Fisiología del dolor

TERAPÉUTICA

DEL DOLOR

(

I

)

TERAPÉUTICA

DEL DOLOR

(

I

)

Dirige y coordina esta monografía:

Dra. Paloma García Fernández

Director:

Dr. Fidel San Román Ascaso

TERAPÉUTICA

DEL

DOLOR (I)

AGOST

N.

o 52

AULA

VETERINARIA

Dirige y coordina esta monografía:

Dra. Paloma García Fernández

Director:

FISIOLOGÍA DEL DOLOR

RECONOCIMIENTO DEL DOLOR:

MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA EDITORIAL

AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

L dolor es la sensación más temida por el hombre e inherente a cualquier proceso patológico; y es indudable que nuestros animales de compañía también la perciben de igual manera, con intensida-des diversas, teniéndola y temiéndola de igual manera que los humanos. Para todos los que hemos participado en la monografía, ésta es una realidad incuestionable, y si dejamos que nuestros pacientes lo sufran, es por una falta de apreciación y observación para transcribir las manifestaciones de los animales o por una falta de sensibilidad personal; de cualquiera de las dos maneras todos los veterinarios, dentro de nuestra ética profesional debemos evitar el sufrimiento de nuestros pacientes, por lo que estamos obligados a esforzarnos en aprender a saber interpretar las reacciones frente al dolor de nuestros pequeños animales, así como tratarlo. No es fácil y se necesitan muchas horas de observación y de muchos individuos para llegar realmente a saber interpretar sus sensaciones, pero todo se aprende.

Desde la Era Antigua, se han utilizado sustancias analgésicas: opio, mandrágora, cáñamo indio, en todas las civilizaciones, pero sólo unos pocos son los que han tenido la capacidad de observación para aplicarlo de manera sistemática por sus beneficios frente al dolor. Más bien la mayoría de las veces han sido sustancias con “poderes mágicos”, sustancias que constituían parte de un espectáculo y por lo tanto podían ser empleadas como un “medio especula-tivo” o “negocio”. Sólo a partir del siglo XIX es cuando se introducen estas sus-tancias en el terreno de la ciencia médica, para utilizarlo de manera rutinaria para evitar el dolor: el éter, el dióxido de carbono, el óxido nitroso; el Dr. Well, un odontólogo con gran capacidad de observación y sensibilidad, es al que le debemos que para los procedimientos quirúrgicos se emplee rutinaria-mente una sustancia analgésica. Pero no es hasta el siglo XX hasta cuando se

ditorial

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han ido conociendo las propiedades de las sustancias que hasta entonces se empleaban de una manera aleatoria; y en este mismo siglo es cuando también se han sintetizado sustancias con capacidad de eliminar el dolor de manera más pro-longada, con más potencia y menos riesgos; y aunque todavía podamos llegar a metas insospechadas, en la actualidad estamos de alguna manera obligados a evi-tar el dolor en todos los seres vivos que podamos, no hay excusas de falta de conocimientos ni falta de productos en el mercado. Se conocen de sobra los bene-ficios de la analgesia en nuestros pacientes, sobran explicaciones y hay que utili-zarlos. Basta ya de historias.

PALOMA GARCÍA FERNANDEZ

Profesora Titular de Cirugía Departamento de Patología Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense

Madrid

L. RIVERA DE LOSARCOS

Departamento de Fisiología. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid

Ldolor es una sensación que contri b u ye a la superv i vencia, ya que nos info rma de las

posi-bles amenazas ex te rnas e inte rnas que se diri gen a nuest ro organismo; y es está desagra-dable sensación la que a los vete ri n a rios más nos inte resa, pues podemos y debemos ser capaces de ev i tá rsela a nuest ros pacientes. Pa ra ello tenemos que conocer el mecanismo por el cual se produce, qué est ru c t u ras lo dete c tan, cómo se tra n s m i te esta info rmación, cómo se procesa, los tipos,... en defi n i t i va, conocer la fisiologia del dolor.

A a d a p tación al medio ambiente de los seres vivos requiere de un complejo sis-tema de adquisición, transfor-mación, transmisión y proce-samiento de la información del mundo que les rodea. Los Receptores Sensoriales son las estruc-turas especializadas que asumen la fun-ción de captar las modificaciones ener-géticas de su entorno y transformarlas en señales nerviosas que aportan al Sistema Nervioso Central (SNC) la información de numerosos acontecimientos externos e internos, contribuyendo al conocimiento que los seres vivos tienen del medio ambiente y proporcionando los recursos necesarios para la supervivencia.

D u ra n te el proceso evo l u t i vo, el siste m a n e rvioso de las dife re n tes especies ha d e s a rrollado re c e p to res sensoriales espe-cializados en dete c tar dete rm i n a d a s c a ra c te r í sticas de los estímulos de su ento r-no ambiental que re s u l tan especialmente s i g n i fi c a t i vas para su éxito adapta t i vo. El pez to rpedo posee re c e p to res para cam-pos eléctricos que le perm i ten move rs e con dest reza en las aguas fangosas. Algu-nas serp i e n tes poseen sensores sensibles a radiaciones infra rrojas con las que pue-den sentir el calor corp o ral de sus pre s a s . Los perros oyen ultrasonidos indete c ta b l e s p a ra el hombre, o las abejas ven la luz p o l a rizada que utilizan para su ori e n ta-ción. Es decir, dentro de cada especie, los re c e p to res sensoriales abarcan únicamen-te a un grupo deúnicamen-te rminado de fo rm a s e n e rgéticas para perm i t i r, a cada una de ellas, re l a c i o n a rse con su mundo ex te rno. A dife rencia de los ot ros sentidos, el dolor contri b u ye muy poco al conocimien-to de nuest ro enconocimien-to rno. Más bien nos info r-ma sobre posibles amenazas ex te rnas e i n te rnas de nuest ro organismo. Como nos

L

p re s e rva de lesiones perm a n e n te m e n te es imp rescindible parauna vida normal. Es decir, sin la alarma del dolor nos heri r í a-mos y mutilaríaa-mos consta n te m e n te. Así, ex i sten personas con una insensibilidad total e innata al dolor, éstas no perciben los e stímulos nocivos como tales. Por eso es muy típico que desde edades te mp ranas se produzcan lesiones que les conducen, por lo ge n e ral, a una muerte te mp rana. Se ha podido com-p robar que un comcom-p o rta m i e n to adecuado fre n te a est í m u l o s d o l o rosos parece ser que no es innato sino que ha de ser a p rendido por el organismo. Así, en perros jóvenes a los qu e se pre s e rvó en los pri m e ros ocho meses de vida de est í m u l o s n o c i vos, fueron incapaces de responder adecuadamente a e stímulos dolorosos y lo apre n d i e ron sólo lenta e incomp l eta-m e n te. Olisqueaban sieeta-mp re las llaeta-mas y se dejaban pinch a r p ro f u n d a m e n te alfi l e res en la piel sin most rar más que contra c-ciones re flejas locales. De todo lo comentado podemos con-cluir que es imp o rtantísimo para la superv i vencia de las dife-re n tes especies animales mantener inta c to un sistema de pro-tección y alarma como es el sentido del dolor.

El dolor, por lo tanto, aumenta las posibilidades de super-vivencia. Esto tiene en común con los otros sentidos. Presen-ta un amplio espectro de características que lo diferencian claramente de los otros sentidos. Sólo el que conoce estas características especiales está en condiciones de ofrecer una ayuda óptima al paciente que lo sufre. Además, el dolor es una de las experiencias humanas y animales más univer-salmente compartidas, la causa más frecuente de búsqueda de ayuda médica y uno de los signos más empleados en clí-nica para el diagnóstico de las enfermedades.

RECEPTORES SENSORIALES

Antes de profundizar en los mecanismos del dolor, vamos a hacer un pequeñísimo resumen acerca de ciertas caracte-rísticas generales de los Receptores Sensoriales.

En un sentido amplio, se denomina “Receptor Sensorial a toda estructura especializada en la detección de un estímu-lo y en su transformación (traducción) en señales eléctricas”. En un sentido más restringido, “los Receptores Sensoriales son estructuras situadas en lugares estratégicos de la superfi-cie o en el interior del organismo, con porciones de su mem-brana especializada en la transformación de muy variadas formas de energía (electromagnética, térmica, mecánica o química)”.

CARACTERÍSTICAS DE LAS SENSACIONES

En primer lugar hemos de hablar de Modalidad: por ejemplo el gusto. Den-t ro del gusDen-to se disDen-tinguen Cualidades: dulce, salado, amargo o ácido. Ad e-más, hemos de tener en cuenta que la sensación está definida por su Inte n s i-dad y por sus dimensiones espaciales y te mp o rales que perm i ten distinguir entre e stímulos de la misma cualidad en fución de su localizafución, amplitud, ex te n-sión y curso te mp o ral. Fi n a l m e n te, la Sensación tiene una dimensión afe c t i va qu e puede oto rga rle un cará c ter agra-dable o desagra d a b l e.

A continuación hay que definir algunos de los términos que se utilizan más fre-cuentemente en el estudio de la Fisiología sensorial:

Umbral de activación, es la intensidad de estímulo a la que un receptor sensorial responde a un estímulo dado. General-mente se considera umbral de activación a aquella intensidad de estímulo a la que el receptor responde al menos un 50% de las veces (fig. 1a).

Codificación, es la relación existente entre la intensidad del estímulo y la fre-cuencia de disparo de potenciales de acción por la terminal nerviosa (fig. 1b).

Ad a p tación, es la desaparición de la re s p u e sta como consecuencia de la continuidad de un estímulo (por ejem-plo. cinturón alrededor del abdomen) ( fig. 1c).

Velocidad de conducción, es la ve l o-cidad a la que discurre un potencial de acción a lo largo del axon. La ve l o c i d a d de conducción va a venir dete rm i n a d a por el grosor de la vaina de mielina y el d i á m et ro del axón de fo rma pro p o rc i

o-nal. Así un axón que te n ga una vaina de mielina muy gru e-sa o un diámet ro muy grande, conducirá los pote n c i a l e s de acción a muy alta velocidad (alrededor de 12 0 m/seg), lo contra rio supondrá una velocidad de conduc-ción muy baja (fig. 2).

Fig. 1.— Características de las sensaciones. A. Umbral de activación. B. Codificación de la respuesta. C. Adaptación del receptor.

ADAPTACIÓN DE LOS

RECEPTORES SENSORIALES Y CODIFICACIÓN

DE LA INFORMACIÓN

El estímulo va a generar en la mem-brana de la terminal nerviosa receptora (sensor) una serie de cambios, diferentes dependiendo de la naturaleza del mismo, que dará lugar a la producción de poten-ciales de acción. El receptor sensorial, no es ni más ni menos que un transductor, es decir, un transformador de un determina-do tipo de energía (mecánica, química, térmica o electromagnética) en energía eléctrica (potencial de acción). Los poten-ciales de acción generados van a viajar a lo largo del axón para llegar al asta dorsal de la médula espinal y de aquí hasta el SNC donde se convertirá en una sensación consciente.

El potencial de acción se pro d u c e debido a que los cambios inducidos por el estímulo en la membrana del re c e p to r m ot i van una despolarización de la mem-b rana, (cammem-bio en el valor del pote n c i a l de membrana en reposo a va l o re s menos nega t i vos), que dan lugar la a p e rt u ra de canales para el sodio de tipo vo l taj e - d e p e n d i e n tes (un canal es una proteína de membrana que const i t u-ye un poro permeable a dete rm i n a d a s especies iónicas), y esto origina la e n t rada de sodio, produciéndose la re s-p u e sta re ge n e ra t i va del s-potencial de acción ya que a la fase de despolari-zación, producida por la entrada de sodio, le sigue la fase de re p o l a ri z a c i ó n y la hiperp o l a rización de la membra n a por la salida de potasio, haciendo qu e el valor del potencial de membrana vuel-va al estado de reposo.

La adaptación de un re c e p tor senso-rial el proceso por el cual un re c e p to r

deja de ge n e rar potenciales de acción incluso antes de qu e h aya desaparecido el estímulo que lo activó. Así ex i ste n re c e p to res de adaptación rápida (corpúsculo de Pa c i n i ) ( fig. 3a), lenta (células de Merkel, te rminaciones de Ru ffi n i ) ( fig. 3b) e incluso que no se adaptan (re c e p to res de dolor) ( fig. 3c).

La terminales nerviosas informan al SNC acerca de los acontecimientos que en ellas se producen y lo hacen por medio de un código que el SNC va a poder descifrar y, des-pués de un procesamiento de dicha información, hacer cons-ciente la sensación. La codificación de la información en el sistema nervioso se lleva a cabo por medio de un código de frecuencias de potenciales de acción. La frecuencia de dis-paro va a informar acerca de diferentes aspectos del estí-mulo, intensidad, curso temporal y localización espacial. Así, cuanto ma yor sea la intensidad del estímulo, mayor será la frecuencia de disparo. Cuanto mayor sea la duración del estímulo, mayor será el tiempo que la terminal genere poten-ciales de acción. Cuanto mayor espacio ocupe el área lesio-nada, mayor número de terminales (aferencias) serán estimu-ladas y, por tanto, mayor la información que llegará al SNC. Todos estos hechos hacen que una sensación sea un corre-lato fiel de los diferentes aspectos del estímulo una vez pro-cesada la información por los diferentes niveles de la vía específica.

De acuerdo a su modalidad de estímulo se dist i n g u e n dos grandes grupos: mecanonociceptores o nociceptores mecánicos de alto umbral, ge n e ra l m e n te asociados a fi b ras tipo A-δ que responden a estímulos mecánicos de a l to umbral (fig. 5a) y nociceptores polimodales, ge n e-ra l m e n te asociados a fi b e-ras tipo C, aquellos que re s p o n-den a estímulos mecánicos (pinchazos, golpes, etc.), té r-micos (calor y frío por encima de 45°C, y por debajo de 18°C, re s p e c t i va m e n te) y químicos (age n tes mediadore s de la inflamación) (fig. 5b). Re c i e n te m e n te se ha encont rado una población de n o c i c e p encont o r e s denominados s i l e n -t e s, que son sensibles a es-tímulos químicos, pero no a es-t í-mulos mecánicos en condiciones normales, y que adqu i e-ren la capacidad de exc i ta rse mecánicamente tras la lesión tisular o dura n te un proceso infl a m a to rio. Estos noci-c e p to re s s i l e n tes podrían explinoci-car situanoci-ciones en las noci-cuales d u ra n te un proceso infl a m a to rio o una lesión tisular, est í-mulos inocuos que en condiciones normales no pro d u c e n sensación dolorosa, producen exc l u s i va m e n te dolor, por e j e mplo: el dolor que producen los mov i m i e n tos norm a l e s en los procesos artríticos (fig. 5c). Por ot ro lado, en 19 97 se han descri to los nocicepto res del picor, que serían a quellos nocicepto res que se activan exc l u s i va m e n te por la liberación local de histamina, y no por estímulos mecá-nicos o té rmicos, dando lugar a la sensación desagra d

a-CONCEPTO DE NOCICEPCIÓN Y DOLOR

Sherrington (1906) propuso la existen-cia de terminaciones nerviosas específi-cas para la detección de estímulos de intensidad elevada, suficiente para produ-cir una lesión tisular y acuñó el nombre de nociceptor (latín nocere: dañar, perjudi-car) para denominar a aquellos recepto-res sensoriales que recepto-responden a estímulos nocivos. Burgess y Perl (1969) precisaron más este concepto, definiendo los noci-ceptores como aquellos renoci-ceptores sen-soriales capaces de diferenciar los estí-mulos lesivos de los inócuos. También, se utiliza el término información nociceptiva al conjunto de información que, a través de un procesamiento e integración en el SNC, da lugar a la sensación de dolor y sistema nociceptivo al conjunto de estruc-turas del sistema nervioso encargadas de p rocesar la info rmación nociceptiva . Nocicepción es, por tanto, la respuesta del sistema nociceptivo al estímulo noci-vo, mientras que dolor se refiere a la evo-cación o interpretación consciente de la información nociceptiva.

TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS NOCICEPTORES

Los nocicepto res están constituidos por te rminaciones libres, es decir sin especiali-zaciones de membrana a su alre d e d o r, con a xones débilmente mielinizados o amielíni-cos. Son fi b ras nerviosas de velocidad de conducción lenta, débilmente mielinizadas y de pequeño calibre tipo A-δ, que condu-cen la info rmación a una velocidad entre 5 y 30 m/s, y amielínicas de pequeño calibre tipo C, cuya velocidad de conducción es menor de 2 m/s (fig. 4).

ble de picor en la zona de influencia de la te rminación nerviosa (campo re c e p-tor), por ejemplo: la picadura de un m o s qu i to. Curi o s a m e n te estos re c e p to-res de picor están asociadas a fi b ras C, de muy baja velocidad de conducción (0,5 m/s) cuyas te rminaciones está n muy ra m i ficadas, no responden ni a est í-mulos mecánicos ni té rmicos, por lo qu e se consideran unos qu i m i o rre c e p to re s p u ros (fig. 5d).

Los nocicepto res pre s e n tan una seri e de p r o p i e d a d e s que los distinguen clara-m e n te de ot ros tipos de re c e p to res senso-riales. Así, pre s e n tan un umbral de activa-ción muy alto, es decir, comienzan a dis-p a rar con intensidades de estímulo eleva-das, codificando la intensidad de la re s-p u e sta dentro del rango lesivo. Esto es debido a la presencia en las te rm i n a l e s n o c i c e p t i vas de un canal de sodio espe-cial re s i ste n te a una neurotoxina, la tet ro-d otoxina (TTX), que es ro-dife re n te al re s p o n-sable de la ge n e ración de potenciales de acción en te rminaciones nerviosas de los d i fe re n tes re c e p to res sensoriales. La cara c-te r í stica más imp o rta n c-te de esc-te canal de sodio es que comienza a activa rse a inte n-sidades de estímulo mucho mayo res qu e los re c e p to res de bajo umbra l .

Modifican su respuesta con la estimu-lación repetida sufren el fenómeno de sensibilización, la reiteración del estímulo da lugar a una disminución del umbral, ahora estímulos inocuos excitan las termi-naciones nociceptoras, las cuales dispa-ran con mayor frecuencia frente a estímu-los supraumbrales.

Presentan postdescarga (disparo de potenciales de acción inmediatamente después de finalizar el estímulo) y activi-dad espontánea (mantenimiento de la descarga tiempo después de haber cesa-do el estímulo).

DEFINICIÓN Y TIPOS DE DOLOR

La Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP) ha definido a éste como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de daño tisular”.

Esta definición implica la existencia de una percepción sensorial asociada a la lesión tisular potencial o real y un sentimiento emocional desagradable que acompaña a la primera. Así, se distinguen tres dimensiones en la experiencia dolorosa: Sensorio-discriminativa (localización, característi-cas espacio-temporales, cualidad e intensidad de la sensa-ción). Cognitiva-evaluativa (percepción y apreciación del significado de lo que está ocurriendo). A f e c t i v a - e m o c i o n al (sentimientos provocados por el deseo de evitar el daño).

Por tanto, la estimulación dolorosa genera simultánea-mente sensaciones nociceptivas, de alarma, de activación del SNC y reacciones mo toras.

El sistema nociceptivo permite saber que se está produ-ciendo un daño tisular, prevenir su extensión y adoptar con-ductas para evitarlo y rechazarlo. Por tanto, la finalidad del dolor es ser un Sistema de alarma o aviso que permite

pre-Fig. 5.— Tipos de nociceptores.

A. Mecanonociceptores o nociceptores mecánicos de alto umbral.

B. Nociceptores polimodales.

venir o al menos reducir en lo posible el daño tisular. Esto se puede comprobar al conocer que la sensación dolorosa se puede producir sin que se alcance una i n tensidad de estímulo sufi c i e n te para producir un daño apreciable. Además, la sensación dolorosa va a estar más de ter-minada por la velocidad de producción de la lesión que por su magnitud final.

Tipos de dolor

Al hacer una distinción entre los dife-rentes tipos de dolor hemos de tener en cuenta que éstos van a estar definidos, por su curso temporal (dolor agudo o cró-nico), por su localización (dolor somático o visceral) y si éste es fisiológico o pato-lógico (dolor nociceptivo o neuropático).

Dolor agudo y crónico

El dolor agudo es el más común pero el menos amenazador, se debe a un daño tisular somático o visceral y su curso temporal sigue el proceso de reparación de la lesión, desapareciendo al sanar el tejido. Es el que sigue a los traumatismos, la cirugía, etc.

El dolor crónico se puede definir como un dolor que persiste al menos un mes después de producirse la lesión y que se mantiene después de haberse sanado. Generalmente, es un síntoma de una enfermedad crónica subyacente sin nece-sidad de lesión e incluye ejemplos tales como el dolor de espalda, dolores articu-lares, etc.

Dolor articular

Las articulaciones de los mamífe ro s s u p e ri o res están inervadas por te rm i n a c i o-nes sensoriales afe re n tes que fi n a l i z a n

hialuro-n a to sódico dehialuro-nomihialuro-nada Hylahialuro-n, para el t ra ta m i e n to de oste o a rt ritis en medicina vete ri n a ria y humana. La solución elasto-viscosa se inye c ta intra a rt i c u l a rm e n te para a u m e n tar la elastoviscosidad del líqu i d o a rticular y de la matriz inte rcelular de los tejidos art i c u l a res, que en condiciones de a rt ritis está a niveles anorm a l m e n te baj o s . En estudios realizados en caballos se ha podido observar que la elastov i s c o s i d a d del líquido sinovial vuelve a sus niveles nor-males tras la inyección intra a rticular de H ylan y que el dolor asociado al mov i-m i e n to de la articulación disi-minuye e inclu-so queda abolido.

Dolor somático y visceral

El dolor somático es el tipo de dolor mejor estudiado en animales debido a la accesibilidad de la piel para llevar a cabo e studios neuro fisiológicos, de los que se ha o b tenido la mayoría del conocimiento qu e h oy tenemos acerca de la neuro fi s i o l o g í a de dolor. Este tipo de dolor afe c ta a piel, músculos, articulaciones, liga m e n tos y hue-sos. El dolor somático, por su localización, puede ser superficial y pro f u n d o .

Dolor superficial. Si pinchamos la piel con un alfiler, se siente un dolor que pre-senta una serie de características propias: se localiza bien, y desaparece poco des-pués del cese del estímulo. A este dolor rápido le sigue a menudo con una laten-cia de 0,5-1s un dolor lento de carácter sordo (urente), más difícil de localizar y que disminuye más lentamente.

Dolor profundo. El más corriente es el dolor muscular, articular, ligamentoso, etc. Es de carácter sordo, difícilmente locali-zable y tiende a irradiar a áreas vecinas. Al contrario que el dolor somático se conoce mucho menos acerca de la neu-rofisiología del dolor visceral, que es el

arterial y de la sudoración. Es decir, en conjunto, se modifica el tono normal del SNA. Los estímulos más efectivos son: espasmo de la musculatura lisa de las vís-ceras, su distensión, la isquemia, los pro-cesos inflamatorios, los estímulos quími-cos, la tracción, compresión o torsión de los mesenterios.

Dolor referido

El dolor visceral tiene un cará c ter re fe ri-do, es decir, es ex p e ri m e n tado en re g i o n e s del organismo dist i n tas del órgano cuya e stimulación ge n e ra el dolor. Un ejemp l o clásico de dolor re fe rido es el de la angina de pecho (angor pectoris); la isquemia car-diaca se siente como un dolor pro f u n d o localizado en tó rax, hombro y bra z o i z qu i e rdo. Todo esto se debe a la conve r-gencia de fi b ras afe re n tes de las vísceras y fi b ras afe re n tes pro c e d e n tes de áre a s somáticas específicas de la superficie del c u e rpo que conve rgen en las mismas neu-ronas del asta poste rior de la médula espi-nal (neuronas viscerosomáticas). La info rm a-ción se proye c ta por los haces espinota l á-micos hasta la corteza cere b ral, donde se i n te rp reta la activación re s u l ta n te de ori ge n v i s c e ral como pro c e d e n te de la piel. Esta i n te rp retación se debe a ex p e riencias pre-vias en que la misma vía había sido activa-da por estimulación cutánea. Además, la i n fo rmación visceral que reciben estas neu-ronas viscerosomáticas se activa exc l u s i va-m e n te por estíva-mulos lesivos. De esta va- mane-ra, la fuente del dolor puede preve rse fá c i l-m e n te a partir del lugar del dolor re fe ri d o ( fig. 6).

En relación con la codificación de la información visceral, se ha sugerido la existencia de una población de recepto-res viscerales de bajo umbral, separada de otra compuesta por nociceptores para

explicar el paso de sensaciones inocuas a dolorosas. Esto ocurriría por la activación sucesiva (reclutamiento) de cada una de estas poblaciones. En una serie de vísceras (uréter, corazón, vejiga, útero, etc.) se ha probado la existencia de receptores de alto umbral, que responden a estímulos de intensidad por encima del rango normal y que constituirían auténticos nociceptores viscerales.

Dolor nociceptivo y dolor neuropático

El dolor nociceptivo o dolor fisiológico, es aqu e l l a fo rma de dolor pre s e n te en todos los animales norm a l e s como consecuencia de la aplicación de estímulos qu e p roducen daño o lesión en la superficie o el inte rior del o rganismo. Este dolor es el re s u l tado de la activación por una lesión tisular de los nocicepto res peri fé ricos, somáti-cos o viscerales y de las vías centrales y est ru c t u ras del S NC que conducen a la percepción dolorosa. Ta m b i é n se le conoce como dolor sensorial o normal y fo rma parte del re p e rto rio de las sensaciones norm a l e s .

El dolor neuropático, también llamado anormal o patoló-gico, es aquel en que la etiología predominante es siempre el resultado de una enfermedad o de una lesión del sistema nervioso, ya sea de los nervios periféricos o del propio SNC, dando lugar a un funcionamiento anormal de las vías noci-ceptivas que determinan tales percepciones dolorosas.

Un claro ejemplo de dolor neuropático es el denominado síndrome del “miembro fantasma”, llamado así porque tras la

amputación de un miembro el individuo sigue refiriendo tener sensibilidad proce-dente de las diferentes partes del miem-bro amputado. Se ha atribuido la sensa-ción de miembro fantasma y el dolor que le acompaña a impulsos que penetran en la médula espinal procedentes de la cica-t riz del cica-tejido nervioso en el muñón. Ramón y Cajal ya describió a principios del siglo XX, que la sección de un nervio periférico da lugar a una serie de proce-sos degenerativos, regenerativos y de cicatrización, que acaban en la forma-ción de un neuroma, siendo éste un engrosamiento del axón en el lugar del nervio en que se produjo la sección. En los últimos años muchos han sido los estu-dios neuro fisiológicos tomando como modelo el neuroma descrito por Cajal, y se ha podido comprobar que las termina-ciones contenidas en el neuroma se com-portan de igual manera que aquellas pre-sentes en el animal intacto, es decir, recu-peran la capacidad de responder a un gran reper torio de modalidades de estí-mulo (tacto, temperatura, dolor, etc.) Ade-más, se ha comprobado, mediante estu-dios in vitro que son las propias termina-ciones nerviosas, y no mecanismos a nivel del SNC, las responsables de la apari-ción de dolor espontáneo en individuos amputados debido a la presencia de acti-vidad espontánea en las terminaciones nociceptivas del nervio seccionado. Por otro lado, estas terminaciones se compor-tan como las terminaciones sensoriales intactas, recuperando la capacidad de c o d i ficar la intensidad de dife re n te s modalidades de estímulo y sensibilizán-dose, debido a que el soma de la neuro-na sigue produciendo proteíneuro-nas de mem-b rana, canales iónicos y sistemas de segundos mensajeros que una vez trans-portados a la terminal nerviosa son

ancla-dos en la membrana en la misma localización que tenían en la terminal intacta, dando lugar a que respondan idéntica-mente a como ocurre en el animal intacto. Ante un problema como éste, hemos de referirnos a la especie humana ya que es la única que puede describir los síntomas del síndrome que padece. Muchos pacientes a los que se les ha amputa-do la extremidad superior a nivel del coamputa-do, se quejan al médico que les duele la mano, cuando en realidad no la tie-nen. Sin embargo, tienen la sensación procedente del miem-bro amputado y no es que no se den cuenta de ello, sino que el SNC no es consciente de la falta de ese miembro, y al recibir información de las terminales nerviosas que inerva-ban esa mano, asume que la información procede de allí y es ésta la causa por la que refiere la presencia de sensacio-nes y dolor en zonas amputadas. En los animales se puede comprobar la presencia de este síndrome por su comporta-miento. Muchas ratas a las que se somete a la sección del nervio ciático o a otros modelos de dolor neuropático, se autolesionan, llegando incluso a comerse la extremidad hasta el nivel de la articulación de la rodilla (autotomía). En otros modelos, los animales sólo se muerden y roen las par-tes más distales de la extremidad, como es el caso de la sec-ción del nervio safeno. Además, movimientos, golpes, roces y temperaturas muy elevadas o muy bajas, pueden producir la activación de las terminaciones nerviosas dando lugar a la aparición de sensaciones que el individuo refiere como procedentes de la parte del miembro amputada. De hecho, el dolor se alivia en algunos casos eliminando la cicatriz o seccionando los nervios sensitivos inmediatamente por enci-ma de lugar de amputación. Muchos perros a los que se les ha realizado una caudectomía o la amputación de una extremidad, se roen y muerden la cicatriz, lo que indicaría la presencia de sensaciones a ese nivel. Este hecho, muy pro-bablemente, estaría relacionado con la existencia del sín-drome del miembro fantasma, ya que hay que tener en cuen-ta que en el muñón quedan incluidos los nervios y es factible que generen una actividad anormal en las terminaciones nerviosas dando lugar a una serie de síntomas que nos ayu-darían a diagnosticar este síndrome de miembro fantasma.

ADAPTACIÓN DE LA SENSACIÓN DOLOROSA

la existencia de un nuevo tipo de canal de sodio el cual se activaría a valores de potencial de membrana más positivos que los presentes en los receptores del tacto, por tanto pudiendo explicar por qué la intensidad del estímulo nece-saria para activar los nociceptores sensibles a estímulos mecánicos sería mucho mayor que para activar los recep-tores de tacto.

En cuanto a los mecanismos que dan lugar a las re s p u e s-tas químicas, éss-tas varían dependiendo del irri ta n te qu í m i c o e n d ó geno o ex ó geno que la pro m u eva y del mecanismo i n t racelular que active. Desde los años tre i n ta del siglo pasa-do, se sabe que el dolor con que cursa el angor pectoris s e debe a que la anoxia, debida a la disminución de riego san-guíneo, disminuye el pH del medio (por acúmulo de CO₂) p roduciendo acidosis metabólica local siendo esta la qu e p roduce la sensación dolorosa al igual que sucede en la infl a-mación, que también produce acidificación del medio. Es la disminución de pH, y por ta n to el incre m e n to de la concen-t ración de proconcen-tones (H+_{) en el medio ex t ra c e l u l a r, el que}

pro-es decir, los animalpro-es, al igual que el hom-bre, pueden sentir continuamente la sen-sación dolorosa procedente de una parte del organismo lesionada. Sin embargo, no notan el collar alrededor del cuello, todo esto es debido a que los receptores del tacto se adaptan y dejan de informar a centros superiores de la presencia del collar, pero los nociceptores, al ser un sis-tema fisiológico de protección y alarma del organismo necesitan informar conti-nuamente acerca de lo que ocurre en los tejidos afectados con el fin, entre otros, de contribuir a la curación y a la vez impedir que el área lesionada pueda de nuevo volver a serlo.

MECANISMOS DE TRADUCCIÓN DE LOS NOCICEPTORES

Hay diferentes mecanismos de mem-brana por los que los nociceptores trans-forman diferentes formas de energía. Así, parece ser que la respuesta de los noci-ceptores (mecánicos, polimodales o silen-tes) a estímulos mecánicos está mediada por canales sensibles al estiramiento simi-lares a los presentes en los mecanorre-ceptores de bajo umbral (tacto, presión, etc.). La deformación física de la mem-brana plasmática por el estímulo, provo-caría la contracción de unas fibras de miosina localizadas en la cara citoplas-mática del canal dando lugar a la aper-tura de éstos, que llevaría a la entrada de cargas positivas (cationes) al interior de la terminación nerviosa y por tanto a la des-polarización de la membrana, generan-do un potencial de acción (fig. 7). Estos nociceptores sensibles a estímulos mecá-nicos codificarían la intensidad del estí-mulo incrementando la frecuencia de dis-paro de potenciales de acción (fig. 8). En los últimos años se ha podido comprobar

va rse (ge n e rar potenciales de acción) pre s e n tan una cara c te-r í stica fundamental, la sensibilización que es la disminución del u m b ral de activación, ex i sten dos tipos de sensibilización, la sensibilización dire c ta que es la producida por la re i te ración de un estímulo nocivo en la que hay una disminución del umbral de a c t i vación por la re p etición del propio estímulo y la sensibiliza-ción cruzada, que es la disminusensibiliza-ción del umbral de activa c i ó n de los nocicepto res a una modalidad de estímulo dife re n te al e stímulo que la produce (sensibilización mecánica por hista m i-na, 5-HT o PGE₂debido al incre m e n to que producen de los voca la descarga de trenes de pote n c i

a-les de acción en la te rminal sensorial, qu e se creía era debida a la apert u ra de un canal catiónico acoplado al re c e p tor de capsaicina, pero se ha demost rado qu e es debido a la activación de un re c e p to r sensible a protones acoplado a un canal catiónico que ge n e ra una corri e n te de e n t rada de cationes monova l e n tes (fig. 7). Los exudados infl a m a to rios está n c o mp u e stos de una serie de irri ta n te s químicos pro c e d e n tes ta n to de la pia dest rucción tisular (potasio, AT P, pro-tones, pro sta gl a n d i n a s ( P G E₂) y leuco-t rienos), como de la sangre y de dife-re n tes tipos celuladife-res (bradicinina, cini-n ó gecini-no del plasma; histamicini-na, células cebadas y serotonina (5-HT), plaqu eta s ) y de las propias te rminaciones nerv i o-sas nociceptivas (sustancia P). Estos ex u-dados ge n e ran, bien la activación dire c-ta de la te rminal, la activación de un segundo mensaj e ro (AMPc, IP₃, etc.) o la sensibilización de la te rminal. El pota-sio, el ATP y los protones, ge n e ran la a c t i vación dire c ta de las te rminales ner-viosas nociceptivas. La histamina, la PGE2 o la 5-HT mediante la activa c i ó n de la adenilato ciclasa dan lugar al i n c re m e n to en los niveles intra c e l u l a re s de AMPc y a la activación de la pro-teincinasa A (PKA) produciendo la acti-vación (histamina y 5-HT) y la sensibili-zación (PGE2) de las te rminaciones ner-viosas; la bra d ricinina, por est i m u l a c i ó n de la cascada de los inositoles de fo s-fa to de la membrana y la activación de p roteincinasa C (PKC), pro m u eve la a c t i vación de las te rminaciones nerv i o-sas y la sustancia P la sensibilización de las te rminaciones nerviosas (fig. 9).

Un hecho muy imp o rta n te en el est u d i o de la neuro fisiología del dolor es el hech o de que los nocicepto res además de

acti-Fig. 8.— Codificación de la intensidad del estímulo mecánico.

n i veles intra c e l u l a res de AMPc, o a la sen-sibilización té rmica al calor nocivo pro d u c do por la bradicinina al activar la prote i n c i-nasa C citoplasmática).

La capsaicina, principal ingre d i e n te p i c a n te de las guindillas, cayenas, etc., acti-va un re c e p tor asociado a un canal con p re fe rencia por la entrada de cationes diva-l e n tes y produce diva-la sensación de dodiva-lor qu e-m a n te al activar selectiva e-m e n te te re-m i n a c i o-nes sensoriales que tra n s m i ten info rm a c i ó n n o c i c e p t i va al SNC. Este re c e p tor es ta m-bién activado por estímulos té rmicos dentro del rango nocivo, de ahí que la sensación que produce cuando es aplicada intra d é r-m i c a r-m e n te sea de qu e r-m a z ó n .

MENSAJE SENSORIAL EN LOS NOCICEPTORES

La despolarización de las te rm i n a l e s n o c i c e p to ras da lugar a una descarga de i mpulsos (potenciales de acción) en su fi b ra n e rviosa, que pro gresa hacia el SNC hasta alcanzar la pri m e ra sinapsis en la médula espinal o en el bulbo ra quídeo. La codifi-cación del mensaje sensorial en los noci-c e p to res pre s e n ta penoci-culiaridades pro p i a s en los te rri to rios somático y visceral.

Por medio de una serie de experimen-tos realizados en humanos, ha quedado establecido que la sensación somática de dolor rápido va asociada a la activa-ción de fibras nociceptoras A-δ y la de dolor lento, urente y prolongado a la de fibras C (fig. 10).

SENSIBILIZACIÓN DE LOS NOCICEPTORES E

INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA

Una cara c te r í stica de los nocicepto re s es la capacidad que tienen de

sensibili-z a rse, es decir, most rar fre n te a la re p etición de un est í m u l o l e s i vo un umbral de exc i tación menor y una re s p u e sta a u m e n ta d a .

La sensibilización de los nocicepto res afe c ta fundamenta l-m e n te a los nocicepto res polil-modales, teniendo col-mo re s u l ta-do la hipera l gesia pri m a ria y la alodinia del área lesionada y se debe a la actuación sobre la te rminal nerviosa de una seri e de sustancias químicas liberadas como consecuencia de la lesión tisular y de la subsiguiente infl a m a c i ó n .

De manera general puede definirse a la inflamación como la reacción corporal a una agresión, que puede deberse a la invasión de un agente infeccioso, a reacciones antígeno-anticuerpo, a isquemia, y a una lesión tisular física o térmica. Las respuestas inflamatorias aparecen en tres fases diferentes y parece ser que mediadas por distintos mecanis-mos. Los signos clínicos que la definen son: una fase aguda caracterizada por la vasodilatación local, aumento del flujo sanguíneo del área lesionada, incremento de la permeabili-dad capilar debido a la retracción de las células endotelia-les. Una fase subaguda tardía con infiltración de fagocitos y plaquetas desde la sangre y tejidos vecinos. Los sistemas

raban dolor, ahora sí lo generan (amigdalitis, gingivitis, etc.). A este hecho se le denomina hiperalgesia primaria. Por otro lado estímulos táctiles que simplemente transmiten informa-ción de tacto de bajo umbral, durante un proceso inflamato-rio o de daño tisular ahora generan sensaciones dolorosas, es la alodinia, que es la sensación dolorosa generada des-pués de un daño tisular y/o inflamación por estimulación de receptores de tacto de bajo umbral.

SIGNOS DE DOLOR

El dolor es un síntoma muy impor tante en la práctica clíni-ca por lo que su conocimiento ayuda mucho a la hora del diagnóstico. A la hora de valorar un proceso en el que uno de los síntomas es el dolor, es muy importante tener en cuen-ta que su aparición nos puede conducir a saber su origen y magnitud. Hay que tener en cuenta que el perro no habla y por tanto, no nos comunica lo que le ocurre, con lo que en la mayoría de los casos es el dueño el que nos va a descri-bir los síntomas que ve. Además, actualmente en su relación íntima con el hombre, su dueño, que le protege y le consue-la, las manifestaciones del perro frente al dolor pueden lle-gar a ser exageradas y tramposas para el clínico. Así, existe una influencia directa del dueño en la interpretación de los síntomas o manifestaciones dolorosas de su perro, pudiendo deformarlas por un fenómeno de proyección o identificación. Tampoco podemos olvidar la influencia de estrés de la con-enzimáticos que se ponen en marcha son

muy variados: el sistema de las cininas, el de la coagulación, el fibrinolítico y el de complemento. La interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF) aportan parte de las moléculas que median las reacciones anteriormente expuestss. La mayor parte de los mediadores de la inflamación, modifican la excitabilidad de la terminal, haciéndola más susceptible para responder a los estímulos algogéni-cos naturales: es el proceso denominado sensibilización. La tercera fase inflamato-ría seinflamato-ría una fase proliferativa crónica en que se producen degeneración y fibrosis tisulares (fig. 9).

Otra característica de los nociceptores es la sensibilización cruzada, es decir la disminución del umbral mecánico des-pués de un estímulo químico. La acidosis es desde tiempo conocida por producir dolor y sensibilización, pero actualmente no se conoce cuál es el mecanismo sub-yacente que la produce. Sin embargo, se ha podido demostrar que el mecanismo por el cual otros irritantes químicos pro-mueven la sensibilización mecánica al elevar los niveles intracelulares de AMPc; y es éste AMPc el que activa directamen-te una corriendirectamen-te de Na+ _I

hy por la

acti-vación de la PKA, la cual incrementa la excitabilidad de la corriente de Na+

(I_Na+) (TTX-R I_Na+), pero sensibles a la lidocaína), lo que permite que un estímulo de menor intensidad provoque ahora una respuesta. Esto se ha podido comprobar mediante el uso de un análogo permea-ble del AMPc, el 8-bromo AMPc, el cual promueve una sensibilización mecánica tras 5 minutos de aplicación (fig. 11). Esta sensibilización pudiera explicar el dolor que se siente cuando se tiene una zona inflamada, en la cual la aplicación de

sulta sobre las reacciones del perro al dolor, ésta puede aumentarlas o dismi-n u i rlas. Así, edismi-ntre las que tiedismi-ndedismi-n a aumentarlas, tenemos el perro que se orina o defeca cuando está en la mesa de exploración, que libera sus glándulas perianales, que intenta morder, que tiem-bla. Entre las reacciones que la disminu-yen tenemos, el perro que parece obnu-bilado, como anestesiado por el miedo, lo que ha de tenerse en cuenta cuando se realicen exámenes neurológicos de cier-tas parálisis en las que se aplican estímu-los dolorosos ya que podrán estar total-mente disminuidos, e incluso, anulados a causa del estrés, lo que podrá entrañar un error grave del pronóstico de la parálisis. Para evitarlo realizaremos los exámenes más veces y en diferentes circunstancias, como en ausencia del dueño o bien hos-pitalizando al animal durante un día. Tam-bién están los dolores falsos y fingidos por el perro. El perro puede experimentar falsos dolores en ciertos casos particula-res, gritos al pasar el algodón desinfec-tante antes de una inyección, gritos al abrirle la boca, al ver la jeringa, etc. Los dolores fingidos son observados en el perro. Estos comportamientos son todavía más exacerbados en el caso del gato.

En el perro, los síntomas de dolor se ex te ri o rizan por post u ras, mímicas, dive rs a s fo rmas de vocalización (gemidos, aullidos) y modificaciones neurove geta t i vas. Las dife-re n tes posibilidades de ex p dife-resión facial y ge stos también perm i ten una gran va ri e d a d de ex p resiones corp o rales del dolor. Ad e-más, cada individuo tiene una re s i ste n c i a m ayor o menor al dolor. Esta re s i stencia va a depender de la edad (el perro joven es más sensible al dolor), de la educación (las p e rras madres son más sensibles al dolor) y del te mp e ra m e n to, así, te n d remos perro s hiper e hiposensibles al dolor. En el pri m e r

caso tenemos, “los hipocondríacos, los sensibles, los comd i a n tes, los intocables”, etc. Dentro comdel seguncomdo caso te n e-m o s ,”los duros, los re s i ste n tes, los estoicos, los cale-mados, los i n d i fe re n tes”, etc. El clínico deberá distinguir el te mp e ra m e n to del perro para poder inte rp retar fi e l m e n te sus reacciones al d o l o r.

Se puede hacer un resumen acerca de las manifestacio-nes del dolor en el perro, hábitos, mímica facial, gritos, lloros y gemidos, mímica gestual y postural, manifestaciones secre-toras, cardiorrespiratorias y psíquicas.

Los hábitos pueden estar alterados por el dolor que se revela por diferentes manifestaciones, agitación o postración, temblores, reticencia al movimiento, a subir o bajar escaleras (en problemas de columna o artrosis), bajar la oreja (otitis, otohematomas), bajar la cola, etc.

La mímica facial, la mirada inquieta, angustiada o ag resi-va, la frente arrugada, los movimientos rápidos de la lengua como para quitar saliva señalan sobre todo, la reacción a un dolor provocado.

Los aullidos, lloros y gemidos, constituyen el lenguaje pio y verdadero de expresar el dolor. El perro grita en pro-cesos tales como hernias discales, más en las cervicales que en las dorsales y lumbares, los espasmos digestivos agudos, las fracturas recientes, en perros de gran tamaño y en el gato, etc. Los lloros, gemidos y suspiros los encontramos en procesos dolorosos moderados y se obser va sobre todo en las otitis, el abdomen agudo, el postoperatorio, las retencio-nes urinarias prologadas, etc.

Frente a diferentes procesos el perro adoptará una mími-ca gestual que nos informará acermími-ca del proceso subyacen-te. Así podemos encontrar que el perro se frota los párpados con la ayuda de una pata delantera en procesos como la blefaritis, cuerpos extraños bajo el párpado, etc., movimien-tos de la pata delantera sobre la cavidad bucal por cuerpos extraños o dientes parcialmente rotos; se lame y se roe por dermatitis, cuerpos extraños en la piel, etc. La automutilación de la cola, de las ex t remidades, de la piel, por neuralgias,tumores, inflamación crónica, picor intenso, etc.

Dentro de la mímica postural encontramos las posturas antiálgicas, como: cuello inmóvil, cifosis, prostración, inmovili-dad, cola baja, etc.

cardiorrespi-ratorias, entre ellas encontramos la disnea dolorosa en caso de fractura de costillas, taquicardia, síncope vagal en razas bra-quicéfalas

Además, en el perro se producen una serie de manifestaciones psíquicas tales como, cambios de carácter bien hacia la depresión expresada como apatía o indi-ferencia, como hacia la irascibilidad y la agresividad espontánea o provocada, e incluso inapetencia pudiendo llegar a la anorexia, o insomnio en el caso de dolo-res agudos intensos.

Re s p u e sta a la palpación del te j i d o lesionado y medidores del umbral dolo-roso mecánico. La ex p e riencia clínica es la que va a dete rminar la va l o ra c i ó n de la re s p u e sta dolorosa a la palpa-ción. Sin embargo, ex i sten una serie de signos que ayudan al diagnóstico y que conviene re c o rd a r. Cuando se ex p l o ra un perro que ha sufrido una lesión, hay que tener en cuenta que los p rocesos infl a m a to rios y los daños tisu-l a res, (heridas, fra c t u ras, qu e m a d u ra s , etc.), suelen producir una serie de pro-cesos que en conjunto van a dete rm i n a r un incre m e n to en la sensación doloro s a en re s p u e sta a estímulos doloro s o s ( h i p e ra l gesia), e incluso van a ge n e ra r sensaciones dolorosas en re s p u e sta a e stímulos inocuos (alodinia). Por lo ta n to, dura n te la ex p l o ración no sólo nos vamos a encontrar con fe n ó m e n o s de re s p u e stas dolorosas a la palpa-ción, sino que también podremos llega r a ver situaciones en las que el mero h e cho de pasar una gasa por la piel al l i mpiar el área lesionada, el animal pre-s e n te una re pre-s p u e pre-sta exacerbada. Por lo ta n to y debido a todo lo ante ri o rm e n te ex p u e sto hay que tener muy en cuenta que, en estas condiciones, hay qu e manejar al perro cuidadosamente ,

sabiendo va l o rar cada una de las circ u n stancias que se p roduzcan dura n te la ex p l o ra c i ó n .

La medida del umbral mecánico, en estudios del dolor y en la clínica neurológica, se lleva a cabo mediante la apli-cación de pelos de von Frey, que son unos bastones que tie-nen un hilo de nylon en uno de sus extremos, en los que la intensidad de la fuerza desarrollada por el pelo vendrá dada por el diámetro del hilo o por su longitud. Así, cuanto mayor sea su diámetro o menor su longitud, mayor será la fuerza aplicada por el pelo y viceversa (fig. 12A), la forma correcta de aplicar el estímulo se realiza presionando sobre la zona a explorar hasta que el pelo se dobla (fig. 12B). La medida del umbral mecánico, se realiza aplicando pelos de von Frey calibrados de distintos grosores comenzando por el de menor fuerza o y aumentando la intensidad del estímulo hasta que aparece la respuesta por primera vez, momento en el que habremos caracterizado el umbral mecánico. Como regla general se considera el umbral mecánico, a aquella intensidad de estímulo a la cual el animal responde un 50% de las veces. Así, se ha visto en estudios de retirada de la pata llevados a cabo en ratas, que cuando se les apli-ca un estímulo mecánico doloroso, en la superficie plantar, éstas retiran la pata alejándola de la fuente de estímulo. La valoración de la sensación dolorosa producida por el estí-mulo vendrá determinada por el tiempo en que la rata man-tiene retirada la pata y estará en relación con la intensidad aplicada.

TRANSMISIÓN Y

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA

La info rmación nociceptiva, una vez cap-tada y tra n s fo rmada por sus re c e p to res es t ransmitida a la médula espinal por los ner-vios ra quídeos en el tronco y ex t re m i d a d e s a los ga n glios ra quídeos, donde se encuen-t ran los cuerpos neuronales; y de aquí, por las raíces dorsales, a la médula espinal. En la cabeza y el cuello la info rmación es t ransmitida por los pares craneales (funda-m e n ta l (funda-m e n te el tri gé(funda-mino, V par craneal) a los ga n glios, donde se encuentran los cuer-pos neuronales, y de aquí a la porción cuer- pos-te rior del tronco del encéfalo. Desde la médula la info rmación es transmitida hasta el tálamo y la corteza por cinco vías ascen-d e n tes, tres ascen-de las cuales son las más imp o r-ta n tes: los haces espinor-talámico, espinorre-t i c u l a r, espinomesencefálico, cerv i c oespinorre-ta l á m i-co y espinohipota l á m i c o .

El haz espinotalámico es la vía noci-ceptiva ascendente más importante de la médula espinal, comprende los axones de las neuronas de clase 3 o nociespecí-ficas y de clase 2 o de amplio rango dinámico. Estos axones se proyectan al lado contralateral de la médula y ascien-den por la sustancia blanca anteroexter-na, para terminar en el tálamo.

Haces espinorreticulares: sus fibras as-cienden hasta la formación reticular del bulbo y la protuberancia donde hacen sinapsis, y desde aquí proyectan al tála-mo, muchos de sus axones que no cruzan la línea media de la médula.

El haz espinomesencefálico se proyec-ta al cuadrante anteroexterno de la médu-la espinal hasta médu-la formación reticumédu-lar mesencefálica, de aquí a los núcleos parabraquiales y de aquí al núcleo amig-dalino, que es un componente

fundamen-tal del sistema límbico, es decir, del sistema nervioso impli-cado en las emociones, por lo que se cree que este haz con-tribuye al componente afectivo del dolor (fig. 13).

El haz cervicotalámico transmiten la información dolorosa a los núcleos externos ventroposteriores y posteromediales del tálamo y la mayoría de sus fibras pasan al lado contra-lateral atravesando la línea media.

El haz espinohipotalámico se dirige directamente a los centros de control autónomo supraespinales, por lo que se cree que este haz activa las respuestas neuroendocrinas y cardiovasculares complejas de la sensación dolorosa.

Procesamiento medular de la información dolorosa

La primera sinapsis de la vía nociceptiva se lleva a cabo en el asta dorsal de la médula espinal, que es el lugar de procesamiento de la información nociceptiva más estudiado y es el área más constante en estructura y función en nume-rosas especies. Es en la médula donde se decide si la infor-mación nociceptiva va a transmitirse a niveles superiores del SNC o no. La información nociceptiva que llega al asta dor-sal se dirige a diferentes láminas de la misma y es allí donde se procesa dando lugar a dos respuestas: una ascendente a niveles superiores del SNC y dar lugar a la sensación de dolor y otra motora dirigida a los músculos de las extremi-dades para activar los mecanismos reflejos de retirada, para evitar que el estímulo continúe haciendo daño.

E n c o n t ramos va rios tipos de neuronas en el asta dorsal de la médula espinal implicadas en el pro c e s a m i e n to de la info r-mación sensorial, ta n to nociceptiva como somestésica ge n e ra l . Ne u ronas mecanorre c e p to ras de bajo umbral o de clase 1. Responden de manera selectiva a estímulos táctiles o pre s i o n e s c u táneas suaves y a mov i m i e n tos de los pelos de la piel. Se pro-ye c tan a través del tra c to neoespinotalámico (fig. 14 A ) .

Neuronas de amplio rango dinámico o de clase 2. Tam-bién llamadas multirreceptoras o convergentes, reciben infor-mación de mecanorreceptores de bajo umbral y de noci-ceptores. Se proyectan a través de los cordones anterolate-rales (fig. 14B).

en los haces espinotalámicos y, una parte al haz espinorreticular (fig. 14C).

Neuronas propioceptoras o de clase 4. Responden al movimiento articular en el rango inocuo, se proyectan fundamen-talmente en los haces espinotalámicos ( fig. 14 D ).

Ne u ronas te rm o rre c e p to ras de calor y de frío. Ascienden por los haces espinota l á-micos y son más abundantes en el núcleo del tri gémino, dado que en su área de i n fluencia hay mayor sensibilidad té rmica .

De una manera simp l i ficada se ha d e s c ri to que la info rmación de baja inte n-sidad procesada por las neuronas de clase 2, y quizá también las de clase 1, p rovoca un enfo que de la atención del individuo hacia una zona del orga n i s m o

que está siendo estimulada y que puede ser lesionada. En relación con todo esto, hay que decir que a nivel medular s e g m e n ta rio ex i sten controles pre y postsinápticos mediados

Fig. 13.— Transmisión y procesamiento de la información nociceptiva.

por inte rn e u ronas espinales, que serían las que llevarían a cabo estos contro l e s . Así, en el caso del control pre s i n á p t i c o , é ste da lugar a una disminución en la l i b e ración de neurot ransmisor por las fi b ras afe re n tes pri m a rias y por ta n to, una disminución en la transmisión de imp u l s o s . En cuanto al control postsináptico, éste actúa sobre neuronas de clase 2 y 3 y e stá también mediado por inte rn e u ro n a s espinales, siendo exc i tadas por la activa-ción de mecanorre c e p to res de baj o u m b ral, esto explica la conducta habitual en animales de lamerse una zona heri d a . En este caso, lo que sucede es que el lamido activa las fi b ras afe re n tes de baj o u m b ral incre m e n tando la inhibición post-sináptica de las neuronas espinales noci-c e p t i vas y por ta n to, teniendo un efe noci-c to te rapéutico. Cerve ró et al. han pro p u e sto que el control segmenta rio de la tra n s m i-sión nociceptiva a nivel medular se basa en una inhibición re c í p roca similar al con-t rol de los re flejos medulares en los que la a c t i vación de las moto n e u ronas de un músculo (por ejemplo ex tensor) provo c a la inhibición de los músculos anta g o n i sta s (p. ej. fl exo r ) .

Existen procedimientos naturales para modificar e incluso abolir el dolor: un dolor de mayor intensidad y el estrés. Desde muy antiguo se sabe que “el dolor inhibe al dolor” y ha sido muy usado a lo largo del tiempo. Así, estímulos nocivos aplicados en distintas zonas del organis-mo, inhiben las respuestas de neuronas nociceptivas de la médula espinal que reciben aferencias de puntos dolorosos dando lugar a una disminución en la sen-sación dolorosa. Por otro lado, en condi-ciones de estrés o de excitación, la reac-ción normal de un animal al dolor, reflejo de huida, escape, quietud o recupera-ción, puede ser poco conveniente.

Duran-te el estrés, estas reacciones al dolor pueden suprimirse a favor de un comportamiento más adaptativo. Por ejemplo, cuando a un animal se le aplica un estímulo adverso nuevo e intenso del cual no puede escapar, la sensibilidad del ani-mal a otros estímulos dolorosos queda reducida. Esta anal-gesia inducida por el estrés puede durar minutos e incluso horas, dependiendo de la naturaleza e intensidad del estí-mulo. Es ta modulación endógena del dolor incluye tanto a aquellos que tienden a inhibir la transmisión de impulsos noci-ceptivos (inhibición descendente), que son aquellas vías que proceden de la sustancia gris periacueductal del mesencé-falo y terminan en el asta dorsal de la médula inhiben la acti-vidad de las neuronas nociceptivas medulares, utilizando como mediadores a los opiáceos endógenos y a la seroto-nina. Y los que tienden a aumentar el dolor (excitación des-cendente), que se localizan en el bulbo raquídeo y que aumentan la excitabilidad de las vías nociceptivas más allá del tiempo de aplicación del estímulo nocivo periférico. El predominio de un mecanismo u otro determinará el sistema que prevalece, y dará lugar a la reducción de la sensación dolorosa para facilitar la huida o a que el dolor aumente, para facilitar la curación.

Sistema trigeminal

Las terminaciones sensoriales que inervan la cara, cavi-dad bucal, lengua y ojo tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio de Gasser (ganglio del V par craneal), otras proce-den de los nervios facial (VII par), glosofaríngeo (IX par) y vago (VIII par). Los axones de las neuronas trigeminales esta-blecen sinapsis en los núcleos trigeminales, denominados principal y espinal, subdivididos en oral, interpolar y caudal. Las fibras nociceptoras hacen sinapsis fundamentalmente en el caudal y de aquí proyectan a la formación reticular mesen-cefálica y a los núcleos intralaminares del tálamo (fig. 15).

Tronco del encéfalo

tálamo. La fibras del haz espinomesence-fálico terminan en la sustancia gris peria-cueduictal (fig. 15).

Tálamo

Las neuronas ret i c u l a res a las que lle-gaban los tra c tos espinotalámico y espi-n o rreticular tri gemiespi-nal proye c taespi-n eespi-n los núcleos intra l a m i n a res y de la línea media del tálamo, que en conjunto se denominan núcleos talámicos inespecífi-cos, por su fa l ta de discriminación sen-s o rial desen-sde un punto de visen-sta funcional ( fig. 15 ) .

Corteza somestésica

Las proyecciones talámicas pro c e d e n-tes de los núcleos talámicos inespecífi c o s , l l evan la info rmación a dos regiones cort

i-cales específicas: el área sensorial somática pri m a ria S-I, localizada en el giro poscentral (circ u nvolución post c e n t ra l ) , y área sensorial somática secundaria S-II, localizada por d et rás de la Cisura de Silvio (surco late ral) (fig. 15 ) .

MECANISMOS DE ACTUACIÓN DE SUSTANCIAS ANALGESICAS. Antinflamatorios no esteroideos (AINES)

Los fármacos antinflamatorios, analgésicos y antipiréticos de esta categoría incluyen diversos compuestos que com-parten actividades terapéuticas, pero que no tienen relación química alguna. El compuesto prototípico es el ácido acetil-salicílico (aspirina) e incluso hay autores que a este grupo de sustancias las denominan “fármacos similares a la aspirina” pero es más correcto nombrarlos como antinflamatorios no esteroideos (AINEs). Se los denomina así, para diferenciar-los de diferenciar-los glucocorticoides con actividad antinflamatoria. El mecanismo de acción de estos compuestos y, por tanto, los principales efectos terapéuticos de los AINEs son conse-cuencia de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y, por tanto, de la síntesis de prostaglandinas. La ciclooxigenasa, que transforma el ácido araquidónico presente en las mem-branas celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, que se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunas de estas postaglandinas participan en los mecanismos de la génesis de la inflamación, el dolor y la fiebre, es ésta la razón por la que la inhibición de su síntesis sería responsa-ble de su actividad terapéutica y al participar en determina-dos procesos fisiológicos, dicha inhibición sería responsable de sus reacciones adversas. Actualmente, se sabe que exis-ten dos formas de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La primera es una isoforma constitutiva, que se encuentra en vasos sanguíneos, estómago y riñones y su actividad está relacionada con la participación de las prostaglandinas en diferentes procesos fisiológicos; mientras que en el caso de la COX-2, es una enzima inducible, es decir, se sintetiza en situaciones patoló-gicas en el curso de procesos inflamatorios por acción de citocinas y otros mediadores de la inflamación.

La mayoría de los AINEs inhiben la actividad de ambas enzimas COX-1 y 2. La aspirina actúa sobre las dos varie-dades (C OX-1 y COX-2) log rando la inhibición irreversible

de la actividad de estas enzimas, consti-tuyendo una acción importante y peculiar de la aspirina. Sin embargo, la mayoría de los AINEs inhiben reversiblemente las enzimas. Hay alguna excepción, en el sentido que la nabumetona y el meloxi-cam, muestran una selectividad preferente para inhibir COX-2 frente a COX-1. Sería de gran importancia poder disponer de un inhibidor selectivo de COX-2, que podría ser utilizado en el tratamiento de procesos inflamatorios sin presentar las reacciones adve rsas ga st ro i n te st i n a l e s , renales o de coagulación, típicas de los AINEs to d avía; pero queda much o campo que investigar en este sentido.

Acción analgésica

Los AINEs tienen una actividad anal-gésica moderada o media, infe rior a los analgésicos opioides, pero tienen la ve n taja de no provocar alte raciones de la percepción o del sensorio como e stos últimos. Se utilizan en dolores art i-c u l a res, musi-culares y de dive rsas et i o-logías. A dosis sufi c i e n te m e n te eleva-das, son también eficaces en dolore s p o sto p e ra to rios y post ra u m á t i c o s .

Se ha aceptado que la acción anal-gésica de los AINEs tiene lugar a nivel periférico, al inhibir la síntesis de prosta-glandinas, impidiendo la sensibilización de las terminales nociceptivas a otros mediadores liberados localmente como la his tamina, serotonina, bradicinina, etc., sin embargo no se puede descartar una acción central en su mecanismo de acción antiálgica.

Acción antitérmica

La regulación de la temperatura cor-poral necesita un equilibrio finísimo entre

la producción y la pérdida de calor, el hipotálamo regula el punto en que se conserva la temperatura del cuerpo. La fie-bre es quizás el principal síntoma de la enfermedad, se pro-duce en mamíferos, aves, reptiles, etc. en animales homeo-termos los mecanismos de termorregulación se comportan como si hubieran sido ajustados a una temperatura superior a 37°C. La fiebre es originada por las citocinas producidas por los linfocitos en respuesta a endotoxinas, pirógenos, u otro estímulo, y promueven la liberación de la prostaglandi-na E₂, la cual activa receptores EP2 e incrementa los niveles intracelulares de AMPc estimulando al hipotálamo para ele-var la temperatura corporal. Esto genera incrementos en la generación de calor y disminuciones en la pérdida del mismo. Por tanto, la acción antitérmica de los AINEs es debi-da a la inhibición de la síntesis hipotalámica de prostaglan-dina E₂.

Acción antiinflamatoria

El proceso inflamatorio es una respuesta fisiopatológica que puede ser provocada por gran variedad de estímulos (agentes infecciosos, lesiones térmicas, físicas, etc., situacio-nes de isquemia, interacciosituacio-nes antígeno-anticuerpo, etc.) La actividad de los AINEs para combatir y reducir el proceso inflamatorio es variable según el aine de que se trate.

La manera en que ejercen su acción antinflamatoria es por la inhibición de COX-1 y 2, así bloquean la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, lo que da lugar a una dis-minución de la sensibilización de las terminales nociceptivas, así como la actividad vasodilatadora y quimio táctica (véase más arriba). Todo esto da lugar a la inhibición de parte de los mecanismos iniciales de la inflamación. También se puede inhibir de manera directa la activación y función de los neutrófilos, que son las células más abundantes en la inflamación aguda, en tanto a su agregación, quimiotaxis, fagocitosis, degranulación, etc.

Anestésicos locales

n e rviosos, o de los ga n glios. El hecho de que su efe c to sea reve rsible perm i te la re c u p e ración comp l eta de la función ner-viosa sin lesionar las fi b ras o las células n e rv i o s a s .

El mecanismo de acción de los anes-tésicos locales es que impiden la génesis y propagación de potenciales de acción, bloqueando los canales de Na+ _voltaje

dependientes de la membrana celular de la fibra nerviosa (fig. 16). El bloqueo se lleva a cabo de forma directa por inte-racción con uno o más lugares de unión específicos dentro del canal. Sin embar-go, existe una dependencia de la acción de los anestésicos locales en relación con la frecuencia y al voltaje. Así, la actividad de éstos va a venir determinada por la mayor o menor probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial, es decir, el anestésico alcan-zará más rápidamente el lugar de unión del canal cuando éste esté abierto que cuando esté cerrado o inactivado. Por tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible a los anestésicos locales que aquel que se estimula repetidamente. Además, hay que tener en cuenta que el diámetro de las fibras nerviosas va a determinar una mayor o menor sensibili-dad a los anestésicos locales. Así, las fibras nerviosas de menor diámetro van a ser más sensibles que las fibras de ma yor grosor. Como regla general, las fibras de pequeño diámetro, C, autonómicas y Aδ mediadoras de sensaciones dolorosas y de temperatura, se bloquean antes que las mielínicas de mayor g rosor Aα, Aβy Aγ, que transmiten la información motora, propioceptiva, de tacto y presión. En cuanto a la recuperación de la anestesia local ocurre exactamente lo contrario, siendo más rápida la recuperación de las fibras pequeñas que la de las grandes.

Analgésicos opioides

Reciben este nombre todos aquellos analgésicos que tie-nen afinidad por los receptores opioides. La interacción de éstos con sus receptores específicos produce analgesia intensa sobre el SNC fundamentalmente, además de otra serie de efectos. Del jugo de la amapola o adormidera -Papaver somniferum- se extrae el opio, del griego “jugo”. Del opio se obtienen más de 20 alcaloides, el primero que se obtuvo y el más representativo es la morfina, llamada así por Morfeo el dios griego de los sueños, tiempo después se obtuvo la codeína, antitusígeno con un poder analgésico menor que la mor fina, y la papa verina, con efectos sobre el músculo liso. Dentro de este grupo de analgésicos hay que tener en cuenta que existen agonistas puros, agonistas-anta-gonistas mixtos, aagonistas-anta-gonistas parciales y antaagonistas-anta-gonistas puros.

Se puede utilizar el té rmino opiáceo y opioide, sin embarg o , el té rmino opiáceo se utiliza para describir aquellos fá rm a c o s d e ri vados del jugo de la adorm i d e ra y, por ta n to, a los deri va-dos de la morfina. El té rmino opioide es mucho más amplio y se re fi e re a todos aquellos fá rmacos agonistas y anta g o n i sta s , n a t u rales y sintéticos, con actividad similar a la morfi n a .

Receptores opioides

Se distinguen tres tipos de receptores opioides µ, δ yγ, que a su vez tienen diferentes subtipos, con distribuciones

cas para cada tipo de receptor dentro del encéfalo y la médula espinal. Ade-más, se han identificado tres familias de péptidos opioides endógenos, endorfi-nas, encefalinas y dinorfiendorfi-nas, que tendrían selectividad por los diferentes tipos de receptores opioides (tabla I).

Los re c e p to res µ, se defi n i e ron por su a finidad a la morfina. Se activan por los opioides endógenos endorfinas y sus a g o n i stas principales son la morfina, el fe n tanilo y la metadona. Además, la m ayor parte de los opioides utilizados en clínica son re l a t i va m e n te selectivos por e stos re c e p to res, lo que demuest ra su semejanza a la morfina. A nivel del SNC su efe c to puede ser ta n to a nivel provo-cando analgesia, miosis, depresión re s p i-ra to ria, bi-ra d i c a rdia, y también actúan a

n i vel del tra c to ga st ro i n te stinal provocando est re ñ i m i e n to ( fig. 17). Los re c e p to res δtienen como opioide endógeno a las encefalinas cuyo efe c to principal es la analgesia denta l a nivel ta n to ra quídeo como supra rra quídeo, aunque el sis-tema ra quídeo parece ser más sólido, además incre m e n ta n el apet i to (fig. 17). Las dinorfinas son los ligandos endóge-nos de los re c e p to res κque también ejercen efe c tos anal-gésicos a niveles ra quídeo y supra rra quídeo; además pro-ducen miosis, sedación ge n e ral y depresión de re flejos fl e-xo res, por ot ro lado, disminuyen el trá n s i to inte stinal e incre-m e n tan el apet i to y la diuresis (fig. 18). En clínica vete ri n a ri a son muchos los fá rmacos opioides que podemos utilizar.

La morfina es el analgésico disponible más pote n te que ejer-ce sus efe c tos en el SNC y en el tra c to ga st ro i n te stinal median-te la activación de re c e p to res µ, se absorbe con facilidad en el t ra c to dige st i vo e incluso por la mucosa re c tal. Sirve para aliviar o eliminar dolores de gran intensidad ya sean agudos o cró n i-cos independiente m e n te de su localización. Su efe c to analgé-sico lo lleva a cabo actuando sobre los sistemas afe re n tes y

TABLA I Tipos de receptores opioides y sus mecanismos de traducción

Receptor

Ligandos endógenos Ligandos sintéticos Antagonistas Efector Subtipos

Endorfinas Morfina Fentanilo Metadona Naloxona (dosis bajas) CTAP AmPc Proteína G abre canales de K+

1 y 2

Encefalinas DPDPE DTLET DSTBULET Naloxona (dosis medias) Naltrindol AMPc proteína G abre canales de K+ 1 y 2