La reforma a la salud en Chile : estructura y actores

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(1)DEPARTAMENTO DE CIENCIAS SOCIALES. LA REFORMA A LA SALUD EN CHILE: ESTRUCTURA Y ACTORES. Memoria para optar al grado de Magíster en Estudios Sociales y Políticos Latinoamericanos. Nombre del Alumno Alejandro Perdomo Rubio Director de la Tesis: Cristina Di Silvestre Profesor informante Francisco López. Santiago de Chile, Diciembre de 2004. 1.

(2) 0.. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 5. 1. CAPITULO I PANORAMA DE LA TESIS .......................................................................................................... 8 1.1.. Objetivos .................................................................................................................... 8. 1.2.. Hipótesis .................................................................................................................... 9. 1.3. La Metodología y los Procedimientos a Utilizar .................................................. 10 1.3.1. Metodología ...................................................................................................... 10 1.3.2. Recolección de los Datos .................................................................................. 10 1.3.3. Diseño Muestral ................................................................................................ 12 1.3.4. Análisis de los Datos ........................................................................................ 13 2. CAPITULO II MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 14 2.1.. Orientaciones Analíticas, Actores y Acción Colectiva ........................................ 14. 2.2. La Matriz Socio Política ......................................................................................... 17 2.2.1. Estado ............................................................................................................... 18 2.2.2. Sistema de Representación ............................................................................... 20 2.2.3. Base Social ....................................................................................................... 22 3. CAPITULO III DESARROLLO DEL PROCESO DE REFORMA: ACTORES, PROPUESTAS Y ACCIONES COLECTIVAS. .................................................................................. 24 3.1. El sistema Sanitario Chileno.................................................................................. 24 3.1.1. Subsistema Público:.......................................................................................... 24 3.1.2. Subsistema Privado: ......................................................................................... 27 3.2.. Antecedentes de la Reforma .................................................................................. 28. 3.3.. Contexto ................................................................................................................... 31. 3.4. El Proceso de Reforma ........................................................................................... 33 3.4.1. La Estrategia de Participación Ciudadana ........................................................ 35 3.4.2. La Génesis de las Propuestas ............................................................................ 37 3.4.3. El Conflicto Oficialista. Estatistas vs Liberales ............................................... 38 3.4.4. Las Propuestas de la Derecha, la Asociación de ISAPRES y el Empresariado: Entre la Regulación del Mercado por el Estado o el Libre Mercado. .............................. 41 3.4.5. Las Posiciones de los Gremios ......................................................................... 48 3.4.6. La Entrada de Artaza y la Concreción de las Propuestas del Plan AUGE, Ley de ISAPRES y Autoridad Sanitaria. ................................................................................. 49. 2.

(3) 3.4.7. 3.4.8. 3.4.9. 3.4.10. 3.4.11. 3.4.12. 3.4.13. 3.5.. EL Mensaje del 21 de Mayo: la Fórmula de Financiamiento........................... 57 La Propuesta de la DC ...................................................................................... 58 Envío de las Propuestas al Congreso ................................................................ 59 La Salida de Artaza........................................................................................... 63 Proyecto de Financiamiento ............................................................................. 64 Proyecto de Autoridad Sanitaria ....................................................................... 65 Plan AUGE ....................................................................................................... 67. Síntesis del Proceso Socio Político ......................................................................... 69. 4. CAPITULO IV EL MARCO DE LAS ACCIONES COLECTIVAS Y PARTIDARIAS DE LA REFORMA A LA SALUD: LOS FACTORES ESTRUCTURALES. ...................... 73 4.1. Penetración y Asentamiento de la Ideología Neoliberal ..................................... 74 4.1.1. Características del Neoliberalismo ................................................................... 75 4.1.2. Producción y Distribución de la Ideología Neoliberal. .................................... 82 4.2.. Las Reformas del Gobierno Militar: El Modelo de Desarrollo Neoliberal ....... 82. 4.3.. Los Dispositivos de la Democracia Protegida ...................................................... 86. 4.4. Globalización ........................................................................................................... 91 4.4.1. La Transnacionalización de la Economía ......................................................... 92 5. CAPITULO IV LA CONFIGURACIÓN DE LAS RELACIONES ENTRE ACTORES Y SU INCIDENCIA EN LA REFORMA........................................................................... 98 5.1.. La Matriz Socio Política Clásica ........................................................................... 99. 5.2. Desarticulación de la Matriz Clásica .................................................................. 101 5.2.1. Estado ............................................................................................................. 102 5.2.2. El Sistema de Representación......................................................................... 109 5.2.3. Base Social ..................................................................................................... 113 6.. CAPITULO V. CONCLUSIONES . 120. 7.. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................... 129. 3.

(4) RESUMEN La administración Lagos promovió y propuso desde su campaña a la presidencia una reforma sanitaria que pretendía modificar puntos sustanciales del Sistema Sanitario heredado del régimen militar. Sin embargo, el proceso de reforma a la salud mantuvo una tendencia neoliberal de la salud aunque se le imprimieron elementos reguladores liberales a los subsistemas público y privado. Este resultado fue determinado no solo por cambios epidemiológicos, problemas de morbi-mortalidad de la población, o deficiencias en el diseño, financiamiento o gestión del sistema sanitario precedente, sino que responde, también y especialmente, a las tendencias ideológicas, sociales, políticas y económicas predominantes en América Latina y a su tensión con las realidades particulares de la sociedad chilena. El analizar estos factores nos permiten comprender mejor el tipo de sistema de salud resultante, por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue explorar y describir los factores socio políticos que incidieron en el proceso de reforma a la Salud de la administración Lagos. Los factores que determinaron el proceso y el resultado de la reforma los dividimos en estructurales y en las características de la configuración de las relaciones entre los actores estratégicos. Entre los primeros analizamos el modelo de desarrollo, la globalización, la penetración y asentamiento de la ideología neoliberal y los procesos de democratización. Entre los segundos, están la vigencia del sistema de representación partidista, el rol referencial del Estado (aunque sin la fuerza de antaño), la autonomía de la economía subordinada a los requerimientos de las fuerzas trasnacionales de los mercados y la tensión de los gremios que se encuentran entre la cooptación de los partidos políticos y la búsqueda de su autonomía.. 4.

(5) 0. INTRODUCCIÓN. A partir de la década de los ochentas en América Latina se inició una ola de reformas de los sistemas sanitarios, la cual se profundizó en los 90’s y continúa en algunos países de la región1. Estas reformas han sido inspiradas no solo por cambios epidemiológicos, problemas de morbi-mortalidad de la población, o deficiencias en el diseño, financiamiento o gestión de los sistemas sanitarios precedentes, sino que responden, también y especialmente, a las tendencias ideológicas, sociales, políticas y económicas predominantes en América Latina y a su tensión con las realidades particulares de cada país. De esta manera, consideramos que la formulación e implementación de las reformas sanitarias no se reduce a cuestiones meramente técnicas o financieras sino que son parte de procesos socio políticos más amplios, los cuáles, a la vez que afectan a la mayoría de los países de la región limitan y constriñen la acción de los actores y se constituyen en recursos para la acción. Entre ellos encontramos factores como el modelo de desarrollo, la globalización, la penetración y asentamiento de la ideología neoliberal y los procesos de democratización, entre otros. Sumado a lo anterior, las reformas también responden a las dinámicas de los actores dentro de las fronteras nacionales, caracterizadas por ser relativamente autónomas respecto de su base estructural, en otras palabras, no tienen una relación univoca con la estructura societal. En este sentido, argüimos que la reforma también se define a partir de la particular configuración de las relaciones entre Estado, partidos políticos, Sociedad Civil y Sociedad Económica. En resumen, la formulación de las reformas y su implementación son en parte producto de la configuración de las interacciones entre actores dentro de estructuras sociales históricamente constituidas. La administración Lagos promovió y propuso desde su campaña a la presidencia una reforma sanitaria que pretendía modificar puntos sustanciales del Sistema Sanitario heredado del régimen militar. Sin embargo, el proceso de reforma a la salud mantuvo una tendencia neoliberal de la salud aunque se le imprimieron elementos reguladores liberales a los subsistemas público y privado. Además, la reforma sanitaria se caracterizó por la 1. JAEN, María Helena. PARAVISINI, Daniel. Lineamientos para la Realización de Análisis Estratégicos de los Actores de la Reforma Sectorial en Salud. Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, OPS, Enero de 2000.. 5.

(6) presencia de propuestas estatistas, liberales y neoliberales, por la permanencia de una comisión tecnocrática liderando la reforma, por un periodo de estancamiento y otro de fluidez y por una parcial estabilidad en las correlaciones de fuerza. En este punto nos surge la pregunta de la investigación: ¿qué factores socio políticos incidieron en el proceso de reforma para que se dieran las características recién planteadas? El objetivo de la investigación es explorar y describir los factores socio políticos que incidieron en el proceso de reforma a la Salud de la administración Lagos. Nuestras hipótesis son: 1) Los cuatro vectores estructurales que condicionaron el proceso de reforma fueron: a) la penetración y asentamiento de la ideología neoliberal, b) las reformas estructurales que definieron el modelo de desarrollo neoliberal, c) la permanencia de los dispositivos de la democracia protegida y finalmente d) la globalización. 2) De la misma manera argumentamos que la matriz de tipo híbrido, con segmentos importantes de la clásica, como la vigencia del sistema de representación partidista o el rol referencial del Estado (aunque sin la fuerza de antaño), en imbricación con elementos de una nueva matriz, como la autonomía de la economía subordinada a los requerimientos de las fuerzas trasnacionales de los mercados definieron el desarrollo del proceso socio político de reforma a la salud en Chile. Para desarrollar este objetivo en el tercer capitulo hacemos una descripción del proceso de reforma de la administración Lagos, es decir, realizamos una revisión de las principales características del problema a investigar, en especial la interacción de los diferentes actores, las acciones colectivas que realizaron y las principales tendencias en sus propuestas de reforma. En nuestro cuarto capitulo analizamos los factores socio políticos estructurales que repercutieron en la reforma sanitaria, como la penetración y asentamiento de la ideología neoliberal, la permanencia del modelo de desarrollo neoliberal, las particularidades de los dispositivos de la democracia protegida y los principales elementos de la globalización en el proceso de reforma a la salud. En nuestro quinto capitulo realizamos una descripción de. 6.

(7) cómo la configuración de las relaciones entre actores en la Sociedad Chilena incidió sobre el proceso de reforma sanitaria. Finalmente como conclusiones indicamos que: en primer lugar, la formulación de las reformas sanitarias no se reduce a cuestiones meramente técnicas o financieras sino que son parte de procesos socio políticos más amplios, como las reformas estructurales, la globalización, la penetración y asentamiento de la ideología neoliberal y los dispositivos de la democracia protegida. Sumado a lo anterior, las reformas también responden a las dinámicas de los actores dentro de la matriz socio política, caracterizada por tener segmentos importantes de la clásica, como la vigencia del sistema de representación partidista o la continuación del rol referencial del Estado, en imbricación con elementos de una nueva matriz, como la autonomía de la economía subordinada a los requerimientos de las fuerzas trasnacionales de los mercados y la búsqueda de autonomía de las organizaciones sociales.. 7.

(8) 1. CAPITULO I PANORAMA DE LA TESIS América Latina y Chile han llevado adelante una serie de reformas sanitarias que desde finales de los 70, en los 80 y 90 se caracterizaron por una visión neoliberal de la salud, es decir, una reducción del rol del Estado dentro del sistema sanitario y un aumento del papel de los privados y del mercado tanto en el aseguramiento como en la prestación de los servicios. En el caso chileno le reforma se dio en el contexto de un régimen autoritario lo que facilitó el desarrollo de su proceso de formulación e implementación. La llegada de la democracia y de la coalición de centro izquierda en las dos primeras administraciones al poder no representaron una modificación sustancial en las políticas impuestas por el régimen militar. Sin embargo, Ricardo Lagos (Partido Socialista, PS)en su campaña presidencial dispuso en su agenda política un lugar privilegiado a la reforma sanitaria, la cual se sustentaría en principios como la solidaridad, la equidad y la participación, elementos que modificarían la lógica del sistema sanitario heredado del régimen anterior. Además, la presencia de personeros y parlamentarios del PS-PPD con visiones críticas al modelo neoliberal de salud y la cercanía de dirigentes sociales a las toldas del PS hacían probable la realización de un cambio radical al sistema sanitario. Sin embargo, el cambio que se hizo aunque fortaleció el rol de regulador del Estado en el sistema de salud no propició un cambio en la lógica de mercado que orienta las políticas sanitarias. Además, el proceso fue en general fluido, sin menospreciar algunos momentos altamente conflictivos que fueron sobrepasados, lo que permitió la promulgación de la ley en un periodo de tiempo normal para el promedio chileno. Finalmente, la reforma se caracterizó por la presencia de propuestas estatistas, liberales y neoliberales, por la permanencia de una comisión tecnocrática liderando la reforma, y por una parcial estabilidad en las correlaciones de fuerza.. 1.1.. Objetivos. Ante un proceso de reforma que se caracterizó por su continuidad en la lógica de mercado y su relativa estabilidad y fluidez el objetivo general del estudio es: explorar y describir los factores socio políticos que incidieron en el proceso de Reforma Sanitaria realizada durante la administración Lagos.. 8.

(9) Los objetivos específicos de la investigación son: El primer objetivo, es hacer una descripción del proceso de reforma de la administración Lagos (segundo capitulo), es decir, hacer una revisión del problema a investigar, en especial la interacción de los diferentes actores, las acciones colectivas que realizaron y las principales tendencias en sus propuestas de reforma. El siguiente objetivo es desarrollar el marco teórico a partir del cual vamos a analizar el proceso de reforma anteriormente descrito. Los factores socio políticos que repercutieron en la reforma sanitaria los podemos dividir en dos: los estructurales y la configuración de las relaciones entre actores. Por tanto nuestro siguiente objetivo es describir la incidencia de los factores estructurales en el proceso de reforma a la salud (capitulo tercero). A continuación se hará una descripción de cómo la configuración de las relaciones entre actores en la Sociedad Chilena incidieron sobre el proceso de reforma sanitaria (capitulo cuarto).. 1.2.. Hipótesis. Factores estructurales como a) la penetración y asentamiento de la ideología neoliberal, b) las reformas estructurales, c) la permanencia de los dispositivos de la democracia protegida y d) la globalización constituyeron una cuarteto que determinó de manera flexible pero contundente la reproductibilidad del sistema sanitario implementado durante el gobierno militar y, por lo tanto, influyeron decisivamente para que los puntos esenciales de las políticas de salud no cambiaran sustancialmente. De la misma manera argumentamos que la matriz de tipo híbrido, con segmentos importantes de la clásica, como la vigencia del sistema de representación partidista o el rol referencial del Estado (aunque sin la fuerza de antaño), en imbricación con elementos de una nueva matriz, como la autonomía de la economía subordinada a los requerimientos de las fuerzas trasnacionales de los mercados definieron el desarrollo del proceso socio político de reforma a la salud en Chile.. 9.

(10) 1.3.. La Metodología y los Procedimientos a Utilizar. 1.3.1. Metodología La metodología utilizada en esta investigación fue de carácter cualitativo pues lo que se pretendió mediante el análisis del proceso de reforma fue describir, en primer lugar, el comportamiento de los actores en el transcurso de esta y, en segundo lugar, nos permitió, por un lado, descubrir la estructura donde se realizó la reforma sanitaria, reconociendo los contextos en los que los actos de los actores resultaron situacionalmente relevantes, y, por otro lado, descubrir las relaciones entre actores que igualmente fueron trascendentes para el curso de la reforma2.. La metodología cualitativa nos permitió en el transcurso de la investigación tener un intercambio permanente entre los datos que paulatinamente se fueron recopilando y las hipótesis que se fueron formulando. En un comienzo la investigación no tenía hipótesis, sino claves de interpretación, pero mediante la reciprocidad datos- claves de interpretación las hipótesis se desarrollaron. En un primer momento la investigación se orientó a captar los factores, tanto estructurales como de relación entre actores, que incidieron en los procesos socio políticos en Chile, mediante la revisión de investigaciones cualitativas sobre el tema. Estos factores se convirtieron en nuestras pistas de interpretación. En un segundo momento, realizamos la recolección de los datos propios de la reforma sanitaria. El límite temporal inicial del estudio fue el año 2000 y el final a mediados del 2004. 1.3.2. Recolección de los Datos La investigación parte con la recolección de los datos con el objetivo de intentar a partir de ellos reconstruir el proceso de reforma. Para ello la investigación utilizó tanto fuentes primarias como secundarias.. 2. RUIZ, José Ignacio. Metodología de la Investigación Cualitativa. Universidad de Deusto, Bilbao, 3ª ed., 2003.. 10.

(11) Instrumentos de Recolección de la Información:. a) Fuentes Primarias: Entrevista en Profundidad.. En la entrevista en profundidad se buscó encontrar lo que era importante y significativo para los informantes, sus perspectivas e interpretaciones sobre el proceso de reforma a la salud y sus factores determinantes. Las entrevistas realizadas tuvieron un carácter no estructurado.. Las entrevistas tuvieron la siguiente pauta: en primer lugar se le solicitaba al entrevistado que hiciese un relato del proceso de reforma, con el fin de descubrir cuáles eran los puntos relevantes para él y para la institución a la que pertenecía. En el transcurso de la entrevista se detenía en los hechos más importantes y se le pedía al informante que hiciese una interpretación sobre lo sucedido, en especial, los factores que lo determinaron, tanto los propios de los actores y de su interrelación con otros como de los factores ajenos a estos. Se buscaba de esta manera descubrir la perspectiva del informante sobre las hipótesis construidas hasta el momento.. b) Fuentes Secundarias: Los documentos leídos se utilizaron en la investigación como fuente de datos debido a su capacidad para albergar contenidos. Del contenido de los textos se infirió y percibió información relativa a las características personales y sociales del autor del mensaje, tales como su perfil ideológico, su posición frente al proceso de reforma, las acciones que adelantó y su interpretación sobre los actores que intervinieron en ella. De igual forma, se infirió el perfil ideológico de la audiencia a la que fue escrito el documento.. Periódicos. El Mercurio La Nación La Tercera. 11.

(12) Páginas WEB. www.colegiomedico.com www.fenpruss.com www.institutolibertad.cl www.minsal.cl www.bcn.cl www.sisp.cl www.primeralinea.cl www.elecciones.gov.cl www.iadb.org www.presidencia.gob.cl www.saludyfuturo.cl www.libertadydesarrollo.cl www.cooperativa.cl. Centros de Documentación. Biblioteca Universidad Alberto Hurtado Biblioteca Universidad de Chile Biblioteca Nacional Biblioteca del Congreso Biblioteca de la Universidad Católica Centro de Documentación del Ministerio de Salud.. 1.3.3. Diseño Muestral El muestreo utilizado fue de carácter intencional, es decir, aquel en el que las unidades de muestreo fueron seleccionadas por el investigador. Los sujetos de la muestra. fueron. elegidos debido a su conocimiento sobre el proceso de reforma. La selección de unidades de muestreo fue interrumpida una vez se llegó al punto de saturación de la información recogida.. 12.

(13) Colegio Médico. 1. Ministerio de Salud - Comisión Técnica para 1 la Reforma Secretaría General de la Presidencia. 1. 1.3.4. Análisis de los Datos Los datos fueron procesados mediante un análisis de su contenido. Las dimensiones y categorías trabajadas fueron las siguientes: DIMENSION Posición frente a la Reforma. CATEGORIA Estatista Liberal Neoliberal. Estrategias de Acción Colectiva. Coalición Lobby Campaña Mediática Movilizaciones Cooptación Acuerdos. Factores Estructurales. Globalización Asentamiento de la Ideología Neoliberal Reformas Estructurales Dispositivos de la democracia protegida. Factores de Relación entre Actores. Estado - Sistema de Representación Estado - Base Social Sistema de Representación - Base Social. 13.

(14) 2. CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1.. Orientaciones Analíticas, Actores y Acción Colectiva. Para analizar los procesos socio políticos de las reformas sanitarias tenemos que entender la salud más allá de lo que habitualmente denominamos “sector salud”, es decir, el conjunto de instituciones que prestan los servicios de salud. En este sentido, seguimos a Hernández, quien entiende la salud como un campo social, donde lo que está en juego constituye un capital material y simbólico que incluye la atención de las enfermedades, la rehabilitación, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, entre otros3. El tener la capacidad para incidir en quién, cómo y dónde se desarrolla cada uno de los elementos anteriormente nombrados genera intereses muchas veces contradictorios entre distintos actores. En la disputa por tener el poder sobre el campo de la salud estos actores socio políticos desarrollan mecanismos y estrategias para apoderarse de dicho capital simbólico y material y por lo tanto entran en conflicto. Sin embargo, la configuración de los actores y sus acciones colectivas y partidarias en el campo de la salud se encuentran de una forma u otra determinados por una estructura que los influye. Las ciencias sociales han creado diversas orientaciones analíticas para dar cuenta de este fenómeno. Así, para Garretón, estos modelos de análisis pueden dividirse en dos: el paradigma clásico y las teorías tentativas de alcance medio4. En el paradigma clásico, que tenía una expresión tanto teórica como práctica, el componente “duro” de la sociedad es la estructura, y la acción colectiva y sus actores son los componentes “blandos”. En lo teórico, la sociedad se concibe como un sistema articulado de estructuras económicas, políticas, sociales y culturales. Las sociedades se caracterizan a partir de la preeminencia de una estructura determinante, como la “económico-social” en las vertientes marxistas o la “cultural” en las parsonianas, sobre las 3. HERNANDEZ, Mario. El enfoque sociopolítico para el análisis de las reformas sanitarias en América Latina, en Revista Cubana de Salud Pública [online]. sep.-dic. 2003, vol.29, no.3 [citado 15 Septiembre 2004], p.228-235. Disponible en la World Wide Web: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662003000300006&lng=es&nrm=iso 4 GARRETON. M. Antonio. Cambios sociales, actores y acción colectiva en América Latina, CEPAL, Santiago de Chile, 2000.. 14.

(15) otras estructuras las cuales aparecen como efectos o reflejos de aquellas. La acción social es producto unívoco de los efectos estructurales de la sociedad y por lo tanto, los actores sociales son definidos desde fuera de ellos mismos, desde la estructura, y sus interacciones se establecen fuera del contexto histórico creado por ellos. Además, las estructuras suponen leyes universales, que se cumplen en cualquier lugar, reduciendo en el análisis, la intervención de los actores a la lectura, interpretación, adaptación y obedecimiento de estas leyes estructurales y por tanto despreciando su capacidad creativa. En resumen y siguiendo a Garretón, podemos caracterizar el paradigma clásico por: a) una unidad o correspondencia entre estructura y actor, b) el predominio de la estructura sobre el actor y c) la existencia de un eje central provisto por las estructuras y los procesos emanados de ellas que actuaba como principio constitutivo de toda acción colectiva y de la conformación de actores sociales5. Como respuesta a los problemas que nos presenta el paradigma clásico como modelo de análisis se han construido las teorías de alcance medio. Para Brachet- Márquez la solución a las limitantes del paradigma clásico estaría precisamente en las teorías de alcance medio que “mientras no ignoren o subestimen propiedades sistémicas o limitaciones estructurales señaladas por teorías “macro”, permiten a nuestro análisis incorporar patrones organizacionales de los actores sociales y políticos y las contingencias inherentes a las luchas de cada sociedad”6. Como vemos, esta herramienta analítica, según Merton, pretende ser intermedia a teorías generales de los sistemas sociales que, o están demasiado lejanos de los tipos particulares de conducta, de organización y de cambios sociales para tomarlas en cuenta en lo que se observa, como las estructuralistas, o, de las descripciones ordenadamente detalladas de particularidades que no están nada generalizadas.7 Es importante recalcar que no se pueden simplemente abandonar totalmente las estructuras porque reduciríamos la acción de los actores sociales a un voluntarismo puro, pero también es importante subrayar la autonomía de los procesos sociales respecto de su base 5. op.cit. BRACHET –MÁRQUEZ, Viviane. Transformación democrática en América Latina: un intento de síntesis, en Viviane Brachet-Márquez (ed.), Entre polis y mercado: el análisis sociológico de las grandes transformaciones políticas y laborales en América Latina. El Colegio de México, 2001. 7 MERTON, Robert. Teoría y estructura sociales. Fondo de Cultura Económica. México, 2002. Siguiendo a Merton, Garretón arguye que las teorías tentativas de “alcance medio” están destinadas a la descripción, análisis e interpretación de procesos relativamente precisos y acotados. GARRETON. M. Antonio. Cambios sociales, actores y acción colectiva en América Latina, CEPAL, Santiago de Chile, 2000. 6. 15.

(16) estructural. Brachet- Márquez sugiere más bien adoptar un enfoque de “contingencia estructural” hacia el cambio político. En este enfoque se daría cabida a los efectos de las influencias internacionales, los limitantes económicos, las prácticas enquistadas y los resultados estructurales de decisiones y políticas previas como normas constitucionales, implementación de políticas, etc8. Es decir, se trata de un esquema flexible de determinaciones entre el modelo económico, el político, la organización social y el modelo cultural. Como argumentan Acuña y Smith “las acciones de grupos sociales y clases no están determinadas únicamente por condiciones objetivas, la constitución y el comportamiento de estos actores colectivos son efecto de las luchas, y [que] éstas no están determinadas directamente por las relaciones de producción o las tendencias del mercado, independientemente de lo limitadas que puedan ser las condiciones”9. Desde esta perspectiva las determinaciones o relaciones entre estructura y actores son históricas y varían según el espacio y el tiempo, es decir, son distintas para cada sociedad y para cada momento histórico. Este tipo de análisis contribuiría a reincorporar las limitantes bajo las cuales los actores toman decisiones y señalaría cómo estas elecciones son incorporadas a las prácticas10. En resumen, el enfoque que queremos usar en la investigación para analizar los factores es de alcance medio debido a: en primer lugar porque a pesar de considerar altamente influyente la estructura social, política y económica de una sociedad en las acciones colectivas de sus actores sociales, se aleja de las concepciones deterministas que brindan una explicación unicausal y estructuralista a todas las acciones colectivas. En segundo lugar y en el extremo contrario, el enfoque se aparta de otros donde se considera que la acción de los actores se da sin restricciones, en un juego libre, en el vacío.. 8. BRACHET –MÁRQUEZ, Viviane. Transformación democrática en América Latina: un intento de síntesis, en Viviane Brachet-Márquez (ed.), Entre polis y mercado: el análisis sociológico de las grandes transformaciones políticas y laborales en América Latina. El Colegio de México, 2001 9 Citado por Brachet- Márquez en BRACHET –MÁRQUEZ, Viviane. Transformación democrática en América Latina: un intento de síntesis, en Viviane Brachet-Márquez (ed.), Entre polis y mercado: el análisis sociológico de las grandes transformaciones políticas y laborales en América Latina. El Colegio de México, 2001. 16.

(17) 2.2.. La Matriz Socio Política. Si aseguramos que existe cierta autonomía de los procesos sociales respecto de su base estructural, podemos argüir junto con Garretón, que la sociedad se define a partir de la particular configuración, históricamente acotada, de las relaciones entre a) Estado, b)partidos políticos y c) base social11, es decir, desde lo que ha denominado Matriz Socio política. En esta perspectiva las categorías estructurales se transforman en actor y los actores se constituyen e interactúan dentro de un contexto- histórico e institucional que ellos mismos contribuyen a producir o reproducir12. Para el Diccionario de la Real Academia Española13 Matriz en su primera acepción se define como “Molde de cualquier clase con que se da forma a algo”. En el caso de la matriz de constitución de la sociedad esta definición nos remite a la forma particular como esta matriz moldea las relaciones entre los actores y la manera como se presenta la conjugación de sus acciones colectivas14. En su segunda acepción matriz se define como “Víscera hueca, de forma de redoma, situada en el interior de la pelvis de la mujer y de las hembras de los mamíferos, donde se produce la hemorragia menstrual y se desarrolla el feto hasta el momento del parto”. Bajo esta definición podríamos suponer que todo lo que se produce dentro de la matriz socio política, es decir, el resultado de la interacción entre Estado, sistema de representación y base socio económica puede provocar efectos sobre la historia y por tanto redefinir los vectores estructurales que constriñen las acciones de los actores. Como vemos la idea de matriz socio política descansa sobre el concepto de actor. Para Garretón, el actor apela a principios de estructuración, conservación o cambio de la sociedad y es el portador de la acción individual o colectiva15. Para este trabajo el concepto de actor se entiende como un cuerpo colectivo organizado (en la sociedad civil, sociedad económica, sociedad política o el Estado) con capacidad de movilización de recursos en. 10. Op.cit. GARRETON, Manuel A. Política y Sociedad entre dos épocas. América Latina en el cambio de siglo. Homo Sapiens Ediciones, Rosario, Argentina, 2000. 12 GARRETON. M. Antonio. Cambios sociales, actores y acción colectiva en América Latina, CEPAL, Santiago de Chile, 2000. 13 www.rae.es 14 MOULIAN, Tomás. Chile Actual: Anatomía de un Mito, LOM ARCIS, 3ra ed, Santiago de Chile 1997. 11. 17.

(18) relación con cuestiones específicas relativamente continua en el tiempo16. Estos actores intervienen en lo político a nombre de proyectos sociales y buscan incidir en la problemática histórico estructural de cada sociedad. En consecuencia, los procesos socio políticos son vistos como creaciones históricas de los actores. Sin pretender hacer teoría sobre ninguno de los siguientes aspectos a continuación vamos a definir conceptos claves para esta investigación, Estado, Sociedad Civil, Partidos Políticos y Sociedad Económica. 2.2.1. Estado Para poder analizar el rol del Estado en la Matriz socio política es necesario ubicarse en una perspectiva donde no se pierda de vista su especificidad e irreductibilidad y además, donde pueda dar cuenta de las relaciones de este con la sociedad. Por lo tanto, el Estado debe aparecer en su multidimensionalidad: En su función como aparato político representativo, el Estado cristaliza las relaciones de dominación y se encuentra dotado de la capacidad para ejercer y controlar el uso de la fuerza sobre un pueblo y un territorio dado. El Estado, de igual forma, contempla una dimensión simbólica como potencia capaz de unificar naciones, es decir, el Estado como momento y como factor de unidad nacional. Asimismo, se ha edificado como eje rector del progreso económico y social, dotado de habilidad conductora y capacidad para coordinar las fuerzas sociales en torno a una propuesta de desarrollo, es decir, el Estado como agente de desarrollo, integración y redistribución. Además, el Estado es la instancia que monopoliza el establecimiento de reglas en el interior de su territorio a través de un conjunto de instituciones legítimas manejadas por el propio personal estatal. En este sentido podemos afirmar que tanto el establecimiento de reglas como el conjunto de instituciones manejadas por la burocracia inducen a la creación de una cultura política17 compartida por todos los ciudadanos. En cuanto al Estado como generador 15. GARRETON, Manuel A. Política y Sociedad entre dos épocas. América Latina en el cambio de siglo. Homo Sapiens Ediciones, Rosario, Argentina, 2000. 16 BRACHET- MARQUEZ, Viviane, Reforma del Sector Salud en América Latina: Aclarando el Vínculo entre Actores y Estado, en Informando y Reformando. Octubre / Diciembre, l, 2001 No 10. 17 Según el diccionario político de Baca la cultura política se refiere a la existencia de un conjunto de actitudes, normas, valores, conocimientos y creencias generalizadas en una sociedad que operan como el marco simbólico que otorga sentido al proceso y a los comportamientos públicos. BACA, Laura. et all. Léxico de la Política. FLACSO/Fondo de Cultura Económica. México D.F. 2000.. 18.

(19) de cultura política, para Oxhorn el Estado puede estructurar el comportamiento de todas las agrupaciones y clases incluidos los actores de la Sociedad Civil y de la Sociedad política, a través de las instituciones estatales, que crean tanto oportunidades como incentivos para que se organicen e intenten influir sobre las políticas18. De esta manera el conjunto de normas que constituyen las instituciones estatales inciden en las características de las organizaciones con las cuales interactúa, los tipos de grupos y la manera en que tienen acceso a los espacios estatales donde se toman decisiones políticas. En este sentido, el Estado puede influir en las actividades de las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) y los Partidos Políticos mediante la provisión o restricción de derechos ciudadanos en especial de los derechos civiles básicos como la libertad de expresión, de asociación, o los derechos políticos como el sufragio universal, entre otros. Además de fomentar, intencionalmente o no, la formación de algunos grupos y las acciones políticas colectivas, también posibilita el planteamiento de ciertas cuestiones políticas ayudando a estructurar la agenda política. Finalmente, y especialmente para esta investigación vamos a tener en cuenta que el Estado puede comportarse como un actor relativamente autónomo y heterogéneo donde prevalecen diversos intereses en su interior que no siempre tienen sus orígenes en actores externos a él sino que son producto de su iniciativa19. Para hablar del Estado como actor relevante en un proceso socio político es necesario apelar a su potencialidad para formular objetivos independientes. En este sentido, la autonomía del Estado puede definirse como su capacidad para formular y perseguir objetivos que no son un simple reflejo de las demandas o los intereses de grupos o clases sociales de la sociedad. La autonomía estatal se puede explicar a partir de20: a) la orientación extranacional del Estado y su articulación con estructuras transnacionales. Por ejemplo, en una sociedad con un modelo de desarrollo volcado hacia los mercados externos entran a tomar parte en las políticas internas actores transnacionales que no siempre van a tener los mismos intereses de los grupos sociales nacionales. Esta situación puede incitar a altos funcionarios estatales a seguir estrategias de transformación política 18. OXHORN, Philip. Sociedad Civil, Democracia y Estado, en Ministerio Secretaria de Gobierno. Gobernar Los cambios: Chile más allá de la crisis. LOM. Santiago de Chile, 2002. 19 Para ampliar sobre diferentes perspectivas sobre el Estado ver: BACA, Laura. et all, Lexico de la Política, FLACSO/Fondo de Cultura Económica. México D.F. 2000. y BOBBIO, Norberto; MATEUCCI Incola, Diccionario de Política. Editorial Siglo Veintiuno editores, décima edición en Español, México 1997. 20 SKOCPOL, Theda. El Estado regresa al primer plano. Estrategias de análisis en la investigación actual. En Zona Abierta, 50, enero-marzo 1989. pp 71-122.. 19.

(20) independientemente de los demás actores nacionales, incluso ante la resistencia de fuerzas políticamente importantes; b) la autonomización estatal puede explicarse a partir de los recursos organizativos de los colectivos de funcionarios estatales en especial aquellos desvinculados de los intereses socio económicos dominantes. En este sentido, un aparato estatal burocrático o un sector de este es relativamente autónomo si las personas que ocupan puestos elevados no son reclutados en las clases terratenientes, comerciales o industriales dominantes y no establecen vínculos personales y económicos estrechos con esas clases después de su ascenso; c) las acciones autónomas del Estado pueden ser motivadas por actividades intelectuales de administradores civiles, cosa que se aproximaría a la implantación de una tecnocracia. Sin embargo, la autonomía de estos tecnócratas quedaría en entredicho si analizamos la acción estatal como favorecedora de los intereses de la clase capitalista en su conjunto. Es decir, la ideología que estaría detrás de esta tecnocracia puede converger con los intereses de la clase dominante; y d) finalmente, la necesidad de imponer el orden o mantener el control puede propiciar iniciativas estatales autónomas. 2.2.2. Sistema de Representación El segundo elemento de la matriz socio política lo constituye el sistema de representación. A este lo entenderemos como el momento de agregación de demandas globales y de reivindicaciones políticas de los sujetos y actores sociales21. El principal actor dentro del sistema de representación son los partidos políticos. Para este trabajo vamos a seguir la definición de Medina quien argumenta que los partidos políticos “son instituciones con una organización que pretende ser duradera y estable, que busca explícitamente influir en el Estado, generalmente tratando de ubicar a sus representantes reconocidos en posiciones de gobierno, a través de la competencia electoral o procurando algún tipo de sustento popular”22. En los Estados modernos los actores de la Sociedad Civil o de la Sociedad Económica que quieren influir en la conformación de alguna política tienen que operar indirectamente a. 21. GARRETON, Manuel Antonio. Cambios Sociales, actores y acción colectiva en América Latina. Serie políticas sociales. CEPAL. Santiago de Chile, octubre de 2001. 22 MEDINA, Juan Abal. Elementos teóricos para el análisis contemporáneo de los partidos políticos: un reordenamiento del campo semántico, En CAVAROZZII, Marcelo. El Asedio a la Política. Los partidos Latinoamericanos en la era neoliberal. Ed. Homo Sapiens y Konrad Adenauer Stiftung; Buenos Aires; Argentina; 2003.. 20.

(21) través de los partidos políticos y el parlamento23 especialmente. La separación de poderes, el gobierno de la ley y el requerimiento de un funcionamiento burocrático eficiente orientado al principio del debido proceso excluyen la posibilidad de que los ciudadanos participen directamente en los procesos de formulación de políticas a nivel Estatal. De esta forma, los partidos políticos se constituyen en organizaciones que tienen como función agregar, canalizar y expresar intereses, decidir y seleccionar la relevancia política de los temas que conforman la agenda política y estructurar la opinión pública. En resumen, los partidos son actores fundamentales en la conformación del panorama político, reflejando y a la vez dando forma a la estructura social, económica y política de la sociedad24. Entre los aspectos claves para entender la acción partidaria y la relevancia del partido político como actor esta la expresión del partido sobre su visión del mundo, es decir su ideología: su manera de entender el papel del Estado, su relación con la sociedad, los problemas prioritarios a ser atendidos y el rol de su organización. La ideología juega un papel central en los partidos políticos incidiendo en su supervivencia y desarrollo, inscribiéndose y cristalizándose en las actividades partidarias incluyendo el contenido de sus propuestas o contra propuestas ante el gobierno. De igual forma para la investigación cabe resaltar que los partidos no son del todo homogéneos sino más bien organizaciones complejas donde diversos actores pelean por los recursos de poder, es decir, por decidir sobre determinada estrategia o posicionar su discurso como el orientador del partido. Para nuestra investigación, que en cuanto partidos políticos pretende analizar sus acciones y discursos dentro de la reforma sanitaria, limitamos el universo de estudio en la pirámide organizativo- partidaria al nivel de los dirigentes y líderes dejando de lado las acciones de actores como los militantes, activistas, afiliados, simpatizantes y electores25. Se consideró a los dirigentes como todos aquellos individuos comprometidos e identificados con el partido político, que lo tienen como. 23. COHEN, Jean y ARATO, Andrew. Sociedad Civil y Teoría Política, Fondo de Cultura Económica, México, 2000 24 MAINWARING, Scout y SCULLY, Timothy. La construcción de Instituciones Democráticas, Cieplan. Santiago de Chile. 1996. 25 Para Medina es importante la necesidad de ser cuidadosos y no caer en el error de extrapolar las características de un grupo determinado como a) dirigentes/líderes, b) Militantes/activistas, c) Afiliados/ inscritos, c) Simpatizantes/ votantes fieles y d) Electores, a toda la organización. MEDINA, Juan Abal. Elementos teóricos para el análisis contemporáneo de los partidos políticos: un reordenamiento del campo semántico. En Cavarozzi, Marcelo. El Asedio a la Política. Los partidos Latinoamericanos en la era neoliberal. Ed. HomoSapiens y Konrad Adenauer Stiftung; Buenos Aires; Argentina; 2003.. 21.

(22) actividad cotidiana y que además controlan recursos importantes, internos o externos para la organización26.. 2.2.3. Base Social En cuanto al tercer momento de la matriz socio política identificamos a la sociedad civil y la sociedad económica como sus elementos fundamentales. Para Oxhorn la Sociedad Civil se puede definir como “el tejido social formado por una multitud de unidades auto-constituidas sobre una base territorial y funcional, que coexisten pacíficamente y que resisten colectivamente a la subordinación al Estado al tiempo que exigen inclusión en las estructuras políticas nacionales”27. En esta definición se pretende reflejar las tensiones, entre la resistencia y la inclusión, que se encuentran en el seno de las acciones de las organizaciones de la Sociedad Civil con respecto del Estado. Además, al subrayar el carácter de auto constituidas el autor trata de enfatizar en la importancia de la organización para generar poder político. Igualmente, cabe resaltar la generación voluntaria que caracteriza la formación de estas organizaciones. Siguiendo a Diamond la Sociedad Civil se diferencia de la sociedad debido a que involucra a ciudadanos actuando colectivamente en una esfera pública para expresar sus intereses, alcanzar objetivos comunes, realizar demandas y control al Estado y aceptar responsabilidades oficiales del Estado28. Además operan en la producción, divulgación e intercambio de conocimiento público, ideas, noticias e información que es parte de la base para la participación política29. Igualmente entre las funciones de la Sociedad civil encontramos la suplencia del papel de los partidos políticos en la estimulación de la participación política y la cultura democrática y en la agregación, articulación y representación de intereses. También, algunas organizaciones, como los tanques de pensamiento, tienen entre sus objetivos explícitos fortalecer la democracia o impulsar 26. Medina, Juan Abal. Elementos teóricos para el análisis contemporáneo de los partidos políticos: un reordenamiento del campo semántico. En Cavarozzi, Marcelo. El Asedio a la Política. Los partidos Latinoamericanos en la era neoliberal. Ed. HomoSapiens y Konrad Adenauer Stiftung, Buenos Aires; Argentina, 2003. 27 OXHORN, Philip. Sociedad Civil, Democracia y Estado. En Ministerio Secretaria de Gobierno. Gobernar Los cambios: Chile más allá de la crisis. LOM. Santiago de Chile 2002. 28 DIAMOND, Larry, Repensar la Sociedad Civil, en Metapolítica. No. 2. abril- junio 1997. Versión Electrónica: www.metapolítica.com.mx 29 Idem.. 22.

(23) reformas estatales. La estabilidad de la Sociedad Civil, es decir su autonomía y libertad de acción, es dada por un marco legal y un juego de reglas compartidas, establecidas por el Estado como los derechos ciudadanos. En el presente estudio la Sociedad Civil excluye los fines privados, por lo tanto, la vida familiar e individual y las empresas lucrativas de firmas de negocios particulares, y tampoco incluye las organizaciones que tienen entre sus objetivos tener el poder formal o controlar el Estado. En cambio vamos a entender a la Sociedad Económica a toda aquella organización que tiene como objetivo el lucro. Por tanto incluimos en ella las empresas trasnacionales y las nacionales y tanto a las aseguradoras como a las prestadoras de servicios sanitarios. Los factores socio políticos que repercutieron en la reforma sanitaria los podemos dividir en dos: los estructurales y la configuración de las relaciones entre actores. En nuestro siguiente capitulo vamos a describir la incidencia de los factores estructurales como la penetración y asentamiento de la ideología neoliberal, la permanencia del modelo de desarrollo evidenciado en las reformas estructurales, los dispositivos de la democracia protegida y los principales elementos de la globalización en el proceso de reforma a la salud.. 23.

(24) 3. CAPITULO III DESARROLLO DEL PROCESO DE REFORMA: ACTORES, PROPUESTAS Y ACCIONES COLECTIVAS. En este capitulo se hará una descripción del proceso de reforma de la administración Lagos, es decir, el problema a investigar, en especial la interacción de los diferentes actores, los principales lineamientos de sus propuestas y las acciones colectivas que realizaron. Para ello vamos a iniciar con una breve descripción del Sistema de Salud Chileno, del contexto en el que se desarrolló, los actores que incidieron el proceso de reforma y las acciones colectivas que emprendieron.. 3.1.. El sistema Sanitario Chileno. El sistema sanitario chileno data sus orígenes de la primera mitad del siglo XX y tuvo una gran reforma durante el régimen militar. Esta amplia tradición lo constituye en un sistema históricamente aceptado, además, define los precedentes y compromisos con los que se tuvieron que enfrentar los reformadores. Hasta antes de completarse la reforma de la Administración Lagos el sistema de salud chileno se caracterizaba30 por ser mixto, es decir, por la presencia de entidades públicas y privadas, las cuales tenían como funciones la administración y gestión del financiamiento y la prestación de los servicios de salud. Los subsistemas público y privado tenían lógicas distintas y funcionaban de manera paralela, el primero con un esquema de seguridad social y el segundo como un sistema de seguros competitivo.. 3.1.1. Subsistema Público: El sector público lo integraban los organismos que componían el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud (MINSAL) y sus organismos dependientes: los 29 Servicios de Salud (entes territoriales descentralizados del Ministerio), 30. La descripción del Sistema de Salud Chileno que viene a continuación fue tomada de OPS/OMS. Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Chile. Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Enero 2002.. 24.

(25) el Instituto de Salud Publica (ISP), la Central de Abastecimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional (SISP). Las funciones principales del SNSS consistían en brindar prestaciones de salud a través de una red asistencial compuesta por Hospitales, Consultorios Urbanos y Rurales, y Postas Rurales, y ejercer funciones de regulación. El MINSAL tenía tanto funciones de autoridad sanitaria como de proveedor de servicios. El Ministerio proveía los servicios de salud a través de los Servicios Regionales de Salud, quienes actuaban directamente o a través de las entidades municipalizadas o de los proveedores delegados. Los Servicios de Salud territoriales también ejercían las funciones de autoridad sanitaria en su jurisdicción geográfica, desarrollando las funciones de supervisión, evaluación y control de la provisión de los servicios de salud de los distintos proveedores públicos y privados. El FONASA tenía como funciones financiar las acciones de salud, las inversiones, las prestaciones otorgadas a través del Sistema o por otros organismos, establecer convenios y fijar aranceles. La SISP se encargaba de controlar las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), mediante el establecimiento de normas que puntualizaban aspectos definidos en la Ley de ISAPRE. Sin embargo, la Superintendencia carecía de atribuciones para regular las coberturas ofrecidas en los planes de salud. El ISP tenía como funciones servir de Laboratorio Nacional y de Referencia, lo que involucraba la normalización y control de calidad de los laboratorios y de los medicamentos, además de vigilancia y cumplimiento de regulaciones ambientales. La CENABAST tenía como funciones facilitar la provisión de medicamentos y demás insumos de uso médico al sistema. Los afiliados a FONASA tenían dos modalidades de acceso a la atención, la institucional donde solo podían utilizar la red de prestadores públicos y la única a la que podía acceder la población indigente y la modalidad de libre elección, en la cual se podía elegir entre prestadores públicos y privados que han suscrito convenio con FONASA y estaba reservada a quienes cotizaban y a sus beneficiarios.. 25.

(26) El financiamiento provenía de tres fuentes, la primera era el aporte fiscal al aseguramiento y la provisión públicos, la segunda consistía en un aporte obligatorio de los asalariados que correspondía al 7% de sus sueldos y mediante los copagos de las personas inscritas en el subsistema y finalmente los ingresos de operación. Además, existía un aporte directo de los municipios que para 1998 bordeaba los 4.000 pesos promedio per cápita31. El gasto público32 en salud aumentó durante toda la década de los 90 en un promedio del 8,6% paralelamente al incremento del gasto público social. Este gasto correspondió, para el 2000, al 17,6% del gasto público social. Con relación al PIB el gasto público en salud pasó de representar el 2,0% en 1990 al 2,8% en 1999, o sea, un incremento de 40% acumulado. Según la modalidad de atención el gasto público se distribuía de la siguiente forma: 59,6% para la modalidad institucional, 13,8% para la modalidad de libre elección, 6,4% para programas de salud pública, 5,7% para subsidios de incapacidad laboral, y 14,5% para otros gastos. Dentro de la modalidad institucional, 16,2% del gasto el año 2000 correspondía a atención primaria y el resto a atención secundaria y terciaria. Los afiliados a FONASA contaban con una cobertura financiera para más de 2.000 tipos de prestaciones. La población cubierta por FONASA tenía una mayor proporción de mujeres, especialmente en el segmento de edad fértil, y de adultos mayores que la adscrita a las ISAPRES; sin embargo, la participación de mujeres cotizantes en este último sistema era similar a su representación en la fuerza de trabajo. Los prestadores públicos incluían una red pública extensa de hospitales de diversa complejidad (190 en total, 20 de alta complejidad), centros de diagnóstico y terapéutica, centros de referencia de salud, centros de salud (llamados consultorios, 526 en total) urbanos y rurales, y postas rurales (más de 1.800). Mientras los hospitales eran dirigidos por los Servicios de Salud, la mayoría de los establecimientos del primer nivel eran administrados por los municipios. Los consultorios de atención primaria recibían su financiamiento sobre la base del número de personas inscritas y por lo entregado por las propias comunas. El presupuesto de los hospitales dependía de una mezcla de asignación histórica y de retribución financiera para. 31 32. Idem. Idem.. 26.

(27) la atención de patologías prevalentes (Pago Asociado a Diagnóstico - PAD) y algunos programas específicos (prestaciones complejas, adulto mayor, etc.). 3.1.2. Subsistema Privado: Por su parte, el aseguramiento privado se hacía a través de las ISAPRES. La fuente de financiamiento de este subsistema radicaba en el aporte obligatorio de los asalariados correspondiente al 7% de sus sueldos, al igual que los afiliados a FONASA. La Ley de FONASA de 1999 definió que partir de julio del 2004 ningún afiliado tendría acceso al subsidio del 2%, establecido por el régimen militar para incentivar el traslado de cotizantes de FONASA al subsistema privado. LAS ISAPRES podían acordar libremente con sus clientes la cobertura del plan al que querían suscribirse y que por lo general tenía una validez de un año. A Mayo del 2000 existían alrededor de 47 mil planes vigentes y 11 mil en comercialización. Sin embargo, las ISAPRE no podían establecer un plan que contuviera menos de un 50% de la cobertura de FONASA. La distribución del gasto de las ISAPRE, para el año 1999 fue el siguiente: 63% para prestaciones médicas, 18% para otras prestaciones (principalmente subsidios de incapacidad laboral) y 19% para gastos de administración y ventas33. Las ISAPRE podían ser cerradas o abiertas. En el primer caso, la posibilidad de inscripción estaba limitada a ciertas personas, en general las que trabajan en una empresa o un sector económico determinado. En el segundo, la inscripción era abierta a toda la población con niveles de renta que les permitía afiliarse. En su gran mayoría, las ISAPRE (18 operando en 2003) trabajaban preferentemente con prestadores privados, aunque podían realizar acuerdos con las instituciones públicas de salud para la atención de urgencia, unidades de tratamiento intensivo y pensionados (secciones de hospitales públicos destinadas a atención de pacientes privados, con un número de camas que no podían exceder 10% del total de la dotación). Algunas ISAPRES disponían, a su vez, de su propia red para la atención de sus beneficiarios, a lo que se llama integración vertical. La libertad de elección en este subsistema era amplia, pudiendo el 33. Idem.. 27.

(28) afiliado elegir atenderse con profesionales o instituciones que no tuvieran convenio con la ISAPRE. El porcentaje de población afiliada en el subsistema privado aumentó de 16% en 1990 a un 26% en 1995, hasta que la recesión y el aumento del desempleo incidieron en su disminución a un 18,9% en el 2001.. 3.2.. Antecedentes de la Reforma. Para 1950 Chile podía presumir de tener los mejores indicadores sanitarios de la región, gracias al desarrollo de un sistema de salud predominantemente estatal, con importantes logros de cobertura cercanos al 90% y el cual aseguraba la no discriminación frente a la oferta de servicios. En el modelo anterior al golpe el Estado tenía el rol de administrador, financiador y prestador de servicios para la mayoría de la población. Sin embargo, para los defensores de las reformas realizadas durante el régimen militar el sistema adolecía de un gasto público en aumento, una excesiva centralización de los procesos de elaboración e implementación de planes y programas, e ineficiencias en la distribución de los servicios sociales, entre otros. Mediante la reforma del régimen militar se pretendió armonizar el sector salud con el nuevo modelo socio económico, especialmente con la reforma pensional. Tres principios básicos orientaron esta nueva política social: la subsidiariedad del Estado, la focalización del gasto en sectores prioritarios y el aumento de la eficiencia en el sector público34. Estos principios determinaron una reorganización del sector y la modificación en la forma de asignar los recursos. Para Ríos35, la subsidiariedad se basa en la suposición que el individuo, por medio de sociedades intermedias como la familia u otras, estaría plenamente capacitado para resolver sus necesidades de salud. Por lo tanto, únicamente las disfunciones en el funcionamiento de estas agencias intermedias o del mismo individuo tendrían que ser suplidas por el Estado. Sumado a la subsidariedad y a la búsqueda de la equidad en el sistema, el llamado de los 34. RIOS, M. Alejandra. La gestión Pública en el Estado Democrático Actual: Proceso de Intermediación de Intereses en el Sector Educación y Salud. Tesis para optar al grado de magíster Ciencia Política. Universidad de Chile. 2000. 35 Idem.. 28.

(29) reformadores a mejorar la utilización eficiente y eficaz de los recursos en el sector salud produjo una reforma que reorientaba la focalización del gasto mediante la eliminación de la prestación estatal de servicios de salud a la población con capacidad de pago. Bajo estos principios el Estado chileno se reforma y traslada competencias que antes eran suyas hacia los privados, en este caso la prestación y financiamiento de los servicios de salud. La reforma del sector también se caracterizó por la transformación de un sistema de salud centralizado, el Servicio Nacional de Salud (SNS) en un conjunto descentralizado de Servicios de Salud, la separación de las funciones de financiamiento y provisión de servicios y el traspaso a las municipalidades la administración de los establecimientos del nivel primario de atención. En 1981 se realizó la reforma clave en el sector, es decir, se dividió el sector en el. subsistema privado y el público, facultando la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la prestación de atención médica a través de las ISAPRES, en un marco regulatorio extremadamente débil. Por su parte, en el subsistema público se instauró el FONASA. La reforma disminuyó la inversión en el nivel hospitalario y en el de recursos humanos, aumentó la cotización obligatoria de un 4% a un 7% y creó incentivos financieros para el traspaso de cotizantes desde el FONASA a las ISAPRE. Como resultado se presentó una obstrucción al acceso a los servicios de salud debido a barreras financieras, una crisis hospitalaria por obsolescencia tecnológica, la pérdida del posicionamiento del sector en temas medioambientales y se priorizó un enfoque curativo en desmedro del preventivo. En resumen, se hizo una reforma dentro de la lógica neoliberal que fragmentó el sistema sanitario y creó e impulsó un subsistema privado que funcionaba con la lógica del mercado. Según Oyarzo36, en las reformas del régimen militar los técnicos y burócratas del Estado fueron los principales actores que intervinieron en la gestión de las políticas de salud acompañados por una débil presencia del Colegio Médico. Las reformas fueron planificadas por un grupo de médicos y economistas, que fue llamado “grupo generador”, entre los que se encontraban Hernán Buchi (Ministro de Hacienda del gobierno Militar), la Oficina de Planificación Nacional y el Ministerio de Hacienda. El diseño del sistema se ideó a partir del trabajo conjunto de funcionarios de las carteras de Salud y Hacienda, el 36. OYARZO, Cesar, Evaluación del proceso de reforma del sector público de salud Chileno: una experiencia de 20 años, Seminario de presentación de casos de experiencias de reformas en educación y salud en América Latina, Departamento de Economía, Universidad de Chile. Santiago, Mayo de 1998. 29.

(30) “grupo generador”, militares del comité asesor del presidente y por representantes del Colegio Médico. La implementación de la política se dejó en manos del Ministerio de Salud, los directivos de los servicios de salud y la burocracia regional y local. En los 90 pueden distinguirse dos fases de reforma37: la primera, la del gobierno de Patricio Aylwin (Demócrata Cristiano DC 1990-1994) donde se buscó recuperar el subsistema público, fortaleciendo el nivel primario de atención, la rehabilitación de la red pública hospitalaria, el fortalecimiento de la prevención y promoción y el desarrollo institucional del sector público. Además, se buscó fortalecer el rol rector del Ministerio y se creó la superintendencia de ISAPRE. La segunda fase se dio en el gobierno de Eduardo Frei (DC 1994-2000) donde se buscó modernizar el subsistema público a través del fortalecimiento del rol regulador del MINSAL, la separación de funciones, la readecuación del modelo de atención, la reforma financiera y la reforma programática. En el subsistema público los mayores cambios se dieron en la llamada “ley FONASA” que buscaba perfeccionar la normatividad en el sector, fortalecer al FONASA en su facultad de recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros y ampliar los mecanismos de financiamiento y de celebración de convenios con proveedores. Pero también se dieron grandes modificaciones en la denominada “ley Médica” la cual cambió las relaciones contractuales entre los profesionales médicos y las instituciones estatales. Para 1994 se implementó la ley sobre el estatuto del personal de la salud municipalizada que mejoró la situación laboral de los empleados del sector y estableció compromisos de gestión entre los Servicios de Salud y las municipalidades en cuanto niveles de cobertura. Por otro lado, fue también importante, el aumento del monto de recursos financieros, que para 1999 había duplicado en términos reales al gasto de 1990. En ambas fases participaron: el gobierno como financiador, el Banco Munidal (BM) en el diseño global de ciertos proyectos y parte del financiamiento, el Banco Interarmericano de Desarrollo (BID) que cooperó en una propuesta de fortalecimiento integral de tres Servicios de Salud, la AID y la Cooperación Italiana, en el mejoramiento inmediato de la Atención Primaria en Salud a principios de la década, la Cooperación Alemana, Británica y Francesa en proyectos de apoyo e intercambio de experiencias en unidades asistenciales, la Cooperación Japonesa en planes de entrenamiento y asistencia técnica; la Cooperación 37. OPS/OMS, Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Chile, Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Enero 2002.. 30.

(31) Española y Canadiense en capacitación, y la OPS/OMS en el Grupo de Apoyo a la Reforma, Evaluación de Tecnologías, y Acreditación, entre otras. La planificación y gestión de las reformas quedaron a cargo de un equipo técnico gubernamental conformado por médicos y economistas. Otras instituciones estatales como FONASA, MINSAL y el Ministerio de Hacienda intervinieron en el diseño y la implementación. Fuera del ámbito estatal intervinieron los Partidos Políticos y el Colegio Médico, el primero en el diseño y en el análisis de factibilidad y el segundo en la implementación38. En resumen, las transformaciones estructurales que sufrió el sistema de salud habían sido relativamente pocas desde que se implementó el modelo en los ochentas hasta el inicio de las reformas en la administración Lagos. Por lo que el anuncio del presidente Lagos de una reforma integral del sistema sanitario generó fuertes expectativas sobre todos los actores del sector. A continuación vamos a hacer una breve descripción de algunos elementos del contexto en el que se dio la reforma de salud:. 3.3.. Contexto. La principal característica del contexto chileno radica en que a la llegada de los gobiernos democráticos las reformas estructurales ya se habían completado. Esta situación le proveyó un cuadro de estabilidad y gobernabilidad política y económica a todos los gobiernos democráticamente elegidos hasta el momento. Desde la vuelta a la democracia la presidencia la ha ejercido un miembro de la coalición de centro izquierda, en primer término fue Patricio Aylwin (DC) 1990-1994, después Eduardo Frei Ruiz (DC) en el periodo 1996-2000. En las elecciones del 2000 el presidente Lagos (PS) obtuvo, en segunda vuelta, una estrecha victoria sobre su contendor de derecha Joaquín Lavin (Unión Demócrata Independiente, UDI), con una leve ventaja que rodeó solo los 3 puntos de diferencia. A partir del segundo semestre de 1998 la economía chilena presentó una importante desaceleración: descendió su PIB per capita de US4950 en 1998 a US4504 en 1999 y. 38. OYARZO, Cesar, Evaluación del proceso de reforma del sector público de salud Chileno: una experiencia de 20 años, Seminario de presentación de casos de experiencias de reformas en educación y salud en América Latina, Departamento de Economía, Universidad de Chile. Santiago, Mayo de 1998. 31.