste permite obtener el costo de utilización de los servicios por áreas. Para lograr tales resultados se requiere de sistemas de información actualizados, precisos e interconectados en todas las áreas de la institución y de recursos humanos con capacitación suficiente
para registrar con oportunidad los montos sacrificados en la atención hospitalaria por áreas de responsabilidad. Es importante organizar y mantener actualizada una base de datos con los costos reales mensuales y acumulados de todas las áreas, como paso imprescindible para el cálculo y análisis del costo por paciente y por enfermedades (Infante, 2012b). El costo por enfermedad, al decir de Infante (2012a)(2012b),puede lograr que sea a partir de un nivel más de detalle en lo que respecta a la elaboración de la información primaria y su captación a lo interno de la institución, al incorporar los elementos que se precisan para la identificación de los recursos que se consumen por enfermedades.
Esta propuesta no implica modificaciones en la estructura general de las cuentas de gastos para su registro y por consiguiente en la emisión de los estados financieros, toda vez que su objetivo radica en poder identificar a lo interno de la institución y por áreas de responsabilidad los recursos ofrendados en la atención hospitalaria por enfermedades, al establecer subelementos donde se acumulen los montos por su origen y destino mediante los elementos del gasto que competen a cada enfermedad.
Permite determinar cuánto cuesta brindar un servicio a un paciente en función de los recursos utilizados en las diferentes áreas de la institución. Kaplan y Cooper (2003); Montico et al. (2005a); Reyes et al. (2009); Infante (2012b); Reyes et al. (2012)(2015)(2016).
La heterogeneidad de los servicios hospitalarios y los pacientes con sus individualidades, indican que a pesar de atender pacientes con la misma enfermedad, los costos de esa atención no serán los mismos ni se enmarcan en una sola área de responsabilidad. Sánchez y Nazco (2002a); Montico y Velarde (2003a); Montico et al. (2005a)(2005b); Oteiza y Ramírez (2005); Reyes et al. (2009); Suárez et al. (2011); Infante (2012b); Reyes et al. (2012)(2015)(2016)
La clave de la administración de las instituciones hospitalarias no está solo en obtener un costo, sino que éste represente la realidad de la entidad y que aporte elementos que contribuyan a la gestión. Sánchez y Nazco (2002a); Armenteros, Ripoll y Vega (2003); Montico y Velarde (2003b).
El paciente no acude a una institución hospitalaria para recibir algunos de los servicios médicos que ofrece la misma, lo que el paciente requiere y demanda es que un facultativo o un conjunto de éstos lo examinen, evalúen y utilicen los diferentes servicios médicos que existen para mitigar o eliminar su dolencia. Esto obedece a que las enfermedades de los pacientes son resueltas a través de un proceso médico asistencial que insume varios de los servicios prestados por las instituciones hospitalarias. Esta es la realidad que debe reflejar la información de costo en estas instituciones, la que tiene que complementarse con los sistemas de gestión existentes, con los procesos de auditoría médica y con las comisiones establecidas para contribuir a la gestión del costo a partir de análisis cuantitativos y cualitativos que repercutan en un uso racional y eficiente de los recursos.
Capítulo II
En este capítulo se diseña el procedimiento para el cálculo del costo por patología del paciente hospitalizado en Hospital Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara a partir del análisis del estudio bibliográfico que se realiza en el capítulo I, de la caracterización del sistema hospitalario y de la situación actual de la Contabilidad de Costo y su utilización como herramienta para la gerencia.
Los objetivos propuestos son:
1. Caracterización del Hospital
2. Proceso de determinación de los costos en las instituciones de salud. 3. Predeterminación del costo
4. Cálculo del costo por enfermedades y pacientes.
II.1 Caracterización del Hospital Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara El Cardiocentro comenzó su trabajo en julio de 1986 ubicado en la calle Cuba # 610 entre Capitán Velazco y Barcelona, Santa Clara, Villa Clara, como un servicio del antiguo Hospital Provincial de Villa Clara, con una plantilla de 90 trabajadores. Se inició con un perfil quirúrgico y desarrolló la cirugía valvular y algunas operaciones congénitas en adultos. En 1988 se adentra en la cirugía de revascularización miocárdica, perfil que se ha desarrollado progresivamente.
Desde 1987 comienzan las interconsultas a los hospitales de la región central del país (Cienfuegos, Sancti Spíritus, Ciego de Ávila y Camagüey), para establecer un accionar conjunto en la atención a estos enfermos. Ese mismo año se creó el Grupo Provincial de Cirugía Cardiovascular donde están representadas todas las especialidades médicas que intervienen en esta actividad. En 1988 inició su labor el Servicio de Hemodinámica con fines diagnósticos en pacientes adultos y niños. Este servicio ha ido consolidando su actividad y se ha desarrollado hasta lograr iniciar, en 2003, los procedimientos intervencionistas cardiovasculares a nivel coronario y periférico; así como el intervencionismo cardíaco no coronario. Desde fines de este propio año se inició el desarrollo de la electrofisiología.
En 1998 se hacen algunas cirugías coronarias sin circulación extracorpórea pero es en el año 2003 donde su actividad cobra fuerza hasta lograr, en la actualidad, realizar más del 97% de este tipo de cirugía sin usar la máquina corazón-pulmón.
Durante estos 25 años han tenido un intercambio provechoso con varias personalidades e instituciones nacionales y extranjeras dedicadas a esta actividad.
En el 2001 se crea la Red Central de Cirugía Cardiovascular que se ha desarrollado hasta convertirse en la Red Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que cuenta con tres regiones: occidental, central y oriental. La Red Nacional, prácticamente concluida, está enlazada por una red informática y está conformada por los Servicios de Cardiología de los Hospitales Provinciales.
Desde el punto de vista administrativo existe un Consejo de Dirección integrado por cuatro Vice direcciones que realizan, en su mayoría, trabajo asistencial. El centro cuenta con 500 trabajadores, 345 mujeres y 155 hombres, 41 médicos, 151 enfermeros (Máster 7, Licenciados 84, Especializados 30, Técnicos 50, Enfermeros Básicos 25). El 58,6% de enfermeros laboran en la atención al paciente grave (Quirófano y Unidades de Cuidados Intensivos). Cuenta con 103 técnicos, 50 propios y 53 comunes; además 179 trabajadores de servicios, obreros y administrativos.
El nivel de satisfacción a la población que ha alcanzado este centro se manifiesta en las encuestas, en las opiniones recogidas y en las numerosas cartas de sus pacientes y familiares. En el año 2003 se le otorgó al centro la Bandera Proeza Laboral por haber logrado operar más de 400 casos. El centro fue declarado Vanguardia Nacional en el año 2004 y se declaró Colectivo Moral en el 2005, condición esta que fue otorgada en presencia del Ministro de Salud Pública.
La institución tiene la misión de garantizar la asistencia médica, investigación científica y formación docente de excelencia en correspondencia con el nivel de atención, en cirugía cardiaca, vascular, cardiología clínica e intervencionista, electrofisiología y estudios auxiliares de diagnósticos a pacientes con afecciones cardíacas congénitas y adquiridas susceptibles de tratamiento; con tecnologías competitivas e infraestructura adecuada a través de un capital humano con alto nivel
profesional científico y competente, para facilitar la satisfacción de los pacientes en toda la red central del país.
Somos reconocidos como centro de excelencia con alto nivel científico, docente e investigativo en los servicios de cirugía cardíaca, vascular, cardiología clínica, intervencionista y electrofisiología, apoyado en un personal competente, tecnologías y recursos adecuados que garantizan la sustentabilidad en su gestión integrada.
La Unidad Presupuestada no tiene objeto social solo funciones estatales a ellas asignadas que son de aprobación por el órgano que lo crea (Poder Popular).
La institución tiene 84 camas de las cuales se encuentran en uso 70 camas, las otras 14 se usarán cuando se culmine el anexo.
El presupuesto destinado a la entidad objeto de estudio para el año 2019 es de $12 200 000.
II.2 Predeterminación del costo
El proceso presupuestario establece la elaboración de anteproyectos, informes de ejecución y liquidación del presupuesto de gastos en los que se analiza, según corresponda, el presupuesto notificado, sus actualizaciones, la ejecución acumulada y final, así como las relaciones porcentuales de la ejecución acumulada en función del presupuesto notificado, actualizado y por períodos.
El estudio que se realiza al respecto y a partir de los criterios de Infante (2012a) (2012b); Gutiérrez y Suárez (2013); Castellanos et al. (2013); Reyes et al. (2016) se evidencia que existen dificultades en cuanto a los gastos unitarios y a las normas que de ellos se derivan en la actividad hospitalaria, y que constituyen la base sobre la que se sustenta la presupuestación del gasto, pues estas normas se elaboran de forma general sin considerar a profundidad las particularidades de cada institución y los recursos específicos que se requieren por enfermedades y por pacientes, quienes deben constituir los niveles de actividad a los que se le apliquen las normas para obtener el monto presupuestado. Se debe considerar además la atipicidad de las unidades hospitalarias, ya que producto del desarrollo histórico de las mismas,
existen diferencias notables en cuanto a instalaciones, equipamiento, cantidad y calificación de la fuerza de trabajo y al alcance de las acciones de salud que brindan.
En la presupuestación hospitalaria deben tenerse en cuenta las características socio-geográficas de la población que se atiende en cada institución, sus principales problemas de salud, las enfermedades que más se atienden y los servicios que con mayor frecuencia se prestan. Al considerar las particularidades de los hospitales generales cubanos, así como las limitaciones de las normas unitarias de gastos, se aprecian dificultades en el orden práctico para efectuar un adecuado control de la planificación del gasto y su ejecución. Entre las que destacan las siguientes:
• No existen mecanismos o métodos que permitan la desagregación coherente de los gastos presupuestados sobre la base de las principales actividades de la institución
• No es posible determinar las cuantías que se requieren para los servicios y especialidades que componen la hospitalización en función de las enfermedades y los pacientes
• No se pueden cuantificar ni establecer las normas específicas del recurso medicamento (35% del presupuesto de gastos en hospitales) en cuanto a la atención hospitalaria que demandan los diferentes tipos de pacientes por enfermedades
• Se ve limitada la posibilidad de plantear argumentos contundentes a los organismos financieros, con respecto a las normas unitarias de gastos de las instituciones hospitalarias, producto de la inexistencia de bases sólidas en cuanto a su elaboración, puesto que no se logra identificar los costos predeterminados por patología de los pacientes que sustenten las mismas.
La obtención de costos predeterminados por patología de los pacientes resulta una necesidad para la dirección del hospital, pues posibilita la realización de acciones de planificación y control sobre bases que le aportan al proceso presupuestario mayor precisión. El sistema presupuestario en la institución defiende la premisa de que solo el nivel de actividad determina el incremento o disminución del costo, y considera los cambios en éste para determinar las variaciones requeridas en los presupuestos de
