Servicio de Enfermedades Infecciosas

(1)

ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

EN INFECCIONES FÚNGICAS

Jesús Fortún

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Ramón y Cajal

(2)

Drogas antifúngicas

Cambios 2 últimas décadas:

ITRACONAZOL CASPOFUNGINA 5-FLUOCITOSINA VORICONAZOL FLUCONAZOL ANFOTERICINA B KETOCOCONNAZOL POSACONAZOL ANIDULAFUNGINA MICAFUNGINA 1960 1970 1980 1950 1990 2000 2012 FORMULACIONES LIPIDICAS ANFOTERICINA B

(3)

¿ CÓMO AFECTAN A LA CÉLULA FÚNGICA?

Inhiben síntesis Ac. Nucleicos (5 FLUCITOSINA) (5-FLUCITOSINA) Impiden la formación de Beta-D-Glucano (CANDINAS) CP450 Impiden la transformacion de L en E a nivel del C_P450 AZOLES B E L AZOLES E E E

Union selectiva al ergosterol

Inhiben una reacción enzimática para la formación

del E fuera del C_P450

TERBINAFINA E g de la membrana ANFOTERICINA B NISTATINA L = Lanosterol E= Ergosterol B= Beta-D-Glucano

(4)

EQUINOCANDINAS

ANFOTERICINA

AZOLES

TERBINAFINA

FLUCITOSINA

(5)

Profilaxis primaria Prevención de la adquisición de la infección Profilaxis primaria Prevención de la adquisición de la infección

Profilaxis secundaria Tratamiento antifúngico instaurado durante períodos de riesgo subsecuentes a un diagnóstico de AI.

Tratamiento empírico Tratamiento de la neutropenia febril refractaria a tratamiento antibacteriano de amplio espectro

Tratamiento específico Tratamiento una vez establecido el diagnóstico de EFI di ti t d d t

en sus distintos grados de certeza

Tratamiento anticipado Tratamiento establecido sin evidencia de enfermedad Tratamiento anticipado Tratamiento establecido sin evidencia de enfermedad

clínica, en base a marcadores biológicos sin evidencia de lesión radiológica.

(6)

(7)

Factores de riesgo

Bajo riesgo Neutropenia <7 días Mieloma múltiple Linfoma

Linfoma

TPH autólogo

Riesgo moderado Neutropenia 7-14 d. LMA consolidación LMA consolidación

Alo-TPH < 40 años, HLA idénticos Riesgo alto Neutropenia> 14 días

I d ió /R t LMA/SMD Inducción/Rescate LMA/SMD Alo-TPH con EICH grave

Alo-TPH cordón EICH

EICH

Riesgo añadido:

- esteroides a dosis altas (≥ 2 mg/kg) y prolongado (> 2 semanas), - análogos de purinas o alemtuzumab,

- selección de CD34

- la depleción de células T

(8)

Profilaxis primaria

Bajo riesgo Neutropenia <7 días Mieloma múltiple Linfoma

TPH tól

No

TPH autólogo

Riesgo moderado Neutropenia 7-14 d.

LMA consolidación

Considerar

Alo-TPH < 40 años, HLA

idénticos (*)

Riesgo alto Neutropenia> 14 días Inducción/Rescate

LMA/SMD

Sí

Alo-TPH con EICH grave Alo-TPH cordón

EICH

(*) Riesgo añadido si:

- esteroides a dosis altas (≥ 2 mg/kg) y prolongado (> 2 semanas), - análogos de purinas o alentuzumab,

Guias SEIMC 2011. EIMC 2011

g p ,

- selección de CD34

(9)

Profilaxis frente a IFI en LMA/SMD inducción/rescate $

Fármaco IDSA ECIL SEQ-AEHH NCCN SEIMC

Posaconazol # AI AI AI 1 AI Voriconazol # ND ND 2B ND Voriconazol # ND ND 2B ND Itraconazol # * BI CI BI BI Micafungina ND CI 1** BI** AmB-L CI BI 2B BI AmB-L nebulizada BI BI BII

$ Mantener hasta recuperación neutrófilos (>500/µl) # No administrar con alcaloides de la Vinca

* Itraconazol solución oral o iv, no cápsulas

** C t TPH iti ( d i il LAM t t i t )

** Con auto-TPH y mucositis (se puede asimilar a LAM en tratamiento) Guias SEIMC 2011. EIMC 2011

(10)

Profilaxis frente a IFI en alo-TPH con EICH grave $

Fármaco IDSA ECIL SEQ-AEHH NCCN SEIMC

Posaconazol AI AI AI 1 AI Voricona ol AI CI 2B AI Voriconazol AI CI 2B AI Itraconazol* BI BI AI AII Micafungina ND CI 2B BI AmB-L CI DI 2B DI AmB-L nebulizada ND CI ND

$ Mantener hasta día +100 ó +120 y prolongar si EICH grave * Itraconazol solución oral o iv, no cápsulas

(11)

Ri E f d d P fil i D ió

NCCN Guidelines: Profilaxis antifúngica, Versión 2012

Riesgo Enfermedad Profilaxis Duración

ALL FCZ (1) Anf-lip (2b) Hasta resolución de neutropenia MDS (neutrop) AML (neutrop) PCZ (1) VCZ (2b) FCZ (2b) Anf-lip (2b) Anf-lip (2b) Autotrasplante (con mucositis) FCZ (1) Micafungina (1)

Intermedio o alto Autotrasplante _{(sin mucositis)} No profilaxis (2b)

Alotrasplante FCZ (1) Durante Alotrasplante (neutrop) FCZ (1) Micafungina (1) ITZ (2b) VCZ (2b) Durante neutropenia ó hasta 75 días post-TPH PCZ (2b) Anf-lip (2b)

Alotrasplante PCZ (1) Hasta reducción (EICH) VCZ (2b)

Candinas (2b) Anf-lip (2b)

significativa de EICH

(12)

POSACONAZOL

profilaxis de IFI en pacientes de riesgo

--profilaxis de IFI en pacientes de riesgo

profilaxis de IFI en pacientes de

riesgo--Ullman

Ullman. N

. N Engl

Engl J

J Med

Med 2007

2007

Cornely. N Engl J Med 2007

•• Profilaxis en AloProfilaxis en Alo--TPH con EICHTPH con EICH

-- PCZ 600 mg/d, 301 pacPCZ 600 mg/d, 301 pac -- FCZ 400 mg/d, 299 pac FCZ 400 mg/d, 299 pac

•• End point combinado (IFI, muerte óEnd point combinado (IFI, muerte ó

•• Profilaxis IFI en LMA o SMDProfilaxis IFI en LMA o SMD -- PCZ 600 mg/d, 304 pacPCZ 600 mg/d, 304 pac

-- FCZ ó ITZ 400 mg/d 298 pacFCZ ó ITZ 400 mg/d 298 pac _{End point combinado (IFI, muerte ó}_{End point combinado (IFI, muerte ó} tto antifúngico), 7 d y 16 sem

tto antifúngico), 7 d y 16 sem •• Resultados:Resultados: -- IFI: 2% vs 7% p=0,006IFI: 2% vs 7% p=0,006 A ill 1% 6% 0 001 A ill 1% 6% 0 001 g p g p

•• End point combinado (IFI, End point combinado (IFI, muerte ó tto antifúngico), 7 y muerte ó tto antifúngico), 7 y 100 d.

100 d.

-- Aspergillus 1% vs 6% p=0,001Aspergillus 1% vs 6% p=0,001 -- Mortalidad global: NDMortalidad global: ND -- Tolerancia:Tolerancia: NDND

•• Resultados:Resultados:

-- Resp global: 73% vs 58%Resp global: 73% vs 58% -- IFI: IFI: 2% 2% vs 8%vs 8% A ill 1% 7% A ill 1% 7% -- Aspergillus: 1% vs 7%Aspergillus: 1% vs 7% -- MuertesMuertes -- Global 49 vs 67 (p=0,03)Global 49 vs 67 (p=0,03) -- IFI: 5 vs 16 (p=0,01)IFI: 5 vs 16 (p=0,01)

(13)

Profilaxis con itraconazol en neutropénicos

M t

áli i

Meta--análisis.

análisis.

Glasmacher et al. J Clin Oncol 2003;21:4615

•• 3597 pacientes

3597 pacientes

13 estudios randomizados

•• ITZ redujo:ITZ redujo: reducción media RR reducción media RR p p

-- Infección fúngica invasiva: Infección fúngica invasiva: 40% a 13% 0,00240% a 13% 0,002 -- Infección invasiva levaduras Infección invasiva levaduras 53% a 19% 0,00453% a 19% 0,004

Mortalidad infección fúngica

Mortalidad infección fúngica 35% a 17%35% a 17% 0 040 04 -- Mortalidad infección fúngicaMortalidad infección fúngica 35% a 17%35% a 17% 0,040,04

•• Infección por Aspergillus spp:Infección por Aspergillus spp:

-- Itraconazol (solución oral)Itraconazol (solución oral) 48% a 21% 0,0248% a 21% 0,02 -- Itraconazol (cápsulas) 75% a 73% 0,3 Itraconazol (cápsulas) 75% a 73% 0,3

•• ITZ no redujo mortalidad globalITZ no redujo mortalidad global

•• ITC solución oral (ciclodextrina):

ITC solución oral (ciclodextrina):

•• ITC solución oral (ciclodextrina):

ITC solución oral (ciclodextrina):

(14)

Voriconazol vs fluconazol en TPH

Wingard et al. Blood 2010

TPH alogénico, prevención de EFI:

VORI (200 mg/12h, 295 pac) vs FLUCO (400 mg/d, 305 pac) VORI (200 mg/12h, 295 pac) vs FLUCO (400 mg/d, 305 pac) 100 días (180 si alto riesgo de EFI)

100 días (180 si alto riesgo de EFI)

EFI t 180 dí (EP i i ) (A M lti i t ) EFI o muerte a 180 días (EP primario) (An. Multivariante):

- Edad >18, - EICH - LMA

Voriconazol Fluconazol P

No EFI o muerte a 180 días 78% 75% 0 49

.

No EFI o muerte a 180 días 78% 75% 0,49

No EFI a 180 días 7,3% 11,2% 0,12

No EFI a 180 días (en TPH por LMA) 8,5% 21% 0,04

No Aspergilosis a 180 días 9% 17% 0,09

No tratamiento empírico 24,1% 30,2% 0,11

(15)

Voriconazol vs itraconazol en TPH:

estudio IMPROVIT

Marcks et al. British J Hematol 2011

TPH alogénico, prevención IFI, abierto:

VORI (200 mg/12h, 234 pac) vs ITZ (400 mg/d, 255 pac) VORI (200 mg/12h, 234 pac) vs ITZ (400 mg/d, 255 pac) End point combinado:

End point combinado:

-- Tolerancia a día 100 (sin interrupción >14d)Tolerancia a día 100 (sin interrupción >14d) --Supervivencia a día 180Supervivencia a día 180Supervivencia a día 180Supervivencia a día 180

--No IFI a día 180No IFI a día 180

Voriconazol Itraconazol P Voriconazol Itraconazol P

End point combinado 48,7% 33,2% <0,01

Tolerancia a día 100 53 6% 39% <0 01

Tolerancia a día 100 53,6% 39% <0,01

Requerimiento de antifúngicos 29,9% 41,9% <0,01

IFI a 180 días 1,3% 2,1% NS

(16)

MICAFUNGINA

--Profilaxis infección fúngica en TPH

Profilaxis infección fúngica en

TPH--Micafungina

Fluconazol

Micafungina

Fluconazol

Resultado favorable

Diferencia

340 / 425 (80%)

+6 5% (95% CI 0 9% to 12%)

336 / 457 (73.5%)

P=0 03 micafungina vs fluconazol

Diferencia

+6.5% (95% CI, 0.9% to 12%)

P=0.03 micafungina vs fluconazol

(17)

Profilaxis secundaria

E AI t t d

tid

t

i

di d

i

•

En AI tratada que van a ser sometidos a otro episodio de riesgo.

-

Administrar tratamiento antifúngico a dosis terapéuticas (A-II)

-

Durante todo el tiempo que dure el período de riesgo

E

i l

t i

t

i

t

-

Especialmente importante en pacientes con:

-

previsión de neutropenia prolongada (>14 días)

-

el uso de citarabina a alta dosis,

-

tratamiento antibiótico previo

-

una respuesta parcial al tratamiento antifúngico previo.

(18)

Tratamiento anticipado y empírico

Riesgo Entidad Profilaxis Tratamiento

empírico

Tratamiento anticipado * Bajo riesgo Neutropenia <7 días

Mieloma múltiple Linfoma TPH autólogo No No No TPH autólogo Riesgo moderado Neutropenia 7-14 d. LMA consolidación

Alo-TPH < 40 años, HLA idénticos

Considerar Si Si

Riesgo alto Neutropenia> 14 días

Inducción/Rescate LMA/SMD Alo-TPH

Alo-TPH cordón

Si Si Si

EICH

* Aplicar en cuadros clínicos según marcadores biológicos (GM)

(19)

Tratamiento empírico de EFI

El tratamiento antifúngico empírico no debe ser una pauta rutinaria (B II)

• El tratamiento antifúngico empírico no debe ser una pauta rutinaria (B-II)

• Reservar para pacientes de alto riesgo • Reservar para pacientes de alto riesgo,

• Mayor beneficio: LAM en tratamiento de inducción a la remisión y

alo-TPH

• Para está indicación se considera indicado:

- Formulación lipídica de AmB (A-I)Formulación lipídica de AmB (A I) - Caspofungina (A-I)

- Voriconazol (A-II)*

(*) por ser tratamiento de elección de AI ( ) p

(20)

ENSAYOS CLÍNICOS EN TRATAMIENTO EMPÍRICO:

pacientes con candidemias al inicio

Aclaramiento de candidemia

pacientes con candidemias al inicio

AmBisome 3 mg/Kg/d Walshet al; NEJM 1999

82 %

FUNG 0 7 mg/kg 73 %

FUNG, 0,7 mg/kg

Walshet al; NEJM 1999

73 %

AmBisome 3 mg/Kg/d Walshet al; NEJM 2002

67% (*) Walshet al; NEJM 2002

VORICONAZOL

46% (*)

AmBisome 3 mg/Kg/d

50%

CASPOFUNGINA 50 mg/d

67%

(*) Aclaramiento combinado Candidemia y Aspergillus (*) Aclaramiento combinado Candidemia y Aspergillus

(21)

Tratamiento anticipado

vs

Tratamiento empírico

•• Cordonnier, CID Abril 2009

Cordonnier, CID Abril 2009

-- Anticipado:

Anticipado: Clínica ó imagen ó GM+

t c pado

Clínica ó imagen ó GM+

C

ca ó

age ó G

-- Empírico:

Empírico: Fiebre

Fiebre refractaria persistente

refractaria

persistente

•• Hebart, BMT Abril 2009

Hebart, BMT Abril 2009

--

Anticipado:

Anticipado: PCR pánfungica sangre

pp

PCR pánfungica sangre

p

g

(22)

Cordonnier

CID 2009

Hebart

BMT 2009

CID 2009

BMT 2009

Pacientes

293 ( pp:261)

Onco / TMO-auto

403 (pp: 403)

TMO-alo

Onco / TMO auto

TMO alo

Profilaxis

Por centros

AB oral: 30%, Flu: 11%

Por centros

Flu ó AB oral

Neutropenia

<500: 88%, 18 d (media)

<100: 18%, 13 d (media)

Tratamiento

en anticipado

AMB ó AnB: Fiebre refr 4 d +

_{-neum/sinus/SNC/shock/CHE}

GM+(>1 5) ó colon Asp

AMB: Fiebre refr 5 d +

PCR + (Candida ó Asp)

(en ANT y EMP si I Pul

-GM+(>1,5) ó colon Asp

(en ANT y EMP si I Pul

Superv

a 14 d tras rec neutrp:

ANT: 95,1% EMP: 97,3% p NS

D+100: ANT 83,7% EMP: 83,6% p:NS D+ 30: ANT 98,5% EMP: 93,7% p:,01

, , p

Desarrollo IFI TTO ANT: 9,1%

TTO EMP: 2,7% p<0,05

TTO ANT: 8,1%

TTO EMP: 8,2% p NS

Otros

No dif en nefrotox

TTO ANT: redujo 35% coste

(23)

IDSA Guidelines. Candidiasis

Pappas et al. CID 2009; 48:1 mar Pappas et al. CID 2009; 48:1 marpppp ;;

Primaria Alternativa Duración Comentario

Candidemia

-No neutropén Fluco 400, ó Equinocandina L-AmB 3-5 mg/kg ó AmB 0,7 mg/kg ó 14 d Fluco si no grave y no azoles previos q , g g Vori 400 mg p Retirar catéter Candidemia Candidemia -Neonato AmB 1 mg/kg, ó Flu 12 mg/kg L-AmB 3-5mg/kg/d 14-21 d P. Lumbar Equinocandinas si no alternat. Candidemia - Neutropén Equinocandina ó L-AmB 3- 5 mg/kg, o Fluco 400 mg ó Vori 400 mg 14 d Quitar catéter Vori si sospecha L AmB 3 5 mg/kg, o Vori 400 mg Vori si sospecha

(24)

Situación Tipo de estrategia Alternativa Pacientes no

neutropénico

- Ausencia de clínica grave y sin ingesta previa de azoles Fluconazol 12 mg/Kg 1ª dosis, seguido de 6 previa de azoles - Comprobar hemocultivos negativos y ausencia seguido de 6 mg/Kg/día, 2 semanas (AIII) g y de fiebre y clínica Pacientes no neutropénico

Con clínica grave o administración previa

Caspofungina 70 mg 1ª dosis y seguir con 50

Anfotericina B en formulación lipídica o de azoles. Riesgo de infección por C. glabrata o C. krusei mg/día (AII) ó Micafungina (AII) 100 mg/d ó Anidulafungina 200 mg liposomal 3-5 mg/Kg/d (B-III) krusei Anidulafungina 200 mg

1ª dosis y seguir con 100 mg/d (AIII)

Paciente Anfotericina B en Caspofungina(AI)

Paciente neutropénico Anfotericina B en formulación lipídica o liposomal 3-5 mg/Kg/d (A-I) Caspofungina(AI) o Voriconazol 6 mg/Kg 2 dosis seguido de 3 mg/Kg d 12h (BI)

Guias SEIMC 2011. EIMC 2011

(25)

(26)

Antifúngico RESPUESTA GLOBAL (FIN TTO IV)

NEUTROPÉNICOS RESPUESTA EN NEUTROPÉNICOS

Ensayos clínicos en candidemias

(FIN TTO IV) NEUTROPÉNICOS CASPO, 50 mg/d

De Mora et al; NEJM 2002

73 % 14/109 (13 %) 50 %

FUNG, 0,7 mg/kg

De Mora et al; NEJM 2002

62 % 10/115 (9 %) 40 % MICA, 100 mg/d 79 % 24/202 (12 %) 75% (50% si NP) Kuse et al Lancet 2007 AMB, 3 mg/kg/d Kuse et al Lancet 2007 78 % 15/190 (8 %) 80 % (71 % si NP) MICA, 100 mg/d Pappas et al CID 2007 73 % 22/191 (11 %) 82 % MICA, 150 mg/d , g/ 70 % 17/189 (9 %) 53 % Pappas et al CID 2007 / ( ) CASPO, 50 mg/d Pappas et al CID 2007 71 % 11/188 (6 %) 64 % ANIDULA, 100 mg/d Reboli et al NEJM 2007 76 % 3/127 (2 %) -FLUCO 400 mg/d 60 % 4/118 (3 %) -FLUCO, 400 mg/d Reboli et al NEJM 2007 60 % 4/118 (3 %)

(27)

-Respuesta terapéutica: día +42 Supervivencia: día +42

Total pacientes: 1070 (Mic vs Amb: 492 + Mic 150 vs Mic 100 vs C50: 578)

Respuesta terapéutica: día +42 Supervivencia: día +42

Neutropenia al ingreso: M vs AmB: 12% ; M vs M vs C: 9% Neutropenia persistente: M vs AmB: 3,5% ; M vs M vs C: 4,5%

(28)

Retraso en el tratamiento

antifúngico

Morrell M. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640-45

(29)

(30)

Mortalidad de las diferentes especies de

Candida

en

pacientes con cancer (EORTC)

(31)

Mortalidad en adultos y niños con

cáncer y candidemia

Adultos (99) y niños (130) con cáncer y candidemia( ) y ( ) y Mortalidad: C. albicans: 16,7 % C. no-albicans: 22,1 % p: ns, p C. glabrata: 57,1 % C. krusei: 50,0 % C. tropicalis:p 38,5 %, C. parapsilosis: 7,1 % p<0,01 Mortalidad adultos:

Comorbilidad: OR: 2,6 (IC95%: 14-4,6) Neutropenia: OR: 10,2 (IC95%:1,5-58) Mortalidad niños:

V l l

Comorbilidad: OR: 2,2 (IC95%: 1,2-4,0) Velasco et al.

(32)

Todos: 64 (%) 2000-2005: 2006-2011 p Número 64 13 (20%) 51 (80%) 0,01 Edad media 65 (17.2) 63 (22.5) 65.6 (15.9) NS

Candidemia por

C Glabrata

( ) ( ) ( ) Edad ≥ 50 78.1 61.5 82.3 NS Edad ≥ 80 14.1 23.1 11.8 NS VIH 7.8 15.4 5.9 NS EPOC 15.6 7.7 17.6 NS

C. Glabrata

Fresco G, Fortún J. et al. ICAAC 2012 DM 21.9 7.7 25.5 NS NTP 45.3 30.8 49 NS Diálisis 12.5 7.7 13.7 NS Oncológico 54.7 30.8 60.8 0.05 N t i <500 6 3 0 7 8 0 07

-Hospital Ramón y Cajal

-Años: 2000 – 2011 Neutropenia<500 6.3 0 7.8 0.07 Cirugía previa 50 23.1 56.9 0.03 Charlson ≥ 6 54.7 15.4 64.7 0.001 Ingreso UCI 35.9 30.8 37.3 NS VM 23.4 30.8 21.6 NS -Años: 2000 – 2011 Shock 37.5 30.8 39.2 NS Nosocomial 85.9 69.2 90.2 0.05 Hosp 2 m previo 32.8 30.8 33.3 NS AB 2 m previos 82.8 61.5 88.2 0.02

Mayor frecuencia en últimos años - Significativa en: - oncológicos - neutropénicos AF 2 m previos 21.9 15.4 23.5 NS C. Brecha 26.6 0 26.6 0.01 Catéter 28.1 15.3 31.3 NS Intrabdominal 4.6 0 5.8 NS U i i 12 5 0 15 6 NS neutropénicos - quirúrgicos - críticos Urinario 12.5 0 15.6 NS Otros 7.8 0 9.8 NS No tto 25 38.5 21.6 NS Azoles 34.4 38.5 33.3 NS Equinocandinas 37.5 15.4 43.1 0.05

Origen endógeno: > morbilidad

q

Anfo B lip 3.1 7.7 2 NS

Mortalidad 37.5 53.8 33.6 NS

Mortalidad < 1m 32.8 53.8 27.5 0.07

Mortalidad:

- Menor en últimos años -Con equinocandinas:

(33)

Candidiasis en pacientes oncológicos:

Anderson Center, USA

Hachem et al, Cancer 2008

Onco-hematología

(281)

Tumores sólidos

(354)

p

de so Ce e , US

,

008 (281)

(354)

Edad

53,0

53,3

ns

3

3 APACHE II

15,3

13,4

<,001

Requerimiento UCI

46%

32%

,001

Uso corticoides

42%

21%

<,001

C did

i

tét

12%

36%

001 Candidemia-catéter

12%

36%

<,001

Profilaxis Fluconazol

54%

16%

<,001

,

Neutropenia

coincidente

75%

20%

<,001

Respuesta a

antifúngicos

49%

73%

<,001

(34)

Fá IDSA ECIL SEIMC

Tratamiento de Asperfilosis invasiva en primera línea

Fármaco IDSA ECIL SEIMC

Voriconazol AI AI AI

AmBL AI BI AI *

ABCL BII ND

Caspofungina CII CII

Micafunginag ND

Itraconazol CIII DIII $

Posaconazol ND ND

Combinación BII DIII CIII #

* Dosis recomendada: 3 mg/kd/d (comparado con 10 mg/kg/d) g ( p g g )

$ Existiendo Voriconazol no se considera indicado emplear itraconazol en tratamiento de primera línea. Sólo en el caso que no se pudiera emplear voriconazol y sí itraconazol, cabría emplear este agente (CIII)

# Valorar en pacientes graves, con enfermedad diseminada y en aquellos con afectación del sistema nervioso central.

(35)

Tratamiento de rescate en Aspergilosis invasiva

Fármaco IDSA ECIL SEIMC

AmBL AII BIII AII

ABCL AII BIII AII

Posaconazol BII BII BII

Voriconazol BII BII

Caspofungina BII BII BII

Micafungina BII BII

Itraconazol BII CIII BII

Caspo + AmBL BII CII BIII

Caspo + Vori BII CII BIII

AmB + Azoles BII ND BIII

Se recomienda cambiar de grupo de antifúngico (CIII)

(36)

Herbrecht et al. NEJM 2002;347:408-415

Terapia primaria en aspergilosis invasiva

•• VRC (4 mg/kg/d) vs AnfVRC (4 mg/kg/d) vs Anf--B (1 mg/kg/d)B (1 mg/kg/d)

•• EstudioEstudio •• Estudio Estudio

-- Prospectivo, aleatorizado, multicéntricoProspectivo, aleatorizado, multicéntrico

-- 392 pacientes. (TMO392 pacientes. (TMO--alo: 60%, TMOalo: 60%, TMO--auto: 25%)auto: 25%) -- AI en 84% AI en 84%

R t l t i l l 12

•• Respuesta completa o parcial a las 12 semanas:Respuesta completa o parcial a las 12 semanas:

-- VCZ: 52,8%VCZ: 52,8% -- AnfAnf--B: 31,6%, B: 31,6%,

•• Supervivencia:

Supervivencia:

•• Supervivencia:

Supervivencia:

80 100 s (%) Voriconazol _70,8% 60 80 u perviviente s 70,8% 57,9% Anfotericina B 20 40 P acientes s u P=0.02 Nº de días de tratamiento 0 14 28 42 56 70 84 0 P

(37)

Ambiload study

Ambisome (3 mg/kg) vs Ambisome (10 mg/kg) en AI en ID

Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. Europa y Australia: 46 centros

AI probada o probable. (93% cancer, >70% neutropenia)

H) Ambisome 10 mg/kg/d, 2 semanas, seguido de 3 mg/kg/d: 94 pac H) Ambisome 10 mg/kg/d, 2 semanas, seguido de 3 mg/kg/d: 94 pac L) Ambisome 3 mg/kg/d, desde el inicio: 107 pac Resultados: D alta D baja

R t fi d t t i t H 46% L 50%

- Respuesta a fin de tratamiento: H: 46% L: 50% - Supervivencia a día +14: H: 91% L: 94% - Supervivencia a semana +12: H: 59% L: 72% (p: NS) - Nefrotoxicidad: H: 31% L: 14% (p<0.01) Hipopotasemia: H: 30% L: 16% (p<0 015) - Hipopotasemia: H: 30% L: 16% (p<0.015) - Suspension por EA H: 32% L: 20% (p:0.035) Cornely. CID 2007

(38)

Zigomicosis y otros hongos emergentes

Zigomicosis:

- Precocidad en el diagnóstico y tratamiento,

- Corrección desencadenantes y tratamiento combinado médico-quirúrgico (A-II).

- Tratamiento: - Tratamiento:

-Primera línea: formulación lipídica de anfotericina B (B-II)

- Alternativa: posaconazol (B-III).

Fusarium spp

- Tratamiento: anfotericinas lipídicas (B-III) ó voriconazol (B-III),p ( ) ( ), - Correción factores de base

Scedosporiump spppp

- Corrección de factores de base.

- Tratamiento recomendado: voriconazol, sobre todo en las infecciones por S.

apiospermum (B-II).

(39)

Niveles séricos de azoles

Antifúngico Niveles séricos recomedados para su uso en profilaxis

Niveles séricos

recomendados para uso en

p p p tratamiento Itraconazol >0,5 µg/ml >1-2 µg/ml Voriconazol >0 5 µg/ml >1 2 µg/ml < 5 6 µg/ml Voriconazol >0,5 µg/ml >1-2 µg/ml < 5-6 µg/ml Posaconazol: >0,5 µg/ml (0,35 µg/ml 3–5h de la dosis en el 2º día, 0,7 µg/ml >1-1.5 µg/ml a las 3–5h de la dosis del 7º

día)

Determinar a partir del 4º-7º día. Se recomienda especialmente si: - ausencia de respuesta,

- disfunción gastrointestinal, - posibles interacciones,

- cambio de vía intravenosa a vía oral, - insuficiencia hepática grave

í t i ló i

- síntomas o signos neurológicos

(40)