Año XIV
I
REVISTA
"UMERO 158MEDICA
•
Dr. FERNANDO PINTO Presidente de la Facultad de MedicinaSumario:
Dr. A. PEl'lA CHAVARRIA Director del Ha.pital San Juan de
Dio•. 131 149 Penicilina,
RICA
Secretario de Redacción D1RECCION y ADMINI5TRACION Calle 2~ entre avenid•• 2" y 4.Apartado 978 - Teléfono 2920
COSTA
IlI.-Crónica•.-EI descubrimiento de-la por el Prof. Alexandar Fleming . IV.-Informaciones Médicas .
Director:
SAN JOSE, COSTA RICA JUNIO DE 1947
l.-Observaeionea sobre el tratamiento del Sprue Tropical con Acido Fálico, pOr Jos doctore. Tom. D. Spiea, Fernando Milané. y Arj.tide. Menéndez . . . .. 125 H.-Distocia por Disectasia no orgánica del
Cue-llo U~erino, por el Dr. André. Ve.alío Guzmán 142
DE
DR. JOAQUIN ZELEDON Dr. E. GARCIA CARRILLO
CUERPO CONSULTIVO, Dr. SOLON NUl'lEZ Secretario de Estado en el Despacho de Salubridad Pública y Protección
Social.
PUBLICACION MENSUAL
ORGANO DEL COLEGIO DE MEDICaS y CIRUJANOS Y DEL CENTRO DE ESTUDIOS MEDICaS "MORENO CARAS"
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
San José, Costa Rica, Junio de 1947No.
158
11
TomoVIl 11
Director: Dr. JOAQutN ZELEDON
c--~====-'====-Observaciones sobre el Tratamiento del Sprue
Tropical con I1cido Fólico
(*)
Dr. Tom. D. Spie•• Dr. Fernando Milanr., Dr. Aristides Menéndez. Mary B. Koch. A. B. YVirginia Minnich M.
S.-En el c:uid.do médico de 101 pacientes en el Pabellón E.pecial. fuimos
.Ii@':idoa por variol médico. que noa ayudaron durante el 'Curso del estu-dio. E.tamol elpecialmente agradecido. al Dr. AureliBno Rodríguez: y al Dr. Carlol Ca.telJanol. por 101 galtroquimogl"amaa, y al Dr. Juan Bencomo y '''.ll8 asistentes, por las determinaciones químicas de sangre. Laa de~errni_ naciones de grasa fueron hecha. por el Dr. Emili.o Moralelt. y 1. bacterio-logía por el Profesor Arturo Curbelo. Los parásitos fueron estudiados ~
identificado. por el Prof(!l$lor Pedro Kouri. y lo. ellámene. rectoscópicolI p.r el Dr. Aureliano Rodríguez y el Dr. C~~loll CaateUanos.
LOII gallto. de, cate estudio fueron cubiertos por cortesía de LederJ.
Laboratorie'~" (ne., la Fundación Edward Maaon WiUiamll, y la Fundación Martha Leland Sherwin Memorial.
EJ ácido fólico para el estudio fué lIuministrado por Lcderle Labora-toriea. Inc.• Pearl River. N. Y.
(*) Traducción de The Journal oE Laboratory and Clibical Medicine. Sto Louis. Vol. 31. NQ 2. ~é.ginaa 227-241. Febrero de 1946.
Eatudios de nutrición de la Universidad de Cincinnati en el Hospital C.lixto e.rc:ía. de La Habana, en cooperación conr~l lnstit:uto de Nutrición ~e Cub. y la Universidad de La H~ba~r
126 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
El descubrimiento del efecto antianém,ico del ácido
Eólico
l:Iintético en ciertos tipos deanemiaa macrocític8s a recaídas abre
una nueva era -en el estudio de la patogenia y terapéutica de ta-les condiciones. Incluídos en este grupo de pacientes tan dramá~ ticam.ente curados por el áci~o fólico se encuentran también los
efectos de anemia perniciosa de Addison Bierm,er. así como de
anemia m,acrocítica nutriciona1. Puesto que la patogenia de nin~ guna de estas anemias macrocíticas es perfedtamente comprendida,
ha haibido mucha con~usión.en su diagnóstico. Nuestros estudios han mostrado que la anemia perniciosa y la anemia macrocítica
nutriciona} 90n dtalógicamenteindistinguiblesy que
el
único carác-ter diferencial ea la preaencia de ácido clorhídrico li'bre en el jugo gástrico de personas con anemia macrocítica nutricional y la au· sencia del mism,o en los casos de anemia perniciosa de Addison Biemer aún después de la estimulación con histamina. Hemos en· contrado qu-e la anemia macrocitica de la pelag'Ta y del ern,bara· zo, desde el punto de vista ,del lahoratorio en manera alguna pue-den ser distinguidas de la anemia macrocítica nutricional, respon diendo ,todas al ácido fólico. Luce prudente, phr tanto, a.bando. narel
uso de los términos "anemia macrocítica de la pelagra" y"anemia macToCÍtica del embarazo" y clasificarlas como anemia microciticas nutricionales. También hemos observado, como mu-chos otros, que la anem,ia del sprue y la macrocítica nutricional 80n idénticas· citológicam,ente. El parent-esco entre las dos enfe.r-medades es muy difícil de establecer y su diferenciación puede no estar justificada. La respuesta final a este punto, tendrá, pro. bablemente, que esperar ,hasta que la etiología de estos cuadros sea mejor conocida. La esteatorrea ácida es una característica o rasgo específico del sprue y nosotros hacemos un diagnóstico de sprue más que de anemia macrocítica nutricional. en presencia de esteatorrea.
Aunque la anemia macrocitica ocurre en todas partes del mundo, ciertos tipos se encuentran cOn mayor frecuencia en de-terminadas regiones. En zonas templadas, sóJo casos esporádicos del llamado sprue no tropicaJ son vistos, mientras que en deter-minados Jugares de los trópicos el sprue es endémico. Existen diferentes opiniones entre algunos médicos en cuanto a la pato· ¡enia del sproe tropical y el no tropicali sin embargo, nosotroe
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 127 consideramos ambas como condiciones similares. El riúmero
de
casos de sprue vistos en Estac;los Unidos es pequeño, y a fin deestudiar completamente la efectividad del Ácido fólico en el tra-tamiento de ]a anemia macrocítica
del
sprue tropical, pensamos. que era necesario trasladarnos a una área de los trópicos.Con la cooperación y asistencia
de
la Universidad de la HaMbana
y
el Instituto de Nutrición d·eCuba
fue obtenido un Servi~ cío especial en el Hospital Universitario, en la Habana.Selección de Pacientes
En la selección de los pacientes para el ensayo terapéuticó
del ácido fólico fUe seguido el siguiente criterio: (1) El enfermo debía de tener una anemia macrocítica; (2) La médula ósea
de-bía mOstrar la típica detención en la maduración eritroblá¡3tica vista en las anemias perniciosas: (3) El número de glóbulos
ro-jos debía ser menor de 2.5 "Iillon",,; (4) El paciente no debía
de ·haber sido tratado anteriormente, o, al menos, no haber re-cibido tratamiento alguno, tan recientemente, que fuera capaz de interferir en alguna forma nuestra valorización de los efectos del ácido fólico; (5) Debía estar persistentemente bajo
el
COII teo de reticulocitos durante el período de observación; (6) Te-ner glositis y diarrea caracterizada por deposiciones grasas.Con este criterio in mente, seleccionamos paTa nuestro es-tudio nueve pacientes que resul,taron todos de la raza blanca (seis
hombres y tres mujeres) fluctuando en ed'ld de 29 a 75 años. Método de Estudio
Todos los pacientes fueron hospitalizados para examen clí-nico preliminar así como para la práctica de las determinacio-nes complementarias basales y posterior tratamiento.
Una anamnesis cuidadosamente detallada y complementa-da con una historia dietética y Un examen clínico completo fue· ron realizados en cada caso desde el momento que los pacientes fueron aceptados para el estudio, sus dietas quedaron rígidamente controladas. Carnes y sus derivados, pescados y aves fueron eX~ cluídos y sólo un cuarto de litro de le; he y un huevo fueron per-mitidos diariamente. Pan, cereales, frutas o vegetales, azúcar, gra-sas y café fueron permitidos en la cantidad deseada
128 REVisTA MEDICA DE COSTA RICA
En un estudio previo de anemia, 75 casos fueron sometidos a este tipo de dieta y en ninguno de ellOlS se ObsCTVÓ una de las llamadas remisiones espontáneas. Nosotros. encontramos razona-bles. por tanto, que cualquier respuesta hemopoyética fuera
atri-buida al ácido fólico antes que a cualquiera de los alimentos
re-cibidos por nuestros pacientes.
Díariamente fueron realizados exámenes hematológicos.
in-cluyendo conteos de eritrocitos, leucocitos, determinaciones de hemoglobina y conteo de reticulecitos. Pipetas Trenner certifica~
das fueron usadas paTa los conteos de las células rojas y blancas.
El contenido hemoglobínico de la sangre fue determ.inado en
gramos mediante un colorímetro Leitz y los reticulocitos conta~
dos en preparaciones húmedas con
el
uso de una solución DR.-meshek m,odificada. de azul cresil brillante. De vez en cuando el volumen celular era determinado, en sangre venosa exalada. por medio de tubos hematocritos de Wintrehe. En todos los ca.. 50S, antes de comenzar el tratamiento se estudió la médula ósea por aspiración esternal.Conteos diferenciales fueron hechos en preparaciones colo~
readas con el método supravital y con el Wright Giemsa. El con-tenido gástrico, examinado antes y después de la inyección de hi9ltamina.
En todos 105 casos las deposiciones de 24 horas eran colee.. tadas en un amplio recipiente de cristal graduado para ser exa-minadas cada día, en cuanto a volumen y caracteres macroscó~
picos; siendo interrogados los enfermos, cada mañana, en cuan-to al número de deposiciones. Las heces fueron examinadas in-cluyendo pruebas de acidez. determinaciones de ácido'! grasos por el método de Labbé y Larué, así como exámeneB ba.terio~ lógicos y parasitológicos.
Las proteínas del suero fueron igualmente determinadas en todos los enfermos y en muchos casos fueron hechas determina-ciones def calcio sanguíneo, fósforo, potasio, así como amilasa
y lipasa.
La historia dietética reveló que en todos los cas.os la dieta había sido deficiente en proteínas animales, d'Urant·e largo tiem~
po. Los alimentos conteniendo proteínas animales más frecuen~ temente ingeridos había .sido la leche y ocasionalmente huevos, pero, siempre en cantidades inadecuadas. Los vegetales apare~
REVISTA MEDICA UE COSTA RICA 129
cían Jara vez en Su dieta y como frutas únicamente rn_angos~ agua-cates o fruta bomba, todas en pequeñas cantidades.
La
di~;tahahía consistido casi exclusivamente en atroz., maíz y viandas. Pérdida de peso corporal había ocurrido en todos los en-fermos, vaTiando entre quinc-e y cuaTenta libras, quejándose to· dos ellos de astenia y cansancio al menor esfuerzo. Durante el período de observación pTeliminar, permanecieJon en roposo en cama sin tener. aparentemente, deseos de movilizarse y sin in
te-r~saTS-e por lo que les rodeaba. En todos los casos, excepto uno (caso 8) se quejaron de anorexia y aversión por los alimentos Sin excepción manifestaron sen.!.'lción de llenura. flatulencia y
di~ttensión abdominal después Ce las comidas; así como sensa~
ción de quemadura bucolingual que aumenta al pase de los aU-mentos y que a Veces, se extendía a la garganta y aÚn al epigas· trio. Por algunos pacientes fue relatado ardor rectal.
Todos los enfermos dieron historia de haber tenido diarreas durante períodos de tiempo variables entre cuatro meses y cua-tro años. Las deposiciones eran ligeramente coloreadas, abun-rlantes (200 a 1200 cc. al día), espumosas, malolientes, semi-líquidas o semi-líquidas y variables en nÚmero de 3 a 20 en el día. Los movimientos intestinales se acompañaban de borborigmos y
de la expulsión de grandes cantidades de gas y en muchas oca;. siones se precedían de cólicos.
El examen físic.o reveló en todos los pacientes palidez y se-quedad de la piel con áreaM descamadas que variaban en locali-zación en los diferentes casos. pero apareciendo más frecuen!e-mente en los brazo$, manos y cara; . siendo generalizada la pig-mentación en algunos casoS; en cuatro de ellos existieron efusio· nes hemorrágicas de color violeta en el dorso de las manos y .')nte-brazos. La glositis, difusa o localizada, estuvo igualmente pre-sente en todos los pacientes, acompañada de atrofia papilar. En ~19unos casos las impresiones de los diertltes podían ser vistas en los bordes de la lengua; exhibiendo otros su fisiones hemorrági-ca! en s.u cara inferior.
La
queilosis estaba presente en dos pa-dentes (casos 1 y 8). En todos el ,pelo era seco y quebradizo.Parestesias y temblor de las mano'5 y pies fueTon comunes a todos los pacientes. En CUatro existían vértigos en la estación de pie. Otros signosneurológico~fueron encontrados en sólo dos de los pacientes. Uno (c,aso 2) tenía doJo r a la presión en las
130 REV!5T A MEDICA DE COSTA R1Ci\
masas musculares de las piernas; refiriendo también dolor ciáti·
ca. Estos síntomas desapar.ecieron con cloruro de tiamina. Otro (caso 3) presentó una paraplejia flácida con ausencia de refle-jos tendi.nosos; este caso tenía una historia positiva de sífilis, con .!'Ierología positiva al Kahn y al Menicke; mostrando el líquido céfalo-raquídeo una curva sifilítica al oro y un aumento de las
~lobulinas;siete casos tuvieron edemas. Los cinco casos con más de SO años de edad presentaban arterioesclerosis de variable
se-veridad. El examen de abdomen mostró en todos ligera disten-sión y fácil depresibilidad. Uno de ellos (caso 3) tenía ascitis.
El hígado y el bazo no fueron enconitrados aumentadoa de vo-lumen en ningún caso. Aparte_ de enfisema en dos de ellos. no existieron otros hallazgos anormales en aparato respiratorio. El examen rectoscópico fue practicado en seis pacientes. mostrando la mucosa rectal un grado variable de atrofia, palidez y lisura. Todos los pacientes tenían anemia m.acrocítica con un volu~
men corpuscular de 105 a 145 micrones cúbicos, siendo ]a he~ moglobina corpuscular de 34 a 47 microgramos y la concentra~
~ión hemoglóbica corpuscular de 30 a 38 por ciento. El con~ teo de eritrocitos alcanzó 1.47 a 2.28 rr.¡.illones por milímetro
cú-bico. Las células rojas m,ostI18.ron marcada anísocitosis, poiquilo-citosis y policromatofilia. Cinco casos (2, 4, 5. 7, 9) tenían un eonteo de leucocitos inferior a 5 mil por milímetro cúbico y sólo uno tenía menos de 3
mil.
El valor de la hemoglc.hína alcanzó de 5.6 a 10, I gr. por 100 ce. y la reticulocitis inicial i~le menor de 2.7 por cent. Los diferencia~esen la médula mostraron la de-tención de la maduración eritroblástica caraotedística de la ane~mía perniciosa, pero, en general existió solamente una predomi~ nación de los elementos mieloides sobre los erittroid·es de 3 a 2 Ó a 2 a 1. Sólo en Un paciente (caso 5) hubo ~..ma dbtribución de las células rojas nucleadas a las células bla~cas de I a 1.
Los exámenes gáStricos no m,ostraron histamino-resistencia en ningún caso. y por el contrario. los enfermos tenían una aci~ dez gástrica normal o aumentada.
En todos Jos pacientes en que se practicó su análisis. el cal-(".io sanguíneo, así como el fósforo, potasio y los valores de ami-losa y lipasa fueron todos normales El coresterol total fué :.lor-mal o ligeramente aumentado y su relación con los éteres d.e
REVISTA MEDIC.~ DE COSTA RICA 13 I
colesterol moderadamente aumentada. Las proteínas sencas, ge-neralmente bajas, de 3.3 a 5.4 gr. Sólo en dos casos el índice sero-globulina fué mayor de 1 5. En siete pacientes fué oc
O. 9 a l . 3. Las determinaciones del hierro en el suero fueron
realizadas en ~eis casos y las cifras alcanzadas fU~Ton de 83 a
247 microgramos de hierro. con un promedio 156 microgramos. Sólo dos estaban por encima de las cifras normales (50 a 180
microgramos) .
No fueron r·ealizados exámenes gastroscópicos en esta se" rie; no obstante, en una serie similar de 25 casos en Cuba, Mila-nés reportó que muchos de los pacientes tenían áreas localizadas de gastritis atrófícRs e hipertróficas y unos pocos tuvieron gastri-tis atrófica difusa.
Un eS'tudio de las heces que la re:u:ción fue- ácida en siete ca!'os. En éstos, los valores de ácidos grasos determinados por
el
método de Labbé y Larué estuvieron· por encima de 11 cc. de hidrato de sodio1'9
10. Los resultados fueron superiores a10
normal (de O a 7 cc. de hidrato de sodio
N.
'O). Laspet....-rninaciones especiales de grasas totales, grasas neutras y demás información sobre este aspecto del estudio será reportado por separado. El almidón residual sobrepasó la normal. Los pig~
mentas biliares se hallaron presentes en cantidades normales. Las heces, en cuatro paciente$ se hallaron infectadas con Trichu-ris trichil.lfia «('asas 1, 3. 5. 6). En los -casos 3 y 7 contenían hue-',·OB ne Asearis lumbricoides. Un paciente (caso 1) expl'}sÓ tan"l-bién un ascaris lumbricoides. pero en exámenes repetidos no fue-rOn hallados huevos. En otro paciente (caso 6) fue diagnostica-da Ciardias intestinalis en el material obtenido por intubación duodenal; las heces de ese ¡paciente también contenían Neca-tor Americanus. En cada caso fue realizado el examen bacterio-lór;ico. no sólo de las deposiciones sino también del material ob-tenido por curetaje de la mucOsa rectal, siendo negativos svs re... sultados. Muestras obtenidas en
el
intestino ddgado a .través de la sonda de Miler Abbott. fueron igualmente negativas bacterio-lógicamente.Resultado obtenido con la Administración de éieido fólico
Cuando todos los estudios reseñados anteriormente fueron132 kEVISTA MEDICA ')E COSTA RIC.~
completados, se comenzQ a administrar ácido fólico a cada uno de los pacientes. por vía oral, en forma de solución acuosa,
fue-ra de las comidas. Pafue-ra el pesaje del ácido fálico fue usada una balanzi.O analítica. Seis sujetos (cafos
J.
2, 5. 7, 8 y 9)recibIe-ron 100 mI gr. dos veces al día. La experiencia posteri,u mOstró
que la dosis diaria de 200 miligramos sobrepasaba a la cantidad
necesaria, y fue entonces reducida a 100 mIgr., después que lOS pacientes habían pasado la cima en sus respuestas
reticulocita-rias. Tres casos
<3,
4 y 6) recibieron 10 mI gr. de ácido fólico por día. Uno (caso 2) -recibió además 100 m,lgr. de cloruro deliamina diariamente por vía intramuscular y otra (caso 7) reci-bió en adición al ácido fólico 100 gr. de un extracto de levadu-ra; en una ocasión. el últimos de dichos pacientes recibió
250
cc.de
plasma. via endovenosa. para reducir los edemas presen-tes. Dos Jaboratoristas, quienes tenían conteos de5.15
y5.24
millones por mlm. ce. y hemoglobina de 15.8 y 16.2 gramos
res-pectivamente, t"ecibieron
200
mlgr. diarios de ácido fólico duran~le diez días p;ua serutílízados COmo control.
La respuesta de los pacientes que recibieron JO m]gr. dia-rios de ácido fólico fue tan semejante a la de aquellos que reci~
hi~ron
200
mlgr., que su estudio será hechode
conjuntoen
este trabajo. Con excepción de un paciente (caso 2) que tenía un déficit de ácido nicotínico y de tiamina y de otro (caso7).
que estaba en anasarca. todos los enfermos comenzaron a recobrar sus fuerzas y a experimentar una· sensación de bienestar dentro¿·c
los tres o cuatro días 'Siguientes al iniciode la
terapéutica con ácido fólico.La
respuesta de los dos pacientes señalados ante-riormente fue similar pero. algo retardada. En todos Jos casOs la pigmentación de la 'Piel disminuyó.En
un enfermo (caso9)
que ha sido tratado con ácido fólico por 41 d.ías la piel se ha acla.rado casi enteramente. Los pacientes no han estado fuera de(
hospital desde su ing're~o, por tanto, esto puede deberse en par~
te a su no exposición a la luz sola'T.. En todos los casos hubo un cambio 'SoJ'lPrendente en la expresión de su rostro. el cual !-e hizo vivay enérgica, contrastando Con la que mostraban antes del tra-tamiento, que había sido tri~te y más bien casi inexpresiva.
La
conjuntiva cambió de pálido intenso a diversos grados decolo-ración, que estuvieron en proporción aJ aumento en los valores de hematíes y hemoglobina.
~~VISTA MEDICA DE COSTA RICA 133 Tres casos representativos son reportados brevemente; ellos dan al lector una idea de la sorprendente mejoría efectuada por
el ácido fólico.
Caso 4.-J. C. L .. 63 años, masculino, blanco, ingresado en el Hospital Calixto Ca'reía en noviem.bre 19 de 1945, por dia~
rrea, vértigos y astenia.
Durante toda su vida, después de adulto, su alimentación había consistido principalmente en viandas y maíz. Ocasional-mente comía alguna naranja o un pedazo de piña y una o dos veces en
d
mes un poco de carne. Aunque él notaba que estaba perdiendo sus fuerzas desde hacía algunos años, refería el co-mienzo de su enfermedad a siete meses antes de su ingreso. Por ese tiempo comenzó a sentir ardor y verdadero sensación de que-madura de la lengua, notando pequeñas ulceraciones en la boca. Casi simultáneamente comienza a tener deposiciones muy abun~dantes, blanquecinas o amarillentas. Perdió su a¡petito y se sintió tan débil, que consultó a su médico en Cien fuegos, quien nos lo envió para su tratamiento.
El examen físico mostró Un homb·re extremadamente ema~ ciado y pálido, muy receloso y tímido. Cuando él llegó a nosotros para ser tratado, ya sabíamos que la administración de 10 mlgr. de ácido fólico, diariam·ente. por vía oral iba seguida de una res-puesta positiva, y por tanto, esta fué la dosis que recibió. Den~
tro de los 10 días siguientes al inicio del tratamiento aquellas de~ pOSICiones profusas, líquidas y déb~lmente coloreadas se hicie-ron de color normal; sólidas y mucho más pequeñas en volumen. Desde entonces ellas han sido copiosasy semisólidas algunos días
y en otras ocasiones de forma y volumen normal. Su apetito en es~ te momento es magnífico. No tiene síntomas digestivos, ha recupe· rada sus fuerzas y está des-eoso de retornar a su trabajo.
Caso
5.-C.
A., 62 años, masculino, ingresó en el hospital Calixto Carcía el 22 de noviembre de 1945, quejándose dedia-rrea, sensación de quemadura esofágica y astenia.
El consideraba que su sal~Jd había sido perfecta hasta el co~ mi enza de su enfermedad actual. cuatro meses antes de su in~
greso, a pesar de que durante toda su vida adulta su dieta había con:!listido principalmente en arroz, papas, maíz, viandas, agua~
peque-13~ REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
ña porción de carne de puerco. El comienzo de su enfermedad fue brusco y precedido sólo por trastornos "dispépticos" gástri-cos los cuajes. en pogástri-cos días, fueron seguidos de pérdida del
ape-tito y diarrea. Tenía de 18 a 20 deposiciones diarias, fétidas, que
eran espumosas y unas veces amarillentas y otras "claras como agua". Aunque no iba acompañado de sangre, en ocasiones sen-tía una verdadera quemadura anorrectal al defecar. A lios pocos
días del comienzo de su enfermedad se encontraba débil y sentía
vértigos tan frecuentes que se incapacitó para el trabajo. Duran~ te los cuatro meses de enfermedad perdió 38 libras de peso.
Al examen físico encontramos un hombre pequeño. pálido y emaciado. La mucosa oral era extremadamente pálida, así como la lengua'. excepto en los bordesy en la punta en que estaba roja
y brillante. La lengua, depapilada, lisa, estaba edematosa en sus bordes, de tal modo que las impresiones de las piezas dentarias eran claramente visihles. Había cazo o godet por el edema, en el dorso de los pies, que se extendía hasta la mitad de la pierna, lo que
le
hacía imposible levantarse o ponerse los zapatos.Recibió 100 mlgr. de ácido fólico dos veces diarias por vía oral. Dos días más tarde tenía un apetito extraordinario y el at'~
dar de la lengua había desaparecido. Poco después sus deposi-ciones eran semisólidas y algunos días, de forma y color normal. Frecuentemente tuvo una o dos deposiciones diarias de unos 100 cc. en volumen. El edema ha desaparecido y el paciente dice que se siente más f.uerte de lo que ha estado durante años y que de~
sea retornar a sus obligaciones.
Caso 8. - E. P., masculino, de 66 años, ingresó en el Hos-pital Calixto Carcía en noviembre 19 de 1945, quejándose de diarreas y debilidad.
Durante años no ha podido comer carne de puerco o res porque le producía trastornos gástricos. ,Raramente tomaba le-che. Por varios años su dieta ha consistido principalmente de papas, viandas, maíz en distintas fo~y tres o cuatro huevos diariamente. Aparte de los disturbios gástricos ocasionados por la ingestión de carne de res o puerco. su salud ha sido perfecta hasta cinco años antes de su ingreso en el hospital, cuando notó una sensación de quemadura en la boca y lengua. e inflamación de e!:lta última. Poco después comenzó a tener diarreas intensas; llegando en ocasiones a treinta deposiciones diarias, fétidas y
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 135 de color amarillo, las cuales eran generalmente precedidas de CÓ~ licos severos. Consultó un médico que la indicó extracto hepá· tico, que usó intermitentemente por tres años. durante cuyo tiem-po permaneció bien. Año y medio después dejó de usarlo y nue~ vamente com·enzó con las diarreas y todos los demás síntoma~
que había padecido durante la primera etapa de su enfermedad. Perdió su apetito, comenzando a notar parestesias de las pier nas, vértigos. zumbidos de oídos, sintiéndooe cada v-ez más dé~ bil. Después de perder veinte libras de pe!!o, volvió a su médi~ CO, quien n03 lo envió.
El examen físico nos mostró Un hombre bien constituido,
pálido, emaciado, Que permanecía inmóvil en la cama sin desear moverse aparentemente. La lengua estaba lisa y brillante, in· tensa mente roja en la punta y en lo's bordes.
Se le admini~traron 100 mi gr. de ácido fólico dos veces al día, por vía oral. Tres días después de iniciado el tratamiento, el apetito y las Fuerzas le habían aumentado grandemente. .l\ntes del tratamiento el volumen de sus deposiciones era alrededor de 1000 cc. diarios, pálidas y espumosas. El volumen gradualmente
di~minuyó y el color se hizo más normal. Aunque las deposicio· nes no se han normalizado completamente, el paciente dice sen-tirse más Fuerte que durante los últimos años y que desea volver a su trabajo. Su respuesta hemopoy~tici\aparece en la tabh. VI.
(caso 8).
Con la terapéutica por ácido fólico ocurrió en todos los casos una respuesta reticulocitaria que rápidamente alcanzó su valor~ná~
ximo que osciló entre 12.5 y 31.8 per cent. en los enFermos que recibieron 200 mil gr. al día, y entre 18.8 y 26.2 per cent en los tres pacientes que recibieron 10 migro diarios (casos 3, 4 Y 6). En todos los casos la respuesta Fué máxima. de acuerdo con la fórmula de Minot yo Castle basada en el conteo inicial de reticu-locitos.. El día que alcanzaron el máximo de su respuesta reticulo-citaria fué variable entre el sexto y el noveno.
Los eritrocitos ascendieron de 0.5 a 1.21 ~iIlones por milí-metro cúbico. en 14 días en los .pacientes que recibían 200 migro
de ácido fólico. Aumentaron de 0.46 a 0.71 millón por mlm.c.
136 REVf::>TA MEDrc." DE COSTA RrCA
administraron 200 migro de ácido fólico diarios durante 15 díaS" y 100 mlgr. por -17 días, teniendo una respuesta reticulocitaria de
31.8
per centalsextodja. Otro (caso 4), recibió 10 mlgr. de aci-do fólico diarios. SucOnteo eritrocitario inicíal fué de 1.57 millón por mIro.c. Su ascenso fué de 26.2per cent al sétimo día detrata-miento. Su cifra de glóbulos rojos y Jos valores de hemoglobina aumentaron fjrmem,-ente a pesar de esta baja dosis de ácido
fó-lico. Los pacientes que han estado bajo tratamiento durante 32 o41
días tuvieron un aumento de g16bulos rojos de 1.05 millón(caso 2)de
1.91
millón por mlm.c. (caso9).
Uno de ellos(ca-so 2) hizo una febrícula -causada ,por un abaceso dentario. Poale·
riOlmente realizadas las extracciones dentarias necesaTias, su tern~
peratura fUe normal. Su cifra de hematíes ascendió un millón en los siguientes nueve días. Los valores de la hemoglobina aume.n~
taran ~n todos los casos, al igual que la8 cifras de hernatíes.
La
leucopenia generalmente acompañante de la ftnen,:ia
macrocíti-Ca cedió a la administración de ácido fólico. En algunos casos
el conteo de las células blancas ascendió hasta
20 mil
pormime.
y en otros casos alcanzó los valores normal~s.Aquellas elevacio-nes no persistieron, permaneciendo dichas cifras entre
5
mi} y 9mil
por mIme.Los sujetos normales usados como Control. quienes red-bieron
200
m,lg:r.de
ácido fólico oralmente durante10
días, no mostraron cam.bio en sus cifras de hematíes, hemoglobina, leu-cocitos y reticulocitos en las cuatro semana, siguientes a su ad-ministración.En
cUatro de los pacientes que ,han sido tratados con ácido fólico por más de 30 ,días, el volumen corpuscula'r medio. ha decrecido como sigue: casoJ,
de 122 a 94 micrones cúbicos; caso7,
de130
a114;
caso 8. de119
a94;
caso9,
de145
a109.
Los estudios de la médula ósea fueron repetidos en tres pa· cientes (casos
1.
8,
9) quienes han ,ido trMados por37, 31
y4
r
días re9pectiva~ente.Macroscópicamentehabía un gran cam-bio, de rusa médula ligeramente roja, densa y gelatinosa a otra intensamente roja, fluí da, conteniendo discretas aglutinaciones celulares·. Microscópicamente la detención de la maduración de los eritroblastos fue sustituida por una regeneración hioerolásicaREVISTP. ~IEOI(',\ VE COSTA RICA
a normoblastos. ,Había un cambio en la relación d·e las células blancas a las células rojas nudeadas de 5 a 2, a 5 a 6. Los
hallaz-gos en la médula ósea de los otros pacientes después del tratamien-to serán reportados más tarde puestratamien-to que están aÚn en .
(ase
tera-terapéutica y los reticulocitos se encuentran altos todavía.El apetito mejoró rápidamente después de comenzada la
medicación. Aquellos que han estado bajo tratamiento durante Un tiempo largo (de 30 a 40 días) tienen un apetito magnífico y frecuentemente piden mayor cantidad de alimentos. En todos los casos la glositig ha desaparecido y en casos puros la lengua
se ha hecho compld~amentenormal (casos
1.
2. 4. 5 y 9). Elardor d.e la lengua y de la boca ha desaparecido totalmente: pu· diendo ahora comer y fumar sin tener sensación de quemadura buco-lingual. La Quemadura rectal de la cual algunos pacientes se quejaban. especialmente durante el momento de defecar, tam~
bién
ha
deSalParecido.Las parestesias de manos y pies aún no han sido afectadas por
la
administración de ácido fólico.El
edema desapareció en todos los pacientes, con excepción de dos casos (casos3
y9).
Un enfermo. (caso 3) tenía anasarca y manifestaciones nervio~sas que pensamos sean debidas a deficiencia de tianúna: ella
ha
estado bajo tratamiento sólo durante14
días.El
otro enfermo (caso 9) tUYO una reaparición de un edema maleolar discreto.En
el momentode
escribir este reporte la distensión abdominal no había desaparecido y los pacientes aun se quejan de meteo-nsmo.La diaNea siguió Un curso variable. Gradualmente dismi-nuyó en muchos casos. Al presente. deposiciones blandas, car-melita. acercándose a Ja normalidad han reemplazado a las c.~e posiciones con Jos caracteres típicos en el sprue en 4 p.a.dentes
(\~c.>~os 3. 4, 5 y 6). El número de deposiciones ha disminuido de entre 3 y 14 hasta I ó 2 diarias. Actualmente Jas deposlcíone'J en un caso
(N9
2) son normales, pero éste tenía en adición al ácido fólico una terapéutica con ácido nicotÍnico. Dos enfermQs (casos 8 y 9) aún tienen las mismas deposiciones de tipo spru-rHorme que padecían a su ingreso, a·unque durante los últimos dos días las d-eposiciones de uno de ellos (caso 8) se han hecho blandas y de color carmelita. El hecho de que haya tal variacitm138 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
en las deposiciones de lo normal a lo patológico y v. e.• nos Ile'"a a la conclusión de que. al presente, nada podemos establecer en
cuanto a la ·eficacia del ácido fólico sólof, para el control del
aspecto diarreico del sprue. Los pacientes Que mostraron una persistente mejoría de sus diarreas sin tendencia a las recaídas hacia
el
tipo spruriforme son aquellos en quienes la enfermedad es de más reciente comienzo. En estos pacientes la terapéutica ha sido más efectiva para controlar la diarrea que en los caSClgcrónicos. En todos los casos, rápidamente después de comenza~
do el tratamiento hay una mejoría de los signos físicos, refiden-do ellos sensación de bienestar. Hubo por parte de las deposi-ciones, tendencia a hacer:te bien formada, de color más natural
y menore,s en cantidad. Por varios día'S las deposicionf's pare~ cían normales prácticamente, pero este período iba seguido por uno o más días de deposiciones copiosas, con espuma abundan~ te. Nosotros estamos estudiando aÚn el efecto del ácido fólico en el tracto digestivo y especialmente en cuanto al aS}.Iecto de las deposiciones. Basta decir al momento actual que hay en ]a mayoría de los casos un gran cambio hacia la normalidad des-pués de la administración de ácido fólico.
Discusión
Los 'hallazgos actuales muestran que el ácido fólico sintéti-co produce gran mejoría en los pacientes sintéti-con sprue tropical o recaídas. Estas observaciones así como las previas hechas por uno de nosotros (T. D.
S..
y sus asociados) demuestran que el ácido fólico tiene un sorprendente efecto antianémico en el spruey la anemia macrocítíca nutriciona.I. ¡Moore. Bierbaum, Welch y
Wright han confirmado estas observaciones sobre el efecto s.nti-anémico en la anemia perniciosa y han reportado que el ácido fólico probó su efectividad en un caso de sprue no tropical y en unO de anemia p~rniciosa del embarazo. Poco se sabe acerca de la patogenia de estas anemias macrocíticas, y es posible que estos estudios abran una nueva era en cuanto a un mejor conocimien-to de la fisiología de los órganos hemoformadores. Hasta qu·e
Un mejor conocimiento 8ea utilizable, nosotros sugerimos que los pacientes con aquilia post-histamina sean considera.dos, en principio, como portadores de una anemia perniciosa adissonia..
REVISTA MEDICA. DE COSTA RICA I3g
na y que: en Io's casos con esteatorrea comprobada y anemia ma~ crocítica, debe ser considerado el sprue c()rno .diagnóstico de 50$-pecha. 1\"uestro criterio para t'l diagnóstico de anernia macroci~ tica nutricional ha sido descrito am'pliarnen!te en publicaciones previas, y después dt" más intensa~investigaciones. n050tr03 cree~
mos que no existe razón para cambiar este método de diagnóa-tico clínico. Sugerirnos, sin embargo, que la llamada anemia :na-crocítica de la pelap;ra y la anemia perniciosa del embarazo, que se ha comprobado que responden al ácido fólico sean conside-radas cOmo formas de anemia m·acrocítJca nutricional y clasifica-das como tales.
Los médicos ddhenhacer siempre todos los esfuerzos posi-bles para llegar a diagnóstico en cada caso. En vista de que es
iTl'c.uentemente difícil alcanzar a conocer el mecanismo de 9ro~ ducción de la enfermed3d, en muchos casos el diagnóstico di~ nico es arbitrario. Realmente son necesarios aún. muchoS'
esru-dio~.
A pesar del hecho de que la anemia permClosa se encuen-tra incluída en
el
grupo de las anemia macrocíticas, es obvio que su mecanismo de producción es algo diferente- al de la anemia macrocítica nutricional y la anemia del 'prue. Uno de nosotroslT.
D. S.) tiene la hipótesis de que el ácido fólico, en muchos alimento!J Se comporta como un conjugado y que, de acuerdo con Jos trabajos de Castle. es probable que en la anemia perniciosa los fermentos sean incapaces de liberar el ácido f6lico eficien-temente, mientras que en el sprue; pelagra. en la anemia del ern~ barazo y en la anemia J)'lacrocítica nutriciorial, el ácido fólico osustancia~ de acción semejante son más utilizables.
Alguna explicación debe dársele al hecho de que se requie~
ran grantj~scantidades de ác.ido fólico para producir una máxi-ma respuesta hemáxi-matopoyética. en contraste con un extracto he-pático potente, en el cual la sustancia activa en dosis terapéutica e~, d'Parentemente, más pequeña. Uno de nosotros (T.
O. S.)
ha observado tres pacientes 'que no han respondido de modo manifiesto al ácido flólico en dosis de 5 mlgr., y sin embargo lo han hecho con 10 rnlgr. diarios oralmente. Observaciones no pu-blicadas de uno de nosotros (T. D. S.) muestran que un con-centrado"d,e levadura de cerveza de!'ecad a (9) produce una re8~ puesta hematopoyética satisfactoria cuando se dan 100 gramosREVISTA MEDICA DI;; COSTA RICA
diarios por vía
oral.
Esta cantidad de dicha sustancia contieneap!'oximadam~nteun miligramo de ácido fólico. Una explicación
de esto sería probablem~ntesimilar a lo descrito anteriormente 8obrt: el extracto hepático.
Puesto qUe la mejoría clínica que sigue a la administración de ácido fólico es paralela a la que se observa después de la
ad-ministración de extracto hepático. uno pudieta esperar que el ácido fólico, en dosis adecuadas sería tan efectivo en el
trata-miento del sprue. como el extracto hepático. Que el ácido fólico
es un agente hematopoyético efectivo es evidente, pero prob':l.-blemente no tendrá un efecto curativo superior al obtenido por grandes dosis de un potente extracto hepático.
Parece que la patogenia del sprue y de modo semejante a la de
La
anemia macrocÍtica nutricional, se han debido a Una die-ta inadecuada. Nosotros encontramos que las proteínas animales o la levadura con Jos principios nutritivos que incluye, EOn efec,. tivas en el tratamiento y prevención de este tipo de anemia. Aúna pesar del hecho de que los pacientes fueron restringidos a una dieta deficiente en proteínas a través del tiempo Que estuvieron sometidos a l1uestro estudio, hicieron una sorprendente mejoría, tanto clínica como hematológicamente (recomendamos una dieta rica en vitaminas y proteínas en el tratamiento del sprue, ya que no pude esp~rarseque
el
ácido fólico sustituya a una dieta acle·cuada).
Muchos de estos pacientes eran portadores de parasitosis intestinales, y a pesar de ello mejoraron de su anemia sin tera-péutica antiparasitaria, aspecto este del estudio que será más ampliamente discutido en posteriores contribuciones.
Estos estudios sobre el sprue tropícal comportan desdp. el punto de vista práctico, que el ácido fólic.o tiene un sorprenden-te efecto antianémico en algunos tipos de anemia macrocÍticas a recaídas.
Sumario y Conclusiones
El presente estudio ha demostrado que elácido Eólico sintéti-co produce gran mejoría en nueVe pacientes con sprue tropical a recaídas. Todos los pacientes tuvieron un bl.1en aumento de pe· so así como de fuerzas, desapareciendo la glositis. Las
deposi-RElVIsn. MEDICA DE COSTA RICA 141 dones en todos los casos tuvieron la tendencia a acercarse mu-cho a la normalidad y en algunos m,omentos parecieron norma-les. Estudios encaminados a obtener una mejor comprensión de las funciones del tractus digestivo son hechos actualmente. Estos estudios y los previos realizados por uno de nosotros (T. O. S.)
y sus asociados dern¡uestran concluyentemente que el ácido fólico sintético tiene un sorprendente efecto antianémico en personas afectas de sprue, anemia perniciosa y anemia m,acrocítica nutri~ c.~ional y abren una nueva era de mejor comprensión del
meca-nismo fisiológico de la hemoformación. A pesar del hecho de que
la anemia perniciosa está incluída en el grupo de anemias macro· cÍticas que responden a la terapéutica por ácido fólico, es obvio que su patogenia es diferente de aquella del sproe y de la ane-mia macrocítica nutricional. El ácido fólico debe ser considerado como una sustancia antianémica, y nuestras observaciones suge-rirían que la respuesta al extracto hepático y al polvo de leva-dura de cerveza desecada no se encuentran en relación con la cantidad de ácido fólico que ellos contienen. Hay que hacer re.· saltar marcadam,ente que los enfermos m:ejoraron, tanto desde el punto de vista c~ínico como de las pruebas de laboratorio. mientras estaban sometidos a una dieta exenta de carne y sus derivados.
Nosotros no recomendamos una dieta de este tipo en
el
tratamiento del sprue. En efecto aconsejarnos por el co.ntra-rio, una dieta rica en vitaminas y en proteínas, puesto queel
áci-do fólico no puede esperarse que sustituya a una dieta adecuada.Referencias
The EHect of Folie Acid in Sprue. Dr. Tom D. $pies, Dr.
Guillermo Carda López, Dr. Aristides Menéndez. VirginiaMin-nich M. S. y Mary B. Korh
B.
A. -
J.
Southern Med. As•.
Eo,,-ro 1946.
"142 I'EVISTA MEDie!'. DE COSTA RICA
Distocia por Disectasia no orgánica del
Cuello uterino
Estudio filio-patológico y cllnlco. con comontarlo sobre los dl~ersos procedi-mientos médico oI>5té~ri(05 iJTplEZ:(I('s hasta chole y !U Vzlc.rfrtr,ll a la
(ln~loe5Ja caudal
continua
ANDRES VESALIO GUZMAN
(Ph.. L.M.B.M.D .. (Canadá) Asistente en el Departamento> de Medicina.
HO.p'~tal San Juan de Dios. San José. Teai. presen::ad. para merecer la posición de ArAstente en el Departamento de Cirugía
Gener'al del mismo Hospital. El presente trabajo tifme por objeto abordar el problema de la distocia del cuello uterino durante el Itrabajo del parto, cuando estOl última no está relacionada a causas orgánicas; y
hacer la relación de la misma con el estudio de los elementos nerviosos del útero y del cuello.
En segundo lugar, me propongo hacer la crítica de los tra~ tamientos puramente médicos de esta distocia, que llamaré fun-cional. para entrar luego a hablar de los casos obstétricos que presento, así como de la razón que he 'tenido para emplear en el tratamiento de los mismos la anestesia o analgesia caudal con-tinua.
Sabido es que la mayoría de los autores dividen la diseco tasia cervical (dificultad de la dilatación del cuello uterino du rante el trabajo del parto). en dos grupos: el primero debido a "alteraciones, en
el
tejido m,is-mo, -clisectasia o rigidez orgáni. c a -y
el segundo, no debido a alteraciones tisulares y que al-gunos dividen en rigidez espasmódica y edematosa. Esto. para no hablar de otras clasificaciones que no ~ienen al caso. Nos ocuparemos únicamente de la distocia de dilatación debida a causas no orgánicas.Esta forma no orgánica de rigidez cervical es la que con mayor frecuencia impide la progresiÓn del trabajo del parto en una mujer que por lo demás es norI1l,.al y que ha soportado un .embarazo normal.
Es
el caso frecuente -en las presentaciones deREVISTA MEDICA LJE COSTA RIC/I'. 143 vértice posterior en una parturienta de tejidos 1"I'RIlD.Ioe:M""";:)1
presentación fuera más favorable. quizás la evolución. del tra·
bajo del parto sería más rápida y la dilatación más favorable. El útero se irrita : al comienzo parece enfadarse, para luego ape-rezarse.
Las
contracciones SOn irregulares en frecuencia, dolor y .potencia; es decir, a veces muy seguidas; otras, muy di·stantes.muy dolorosas. pero de, poca duración. El horra mienta se efec·
túa. pero el cuello no dilata. El tacto nos muestra un cuello del....
gado. tenso y doloroso.
La
pacíente sufre y se inquieta por laduración excesiva del parto y del dolor que 10 acompaña, sin ver resultado.
Este estado puede. con todo, ceder bruscamente y la dila-tación llevarse a cabo, sea espontáneamente o ayu:lada por al-gún tratamiento médico a base de &edantes. Pero algunas veces puede conducir a su agravación: las contracciones provocan la ruptura
de
las membranas; el cuello sufre un espesamiento en su borde y se forma el edema, que puede luego generalizarse.Varias eventualidades pueden ocurrir cuando un cuello
lle-ga a este estado: ,puede ceder por llJI desgarro y la parte pre-sentante pasa. bien. En segundo lugar, el útero se fatiga de con· traerse en vano y -se vuelve inerte: inercia secundaria, con sus corrspondientes peligros. Una tercera eventualidad es la ruptu-ra del segmento inferior.
La causa más frecuente de esta distocia es la falta de en ~ tendimiento y sincronización entre.el cuello y el cuerP9 uteri-no; la contracción uterina se efectúa ~s
el
cueHo no cede.El
trabajo ha comenzado mal y lo mejor es detenerlo, para que recomience en forma regular.Para abordar la fisio~patologíadel cuello uterino durante
el trabajo del parto y poder aplicar y seleccionar el tratamien-to adecuado, es necesario conocer las relaciones de función en tre ambas partes del útero.
Estudio neurológÍeo del útero:
El útero deriva su inervación extrínseca de tres fuentes: J.-Fibras motoras: Procedentes de los ganglios simpátic08 torácicos superiores, pasan por el plexo aórtico y el ganglio ce· líacc;». recibiendo refu~rzosde los ganglios renal y genital. Todas reunidas, estas fibras acompañan a los vasos hipogástricos, &i~ g·uen con las arterias uterinas y llegan al gran ganglio cervicaJ
lH
REVISTA MEDICA DE COSTA RICAde F'rankenhauser. Desde aquí, todas las fibras pasan directa~
mente al músculo liso del útero. 2.-Fibras sensitivas:
Que son aferentes viscerales especiales y cursan con los ganglios del ooceavo y doceavo nervios dorsales y sinapsan en los ganglios de las raíces posteriores de esos mismos nervios.
3.-Las fibras sensitivas y motoras del segmento inferior,
el cuello y el canal del alumbramiento, se encuentran en los pIe. xo! simpáticos y parasimpáticos. comunicando con el segundo, tercero y cuarto nervios sacros.
La
evidencia clínica demues' tra que las fibras motoras para el cuerpo uterino. salen de lamédula espinal a niveles ,por sobre
el
décimo nervio toráxico. Las fibras eferentes viscerales que se cree dirigen la motricidad del músculo longitudinal del segmento inferior y las fibras circu~Jares deJ cuelJo uterino y que pOsiblemente inhiben el resto del útero, cursan a través de los nervios péJvicos parasimpáticos.
El
estudio clínico demuestra:l.-Que el bloqueo de las raíces nerviosas sacrales eIimi~
n,\ el dolor de la distensión del canal del alumbramiento; para-liza Jos músculos del periné y eJimina en tono del músculo liso del cuello uterino.
2.-Que ex.tendiendo el bloqueo hasta incluir la onceava raíz torácica. se elimina el dolor de las contracciones uterinas sin aminorar su fuerza.
Criterio clínico y selección del tratamiento:
Hemos observado que la gran mayoría de dísectasias no orgánicas del cuello uterino Ocurren en 'primigestas de un tem~
perarnento hiperernotivo al que se suma, la mayoría d-e las ve-ces. una presentación de vértice posterior. La ruptura prematu~
ra de la bolsa de agua puede también. por sí sola. o en com-pañía de los otros factores. formar la distocia. En las primiges· tas de edad avanzada se puede observar un cuadro similar. En
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 145
las presentaciones de vértice en las que el trabajo del parto ha comenzado antes del encajamiento y en que este al fin no se lo-gra y el trabajo se prolonga durante horas.
Cuál ha sido nuestro criterio terapéutico?
Hablamos de aquellos casos en que únicamente el cuello ¡ndilatable es la causa de distocia.
En prim·er lugar. si la presentación es buena. si está
enca-jada o por lo menos bien insin~ada. la ruptura artificial de la
bolsa de aguas permite que en la parte presehtante descienda más y ejerza sobre el cuello un efecto mecár.ico constante y ho· mogéneo que io haga dilatarse.
Cuando consideramos que una terapéutica más con$erVa~ dora se hace nece'Saria; cuando los doJores de contracción son muy fuertes. muy seguidos o han perdido su ritmo normal.
cree-mos que la terapia sedante es la que priva. Nuestra conducta frente a estos casos es administrar, por]a vía intramusc,ular o sub-cutánea un centigramo de sulfato de mO:'fina COn medio miligra-mo de sulfato
de
atropjna.La
parturie:tta entra. en Un lap· so relativam,ente corto, en un estado de quietud, tranqlljJi~dad y reposo físico y mental que contrastan con su estado ante-rior; puede dormir entre contracciones, cuyos dolores serán más débiles. Este alivio se prolonga por una o dos horas y en la m3~ yoría de los casos veremos, al cabo de este tiempo de repO'so, que la presentación ha encajado y descendido mejor; que el cue· lIo uterino ya ha dilatado ,para permitir la e?,pulsión.
Hemos usado también el Demerol por la vía intramuscular. a la dosis de J 00 mgms.. repetido cada hora si es necesario y combinado a la escopolamina. En los pocos casos en que esta forma de terapia ha sido usada. el resultado ha sido muy satis-factorio.
Quizás los barbitúricos, asociados a la escopolamina, han tenicIo ~nejorprueba. en un mayor número de casos. Hemos usa-do COn preferencia el Seconal sódico combina,usa-do a la e'3copola-mina. dando una dosis inicial de 0.20
Cm.
y al mismo tiempo una dosis intramuscular de 0.00065 Gm.. de escO'polamina. repeti-bles. el seconal. a intervalos de dos horas a la dosis de 0.10 y146 REVISTA ~IEDlCA DE COSTA RICA
Podemos decir, sin embargo. que de estos tres procedimien-tos usados en nuestros casos de ,disectasia cervical durante el tr8-hajo del parto, es la morfina, asociada a la atropina, la que mejor resultado nos ha dado. d~bido a su rapidez de acción co-mo antiespasmódico, y como hipno-analgésico, sin haber obser~ vado efectos secundarios nocivos para el niño ni para la madre, ni mucho menos 'para el progreso normal del pa·rto.
Discutidos estos procedimientos anteriores, paso ahora a considerar un cuarto, que hemos usado en cinco caso's de disec~ tasia cervical en donde uno o más de los procedilll¡ientos ante-riores han resultado mediocres o no han surtido del todo efec·
too Me refiero al uso de la analgesia caudal continua con meti-caína, al uno y medio (1,5%) POT ciento. Hemos venido usán-dola desde 1944 como resultados halagüeños. reporte que hicie-ra personalmente al Centro de Estudios 'Médicos del Hospital San Juan de Dios en 1945. Del número de casos tratados por este procedimiento, extraigo estos cinco, en que la indicación de la analgesia caudal continua fué justamente la rigidez no orgá-nica del cuello uterino.
El procedimiento en cuestión flle aplicado a esas pacientes cuando el trabaj o de parto estaba bien avanzado (cuatro de las pacientes eran primigestas y la quinta secundigesta). La bol-sa de aguas había roto premahu.amente en -dos.
La
dilatación del cuello uterino osciló. al momento de aplicar la analgesia, en-tre dos centímetros y dilatación semi-completa; el aspecto y con-sistencia cervicales que priva.ron era de borramienito en curso o completo, COn esopesamiento del borde en cuatro e infiltración edematosa moderada en uno.La
duración del procedimiento anal-gésico osciló entre una y tres horas y la cantidad de meticaína inyectada de 30 a J 50 c.c. El parto, en SUs etapas subsiguientes, tuvo feliz terminación, sin rasgadura apreciable del cuello ute-nno ni de las otras partes y los cinco niños nacieran bien.Tres de los casos, prirnigestas todas, habían recibido pre-medicación de prueba, dos de ellos con morfina y atropina y el otro con seconaJ-escopoJamina, sin dar resultado dentro de un tiempo prudencial, por lo que se recurrió
al
último procedimien-to que ahora nos ocupa.REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
Como actúa la analgesia caudal continua
Sobre
una rigidez no orgánica del cuello uterino?147
Tendremos que explicarnos bajo dos aspectos. En el prime-ro, es natural que al -eliminarse los dolores de contracción pOI' efecto
del
analgésico, vuelva cierto equilibrio nervioso a la pa'" ciente, que se sentirá aliviada y descansada y que podrá dormir; lo cual es equivalente casi a un procedimiento sedante. COmo los que fueron oescritos. En segundo lugar, la analgesia caudal, apar· te de suprimir Jos dolores del parto. tiene acción decidida sobre todo el sistema nervioso pélvico, lumbar y toráxico si se quiere. según el nivel que se le dé; efecto por igual, sobre los sistemas simpático y paras\mpático que regulan, en forma r.ormalmente equilibrada, el funcionamiento de los órganos genitales !nternos. Considcuemos la dosis inicial de 30 ce. de solución anesté~ sica como óptima en todos los casos, debido a que alcanza un nivel hasta el onceavo segmento' dorsal. Cómo actúa el analgé-sico?J9-Sa hido es que las fibras espedales aferentes del dolor uteri-no, cen·ical. vaginal y vesical, son independientes del sis-tema autónomo y remontan de estos órganos cursando a través de los plexos pélvico, hipogástrico y aórtico, para luego entrar a la médula espinal después de sinapsar con los ganglios espinales de los nervios dorsales onceavo y doceavo. La cantidad de solución anestésica inyectada cu-bre suficientemente este ni';'et y bloquea las fibras del do-lor, con lo cual. este último queda eliminado en Un lapso entr-e uno y quince minutos.
29-Las fibr~smotoras del útero son autónom.as y se componen de elementos simpáticos y parasimpáticos eferentes. La di~ visión simpática se compone de fihras que dejan la médula espinal a niveles sobre el décimo nervio toróxico, para cursar luego a lo largo de los plexos aórtico. hipogástrico y pélvico. Se demuestra en esta forma que la solución anes-tésica, que tiene como nivel superior el onceavo nervio dor~ sal, no ,bloquea estas fibrasm,otoras al útero. cuyo origen es superior.
supe-148 REVISTA MEDIe!.. DI! COSTA K1CA
riar de la vagina, cursan con los nervios parasimpáticos sa..
crales, 'pero no pertenecen ~l sisteJ:[la autónomo.
La
solución anestésica bloquea estas ramas dentro del espacio epiduraldel sacro y elimina el dolor de la dilatación cervical y
dis-tensión de la parte superior de la vagina.
4Q
-Las
fibras sensitivas y motor,as del aspecto inferior de lavagina, periné y el piso de la pelvis, cursan con lolO nervios somáticos perineal y 'Pudendo y su bloqueo se alcanza en el eSlpacio peridural sacro.
5
Q-La
distribución neTVIiosa que nos interesa directamente y que se relaciona con el fenómeno fisiopatológico de ladi-latación del cuello uterino, corresponde a las fibras eferentes
viscerales que envian el impulso motor al músculo longitu-dinal del se~mentoinferior y a las fibras circulares del cueHo uterino. Estas fibras cursan a lo largo de los nervios pé!vi-cos parasimpátipé!vi-cos. La solución anestésica bloquea la co-municación de est0'3 últimos por la vía epidural sacra. Al bloquear estos n-ervios el impulso motor que imprime tono fis;ológico al segmento inferior y al cuello uterino, desap3.-rece, y comO consecuencia, viene el relajmiento de los mismos. El cuello uterino se relaja y se dilata, en ausencia de dolor y con la permanencia de las contracciones normales del útero. La placenta previa es la única contraindicación para que este pr·')ce-dimiento sea aplicado.
Dejo en esta forma demostre,da la razón fbiopato]ógica del tratamiento de la rigi¿ez o disectasia del cuello uterino, durante el trabajo del parto, por medio de la analgesia caudal continua.
BIBLlOGRAFIA
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
CRONICAS
El Descubrimiento de la Penicilina
ALEXANDER FLEMINC. M. B•. F .R.C.S .• F .R.S.
149
del Departamento de inoculación del Sto Mary' _ Hoapita} de Londres Tomado de} Boletín Médico B.ritánico, N9 l. Vol. 2. Pág. 4-1944
Se me ha pedido que diga como llegué a descubrir la Pe~
nicilina· Después de un lapso de quince años resulta muy difícil
decir con exactitud cual fué el curso de las ideas que me )]eva~
ron a eHo. pero será preciso remontarse a mucho antes de 1928 en Q,ue la actividad de la Penicílína se observara por primera vez.
lnvestí¡aciones Previas
Como uno de lo. alumno. de Sir Almroth Wright durante teda mi carreral la destrucción de las bacterias por los leucocjto~
me había interesado profundamente como es natural. Durante
la guerra de 1914-18 pasé mucho tiempo investigando proble-mas en relación con las heridas infectadas, y entonces que.:lé imprecionado por el poder antibacteriano de los leucocitos que contiene el pus exudado de las heridas sépticas. Resultaha asi-mismo daro de dichas investigaciones que los antisépticos quí-micos de uso corriente eran más destructivos para los leucocitos que para las bacterias.
En los años de la post~guerra continuó mi interés por an-tisépticos y leucocitos y en 1924 me fué posible demostrar daramente, por un sencillo método. esta'· capacidad antiJeu-cocítica, de los antisépticos, e indicar que si la acción antileuco-cítica
de
Un antiséptico era mayor que su acdón antibacteriana. no es probable que dicho antiséptico tuviera éxito en el tra-tamiento de un herida infectada.En 1922 describí la lisozima, poderoso fermento antibac-teriano que se produce naturalmente en los tejidos humanos y secreciones, en la dara de huevo de galHoa doméstica y en otros sitios.
150 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
Efecto de la Contaminación de un Cultivo
En septiembre de 1928. me hallaba yo trabajando sobre la
variación, de las colonias estafilocócicas como consecuencia d~
una publicación del Profesor Bigger. quien había demostrado
que podían producirse colonias de aspecto sumamente diferente partiendo del cultivo puro de un estafilococo piógeno ordinario. En el curso de estas observaciones se examinaban a intervalos placas de cultivo de estafilococos con un microscop.io de disec-ción, lo cual requería quitar la tapa temporalmente y exponer el
cultivo a la contaminación por el aire· Después de examinada su algunas de las placas de cultivo se colocaban en la incubadora y otras se dejaban madurar a temperatura ambiente. El examen
ulterior de una de estas últimas demostró que se hahía formado una colonia de hongos hacia un lado de la placa de cultivo. Dicha contaminación con un hongo no era inesperada en tales circunstancias, pero lo sorprendente era que precisamente en esta placa de cultivo las colomas estafiJocÓccicas. hasta una dis-tancia bastante importante alrededor de los hongos, se halla-ban evidentemente sufriendo lisis. Lo que hahía sido en su orí
:en una col~nia estafilocócica bien desarrollada, era ahora unb. débil sombra de su primitivo sér.
Verdad es que todo bacteriólogo ha visto. no una sino muchas veces, placas de cultivo contaminadas COn hongos. Tam-bién es probable que algunQs bacteriólogos hayan obliloervado cambios semejantes a los apuntados más arriba, pero que. ~in
tener un interés especial en sustancias antibacterianas de ocu-rrencia natural, ge han limitado a descartar dichos cultivos.
Sin embargo fué una stlerte que. por Jos antecedentes que he esbozado brevemente más arriba, me hanase' yo siempre a la busca de nuevos inhibidores bacterianos. y que cuando ob-servé en una placa de cultivo qu e las colonias estafilocóccicas en IOll alrededorE::s de un hongo se habían desvanecido. me sientie-se lo suficientemente intrigado por la sustancia antibacteriana producida por el hongo para proseguir el estudio del tema.
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
Informaciones Médicas
-
Trágico fallecimiento del Dr. R. A. Gri.llo
\51
En la catástrofe aérea ocurrida en Maryland al avión DC-4.
el
30 de Mayo de 1947, falleció el Dr. Rafael Angel G:ril\o y
6U'dos hijas que lo acompañaban. El Dr. Crillo era Médico Di1"'ei:tor rle la Maternidad Carit de San José desde
hada
muchos años;tocológo y Ex·Presidente del Congre.o de Co.ta Rica.
-La
declaración obligatoria de la enfermedad reumática
La XII Conferencia Sanitaria Panamericana, que se acaba.
de realizar en Venezuela. en la ciudad de Caracas. en enero de
J947. ha sancionado por unanimidad el siguiente voto relativo a la enfermedad reumática:
NOTlFICACION DE LA ENFRMEDAD REUMATICA.-L.
XII Conferencia Sanitaria Panamericana recomienda. que la en-fermedad reumática sea considerada .de declaración obligatoria. con la fin2lflidad de poder obtener estadísticas pre.isas. que
per-mitan cOnocer el valor de la morbilidad y mortalidad de dicha
enfermedad. dadas sus vastas consecuencias y su repercusión SO~
cial sobre la .alud del niño y del adulto".
Dicho voto fué presentado por la Delegación Uruguaya, a
pedido
del
Instituto Internacional Americanode
Proteccióna la
Infancia.
La
primera iniciativa de esta sugesti6n partió del De-partamento de Saludd·el
mismo Ins.tituto. con sede en Montevi·deo,
yque dirige el Prol. Dr. Víctor E.qardó y Anaya.
En lo. años 1945 y 1946 en colaboración con
elDr. Bolívar
Delgado Correa. realiz.ó el Departamento de Salud una Encuesta sobre la Enfermedad Reumática del Niño en América. trabajo que fué muy bien recibido en 108 medios especializados y que
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICAllegó a
La
conclusión de que, mientras no se consiga que la en .. fermedad reumática sea de declaración obligatoria. no será po-sible obtener estadísticas precisas y por lo tanto organizar la lucha contra el reumatismo en forma eficiente.Después de varias gestiones, en las que intervino la Oficina Santaria Panamericana, &~ logró al fin la sanción del voto en su favor. Esperamos que ahora, en los distintos países. se den los pasos pertinentes. con el objeto de llevar a la práctica esta
me-dida, con el fin de combatir el terrible y no bien apreciado fla-gelo de la enfermedad reumática.
