INTRODUCCIÓN: EL USO PROLONGADO/CONTINUADO Entre las diversas alternativas existen-tes para la compensación de defectos refractivos, la adaptación de lentes de contacto sigue siendo una alternativa altamente valorada. Una de las opcio-nes que ofrece la contactología es el uso prolongado, el cual cubre una de las principales expectativas del pacien-te: la sensación de independencia del medio corrector. El paciente adquiere una emetropia artificial temporal, que le permite no depender de ningún medio corrector durante periodos con-siderables de tiempo. De hecho, esta sensación es una de las principales motivaciones de los pacientes para acudir a la cirugía refractiva. El uso prolongado, al igual que la ortoquera-tología, ofrece al paciente la potencia-lidad de alcanzar durante periodos de tiempo significativos la emetropia, sin necesidad de aplicar procedimientos quirúrgicos irreversibles. Por lo tanto, el uso prolongado resulta ser un ele-mento competitivo frente a la cirugía refractiva.
Una de las principales limitaciones que presentaba el uso prolongado
era la insuficiente permeabilidad al oxígeno de las lentes disponibles1-3. Actualmente este hecho ha sido supe-rado gracias a la aparición de nuevos materiales altamente porosos, como puedan ser los hidrogeles de silico-na4 (Figura 1). En cambio, otra gran limitación es la selección del pacien-te, puesto que no cualquier persona es buen candidato para este tipo de porte5. Hay que recordar que lo mismo sucede con la ortoqueratología y/o la cirugía refractiva. Por lo tanto, es muy importante que seamos conscientes de la relevancia de realizar un buen screening preoperatorio, de evaluar adecuadamente el caso y de realizar un exhaustivo seguimiento, ya que sólo de este modo se logrará un éxito con este tipo de porte5.
Adicionalmente es mandatorio informar adecuadamente al paciente5,22 sobre los riesgos existentes con este tipo de adaptación, puesto que al estar en contacto continuo la lente con el ojo durante un periodo prolongado existe una mayor probabilidad de que surjan problemas, muchos de los cuales pue-den requerir atención médica6-21 (Figu-ra 2). Además de esta información, el paciente debe conocer cuáles son los síntomas de alerta para acudir inme-diatamente a su óptico-optometrista (Figura 3). Por lo tanto, al igual que sucede con la cirugía refractiva, la cual también conlleva una serie de riesgos, es imprescindible la entrega al pacien-te de un consentimiento informado que recoja toda la información necesaria para que el paciente sea consciente del procedimiento que se va a seguir y de los riesgos que presenta. De este modo, nos acogemos a la legislación vigente (Artículo 10 de la Ley General de Sanidad –25/04/1986–, que reco-noce el derecho a la información del paciente), quedando constancia por
escrito de que el paciente ha acepta-do voluntariamente el procedimiento propuesto. No debemos olvidar que el consentimiento informado es obliga-torio para todo proceso que suponga riesgos médicos y sirve para deslindar responsabilidades en sucesos previ-sibles.
De todos modos, el consentimiento infor-mado no implica la ausencia de una explicación oral. Tanto la información oral como escrita deben formar parte de la explicación ofrecida al paciente. Además, el consentimiento informado no libera al clínico en caso de negligencia, imperi-cia, imprudencia o inobservancia de sus deberes y obligaciones (Figura 4). Debido a la necesidad de un documen-to estándar que cubra esta necesidad informativa y legal se propuso como ejercicio práctico a los alumnos de la asignatura Contactología Avanzada I, perteneciente a la primera edición del Posgrado Oficial en Optometría Avan-zada y Ciencias de la Visión ofertado conjuntamente por la Universidad de Alicante y la Universidad de Valencia, la creación de un consentimiento infor-mado que recopilara todo lo expuesto anteriormente. Como resultado quedó el documento que se muestra a conti-nuación, el cual recopila las principales ideas de los ejercicios individuales o en grupo de cada uno de ellos. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO PROLONGADO DE LENTES DE CONTACTO
En cumplimiento de la normativa vigen-te sobre los derechos de información respecto a la salud y a la autonomía del paciente y la documentación clínica, le ofrecemos por escrito y de mane-ra comprensible información sobre las
ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Lentes de contacto
de uso prolongado
David P Piñero Llorens - O.D. 11.103
Alumnos de la asignatura Contactología Avanzada I de la primera edición del Posgrado Oficial en Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión*
Figura 1. La aparición de las lentes de hidrogel de silicona ha supuesto un gran avance para el uso prolongado, debido a su elevada permeabilidad al oxígeno, superando incluso a los materiales rígidos permeables al gas.
1. Defectos de refracción
El ojo es un sistema óptico que genera las imágenes causantes de la percep-ción visual. En dicho sistema óptico, como en cualquier otro, pueden existir defectos oculares debidos a una mala correlación entre la longitud del ojo y los poderes de refracción de los distin-tos elemendistin-tos que conforman la óptica ocular. En esos casos las imágenes deberían estar enfocadas en la retina, y sin embargo no lo están, generándo-se defectos tales como son la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía. A continuación se describen brevemente dichos defectos:
- Miopía: condición por la cual la imagen de un objeto distante se enfoca por delante de la retina, bien sea porque la longitud del ojo sea muy larga, o porque el poder refractivo ocular sea excesivo. Esta condición hace que los objetos distantes se vean desenfocados. - Hipermetropía: error refractivo en el cual la imagen de un objeto distante es enfocada virtualmente por detrás de la retina, bien sea porque la longitud del ojo sea pequeña o porque el poder refractivo ocular sea escaso. Esta
con-- Presbicia: defecto causado por la incacon-- inca-pacidad de enfoque en visión cercana en las personas de edad avanzada. Ello es generado porque la lente que modifi-ca su forma para lograr el enfoque cer-cano (el cristalino) pierde su flexibilidad y deja de ejecutar adecuadamente su función. Esta condición generalmente afecta a casi todas las personas mayo-res de 40 años de edad.
2. Alternativas para la compensa-ción de los defectos de refraccompensa-ción Existen diversas alternativas para la corrección de estos defectos. Existe la posibilidad del uso de lentes correc-toras oftálmicas en gafa o someterse a algunos de los procedimientos de cirugía refractiva existentes bajo indica-ción médica. Por otra parte está el uso de lentes de contacto, que son lentes que se colocan directamente en el ojo apoyándose en la córnea con la única separación de la película lagrimal. Es, por tanto, muy importante hacer un correcto uso de ellas, ya que el ojo es un órgano vivo con una fisiología que debe ser mínimamente alterada y para ello es fundamental que el usuario se concien-cie de lo importante que es prevenir los efectos indeseables de las lentes de contacto. Existen diversos modelos en función del porte que se vaya a rea-lizar: diarias, semanales, quincenales, mensuales, etc… Uno de esos tipos de porte es el uso prolongado, el cual se detalla a continuación.
3. El uso prolongado
El uso prolongado de lentes de contac-to tiene como finalidad compensar los distintos defectos refractivos oculares mediante lentes de contacto que perma-necerán ininterrumpidamente en el ojo durante un periodo determinado. Dicho
periodo podrá variar desde un porte continuo durante 7 días hasta un máxi-mo de 30 días (descrito por algunos autores como uso continuado).
Este tipo de porte permite al paciente la corrección de su defecto refractivo durante las 24 horas del día pudiendo dormir con ellas, siendo además una modalidad de compensación refractiva mínimamente invasiva para el ojo siem-pre que se sigan de modo estricto las recomendaciones del óptico-optome-trista.
Las lentes de contacto necesarias para esta modalidad de uso deberán respon-der a unas características de transmisi-bilidad o paso de oxígeno a su través muy superior al que permiten las lentes utilizadas en régimen convencional o desechable, permitiendo optimizar de este modo la baja disponibilidad de oxígeno mientras el paciente permanece con los ojos cerrados.
4. Beneficios del uso prolongado - Obtención como mínimo de la misma visión alcanzada con gafas.
- Buena visión en todo momento: cambio hacia una emetropía artificial.
Figura 2. El control paquimétrico de la córnea es muy importante, puesto que un signo frecuente con el uso prolongado es la aparición de edema. En este caso se trata de un edema corneal detectado con tomógrafo de coherencia óptica (Visante OCT).
A fecha... yo... con DNI... he recibido de mi óptico/-optometris-ta D... ... el presente informe que contie-ne información sobre las LENTES DE CONTACTO DE USO PROLONGADO como modo de compensación óptica, su manejo, mantenimiento, riesgos por mal uso, características y qué otras posibili-dades de compensación tengo.
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CIENTÍFICOS
- Reducción de las maniobras de mani-pulación, lo cual resulta especialmente útil en ancianos y niños.
- Disminución e incluso supresión de los productos de mantenimiento.
- Ausencia de la dependencia del uso de las gafas, especialmente satisfac-torio en pacientes con graduaciones elevadas.
- Buena visión al levantarse por las mañanas desde el primer momento. - Comodidad para la realización de cier-tas actividades (profesionales, deporti-vas, etc…).
Sin embargo, hay que destacar que las lentes de contacto no modifican las condiciones patológicas intraoculares previas que pueden provocar pérdida visual (posibles degeneraciones retino-coroideas, predisposición al glaucoma, etc…) y, por lo tanto, seguirán su curso natural a pesar de su uso.
5. Contraindicación del uso pro-longado
Existen diversas condiciones que con-traindican este tipo de porte, ya que aumentan el riesgo de complicaciones: - Condiciones que cursen con una debilitación del epitelio corneal. - Inflamaciones o infecciones en la cámara anterior del ojo.
- Inflamaciones, infecciones o heridas en la córnea, la conjuntiva o los párpados.
- Déficit de producción lagrimal. - Hipoestesia corneal.
- Alergias severas tanto sistémicas como en la superficie ocular y anejos.
- Inmunodeficiencias.
- Estar tomando o usando medicación que pueda interferir en el uso de las lentes de contacto, tales como antihista-mínicos, diuréticos o tranquilizantes. - Personas sometidas a ambientes potencialmente contaminados o con mucha polución, o quienes se maquillen los ojos en exceso.
- Pacientes no cumplidores de las nor-mas de utilización y de limpieza indica-das.
6. Riesgos y complicaciones
Las lentes de contacto se colocan sobre la superficie anterior de la cór-nea y, aunque en una gran mayoría de los casos no se provoca ningún daño sobre el ojo, existen ciertos riesgos asociados principalmente a una mala manipulación y/o a una escasa higiene de la lente de contacto, tales como visión inestable y/o borrosa, rotura de la lente, inflamación de los párpados (blefaritis) y/o la conjuntiva (conjuntivi-tis), edema corneal, erosiones cornea-les, inflamaciones (queratitis) o úlceras corneales, infiltrados corneales (acú-mulos de células inflamatorias en cór-nea), edema corneal, alergias, reaccio-nes tóxicas y opacidades o pérdidas de transparencia corneal (leucomas) Específicamente en el caso del uso prolongado, estos riesgos generales para las lentes de contacto se man-tienen, pero además se añaden otros debidos principalmente a una falta de oxigenación corneal, lo cual es indicativo de la necesidad de un cam-bio de lente de contacto (adaptación de una lente de mayor permeabilidad al oxígeno) o incluso del cese del porte prolongado. Estos riesgos son los siguientes:
- Vascularización corneal: aparición de vasos a nivel corneal generalmente por falta de oxígeno, que puede provocar también pérdida de transparencia y por tanto de visión. En algunos casos, dependiendo del grado, son irreversi-bles.
- Edema corneal: hinchazón corneal por falta de oxigenación.
- Hiperemia.
- Alteraciones microscópicas de la estructura corneal: microquistes epitelia-les, vacuolas y/o bullas.
- Acúmulo de secreciones bajo la lente. En caso de que dichas anomalías sean ignoradas y sigan su curso se pueden llegar a producir complicaciones más graves, tales como una infección intrao-cular severa (endoftalmitis), perforación corneal e incluso pérdida de visión irre-versible.
Por ello es importante que siga las ins-trucciones de su óptico-optometrista y que acuda a él siempre que perciba los siguientes síntomas o a un servicio de urgencias ante su ausencia: dolor ocular, ojo rojo, secreciones oculares (legañas), picor intenso, ardor, lagrimeo, sensación intensa de ojo seco o cuerpo extraño, halos alrededor de los objetos, fotofobia intensa, y/o visión borrosa o con nebli-na. En estos casos es importante que se retire inmediatamente las lentes de contacto, al igual que si la lente presenta algún desperfecto o rotura hasta que ésta sea repuesta.
Riesgos personalizados:
Figura 3. La aparición de hiperemia conjuntival es uno de los síntomas de alerta que debe conocer el paciente con porte prolongado.
7. Calendario de revisiones del paciente
Para el correcto porte de las lentes de contacto en uso prolongado, es IMPRESCINDIBLE que siga de forma estricta las recomendaciones realizadas por su óptico-optometris-ta y que cumpla el siguiente calen-dario de visitas tras la adaptación inicial:
- 1ª visita: la mañana siguiente a la primera noche de porte.
- 2ª visita: a la semana. - 3ª visita: al mes. - 4ª visita: a los 3 meses.
- 5ª visita: a los 6 meses (se efectua-rán siempre visitas cada 6 meses una vez superada la adaptación inicial). Por último, es imprescindible que reem-place las lentes en la fecha indicada, puesto que éstas tienen un periodo de porte establecido. La ausencia de complicaciones graves depende de esta condición entre otras muchas cosas.
Este consentimiento puede ser revo-cado en cualquier momento, interrum-piéndose el tratamiento cuando el paciente así lo desee, siempre aten-diéndose a las consecuencias.
CONSEJOS E INSTRUCCIONES DE USO DE LAS LENTES DE CONTAC-TO EN USO PROLONGADO
A su vez, se ha propuesto una serie de indicaciones y consejos para la manipulación que también pueden ser entregadas al paciente adicionalmen-te.
1. Manipulación
- En el caso de que en su adaptación de uso prolongado haya que evitar la manipulación de las lentes por parte del paciente (niños o ancianos) habrá que acudir a su centro especializado para la inserción y extracción de las lentes.
- Lave y seque siempre sus manos antes de manipular las lentes.
- Asegúrese de que las lentes están del lado correcto (si son lentes blandas).
- Revise sus lentes antes de ponérselas y no lo haga si están dañadas.
- No utilice pinzas, objetos punzantes o las uñas para extraer las lentes del estu-che o de sus ojos.
- Cuando extraiga sus lentes asegúrese de que sus manos están completamente secas. Extraiga su lente pellizcándola entre el dedo índice y el pulgar, siempre con las yemas de los dedos.
2. Mantenimiento de las lentes de contacto
- Desinfecte sus lentes cada vez que las extraiga del ojo, ya que de ese modo ase-guramos un uso confortable y seguro. - Su óptico-optometrista le recomendará de acuerdo a sus condiciones especí-ficas el sistema de desinfección más adecuado. Siga sus instrucciones en todo momento. Además, sus lentes pue-Figura 4. La figura muestra el control in-vivo mediante tomografía
óptica de coherencia (Visante OCT) de la adaptación en uso prolongado de un hidrogel de silicona. Informar adecuadamente al paciente y realizar un seguimiento exhaustivo del caso es imprescindible para evitar actos de negligencia o inobservancia.
Que he recibido y comprendido la información acerca del USO PROLONGADO/CON-TINUADO DE LENTES DE CONTACTO.
Y en consecuencia con lo anteriormente expuesto, SOLICITO EXPRESAMENTE LA ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN RÉGIMEN DE USO PRO-LONGADO, ASUMIENDO LA TOTALIDAD DE POSIBLES RIESGOS DIREC-TOS O INDIRECDIREC-TOS QUE PUEDAN DERIVARSE DE LA ADAPTACIÓN. Asumo la responsabilidad de:
1. Asistir a las revisiones de lentes de contacto que me indiquen. 2. Respetar los reemplazos estipulados de las lentes.
den requerir una limpieza enzimática periódica para eliminar los depósitos proteicos.
- Nunca debe utilizar agua no estéril con las lentes de contacto ya que puede pro-ducirse una contaminación microbiana, la cual podría provocar daños perma-nentes en sus ojos.
- No utilice nunca saliva, agua del grifo, solución salina casera o cualquier otra cosa distinta a las soluciones recomen-dadas para humectar sus lentes.
3. Consejos adicionales importan-tes
- Cuando use las lentes de contacto mírese los ojos a diario en el espejo. Éstos deben tener buen aspecto. A su vez debe sentirse cómodo con ellas y la visión que proporcionan debe ser clara. De no ser así, quítese de inmediato las lentes y acuda a su profesional de la visión.
- Siempre que las lentes se retiren del ojo deben ser desinfectadas antes de volver a ser colocadas de nuevo. - El uso de lágrima artificial puede contribuir a un mayor confort del porte. Se recomiendan siempre productos sin conservantes, para evitar su posible toxicidad, y sin exceso de viscosidad.
- Si la lente ha sufrido algún daño, retire inmediatamente la lente del ojo: es necesario que sea repuesta por una nueva.
- Si la lente tiene suciedad, una pestaña o un cuerpo extraño, limpie minuciosa-mente, aclare, desinfecte y neutralice la lente. Entonces reinserte la lente. - Si las lentes se adhieren al ojo (no hay movimiento) aplique gotas de solución humectante y espere a que las lentes empiecen a moverse libremente antes de intentar extraerlas.
- No frote los ojos nunca; si nota un fuerte picor u otra sensación de moles-tia, lávese los ojos con solución salina esterilizada, y si persiste, extraiga la lente y desinféctela de nuevo
- Evite usar sprays en aerosol o para el cabello mientras use las lentes de contacto, ya que pueden ser causa de irritación.
CONCLUSIONES
El uso prolongado es una opción váli-da para la corrección de defectos de refracción, siendo una alternativa clara a la cirugía refractiva y la ortoquera-tología acelerada. Para lograr un éxito adecuado con este tipo de
adapta-ciones resulta necesario un proceso de selección óptimo y, además, que el paciente esté completamente infor-mado del procedimiento. El uso de un consentimiento informado, que cumpla los requerimientos legales, como el que aquí se presenta, es una herramienta imprescindible para evitar falsas expec-tativas, delimitar las responsabilidades de sucesos previsibles y, sobre todo, para llevar a cabo un procedimiento con riesgos médicos cumpliendo la legisla-ción vigente y los principios éticos que deben regir a un profesional sanitario. *Alumnos participantes: Antonio Abengózar Vela, Alicia Alesón Carbonell, Inmaculada Arévalo Zapata, Julián Calero Castillo, María Luisa Carpio Aguado, Cristina Casanova Mollá, Magdalena Catalán Gómez, Sergio Civera López, Graciela del Rey Amarillo, Mª Carmen García Domene, Mónica García Valldecabres, Elsa Gómez Domingo, María Sales Gómez Miralles, Andrés Jornet Carrillo, Mª del Mar Landete García, David Marín Ribes, Victoria Eugenia Marques Benítez, Elisa Molina Lledó, Raúl Montalbán Llamusí, Juan Carlos Nieto Fernández, Alicia Susana Ortí Navarro, Alejandro José Pérez Díaz, Sara Prieto Iranzo, Cristina Puchades Lladró, Laura Remón Martín, Rubén Rico García, Vicente Roda Cámara, Manuel Rodríguez Vallejo, Cristina Saenz González, Carlos Sánchez-Seco Villalba, Elena Santolaria Sanz, María Isabel Signes Soler, Reme Timor Pau, Elena Desamparados Tomás Verduras, Carmen Valero Moscardo.
ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
referencias
1. Bourne WM. The effect of long-term contact lens wear on the cells of the cornea. cLaO J 2001; 27: 225-30.
2. Dumbleton Ka, chalmers rL, richter DB, fonn D. Vascular response to extended wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability. Optom Vis sci 2001; 78: 147-51.
3. sankaridurg Pr, sweeney Df, sharma s, Gora r, naduvilath T, ramachandran L, Holden Ba, rao Gn. adverse events with extended wear of disposable hydrogels: results for the first 13 months of lens wear. Ophthalmology 1999; 106: 1671-80. 4. efron n, Morgan PB, cameron iD, Brennan na, Goodwin M. Oxygen permeability and water content of silicone hydrogel contact lens materials. Optom Vis sci 2007; 84: 328-37.
5. Lopez alemany a. Uso prolongado de lentes de contacto. Barcelona: ciBa Vision sa, 2003. 6. szczotka-flynn L, Diaz M. risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis sci 2007; 84: 247-56.
7. szczotka-flynn L, debanne sM, cheruyu VK, Long B, Dillehay s, Barr J, Bergenske P, Donshik P, secor G, Yoakum J. Predictive factors for corneal infiltrates with continuous wear of silicone hydrogel contact lenses. arch Ophthalmol 2007; 125: 488-92.
8. nichols JJ. Deposition rates and lens care influence on galyfilcon a silicone hydrogel lenses. Optom Vis sci 2006; 83: 751-7.
9. Kallinikos P, Morgan P, efron n. assessment of stromal keratocytes and tear film inflammatory mediators during extended wear of contact lenses. cornea 2006; 25: 1-10.
10. schein OD, Mcnally JJ, Katz J, chalmers rL, Tielsch JM, alfonso e, Bullimore M, O´Day D, shovlin J. The incidence of microbial keratitis among wearers of a 30-day silicone hydrogel extended-wear contact lens. Ophthalmology 2005; 112: 2172-9.
11. Lin Mc, soliman Gn, song MJ, smith JP, Lin cT, chen YQ, Polse Ka. soft contact lens exten-ded wear affects corneal epithelial permeability:
hypoxic or mechanical etiology?. cont Lens ante-rior eye 2003; 26: 11-6.
12. Lee KY, Lim L. Pseudomonas keratitis asso-ciated with continuous wear silicone-hydrogel soft contact lens: a case report. eye contact Lens 2003; 29: 255-7.
13. Gurdal c, aydin s, Kirimlioglu H, Toprak e, sengor T. effects of extended-wear soft contact lenses on the ocular surface and central corneal thickness. Ophthalmologica 2003; 217: 329-36. 14. Dumbleton K. noninflammatory silicone hydro-gel contact lens complications. eye contact Lens 2003; 29(suppl 1): s186-91.
15. Mcnally JJ, chalmers rL, McKenney cD, robirds s. risk factors for corneal infiltrative events with 30-night continuous wear of silicone hydrogel lenses. eye contact Lens 2003; 29(suppl 1): s153-6.
16. Graham aD, fusaro re, Polse Ka, Lin Mc, Gias-son cJ. Predicting extended wear complications from overnight corneal swelling. invest Ophthalmol Vis sci 2001; 42: 3150-7.
17. Keay L, Jalbert i, sweeney Df, Holden Ba. Microcysts: clinical significance and differential diagnosis. Optometry 2001; 72: 452-60. 18. Keay L, Willcox MD, sweeney Df, Morris ca, Harmis n, corrigan K, Holden Ba. Bacterial populations on 30-night extended wear silicone hydrogel lenses. cLaO J 2001; 27: 30-4.
19. Keay L, sweeney Df, Jalbert i, skotnitsky c, Holden Ba. Microcyst response to high Dk/t silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis sci 2000; 77: 582-5. 20. Keay L, Harmis n, corrigan K, sweeney D, Willcox M. infiltrative keratitis associated with extended wear of hydrogel lenses and abiotrophia defectiva. cornea 2000; 19: 864-9.
21. sankaridurg Pr, sweeney Df, sharma s, Gora r, naduvilath T, ramachandran L, Holden Ba, rao Gn. adverse events with extended wear od disposable hydrogels: results for the first 13 months of lens wear. Ophthalmology 1999; 106: 1671-80.
22. foulks Gn. Prolonging contact lens wear and making contact lens wear safer. am J Ophthalmol 2006; 141: 369-73.
