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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend
Introducción
La enfermedad cerebrovascular es una causa importante de morbimortalidad en países desarrollados. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) después de un accidente isquémico transitorio (AIT) es de 12% el primer año y 6% por año. El riesgo de ACVi luego de un evento previo es de 5% al 20% anual.
Factores de Riesgo
Además de haber tenido un evento cerebrovascular previo, existen otros factores de riesgo, que se pueden clasificar en:
• No modificables: o Edad o Sexo o Raza
o Antecedentes familiares de enfermedad cerebrovascular
• Modificables:
o Hipertensión arterial (HTA) o Diabetes mellitas (DBT) o Dislipidemia (DLP)
o Patología cardiaca embolígena o Obesidad
o Tabaquismo o Consumo de alcohol o Ateromatosis carotídea
Edad: el riesgo de ACVi se duplica cada 10 años a partir de los 55 años.
Raza: el riesgo en mayor en negros que en hispanos que en blancos.
Sexo: es más frecuente en varones.
Antecedentes familiares: el antecedente paterno confiere un riesgo relativo (RR) de ACVi o AIT de 2.4; el antecedente materno confiere un RR = 1.4.
A continuación se comentarán las recomendaciones para la prevención secundaria del ACV o AIT teniendo en cuenta los principales factores de riesgo modificables.
Hipertensión Arterial
En metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados se demuestra que el descenso de la presión arterial disminuye el riesgo de ACV entre el 30% y el 40%. El tratamiento con drogas antihipertensivas ha reducido en forma significativa los ACV recurrentes, los infartos de miocardio y otros eventos vasculares; por lo tanto, la terapia antihipertensiva se recomienda para la prevención de ACV recurrente en aquellas personas que han tenido un ACVi o AIT luego de las 48 h de sucedido el evento (clase I, nivel de evidencia A). Esta recomendación se generaliza también a personas sin HTA, ya que el beneficio se extiende a este grupo, aunque con menor grado de evidencia (clase IIa, nivel de evidencia B). Si bien el objetivo de presión arterial debe ser individualizado en cada paciente, se considera beneficiosa una reducción de 10/5 mm Hg, considerando como norma de presión arterial un nivel menor a 120/80 mm Hg.
Para lograr la reducción se deben recomendar cambios en el estilo de vida (clase IIb, nivel de evidencia C) y se instaurará tratamiento farmacológico. Si bien la elección de drogas antihipertensivas se debe individualizar para cada enfermo, los datos disponibles avalan el uso de diuréticos y de la combinación de diuréticos y de inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA) (clase I, nivel de evidencia A).
Diabetes
Se estima que la DBT afecta alrededor del 8% de la población adulta y se la puede encontrar en un 15% a 33% de pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos. La mayoría de los datos acerca de ACV y DBT son acerca de prevención primaria. Sin embargo, en sujetos diabéticos que han sufrido un ACVi o AIT se recomiendan controles más rigurosos de presión arterial y lípidos, con un valor objetivo inferior a 120/80 mm Hg, utilizando como drogas de elección IECA o antagonistas del receptor de angiotensina II (clase I, nivel de evidencia A). Se recomienda además el control de la glucemia a valores cercanos a la normoglucemia (clase I, nivel de evidencia A) con una hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7%.
Dislipidemia
La hipercolesterolemia y la hiperlipidemia no han sido establecidas como factores de riesgo para ACV primario o recurrente. Sin embargo, constituyen un importante factor de riesgo para la enfermedad ateromatosa de grandes arterias y para enfermedad coronaria. El uso de estatinas ha reducido el riesgo de ACV en un 25% a 32% según lo evaluado en distintos estudios; este efecto se extiende más allá de lo esperable en relación con la
Los pacientes con ACVi o AIT con colesterol elevado, enfermedad coronaria o enfermedad aterosclerótica comórbidas deben ser tratados con medidas que incluyan:
- Modificación del estilo de vida - Guías dietarias
- Medicación: se recomienda el uso de estatinas con un objetivo de colesterol LDL inferior a 100 mg/dl en aquellos con enfermedad coronaria o enfermedad aterosclerótica sintomática y menor a 70 mg/dl para personas con múltiples factores de riesgo (enfermedad cardiovascular, DBT, tabaquistas, triglicéridos >200 mg/dl, HDL <40 mg/dl) (clase I, nivel de evidencia A).
Los pacientes con ACVi o AIT que se presumen de origen ateroesclerótico pero sin indicación previa para estatinas son candidatos a recibir tratamiento con estas drogas para reducir el riesgo de nuevos eventos vasculares. Del mismo modo, los sujetos con niveles bajos de colesterol HDL deben ser considerados para tratamiento con ácido nicotínico o gemfibrozil (clase IIb, nivel de evidencia B).
Tabaquismo
El riesgo relativo de ACV aumenta de 2 a 4 veces en los fumadores en relación a los no fumadores, y es del doble para los fumadores graves (> 40 cigarrillos/día) que para los leves (< 10 cigarrillos/día). El abandono del tabaquismo disminuye significativamente el riesgo a 2 años, igualando el de los no fumadores a 5 años.
Consumo de Alcohol
Los pacientes con ACVi o AIT que son grandes consumidores de alcohol deberían eliminar o reducir su consumo (clase I, nivel de evidencia A). Puede contemplarse la ingestión de no más de 2 tragos por día para los varones y no más de 1 para las mujeres. Obesidad
Se debe indicar una reducción de peso para aquellos pacientes con ACV y sobrepeso. El objetivo es lograr un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y una circunferencia abdominal < 88 cm en mujeres y < 102 cm en varones (clase IIb, nivel de evidencia C). Sedentarismo
Para quienes están en riesgo de sufrir ACVi o AIT recurrentes, las conductas sedentarias complican el proceso de recuperación y afectan el riesgo de recurrencia. En
consecuencia, se debe considerar la realización de ejercicio físico moderado a intenso por al menos 30 minutos, 3 veces por semana (clase IIb, nivel de evidencia C).
Hiperhomocisteinemia
Si bien los niveles de homocisteína mayores a 15 µmol/l aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, ACV y tromboembolismo venoso, no está demostrado que el descenso de la homocisteinemia reduzca el riesgo de recurrencia de ACVi. Sin embargo, dada la seguridad y el bajo costo del uso de las vitaminas B6 y B12 y de ácido fólico, se recomienda su uso en pacientes con homocisteinemia > 10 µmol/l (clase IIa, nivel de evidencia B).
Síndrome de Apneas e Hipopneas Obstructivas del Sueño
Constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria y cerebrovascular. No se ha demostrado si el tratamiento precoz con CPAP modifica el riesgo.
Tratamiento Antitrombótico en Pacientes con ACVi o AIT no Cardioembólico
El tratamiento antiagregante plaquetario demostró una reducción del RR de ACV no fatal del 28%, así como un 16% de reducción del ACV mortal. En pacientes con eventos no cardioembólicos o AIT se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario antes que el anticoagulante (clase I, nivel de evidencia A). La aspirina (50 a 325 mg/día), la combinación de aspirina + dipiridamol de liberación controlada y el clopidogrel son opciones aceptables para iniciar la terapia (clase IIa, nivel de evidencia A).
La suma de aspirina y clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia y no se recomienda en forma rutinaria en el ACVi o AIT (clase III, nivel de evidencia A). En pacientes alérgicos a la aspirina se recomienda el uso de clopidogrel (clase IIa, nivel de evidencia B).
En pacientes que tuvieron un ACVi mientras se encontraban tomando aspirina, no hay evidencia de que el incremento de la dosis se asocie con un beneficio adicional. Frecuentemente se sugiere el uso de antiagregantes alternativos, aunque esto no se haya estudiado en sujetos que tuvieron un evento cerebrovascular tomando aspirina.
Tratamiento de Pacientes con ACVi o AIT y Enfermedad Cardioembólica
Las embolias cerebrales de origen cardiaco representan aproximadamente el 20% de los ACVi. Los pacientes que tuvieron un ACVi y tienen cardiopatías embolizantes de alto riesgo deberían recibir anticoagulantes para evitar la recurrencia.
Fibrilación auricular (FA): para sujetos con ACVi o AIT y FA persistente o paroxística se recomienda la anticoagulación con un objetivo de INR de 2.5 (rango 2-3). Para aquellos pacientes que no puedan tomar anticoagulantes se recomienda aspirina en dosis de 325 mg/día (clase I, nivel de evidencia A).
Infarto agudo de miocardio y trombosis del ventrículo izquierdo: para pacientes con ACVi o AIT causado por un infarto en el que se identificó un trombo mural del ventrículo izquierdo, se debe indicar tratamiento anticoagulante oral con un INR de 2 a 3 por al menos 3 meses hasta 1 año (clase IIa, nivel de evidencia B). Se debería usar aspirina en forma asociada para la enfermedad isquémica coronaria durante la anticoagulación oral en dosis de hasta 162 mg/día (clase IIa, nivel de evidencia A).
Miocardiopatía dilatada: tanto la anticoagulación (INR 2-3) como la antiagregación pueden ser consideradas para la prevención secundaria de ACV (clase IIb, nivel de evidencia C). Enfermedad mitral reumática: es razonable la anticoagulación a largo plazo con INR de 2.5 (rango 2-3). Sólo en el caso de embolia recurrente a pesar del tratamiento anticoagulante se recomienda la adición de 81 mg/día de aspirina (clase IIa, nivel de evidencia C).
Prolapso de válvula mitral: los antiagregantes plaquetarios son una terapia razonable en la prevención secundaria de ACV (clase IIa, nivel de evidencia C).
Enfermedad valvular aórtica: para pacientes con enfermedad valvular aórtica sin FA se debe considerar terapia antiagregante plaquetaria (clase IIb, nivel de evidencia C).
Válvulas protésicas: para individuos con ACVi o AIT y válvulas protésicas modernas se recomienda la anticoagulación con un objetivo de INR de 3 (rango 2.5-3.5) (clase I, nivel de evidencia B). En el caso de que el ACV suceda en un paciente anticoagulado se puede adicionar AAS 75 a 100 mg/día (clase IIa, nivel de evidencia B). Para las válvulas protésicas biológicas se debe considerar la anticoagulación oral con un INR 2-3.
Pacientes con ACVi y Situaciones Especiales Disecciones arteriales
Las disecciones arteriales son una causa conocida de enfermedad cerebrovascular isquémica, fundamentalmente en pacientes jóvenes. Son más frecuentes en las carótidas internas cervicales y las arterias vertebrales, aunque menos habituales en las arterias
intracraneales y la aorta. Si bien la terapia anticoagulante está difundida en estos casos, esto no surge de estudios prospectivos aleatorizados.
Sin embargo se pueden hacer las siguientes recomendaciones:
- En pacientes con ACVi o AIT y disección extracraneal, es razonable el uso de anticoagulación durante 3 a 6 meses o el uso de antiagregantes plaquetarios (clase IIa, nivel de evidencia B). Más allá de los 3 a 6 meses se recomienda la terapia antiagregante plaquetaria a largo plazo. En sujetos con eventos isquémicos recurrentes puede considerarse la anticoagulación más allá de los 3 a 6 meses (clase IIb, nivel de evidencia C).
- En pacientes con ACV recurrente a pesar de adecuado tratamiento antitrombótico, se puede considerar la terapia endovascular y, como segunda opción, el tratamiento quirúrgico (clase IIb, nivel de evidencia C).
Foramen oval permeable (FOP)
La tasa anual estimada de recurrencia de ACV criptogénico en pacientes con FOP es del 1.5% al 12% dependiendo de la población estudiada. Para este grupo de enfermos es recomendable la terapia antiagregante (clase IIa, nivel de evidencia B). No hay evidencia suficiente para recomendar el cierre quirúrgico del FOP, excepto en pacientes con ACV criptogénico recurrente a pesar del tratamiento médico óptimo (clase IIb, nivel de evidencia C).
Estados de hipercoagulabilidad
- Trombofilias hereditarias: incluyen los estados de déficit (proteína C, proteína S, antitrombina III), factor V de Leyden o mutación de protrombina G20210A. A estos pacientes se los debe evaluar para descartar trombosis venosa que es una indicación para terapia anticoagulante. En ausencia de esta complicación y si no hay otra causa para el ACV, se puede optar entre terapia anticoagulante o antiagregante a largo plazo (clase IIa, nivel de evidencia C). Los pacientes con eventos trombóticos recurrentes pueden ser considerados para terapia anticoagulante a largo plazo (clase IIb, nivel de evidencia C). Anticuerpos antifosfolípidos: para pacientes que sólo tienen anticuerpos antifosfolípidos, se recomienda la terapia antiagregante. En caso de presencia de síndrome antifosfolipídico, se propone anticoagulación oral con INR de 2 a 3 (clase IIa, nivel de evidencia B).
Uso de Anticoagulación en Pacientes con Hemorragia Intracerebral
tipo de hemorragia intracerebral, edad del paciente, factores de riesgo para hemorragia recurrente y la indicación de la anticoagulación.
En sujetos que han presentado una hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea (HSA) o un hematoma subdural, se deben suspender los anticoagulantes y antiagregantes durante al menos 1 a 2 semanas y el efecto anticoagulante se debe revertir con agentes apropiados (clase III, nivel de evidencia B). Para reiniciar la anticoagulación parece ser más seguro el uso de heparina intravenosa.
En el caso de una HSA, la anticoagulación no se debe reiniciar hasta que la ruptura del aneurisma esté definitivamente cerrada (clase II, nivel de evidencia C). Los pacientes con hematomas lobares o microsangrados en las imágenes por resonancia magnética podrían tener más riesgo de recurrencia hemorrágica en el caso de reiniciarse la anticoagulación. En pacientes con infarto con transformación hemorrágica, fundamentalmente si esta es no sintomática, puede continuarse la anticoagulación dependiendo del escenario clínico y la indicación de la misma (clase IIb, nivel de evidencia C).
Tratamiento Intervencionista en la Enfermedad Sintomática de las Carótidas Extracraneales
Estenosis sintomática del 70% a 99%: (ACV ipsilateral en los últimos 6 meses): indicación de endarterectomía carotídea por un cirujano experto, con un riesgo perioperatorio < 6% (clase I, nivel de evidencia A).
Estenosis sintomática del 50% a 69%: se puede recomendar la cirugía teniendo en cuenta otros factores como edad del paciente, comorbilidades, gravedad del evento (clase I, nivel de evidencia A).
Estenosis sintomática menor del 50%: no hay indicación de cirugía (clase I, nivel de evidencia A).
En los casos de estenosis sintomática > 70% con dificultad para la endarterectomía carotídea (estenosis post-radioterapia, alto riesgo quirúrgico, etc.) se considerará la angioplastia con stent (clase IIb, nivel de evidencia B). En los pacientes con oclusión carotídea no se aconseja el tratamiento quirúrgico.
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