FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e Inmunología y Microbiología Médicas.
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN LA ACTIVIDAD AMBULATORIA: USO DE VOCABULARIO CONTROLADO.
Tesis Doctoral presentada por: Rafael Esteban Navalón Cebrián Directores: Agustín Rivero Cuadrado Francisco Javier Rivas Flores
UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pública e Inmunología y Microbiología Médicas.
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN LA ACTIVIDAD AMBULATORIA: USO DE VOCABULARIO CONTROLADO.
TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR:
RAFAEL ESTEBAN NAVALÓN CEBRIÁN
DIRECTORES: Agustín Rivero Cuadrado Francisco Javier Rivas Flores
Madrid, a 1 de junio de 2012 Informe de los directores de la Tesis Doctoral.
Dr. Agustín Rivero Cuadrado, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e Inmunología y Microbiología Médicas.
Dr. Francisco Javier Rivas Flores. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Servicio de Gestión de Pacientes.URJC.
Escuela de Enfermería y Fisioterapia. Universidad Pontificia Comillas. Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Rey Juan Carlos
La Tesis Doctoral de D. Rafael Esteban Navalón Cebrián se sitúa dentro de las líneas estratégias que tanto desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, como de las Consejerías de Salud de las distintas Comunidades Autónomas se están llevando a cabo para normalizar la información contenida en la historia clínica electrónica, mediante el desarrollo de listas de problemas normalizadas, que permitan mejorar los sistemas de información sanitarios en aquellas áreas en las que el acceso a la información es más complejo (concretamente en el área de consultas externas), y potenciar la seguridad de los pacientes a través de una información fiable, actual y ajustada al episodio asistencial. Dado que cada vez más se tiende a la normalización de contenidos de la historia clínica, utilizar herramientas terminológicas como SNOMED CT, va a permitir implementar estándares lingüísticos en la historia clínica electrónica. Como aspecto novedoso está la elaboración de una lista de problemas y procedimientos normalizada implementada en el Hospital Universitario de Fuenlabrada, en el que el citado Hospital es pionero en desarrollos relacionados con la interoperabilidad semántica en la historia clínica electrónica. Esta cuestión no había sido abordada con anterioridad en la literatura científica. Se trata de un enfoque totalmente nuevo en el estudio de la materia, por lo que se valora positivamente este trabajo y se propone como Tesis Doctoral ante el tribunal correspondiente.
Para que así conste, firmamos la presente los Directores de Tesis.
Agradecimientos:
Llegar hasta aquí ha supuesto recorrer un largo camino, durante el cual he tenido la suerte de encontrarme con muchas personas de las cuales he aprendido muchísimo. Sin sus aportaciones y colaboraciones, quizá, no hubiera logrado esta meta personal.
A Pablo Serrano, por sus ideas, visión de futuro y constante innovación.
A Sergio, por tu gran ayuda prestada en la elaboración de este trabajo, y por la cantidad de conocimientos que me has trasmitido.
A mi Director y Codirector, por sus enriquecedoras aportaciones a este trabajo, y por abrirme las puertas a la Investigación.
A mis compañeras y compañeros de trabajo del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Ángel, Silvia, Luis, Maite, Marta, Miguel, etc) y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) (Gonzalo, Mercedes), por los consejos, el apoyo y el ánimo que me brindaron en estos últimos cuatro años.
A mi familia, por los fines de semana que no he ido a visitarles.
A mi pareja por soportar al “incansable Rafaelesteban” y tener paciencia con mis desmesuradas inquietudes.
No puedo olvidar a mis amigos (Carlos), gracias por apoyarme, escucharme y estar a mi lado en los buenos y malos momentos, que han sido muchos. Por esos días intensos de trabajo.
CAPÍTULO INDICE (QUITAR):
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Indice de Tablas...III Indice de Figuras ... IX Indice de Gráficos ... XI Capítulos
1. Introducción ...1
2. Marco teórico y justificación de la tesis...7
2.1 Historia Clínica Electrónica...15
2.1.1 Evolución histórica. Del papel a los soportes informáticos ...15
2.1.2 Expectativas de la HCE ...20
2.1.3 Ventajas de la HCE ...21
2.1.4 Desventajas de la HCE...23
2.1.5 Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) ...24
2.1.6 Estándares Europeos de Historia Clínica Electrónica. ...30
2.2 Herramientas de gestión de la información. Terminologías y clasificaciones en el ámbito sanitario ...35
2.2.1 Terminología o vocabulario: ...35
2.2.2 Clasificación: ...36
2.2.3 Vocabulario o terminología controlada ...42
2.2.4 Ontologías ...45
2.3 SNOMED CT ...48
2.3.1 Definición...48
2.3.2 Características y Relaciones con otras terminologías ...50
3. Objetivos...99
3.1 Objetivo General...99
3.2 Objetivos Específicos ...99
4. Material y Métodos ...103
4.1 Metodología de diseño ...103
4.2 Metodología de implementación del proyecto ...110
4.3 Limitaciones...124
5. Resultados...131
5.1 Resultados de la lista de problemas y procedimiento...131
5.2.1 Análisis detallado para los servicios de: Alergología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Dermatología, Hematología, Oncología, Pediatría,
Urología y Neurología ...159
5.2.2 Análisis general de los servicios de: Cardiología, Endocrinología, Ginecología, Medicina Interna, Radioterapia, Anestesia, Geriatría, Cirugía General y Digestiva, Diagnóstico por Imagen, Digestivo, Laboratorio, Medicina Nuclear, Neumología, Obstetricia y Traumatología...202
5.3 Resumen del paciente en el Hospital Universitario de Fuenlabrada utilizando de referencia la Norma ISO EN 13606...226
6. Discusión ...231
6.1 Lista de problemas y procedimientos ...231
6.1.1 Número de etiquetas referentes a problemas de salud ...231
6.1.2 Problemas de salud y procedimientos más frecuentes...234
6.1.3 Grado de implantación de la lista de problemas y procedimientos...236
6.1.4 Grado de prioridad de la creación e implantación de la lista de problemas en las instituciones sanitarias. ...237
6.1.5 Utilidad de una lista de problemas y procedimientos...237
6.2 Sistema de información en el ámbito de consultas externas ...238
6.3 Utilidad de SNOMED CT ...239
6.3.1 Grado de cobertura, precisión y granularidad...239
6.3.2 Jerarquías de SNOMED CT utilizadas en la creación de la lista de problemas y procedimientos...240
6.3.3 Pre y Post-coordinación...241
6.3.4 Validación de SNOMED CT...242
6.3.5 Utilidad de SNOMED CT frente a sistemas de procesamiento del lenguaje natural...243
7. Líneas futuras de investigación ...247
8. Conclusiones ...253
9. Bibliografía...259
10. Anexo I: Lista de Problemas y Procedimientos. Campos fundamentales...273
Tabla 2.1 Comparativa entre CIE-9-MC y SNOMED CT...89
Tabla 4.1 Concordancia Total ...106
Tabla 4.2 Concordancia parcial...108
Tabla 4.3 No mapeo...108
Tabla 4.4 Categoría: SNOMED CT más específico ...109
Tabla 4.5 Categoría: SNOMED CT más genérico...109
Tabla 4.6 Categoría: Identidad...109
Tabla 4.7 Ejemplos de "Igual término" ...110
Tabla 5.1 Relación de servicios y número de etiquetas proporcionadas para la lista de problemas y procedimientos ...131
Tabla 5.2 Fuentes que han proporcionado las etiquetas para la lista de problemas y procedimientos...132
Tabla 5.3 Relación de etiquetas proporcionadas por los diferentes remisores en problemas de salud y procedimientos ...133
Tabla 5.4 Relación de servicios y número de etiquetas proporcionadas diferenciando entre problemas de salud y procedimientos ...134
Tabla 5.5 Jerarquías de SNOMED CT utilizadas en la lista de problemas y procedimientos. Número de etiquetas de cada jerarquía ...136
Tabla 5.6 Grado de concordancia entre CIE-9-MC y SNOMED CT de las etiquetas proporcionadas para la lista de problemas y procedimientos. Diagnóstico principal ...137
Tabla 5.7 Grado de concordancia entre CIE-9-MC y SNOMED CT de las etiquetas proporcionadas para la lista de problemas y procedimientos. Diagnóstico asociado ...137
Tabla 5.8 Grado de concordancia entre CIE-10 y SNOMED CT de las etiquetas proporcionadas para la lista de problemas y procedimientos. Diagnóstico principal...138
Tabla 5.9 Grado de concordancia entre CIE-10 y SNOMED CT de las etiquetas proporcionadas para la lista de problemas y procedimientos. Diagnóstico asociado...138
Tabla 5.10 Etiquetas diagnósticas más habituales según la CIE-9-MC ...139
Tabla 5.11 Etiquetas de procedimientos más habituales según la CIE-9-MC 141 Tabla 5.12 Etiquetas diagnósticas más habituales según la CIE-10 ...143
Figura 2.1 Mapa de aplicaciones informáticas del Hospital Universitario de
Fuenlabrada. ... 9
Figura 2.2 Concepto de Historia Clínica Virtual... 10
Figura 2.3 Documentos que componen la HCDSNS... 25
Figura 2.4 Subconjuntos para la HCR... 26
Figura 2.5 Fichas técnicas de subconjuntos de vacunaciones y alergias. ... 27
Figura 2.6 Paises participantes en epSOS... 28
Figura 2.7 Resumen del paciente de epSOS basado en la Norma ISO EN 13606 ... 29
Figura 2.8 Catálogo de variables utilizadas en epSOS ... 29
Figura 2.9 Modelo dual de HCE ... 32
Figura 2.10 Esquema de conceptos según la Norma UNE-EN 13940 ... 34
Figura 2.11 Ejemplo de múltiples niveles de granularidad ... 53
Figura 2.12 Ejemplo de tipos de descripciones. Neoplasia del abdomen ... 56
Figura 2.13 Ejemplo de jerarquía ES UN/UNA (IS A)... 58
Figura 2.14 Ejemplo de multijerarquía... 59
Figura 2.15 Ejemplo: Bronquitis SITIO DEL HALLAZGO Estructura bronquial 61 Figura 2.16 Atributos usados frecuentemente en la Jerarquía de Hallazgos clínicos ... 62
Figura 2.17 Atributos usados frecuentemente en la Jerarquía de Hallazgos clínicos ... 63
Figura 2.18 Tipos de relaciones entre conceptos en SNOMED CT ... 64
Figura 2.19 Esquema general de SNOMED CT... 65
Figura 2.20 Jerarquías de SNOMED CT más comunes con ejemplo de concepto en cada una de ellas... 66
Figura 2.21 Jerarquía “Hallazgo Clínico” y Subjerarquía “Enfermedad”... 68
Figura 2.22 Jerarquía “Procedimiento”... 69
Figura 2.23 Jerarquía “Situación con contexto explícito”... 71
Figura 2.24 Jerarquía "Entidad observable"... 72
Figura 2.25 Jerarquía "Estructura corporal" ... 73
Figura 2.26 Jerarquía "Espécimen"... 75
Figura 2.27 Jerarquía "Calificador"... 78
Figura 2.28 Jerarquía "Concepto especial" ... 79
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I
1. Introducción
En los últimos tiempos, con la cada vez más extendida incorporación de las tecnologías de la información y las comunicaciones en las Instituciones Sanitarias, a través de la implantación de Historias Clínicas Electrónicas (HCE), se ha detectado la necesidad de crear herramientas que contribuyan a la ordenación y posterior análisis de toda la información que en ellas se registra.
En España, el nivel de desarrollo de la informatización ha sido mucho mayor en el ámbito de atención primaria, que en el de atención especializada, ámbito éste último en el que en la actualidad están inmersos en mayor ó menor medida, todos los Centros Sanitarios Españoles.
Vivimos en un mundo globalizado, que requiere de una comunicación también global como ocurre con los servicios de telefonía, banca, televisión, etc, sin embargo la información sanitaria todavía no está disponible desde cualquier lugar que se requiera, por el profesional que lo requiera y en el momento que se requiera, siempre con la máxima seguridad en materia de protección de datos, y con el principal propósito de facilitar la asistencia sanitaria de los ciudadanos y contribuir de esta manera a mejorar la seguridad de los pacientes. Esto no es posible por la gran heterogeneidad existente en los sistemas de información sanitarios, que no se encuentran interconectados como si de islas de información se trataran.
de Protección de Datos de Carácter Personal y su Real Decreto de desarrollo, quedando enmarcado dentro del Real Decreto 1093/2010(1), por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, y cuyo propósito es establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
Las disposiciones recogidas en este Real Decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.
Además el Real Decreto también establece los diferentes valores que los ítems que componen los informes pueden adoptar, y entre los que se encuentra la utilización de lenguajes codificados utilizando CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Edición. Modificación clínica), CIE-10 y SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms).
También existen iniciativas Europeas como el proyecto epSOS (European Patients Smart Open Services)(2) que tratan de mejorar la atención sanitaria de los ciudadanos cuando están fuera de su país, permitiendo a los profesionales de la salud de cualquier país participante en epSOS, acceder a sus datos sanitarios, datos clínicos que previamente deben ser codificados.
Hipótesis de la investigación.
La hipótesis que plantea este trabajo es que una lista de problemas y procedimientos elaborada con terminologías y clasificaciones estandarizadas e internacionales como SNOMED CT y de fácil utilización para nuestros profesionales sanitarios, facilitará el conocimiento tanto del tipo de problema de salud que los usuarios tienen, así como de las técnicas que se les realiza, contribuyendo de ésta manera a mejorar los Sistemas de Información Sanitarios que sirvan como soporte a la toma de decisiones. Para probar nuestra hipótesis vamos a estudiar cómo se ha llevado a cabo la experiencia en el entorno del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid).
Método.
El método para aceptar o refutar la hipótesis consistirá en primer lugar en detallar la metodología que se ha utilizado para diseñar la lista de problemas y procedimientos,
También se pone de manifiesto cómo se ha implantado dicha lista de problemas y procedimientos en un hospital de agudos como es el Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Por último se enumeran las limitaciones que hemos encontrado, haciendo especial hincapié a la falta de experiencias tanto nacionales como internacionales en este ámbito.
Fuentes
Las fuentes de información utilizadas, han sido los sistemas informáticos del entorno del Hospital Universitario de Fuenlabrada, a partir de los cuales se pudiera extraer información, ya que es en este entorno dónde los profesionales de la salud han registrado la información.
Conclusiones
terminología internacional más adecuada para la elaboración de la lista de problemas y procedimientos.
Por otro lado, debemos decir que para lograr la interoperabilidad semántica entre sistemas, no es suficiente únicamente con el uso de terminologías, sino que es necesaria la utilización de arquetipos.
La experiencia nos dice que a la hora de implementar vocabularios controlados dentro de la HCE, es necesario identificar las áreas prioritarias de desarrollo, y que en cualquier implementación, se deben tener en cuenta desde el principio las restricciones que las herramientas informáticas presentan.
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2. Marco teórico y justificación de la tesis
La cada vez más extendida incorporación de las tecnologías de la información y las comunicaciones por parte de los Servicios de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas de todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) español, ha conferido a los profesionales de la salud de sistemas y aplicaciones informáticas distintas al tradicional formato papel.
No cabe duda de que la Atención Primaria, es decir, nuestro primer escalón de entrada al ámbito sanitario, fue el ámbito donde primero se implantó la Historia Clínica (o de Salud) Electrónica (o Digital) (HCE)(4). El comienzo de la informatización de los sistemas de información en Atención Primaria en nuestro país tuvo su inicio masivo entre los años 1989 y 1990, donde se puso en marcha la automatización de las agendas de cita previa en los centros de Atención Primaria. Fue en esta época donde surgieron los primeros sistemas de información asistenciales automatizados sustentados en esta informatización.
Durante la década de los 90, comenzaron a realizarse las primeras experiencias y desarrollo de lo que hoy en día denominamos HCE, con experiencias localizadas en el País Vasco, Galicia, Andalucía, Cataluña y Madrid.
A mediados de los años 90, comenzaron a realizarse los primeros planes de informatización de historia clínica y gestión de centros de Atención Primaria, en las distintas comunidades, que inicialmente se realizaban con la informatización de las unidades administrativas para posteriormente completar el resto del centro. Esta estrategia de implantación informática se comenzó a realizar de forma integral (administración y consultas), a partir del año 2000.
Evidentemente, el nivel de implantación es mucho menor en Atención Especializada, y aunque bien es cierto que los nuevos hospitales que se han inaugurado en España en los últimos cuatro años disponen en su mayoría de HCE desde su apertura, el resto de hospitales disponen de formato papel aunque en la mayoría de ellos estén realizando proyectos de transición a soportes informáticos.
que dichos sistemas informáticos no están concebidos para ofrecer información cuando el paciente debe ser atendido fuera del ámbito geográfico donde su información se ha generado.
Según los resultados del último Barómetro Sanitario (datos del año 2010), un 7,6 % de los ciudadanos encuestados, precisaron acudir a un centro sanitario público cuando se encontraban fuera de su Comunidad Autónoma de residencia(5).
A partir de estos datos, podemos estimar que el número de ciudadanos que anualmente solicita atención sanitaria en centros del SNS fuera de la Comunidad Autónoma donde habitualmente residen podría superar los 4,6 millones. En el Gráfico 2.1 se puede ver con mayor nivel de detalle.
Gráfico 2.1 Ciudadanos que reciben asistencia fuera de su comunidad autónoma. Barómetro sanitario 2010.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Figura 2.1 Mapa de aplicaciones informáticas del Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Fuente: Área de Sistemas de Información del Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Figura 2.2 Concepto de Historia Clínica Virtual
Fuente: Área de Sistemas de Información del Hospital Universitario de Fuenlabrada.
La HCE presenta una serie de ventajas respecto a la historia convencional como herramienta de obtención de la información necesaria para desarrollar de forma correcta la actividad. El cómo y el qué información recogemos, así como dónde es situada en la historia clínica condicionará la atención sanitaria, con lo que la información debe de ser homogénea, suficiente y ordenada.
suya propia, y requiera en ésta asistencia sanitaria, dispongan al menos de los datos mínimos imprescindibles para su asistencia. En este sentido, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) en cumplimiento de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud(8), en su artículo 56 y de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente(9), es el encargado de liderar el proyecto de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS), por el cual se garantiza a los ciudadanos el acceso por vía telemática a los datos de salud, propios o de sus representados, que se encuentren disponibles en formato digital en alguno de los Servicios de Salud que se integran en el SNS, y a los profesionales sanitarios facultados por cada Servicio de Salud para esta función, el acceso a determinados conjuntos de datos de salud, generados en una Comunidad Autónoma distinta de aquélla desde la que se requiere la información, siempre que el usuario o paciente demande sus servicios profesionales desde un centro sanitario público del SNS, todo ello con el más alto nivel de protección de los que establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal(10) y su Real Decreto de desarrollo(11)
Conseguir la interoperabilidad semántica entre los diferentes sistemas informáticos, es decir, lograr que las computadoras sean capaces de interpretar datos clínicos, procedentes de diferentes orígenes, de forma segura y significativa es un desafío internacional(6). Es por todo ello, que se necesita adoptar un vocabulario sanitario controlado(15) y estandarizado que permita la interpretación inequívoca y automática de los contenidos transmitidos entre sistemas distintos de forma precisa y en idiomas diferentes, facilitando el acceso a la información relevante para la toma de decisiones clínicas. Existen múltiples experiencias en la literatura científica de implantación de vocabularios controlados(16-18). El citado vocabulario nos lo va a proporcionar la terminología que ha sido de elección por parte del MSSSI, y cuyo nombre es “Snomed Clinical Terms® (SNOMED CT)”, que es actualmente la terminología clínica de referencia(19) internacional más desarrollada y que goza de un mayor reconocimiento y más amplio uso en el mundo (por citar algún ejemplo, en el año 2008, La Academia Americana de Oftalmología adopta SNOMED CT como su terminología clínica oficial(20), aunque existen muchos más ejemplos(21,22).
Por otro lado, disponer de una herramienta como es la HCE en los centros sanitarios, nos debería facilitar la recogida y posterior análisis de información, sobre todo en aquellas áreas en las que carecemos de información como son consultas externas, urgencias y hospitales de día, ya que el resto de actividad como es hospitalización y cirugía ambulatoria conocemos qué tipo de actividad atendemos así como qué procedimientos realizamos ya que son las Unidades de Codificación quienes una vez finalizado el proceso asistencial, codifican utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades en su edición vigente (en la actualidad la CIE-9-MC, octava edición de enero de 2012).
Gráfico 2.2 Evolución de las Consultas Externas del Sistema Nacional de Salud Español
Fuente: Elaboración propia a partir del Portal Estadístico del SNS. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Gráfico 2.3 Evolución de las Consultas Externas de la Comunidad Autónoma de Madrid
Gráfico 2.4 Evolución Actividad Quirúrgica del Sistema Nacional de Salud Español
Fuente: Elaboración propia a partir del Portal Estadístico del SNS. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Gráfico 2.5 Evolución de la Actividad Quirúrgica de la Comunidad Autónoma de Madrid
2.1 Historia Clínica Electrónica.
2.1.1 Evolución histórica. Del papel a los soportes informáticos
Para entender el momento actual de la historia clínica es preciso conocer la evolución histórica que ha tenido desde sus orígenes(24-26), ya que aunque mantiene una estructura básica que procede de Hipócrates ha variado con el desarrollo de la medicina.
Se pueden distinguir varias épocas en la historia de la historia clínica:
2.1.1.1 Época Griega
Hasta la aparición de Hipócrates no había historia clínica como tal, quedando recogida la primera historia en el Libro III de la Epidemias. En total en el Corpus Hipocraticum se recogen 42 relatos que pueden considerarse historias clínicas, que revelan que el saber médico ha entrado en un mundo nuevo: inicio y fundamento de la medicina occidental. Debido al carácter del médico griego relata como un naturalista lo que ven sus ojos; Observa con atención y describe con rigor. Esta historia nace como instrumento técnico de conocimiento basado en la observación de la realidad del enfermo.
La historia se caracteriza por una estructura en la que aparecen tres cuestiones cardinales: la descripción del sujeto, la descripción de la enfermedad y la resolución. En la historia de los griegos destaca la individualidad de la narración, lo que supone singularidad y originalidad.
Como consecuencia, de esta observación del médico, relaciona aquella enfermedad con el clima, la geografía y la astrología del momento.
Se diferencia de la historia actual en que no hay alusión a los antecedentes, no diferencian los síntomas subjetivos y los signos objetivos, y no se reseña el tratamiento.
2.1.1.2 Edad Media (siglo XIII)
sobre cómo debían ser diagnosticados y tratados casos iguales al descrito. Reflejan la concepción galénica de la medicina. Para cumplir estos objetivos se estructuraban en cuatro partes: título de la entidad nosológica, exposición de los síntomas relacionándolos con reflexiones doctrinales, discusión de la etiología, patogenia, tratamiento del caso y fórmula religiosa final. De los “Consilia” se distinguen dos tipos: el “Consilium pro” (consejo para), de carácter terapéutico y por tanto de aplicación más inmediata, y el “Consilium de” (consejo acerca de) de carácter más descriptivo y teórico. Entre sus aportaciones está la ordenación de los síntomas, el concepto de universalización y la correlación, al permitirse realizar autopsias, de los hallazgos de las necropsias con la enfermedad.
2.1.1.3 Renacimiento (siglo XVI)
Las historias vuelven a la individualización y se basan, de nuevo, en la observación denominándose por ello “Observatio”, pero poniendo la enfermedad en el marco de la biografía del enfermo. La enfermedad es entendida al modo renacentista, es decir, una serie de acciones individuales regidas por la “fortuna”, la “natura” y la “virtus” del protagonista.
La historia clínica se hace empírica ya que solo la experiencia y la inducción pueden decidir qué síntoma es o no verdaderamente específico. Es una historia que recoge la experiencia del médico junto al lecho del enfermo. Abundan en el método anatomoclínico mediante la inspección del cadáver, iniciado anteriormente como consecuencia de su preocupación por la consistencia real de las especies morbosas. La historia clínica subraya lo individual y la explicación acentúa lo específico, lo que se traduce en una independización del relato del curso morbi de la explicatio.
Se encuentra con el problema de poder diagnosticar “intravitam” la existencia, lugar y especie de las lesiones anatómicas observadas en la autopsia.
Canciller Bacon: «No hay que imaginar ni que resolver, sino descubrir lo que la naturaleza hace o produce». Se considera que hay que clasificar las enfermedades como se clasifican los animales, los vegetales o los minerales. Pero para llevar a cabo esta clasificación, el médico debe atenerse a los datos macroscópicamente apreciables. La teoría racional que propone es: «Conviene, en primer lugar, reducir todas las enfermedades a especies ciertas y determinadas, enteramente con la misma exactitud con que vemos que lo hacen los escritores de botánica en sus Fitologías.» Sentencia que precisa la aclaración de qué es una enfermedad y qué es una especie.
Sydenham establece la definición descriptiva, notativa o sintomática de la especie morbosa. No estará basada ahora en la índole de las causas externas ni en la íntima naturaleza del desorden fisiológico en que la enfermedad consiste (una y otra inaccesibles a la inteligencia del hombre), sino en sus notas externas, empíricamente observables. Como Laín señaló hace ya años, la especie morbosa de Sydenham es el resultado de desesencializar y desustanciar la especie morbosa de la patología tradicional. Así la mente del hombre -ha escrito Laín- por atenerse a lo seguro renuncia al conocimiento o a la conjetura racional de lo que la realidad es en sí misma y se limita a ordenar con rigor y precisión lo que esa realidad nos parece a nosotros a fin de poder gobernarla técnicamente. Sydenham se limita a los síntomas con que la especie se revela a los sentidos del clínico, de manera que debe limitarse a abstraer metódicamente grupos de síntomas regulares, constantes, y a definir con ellos las especies morbosas. Establece una genuina nosología (entendida como la parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades, entendiendo estos como entidades clínico-semiológicas, generalmente independientes e identificables según criterios idóneos). Tal es el convencimiento de Sydenham que llega a afirmar que: “deberíamos haber conocido la curación de muchas enfermedades si los médicos no hubieran confundido unas especies morbosas con otras”.
Podemos considerar que es Sydenham el primero que crea un esbozo de una clasificación de enfermedades.
Así Boissier de Sauvages en 1731 identificó 2400 especies de enfermedades agrupadas de la siguiente manera: fiebres, inflamaciones, evacuaciones, parálisis, enfermedades “espirituales” y de la mente, consuntivas y convulsivas. Posteriormente Linneo publica una clasificación de todas las enfermedades divididas en once clases. El problema fue que con el tiempo la proliferación de clasificaciones en las que cada autor introducía sus propias interpretaciones y prejuicios que en no pocos casos las hacían discordantes entre sí, lo que demostró que una nosología basada sólo en criterios clínicos atendiendo solo a los síntomas observables no era suficiente.
2.1.1.4 Empirismo Clínico (siglo XVII- XVIII)
Se establece la estructura canónica de la historia clínica y como tal persiste hoy. Fue Boerhaave (1668-1738) el que inició esta estructura al indicar que el examen del médico ha de empezar por la inspección, la anamnesis y la exploración, y la estructuró en cinco capítulos que son los que básicamente se utilizan: descripción del sujeto, antecedentes remotos y próximos, enfermedad actual, curso de la enfermedad e inspección del cadáver.
Va ganando importancia la descripción del estado presente de la enfermedad, lo que conlleva una explicación científica, es decir basada en la experiencia y la razón, del origen y discurrir de la enfermedad. Cuenta con tres momentos de edificación, que se reflejan en otras tantas formas de enfocar la historia clínica:
1. Mentalidad anatomoclínica, con el descubrimiento del signo físico por Laennec se puede obtener una imagen del estado anatómico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la exploración. Incluye la curva de temperatura corporal, el pulso, la albuminuria, etc. que se ayuda de medios instrumentales como el estetoscopio, oftalmoscopio, laringoscopio, rayos Roentgen, etc. En esta época se empieza a considerar la enfermedad como una alteración visible de la forma anatómica. Se trata de poner de manifiesto, en vida, las alteraciones anatómicas observadas en los cadáveres.
además es mensurable. El relato de la enfermedad se enriquece con gráficos y cifras. Pretende establecer una razón científica como la verdadera realidad de enfermar.
3. Mentalidad etiopatogénica: enlaza la causa principal de la enfermedad con la causa dispositiva interna, propia de cada sujeto. Establece relación objetiva y demostrable entre los antecedentes remotos y el origen de la enfermedad gracias al nacimiento de la bacteriología, la toxicología, la genética. También se relaciona con factores psíquicos y sociales.
2.1.1.5 Siglo XX
Se caracteriza por la mentalidad biopatológica. La Historia Clínica recoge todo lo que es y ha sido la vida del enfermo y cómo ésta condiciona la patología. Recoge, además de los síntomas habituales, los impulsos vitales, los conflictos, las dificultades de adaptación. Sus principales impulsores son Freud y Von Weiszeker, de los que nace la historia clínica como biografía, de forma que la historia clínica completa describe al hombre visto desde fuera y visto desde dentro, con su pensamiento y su libertad.
A lo largo del siglo XX pocos cambios se han introducido en el esquema general de la historia clínica. El más significativo es el cambio que se produce en las postrimerías del siglo con la generalización de la informática en la vida en general y también en la medicina. Estos cambios aparecen en los años ’50 con la invención de los primeros ordenadores gigantescos, que utilizaban tarjetas perforadas para procesar los datos. Este tipo de tarjeta fue incorporada a la historia clínica para poder explotar los datos de una manera más rápida y eficaz, lo que llevó a definir los parámetros que debían incluir estas tarjetas para que fueran fácilmente manejables por los sanitarios y administrativos. El primer centro fue “The Johns Hopkins Hospital” (Baltimore, U.S.A.) que sólo recoge datos numéricos y técnicos dejando de lado la personalidad del paciente y su relación con la biografía y patología personales.
situación del paciente y en qué punto del tratamiento se encuentra, al tiempo que se documenta el proceso de razonamiento y decisión médica puesto que todas las actuaciones están asociadas a los problemas que las generaron. Este modelo no fue propuesto para la informatización pero presenta un esquema y una estructura que facilita su introducción en el campo informático:
- Lista de problemas.
- Evolución: síntomas subjetivos y datos objetivos. - Evaluación.
- Plan a seguir, tanto diagnóstico como terapéutico.
El respaldo definitivo a la informatización fue la puesta en marcha de un sistema informático en el área de Exerterdevon (Inglaterra) al cubrir una población cercana a los 300.000 habitantes elaborando un modelo de historia clínica integrada que reúne la información que procede tanto de lo recogido cotidianamente por el médico de familia, como los datos procedentes de analíticas y otras pruebas complementarias, así como lo referente a la estancia hospitalaria, las actividades de enfermería e incluso los registros de farmacia. A partir de ahí la experiencia se ha extendido a gran velocidad, con procesadores más rápidos y de menor tamaño, fácilmente accesibles a los usuarios más inexpertos y son ya múltiples los centros que han adoptado este tipo de historia clínica que se puede llamar informatizada, electrónica o digital.
2.1.2 Expectativas de la HCE
Las aplicaciones de software en el campo de la atención de la salud ofrecen ventajas indiscutibles confirmadas por los casi treinta años de investigación en este campo.
La evolución de las primeras intenciones, limitadas al almacenamiento de la información del paciente, hacia el interés por la vinculación de esos datos con las bases del conocimiento médico, las prescripciones, los sistemas de ayuda a la decisión médica y la agregación e intercambio de datos, hace que las nuevas expectativas sobre las posibilidades de los nuevos lenguajes médicos informatizados sean muy ambiciosas.
diversas formas y con diferentes niveles de especificidad en distintos momentos y lugares. Las mayores expectativas las tendrían, sin duda, las organizaciones asistenciales, ya que pueden así realizar investigaciones sobre evolución y resultados, analizar la calidad y costo de la atención y desarrollar recomendaciones terapéuticas efectivas.
Si hasta hace poco muchos autores hacían referencia a las dificultades para encontrar un sistema codificador único e integrador que recogiera las secciones seleccionadas de la Historia Clínica Resumida del SNS (lista de problemas, las alertas, la medicación y los procedimientos), hoy los avances informáticos y los esfuerzos médicos y administrativos nos permiten tener una visión optimista.
2.1.3 Ventajas de la HCE
1. Disponibilidad inmediata.
- Todo el personal sanitario tiene acceso a la información clínica del
paciente desde el mismo momento en que se introducen los datos, sin posibilidades de pérdidas o retenciones de archivos.
- Puede ser usada por varios profesionales a la vez.
- Posibilidad de actualizar desde cualquier puesto de trabajo y a cualquier
distancia.
2. Simplicidad y legibilidad. Selección de los datos más relevantes.
- La simultaneidad de un entorno óptimo del trabajo (un buen programa) y
un usuario entrenado, posibilitan el desempeño ágil de las funciones del personal sanitario, ya que una gran parte del tiempo de consulta se dedica a extraer informaciones de documentos, entrevistas, etc, que en este caso no serían necesarios.
3. Conexión e integración de datos de una manera exhaustiva.
- El contenido de la HCE puede asociarse y/o completarse con otras
informaciones recogidas en medios informáticos.
- Permite relacionar con información administrativa: citas, etc.
4. Eficiencia y rapidez en la organización de la información.
- El contenido se puede organizar en función de la relevancia, la
- Disminuyen los tiempos muertos de traslado o archivado.
5. Procesamiento funcional de la información. Revisión y toma de decisiones.
- La introducción estructurada de los contenidos permite la revisión, la
corrección, la concreción, la interpretación y la elaboración de reglas de decisión. Esto es fundamental a la hora de introducir alarmas o avisos clínicos, y facilita enormemente el protocolo de actuación.
6. Aportación de la tecnología multimedia.
- Se puede incorporar a la HCE cualquier información audiovisual
(imagen, audio, etc.) que sea relevante.
7. Colaboración interprofesional a nivel nacional y mundial.
- No sólo es posible el acceso a la información desde cualquier lugar del
mundo, sino que también es posible consultar un caso clínico con otros profesionales.
- Facilidad de explotación de datos normalizados.
8. Veracidad, protección de los datos y confidencialidad(29).
- Los sistemas de protección informáticos están demostrando hoy en día
un margen de seguridad y privacidad superior al de otros formatos. La manipulación de los datos es bastante improbable, y siempre queda constancia de quién ha accedido a la información. Asegurar el intercambio de información de salud de una forma segura a través de las organizaciones, requiere una estandarización de medidas de seguridad que vaya más allá de los límites organizacionales, tales como definiciones globales de papeles profesionales, estándares globales para el consentimiento de los pacientes y registros de auditorías de interoperabilidad semántica. Para ser capaz de encarar totalmente los temas de privacidad y seguridad en HCE interoperables y conseguir que se usen durante mucho tiempo, es necesario realizar un cambio de paradigma que desplace el almacenamiento de la información entrante en un sistema local, a sistemas de recuperación de la información necesaria para el cuidado del paciente(30).
- Imposibilidad de manipulación y/o alteración por parte de agentes que
- En el caso de los agentes activos, toda actividad realizada queda
registrada para asegurar la legitimidad del acceso y la confidencialidad de los datos.
9. Vigencia y actualización:
- Los datos se van acumulando y depurando con precisión cronológica. - Menor posibilidad de extravíos o pérdidas.
2.1.4 Desventajas de la HCE
Aunque las exigencias del Sistema Sanitario prevean un incremento progresivo de la informatización de los historiales clínicos, las previsiones del crecimiento actual se encuentran con problemas relacionados con los profesionales sanitarios que para utilizar un programa informático plantean las siguientes cuestiones:
- El tiempo: la introducción directa de los datos en el ordenador es más lenta
que la escritura en papel, por lo que el diseño del programa debe permitirle ahorrar un tiempo muy valioso para la atención directa del paciente.
- El temor al cambio: modificar las rutinas conlleva unas implicaciones a las
que los profesionales deben adaptarse.
- La dependencia de los aspectos tecnológicos: no puede plantearse la
informatización sin que los profesionales sanitarios y no sanitarios cuenten con el asesoramiento y apoyo de personal cualificado en materia de hardware y software, al igual que el profesional informático no puede crear las herramientas informáticas sin la estrecha colaboración con el personal sanitario.
- La formación: es necesario que el profesional cuente con un tiempo y un
entrenamiento específico.
- La interacción médico/enfermera-paciente: debe posibilitarse un cambio en
el ámbito de la consulta, en el que el uso del ordenador no repercuta en la relación empática con el enfermo.
- La confidencialidad: especial atención merecen la planificación y el control
de los métodos de acceso a la historia clínica, que deben asegurar la privacidad de la información.
- El gasto económico: los recursos personales y materiales en la implantación
2.1.5 Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud
(HCDSNS)
El proyecto de HCDSNS es un proyecto del MSSSI, que contribuye a desarrollar la Estrategia de Sanidad en Línea enunciada en el Plan de Calidad para el SNS y que pretende contribuir a la generalización del uso de las nuevas tecnologías en el sistema sanitario, para mejorar la atención a pacientes y ciudadanos.
La HCDSNS pretende garantizar a los ciudadanos y a los profesionales sanitarios el acceso a aquella información clínica relevante para la atención sanitaria de un paciente desde cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que el acceso a sus datos queda restringido a quien está autorizado.
Entre las razones que justifican el proyecto de HCDSNS, se encuentran las siguientes:
1. Asistencial: los ciudadanos se desplazan, por lo que sus datos sanitarios deberían ser accesibles desde cualquier punto del país.
2. Derechos de los pacientes y usuarios: Las leyes establecen el derecho de los ciudadanos a recibir una atención sanitaria de calidad en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio nacional.
3. Necesidad y responsabilidad de los profesionales: Los profesionales están obligados a la atención sanitaria a todos los ciudadanos españoles que lo demanden en centros del SNS.
4. Mandato legal: Las leyes establecen que el MSSSI se ocupará de establecer los sistemas que harán posible el acceso a la información de un mismo paciente que pueda existir en diferentes servicios de salud.
de datos según el Real Decreto 1093/2010(1), por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. En la Figura 2.3, se muestran los diferentes documentos de los que se compone la HCDSNS.
Figura 2.3 Documentos que componen la HCDSNS
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
La HCRSNS que tal y como hemos comentado es el conjunto mínimo de datos personales de salud, expresados de forma sintética, que son de especial interés para cualquier profesional sanitario que deba prestar asistencia y cuya ignorancia podría suponer un riesgo para la salud del ciudadano, recoge los siguientes subconjuntos tal y como se ve en la Figura 2.4:
- Alergias.
- Problemas de salud resueltos, cerrados o inactivos. - Problemas de salud o episodios activos.
- Alertas.
- Enfermería: diagnósticos, intervenciones y resultados. Figura 2.4 Subconjuntos para la HCR
Fuente: Elaboración propia a partir de MSSSI (2011).
Figura 2.5 Fichas técnicas de subconjuntos de vacunaciones y alergias.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Paralelamente al desarrollo que el MSSSI está llevando a cabo con la HCDSNS, existe otra indicativa europea conocida con el nombre de “epSOS” (European Patients Smart Open Services) (Servicios Abiertos e Inteligentes para Pacientes Europeos), tratándose en la actualidad del mayor proyecto europeo en eSalud e interoperabilidad cofinanciado por la Comisión Europea. Su objetivo es mejorar la atención sanitaria de los ciudadanos cuando están fuera de su país, permitiendo a los profesionales de la salud de cualquier país participante en epSOS acceder a sus datos médicos, permitiendo el intercambio transfronterizo de los datos de salud, para lo que las entidades proveedoras de servicios sanitarios que participan en el proyecto cooperan compartiendo sus datos para probar el servicio. Por primera vez los europeos podrán utilizar estos servicios transfronterizos cuando necesiten servicios sanitarios en cualquiera de los países participantes en epSOS.
Malta, Luxemburgo, Noruega, Polonia, Portugal, Suiza, Eslovenia, Serbia, Estonia.
Figura 2.6 Paises participantes en epSOS
Fuente: European Patients Smart Open Services.
En el proyecto se comprobarán extensivamente durante un año todos los aspectos técnicos, legales y organizativos para las siguientes áreas de eSalud:
- Historia clínica resumida(31): Acceso a datos médicos relevantes para el
tratamiento del paciente.
- Servicios transfronterizos de prescripción y dispensación electrónica de
medicamentos(32).
Además en una fase posterior se testarán los siguientes servicios adicionales transfronterizos:
- Integración de los servicios de emergencia 112. - Integración de la tarjeta sanitaria europea. - Acceso del paciente a sus datos médicos.
Figura 2.7 Resumen del paciente de epSOS basado en la Norma ISO EN 13606.
Fuente: Elaboración prpopia a partir de epSOS.
En la Figura 2.8 se establece el catálogo de variables(32) que se están utilizando en epSOS, así como las terminologías que se están utilizando, observando que SNOMED CT es una de las terminologías utilizadas para varios dominios.
Figura 2.8 Catálogo de variables utilizadas en epSOS
2.1.6 Estándares Europeos de Historia Clínica Electrónica.
No cabe duda de que la incorporación de las TIC en el núcleo de la actividad sanitaria se ha visto reflejado a través de la utilización de HCE en los centros sanitarios. Sin embargo, almacenar adecuadamente la información, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las debidas garantías de consentimiento, confidencialidad y seguridad, y recibirla y utilizarla en la forma más conveniente es un proceso que todavía supone un desafío pendiente (34).
Por otro lado, existen problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implantación de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte de una manera favorable sobre la calidad de la atención clínica, ni en la morbilidad ni en la mortalidad, todo ello suscitado por la poca estandarización y normalización (35) de la HCE. Es por ello que es necesaria la utilización de estándares informáticos internacionalmente reconocidos que faciliten el intercambio electrónico de datos y garanticen la integridad y legibilidad de la información(36).
A pesar de que existen multitud de estándares relacionados con la informática sanitaria, la mayoría de ellos pueden coexistir ya que persiguen propósitos distintos.
En el apartado que nos ocupa, vamos a dedicar un breve apartado a la Norma ISO EN 13606 en su parte 1, y a la norma UNE-EN 13940 también en su parte 1.
2.1.6.1 Norma ISO EN 13606: 2007, Informática sanitaria.
Comunicación de la historia clínica electrónica.
Bajo el título general de “Informática sanitaria. Comunicación de la HCE”, esta norma consta de las siguientes partes:
Parte 1: Modelo de referencia. UNE-EN 13606-1:2007.
Parte 2: Especificación de intercambio de arquetipos. EN 13606-2:2007. Parte 3: Arquetipos de referencia y listas de términos. UNE-EN 13606-3:2008.
Parte 4: Seguridad. UNE-EN 13606-4:2007.
Según se cita textualmente en la Norma(37), “la meta global de esta Norma europea es definir una arquitectura de información rigurosa y estable para comunicar parte o toda la HCE de un único sujeto de la asistencia (paciente)(17). Se trata de dar soporte a la interoperabilidad de los sistemas y componentes de los datos de la HCE(38) que es necesario comunicar (acceso, transferencia, añadir o modificar) a través de mensajes electrónicos o como sujetos distribuidos, preservando el significado clínico original pretendido por el autor, y reflejando la confidencialidad de los datos según la pretensión del autor y del paciente”. La norma que nos ocupa, proporciona una arquitectura robusta para resolver los desafíos internacionales de interoperabilidad semántica(39).
Dentro de la arquitectura de la HCE, aparece el modelo dual como eje necesario para la construcción de la HCE, justificando su existencia por tres razones:
– La gran cantidad de conceptos distintos existente en el dominio clínico. – La continua variabilidad de dichos conceptos.
– La dificultad de representarlos por medios informáticos sin aumentar
excesivamente la complejidad de los Sistemas de Información.
Para afrontar estos problemas, el modelo dual propone utilizar dos modelos diferenciados:
– El modelo de referencia (MR): es un modelo genérico y de tamaño reducido
que representa elementos propios de la HCE y que nos proporciona una sintaxis y una semántica básica de los datos clínicos. El MR representa información como por ejemplo: “Carlos Pérez tiene una presión arterial de 150/100 mmHg a fecha 09/01/2011”.
– El modelo de arquetipos (MA): es un marco que nos permite combinar los
elementos del MR para crear una definición formal de un concepto clínico. El MA representa el conocimiento: “La medida de la presión arterial tiene dos valores: sistólica y diastólica. Cuando la presión arterial supera 145/85 mmHg se denomina hipertensión arterial primaria”.
Dicho “modelo dual” podemos verlo esquematizado en la Figura 2.9 estableciendo analogía con el modelo Lego que utiliza bloques de plástico interconectados.
Figura 2.9 Modelo dual de HCE
Fuente: Universidad Politécnica de Valencia. Grupo de Informática Biomédica.
Arquetipos.
Los arquetipos son modelos de datos que buscan representar una manifestación de la realidad(17). Van más allá de la terminología clínica y forman “definiciones formales de conceptos clínicos, como puede ser: un informe de alta, un análisis de glucosa o la historia familiar”(40).
Se trata de definiciones formales y automáticamente computables de los conceptos biomédicos con los que trabaja el sistema de información. Nos permiten representar formalmente el conocimiento recogido en la historia clínica electrónica”(41) de una forma previsible y evidente para los propios clínicos. En realidad, los contenidos formales recogidos en el conjunto de datos mínimos de informes clínicos (CMDIC) son una primera aproximación a los modelos clínicos detallados, basados en un formalismo de representación compuesto por los arquetipos y la terminología. Un arquetipo se puede interpretar como una plantilla de documento clínico. Se pueden diseñar arquetipos con cualquier nivel de complejidad, por ejemplo:
– Arquetipo “presión sanguínea” indicando que tiene dos valores “sistólica” y
– Arquetipo representando un “resumen de toda la HCE de un paciente”.
En el Hospital Universitario de Fuenlabrada, se han creado arquetipos utilizando el modelo 13606 sobre la Historia Clínica Resumida (véanse figuras 5.1 y 5.2), pero existen diversas experiencias internacionales(42,43). También los arquetipos se pueden reutilizar para definir nuevos arquetipos más complejos y pueden enlazarse con ontologías o terminologías médicas(44,45) que los dotarán de una clara descripción semántica. La necesidad de la validación de los arquetipos clínicos para apoyar la interoperatibilidad semántica entre sistemas electrónicos y otras aplicaciones interactuables de eHealth es imprescindible(46).
2.1.6.2 Norma UNE-EN 13940-1:2007, Informática sanitaria.
Sistema de conceptos para dar soporte a la continuidad
de la asistencia.
Esta Norma Europea consta de dos partes bajo el título “Informática sanitaria. Sistema de conceptos para dar soporte a la continuidad de la asistencia”:
Parte 1: Conceptos básicos. UNE-EN 13940-1:2007.
Parte 2: Procesos centrales y flujo de trabajo en la asistencia sanitaria. Es necesario normalizar conceptos organizativos(47) relacionados con la asistencia sanitaria para dar soporte a las decisiones que se lleven a cabo en materia de innovación, ya que en la actualidad existe una importante disparidad y se carece de reglas acordadas. La utilización de esta Norma, permite establecer las “reglas de negocio” de la organización y ser formalizada en los sistemas de información. Es por ello, que la Norma UNE-EN 13940(48), en su parte 1 “Sistema de conceptos para dar soporte a la continuidad de la asistencia” los define.
el sujeto de la asistencia u otra parte sanitaria. Por tanto, un tema relativo a la salud es un concepto para referirse a “problema de salud”, “enfermedad”, “dolencia”, etc.
En su apartado B.5.2 “Actividades sanitarias”, se define como “cualquier clase de actividad proporcionada por un profesional sanitario o por una organización sanitaria para el beneficio de un sujeto de la asistencia, en relación a uno o más temas relativos a la salud sobre uno o más contactos. Los procedimientos quirúrgicos, procedimientos de enfermería, asesoramiento, e interconsulta, son todos ejemplos de actividades sanitarias.
En la Figura 2.10 se esquematiza los diferentes aspectos relacionados con la continuidad de la asistencia que la Norma UNE-EN 13940 establece.
Figura 2.10 Esquema de conceptos según la Norma UNE-EN 13940
2.2 Herramientas de gestión de la información. Terminologías
y clasificaciones en el ámbito sanitario
Existen diversas herramientas para gestionar y mejorar la recuperación de la información. A continuación se definen algunas de estas herramientas utilizadas hoy en día como bases de conocimiento:
2.2.1 Terminología o vocabulario:
Se entiende por terminología o vocabulario(49-51) al conjunto de términos o vocablos propios de determinada profesión, ciencia, materia o región, tal y como son las terminologías clínicas que engloban términos específicos relacionados con el ejercicio práctico de la medicina y fundamentados en la atención de la salud de los pacientes.
Un ejemplo de terminología lo podemos encontrar en MedDra (Medical Dictionary for Regulatory Activities).
2.2.1.1 MedDra
MedDra es una terminología médica utilizada para clasificar la información de eventos adversos(52) asociados con el uso de productos biofarmacéuticos y otros productos médicos (por ejemplo, dispositivos médicos y vacunas). La codificación de estos datos con un conjunto estándar de términos como MedDRA, permite a las autoridades de la salud y de la industria biofarmacéutica intercambiar más fácilmente y analizar los datos relacionados con el uso seguro de productos médicos.
MedDRA fue desarrollado por “The International Conference on Harmonisation (ICH)”, y es propiedad de “International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations (IFPMA)”.
Esta terminología se aplica en todas las fases del desarrollo de medicamentos, excepto la toxicología animal. También se aplica a los efectos sobre la salud y el mal funcionamiento de los dispositivos médicos.
MedDra es por tanto, una terminología utilizada internacionalmente.
2.2.2 Clasificación:
Una clasificación(54) es una estructuración de conceptos en clases y subdivisiones para expresar relaciones semánticas existentes entre ellos; las clases se representan mediante una notación.
Sistema de clasificación: Lenguaje documental destinado a la representación estructurada de documentos o de datos por medio de símbolos de clase y de los términos correspondientes para permitir el enfoque sistemático con ayuda, si fuera necesario, de un índice alfabético.
Clasificar: Asignar los símbolos de clase de un sistema de clasificación a los datos o documentos para facilitar su indización y su organización.
Como sistema de clasificación especializado en el campo de la medicina está la clasificación médica que es un conjunto restringido de categorías lógicas, mutuamente excluyentes, asignadas a entidades nosológicas con criterios establecidos previamente. Una clasificación se distingue de un vocabulario o nomenclatura, o lista exhaustiva, en que la clasificación debe ceñirse a un número limitado de categorías (rúbricas, si se describen, códigos, si se numeran) que debe abarcar el total del campo a que se refiera.
Si revisamos la “historia de las clasificaciones”, vemos que yuxtaponen una serie de criterios que tienen diversos orígenes y que se han escogido por motivos teóricos o utilitarios circunstanciales. La realidad es que no puede haber ninguna clasificación que pueda ser definitiva, estrictamente lógica y universalmente válida.
décadas al estar refrendados por los sucesivos congresos de estadística celebrados entre 1853 y 1886. A partir de 1891 se encargó de esta tarea Jacques Bertillon, añadiendo a la clasificación las enfermedades no mortales. En 1923 se acuerda que esta clasificación se utilice también para las estadísticas de morbilidad. Desde 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS) se encarga de publicar las distintas actualizaciones de esta clasificación que se conoce como Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que se mantiene vigente hasta el momento con sus diversas ediciones y actualizaciones siendo la más reciente y de próxima aplicación la Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición (CIE-10), que sustituirá a la más universalmente utilizada CIE-9-MC.
A continuación, se exponen ejemplos de clasificaciones médicas tales como: CIE-9-MC, CIE-10, CIE-O y CIAP-2:
2.2.2.1 CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades,
Novena Revisión, Modificación Clínica)
CIE-9-MC(55). Se trata de una clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada.
La CIE-9-MC es la traducción oficial de la “ICD-9-CM (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification)”, que a su vez es una adaptación de la ICD-9 (International Classification of Diseases, Ninth Revision) La ICD-9-CM fue creada para facilitar la codificación de morbimortalidad en los hospitales.
En España la CIE-9-MC que está en vigor es la 8ª Edición de enero de 2012.
En relación a su contenido incluye los siguientes apartados: – Material Preliminar
– I. Índice Alfabético de Enfermedades – Índice Alfabético de Enfermedades – Tabla Fármacos y Químicos
– II. Lista Tabular de Enfermedades – Clasificación de Enfermedades – Clasificaciones suplementarias – Códigos V
– Códigos E
– III. Índice Alfabético de Procedimientos – IV. Lista Tabular de Procedimientos – V. Apéndices
– Códigos M
– Subdivisiones E de 4º dígito
Para utilizar la CIE-9-MC es imprescindible conocer y aplicar la normativa de codificación vigente, publicada por las organizaciones responsables de los registros clínicoasistenciales. En España, es el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas las que se encargan de publicar regularmente normas de indexación y codificación para el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los centros asistenciales.
2.2.2.2 CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades,
Décima Versión)
La lista de códigos CIE-10(55) es la décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud; del inglés ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños o enfermedad.
Cada condición de salud puede ser asignada a una categoría y darle un código de hasta seis caracteres de longitud (en formato de X00.00). Tales categorías pueden incluir un grupo de enfermedades similares.
La lista CIE-10 tiene su origen en la «Lista de causas de muerte», cuya primera edición la editó el Instituto Internacional de Estadística en 1893. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, en la sexta edición, la primera en incluir también causas de morbilidad. En este momento, la lista en vigor es la décima edición de 2008, y la OMS sigue trabajando en ella.
La CIE-10 fue desarrollada en 1992 para rastrear estadísticas de mortalidad. La OMS publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada tres años.
Posteriormente, algunos países han creado sus propias extensiones de procedimientos de la CIE-10. Por ejemplo, Australia introdujo su primera edición, la «CIE-10-AM» en 1998; Canadá introdujo en el 2000 su versión, la «CIE-10-CA». Alemania también tiene su propia extensión, la «CIE-10-GM».
En la actualidad, tanto España como Estados Unidos utilizan CIE-9-MC, pero en octubre del año 2014 Estados Unidos dejará de usar esta clasificación para utilizar la CIE-10, estando previsto para España que este cambio ocurra en enero de 2015.
2.2.2.3 CIE-O (Clasificación Internacional de Enfermedades para
Oncología)
CIE-O(55): Extensión de la International Stadistical Classification of Diseases and Related Health Problems aplicada al dominio específico de las enfermedades tumorales, y es la codificación estándar para el diagnóstico de neoplasias.
Es un sistema de clasificación dual para codificar tanto la localización anatómica (eje topográfico) como la histología (eje morfológico). Contiene un índice de términos ordenados alfabéticamente. Los códigos asociados a cada término permiten representar cada neoplasia por su localización y su morfología. Los dígitos adicionales permiten especificar su comportamiento biológico (benigno, incierto, maligno primario, maligno in situ, maligno secundario, indeterminado) e incluso el grado de diferenciación y el fenotipo de las células de determinadas neoplasias.
