SUMARIO CONTENTS
EDITORIAL
TRABAJOS ORIGINALES
COMPORTAMIENTO DEL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS PULMONAR, EN UN MUNICIPIO
Behavior of the National Tuberculosis Program
René F. Espinosa Álvarez, Ana del Carmen Masson López y Ilsa Bárbara Gil Garay EL DIABÉTICO INSULINODEPENDIENTE: ESTRATEGIA TERAPÉUTICA ACTUAL The insulin-dependent diabetic patient: Present therapeutic estrategy
Francisco Carvajal Martínez y Elsa Herrera Hernández
INMUNOPATOGENIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA. CONCEPTOS ACTUALES Immunopathogeny of rheumatoid arthritis. Current concepts
Virginia Torres Lima, Ana María Torres Lima, María Victoria Hernández Cuéllar y Roberto Amaro Relova
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE EMBARAZO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA MEDIANTE DE- TERMINACIÓN CUALITATIVA DE GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA
Early diagnosis of pregnancy in primary care by qualitative determination of HCG Armando Lozano Guadarrama, Francisco Martínez Moreira, Sergio Santana Porbeu, Remigio Coto Rodeiro y Gema García Dafonte
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LOS ACCIDENTES DOMÉSTICOS Risk factors associated with home accidents
Nereida Pacios Alfonso y Humberto Salazar Casanova COSTOS Y BENEFICIOS DEL INGRESO EN EL HOGAR Costs and benefits of home admission
Nidia Márquez Morales, Leonor Jiménez Cangas y José Humberto Torres Díaz ORIENTACIÓN SEXUAL EN ESTUDIANTES ADOLESCENTES
Sexual guidance in adolescent students
Alba Cortés Alfaro, Dania Pérez Sosa, Juan Aguilar Valdés, Martha M. Valdés Hernández y Bárbara Taboada Fernández
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE UNA SACROLUMBALGIA. EXAMEN FÍSICO Clinical diagnosis of low back pain. Physical examination
Julio Gómez Naranjo, Rosa María Abad Hernández, Miledy Rodríguez Domínguez y Nora Lim Alonso
ESTADO DE LA VENTILACIÓN PULMONAR EN FUMADORES ACTIVOS Y PASIVOS State of pulmonary ventilation in active and passive smokers
Lourdes Gómez García, Leocadio Martínez Almanza, Víctor Romero Sóñora y Reinaldo Rodríguez
EL CONTROL DE LA OFTALMIA NEONATAL GONOCÓCICA The control of gonococcal ophthalmia neonatorum
Ana Teresa Fariñas Reinoso
SALUD MENTAL EN PACIENTES ADULTOS Mental health in adult patients
Jorge Luis Orihuela de la Cal, María Elena Orihuela de la Cal, Herminio Machado Domínguez y Miguel Nicolás Gómez Vital
TRABAJO DE REVISIÓN
REQUISITOS NECESARIOS PARA EL DESARROLLO DEL INGRESO EN EL HOGAR COMO FORMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA
Necessary requisites for the development of home admission as a form of ambulatory careIsnoel Saura de la Torre, Lázaro Luis Hernández Vergel y Martha Elena Rodríguez
Brito
ACTUALIDAD
HEPATITIS VIRAL AGUDA Acute viral hepatitis
Héctor Rubén Hernández Garcés y René F. Espinosa Álvarez
EXPERIENCIA MÉDICA
VENTAJAS DEL INGRESO EN EL HOGAR COMO FORMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA Advantages of home admission as a form of ambulatory care
Isnoel Saura de la Torre, Lázaro Luis Hernández Vergel y Martha Elena Rodríguez Brito
MEDICINA ALTERNATIVA
EFECTOS DEL HATHA-YOGA SOBRE LA SALUD. PARTE II Effects of Haths-Yoga on health. Part II
Vivian López González y Alejandro Díaz-Páez Waterland
MÉDICOS DE LA FAMILIA ANTE LOS TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO:
¿PUEDEN DISMINUIR LA MORTALIDAD?
The family physicians in the presence of nervous system traumatisms: Can they reduce mortality?
Ramiro Pereira Riverón, Susana A. Fernández Benítez, Enrique de Jongh Cobo, Diana Menéndez Ramírez y Esteban Roig Fabré
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Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):417
EDITORIAL
Entre el mes de septiembre y el 3 de octubre de 1997 en el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ), se celebró el III Curso Taller Internacional de Climaterio y Menopausia.
El año 1995 marcó el inicio de estos cursos talleres, donde las experiencias adquiridas y aportadas por los asistentes nacionales y de otras latitudes latinoamericanas, permitie- ron que en 1996 se efectuara un segundo evento con mucha más profundidad en los novedosos acápites que fueron incluidos en la agenda de trabajo. El III encuentro estuvo matizado por temas interesantes que llamaron la atención a muchos colegas, ávidos de conocer con profundidad algunos elementos poco manejados en el estudio del climaterio y la menopausia.
Las jornadas de trabajo fueron muy fructíferas para todos los profesionales de la salud que trabajan con este sector poblacional; ginecoobstetras, endocrinólogos, psicológos, sexólogos; pero sobre todo, los vinculados a la atención primaria de salud.
El claustro del evento estuvo constituido por profesores nacionales e iberoamericanos invitados, todos de reconocido prestigio docente.
Entre los temas tratados estuvieron: calidad de vida, clínica del climaterio, sexualidad, osteoporosis, lípidos en la menopausia, medicina natural y tradicional aplicada a pa- cientes climatéricas, medicina homeopática, radicales libres y menopausia, ecología hu- mana y climaterio, la bioética en el climaterio, tratamiento hormonal de reemplazo en el climaterio (THR), THR y riesgo de cáncer; impacto social, laboral, económico y conyugal en el climaterio y la menopausia, y tecnologías de avanzada.
La modalidad de temas empleada fue de conferencias, intercambios de experiencias y discusiones coordinadas.
Por la importancia que la divulgación de los resultados obtenidos tiene para el dominio de la comunidad científica en general y de los médicos de la atención primaria en particu- lar, nos proponemos publicar una serie de trabajos de importancia. En el presente número de la Revista se destaca el tema referido a la caracterización demográfica del grupo poblacional de mujeres de edad mediana, realizada por el Dr. Juan Carlos Alfonso, direc- tor del Centro de Estudios de Población y Desarrollo de la Oficina Nacional de Estadísti- cas. El grupo de las mujeres de edad mediana es demográficamente poco estudiado; la salud mental y el género como categoría social de impacto en el síndrome climáterico, la medicina nacional y tradicional y el biotipo, resultan temas de interés que bien vale la pena considerar para una atención de calidad a la mujer de edad mediana.
Lic. Leticia Artiles Visbal Grupo Climaterio y Menopausia Sociedad Cubana de Ginecoobstetricia
TRABAJOS ORIGINALES
COMPORTAMIENTO DEL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS PULMONAR, EN UN MUNICIPIO
René F. Espinosa Alvarez,1 Ana del Carmen Masson López2 e Ilsa Bárbara Gil Garay3
RESUMEN:
Se conoce que la tuberculosis pulmonar constituye un serio problema de salud en la mayor parte de los países del mundo. En el nuestro existe un programa de control de dicha entidad y su conocimiento y objetivos son de vital importancia para el médico de la familia. Se analizó el comportamiento del programa nacional de tuberculosis pulmonar en el policlínico docente Lawton en el trienio 1995-1997, a cuyo efecto se revisaron desde el 1-1-95 al 31-12-97 los esputos indicados por los médicos de la familia de los 49 consultorios que existen en dicha unidad y se extrajeron los datos de las hojas de cargo de los médicos del departamento de estadísticas y del laboratorio clínico que controla esta actividad. Los resultados demuestran algunas dificultades que subsisten en el control de la enfermedad que pudieran solucionarse con una mayor dedicación a esta actividad por parte de los médicos de la familia como responsables directos de sus diferentes áreas de salud, así como de las autoridades sanitarias que tienen que ver con el problema.Descriptores Decs: TUBERCULOSIS PULMONAR/diagnóstico; PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD;
MÉDICOS DE FAMILIA; ESPUTO.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente de la Facultad "10 de Octubre".
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Sub-Directora de Higiene-Epidemiología del Policlínico Docente "Lawton".
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Epidemiología.
A principios del presente siglo se pro- pagó la tuberculosis principalmente en las capas poblacionales, cuya vida se carac- terizaba por la pobreza, las malas condicio- nes económicas y la alimentación deficiente.
Al elevarse el nivel de vida general, desapareció poco a poco la enfermedad en los países occidentales, hasta mediados de los años 80. Desde entonces se ha obser-
vado un nuevo incremento en la incidencia de la referida afección, que no se puede atri- buir sólo a la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana.1
La tuberculosis pulmonar progresiva generalmente surge por la reactivación de un foco latente. Si no se trata, tiene una evolución variable y a menudo con exacerbaciones y remisiones.2
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):418-21
La evolución de la enfermedad desde 1971 al 1991 en Cuba ha mostrado una ten- dencia descendente en respuesta al forta- lecimiento del sistema nacional de salud, al esfuerzo desplegado en la lucha contra la tuberculosis y a la transformación socioeconómica operada en el país.3
A partir del año 1992 se produce un incremento progresivo de casos en todas las provincias del país:4
1992 6 casos Tasa 5,8 x 100,000 ha- bitantes
1993 789 casos 7,2 1994 1617 casos 14,7 1995 1549 casos 14,1 1996 1457 casos 17,0 1997 1346 casos 12,2
La explicación a esta situación remergente principalmente se asocia con los factores siguientes:
–
Incremento del riesgo de enfermedad a la población adulta a expensas funda- mentalmente del adulto mayor.–
Pérdida de prioridad en las acciones del control del programa.–
Situación económica adversa que atra- viesa el país.–
Bajo porcentaje de enfermos diagnosti- cados en la atención primaria.5Internacionalmente son bien conoci- dos y admirados los avances logrados por la medicina cubana a partir del triunfo de la Revolución, a pesar de ser un país del ter- cer mundo. Los índices de mortalidad in- fantil y esperanza de vida alcanzados por Cuba, por sólo citar algunos ejemplos, su- mado al desarrollo de renglones tales como la producción de vacunas, anticuerpos monoclonales, trasplantes de órganos, et- cétera, hacen que nuestro país pueda com-
pararse y en algunos casos superar a nacio- nes con un alto nivel de desarrollo económi- co.
No obstante, existe esta situación que no ha podido superarse desde los inicios del período especial, que viene golpeando sensiblemente a la población y que consti- tuye una contradicción ante los logros ya mencionados.
El objetivo del presente estudio es lla- mar la atención acerca de la necesidad de prestarle la necesaria dedicación al proble- ma, por cuanto este puede convertirse a cor- to plazo en una situación sumamente embarazosa y en su solución tiene impor- tancia capital la labor comunitaria por parte del médico y la enfermera de la familia en el cumplimiento estricto del programa de pre- vención de la tuberculosis. Para obtener re- sultados fidedignos nos dimos a la tarea de analizar su comportamiento en nuestro policlínico en el trienio de 1995-1997.
Métodos
Se revisaron desde el 1ro de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1997, los esputos indicados por los médicos de la familia de los 49 consultorios existentes en el Policlínico Docente Lawton, extrayéndose los datos de las hojas de cargo de los médi- cos, del departamento de estadísticas y del laboratorio clínico que controla esta activi- dad.
Resultados
De los 214 esputos indicados por los médicos de la familia en el año 1995, a 94 de ellos (43,9 %) no se les recogió la primera muestra por lo que se quedaron sin estudiar, y los 120 restantes (56,1 %) a 32 no se les reco- gió la segunda muestra y el índice fue de 0,4.
De los 407 indicados en el año 1996, a 96 de ellos (23,5 %) no se les recogió la primera muestra y de los 311 restantes (76,5 %), a 67 no se les recogió la segun- da y el índice fue de 1.
De los 506 del año 1997 a 86 de ellos (16,9 %) no se les recogió la primera mues- tra, y de los 420 restantes (83,1 %) a 135 no se les recogió la segunda y el índice fue de 0,8.
Al sumar todos los esputos indicados por cada uno de los médicos de los 49 con- sultorios, llama la atención que 22 de ellos no llegan a la cifra de 20 esputos indicados, y esto sin contar la recogida de la primera muestra.
En el año 1995 se diagnosticaron 3 ca- sos de tuberculosis pulmonar en nuestra área de salud (tasa de 0,08 x 1000 habitan- tes). En 1996 se diagnosticaron 4 en el hos- pital (tasa de 0,1 x 1000 habitantes) y en el año 1997 no se diagnosticó ningún caso (tasa de 0).
Discusión
A pesar de que hay una mejoría por- centual en la recogida de la primera mues- tra de esputo por parte de los médicos de la familia, no se justifica el mal trabajo en esta actividad tan importante que se iden- tificó como un problema sanitario de pri- mer orden, y las acciones para enfrentar este reto en nuestra área de salud no han sido satisfactorias ni convincentes.
El hecho de que casi la mitad de los médicos de la familia no llegan a la cifra de esputos indicados en 3 años consecutivos hace presumir, en el mejor de los casos, la falta de identificación y pesquisaje de los pacientes con síntomas respiratorios.
Resulta inexplicable que no se haya diagnosticado ningún caso de tuberculo- sis pulmonar en el año 1997 dado que la incidencia se mantiene alta en nuestro país.
No es menos cierto que la dirección del policlínico, regularmente en los consejillos que se realizan semanalmente en la institución, ha planteado y discutido los problemas existentes en este programa. De los elementos discutidos se impone tomar medidas efectivas de una vez y por todas que pongan freno a esta penosa situación que no es exclusiva de nuestro policlínico, sino también de otros policlínicos del país que se reflejaría si se investigase.
Recomendaciones
1. El médico de la familia, en primer lugar, es el responsable directo de que se cumpla el programa nacional de con- trol de la tuberculosis pulmonar por lo que se debe sensibilizar al mismo, y si se cumple, se deben adoptar medidas disciplinarias educativas que resulten efectivas.
2. Retomar la actividad consciente por par- te de los profesores del grupo básico de trabajo.
3. Revisar por parte del departamento de hi- giene-epidemiología, las hojas de cargo de los médicos de la familia e ir a los con- sultorios a revisar las historias clínicas de los pacientes que pertenecen a los grupos de alto riesgo para la tuberculosis pulmonar, y comprobar cómo se confirma la realidad del por qué en 1997 no se diagnosticó nin- gún caso.
SUMMARY:
It is known that pulmonary tuberculosis is a serious health problem in most of the countries. In our country, there is a tuberculosis control program whose knowledge and objectives are of vital importance for the family physician. The behavior of the national program to control pulmonary tuberculosis was analyzed at "Lawton" Teaching Polyclinic from 1995 to 1997. To this end the sputa ordered from 1-1-95 to 31-12-97 by the family physicians from the 49 physicians offices existing in this unit were reviewed. Data were given by the Statistics Department and by the Clinical Laboratory controlling this activity. The results show that there are still some difficulties to control this disease that may be solved through a greater dedication to this activity on the part of the family physicians as direct responsible of their different health areas, and of the health authorities having to do with this problem.Subject headings: TUBERCULOSIS, PULMONARY/DIAGNOSIS; NATIONAL HEALTH PROGRAMS;
PHYSICIANS, FAMILY; SPUTUM.
Referencias bibliográficas
1. López Espinosa JA. Tuberculosis: una enfer- medad vinculada con la pobreza. Rev Cubana Med Gen Integr 1994:10(2):155.
2. Benenson AS. El control de las enfermedades trasmisibles en el hombre.13 ed. Washing- ton.Dc: OPS, 1980:414.(Publicación Cientí- fica;442).
3. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
MINSAP. La Habana:1995.
4. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Na- cional de Estadísticas. MINSAP.1997.
5. Marrero Figueroa A, Carreras L, Santin M. El programa de control de la tuberculosis en Cuba. Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(4):
381-5.
Recibido: 30 de marzo de 1998 . Aprobado: 6 de junio de 1998.
Dr. René F. Espinosa Álvarez. Ave. 103-B # 2817 e/ 28 y 30 Reparto La Magdalena, Cotorro, Ciu- dad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):422-8
EL DIABÉTICO INSULINODEPENDIENTE: ESTRATEGIA TERAPÉUTICA ACTUAL
Dr. Francisco Carvajal Martínez1 y Elsa Herrera Hernández2
RESUMEN:
Se analiza la estrategia terapéutica actual en el diabético insulinodependiente. Se insiste en la necesidad de lograr la normoglicemia como criterio de control metabólico expresado en valores normales de hemoglobina glicolisada o Hb Alc trimestral. Se debe enfatizar en la educación diabetológica reforzándola en cada consulta y reevaluando cada cierto tiempo. El cumplimiento de la dieta es fundamental. Debemos utilizar insulina altamente purificada con esquemas insulínicos principalmente basados en mezclas de insulinas o regímenes de múltiples dosis de insulina. Es necesario lograr el monitoreo glicémico por el paciente. La práctica sistemática del ejercicio físico diario o tres veces a la semana es importante. Es preciso tratar de localizar y estudiar los posibles grupos de riesgo a desarrollar esta enfermedad.Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE/ terapia.
1 Profesor Auxiliar de Endocrinología. Dr. en Ciencias Médicas. Dpto. de Endocrinología Pediátrica.Instituto Nacional de Endocrinología.
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente. Policlínico Docente 30 de Noviembre. Lawton.
Ciudad de La Habana.
Es conocido que la diabetes mellitus es un síndrome heterogéneo con dos alte- raciones básicas:
1. De las células beta de páncreas con el consiguiente déficit de insulina.
2. Resistencia periférica al efecto de la insulina con hiperinsulinismo. (Licea M.
Tratamiento de la Diabetes Mellitus. p.
1-14 Edit. Palacio de las Convenciones.
La Habana. 1986).
En la actualidad se acepta que la diabe- tes mellitus es un problema de salud que afec- ta a millones de personas a nivel mundial.
En Cuba su prevalencia es de 15,6 x 1 000 habitantes y su incidencia de 1,5 x 1 000. En el niño diabético se señala una incidencia de 2,8 x 100 000.(Collado F, Aldana D, Díaz O. Departamento de Epidemiología INEN, Habana,1995).
La diabetes mellitus constituye la quin- ta causa de muerte en el grupo etáreo entre 15 y 65 años, y es la séptima causa de muerte directa en nuestra población a cualquier edad.
Los diabéticos son dos veces más pro- pensos a enfermedades coronarias y acci- dentes cerebrales, tienen una tasa de am- putación de miembros inferiores casi cua-
renta veces mayor que la población no dia- bética, representan el 20 % de los pacientes con enfermedad renal en fase terminal que se incluyen en los programas de hemodiálisis y constituyen uno de los gru- pos de ciegos más grandes entre la pobla- ción adulta. El 10-15 % de los diabéticos pertenecen al tipo I o insulinodependiente.
La diabetes mellitus insulinodepen- diente se basa en los siguientes criterios:
edad de inicio usualmente joven, aunque puede presentarse en otras edades; el tipo de inicio es agudo frecuentemente en cetoacidosis y existe susceptibilidad genética con factores ambientales desencadenantes y trastornos inmunoló- gicos; la secreción endógena de insulina es mínima o ausente, presenta habitualmen- te sintomatología caracterizada por la sed, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifa- gia y fatiga. Conceptualmente es necesario el tratamiento con insulina de por vida, por lo que el uso de drogas hipoglicemiantes no es eficaz.
El complejo mayor de histocompa- tibilidad en el ser humano se encuentra lo- calizado en el brazo corto del cromosoma 6.
Está relacionada con antígenos leucocitarios humanos (HLA).
Aproximadamente el 95 % de los dia- béticos insulinodependientes tienen HLA, DR3 o DR4, mientras el 55-60 % tiene am- bos antígenos.
Se ha señalado1 que debido a la impor- tancia del valor del HLA, se ha postulado que el homozigótico DR3 resulta un tras- torno primario autoinmune, mientras que el homozigótico DR4 representa un insulto medioambiental primario con respuesta se- cundaria autoinmune. Así, el grupo sub- grupo DR3 tendría mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, insuficiencia adrenal, etc.).
Se observa principalmente en mujeres, con inicios más tardíos de la enfermedad y baja
capacidad para formar anticuerpos a la insulina; mientras que en aquellos indivi- duos con DR4 se observa una tendencia al inicio de la enfermedad más joven. Hay una mayor frecuencia en el sexo masculino y una mayor capacidad a formar anticuerpos a la insulina.
Igualmente se ha señalado que la au- sencia del ácido aspártico en la posición 57 de la cadena beta del DQ, así como la pre- sencia de la arginina en la posición 52 de la cadena alfa del DQ confiere susceptibilidad a padecer de diabetes insulinodependiente.
También se ha enfatizado que existe en el diabético tipo I una expresión aberrante de moléculas clase II.
Se conoce que in vitro la inducción de la expresión de moléculas clase II en célu- las beta humanas ocurre con la presencia del interferón gamma, así como, del factor de necrosis tumoral. Este último es capaz de potencializar el efecto destructor selec- tivo sobre células beta del páncreas de las interleukinas-I. Igualmente las células beta pancreáticas son exquisitamente sensibles a los radicales libres. La deplesión de antioxidantes incrementan la destrucción de células beta en animales de experimentación.
El factor viral como causa desencadenante de diabetes se ha postula- do durante años; así, se ha citado el virus de la encefalitis, parotiditis, rubéola, influen- za, etc. Al parecer es necesario que la per- sona sea genéticamente susceptible.
Otro aspecto importante en la etiopatogenia de la DMID es la presencia de los anticuerpos citoplasmáticos (ICA), los cuales son detectados en el 60-90 % al inicio de la DMID, los ICA desaparecen en el 85-90 % en la diabetes tipo I dentro o después de los primeros dos años de ini- ciada la enfermedad. Otros anticuerpos fue- ron detectados al inicio de la diabetes entre los que podemos citar: anticuerpos de su- perficie, anti-insulina, 64 y 38 Kd,
proinsulina, inmunoglobulinas y recepto- res a la insulina.
CONTROL METABÓLICO
El control metabólico siempre ha sido aceptado como necesario, sin embargo, desde el informe del DCCT2 pudiéramos señalar que es fundamental.
Se ha dicho que algunas de las compli- caciones que presentan los diabéticos pu- dieran ser independientes del trastorno metabólico, y por tanto del control metabólico de la enfermedad. Esta opinión está basada en que existen diabéticos con control metabólico deficiente durante lar- gos períodos, y sin embargo no desarrollan complicaciones o de éstas presentarse, son mínimas.
Sin embargo, en el estudio multicén- trico realizado en EE.UU se demostró que las complicaciones (retinopatía y nefro- patía) disminuyen significativamente con el control glicémico estricto. Si aceptamos que es necesario el control metabólico del dia- bético, lógicamente tendríamos que respon- der a dos preguntas:
1. ¿Qué criterios debemos utilizar para el control metabólico?
2. ¿Cómo alcanzarlo?
Contestando la primera pregunta, nu- merosos han sido los parámetros utilizados para evaluar el control metabólico: glicemia, glucosuria, hemoglobina glicosilada, pro- teínas plasmáticas glicosiladas, la media de la amplitud de las excursiones glicémicas, la media de los índices de las excursiones alimentarias, el valor-M de Schlichtktrull o índice cuantitativo de la desviación de la glicemia, etcétera.
Somos de la opinión que debemos uti- lizar dentro de las posibilidades el valor de
la hemoglobina glicosilada o Hb Alc, como método de control metabólico a largo plazo (3 meses). Esta es un componente menor de la hemoglobina que posee una molécula de carbohidrato en la valina n-terminal de la cadena beta. La reacción no es enzimática y su proporción se determina inicialmente por la concentración de glucosa a la que está expuesto el eritrocito a través de sus 120 días de vida.
La glucosuria en la diabetes mellitus como método de control metabólico, en ocasiones, no es útil, la magnitud de la glu- cosuria depende de la calidad del filtrado glomerular y debemos recordar que el um- bral renal puede alterarse por diversas cau- sas y principalmente en el diabético.
Debemos tratar de alcanzar el autocontrol de la glucosa sanguínea, ya que, el control de la glicemia es la piedra angular de cualquier programa intensivo para el manejo de la diabetes mellitus insulinodependiente. Consideramos que ésta es la respuesta de la segunda pregun- ta. Hay que tratar de llegar al autocontrol de la glucosa sanguínea, a través del monitoreo glicémico para obtener glicemias 4 ó más veces durante las 24 h.
En los últimos años se ha acepta- do a nivel internacional3 como buen control metabólico: glicemia en ayunas 4,4-6,1 mmol/l, la postprandeal 5,5-8,0 mmol/l y Hb Alc < 8,0 % por el contrario, se define como mal control metabólico: glicemia en ayu- nas > 7,8 mmol/1, posprandeal >10 mmol/l y Hb Alc >9,5 %.
TRATAMIENTO
Desde la época de Joslin y Katch se acepta que el tratamiento integral del dia- bético se basa en cuatro pilares fundamen- tales: educación, dieta, insulina, hipo- glicemiantes orales y ejercicios. La impor-
tancia de estos aspectos es que todos se relacionan entre sí, ninguno es eficaz cuan- do actúa particularmente.
EDUCACIÓN
Aunque clásicamente comienza desde el inicio clínico de la enfermedad diabética, en la actualidad con la posibilidad de de- tectar y actuar sobre los grupos de riesgo, somos de la opinión que ya en esta etapa debemos educar.
Al debut clínico, debemos ofrecer la educación sobre los aspectos generales de la enfermedad, e insistir y mantener la edu- cación en los aspectos clínicos del trata- miento.
Se ha señalado4 que el éxito de un pro- grama de educación diabetológica debe te- ner en cuenta 3 aspectos fundamentales:
1. ¿A quién va dirigida la enseñanza y qué objetivos pretende alcanzar?
2. ¿Quién lo va a enseñar?
3. ¿Qué vamos a enseñar y cómo lo vamos a enseñar?
Es necesario tener el equipo multidis- ciplinario que trabaje con estos pacientes en este sentido. La educación debe ser gra- dual durante la hospitalización y con pos- terioridad en consultas externas, apoyados en instituciones como son Centro de Aten- ción al Diabético y los campamentos vacacionales de niños diabéticos. La edu- cación debe ser dinámica, orientada al gru- po, ya sean niños, adolescentes o adultos.
Se ha señalado3 que la orientación principal de la educación en el diabético tipo I es alcanzar un manejo efectivo de la dia- betes con máxima calidad de vida. Es nece- sario cada 1 ó 2 años evaluar la educación diabetológica recibida.
DIETA
La dieta es uno de los pilares funda- mentales en el tratamiento integral. Nume- rosos esquemas se utilizan, desde dieta de ayuno, la rica en grasa y hasta la dieta libre.
En relación con el paciente que padece diabetes tipo I se señalan aspectos dietéti- cos a valorar como son: momento, calidad y tipo de alimentos, total energético ofreci- do de acuerdo con la actividad realizada, valorar tipo de insulina, dosis y esquemas utilizados, así como la distribución de los nutrientes.
Las características de la dieta deben ser: carbohidratos 55-60 %, proteínas 20 % grasas 25 % y grasas saturadas < 10 %. Se recomienda la ingestión de fibra dietética porque se considera que la fibra determina una menor absorción de la glucosa, en com- paración con los azúcares refinados.
INSULINOTERAPIA
Hasta la actualidad el avance terapéu- tico más importante en la diabetes mellitus ha sido el descubrimiento de la insulina y su posterior extracción y disponibilidad co- mercial, el pronóstico de la enfermedad se transformó rápidamente.4
Hoy día debido al desarrollo tecnoló- gico obtenido, se cuenta con numerosos preparados insulínicos como por ejemplo al que por procesos de extracción cromatográfica de la fracción A y B, dio como resultado una insulina con la fracción c purificada. También denominada single component o insulinas monocomponentes;
por concepto las insulinas purificadas tie- ne que tener en nivel de proinsulina menor de 10 ppm.
Otro aspecto a considerar fue el origen de la insulina, la cual ha sido extraída de
una gran variedad de especies incluidas ovejas, ballenas y peces. Habitualmente la utilizada como tratamiento es obtenida del páncreas del cerdo y la vaca. La insulina vacuna es más inmunogénetica al diferir en 3 aminoácidos, mientras la insulina porcina varía sólo en el aminoácido terminal de la cadena beta (B-30).
Finalmente, en la década del 60 se aisló la insulina humana de los páncreas de ca- dáveres humanos, para más tarde utilizar técnicas de recombinación del DNA con Echerichia coli como huésped. Se ha pro- ducido insulina humana y esto ha posibili- tado su comercialización. Otro nuevo mé- todo usado a partir de la insulina porcina, es la conversión enzimática por reemplazo de la alanina de la insulina porcina en la porción B-30 por treonina, replicando de esa forma la secuencia aminoacídica de la insulina humana.
Otro aspecto a tener en cuenta es la potencia insulínica de los preparados co- merciales, los cuales van desde 5U de insulina /ml hasta 40 y 80 U/mL. Hace algu- nas décadas, algunos países introdujeron la insulina de 100 U/mL. En estos últimos años han aparecido a nivel internacional, preparados insulínicos con mezclas de insulina regular y NPH como con 20/80, 30/70, 50/70, los cuales no tienen un uso frecuente en Cuba.
Elemento importante a evaluar en el tra- tamiento insulínico del diabético es el es- quema terapéutico utilizado. Así se ha utili- zado la administración de 1 y 2 dosis de insulina en 24 h; la mezcla de insulina (en nuestro medio, se utiliza la insulina simple o regular asociada a insulina intermedia 2 veces al día); el aporte insulínico mediante bombas de perfusión y el esquema intensi- vo de dosis múltiples, etcétera.
Debemos definir bien que ni con 1 ó 2 dosis de insulina se logran períodos de normoglicemia estables y mantenidos du-
rante las 24 h, utilizando mezclas de insulina se alcanza mejor esta posibilidad.
Las denominadas bombas de infusión de insulina ya sean de asa cerrada o abierta tienen el inconveniente de poder presentar fallas técnicas, con mayor o menor admi- nistración de insulina y por lo tanto ocasio- nar hiperglicemia o hipoglicemia.
Se consideran 8 vías para la adminis- tración de insulina: subcutánea, intravenosa, intraperitoneal, intramuscular, intraportal, oral, rectal y nasal. Hasta la fe- cha la vía subcutánea es la más útil para el manejo a largo plazo por ser la vía endovenosa la óptima para el manejo de la cetoacidosis.
La vía intraperitoneal tiene varias ven- tajas: rápida absorción de insulina, absor- ción parcial directa de la porta y una sensi- ble reducción de la hiperinsulinemia periférica. Las desventajas son la dificultad del acceso intraperitoneal y el riesgo de peritonitis.
La vía intraportal se ha utilizado en la infusión de insulina; se le ha señalado que tiene la ventaja de evitar la hiperinsulinemia sistémica, sin embargo, la dificultad del ac- ceso y el riesgo de trombosis venosa hepá- tica impide su uso.
Las vías nasal, oral y rectal han sido evaluadas sin resultados satisfactorios.
Finalmente creemos que debemos in- sistir en la necesidad de incorporar, siem- pre que existan las condiciones adecuadas, a nuestros diabéticos al régimen de terapia intensiva convencional. Toda forma de este proceder requiere el monitoreo glicémico ambulatorio por el paciente que permite el necesario ajuste de la dosis de insulina.5
El objetivo fundamental debe ser pre- venir la aparición de complicaciones macro y microvasculares a largo plazo.
Hoy día se utiliza con muy buenos re- sultados el régimen de NPH (neutral protamine hedergon) e insulina regular (IR)
preprandial administrada esta última en la mañana (25-40 % IR), tarde (25-40 % IR), tarde (25-30 % IR) y en la noche (15-25 % NPH). También se utilizan esquemas tera- péuticos con insulina regular más insulina ultralenta.
Recientemente se ha desarrollado un nuevo análogo de la insulina conocido como "Insulina Lispro", en la cual los aminoácidos prolina y lisina normalmente localizado en posición 28 y 29 respectiva- mente de la cadena b de la insulina, son revertidos en su secuencia. Estos cambios logran una rápida absorción (10 a 15 min) y un mayor y más rápido "pico" de acción (alrededor del minuto 53), así como, una duración más consistente, (4 h). Debido a todos estos aspectos se ha logrado con su uso un mejor control de la glucosa postprandial y posiblemente menor frecuen- cia de hipoglicemias.
EJERCICIO FÍSICO
Es conocido que el ejercicio físico es otro de los pilares fundamentales en la aten- ción del diabético, sin embargo, a nuestra opinión es el más desconocido.8,9
El efecto del ejercicio físico en el pa- ciente diabético varía con el modo de con- trol metabólico que existe. Un aspecto im- portante a considerar es el intervalo entre la administración de insulina y el inicio del ejercicio. Puede existir hipoglicemia si la práctica de la actividad física se realiza en el momento "pico" de mayor acción de la insulina administrada.
Se recomienda el ejercicio físico en el diabético controlado (con normoglicemia o glicemia cercana a la normalidad). Por el contrario, en diabéticos descompensados con hiperglicemia moderada o intensa con o sin cetosis, el ejercicio es perjudicial ya que se provoca deterioro del estado
metabólico que existe con aumento de la hiperglicemia, la lipolisis y la cetogénesis.
Durante el descontrol metabólico hay una descarga anormal de catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimien- to.
El ejercicio físico en el diabético debe ser realizado a través de la práctica sistemá- tica de la actividad física con una duración de 45 a 60 min, o al menos 3 veces a la sema- na. Se recomiendan ejercicios aeróbicos y que no peligre la vida del paciente.
Si el diabético presenta alguna compli- cación, el ejercicio físico debe seleccionarse con mucho cuidado y en ocasiones puede ser contraindicado.
Opinamos que el ejercicio físico ofrece más beneficios que perjuicios.
GRUPOS DE RIESGO
Recientemente se han señalado10,11 algunas categorías de individuos que tie- nen alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo I:
1) Familiares Ier grado de diabético tipo I, 2) Sujetos con poliendocrinopatías autoin-
munes,
3) Mujeres con diabetes gestacional ICA+, 4) Individuos jóvenes con hiperglicemia transitoria sin historia familiar de diabe- tes tipo I.
Consideramos que dentro de la estrate- gia terapéutica del diabético insulinodepen- diente está la posible prevención de esta en- fermedad, por lo que, en la actualidad las in- vestigaciones están dirigidas no sólo a estu- diar la enfermedad, sino a evaluar estos gru- pos de riesgo con la finalidad de intervenir en la evaluación natural de la enfermedad.
En la actualidad se han utilizado dife- rentes posibilidades para intervenir en la
prevención de la enfermedad; así, se ha uti- lizado la insulina, azatioprina, prednisona, ciclosporina, nicotinamida, etcetéra.
La insulina administrada previo al ini- cio clínico de la enfermedad en animales de experimentación retarda la aparición y pro- gresión de la insulinitis, al reducir la expre- sión antigenética asociada con la secreción endógena de insulina, ya que, activaría la secreción de las células beta.
De igual manera se ha demostrado que la nicotinamida en animales de experimen-
tación facilita la regeneración de las células beta lo que causaría un aumento en la sín- tesis de insulina. No obstante, todavía hoy están en evaluación estas investiga- ciones.
Después de este análisis consideramos que la estrategia terapéutica actual del diabé- tico insulinodependiente, es más profunda y compleja que hace unas décadas, lo que obli- ga al personal especializado que atiende a estos pacientes a incorporar estos criterios en la práctica médica diaria.
SUMMARY:
The present therapeutic estrategy for the insulin-dependent diabetic is analyzed.It is stressed the need of attaining normoglycaemia as a criterion of metabolic control expressed in normal values of glycosylated hemoglobin or HB Alc quarterly. Emphasis shoud be made on the education received by the diabetic patients in connection with the disease, reinforcing it at every office visit, and reevaluating it periodically. Being on a diet is very important, too. We should use highly purified insulin with insulin schemes based mainly on mixtures of insulins or regimes of multiple doses of insulin. It is necessary that the patient attains the glycaemic control. We should try to locate and study the possible risk groups that may develop this disease.
Subject headings: DIABETES MELLITUS, INSULIN-DEPENDENT/therapy.
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Recibido: 3 de octubre de 1996. Aprobado: 17 de junio de 1998.
Francisco Carvajal Martínez. Profesor Auxiliar de Endocrinología. Dr. en Ciencias Médicas. De- partamento de Endocrinología Pediátrica. Insti- tuto Nacional de Endocrinología.
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):429-33
INMUNOPATOGENIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA.
CONCEPTOS ACTUALES
Virginia Torres Lima,1 Ana María Torres Lima,2 María Victoria Hernández Cuéllar3 y Roberto Amaro Relova4
RESUMEN:
Se informa que la artritis reumatoidea es una enfermedad autoinmune inflamatoria y sistémica, cuya causa aún no se ha precisado, pero es de suponer varios factores que son importantes en su patogenia, entre ellos, factores ambientales, genéticos (asociados con el comple- jo principal de histocompatibilidad y con los genes que codifican la síntesis de inmunoglobulina, del receptor de célula T, citocinas y moléculas de adhseión). Estos factores, al interactuar, median el daño articular propio de la enfermedad, con participación de los sucesos de la respuesta inmune.También se mencionan otros mecanismos de daño articular por activación de oncogenes, que regu- lan tanto la apoptosis, como la activación de enzimas proteolíticas que contribuyen a la formación del pannus.
Descriptores DeCs: ARTRITIS REUMATOIDEA/inmunoglogía; ARTRITIS REUMATOIDEA/genética
La artritis reumatoidea (AR) es una en- fermedad sistémica, caracterizada por infla- mación crónica, respuestas inmune humo- ral y celular anormales e hiperplasia sinovial.
Afecta como promedio del 1 al 3 % de la población mundial con predominio femeni- no y comienza generalmente en la cuarta década de la vida. Su causa aún no se ha precisado, aunque se ha establecido que en su patogenia intervienen una combina- ción de múltiples factores.1
Dentro de estos factores se encuen- tran:
1. Factores ambientales.
La lista de probables mecanismos por los que un número creciente de hipotéticos microorganismos causales que pueden demostrarse en algunos pacientes, inclu- ye:2
- Inducción o alteración de los antígenos del huésped por antígenos exógenos.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Dr. Diego Tamayo". Ciudad de La Habana.
2 Especialista de II Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Reumatología. Hospital Clinicoquirúrgico
"10 de Octubre". Ciudad de La Habana.
3 Especialista de I Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Reumatología. Hospital Clinicoquirúrgico
"10 de Octubre." Ciudad de La Habana.
4 Especialista de I Grado en Geriatría. Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán". Ciudad de La Habana.
- Mimetismo molecular.
- Activación policlonal del sistema inmune por algunos virus o superantígenos.
En fecha reciente, la probable implica- ción de virus pertenecientes a la familia de los retrovirus tipo C, con actividad de transcriptasa inversa, cuyas partículas se han encontrado en los sinoviocitos de pa- cientes con AR, ha cobrado gran importan- cia.3
2. Factores genéticos.
- Asociados al complejo principal de histocompatibilidad (CPH) clase II.
Resulta bien conocida la asociación existente entre la presencia del alelo HLA- DRB1, con el dominio conocido como
"epítope compartido" (en los aminoácidos del 69 al 74 de la tercera región hipervariable del receptor de célula T (RCT)) y la AR.4
Se ha demostrado que la presencia de este epítope es crucial, no sólo en el sur- gimiento de la enfermedad sino en la seve- ridad y progresión de ésta; demostrándose cómo existe un denominado efecto dosis- genético, en el que la severidad de los sín- tomas depende de la presencia de este alelo y es así como individuos homocigóticos para éste, tendrán una enfermedad más agre- siva, con erosión articular y participación sistémica.
Aunque se ha comprobado que en poblaciones no caucásicas, son otras las especificidades del HLA-DR (B1-0101, B1-0114), las que se asocian con la AR, el patrón de agresividad en presencia de estos alelos, se comporta de la misma forma que en el caso del epítope crítico que ya mencionamos.5
Retomando los estudios más nume- rosos, donde se demuestra la asociación AR-DR B1, se ha comprobado, que en la
posición 71 del epítope crítico, si el aminoácido presente es lisina, cuando se produzca la cooperación celular entre estas células T auxiliadoras, portadoras del DRB1, las células dB segregarán factores reumatoideos (FR) y la enfermedad será más agresiva; mientras que si el aminoácido pre- sente en posición 71 es una arginina, el pa- ciente no segregará FR y su enfermedad tendrá un mejor pronóstico.4
La asociación HLA-AR, no está sólo restringida a los genes DR, sino que se pro- pone un denominado haplotipo extendido, que involucra también a algunos genes DQ y a los genes TAP (que están codificados en la región III del CPH) y que son impor- tantes en el procesamiento y transporte del antígeno, para su presentación adecuada;
así se ha comprobado en la AR, una fre- cuencia mayor de los genes TAP20101- 1693, asociada con DRB1 y que participa en la instrucción postímica del RCT.4
1. Genes no asociados con el CPH.
a) Genes de inmunoglobulinas (Igs).
Varias anomalías asociadas con la AR, se encuentran en los genes que codifican para la síntesis de Igs:
- El ya conocido defecto genético en la glicosilación de las moléculas de IgC, que pueden convertirla en antigénica.6 - Así como en los genes que codifican para
la síntesis de FR (el principal autoanticuerpo que aparece en la enfer- medad), y se demuestra que la mayoría de los genes que codifican para FR, se encuentran en configuración de línea germinal (lo que pudiera asociarse con activación policlonal de linfocitos B).7 - La presencia en pacientes con AR, de
mutaciones somáticas adicinales, en el gen que codifica a la cadena ligera kappa, en células sinoviales, con variaciones in- esperadas en la longitud de la tercera re-
gión determinante de complementariedad (que forma el sitio de combinación con el antígeno).8
- Existe además, diferencia en la selección de los segmentos variables, en la sínte- sis genética de los FR, entre sujetos sa- nos y pacientes con AR.7
b) Genes del receptor de célula T (RCT).
En varios estudios se ha comprobado el uso preferencial de algunos segmentos variables beta V3,10,14,17 como expresión de la expansión oligoclonal de células T artritogénicas, lo que pudiera relacionarse con la presencia de un antígeno, aún no demostrado;8 aunque, en otros estudios, estos segmentos preferenciales aún no se han demostrado, sí parece evidente que el repertorio del TCR, en los pacientes con AR, puede estar incluido por el proceso conformacional postímico, en relación con las moléculas del CPH.4
- Genes que codifican citocinas.
En la AR se ha comprobado que existe un predominio de las acciones de las citocinas segregadas por células Th-1 y cé- lulas proinflamatorias, con un aumento en la expresión de algunos factores que intervie- nen en los procesos de transcripción genética de las mismas (Por ejemplo: el microsatélite del Factor de Necrosis Tumoral alfa).10 - Genes que codifican moléculas de adhe-
sión.
En el proceso inflamatorio que media el daño articular, hay participación de nu- merosas moléculas de adhesión que facili- tan el tránsito y las interacciones celulares, es así que existe un manifiesto incremento de ICAM-1, VLA-4 y otros, mediados por la acción de citocinas proinflamatorias.11
De esta forma, encontramos que el daño articular en la AR, puede estar mediado por 2 vías fundamentales:
1. Vía T-dependiente, (con la participación crítica de los sucesos de la respuesta inmune).
2. Vía T-independiente (que veremos más adelante).
En el primer caso, aunque se piensa que las células T autorreactivas, están involucradas en los mecanismos efectores de destrucción articular, los intentos por aislar los clones específicos de células T autoreactivas no han tenido éxito.
La mayoría de las células que infiltran el tejido sinovial son células T CD4 , que expresan el fenotipo de células de memoria (CD 29 CD 45 Ro).12
Estos linfocitos T, se piensa que son una población que infiltra constantemente la sinovial, a partir del flujo de células T y posiblemente de antígeno de la circulación.
Esta migración es facilitada por la presen- cia de moléculas de adhesión, tanto en las células endoteliales, como en los propios linfocitos, dando lugar a la activación de las células T en el espacio sinovial. Estas moléculas de adhesión se encuentran sobreexpresadas en el sitio de inflamación, como el caso de ICAM-1 e ICAM-3 y su ligando linfocitario LFA-1.11-12
De acuerdo con el patrón de citocinas que segregan estas células T CD 4/, ya vi- mos que hay predominio en la expresión de citocinas proinflamatorias (patrón Th-1), sin embargo, las células Th-2 (CD 30 ), también segregan citocinas que pueden ejercer efec- tos, tanto inmunopatológicos, como inmunorregulatorios. Estas poblaciones efectoras Th-2 son las que cooperan con las células B, para la producción de autoanticuerpos, dentro de los cuale,s los
FR son los más numerosos y se vinculan patogénicamente con la AR.13
La presencia de FR en las células B, puede ser importante en la perpetuación de la respuesta inmunopatológica secundaria en la AR, ya que además de formar comple- jos inmunitarios, activadores de comple- mento, pueden comportarse, como molécu- las de superficie, que internalizan dichos complejos inmunitarios y presentan el antígeno contenido en ellos. La secreción de los FR, así como de otros auto- anticuerpos, característicos de la AR, como los anti-keratina y anticolágena tipo II, pue- den estar relacionados con la activación policlonal de las células B, en estadíos tempranos de la enfermedad.7
Se ha demostrado además que la des- trucción articular puede estar mediada por vías, que son independientes del control del sistema inmune; entre las cuales, la acti- vación de oncogenes que regulan, tanto la apoptosis, como la activación de enzimas proteolíticas, que degradan al cartílago ar- ticular, contribuyendo a la progresión de la inflamación crónica y al crecimiento invasivo y destructivo del pannus, con ex-
presión de fenotipos transformados en las células que participan en éste.14
Cuando se investiga la expresión de proteínas codificadas por los denominados oncogenes, se comprueba que aparecen al- teraciones en la denominada "red de oncogenes" que junto a las alteraciones en la "red de citocinas", constituyen, las vías T-independiente y T-dependiente en la AR.
Es así que el hallazgo de partículas de retrovirus tipo C, en los sinoviocitos, pudiera ser el elemento desencadenante de ambas vías.3 Es de interés enfatizar que las alteracio- nes encontradas en los genes que regulan la apoptosis (Fas y bcl-2), tienen una contribu- ción crucial y que la sobreexpresión, de uno o ambos, puede determinar el desbalance en- contrado en el recambio celular, que lleva a la formación del pannus.15
Aunque de todo este amplio espectro de elementos que hemos revisado, no sería desacertado pensar, que la AR, además de constituir una enfermedad, a la que contri- buyen diversos factores patogénicos, pu- diera encontrarse más de un factor causal, concomitando, en el surgimiento y/o per- petuación de los síntomas.
SUMMARY:
It is reported that rheumatoid arthritis is a systemic autoinmune inflammatory disease whose causes are yet unelear but several factors are supposed to be important in its pathogenesis such as environmental factors and genetic factors (linked to the main histocompatibility complex and to coding genes for the synthesis of inmunoglobulin, T-cell receptors, cytokines and adhesive molecules). When these factors interact, they mediate the articular damage inherent to the disease where inmune response events also participate. Additionally, other mechanisms of articular damage by oncogene priming are presented. They regulate both apoptosis and proteolytic enzime priming contributing to pannus formation.Subject headings: ARTHRITIS RHEUMATOID/inmunology; ARTHRITIS, RHEUMATOID/genetics.
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Recibido: 17 de marzo de 1998. Aprobado: 21 de abril de 1998.
Dra. Virginia Torres Lima. Calle Cárdenas No. 58, 1er piso, Habana Vieja, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):434-9
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE EMBARAZO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA MEDIANTE DETERMINACIÓN CUALITATIVA DE GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA
Armando Lozano Guadarrama,1 Francisco Martínez Moreira,2 Sergio Santana Porbeu,3 Remigio Coto Rodeiro4 y Gema García Dafonte 5
RESUMEN:
Se presentan los resultados de la aplicación de un método cualitativo no instru- mental, auxiliar de la práctica clínica para el diagnóstico del embarazo en un consultorio médico. El ensayo se basó en la detección de la hormona gonadotropina coriónica en la orina de mujeres fértiles con amenorrea, mediante un immunoensayo enzimático desarrollado en el Instituto Nacional de Endocrinología. La determinación se caracterizó por una sensibilidad del 85 %, una especificidad del 95 % y una exactitud del 90 %(para un límite de clasifiación positivo de 100 UI de HC g/L). La coincidencia del método cualitativo con uno cuantitativo fue del 90 %. Aunque la sensibilidad del método cualitativo fue inferior a los requerimientos expuestos en la literatura especializada revisa- da, se recomienda su uso por los médicos de la familia, como una arma auxiliar en el diagnóstico precoz del embarazo, por su elevada especificidad, buena correlación con el método cuantitativo y su relativa sencillez operacional.Descriptores DeCs: TEST DE EMBARAZO/métodos; GONADOTROPINAS CORIONICAS/orina; MEDICOS DE FAMILIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MARCADORES BIOLOGICOS; JUEGO DE REACTIVOS PARA DIAGNOSTICO.
1 Especialist de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxiliar de Ginecobstetricia del ISCMH Hospital General Docente "Enrique Cabrera". Ciudad de La Habana.
2 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica Hospital "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana.
3 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica Hospital "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana.
4 Especialista de Laboratorio Clínico del Hospital Maternoinfantil "10 de Octubre". Ciudad de La Habana.
5 Licenciada en Bioquímica del Instituto Nacional de Endocrinología y Metabolismo. Ciudad de La Habana.
Las consecuencias potencialmente gra- ves, tanto emocionales, médicas y legales que se derivan de un diagnóstico incorrec- to de embarazo, deben hacer cauto al médi- co. Es por ello que el diagnóstico precoz de
embarazo constituye un problema en la prác- tica diaria de los médicos de la familia.
En las primeras semanas de embarazo hay poco agrandamiento y reblandecimien- to del útero que permita realizar el diagnós-
tico de embarazo por palpación. Aún médi- cos con experiencia hacen diagnósticos in- correctos de embarazo.1,2
Aunque en el momento actual se con- sidera un diagnóstico precoz de embarazo hasta la octava semana de gestación y a partir de entonces tardío, con frecuencia la práctica exige hacer éste sólo a pocos días de la primera falta. Para hacer este diagnós- tico de embarazo tan precoz con alta proba- bilidad y certeza, pueden ser utilizados otros métodos de mayor confiabilidad que el examen físico como son las pruebas bio- lógicas, pruebas inmunológicas, dosifi- caciones hormonales y la ultrasonografía.3 La detección precoz del embarazo por las pruebas bioquímicas se fundamentan en la determinación de la gonadotropina coriónica humana (HCG) en suero o en ori- na.3
Una vez producida la fecundación y la implantación del blastocisto en la decidua endometrial, las células trofoblásticas em- piezan a sintetizar HCG.2 Las cifras de HCG se incrementan rápidamente en las prime- ras semanas del embarazo y a los 35 días de amenorrea alcanzan cifras de 1800 UI/L.
La HCG está compuesta de 2 subunidades alfa y beta, diferentes entre sí; mientras la subunidad alfa es comparti- da por las restantes glicoproteínas hipofisarias, la subunidad beta le confiere sus características biológicas e inmunoló- gicas distintivas.2
La combinación del empleo de los anticuerpos monoclonales contra la subunidad beta de la HCG (beta HCG) y los inmunoensayos enzimáticos, ha posibilita- do el auge de métodos semicuantitativos y cualitativos rápidos, sensibles y específi- cos con valores de sensibilidad de 50 UI/L que pueden ejecutarse en las propias con- sultas médicas y donde el resultado se ofre- ce en menos de una hora.4
Desde 1992 se utiliza en el Instituto Na- cional de Endocrinología (INEM) un juego de reactivos ELISA cualitativa tipo "sand- wich" (Cualinen - HCG) para la determina- ción de la HCG que emplea un anticuerpo monoclonal específico para la cadena beta.
Dado que es deseable que el juego de reactivos (Cualinen HCG) reúna las carac- terísticas necesarias que aseguren un diag- nóstico precoz y exacto del embarazo y que pueda ser realizado por los servicios de la- boratorios clínicos de los policlínicos de las áreas de salud, lo que constituiría un gran beneficio materno-fetal.
En este trabajo exponemos los princi- pales resultados de la investigación acerca de las características operacionales de este juego de reactivos. Para ello fue necesario evaluar su sensibilidad, especificidad y exac- titud diagnóstica y demostrar la factibilidad de su aplicación como arma auxiliar de la práctica clínica del médico de la familia para el diagnóstico muy precoz del embarazo.
CONTROL SEMÁNTICO
Material de aspecto ovular: Tejido em- brionario obtenido durante la interrupción de embarazo identificado macroscópi- camente al hacerse flotar en agua y/o microscópicamente, mediante inclusión en parafina, tinción y examen bajo un micros- copio óptico.5
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de 91 mujeres que acudieron al consultorio mé- dico de la familia (CMF-80-2) pertenecien- tes al policlínico Docente "Luis Augusto Turcios Lima" (10 de Octubre), con edades
entre 15 y 49 años, con vida sexual activa y retraso menstrual entre 4 y 12 semanas.
Se tomaron de cada paciente datos de interés para el diagnóstico del emba- razo y que incluyeron, entre otros, la edad, antecedentes patológicos personales (con énfasis en las afecciones urinarias);
los medicamentos empleados en el últi- mo mes,6,7 la historia obstétrica, uso de anticonceptivos, fórmula menstrual, ame- norrea y examen físico ginecológico (tac- to vaginoabdominal).
Las muestras de orina se obtuvieron en el propio consultorio médico trasla- dándolas hacia el laboratorio clínico del Hospital Materno de 10 de Octubre don- de se conservó a 8 °C hasta el momento del ensayo con el juego de reactivos CUALINEN - HCG en el departamento SUMA del Laboratorio.
Los resultados de la prueba bioquí- mica fueron evaluados como positivos cuando la muestra de orina al ser ensaya- da tomaba un color amarillo similar en su intensidad al control positivo. Las mues- tras negativas no deben dar coloración significativa a simple vista. Todas las muestras de orina ensayadas por el jue- go de reactivos CUALINEN - HCG se eva- luaron paralelamente por un método inmunoenzimático cuantitativo que se ejecutó en el laboratorio de referencia del Instituto Nacional de Endocrinología con el objetivo de confirmar los resultados obtenidos con el juego de reactivos CUALINEN - HCG.
Una vez obtenidos los resultados de la prueba bioquímica, se definió la con- ducta que se iba a seguir de acuerdo con la anamnesis, el examen físico y el deseo de la paciente de continuar o no el emba- razo.
Si la prueba bioquímica fue positiva y el embarazo no deseado, se procedió a su interrupción. En caso de regulación
menstrual, el material se examinó macroscópicamente buscando material de aspecto ovular.5
Si la interrupción fue bajo anestesia ge- neral, el material se examinó al macro bus- cando material de aspecto ovular. Si había dudas de si era o no material ovular al reali- zar el examen macroscópico, se envía al patólogo para su examen microscópico.
A las mujeres que decidieron continuar su embarazo se les hizo la captación y una interconsulta posterior permitió confirmar el diagnóstico.
En caso de resultado negativo de la prueba bioquímica y amenorrea mantenida, se reconsultó a la semana repitiendo la me- todología descrita.
PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO
Las características operacionales del juego de reactivos CUALINEN-HCG se eva- luaron en términos de su sensibilidad (S) especificidad (E) y exactitud (A) diagnóstica con las siguientes fórmulas.8,9
S = VP x 100 VP + FN E = VN x 100 VN + FP A = VP + VN x 100 Total
Donde VP: verdaderos positivos;
FN: falsos negativos, VN: verdaderos negativos y FP: falsos positivos.
Se confeccionan tablas de contigencia de doble entrada para la documentación de los daros y la búsqueda de diferencias estadísticamente significativas. Se fijó como nivel crítico una probabilidad de ocurren- cia del 5 %.
El procesamiento de los datos recogi- dos se realizó en una computadora perso- nal AT/286 IBM - compatible.
Resultados
De nuestras 91 mujeres con retraso menstrual estudiadas, 48 de ellas resulta- ron finalmente ser embarazadas y 43 no es- taban embarazadas.
Al aplicarle a las muestras de orina de estas mujeres el juego de reactivos CUALINEN-HCG para la determinación cua- litativa de la fracción ß-HCG creada en el INEM para la identificación del embarazo, se identificaron correctamente 41 de las 48 mujeres embarazadas para una sensibilidad S del 85 % y 41 de las 43 no embarazadas resultaron ser negativas, para una especifi- cidad del 95 % (tabla 1). Otra de las caracte- rísticas operacionales evaluadas en este tra- bajo fue la exactitud A; que fue del 90 %.
TABLA 1. Características operacionales del juego de reactivos CUALINEN-HCG empleado en el diagnóstico bioquímico del embarazo Embarazo
Sí No Totales
Prueba + 4 1 2 4 3
Cualinen-HCG - 7 4 1 4 8
Totales 4 8 4 3 9 1
Sensibilidad (S) = 41/(41+7)=85 % Especificidad (E) = 41/(41+2)=95 % Exactitud (A) = (41+41)/91=90 % Fuente: Encuesta.
Al reensayar las muestras de orina que resultaron positivas mediante la prueba cualitativa CUALINEN-HCG, con un méto- do cuantitativo desarrollado en el labora- torio de referencia (INEN), se obtuvo un caso falso negativo entre todas las mues- tras positivas reensayadas, para un 98 % de S y una E del 100 %. La exactitud del método fue del 98 % (tabla 2).
TABLA 2. Reensayo mediante un método cuantitativo de las muestras de orina que fueron positivas con el juego de reactivos CUALINEN-HCG.
Embarazo Sí No Totales
Método + 4 0 0 4 0
Cuantitativo - 1 2 3
Totales 4 1 2 4 3
Sensibilidad (S) = 40 (40 + 1)= 98 % Especificidad (E) = 2/ (2)= 100 % Exactitud (A)= (40 + 2)/43= 98 % Fuente: Encuesta.
Cuando reensayamos mediante el mé- todo cuantitativo las muestras de orina que fueron negativas con el juego de reactivos CUALINEN-HCG fueron confirmadas como negativas 41 de las 48 mujeres con diag- nóstico cualitativo de no embarazo, mien- tras que 6 fueron identificadas como emba- razadas (tabla 3), para una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 100 %, siendo la exactitud del 98 %.
TABLA 3. Reensayo mediante un método cuantitativo de las muestras de orina que fueron negativas con el juego de reactivos CUALINEN-HCG.
Embarazo
Sí No Totales
Método + 6 0 6
Cuantitativo - 1 4 1 4 2
Totales 7 4 1 4 8
Sensibilidad (S) = t/(6 + 1)= 86 % Especificidad (E) = 41(41)= 100 % Exactitud (A) = 41 + 6)= 98 % Fuente: Encuesta.
La comparación del juego de reactivos CUALINEN-HCG y el ensayo cuantitativo para el diagnóstico precoz de embarazo, arrojó una tasa de coincidencia entre am- bos del 90 % (tabla 4).
