Declaración Patrimonial y de Intereses "Modificación"

(1)

CONTRALORÍA

PRESENTACIÓN DURANTE EL MES DE MAYO

DOMICILIO: AV. LÁZARO CÁRDENAS # 373, EDIFICIO “A”, TERCER PISO, COL. EL MIRADOR, C.P. 91170, XALAPA, VER.

Declaración Patrimonial y

de Intereses

"Modificación"

ÓRGANO AUXILIAR DEL CONSEJO

DE LA JUDICATURA

(2)

INSTRUCTIVO

6. El declarante anotará su nombre completo conforme a su acta de nacimiento.

7. Los importes en dinero deberán ser escritos sin centavos. Ejemplo:

REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU

CARGO PÚBLICO………

$

25,000

Las adquisiciones, ventas o inversiones en moneda extranjera deberán convertirse a

moneda nacional considerando el importe obtenido en la fecha de transacción, haciendo la

aclaración en el apartado de observaciones.

rubro “Servicios” las siguientes opciones:

Formato impreso: proporcionado por la Contraloría del Poder Judicial.

Formato electrónico: obtenido de la página electrónica del Poder Judicial, cuya dirección

es https://www.pjeveracruz.gob.mx/pjev/contraloria . En dicha página aparecen dentro

del

1. El formato para presentar la Declaración Patrimonial y de Intereses "Modificación" será:

A. Impresión de Formato de Declaración Patrimonial y de Intereses "Modificación".

B. Llenado en línea de formatos de declaración patrimonial.

2. La declaración deberá presentarse ante la Contraloría del Poder Judicial de manera personal o a

través de mensajería especializada o por correo certificado con acuse de recibo del Servicio Postal

Mexicano. En los dos últimos casos se debe conservar el comprobante de depósito para posibles

aclaraciones. Cuando no se presente personalmente, se tomará como fecha de presentación la del sello

del servicio utilizado.

4. De acuerdo a lo señalado por los artículos 72 y 76 de la Ley número 875 de Transparencia y Acceso a

la Información Pública para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, deberá usted

manifestar si autoriza o no la divulgación de su declaración de situación patrimonial.

En caso de ser un tercero el encargado de presentar la declaración, sólo se recibirá ésta si cumple todos

los requisitos del instructivo, asimismo, deberá presentar copia de su identificación oficial. El

domicilio de la Contraloría del Poder Judicial es: Avenida Lázaro Cárdenas # 373, Edificio

“A”, tercer piso, Col. El Mirador, C.P. 91170, Xalapa, Ver.

3. El vencimiento del plazo para la presentación de la Declaración Patrimonial y de Intereses

"Modificación" es el último día del mes de mayo. El horario de atención es de 08:30 a 16:30, en días

5. La información que contendrá la Declaración Patrimonial y de Intereses "Modificación",

será la relativa al ejercicio anual anterior, del primero de enero o desde la fecha de

toma de posesión del cargo, al 31 de diciembre, y corresponderá a las modificaciones de su

patrimonio en el periodo que se informa.

(3)

8. Quien rinda la Declaración del Ejercicio de Impuestos Federales (ISR) ante la Secretaría de Hacienda y

Crédito Público, deberá adjuntar una copia del acuse de recibo.

9. La declaración será requisitada a mano con tinta y letra legible o a máquina; sin

abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras. Cuando los espacios sean insuficientes, deberá

elaborarse anexo. De presentarse alguna corrección al texto, firmar al calce de cada corrección.

en el apartado de observaciones y aclaraciones, precisando el tipo de obra, fecha de terminación y

costo. Si la obra no está concluida, deberá anotar la erogación realizada al 31 de diciembre.

10. Los trabajos de construcción, ampliación y/o remodelación en bienes inmuebles, se especificarán

11. El saldo de las inversiones, cuentas bancarias y gravámenes será al 31 de diciembre.

12. Cerciórese de haber firmado la declaración en todas sus páginas incluidos los anexos,

la portada e instructivo de lo contrario el documento carecerá de validez.

En caso de requerir una copia de esta declaración, deberá solicitarla por escrito ante la Contraloría.

13. Una vez recepcionada la declaración, la Contraloría emitirá el acuse, único documento que acredita

el cumplimiento de la obligación; no obstante, la declaración será sometida con posterioridad

a la verificación correspondiente y de encontrarse inconsistencias en el llenado, se requerirá

al servidor público para que las subsane.

14. Si le otorgaron alguna licencia, deberá anexar copia del documento respectivo. Dicha situación no

lo exime de la presentación oportuna de la declaración que corresponda.



Enumerar y anotar la cantidad de anexos que se adicionan a la declaración en el apartado

XVI “Observaciones y Aclaraciones”, debiendo precisar el tipo de documento de que se trata.



15. Al llenar el formato deberá:



Marcar con una “X” sólo uno de los recuadros, según sea el caso, en los apartados del VI al X.



La responsable del Sistema de Registro de Situación Patrimonial del Poder Judicial es la Lic. Yendi Alejandra Sampieri de la Vequia, Contralora del Poder Judicial del Estado de Veracruz, quien está facultada para responder las preguntas que le sean planteadas por el titular de los datos personales. La dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es en la Unidad de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Poder Judicial, con domicilio en el Edificio “C” sexto piso del Poder Judicial, Avenida Lázaro Cárdenas N°

Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá completar el trámite de presentación de Declaración Patrimonial y de Intereses "Modificación", ni obtener el acuse de recibo definitivo. Asimismo, se le informa que sus datos son resguardados con las medidas de seguridad de nivel medio y no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la ley.

Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, al teléfono: (228) 8420270 ext. 406; correo electrónico: [email protected] o conta cto [email protected], http://www.ivai.org.mx.

AVISO DE PRIVACIDAD. Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el “Sistema de Registro de Situación Patrimonial del Poder Judicial” de conformidad con

lo dispuesto en el artículo 6 fracción X y 9 fracción III del Reglamento Interior de la Contraloría General del Poder Judicial del Estado Libre y Soberano de Veracruz de Ignacio de la Llave, en relación con los numerales 1, 2 fracción I y II, 3 fracción II, 4 párrafo primero, 5, 7, 10, 12, 14, 16, 27, 29, 42, 44, 56 y 60 de la Ley número 316 de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave. Dichos datos se recaban en términos de lo dispuesto por los artículos 72, 140, 155 y 156 de la Ley número 875 de Transparencia y Acceso a la Información Pública para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave; 150, 152 fracción III y 161 de la Ley número 615 Orgánica del Poder Judicial del Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave; 25 y 26 de la Ley número 366 de Responsabilidades Administrativas para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave; 32, 33 fracción II, 35 y 39 de la Ley General de Responsabilidades Administrativas; la finalidad de dicho sistema es llevar el registro de los datos personales asentados en el presente formato, que facilite la verificación del cumplimiento de los servidores públicos del Poder Judicial del

El interesado podrá dirigirse al Instituto Veracruzano de Acceso a la Información y de Protección de Datos Personales , donde recibirá asesoría sobre los derechos señalados en la Ley número 316 de 373, Colonia El Mirador, en Xalapa, Veracruz, número telefónico (228)8422800, extensión 17204 y correo institucional [email protected].

Estado de Veracruz, obligados a presentar Declaración Patrimonial y de Intereses "Modificación". Los datos aportados podrán ser comunicados al Consejo de la Judicatura, en caso de detectar algún incumpl i miento de las obligaciones en materia de situación patrimonial del servidor público respectivo, así como a las autoridades jurisdiccionales que lo requieran en el ámbito de su competencia.

(4)

F M

C. CONTRALORA DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE VERACRUZ:

ÁREA EXCLUSIVA PARA SELLO DE RECEPCIÓN

SOCIEDAD CONYUGAL SEPARACIÓN DE BIENES

LUGAR DE NACIMIENTO (LOCALIDAD Y MUNICIPIO) ESTADO PAÍS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

COLONIA CIUDAD O MUNICIPIO TELÉFONO PARTICULAR

CORREO ELECTRÓNICO LABORAL CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL TELÉFONO CELULAR

GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS

POSGRADO __________________________________ CÉDULA PROFESIONAL ___________________________ INSTITUCIÓN______________________________________________

LICENCIATURA _______________________________ CÉDULA PROFESIONAL___________________________ INSTITUCIÓN______________________________________________

NÚMERO DE ANEXOS QUE SE INCLUYEN

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD Y SABEDOR DEL DELITO EN QUE INCURREN LOS QUE DECLARAN CON FALSEDAD ANTE AUTORIDAD

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES HOMOCLAVE SEXO ESTADO CIVIL

RÉGIMEN MATRIMONIAL

PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLERATO CARRERA TÉCNICA INSTITUCIÓN

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (CURP)

DOMICILIO PARTICULAR ACTUAL, CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR DONDE SE PUEDAN OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES C.P.

Y LAS PENAS QUE LES CORRESPONDEN, PRESENTO A USTED LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES MODIFICACIÓN, CONFORME

A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 108 ÚLTIMO PÁRRAFO DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 76 DE LA

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE,

2, APARTADO B, FRACCIÓN II, INCISO G), 152 FRACCIÓN

III Y 161 DE LA LEY NÚMERO 615 ORGÁNICA DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE; 25 y 26

DE LA LEY NÚMERO 366 DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS PARA EL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE;

32 Y 33 FRACCIÓN II, 35 SEGUNDO PÁRRAFO

Y 39 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTR ATIVAS.

(5)

Incorporar al menos los tres últimos empleos no contando el actual

SECTOR: Privado Público Social

Función Principal

Puesto o cargo desempeñado INGRESO EGRESO Unidad administrativa / Área

Institución / Empresa / Nombre, denominación o razón social

Día Mes Año Día Mes Año

Órgano Constitucional Ejecutivo Judicial Legislativo

PODER: ÁMBITO: Estatal Federal Municipal

Autónomo

NINGUNO

INGRESO EGRESO

Puesto o cargo desempeñado Unidad administrativa / Área

PODER: Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO:

Autónomo

Órgano Constitucional _Estatal _Federal _Municipal

Puesto o cargo desempeñado Unidad administrativa / Área

INGRESO EGRESO

Órgano Constitucional

Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal

Autónomo PODER:

(6)



En bienes inmuebles, el valor de adquisición en pesos mexicanos.



En bienes muebles, el valor de adquisición en pesos mexicanos.



En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.



En inversiones, cuentas bancarias y otro tipo de valores, el saldo.



En adeudos, el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.

DE ACUERDO A LO SEÑALADO POR LOS ARTÍCULOS 72 Y 76 DE LA LEY N°. 875 DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA PARA EL

ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE, AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL:

INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBER

Á

SELECCIONAR LA

S

Í

NO



En ingresos netos, los correspondientes a los recibidos por actividad industrial y/o comercial,

financiera y otros, así como, el monto total de los ingresos considerados a los antes citados.

(7)

$

5.- TOTAL DE INGRESOS ANUALES O DEL PERIODO POR OTRAS ACTIVIDADES $

(ANOTAR LA SUMA DE LOS PUNTOS 2, 3 y 4).

6.- TOTAL DE INGRESOS ANUALES DEL CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ESPECIFICAR:

SIN CENTAVOS

8.- TOTAL DE EGRESOS ANUALES (MANUTENCIÓN, ALIMENTOS, VESTIDO,

COLEGIATURAS, ARRENDAMIENTO, PRIMAS DE ASEGURAMIENTO, ETC.)

ENCARGO QUE DESEMPEÑA FECHA DE TOMA DE POSESIÓN DEL ENCARGO

DÍA MES AÑO ÁREA DE ADSCRIPCIÓN DOMICILIO LABORAL (CALLE Y NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR)

C.P. COLONIA MUNICIPIO DISTRITO JUDICIAL

TELÉFONO(S) DE OFICINA EXTENSIÓN (ES)

TIPO DE ACTIVIDAD QUE REALIZA:

1.- ATENCIÓN Y RESOLUCIÓN DE PROCESOS JUDICIALES. 2.- RECEPCIÓN Y TURNO DE DOCUMENTOS. 3.- DEFENSORÍA DE OFICIO. 4.-

FUNCIONES DE NOTIFICACIÓN. 5.- ATENCIÓN DIRECTA AL PÚBLICO. 6.- AUDITORÍAS. 7.- CALIFICAR O DETERMINAR LA EXPEDICIÓN DE

CONSTANCIAS. 8.- FUNCIONES DE INSPECCIÓN Y VIGILANCIA. 9.- INTERVENTORÍAS. 10.- LICITACIÓN Y ADJUDICACIÓN DE CONTRATOS

DE BIENES Y SERVICIOS. 11.- MANEJO O APLICACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS. 12.- MANEJO DE RECURSOS HUMANOS. 13.- MANEJO

DE RECURSOS MATERIALES. 14.- MEDIACIÓN Y CONCILIACIÓN.

OTRA O MÁS DE UNA ACTIVIDAD: (ESPECIFIQUE) ____________________________________________________________________________________________________________________________

¿TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE MODIFICACIÓN EN EL AÑO

INMEDIATO ANTERIOR?

LOS IMPORTES A DECLARAR EN EL PRESENTE APARTADO CORRESPONDERÁN AL TOTAL DE INGRESOS DEVENGADOS Y AL TOTAL DE EGRESOS

DEL EJERCICIO ENTRE EL 1 DE ENERO Y 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR.

PERIODO QUE DECLARA

INICIO TÉRMINO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO 1.- TOTAL DE INGRESOS ANUALES POR EL CARGO PÚBLICO DESEMPEÑADO (ES EL ACUMULADO

DEL SALARIO ANUAL, BONOS Y AGUINALDO) $

2.- OTROS INGRESOS ANUALES POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL Y/O ARRENDAMIENTO ESPECIFICAR:

3.- ENAJENACIÓN DE BIENES (EL MONTO DEBE CORRESPONDER AL DEL APARTADO XIII)

4.- OTROS INGRESOS ANUALES (HONORARIOS, REGALÍAS, SORTEOS, DONACIONES, ETC.)

ESPECIFICAR:

S

Í

NO

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDICA EL PERIODO DEL

al

Día Mes Año

7.- TOTAL DE INGRESOS ANUALES O DEL PERIODO QUE DECLARA EL SERVIDOR PÚBLICO, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTE ECONÓMICO (ANOTAR LA SUMA DE LOS PUNTOS 1, 5 Y 6)

3 1 1 2 2 0 1 7

IV. DATOS DEL EMPLEO, INGRESOS Y EGRESOS *

(8)

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR) COLONIA LOCALIDAD Y MUNICIPIO C.P.

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO

F M

MARQUE CON UNA “X” SI NO HAY CÓNYUGE

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (CURP)

ES DEPENDIENTE ECONÓMICO

SE HA DESEMPEÑADO EN LA FUNCIÓN PÚBLICA

MARQUE CON UNA “X” SI NO HAY DEPENDIENTES ECONÓMICOS

DEPENDIENTES ECONÓMICOS

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO F M

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO

F M

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO

F M

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO F M

SÍ NO

NOMBRE Y APELLIDO DEL CÓNYUGE REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES HOMOCLAVE

V. DATOS FAMILIARES *

EN CASO DE CONTESTAR AFIRMATIVAMENTE, INDIQUE LA ENTIDAD EN LA QUE LABORÓ Y EL PERIODO: ________________________________________________________________

(9)

DEPENDIENTE D

CLAVE DEL PROPIETARIO

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

CLAVE DEL PROPIETARIO CLAVE DE ADQUISICIÓN

CLAVES DE PROPIETARIO: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C COPROPIETARIO F

DESCRIPCIÓN DEL BIEN FECHA DE ADQUISICIÓN

CLAVES DE ADQUISICIÓN: CONTADO 1 CRÉDITO 2 DONACIÓN 3 HERENCIA 4 OTRO 5

CLAVE DE ADQUISICIÓN

VALOR DE ADQUISICIÓN EN

PESOS MEXICANOS

PESOS MEXICANOS MARQUE CON UNA “X” SI NO HUBO CAMBIOS EN RELACIÓN MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE BIENES INMUEBLES CON SU DECLARACIÓN ANTERIOR

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S)

QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR

DICHA CIRCUNSTANCIA. RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

DICHA CIRCUNSTANCIA.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $

ENTIDAD FEDERATIVA NÚMERO DE INSTRUMENTO PÚBLICO, SUPERFICIE DEL TERRENO M2 SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR

VI. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS *

DATOS DE LA INSCRIPCIÓN DEL INMUEBLE EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD

NÚMERO DE ESCRITURA

(10)

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

PESOS MEXICANOS VALOR DE ADQUISICIÓN EN

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA. INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

$

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $ INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA. ENTIDAD FEDERATIVA NÚMERO DE INSTRUMENTO PÚBLICO, SUPERFICIE DEL TERRENO M2 SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA

CIRCUNSTANCIA.

QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

(11)

CLAVES DE PROPIETARIO: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C DEPENDIENTE D COPROPIETARIO F

PESOS MEXICANOS FECHA DE ADQUISICIÓN $

$

CLAVES DE ADQUISICIÓN: CONTADO 1 CRÉDITO 2 DONACIÓN 3 HERENCIA 4 OTRO 5

DESCRIPCIÓN

MENAJE GENERAL DE CASA, JOYAS, OBRAS DE ARTE, PINTURAS, MONEDAS, ESCULTURAS Y OBRAS LITERARIAS:

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA. VALOR DE ADQUISICIÓN EN

$ CLAVE DEL PROPIETARIO

DESCRIPCIÓN

MARQUE CON UNA “X” SI NO HUBO CAMBIOS EN RELACIÓN MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE BIENES MUEBLES

CON SU DECLARACIÓN ANTERIOR

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE

LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA

OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE

(12)

$ $ $ DEPENDIENTE D CON SU DECLARACIÓN ANTERIOR

FECHA DE

ADQUISICIÓN

VEHÍCULOS (AUTOM

Ó

VILES, CAMIONES, MOTOCICLETAS, TRACTORES, MAR

Í

TIMOS, A

É

REOS, ETC.

)

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS CLAVES DE ADQUISICIÓN: CONTADO 1 CRÉDITO 2 DONACIÓN 3 HERENCIA 4 OTRO 5 CLAVES DE PROPIETARIO: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C COPROPIETARIO F

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS CLAVE DEL PROPIETARIO

OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA. INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS

COPROPIETARIOS.

MARCA TIPO LÍNEA MODELO ENTIDAD FEDERATIVA

ENTIDAD FEDERATIVA

MARCA TIPO LÍNEA MODELO FECHA DE

ADQUISICIÓN

ENTIDAD FEDERATIVA

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA. RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

MARCA TIPO LÍNEA MODELO FECHA DE

ADQUISICIÓN

MARQUE CON UNA “X” SI NO HUBO CAMBIOS EN RELACIÓN MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE VEHÍCULOS

(13)

CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS *

$

TIPO

NÚMERO DE CUENTA

CLAVE DEL TITULAR:

CLAVE DE INVERSIÓN:

CLAVE DE INVERSIÓN: CLAVE DEL PROPIETARIO

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

MARQUE CON UNA “X” SI NO HUBO CAMBIOS EN RELACIÓN MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE INVERSIONES, CUENTAS Y/O VALORES

INSTITUCIÓN BANCARIA Y/O

RAZÓN SOCIAL PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

MARCA

LÍNEA MODELO ENTIDAD FE DERATIVA FECHA

CLAVES DE TITULAR: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C DEPENDIENTE D MANCOMUNADA E

INDICAR EL % QUE SE TIENE DE LA INVERSIÓN Y LOS NOMBRES DE LOS COTITULARES.

INDICAR EL TIPO DE INVERSIÓN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

CLAVES DE ADQUISICIÓN

CLAVES DE INVERSIÓN: CHEQUES 1 AHORRO NÓMINA 2 BONOS 3 VALORES 4 ACCIONES 5 FIDEICOMISO 6 OTRO 7

IX. INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTROS VALORES DEL DECLARANTE,

C

Ó

NYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS *

ADQUISICIÓN

(14)

DÍA MES AÑO

CLAVE DE GRAVAMEN:

DÍA MES AÑO

CON SU DECLARACIÓN ANTERIOR

AUTOMOTRIZ 5 PRÉSTAMO IPE 6 PRENDARIO 7 OTROS 8

INSTITUCIÓN O ACREEDOR PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

FECHA DE OPERACIÓN PLAZO

OMITIR FECHA DE OPERACIÓN Y PLAZO ÚNICAMENTE EN LOS CASOS DE COMPRAS EN TIENDAS DEPARTAMENTALES Y TARJETA DE

CRÉDITO.

MARQUE CON UNA “X” SI NO HUBO CAMBIOS EN RELACIÓN MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE GRAVÁMENES O ADEUDOS

CLAVES DE GRAVAMEN: CRÉDITO HIPOTECARIO 1 PRÉSTAMO 2 TARJETA DE CRÉDITO 3 COMPRAS A CRÉDITO 4

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL GRAVAMEN Y LOS NOMBRES DEL RESTO DE LOS DEUDORES.

INDICAR EL TIPO DE GRAVAMEN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

(15)

__

$

DÍA MES AÑO

MARQUE CON UNA “X” SI NO CANCELÓ INVERSIONES EN RELACIÓN CON SU DECLARACIÓN ANTERIOR

BONOS

MARQUE CON UNA “X” SI NO LIQUIDÓ GRAVÁMENES O ADEUDOS EN RELACIÓN CON SU DECLARACIÓN ANTERIOR NÚMERO DE CUENTA INSTITUCIÓN BANCARIA Y/O RAZÓN SOCIAL MONTO

AUTOMOTRIZ 5 PRÉSTAMO IPE 6 PRENDARIO 7 OTROS 8

FECHA DE OPERACIÓN PLAZO

CLAVES DEL TITULAR: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C DEPENDIENTE D _MANCOMUNADA E

AHORRO O NÓMINA

INSTITUCIÓN O ACREEDOR PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

1 2 3 VALORES 4 5

CLAVES DE INVERSIÓN: CHEQUES

ACCIONES FIDEICOMISOS 6 OTRO 7 CLAVE DEL TITULAR:

INDICAR EL % QUE SE TENÍA DE LA INVERSIÓN Y LOS NOMBRES DE LOS COTITULARES.

NÚMERO DE CUENTA INSTITUCIÓN BANCARIA Y/O RAZÓN SOCIAL MONTO

INDICAR EL % QUE SE TENÍA DE LA INVERSIÓN Y LOS NOMBRES DE LOS COTITULARES.

CLAVES DE GRAVAMEN: CRÉDITO HIPOTECARIO 1 PRÉSTAMO 2 TARJETA DE CRÉDITO 3 COMPRAS A CRÉDITO 4

XII. LIQUIDACI

Ó

N DE GR

Á

VAMENES O ADEUDOS DEL DECLARANTE,

C

Ó

NYUGE Y/O DEPENDIENTES ECON

Ó

MICOS *

XI. CANCELACI

Ó

N DE INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTROS VALORES DEL

DECLARANTE, C

Ó

NYUGE Y/O DEPENDIENTES ECON

Ó

MICOS *

(16)

$

CONCEPTO FECHA DE OPERACIÓN

INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO

CONCEPTO _{FECHA DE OPERACIÓN}

FECHA DE OPERACIÓN

CONCEPTO

FECHA DE OPERACIÓN

CONCEPTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

INSTITUCIÓN O ACREEDOR

MONTO

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL GRAVAMEN Y LOS NOMBRES DEL RESTO DE LOS DEUDORES. CLAVE DE GRAVAMEN:

(17)

11 11

$

MARQUE CON UNA “X” SI NO ENAJENÓ INMUEBLES

BIENES INMUEBLES

CLAVES DE OPERACIÓN: CONTADO 1 CRÉDITO 2 DONACIÓN 3 HERENCIA 4 OTRO 5 CLAVES DE PROPIETARIO: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C DEPENDIENTE D COPROPIETARIO F

DESCRIPCIÓN DEL BIEN FECHA DE OPERACIÓN

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO (CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO

UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

CLAVE DEL PROPIETARIO:

CLAVE DE OPERACIÓN: CLAVE DE OPERACIÓN:

EL TOTAL DEBE SER TRASLADADO AL RENGL

Ó

N DE ENAJENACI

Ó

N DE BIENES DEL APARTADO IV, PUNTO 3.

INDICAR EL % QUE SE TENÍA DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SELECCIONÓ LA OPCIÓN “OTRO” SEÑALAR EL TIPO DE OPERACIÓN.

INDICAR EL % QUE SE TENÍA DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SELECCIONÓ LA OPCIÓN “OTRO” SEÑALAR EL TIPO DE OPERACIÓN.

VALOR DE LA OPERACIÓN

TOTAL DEL VALOR DE LA OPERACIÓN

XIII. ENAJENACI

Ó

N DE BIENES INMUEBLES, VEH

Í

CULOS, BIENES MUEBLES Y OTROS DEL DECLARANTE, C

Ó

NYUGE Y/O

DEPENDIENTES ECON

Ó

MICOS *

A = $

DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL INMUEBLE EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD

(18)

$

VALOR DE OPERACIÓN

ENTIDAD FEDERATIVA FECHA DE ADQUISICIÓN FECHA DE OPERACIÓN PLACA

MARCA TIPO LÍNEA MODELO

MARQUE CON UNA “X” SI NO ENAJENÓ VEHÍCULOS

VEHÍCULOS (AUTOMÓVILES, CAMIONES, MOTOCICLETAS, TRACTORES, MARÍTIMOS, AÉREOS, ETC.

)

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SELECCIONÓ LA OPCIÓN “OTRO” SEÑALAR EL TIPO DE OPERACIÓN.

CLAVE DE OPERACIÓN:

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

(19)

$

BIENES MUEBLES Y OTROS

$

MARQUE CON UNA “X” SI NO ENAJENÓ BIENES MUEBLES

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SELECCIONÓ LA OPCIÓN

1

9

CLAVE DEL PROPIETARIO: DESCRIPCIÓN:

DESCRIPCIÓN:

$

“OTRO” SEÑALAR EL TIPO DE OPERACIÓN.

TOTAL QUE DEBE SER TRASLADADO AL RENGLÓN DE ENAJENACIÓN DE BIENES DEL APARTADO IV, PUNTO 3 (A+B+C) =

$

(20)

TIPO DE OPERACIÓN

Instituciones del Derecho Público, Sociedades o Asociaciones de

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

Cónyuge, Dependiente, Declarante

NATURALEZA DEL VÍNCULO

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

UBICACIÓN

(Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)

PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN O ADMINISTRACIÓN

Cuotas, Servicios Profesionales, Participación Voluntaria,

Participación Remunerada, Otros Aportes (especificar).

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE

Socio, Colaborador, Otro, Especifica.

ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO

(Años)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

SI

NO

NOMBRE DE LA ENTIDAD (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO, ETC)

modificación (Sin cambios) en su declaración de conflicto de interés.

De 3, de 4 a 7 Ocasiones, de 8 a 11 Ocasiones, Mensualmente,

Ocasionalmente, otra (específica).

Derecho Público, Fundación, Asociación Gremial, Sindicato o

Federación de Organizaciones de Trabajadores, Junta de Vecinos u otra

organización Comunitaria, Iglesia o Entidad Religiosa, Otra

(especifica).

FRECUENCIA ANUAL

TIPO DE PERSONA JURÍDICA

Especifique si es primera vez que declara (incorporación), si hay cambios

(modificación), si dejó de tener (Eliminar) o si no hay ninguna

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/0 DEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA

(21)

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO U OTRO DATO QUE PERMITA

SU IDENTIFICACIÓN (EN SU CASO)

Especifique si es primera vez que declara (Incorporación), si hay

NINGUNO

TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O CON LA QUE

SE CONTRATA (EN SU CASO)

Sociedad Anónima, Sociedad Civil, Asociación Civil, Otra (especificar).

NOMBRE DE LA ENTIDAD EMPRESA O SOCIEDAD O PERSONA FÍSICA

cambios (Modificación), si dejó de tener (Eliminar) o si no hay ninguna

TIPO DE OPERACIÓN

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN O CONVENIO (años)

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (EN SU CASO)

SECTOR O INDUSTRIA (EN SU CASO)

(dd/mm/aaaa)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

UBICACIÓN

(Ciudad o Población,

Entidad Federativa y País

TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

(Porcentaje de participación en el capital, partes sociales, trabajo u

otra) Especificar

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL

DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

(22)

PROTESTO LO NECESARIO

NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE

DÍA MES AÑO LUGAR

FECHA