Formatos de bco de sangre

(1)

_{Gobierno del Estado de México}

Secretaría de Salud

Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE

SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE

TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD

DEL ESTADO DE MEXICO

(2)

INDICE:

I.- Prefacio... 3

II.- Introducción... 4

III.-Objetivo General... 5

IV.-Base Jurídica... 6

V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México... 7

5.1. Requisitos para candidatos a Donación... 8

5.2. Talón de Autoexclusión... 9

5.3. Historia Clínica para selección del Disponente... 11

5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total... 19

5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis... 21

5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio... 23

5.7. Carta Compromiso... 26

5.8. Comprobante de Donación... 29

5.9. Registro de Temperatura... 31

5.10. Registro Grafico de Temperatura... 33

5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales... 35

5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico... 38

5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 41

5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos... 46

5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos... 52

5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional... 55

5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados... 58

5.18. Producto... 62

5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles... 65

5.20. Control de Calidad Suero de Coombs... 67

5.21. Control de Calidad Albúmina Humana... 70

5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”... 73

5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”... 76

5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”... 79

5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”... 83

55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios... 85

5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios... 87

5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total... 89

5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados... 92

VI. Validación... 94

VII. Créditos... 95

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I. PREFACIO

En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser.

Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente.

El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa.

En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material.

De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos.

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II. INTRODUCCION

Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención, uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos, han sido elaborados con el transcurso de los años, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano.

Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta, derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento.

Es por ello, que para la elaboración de este documento, se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera, se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red.

La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables.

Sin embargo, durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología.

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III. OBJETIVO GENERAL

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IV BASE JURIDICA

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Apéndice C5. Informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Apéndice C4 Informes, documentos y registros.

Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Capítulo II Donación. Artículo 322 y 323.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga, Capítulo 14.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.5. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.12 Informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.11 informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. Identificación de las unidades y de las muestras. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10. informes, documentos y registros.

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V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO

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Requisitos para Candidatos a Donación

1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas, carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)

2. Tener un peso mínimo de 50 kgs. 3. Tener una edad de entre 18 y 65 años.

4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación. 5. No acudir desvelado.

6. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea) 7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.

8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.

9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando. 10. Traer credencial de elector o identificación oficial.

Horario: _______________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________

*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa. Gobierno del Estado de México

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Talón de Autoexclusión

LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE:

SI ES SEGURA

NO ES SEGURA

No. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

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TALON DE AUTOEXCLUSION

El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma privada y confidencial, si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

1 Mi sangre Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura, en función de como el donador considera su sangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador.

2 No. de unidad Número asignado a la historia clínica y a la unidad

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Historia Clínica para Selección del Disponente

No. Disponente: Fecha Historia

Nombre Género

Fem. Masc.

Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil

Dirección: C.P. Teléfono

Escolaridad:

Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta

Ocupación

Paciente Parentesco

Tipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación

(01) DONACIONES PREVIAS

1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________ 1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________

(02) INDICADORES GEOGRAFICOS

2.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________

(03) ANTECEDENTES

3.01 Contacto con enfermos de hepatitis:

3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.03 ¿A su pareja?

SI SI SI NO NO NO ¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo? _____________________ _____________________ _____________________

(04) ANTECEDENTES PERSONALES

4.01 Alcoholismo 4.02 Toxicomanías 4.03 Etretinato 4.04 Tx. Dental reciente 4.05 Qx. Mayor reciente 4.06 Qx. Menor reciente 4.07 Alergias 4.08 Inmunizaciones SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS

5.01 Cardiopatías 5.02 Enf. Renales 5.03 Coagulopatías 5.04 Cáncer

5.05 Neoplasia Hemaológica 5.06 Anemia

5.07 Infecciones Bacteriológicas 5.08 Chagas 5.09 Lepra 5.10 Paludismo 5.11 Brucelosis SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ 5.12 Diabetes 5.13 Hipertensión arterial 5.14 Tuberculosis 5.15 Epilepsia 5.16 Lipotimias frecuentes 5.17 Hepatitis

5.18 Ictericia / acolia / coliuria 5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial 5.20 Toxoplasmosis 5.21 Transplante 5.22 Otras SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

(06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

6.01 F.U.R. 6.02 GESTAS 6.03 PARA 6.04 CESAREAS 6.05 ABORTOS ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ 6.06 F.U.P. 6.07 F.U.C. 6.08 F.U.A. ___________ ___________

___________ Inducido ___________ Espontáneo ________ 6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________

6.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________

217B50002-002-05

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

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DISPONENTE PAREJA

(07) PRACTICAS DE RIESGO

SI NO Cuándo SI NO Cuándo

7.01 Transfusiones previas 7.02 Exdonador remunerado 7.03 Uso de drogas IV 7.04 Heterosexual promiscuo 7.05 Homosexual

7.06 Bisexual 7.07 Prostitución

7.08 Contacto sexual con hemofílicos / _{hepatitis / desconocido} 7.09 Internamiento en Inst. penales o mentales 7.10 Acupuntura / tatatuajes / perforaciones 7.11 Lesiones con objetos hemocontaminados 7.12 Enfermedades de transmisión sexual No. de parejas sexuales

7.13 Ultimo año:__________ 7.14 Ultimos 5 años:___________

(08) EN LOS ULTIMOS 6 MESES SI NO (10) EN LA ULTIMA SEMANA SI NO

8.01 Tos / disnea persistente 10.01 Toma de medicamentos 8.02 Pérdida de peso de +10% 10.02 Infecciones agudas 8.03 Diarrea crónica

8.04 Diaforesis profusa (11) EN LAS ULTIMAS 48 HORAS SI NO

8.05 Astenia / adinamia 11.01 Fiebre y/o escalofrío

8.06 Adenomegalias 11.02 Ejercicio intenso / traumatismo 8.07 Herpes mucocutaneo 11.03 Ayuno de más de 12 horas 8.08 Fiebre continua de + 10 días 11.04 Vigilia de más de 16 horas 8.09 Odinofagia de + 10 días 11.05 Ingesta de alcohol (09) EN EL ULTIMO MES SI NO

9.01 Síndrome diarréico 9.02 Isitretinoina

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP. T.A. F.R. F.C.

EDO. DE VENAS EDO. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs

HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS

DIAGNOSTICO: Apto _______ No apto _______ Diferido ________

OBSERVACIONES:

217B50002-002-05 Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis), acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro además que todos los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos.

Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

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HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE

El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación; el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años.

Responsable del llenado: Trabajador(a) Social

1 No. disponente Número consecutivo correspondiente al formato, de

acuerdo al control que de ellos se realice.

2 Fecha historia Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.

3 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

candidato a la donación.

4 Género Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino).

5 Edad Años cumplidos del candidato a la donación.

6 Fecha de Nacimiento Día, mes y año en que nació el candidato a la donación

7 Estado Civil Soltero o Casado.

8 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación.

9 Escolaridad Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. (nivel licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel básico de secundaria), Prim. (nivel básico de primaria), Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir).

10 C.P. Número de código postal de la dirección registrada en el

punto anterior.

11 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.

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13 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.

14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.

15 Tipo donación Familiar, de reposición, autóloga o altruista.

16 Institución de

procedencia

Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.

17 No. de identificación Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma.

Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador

Donaciones Previas

18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad.

19 F.U.D. Día, mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación.

20 No. donaciones al año Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses.

Indicadores Geográficos

21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación.

22 Residencia actual Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación.

23 Residencia los últimos 5 años

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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 24 En los últimos 5 años

residente o procedente de zonas endémicas de

Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación.

*NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla.

25 Viaje reciente a zonas endémicas de

Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación.

26 Especifique lugar y fecha

Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día, mes y año en que realizó el viaje.

27 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar en el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.

28 Antecedentes Personales

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro “Especificar”, una descripción del antecedente analizado, con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

29 Antecedentes Patológicos

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro “Especificar”, una descripción del antecedente analizado, con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

30 Antecedentes Ginecobstétricos

Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer).

*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre), este apartado quedará en blanco.

31 F.U.R. Día, mes y año de la última regla de la candidata a

donación.

32 Gestas Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda

su vida.

33 Paras Número de embarazos que culminaron en alumbramiento

por parto vaginal.

34 Cesáreas Número de embarazos que culminaron en alumbramiento

(16)

35 Abortos Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzar

con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente.

36 F.U.P. Día, mes y año del último parto.

37 F.U.C. Día, mes y año de la última cesárea.

38 F.U.A. Día, mes y año del último aborto.

39 Isoinmunización M-F Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno - infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.

40 Globulina Anti-D Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.

41 Prácticas de Riesgo En este apartado, tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro “¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja, ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”

42 Ultimo año Número de parejas sexuales del candidato a la donación, en los últimos 12 meses.

43 Ultimos 5 años Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años.

44 En los últimos 6 meses Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

45 En el último mes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

46 En la última semana Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

47 En las últimas 48 horas Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

48 Declaro bajo protesta decir verdad

49 Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica

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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 50 Nombre y firma del

disponente

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato.

Exploración Física

51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.

52 Talla Talla en metros con centímetros del candidato a donación.

53 Temp. Temperatura en grados centígrados registrados con

termómetro axilar en el candidato a donación.

54 T.A. Presión arterial en mmHg que se registre con

baumanómetro en el candidato a donación.

55 F.R. Número de respiraciones por minuto en el candidato a

donación.

56 F.C. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a

donación.

57 Edo. de venas Adecuado o inadecuado.

58 Edo. mental SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).

59 Ictericia Si o No

60 Piel y mucosas SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).

61 Area cardiaca SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).

62 CsPs SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).

63 Hepatomegalia Si o No

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65 Otros Describir cualquier alteración que se descubra por

exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores.

66 Diagnóstico Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto, No apto o Diferido.

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Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total

Unidad Médica Fecha

La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana).

Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografía).

Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales.

De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial.

Si es aceptado, pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, dependiendo del número de donadores.

Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos:

1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores.

2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores. 3. Punción venosa fallida.

4. Hematoma o moretón en el sitio de punción.

Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento.

Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico.

_________________________________ ______________________________

Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador

dirige el consentimiento

217B50002-003-05

Gobierno del Estado de México

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL

El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.

2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato.

3 Yo Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del

candidato a la donación; sólo en caso de que no sepa escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.

4 Nombre y firma del

médico que dirige el consentimiento

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento.

donador

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Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis

La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana).

Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografía).

Se valorarán sus venas, y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales.

De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial.

Si es aceptado, se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media.

Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos:

5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores

6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores 7. Punción venosa fallida.

8. Hematoma o moretón en el sitio de punción.

Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento.

Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis, para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico.

_________________________________ ______________________________

Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador

dirige el consentimiento

217B50002-004-05

(22)

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS

El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador.

1 Unidad Médica Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado del formato.

2 Fecha Fecha en la que se requisita el formato.

3 Yo El donador registrará su nombre(s), apellido paterno y

apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.

médico que dirige el consentimiento

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento.

donador

(23)

Resultados de Pruebas de Laboratorio

Unidad Médica

Nombre Fecha de Entrega

No. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Registro

Estimado Donador:

El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación.

Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de su responsabilidad y civismo.

A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron.

GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________

VALORES DE REFERENCIA

FECHA ANALISIS RESULTADO _{HOMBRE MUJER}

Resultados de laboratorio de hematología

HEMATOCRITO

HEMOGLOBINA

Resultados de laboratorio de serología

Ags HB

BRUCELLA

VDRL

VHC

VIH

OTROS

Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________

__________________________________________ Vo.Bo.

Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno

c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

217B50002-005-05

(24)

RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.

1 Unidad Médica Nombre completo del banco de sangre, puesto de

sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece.

1 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

donador.

2 Fecha de entrega Día, mes y año en el que se entrega este formato.

3 No. de disponente Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica, de acuerdo al control que de ellas se realice.

4 No. de unidad Número otorgado a la unidad de sangre que donó.

5 Volumen Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.

6 Fecha de extracción Día, mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes.

7 Fecha de registro Día, mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio.

8 El banco de sangre del Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados.

9 Grupo Sanguíneo y RH Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh.

11 Fecha Día, mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio

correspondiente.

10 Hematocrito Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación.

11 Hemoglobina Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación.

12 Ags HB Negativo o positivo

(25)

14 VDRL Negativo o positivo

15 VHC Negativo o positivo

16 VIH Negativo o positivo

17 Otros Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.

18 Nombre de quien

proporciona los resultados

Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio.

19 Vo.Bo. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del

(26)

Carta Compromiso

Unidad Médica No. Carta Compromiso Fecha

Nombre del Paciente Edad Grupo Sanguíneo

Diagnóstico: Cama Expediente

Servicio Folio Solicitud Hematocrito Hemoglobina

Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita

Datos del Familiar

Nombre Parentesco

Domicilio Teléfono Municipio o Delegación

POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________, EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.

Detalle de la solicitud:

CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO

__________________________________ ___________________________________

Elaboró Nombre Completo y Firma del Solicitante

217B50002-006-05

(27)

CARTA COMPROMISO

El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos sanguíneos.

2 Número de Carta

Compromiso

Número de registro consecutivo correspondiente, de acuerdo al control que de este formato se realice.

3 Fecha Día, mes y año en que se llena el formato.

4 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

5 Edad Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el

punto anterior.

6 Grupo sanguíneo Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

7 Diagnóstico Diagnóstico registrado en la solicitud de productos

sanguíneos correspondiente.

8 Cama Número de cama registrado en la solicitud de productos

sanguíneos correspondiente.

9 Expediente Número de expediente registrado en la solicitud de

productos sanguíneos correspondiente.

10 Servicio Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

11 Folio Solicitud Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

12 Hematocrito Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

(28)

14 Nombre del médico

responsable del BS o ST que solicita

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).

DATOS DEL FAMILIAR

15 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).

16 Parentesco Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos.

17 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos.

18 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto

anterior.

19 Municipio o Delegación Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17.

20 Por medio de la

presente me

comprometo a traer

Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.

21 En el banco de sangre del

Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre.

22 Cantidad Número de unidades otorgadas de cada producto.

23 Producto Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado

eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP (concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total).

24 No. de registro Número de registro asignado a las unidades otorgadas.

25 Elaboró Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato.

26 Nombre completo y

firma del solicitante

(29)

Comprobante de Donación

Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.

A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN

TURNO DEL BANCO DE SANGRE

217B50002-007-05

Comprobante de Donación

Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.

A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN

TURNO DEL BANCO DE SANGRE

217B50002-007-05

VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR

(30)

COMPROBANTE DE DONACION

El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente.

1 Unidad Médica Unidad Médica en la que se llena el formato.

2 Fecha Fecha en que se llena éste formato.

3 No. unidad Número de registro otorgado a la unidad de sangre que

donó.

4 Grupo y Rh Tipo de sangre ABO y Rh del donador.

5 Fecha de extracción Día, mes y año en el que realizó la donación.

6 Hora de registro Hora en que inició el proceso de donación.

7 Hora de salida Hora en que terminó el proceso de donación.

8 Por medio del presente certificamos que

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador.

9 A favor del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar, aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión.

11 No. de expediente Número de expediente, del paciente por el cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el

cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

13 Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre

(31)

Registro de Temperatura

Unidad Médica Del Equipo Fecha

Responsable del Llenado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M

In

V

In N In

Responsable del Llenado Fecha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M

In

V

In

N

In

Responsable del Llenado Fecha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M

In

V

In

N

In

M = Registro matutino N = Registro nocturno

V = Registro vespertino In = Iniciales de quien realiza el registro

217B50002-008-05

(32)

REGISTRO DE TEMPERATURA

El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado.

1 Del equipo Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo.

2 Fecha Mes y año correspondientes a la realización del control de

temperatura.

3 Responsable del

Llenado

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST.

4 M Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),

que se verifique durante el turno matutino.

5 V Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),

que se verifique durante el turno vespertino.

6 N Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),

que se verifique durante el turno nocturno.

7 In Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el

registro del control de temperatura.

(33)

REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA

DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________

DÍA

Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

-1 -1

-2 -2

-3 -3

-4 -4

G R A D O S C E N T I G R A D O

S In In

FECHA: ___________________

DÍA

Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

-1 -1

-2 -2

-3 -3

-4 -4

S In In

FECHA: ___________________ ___

DÍA

Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

-1 -1

-2 -2

-3 -3

-4 -4

S In In

Responsable del llenado: _______________________________________________________

In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura

*NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C , si se registrara unatemperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe inmediato superior.

217B50002-030-05

(34)

REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA

El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad; para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS, PS o ST.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el

control de la temperatura.

2 Del Equipo Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo.

3 Fecha Fecha correspondiente a la realización del control de

temperatura.

4 Grados Centígrados Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C), considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas.

5 In Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de

temperatura.

6 Responsable del

Llenado

(35)

Reporte de Reacciones Transfusionales

Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Fecha

Nombre del Receptor Transfundido en

Expediente Cama Género Edad

Componente Volumen Transfundido Fecha de la Transfusión

Hora de Inicio Hora de Término

Temperatura al Inicio Temperatura al Término F.C. al Inicio F.C. al Término

Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD

QUE HACE EL REPORTE

*Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión.

*En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión:

1° Suspenda la transfusión; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según:

Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío)

Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros) *Si la reacción es III o IV:

3° Envíe:

a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente); apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas.

b) La unidad que se estaba transfundiendo, aún sin residuos, así como el equipo de transfusión y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando.

*Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana, envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo. *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente, se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes.

217B50002-009-05

(36)

REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES

El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre, al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico.

1 Establecimiento que

realizó pruebas de compatibilidad

Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea.

2 Fecha Día, mes y año en que realiza el reporte.

3 Nombre del Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos.

4 Transfundido en Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos.

5 Expediente Número de expediente del paciente transfundido.

6 Cama Número de cama del paciente transfundido.

7 Género Género del paciente transfundido (femenino o masculino).

8 Edad Años cumplidos del paciente transfundido.

9 Componente Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente

(CE, PFC, CP, CRIO o ST).

10 Volumen transfundido Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión.

11 Fecha de transfusión Día, mes y año en que dio inicio la transfusión.

12 Hora de inicio Hora en que dio inicio la transfusión.

13 Hora de término Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión.

14 Temperatura al inicio Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión.

(37)

16 F.C. al inicio Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusión.

17 F.C. al término Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión.

18 Signos y síntomas de la

reacción transfusional Descripción clínica de signos y síntomas que presente el paciente, considerados como propios de reacción transfusional.

19 Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte

(38)

Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico

Nombre del Paciente Cama / Cuarto

Servicio No. Expediente

SIGNOS VITALES FECHA DE LA

TRANSFUSION NUM. DE UNIDAD CONTE NIDO HORA INICIO

SECUENCIA T.A. F.C. TEMP.

HORA TERMI NO

VOL. TRANSF.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ____ ____ _____ _____ ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ __________ ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ____ ____ _____ _____ ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ __________ ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ __________ RECOMENDACIONES:

1. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD

2. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE.

3. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI

SEA NECESARIO.

4. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.

5. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES.

6. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE,

SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD.

7. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO

DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.

217B50002-010-05 Gobierno del Estado de México

(39)

HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO

El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-010-05 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la

transfusión.

2 Fecha Fecha en la que se llena el formato.

3 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente.

4 Cama/cuarto Número de cama o cuarto en el que se encuentra

internado u hospitalizado el paciente.

5 Servicio Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.

6 Num. Expediente Número de expediente asignado al paciente.

7 Fecha de la transfusión Día, mes y año en que se realiza la transfusión.

8 Num. de unidad Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir.

9 Contenido Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP, CRIO o ST).

10 Hora inicio Hora en que se inicia la transfusión.

11 T.A. Presión arterial del paciente antes, durante y después de la transfusión.

12 F.C. Pulso del paciente antes, durante y después de la

transfusión.

13 Temp. Temperatura axilar del paciente antes, durante y después

de la transfusión.

14 Hora término Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo.

(40)

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien

aplicó la transfusión

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien aplicó y supervisó la transfusión.

17 Estado general del paciente y

observaciones.

(41)

Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes

C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________

SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________

TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___.

DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS.

ANTECEDENTES.

TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO)

FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________

REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________

AGO.

FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________

ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________

Nombre o razón social del establecimiento

_____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________ Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________

ATENTAMENTE

_____________________________________________

Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión

Sello del establecimiento

217B50002-011-05

(42)

SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS

COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.

2 Fecha Fecha en que se realiza la solicitud.

3 C. Doctor(a) Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud.

4 Responsable del banco

de sangre

Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud.

5 Solicito a Ud. Se nos proporcione

Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan.

6 Unidad(es) de Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP,

CRIO o ST).

7 De grupo Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO.

8 Y Rh Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base

al sistema Rh.

9 Para ser transfundido(s) al paciente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que será transfundido con los productos solicitados.

10 Edad Años cumplidos del paciente.

11 Sexo Género del paciente (femenino o masculino).

12 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

13 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

(43)

15 De la cama No. Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente.

16 Exp. Número de expediente asignado al paciente.

17 Del servicio de Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente.

18 Diagnóstico Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión.

19 Motivo de transfusión Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

20 Prescrita por el doctor Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión.

21 Para aplicarse el día Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

22 A las Hora en que está programada la transfusión de productos

sanguíneos al paciente.

ANTECEDENTES Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción.

23 Transfusiones previas Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

24 Fecha Día, mes y año en el que paciente recibió su última

transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

25 Donde Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 Reacciones transfusionales

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

27 Tipo Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla

presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes

ginecobstétricos)

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco.