37
RESUMENLa Diabetes Mellitus, representa la principal enfermedad endocrinológica en nuestro país, en sus estadíos avanzados conlleva a incapacidad debido a complicaciones tardías, como la retinopatía diabética, insuficiencia renal crónica, amputaciones, incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares y eventos cerebrovasculares o sufrir complicaciones agudas que comprometan la vida del paciente. Se revisa el manejo ambulatorio de insulina basal en el paciente diabético tipo 2. El manejo apropiado de insulina por el médico contribuirá a alcanzar las metas de glucemia, disminuir las complicaciones crónicas del paciente diabético y evitar el abandono del tratamiento al disminuir el riesgo de hipoglicemia.
Palabras Clave: Diabetes Mellitus tipo 2, insulina
isófana, hipoglucemiantes.
ABSTRACT
Diabetes mellitus represents the main endocrinologic disease in our country, that in advanced stages drive to disability due to late complications like diabetic retinopathy, chronic renal failure, amputations, as well as an increase in the risk of cardiovascular and cerebrovascular events, or have a compromise in the life of the patient due to acute complications. Here we review basal insulin outpatient management, under the statement that appropriate insulin medical management will contribute to reach the glycemic goals, to take down the late complications, and to avoid the patient treatment abandon by lowering hypoglycemic risk.
Keywords: Diabetes mellitus, type 2; insulin,
isophane; hypoglycemic agents.
INTRODUCCIÓN
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica que se describe como un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. A nivel mundial ha mostrado un incremento, reportándose 30 millones de casos en el año 1985 y 285 millones de casos en el 2010, se espera para el 2030 un aumento a 438 millones de personas con Diabetes Mellitus (DM)(1), en América Latina se estimaba 15
millones de personas en el año 2006(2), incrementado
esta cifra a 18 millones en el año 2010(1), se estimó para
el 2013 una cantidad de 382 millones afectadas a nivel mundial, dentro de las cuales 24 millones pertenecen a la región de Latinoamérica(3).
El paciente con DM amerita cuidados médicos contínuos, educación y autocontrol para evitar complicaciones agudas y reducción de las complicaciones crónicas(4). Lograr la reducción de
complicaciones se traduce en una mejor calidad de vida para el paciente, su familia, y disminución de gasto en el sector salud, por esta razón es importante que el médico conozca las metas de tratamiento y cómo brindar apropiadamente el mismo. El control glucémico disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares(5), la prevención de complicaciones
macrovasculares no está completamente establecido(6-7),
algunos estudios sugieren que sí existe beneficio del control glucémico(7-8).
Epidemiología
La DM2 representa un impacto significativo y un reto para la salud pública, debido a que se encuentra entre los primeros 10 lugares de consulta y mortalidad en adultos y aumenta de forma significativa(2); en Honduras la DM
representó el 6.5% de mortalidad hospitalaria en el
Artículo de revisión bibliográfica
TRATAMIENTO INSULÍNICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 2
Insulin treatment for type 2 diabetes mellitus
*Dra. Betty Ávila, +Dr. Aldo Blanco*Especialista en Medicina Interna, Profesor Titular III, Facultad de Ciencias Médicas- UNAH
38
2008, con una tasa de morbilidad de 736.9 por 100,000 habitantes a nivel hospitalario, siendo atendidos en ese año 56,795 personas(8), mostrando un incremento en el
2010, con un total de 62,445 atenciones a nivel nacional, estimándose 776.1 casos por 100 mil habitantes para el 2010(9). Estudios económicos en pacientes con diabetes
demostraron que el mayor gasto se genera en las hospitalizaciones y este se duplica si el paciente presenta complicaciones micro o macro vasculares, si presenta ambas complicaciones aumenta cinco veces este costo(2).
El tratamiento intensivo del paciente diabético redujo la retinopatía no proliferativa y proliferativa en un 47%, la microalbuminuria (oligoalbuminuria) 39%, nefropatía clínica 54% y la neuropatía 60%. En base a estos datos se logró predecir que el control glucémico intensivo en el diabético lo llevará a ganar 7.7 años adicionales de visión, 5.8 años adicionales libres de nefropatía en etapa terminal, 5.6 años libres de amputaciones de las extremidades inferiores, 15.3 años adicionales de vida sin complicaciones importantes micro angiopáticas o neurológicas, y esperanza de vida adicional de 5.1 años.
Diagnóstico de Diabetes Mellitus
En la historia natural de la enfermedad se ha comprobado un estado previo a la DM denominado prediabetes, es un estado de alteración de los niveles de glucosa por encima de los valores normales pero menor que los valores de referencia para el diagnóstico de DM, considerándose un estado intermedio(2,4,10) (Cuadro
N°1).
La definición actual para el diagnóstico incluye el valor de hemoglobina glucosilada(1,4) (Cuadro N°2). Estos son
algunos factores de riesgo de DM2, antecedentes familiares de DM, metabolismo anormal de la glucosa, síndrome de ovario poliquístico, Indice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 25kg/m2, enfermedad vascular, sedentarismo, raza afrodescendiente, presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg, antecedentes de diabetes gestacional, dislipidemias(1). El diagnóstico
actual de DM(1,4) basado en glucosa en ayunas es mayor de 126mg/dl. (Cuadro No.2)
Metas del control glucémico
Los objetivos del control metabólico son: eliminar síntomas, disminuir la progresión de complicaciones crónicas y evitar complicaciones agudas(2). Los valores
de las metas de control glucémico varían de acuerdo a las diferentes guías internacionales. (Cuadro N°3).
Examen Valor Glucosa en ayunas 100-125 mg/dl Glucosa plasmática 2 hrs después de carga oral de glucosa de 75 gr 140-199 mg7dl Hemoglobina glucosilada 5.7-6.4%
Cuadro N°1. Criterios diagnósticos de prediabetes
Cuadro N°2. Criterios para el diagnóstico de diabetes Mellitus
Cuadro N°3. Metas de control en el paciente diabético
Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl1):S11-S66
*Ayuno de al menos 8 hrs sin ingesta calórica.
Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl1):S11-S66
Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl1):S11-S66
Examen Valor
Glucosa en ayunas* ≥126 mg/dl Glucosa plasmática 2 horas
después de carga oral de glucosa de 75 gr
≥ 200 mg/dl Hemoglobina glucosilada ≥ 6.5% Glucosa al azar en paciente
con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglicemica ≥ 200 mg/dl Meta de control glicemia Guías Glucos a ayunas (mg/dl ) Glucosa 2 Hrs posterior a sobrecarga oral de glucosa 75 gr (mg/dl) HbA 1c (%) ALAD 2006 < 100 < 140 < 6% ADA 2013 70-130 <180 < 7.0 American Association of Clinical Endocrinologi sts < 110 < 140 < 6.5 International Diabetes Federation < 110 <145 < 6.5
39
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) en su revisión 2013, plantea metas de control glucémico en ayunas con valores entre 70 a 130 mg/dl y hemoglobina glucosilada menor a 7%(4), los cuales son valores de
control superior respecto al resto de las guías internacionales(2,11-12), (Cuadro N°3). Las guías de la
Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2006 consideran como meta óptima alcanzar los valores normales de glucosa, es decir hemoglobina glucosilada menor a 6% y glucosa en ayunas de 70 mg/dl2, ALAD 2013 recomienda como meta general en pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 una hemoglobina glucosilada menor a 7% (13).
Se consideran valores de riesgo bajo para el desarrollo de complicaciones crónicas, la glucemia en ayunas entre 70-120 mg/dl, y hemoglobina glucosilada menor a 6.5%. Las Guías de Federación Internacional de Diabetes (FID)(11) y Asociación Americana de
Endocrinología Clínica (AACE)(12) consideran como
meta valores de glucosa en ayunas menor que 110 mg/dl y hemoglobina glucosilada menor de 6.5%(11-12). Es
importante decidir que guía utilizar, observar que valores de glucosa sanguínea predisponen a un menor riesgo de complicaciones tardías.
La prediabetes forma parte del síndrome metabólico y se asocia a un mayor riesgo de enfermedad ateroesclerótica(10), este riesgo es disminuido si se
manejan los valores de glucemia entre los niveles normales, como lo proponen las guías ALAD y la Secretaría de Salud de México en su Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus(14). En Honduras no existe un consenso acerca
de las metas del control glucémico que deben de aplicarse, se utilizan las diferentes guías latinoamericanas o internacionales según criterio médico.
Tratamiento del paciente con DM2
El control metabólico en el paciente con DM2, se logra con modificaciones en el estilo de vida y/o tratamiento farmacológico(1-2) que consiste en Anti-Diabéticos
Orales (ADO), parenterales o combinación de ambos(1-2,4). Generalmente al paciente se le inicia un
ADO, se aconseja comenzar con metformina(1-2,4,15) ,
especialmente si el paciente es obeso(2) (Figura N°1), la
metformina permite disminuir la resistencia a la insulina, contribuye con pérdida de peso, disminuye la producción de glucosa por el hígado, mejora el perfil de lípidos(1-2,4,15-17) debe ajustarse a sus dosis máximas
efectivas en un período de 1 a 2 meses(15), sin embargo
de acuerdo a la tolerancia individual del paciente se puede decidir iniciar con otro ADO, como las tiazolidinadionas, gliptina, o sulfonilurea, esta última se prefiere si no existe sobrepeso(1-2,4,15).
Cuando no se logra el objetivo terapéutico con modificaciones en el estilo de vida y metformina, puede adicionarse un segundo fármaco hipoglicemiente oral(1-2,4,15,18) e incluso puede considerarse el inicio de
insulina basal. Desde el punto de vista fisiológico la insulina basal se define como el nivel de insulina en sangre cuando el páncreas no está siendo estimulado, siendo la responsable de mantener la glucosa en sangre a niveles basales normales. La decisión de iniciar un segundo fármaco al no lograr el control glucémico, puede hacerse entre el tercer y sexto mes de iniciado el tratamiento(2), mientras, Nathan et al recomiendan
iniciar entre el segundo y tercer mes.
Figura N°1 Algoritmo de manejo del paciente diabético tipo 2 Si no se logra meta Hb glucosilada Si no se logra la meta de Hb glucosilada Si hubiere contraindicación o intolerancia a la Metformina se recomienda otro ADO preferible inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) ALAD 2013 recomienda período de 3-6 meses ADA 2014 recomienda período de 3 meses ADA 2014 considera como segundo agente no solo a los ADO sino también a la insulina Modificaciones en el estilo
de vida + metformina
Agregar un segundo ADO preferible Inhibidor de la dipeptil peptidasa 4 (iDPP-4)
Agregar un tercer medicamento (insulina) cuando no se alcanza
la meta de hemoglobina glucosilada
ADA 2014: recomienda 3 meses para agregar un tercer ADO o insulina La recomendación 9.5.2 ALAD 2013. Iniciar insulina basal en paciente en quien no se logre la meta con uno o dos ADO
40
Inicio de Insulina en el paciente con DM2 en combinación con ADO
La terapia insulínica basal puede iniciarse en pacientes con DM2 sin suspensión de los ADO(2,4,15,18), la insulina
basal suprime la producción hepática de glucosa nocturna(1), se inicia cuando tienen una función renal
normal y no han alcanzado las metas de control glucémico(2,14,19). Las guías ALAD recomiendan que de
no lograr el objetivo para el control de la glucosa con los ADO en un plazo no mayor de 6 meses, se decida iniciar insulina basal Neutral Protamin Hagedorn (NPH) o glargina(2).
La propuesta del Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana, recomienda iniciar insulina en un período de 3 meses si no se logra el control con terapia combinada de ADO en dosis máximas(14). No lograr el
control con ADO indica reducción de la producción y de la reserva de insulina pancreática, no hay respuesta de la célula β a la acción de secretagogos(2, 19-21), por tanto la
insulina basal es necesaria para suprimir la producción hepática nocturna y entre comidas(19), el 25 % de los
pacientes tratados con ADO requiere la adición de terapia insulínica (21). El inicio temprano de terapia con
insulina puede proteger a la célula β del deterioro funcional causado por la hiperglicemia. Otros investigadores han concluido que un control glucémico agresivo iniciado con insulina en las primera etapas de la DM2, reduce la toxicidad de la glucosa, entre sus beneficios incluye la restauración de la función de las células β y posible reducción de la tasa de deterioro de estas β(21). La combinación de insulina y ADO puede
reducir la hipoglicemia y el aumento de peso observado en la monoterapia con insulina, observándose adicionalmente mejora de los perfiles de lípidos(22). Insulina Basal
La combinación de ADO con insulina dependerá de la respuesta terapéutica de cada paciente, no obstante se sabe que las combinaciones más efectivas en relación a los ADO son las insulina NPH o análogos de la insulina: detemir, glargina(2,4,15,18,23) y degludec(24); la dosis inicial
de insulinización debe ser 10 U/día o 0.2 U/Kg/día, y debe titularse a la cifra de glucemia de ayuno cualquier insulina basal asociada a ADO, se debe iniciar con una sola dosis al día (13).
Según el tipo de insulina, existen ventajas marcadas las cuales serán pautas para individualizar el tratamiento de acuerdo a la condición del paciente, una de las ventajas
de las insulinas glargina y degludec, son la administración cada 24 horas, evitando la incomodidad al paciente al reducir la frecuencia de administración, mantienen niveles de insulina basal durante 20 a 24 horas, no tienen picos máximos de acción, lo que disminuye el riesgo de hipoglicemias en períodos interprandiales, degluced demostró ser superior a la glargina en cuanto al control glucémico y el riesgo de hipoglicemias(16,24-26).
Insulina NPH
La insulina NPH pertenece al grupo de insulinas de acción intermedia, utilizadas para proporcionar niveles de insulina basal, se administran 30-45 minutos antes del desayuno o antes de acostarse, inicia su acción 1-2 horas después de la administración(16), su elevación
máxima de acción es de 6-10 horas y su efecto de duración es de 10-16 horas (1,22).
La monitorización metabólica debe realizarse con la medición de la glucemia preprandial en ayunas o antes de la cena, la glucemia de la madrugada (3:00 am) evalúa dosis basales nocturnas(23).
Inicio de Insulina Basal
En pacientes con DM2, que reciben tratamiento con ADO y no han alcanzado el control metabólico se recomienda iniciar con dosis nocturnas de insulina a las 10:00pm o al momento de dormir(16,21-22), o entre las
10:00pm y la media noche e incrementos de acuerdo a la glucosa en ayuno(19). Considerando el pico máximo de
acción de la insulina NPH, la dosis a las 10:00pm evita la hipoglicemia de la madrugada(2,18).
Se recomienda iniciar con 10 unidades de NPH o glargina2(14-15,18,22); Nelson et al, plantean diferentes
formas de iniciar la Insulina Basal Nocturna (IBN)(19) en
pacientes que reciben tratamiento con ADO, sin suspensión de los mismos:
a) Paciente delgado, iniciar con 5 a 10 unidades de insulina basal y si es obeso iniciar con 10 a 15 unidades b) Puede calcularse de 0.025 a 0.1 U/kg de peso del paciente.
c) Glucosa en ayunas por arriba de 100 mg/dl 18, esto se representa en la siguiente fórmula:
41
Modificación de la insulinaUno de los principales problemas en Honduras y otros países en vías de desarrollo con respecto al tratamiento del paciente diabético es la falta de apego del paciente al régimen establecido por el médico, en las modificaciones del estilo de vida y al tratamiento farmacológico. Una competencia fundamental del médico es realizar constante vigilancia y seguimiento exhaustivo del control glucémico, e involucrarse en campañas de concientización del paciente diabético y de la importancia de apego al tratamiento.
Si no se logra el control metabólico, se modifica las dosis de IBN en base al promedio de glucosa en ayunas, las diferentes recomendaciones son: a) aumentos de 2 unidades a la IBN cada 3 días o semanal hasta lograr la meta glucémica(2,22), b) aumento de 2 unidades cada 3
días a la dosis IBN, si la glucemia se encuentra entre 70-130 mg/dl y aumentos de 4 unidades si la glucemia es mayor que 180 mg/dl(15).
Kuritzky sugiere pautas más agresivas de control, recomienda aumentar 2 unidades si la glucemia se encuentra entre 100 y 119 mg/dl, 4 unidades si la glucemia es de 120-139 mg/dl, 6 unidades si la glucemia está entre 140-179 mg/dl, aumentos hasta 8 unidades si la glucemia es mayor que 180 mg/dl(22).
Otro esquema plantea que sí el paciente realiza los cambios por automonitoreo, aumente sólo 2 unidades de forma semanal, pero si es evaluado por el médico debería aumentar 2 unidades si la glucemia se encuentra entre 100-120 mg/dl; 4 unidades para glucemias entre 141-180 mg/dl y mayor de 180 mg/dl(14,19), similar a lo
sugerido por Kuritzky.
Se recomienda que al llegar a una cantidad de IBN de 30 unidades diarias, ésta se fraccione en 2/3 de la cantidad diaria para aplicación en la mañana y 1/3 de aplicación en la noche(14); puede tomarse la decisión de
administrar insulina basal dos veces al día si no se logra el control metabólico después de 2 a 3 meses del inicio de la IBN(14-15). La dosis de insulina es de 0.3 a 0.6U/kg
diaria, fraccionado en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena(14). Las modificaciones de insulina NPH
cuando se administra dos veces al día se determinan por la glucosa antes de las comidas (desayuno y la cena). La hiperglicemia antes de la cena, es indicativa que la insulina intermedia aplicada antes del desayuno es insuficiente, por lo tanto se debe aumentar la dosis de insulina NPH antes del desayuno, si la hiperglicemia se presenta en ayunas se procede a modificar la insulina NPH nocturna(27), debido al fenómeno Somogy y el
fenómeno por el efecto de hormona del crecimiento. Las modificaciones de la insulina pueden ajustarse de acuerdo a los valores de glucemia descritos para modificar la IBN; de no lograr un control metabólico, puede iniciarse insulina de acción corta y debe referirse al especialista. Cuando se administra insulina NPH antes de la cena y se presenta hipoglicemia nocturna se recomienda pasar la insulina NPH a las 10 pm o antes de acostarse(2), de no ser este el caso de la hipoglicemia se
recomienda reducir la dosis de insulina de 2 a 3 unidades a la insulina de la noche, si la hipoglicemia se presenta antes de la cena modificar la insulina de la mañana(17).
Consideraciones del uso de ADO e insulinas
De acuerdo a Kuritzky se debe tomar en cuenta lo siguiente: al iniciar insulina basal (insulina NPH o análogos de acción) se debe mantener los sensibilizadores de acción de insulina, pero no los secretagogos(22). En un metanálisis con nivel de
evidencia 1, demostró que la combinación de ADO como metformina con sulfonilureas en el día y NPH nocturna era la mejor combinación por producir menos hipoglicemias y menor ganancia de peso(22).
La combinación de tiazolidinadionas con insulina no se recomienda porque se asocia a mayor riesgo de edema e insuficiencia cardiaca. Combinar una sulfonilurea con insulina nocturna demostró ser más eficaz que la administración solo de insulina, sin embargo se asocia a un mayor riesgo de hipoglicemia, se recomienda que si se adiciona NPH al tratamiento con sulfonilureas y metformina, la sulfonilurea debe ser reducida a la mitad de la dosis máxima, si se adiciona glargina la metformina debe reducirse en un 25%, se puede reducir la sulfonilurea e incluso eliminarla, se recomienda iniciar terapia insulínica a los 3 meses de fallo terapéutico con monoterapia o terapia múltiple de ADO(9-10,22).
42
Conclusiones
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible de gran importancia epidemiológica por el mayor riesgo de morbimortalidad en Honduras y a nivel mundial.
Al lograr el control metabólico a través de las modificaciones en el estilo de vida y/o tratamiento farmacológico se evita o disminuye el riesgo de complicaciones agudas o crónicas, y mejora la calidad de vida de los pacientes.
El manejo apropiado de insulina por el médico contribuirá a alcanzar las metas de glucemia, disminuir las complicaciones crónicas del paciente diabético y evitar el abandono del mismo al disminuir el riesgo de hipoglicemia.
Debido a que el modelo nacional de salud del país está basado principalmente en atención primaria, es fundamental que el médico general adquiera las competencias necesarias para el control del paciente diabético, ampliando su conocimiento en el manejo de los diferentes regímenes insulínicos y ADO, e identificar oportunamente cuando remitir al especialista.
Recomendaciones
La situación de pobreza de la población limita el poder adquisitivo de la mayoría, imposibilitando que
adquieran un glucómetro para monitorearse; el riesgo de un control metabólico agresivo en los pacientes que no pueden automonitorearse, es el desarrollo de hipoglicemia no detectada oportunamente por el paciente o los familiares, en este contexto el médico general debe realizar cambios en la glucemia no tan agresivos, citar frecuentemente al paciente para el control de glucosa y decidir la conducta terapéutica, si el paciente no se encuentra con una complicación que amenace su vida, se puede hacer uso de los diferentes medios de comunicación, a través de los cuales los pacientes informen al médico los resultados de los controles de glucosa, de esta forma el médico puede indicarle los aumentos o disminuciones de la insulina, esto puede lograrse a través del uso de mensajes al celular, correo electrónico, se programan citas más espaciadas para disminuir el costo de transporte del paciente, sin disminuir la comunicación fluida con el médico.
Se propone el siguiente algoritmo de manejo de
insulina en pacientes diabéticos (Figura N°2),
idealmente se recomienda realizar glucometrías 3 veces por semana, en los casos que no se dispone de glucómetro, puede utilizar el resultado de glucosas en sangre venosa, si el paciente no puede asumir estos gastos, realizar las modificaciones de glucosa, en base a una glucosa sanguínea cada semana, entrevistando al paciente en busca de signos de hipoglicemia; de sospechar hipoglicemia, se recomienda no realizar modificaciones y se solicita otra glucosa.
TRATAMIENTO INSULÍNICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 2.
Figura N°2 Algoritmo de manejo de insulina en pacientes diabéticos.
Fuente: Elaborado por los autores
43
BIBLIOGRAFIA1. Powers AC. Diabetes Mellitus. En Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison principios de medicina interna .18ª ed. México D.F.: McGraw Hill Interamericana; 2012. 2. Organización Panamericana de la Salud. Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.Washington D.C.: OPS; 2008. 3. Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la Diabetes de la FID. [En internet]. 6ª ed. 2013. [Consultado el 19 de mayo del 2013]. Disponible en: www.idf.org/diabetesatlas
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl1):S11-S66.
5. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamín EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, et al. 2010 ACCF/AHA Guideline for assessment of cardiovascular risk in asyntomatic adults. A Report of American College of Cardiology, Foundation/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2010;56(25):50-103.
6. Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer M, et al. Guías de práctica clínica sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares: Versión resumida. Grupo de Trabajo sobre Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Articulo Especial. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(5):525.e1-e64.
7. Simo R, Hernández C. Tratamiento de la diabetes mellitus: objetivos generales y manejo en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2002;55(8):845-60.
8. Honduras. Secretaría de Salud; Organización Panaméricana de la Salud. Indicadores Básicos. Situación de Salud en Honduras . Tegucigalpa: La Secretaría; 2009.
9. Honduras. Secretaría de Salud; Organización Panaméricana de la Salud. Indicadores Básicos. Tegucigalpa: La Secretaría; 2011.
10.-Asociación Latinoaméricana de Diabetes. Consenso de prediabetes. Documento de posición de la Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Revista de la ALAD. 2009;XVII(4):146-158.
11. International Diabetes Federation. Clinical guidelines task force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: IDF; 2005.
12. American Association of Clinical Endocrinologists Medical. AACE Guidelines for clinical practice for developing a Dibates mellitus comprehensive care plan. Endocr Pract. 2011; 17(suppl 2):1-53.
13. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Revista de la ALAD. Ed 2013.
14. Honduras. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 proyecto de modificación a la norma oficial mexicana para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. Rev Mex Cardiol. 2007;18(2):57-86.
15. Nathan DM, Davidson JB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care. 2009; 32(1):193-203.
16. García-Barrado J, Iglesias MC, Moratines J. Fármacos Antidiabéticos, insulinas y antidiabéticos orales. En:Velázquez L. Farmacología básica y clínica. 18ª ed, Bs As: Médica Panamericana; 2008.p.621-643. 17. Brunton LL, Sazo JS, Parker KL. Goodman y Gilman. Las Bases farmacológicas de la terapéutica. 11ª ed. México: McGraw-Hill; 2006.
18. Sáez de la Fuente, Granja Berna JV, Ferrari Piquero JM, Valero Zanuy MA, Herreros de Tejada Lopez-Coterilla A. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008;208 (2):76-86.
19. Nelson SE, Palumbo PJ. Addition of insulin to oral therapy in patients with type 2 diabetes. American J Med Sci. 2006;331(5):257-263.
44
20. Rosas Guzmán J, Lyra R. (eds) Documento de posición de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinología Latinoamericanas para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. 2010;18(supl2)
21. Edelman SV, Morello CM, Strategies for insulin therapy in type 2 diabetes. South Med J. [En internet]. 2005[Consultado el 24 de mayo del 2013];98(3):363-371. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/501976
22. Kuritzky L. Addition of basal insulin to oral antidiabetic agents: a goal-directed approach to type 2 diabetes therapy. Med Gen Med. [En internet]. 2006[Consultado el 10 de abril del 2013];8(4):34.
23. Rodríguez Lay G. Insulinoterapia. Rev Med Hered. 2003;14(3):141.
24. Zinman B, Philis.Tsimikas A, Cariou B, Handelsman Y, Rodbard HW, Johansen T, et al. Insulin degludec versus insulin glargine in insulin-naive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. [En internet]. 2012[Consultado el 3 de abril del 2 0 1 3 ] ; 3 5 ( 2 ) : 2 4 6 4 - 2 4 7 1 . D i s p o n i b l e en:http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/1
0/02/dc12-1205.abstract#corresp-25. Bode BW, Buse JB, Fisher M, Garg SK, Marre M, Merker L, et al. Insulin degludec improves glycaemic control with lower nocturnal hypoglycaemia risk than insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in Type 1 diabetes (BEGIN® Basal-Bolus Type 1): 2-year results of a randomized clinical trial. Diabetic Medicine. [En internet]. 2013[Consultado el 3 de abril del 2013]; 30(11):1293-1297. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dme.12243/f ull
26. Keating GM. Insuline degludec and insulin degludec/insulin aspart: of their use in the management of diabetes mellitus. Drugs [En internet].2013[Consultado el 3 de abril del 2013];73(6):575-593. Disponible en: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40265-01
3-0051-1
27. Botella JI, Valero MA, Martín I, Álvarez F,García G, Luque M. Manual de diagnóstico y terapéutica en
endocrinología y nutrición. Servicio de Endocrinología Hospital Ramón y Cajal. Madrid: Nordisk Pharma S.A.; 2004.
TRATAMIENTO INSULÍNICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 2.
Disponible en:http://www.medscape.com/viewarticle /546473
