• Paciente de 76 años de edad, diabético, internado por
NAC desde hace 5 días, sin mejoría clínica significativa. Hoy amaneció con dolor torácico base derecha e
incremento de disnea.
QUE
PIENSO ? QUE HAGO ?
A QUIEN
LLAMO ? QUE DECIDO?
DERRAME PLEURAL
MEDICINA 2016
DOMINAR LO BASICO
1. CUADRO CLINICO 2. SEMIOLOGIA
3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 4. CRITERIOS DE LIGHT
5. CRITERIOS DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS 6. DERRAME PLEURAL Y NAC
7. DERRAME PLEURAL Y TUBERCULOSIS 8. DERRAME PLEURAL Y NEOPLASIAS
9. DERRAME PLEURAL E INSUFICIENCIA CARDIACA 10. HEMOTORAX
11. QUILOTORAX
PLEURAL EFFUSION (RICHARD LIGHT)
ENGL J MED, VOL. 346, NO. 25
JUNE 20, 2002
WWW.NEJM.ORG
NORMATIVA SEPAR
Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural
El derrame pleural….
• No es una enfermedad.
• Es el resultado entre la formacion y la reabsorcion del
Estado fisiologico
• 1500 celulas
• 30-75% de monocitos • 2-30% de linfocitos • 10% de neutrofilos • Sin globulos rojos
LO MAS IMPORTANTE: HISTORIA CLINICA
• INTERROGATORIO:
• Patología aguda, subaguda, crónica • Epidemiologia
• Tabaquismo
• Síntomas acompañantes
• Manifestaciones extratoracicas
• EXAMEN FISICO
Semiología
• Disminución expansibilidad torácica
• Abombamiento
• Disminución expansibilidad torácica
Semiología
• Matidez
Radiografía de Tórax
• Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar
el típico aspecto de condensacion homogenea, con
amplia base de contacto en la pared toracica y con borde superior concavo.
Derrame e outras imagens pleurais Gustavo de Souza Portes Meirelles
Radiografía de Tórax
• En la proyección lateral hay que prestar especial atención
Radiografía de Tórax
• Si se realiza una radiografía en decúbito lateral con rayos
horizontales se observara que el liquido se dispone
Ecografía Pleural
1. Cuando se sospecha derrame pleural.
2. Para diferenciar un derrame tabicado de otras
opacidades pulmonares o pleurales.
3. Para guiar la evacuación de derrames pequeños o la
toma de muestras.
4. Para diferenciar entre empiema (purulento) y
Ecografia pleural
• Cuando existen dudas diagnosticas (derrame vs
engrosamiento pleural)
TAC de tórax
• La TC es adecuada para estudiar la asociación de
derrame con engrosamiento pleural, sobre todo si este es irregular, y para detectar la presencia de posibles
implantes neoplasicos en la pleura
parietal.-• Guía para punción en caso de masas.
Alterações pleurais
Gustavo de Souza Portes Meirelles
INDICACIONES DE TORACOCENTESIS
•
Toracocentesis diagnostica :
presencia de
derrame pleural cInicamente significativo (mas de
10 mm de espesor en la ecografia o en
radiografia de torax en decubito lateral) de causa
no
Aspecto del liquido
• Sanguinolento: neoplasia, ETE, accidente de punción • Citrino: tuberculosis, malignidad
• Transparente: trasudado • Pus: empiema
Que hacer con el liquido?
1. Citoquímico: Criterios de Light
2. Bacteriología : si hay sospecha de infección (Frotis,
cultivo, Gérmenes comunes, BAAR)
3. Citológico: si hay sospecha de neoplasia (primaria o
rectificado.-Exudado Vs Trasudado
Estado fisiologico
• 1500 celulas
• 30-75% de monocitos • 2-30% de linfocitos • 10% de neutrofilos • Sin globulos rojos
Celulas
• Menos de 10.000 celulas/µL: trasudados
• Entre 10.000 y 100.000 celulas/µL: indeterminados
• Mas de 100.000 celulas/µL: neoplasias, infarto o
Predominio Celular
Neutrofilos (> 50%) : proceso
agudo.-(DPPN, pancreatitis, ETE)
Linfocitos Mononucleares (> 50%) : proceso
cronico.-(neoplasias,tuberculosis)
Eosinofilos (10%) hemotorax , fase resolutiva de
Gram y Cultivo
• Sospecha de Infección
Glucosa
• The presence of a low pleural-fluid glucose concentration
(less than 60 mg per deciliter) indicates that the patient probably has a complicated parapneumonic or a
Ph
• < 7.20: Indicación de inserción de tubo de drenaje.-• trasudados : 7,45 y 7,55
Citología
• No de rutina
Tuberculosis
• Cuadro clínico igual a Tuberculosis Pulmonar • ADA > 40 U/L
• El diagnostico de pleuritis tuberculosa se basa en la
demostración del M. tuberculosis en esputo (si es que además tiene lesiones parenquimatosas), en cualquier otra muestra biológica o en el tejido pleural obtenido mediante biopsia.
Neoplasias
• Derrames masivos
• Derrames Recidivantes • APP: neoplasia
DPPN
• Se define como todo derrame pleural no purulento y
estéril producido por una neumonía o absceso.
• Mas del 40% de las neumonías bacterianas cursan con
Empiema
• Se define como la acumulación de pus o de liquido
pleural con tinción de Gram o cultivo positivos en la cavidad pleural.
• Mas de la mitad de los pacientes tiene alguna
INDICACIONES DE TORACOCENTESIS
• Toracocentesis terapeutica se puede realizar cuando el
paciente presenta disnea en reposo pudiendo drenarse hasta 1500 cc de liquido
INDICACIONES DE TORACOCENTESIS
En Falla Cardiaca
• Cuando el paciente esta febril o tiene dolor pleuritico • Derrame pleural unilateral o bilateral asimetrico
• No hay cardiomegalia
Indicaciones de Inserción de tubo de drenaje pleural
• Empiema
• LDH › 1000
• Ph ‹ 7.2
• Gram (+)
Indicación de biopsia pleural
Exudado de predominio mononuclear
• Biopsia a ciegas (Aguja de Cope)
Biopsia Pleural
• Biopsia pleural transparietal o con aguja. (Biopsia a
Ciegas)
• Es el método más sencillo para obtener la biopsia pleural
(BP).
• Las agujas más utilizadas son la de Abrams y la de
Cope, con rendimientos diagnósticos similares.
• Se deben obtener al menos 4 fragmentos de pleura
parietal para el estudio anatomopatológico, en un acto
que requiere tan sólo anestesia local y frecuentemente
Ventajas: ambulatorio, bajo costo, menor agresión al paciente.
Ventajas: mayor rentabilidad diagnostica.
costo.-Algoritmo diagnostico de Derrame Pleural
Toracocentesis diagnostica
Aspecto del liquido
(citrino,hematico,sanguinolento,purulento,blanquecino)
Estudio
citoquimico Criterios de Light
exudado trasudado
Predominio celular
Mononucleares
(crónico) Polimorfonucleares (agudo)
Biopsia pleural a
ciegas / Cope
VATS Insercion de
tubo de drenaje Si :
LDH > 1000 Ph < 7.2 Pus Gram +
