UNIDAD 12
Dermatología y Estética
Antonio Campo Voegely.
Especialista en Dermatología. Experto en Láser Dermatológico.
Facultativo adjunto. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico (Barcelona). Director ACU Laserderm (Barcelona)
Las fuentes de luz y láser son de enorme utilidad para tratar muchas enfermedades de la piel que no responden a otros tipos de tratamiento. En el terreno de la dermocosmética y estética, la fotodepilación láser es la técnica más solicitada. A continuación se destacan los principales cromóforos de la piel y los mecanismos básicos de intervención, incluyendo tratamientos no ablativos.
Introducción
Los diferentes láseres pueden corregir numerosos defectos cutáneos, y se postulan como tratamiento de primera elección ante numerosas intervenciones dermatológicas.
Para su aplicación puede ser necesaria la anestesia local, pero casi siempre en régimen ambulatorio y sin hospitalización. Permiten eliminar pigmentos y crecimientos anómalos, eliminar el vello y reparar el tejido casi sin hemorragia ni cicatrices residuales. Los láseres de argón, colorante, YAG, Nd-YAG y CO2 son los más empleados, funcionan de modo diferente y sirven para distintas opciones de tratamiento.
La luz del láser puede administrarse de modo continuo o intermitente, actuando sobre todas las capas de la piel. Las aplicaciones dermatológicas han demostrado eficacia en numerosos procesos inflamatorios, tanto agudos como crónicos. El tratamiento local de las lesiones puede ser sintomático y terapéutico, especialmente para casos de eczemas, herpes, psoriasis, acné, tumores cutáneos, hemangiomas, manchas solares, manchas vasculares, lesiones relacionadas con el envejecimiento de la piel, heridas, úlceras, cicatrices y quemaduras. Entre los modelos más versátiles destacan los láseres-RJ. En cierto modo la selectividad láser implica la necesidad de disponer de diferentes tipos de aparatos para actuar específicamente sobre la epidermis, pigmentos cutáneos o vasos sanguíneos. El simple tratamiento de un nevus puede requerir a priori aplicar tres láseres diferentes.
Cuando el rayo contacta con las capas cutáneas puede reflejarse, dispersarse, absorberse o atravesarse. Sustancias específicas de la piel, denominadas cromóforos, son capaces de absorber la luz. Cuando el cromóforo absorbe la luz pueden desencadenarse cambios físicos, mecánicos, químicos o térmicos. El láser de argón se absorbe por pigmentos oscuros y melanina y se emplea para tratar lesiones vasculares. Penetra en la piel entre 0,5 y 2 mm. El láser de colorante es muy importante porque permite sintonizar la longitud de onda y adaptarse a las necesidades del área diana. Por ejemplo, puede elegirse la longitud de onda con máxima absorbancia en el tejido defectuoso y mínima en el tejido normal o sano.
Los equipos específicos para el tratamiento vascular utilizan como cromóforo la oxihemoglobina. El objetivo del tratamiento es destruir lesiones vasculares adquiridas o congénitas. Los 3 picos de absorción principal de la hemoglobina están en el rango del espectro visible (418, 542 y 577 nm), existiendo otro en el espectro infrarrojo.
Las fuentes de luz utilizadas en estas indicaciones emiten en las longitudes de onda correspondientes a estos picos y son: Argón, Argón sintonizable, KTP, Kripton, Vapor de Cobre, Colorante Pulsado, Diodo, Nd:YAG y Luz Intensa Pulsada (filtros entre 515- 600 nm). De todos ellos en la actualidad persisten como equipos habituales el KTP (532 nm), Colorante Pulsado (565-595 nm) y Luz Intensa Pulsada (515-600 nm) como equipos de longitudes de onda más corta y el Diodo y Nd:YAG como longitudes de onda superiores. Los primeros serán útiles para el tratamiento de lesiones vasculares superficiales. No obstante su longitud de onda inferior determina una escasa capacidad de penetración que limita mucho su efectividad en procesos con componente vascular más profundo. Los segundos, por su mayor capacidad de penetración están especialmente indicados para el tratamiento de lesiones vasculares profundas o de mayor grosor. En lo referente a las duraciones de pulso ideales para el tratamiento vascular, los TRT de los vasos van a variar en función de su diámetro pero están en el rango de los milisegundos (ms). Por lo general podríamos decir que las duraciones de pulso ideales oscilan entre los 0.1-0.3 ms para los vasos de menor calibre (por ejemplo, componente vascular de cuperosis-rosácea, poiquilodermia de Civatte, manchas vino de oporto planas de vaso pequeño), 10-15 ms para telangiectasias o varículas de calibre pequeño (<1mm), 20-30 ms para vasos de un calibre superior (varículas y arañas vasculares de extremidades, manchas vino de oporto o angiomas con componente tuberoso) hasta los 30-60 ms en venas reticulares. Para cubrir un espectro lo más amplio posible de tratamientosvasculares nos interesará que el equipo utilizado ofrezca una variedad de pulsos de tratamiento lo más amplia posible.
1. Láseres y fuentes de luz en el tratamiento vascular
Como se ha comentado anteriormente, las fuentes de luz más habitualmente utilizadas en el tratamiento vascular son:
KTP (532nm).
Colorante Pulsado (565-595 nm).
Luz Intensa Pulsada.
Diodo.
Nd:YAG.
1.1. KTP (532 nm)
Láser que utiliza un cristal de Nd:YAG como medio generador de luz. La luz obtenida de 1064 nm se transforma en otra de 532 nm, haciendo pasar el haz por un cristal de fosfato de titanil-potasio (KPT).
La indicación principal de este láser es el tratamiento de telangiectasias faciales y dada la ausencia de púrpura inducida por el tratamiento es preferido por muchos especialistas al Colorante Pulsado en esta indicación. Su escasa capacidad de penetración impide no obstante el tratamiento de vasos algo más profundos.
Los posibles efectos secundarios del tratamiento con este láser son las quemaduras debidas a la alta absorción de esta longitud de onda por la melanina. Estas quemaduras suelen inducir la aparición de costras y posibles trastornos pigmentarios (hiper/hipopigmentaciones).
1.2. Colorante pulsado (565-595 nm)
Fue el primer láser desarrollado específicamente para el tratamiento de lesiones vasculares basándose en los principios de la fototermolisis selectiva.
Aunque por su longitud de onda absorbida intensamente por la melanina se recomendaba inicialmente sólo en pacientes de piel clara, estudios posteriores demostraron su seguridad también en pacientes de piel oscura. Además el desarrollo de sistemas de enfriamiento dinámico incorporados en los equipos disponibles han mejorado las molestias y disminuido el riesgo del daño epidérmico y alteraciones pigmentarias asociadas al tratamiento.
Los equipos iniciales, con un pulso de 450 ?s, inferior al TRT de los vasos pequeños- medianos, se ajustaban a los principios de la fototermolisis selectiva consiguiendo dañar específicamente estas estructuras sin perjudicar los tejidos circundantes. Sigue considerándose por su alto nivel de eficacia y su perfil de seguridad el láser de elección para la mayoría de lesiones vasculares congénitas o adquiridas.
Uno de los problemas principales que plantea el tratamiento con láser de Colorante Pulsado es el desarrollo de púrpura postratamiento, provocado por los pulsos de corta
hematíes que justifica la citada clínica y que puede persistir hasta dos semanas. Este efecto secundario es responsable de que muchos pacientes abandonen la terapia tras las primeras sesiones. El segundo inconveniente es la escasa capacidad de penetración de estas longitudes de onda que justifica su falta de eficacia en lesiones vasculares gruesas o profundas.
Para paliar estos dos inconvenientes, se han desarrollado recientemente nuevos equipos con longitudes de onda superiores (585, 590, 595 y 600 nm) que confieren una mayor capacidad de penetración; y pulsos más largos (1.5-40 ms) que reducen el riesgo de púrpura.
Las principales complicaciones que se pueden derivar del tratamiento con este láser son a parte de la púrpura, las hipo e hiperpigmentaciones, el desarrollo de vesículas, costras y cicatrices postratamiento debidas generalmente a quemaduras producidas por el alto tropismo de esta longitud de onda hacia la melanina. La mayoría de veces estos efectos son consecuencia de la utilización de fluencias excesivas, superposición de impactos o tratamiento de pieles excesivamente pigmentadas.
El láser de Colorante Pulsado ha sido aplicado también en otras indicaciones no estrictamente vasculares en las cuales, de forma directa o indirecta, actúa a través del tratamiento del componente vascular del proceso: cicatrices hipertróficas y queloides, verrugas vulgares, estrías, angiofibromas, linfangiomas, lupus eritematoso, granuloma facial, necrobiosis lipoidica diabeticorum e hiperplasias sebáceas, entre otras.
1.3. Luz intensa pulsada
Las fuentes de luz pulsada han sido también utilizadas para tratar una gran variedad de lesiones vasculares incluyendo cuperosis-rosácea, poiquilodermia de Civatte, telangiectasias faciales, manchas vino de oporto y hemangiomas. Para estos tratamientos se utilizan filtros que eliminan las longitudes de onda inferiores al marcado en el filtro y la luz es emitida en pulsos simples, dobles o triples de 2 a 25 ms separados por intervalos inter-pulsos de 10 a 500 ms. La fragmentación del pulso en intervalos pretende producir un calentamiento progresivo del cromóforo permitiendo el enfriamiento epidérmico en el intervalo interpulso. Con ello se pretende evitar la quemadura producida por la absorción de la melanina epidérmica. Dada la mayor interacción con la melanina epidérmica de las longitudes de onda inferiores, estos filtros deberán utilizarse sólo en pieles poco pigmentadas, para evitar el riesgo de quemaduras. Dado que estos equipos aprovechan los picos de absorción de hemoglobina del espectro visible, al igual que ocurre con los comentados anteriormente, la capacidad de penetración de la radiación será limitada. Es por ello que resultan poco útiles para el tratamiento de lesiones gruesas (angiomas tuberosos- cavernosos, manchas vino de oporto con componente nodular) o profundas (telangiectasias, vénulas, varices y venas reticulares).
Los efectos secundarios de la Luz Intensa Pulsada y sus causas son superponibles a los comentados con el Colorante pulsado, a excepción de la púrpura, poco frecuente en esta tecnología al utilizar pulsos de duración más larga.
1.4. Diodo
Con una longitud de onda de 800-1000 nm y, consecuentemente, una mayor capacidad de penetración, ha demostrado su utilidad en el tratamiento de lesiones vasculares más profundas, especialmente telangiectasias de extremidades inferiores y venas varicosas de tamaño pequeño y mediano. No obstante, el coeficiente de absorción de la hemoglobina para estas longitudes de onda es muy inferior por lo cual se requieren altas densidades de energía para conseguir el daño vascular. Esto obliga a que los equipos dispongan de sistemas de enfriamiento asociados para evitar el daño epidérmico ocasionado por la alta absorción de dichas longitudes de onda por la melanina. Los posibles efectos secundarios derivan justamente de estas quemaduras con el desarrollo de costras, hipo o hiperpigmentaciones secundarias y cicatrices persistentes.
1.5. Nd:YAG
Igual que el láser de Diodo, aprovecha el pico del coeficiente de absorción de la hemoglobina situado en el rango de los infrarrojos. Su longitud de onda superior permite profundidades de penetración mucho mayores, por lo cual ha demostrado ser la longitud de onda más efectiva en el tratamiento de telangiectasias y venas varicosas de extremidades inferiores.
La aparición de nuevos equipos con una gran variabilidad de duración de pulsos ha aumentado el espectro de lesiones tratables con esta longitud de onda. La selección de tamaños de spot más pequeños para disminuir la penetración y pulsos cortos (0.1- 5ms) para vasos de calibre inferior ha permitido obtener buenos resultados en el tratamiento de procesos como cuperosis-rosácea, telangiectasias faciales, poiquilodermia de Civatte, hemangiomas y manchas vino de oporto (observaciones personales). Es decir, estos nuevos equipos de pulso largo pero variable permiten tratar todas las lesiones vasculares, tanto superficiales como profundas y realizar también tratamientos de fotodepilación, consiguiendo así una gran versatilidad en un solo equipo.
Las lesiones vasculares que pueden ser abordadas mediante estos equipos incluyen desde: manchas vino de oporto, telangiectasias faciales, hemangiomas, granulomas biogénicos, sarcoma de Kaposi, poiquilodermia de Civatte y cualquier tipo de lesión con componente vascular.
2. Fuentes de luz en el tratamiento de las lesiones pigmentadas
Los cromóforos de las lesiones pigmentadas pueden ser internos (melanina) o externos (tintas de tatuajes). Aunque la melanina tiene un espectro de absorción amplio que abarca prácticamente todo el espectro visible, la eficacia del tratamiento disminuye a medida que aumenta la longitud de onda porque disminuye el coeficiente de absorción. Es decir las longitudes de onda más cortas tienen una mayor afinidad por la melanina que las longitudes de onda más largas. Estas longitudes más largas (cercanas al espectro infrarrojo) se escogerán, no obstante, para el tratamiento de lesiones pigmentadas más profundas por su mayor capacidad de penetración.
La melanina se encuentra en estructuras celulares conocidas como melanosomas.
Aplicando los principios básicos de la fototermolisis selectiva, los láseres más efectivos para el tratamiento de las lesiones pigmentadas son los QS (ultrapulsados) que utilizan pulsos de duración del orden de los nanosegundos. Han sustituido a los inicialmente utilizados continuos, porque al ser el TRT de los melanosomas de aproximadamente 1 ms, son más capaces de confinar la necrosis térmica en estas estructuras, con dispersión limitada de la necrosis coagulativa a los tejidos vecinos. Es por ello que estos equipos han sustituido a los de emisión continua utilizados inicialmente porque presentaban un mayor riesgo de daño colateral. Por lo general la mayoría de lesiones pigmentadas epidérmicas y dérmicas, así como los tatuajes, responden muy satisfactoriamente a los láseres QS de alta energía del espectro rojo e infrarrojo. Como se ha comentado anteriormente, las lesiones o el pigmento situado superficialmente es tratado con mayor eficacia utilizando los equipos de longitudes de onda inferiores, mientras que las profundas serán mejor eliminadas utilizando las superiores. Estos equipos han demostrado su utilidad en el tratamiento de las siguientes lesiones:
Lesiones pigmentadas
Epidérmicas Dérmicas y dermo-epidérmicas
Léntigos actínicos Nevus melanocíticos
Efélides Nevus azul
Manchas café con leche Nevus de Ota/Ito
Queratosis seborreicas Hiperpigmentaciones medicamentosas Nevus de Becker
Nevus spilus
En el tratamiento de lesiones pigmentadas con sistemas de luz resulta absolutamente indispensable determinar cuándo una lesión presenta datos de posible atipia o poder de malignización. Cualquier lesión mínimamente sospechosa debería ser siempre biopsiada antes de realizar ningún tratamiento. No existen hasta el momento estudios que demuestren la malignización de lesiones benignas tratadas con láser, si bien han aparecido estudios que demuestran modificaciones en la expresión de ciertos marcadores celulares implicados con la agresividad o pronóstico del melanoma maligno cuando las células cultivadas de este tumor se irradian con láser de Alejandrita Q-s.
Las pigmentaciones exógenas son también tratadas efectivamente mediante diferentes fuentes de luz. Tanto los tatuajes amateurs como los profesionales o accidentales han demostrado responder a dichos tratamientos. Estos tatuajes resultan de la implantación dérmica de partículas de tinta u otros materiales que responderán de forma variable al tratamiento en función de su color y características absortivas individuales. La tinta negra absorbe en todo el espectro rojo e infrarrojo, por lo cual los láseres efectivos en su tratamiento son Rubí QS, Alejandrita QS, y Nd:YAG QS (1064nm). Las tintas azul y verde absorben las longitudes de onda de 600-800 nm, motivo por el cual los láseres más adecuados para su eliminación serán los de Rubí y Alejandrita. Las tintas roja, naranja y amarilla son destruidas selectivamente por la luz verde, hecho que justifica la utilización de los láseres de Nd:YAG QS (532 nm) y Colorante Pulsado de 510 nm en su tratamiento. Los tatuajes profesionales son de más difícil manejo que los amateurs, al presentar una mayor concentración de partículas de pigmento y estar estas situadas más profundamente en la dermis. Por eso se requieren más tratamientos (de 8 a 12) para eliminarlos que los amateurs (que requieren de 4 a 6 habitualmente). Al igual que los tatuajes no profesionales, los médicos (marcajes en radioterapia), los tatuajes por pólvora o por abrasión asfáltica responden bien y rápido con pocas sesiones de tratamiento. Finalmente, las micropigmentaciones (color blanco, color carne, color óxido) son también susceptibles de mejorar con los sistemas de láser ultrapulsados. No obstante, en algunos casos la reducción de los pigmentos de sus formas férricas a ferrosas pueden justificar un oscurecimiento de la zona tratada que aunque puede mejorar en sucesivos tratamientos, puede ser permanente.
Las fuentes de luz utilizadas clásicamente en el tratamiento de lesiones pigmentadas benignas y tatuajes son:
Láseres contínuos y cuasi-contínuos:
Argón (488 y 514 nm).
Vapor cobre (511 nm).
Kritptón (520 nm).
KTP (532 nm).
CO2 (10600 nm).
Estos láseres emiten luz en pulsos de duración superior al TRT de los melanosomas, motivo por el cual pueden inducir necrosis del tejido circundante motivando el desarrollo de cicatrices o texturas irregulares. La eliminación de pigmento se produce habitualmente a través de la denudación epidérmica y destrucción de la unión dermo- epidérmica. Las secuelas postoperatorias posibles incluyen eritema persistente, alteraciones pigmentarias e irregularidades texturales
2.1. Láser colorante pulsado (510 nm)
Con una longitud de onda corta y una duración de pulso de 300 ns, este láser permite la destrucción selectiva de melanosomas situados superficialmente. A pesar de que ya no estan disponibles en el mercado, estos equipos habían sido utilizados con gran eficacia para el tratamiento de lesiones pigmentadas epidérmicas (léntigos, manchas café con leche, efélides) así como las tintas roja, amarilla y naranja de los tatuajes. El tratamiento con estos equipos producía una coloración grisácea de la piel, con episodios ocasionales de púrpura a consecuencia de la alta absorción por parte de la oxihemoglobina a esta longitud de onda. Es el elemento o compuesto empleado para crear los fotones y puede ser:
2.2. Láser rubí QS
Fue el primer láser ultrapulsado en ser desarrollado. Emite una luz roja de 694 nm con duración de pulso de 28 a 50 ns, muy útil en el tratamiento de lesiones pigmentadas epidérmicas y dérmicas, así como de tatuajes. La absorción de esta longitud de onda por la melanina es tan alta que deben tomarse precauciones al tratar pieles bronceadas u oscuras al poder producir despigmentaciones permanentes. El spot utilizado es de 6.5 mm y las fluencias pueden variar entre 4.0 y 6.0 J/cm2 dependiendo del tipo de lesión tratada, del fototipo del paciente y de la reacción tisular observada durante el tratamiento
2.3. Láser alejandrita QS
Emite luz a una longitud de onda de 755 nm, con duraciones de pulso de 50-100 ns.
Su mayor longitud de onda permite una mayor profundidad de penetración. Las fluencias de tratamiento iniciales utilizadas oscilan entre 5 y 7 J/ cm2 dependiendo del tamaño de spot seleccionado, fototipo y área tratada. El efecto inmediato deseable es un blanqueamiento epidérmico sin ablación tisular.
2.4. Láser Nd:YAG
Emite luz a una longitud de onda de 1064 nm, pero la frecuencia de la radiación puede ser doblada utilizando un cristal de difosfato de titanil-potasio para producir una luz visible verde a una longitud de onda de 532 nm. La mayoría de los equipos comercializados ofrecen pulsos de duración de 10 a 20 ns y spots de 1.5 a 4 mm. La longitud de onda de 1064 nm tiene un coeficiente de absorción menor para la melanina, pero ofrece una mayor capacidad de penetración, permitiendo tratar más eficazmente lesiones dérmicas. Utilizando fluencias de 3.0 a 6.0 J/ cm2 y spots de 4 a 8 mm se observa un blanqueamiento inmediato del tejido tratado, con ocasional aparición de sangrado puntiforme.
2.5. Láser de pulso largo
Los láseres de alejandrita, rubí, diodo y Nd:YAG de pulso largo fueron desarrollados para conseguir depilaciones permanentes. Estos equipos han demostrado tener cierta utilidad en el tratamiento de una serie de lesiones pigmentadas benignas como nevus melanocíticos o nevus de Becker.
2.6. Luz intensa pulsada
Utilizando los filtros de corte adecuados (590-755 nm) se consigue seleccionar la parte del espectro con una mayor especificidad por la melanina. Utilizando trenes de pulsos simples, dobles o triples con tiempos interpulsos ajustables en función del fototipo del paciente, se consiguen, como demuestran múltiples estudios, aclaramientos del orden del 75% de los léntigos y efélides tras una serie de tratamientos. No obstante, la eficacia en lesiones pigmentadas más profundas como el melasma o los nevus de Becker ha sido más limitada, posiblemente por la menor capacidad de penetración y la duración de pulsos y fluencias habitualmente utilizadas por estos equipos.
Las lesiones pigmentadas tratadas con estos equipo pueden clarear, oscurecerse o incluso recidivar tras el tratamiento. Los nevus de Becker, las manchas café con leche y los nevus spilus son especialmente difíciles de erradicar, presentando un alto índice de recurrencias. Los principales efectos secundarios del tratamiento de lesiones pigmentadas son las alteraciones pigmentarias transitorias (hipo/hiperpigmentaciones) que pueden persistir durante meses. Las des-pigmentaciones definitivas y las cicatrices son poco frecuentes siempre que se utilicen las fluencias y las medidas de fotoprotección adecuadas. En el tratamiento de los tatuajes se pueden producir también alteraciones pigmentarias, cicatrices, oscurecimiento de los tatuajes cosméticos (aquellos que contienen óxido de hierro o dioxido de titanio) o reacciones alérgicas a los pigmentos liberados.
3. Fuentes de luz en fotodepilación
Hasta el desarrollo de fuentes de luz para la eliminación persistente de pelo, la electrolisis era el único método que obtenía, frente a los sistemas depilatorios clásicos, reducciones duraderas de la cantidad de pelo en procesos como la hipertricosis o el hirsutismo. El recrecimiento frecuente (hasta en el 50% de los casos) y las posibles quemaduras y trastornos pigmentarios secundarios al tratamiento han motivado que esta técnica sea progresivamente sustituida por la fotodepilación. Este término es más adecuado que el habitualmente utilizado “depilación láser”, ya que en éste se engloban también aquellos equipos de luz no coherente (Luz Intensa Pulsada) también utilizados en esta indicación. Desde la aprobación del primer láser de depilación por la FDA en 1996 se han producido grandes avances en los sistemas de “reducción a largo plazo” de cabello. Los usuarios de esta tecnología preferimos utilizar este término frente al comercialmente explotado de “depilación definitiva”, dado que este último se presta a equívoco y es frecuentemente la causa de las expectativas no realistas de muchos de los pacientes que consultan por este tratamiento. La fotodepilación es un sistema efectivo para la reducción progresiva y a largo plazo de la cantidad de pelo en zonas indeseadas. El término definitivo, excesivamente categórico, da a entender que en un número de sesiones más o menos reducido seremos capaces de eliminar el 100% del pelo sin que “nunca más” aparezca pelo en la zona tratada. Hoy por hoy, con la tecnología disponible, es imposible poder asegurar estos resultados a ningún paciente porque estadísticamente es imposible conseguir eliminar el 100% del pelo, y porque pueden existir, sobre todo en zonas como la cara, estructuras foliculares no desarrolladas que se activarán ante ciertas situaciones (cambios hormonales, medicaciones, etc.). En estos casos se puede producir la aparición de pelo nuevo en zonas depiladas tiempo atrás. Por otra parte es importante saber que la mayoría de equipos de fotodepilación actúan por transmisión de calor a través del tallo piloso hasta las estructuras germinales. Para que se consiga esta transmisión es imprescindible que el pelo esté en fase de anágeno (único momento del ciclo evolutivo en que se cumple esta condición). En las fases de catágeno y telógeno el tallo piloso se encuentra a distancia del bulbo y matriz, no siendo capaz de transmitir el calor generado a dichas estructuras. El porcentaje de pelo en fase de anágeno nos determinará el máximo porcentaje de pelo que será posible eliminar definitivamente en cada sesión. El porcentaje de pelo en fase de anágeno puede variar en función de la localización anatómica, motivo que justifica la diferente respuesta de las diferentes zonas anatómicas a este tratamiento y la variación en el número de sesiones necesarias para conseguir los mismos resultados.
Las fuentes de luz y láseres habitualmente utilizados en fotodepilación emiten luz en las longitudes de onda del espectro rojo o cercano al infrarrojo (600-1200nm). En esta banda del espectro la melanina (cromóforo diana de la fotodepilación), presente en el tallo piloso, epitelio folicular y matriz, tiene un coeficiente de absorción elevado.
Además la mayor longitud de onda de este espectro y la cierta selectividad de la absorción por parte de la melanina permite una capacidad de penetración dérmica superior.
La auténtica diana del tratamiento es el pelo, que absorberá la luz aplicada por la presencia de melanina en su estructura. De ello se extraen dos conclusiones:
1. Sólo el cabello con melanina, es decir el cabello pigmentado será susceptible de ser tratado con sistemas de fotodepilación. No obstante, existen algunos trabajos o experiencias no publicadas sobre la utilidad de algunas fuentes de
luz y equipos de radiofrecuencia para eliminar cabellos no pigmentados. El tiempo confirmará si estas observaciones permitirán reorientar el tratamiento de estos pacientes con pelo poco o nada pigmentado, que en la actualidad no mejoran con la tecnología disponible.
2. A pesar de ser la melanina el cromóforo, el grosor del pelo será el parámetro a considerar a la hora de seleccionar los parámetros de tratamiento (básicamente la duración de pulso) óptimos para la terapia, a parte de la longitud de onda, como en todos los procedimientos que se basan en la aplicación de la fototermolisis selectiva, la duración de pulso es el otro factor clave en la efectividad de la fotodepilación. La interacción fototérmica entre láser y tejido que se produce a nivel de la matriz y del tallo piloso (estructuras pigmentadas que absorben la radiación) puede afectar al tejido vecino. Para reducir al máximo este daño colateral, la duración del pulso aplicado deberá ser inferior al TRT del folículo piloso, que oscilará entre 10 y 100 ms en función del diámetro de dicha estructura. Es por ello que la mayoría de equipos de fotodepilación suministran pulsos de duración en el rango de los milisegundos.
No obstante otros componentes de la unidad folicular importantes en el crecimiento o regeneración de la estructura como las células madre foliculares carecen de pigmento y están situadas a distancia de las estructuras diana que si contienen pigmento (a nivel de la protuberancia). Por ello algunos autores proponen utilizar pulsos de duración superior al TRT del folículo, para permitir una transmisión térmica a las estructuras vecinas en que se encuentran estas células germinales, consiguiendo así depilaciones más efectivas. Este concepto forma parte de una teoría extendida de la fototermolisis selectiva que considera la posibilidad de destruir dianas tisulares por medio de la difusión de calor desde las zonas pigmentadas a las estructuras diana vecinas más que por calentamiento directo de las mismas. Han comenzado a aparecer los primeros estudios utilizando este tipo de superpulsos de duración superior a 100 ms consiguiendo depilaciones a largo plazo sin efectos secundarios.
Dado que la melanina es el cromóforo principal de la fotodepilación es fácil entender que la presencia de este pigmento en la epidermis puede implicar una absorción no deseada de la radiación utilizada en esta estructura, con el consiguiente riesgo de
utilizan desde la aplicación tópica de hielo o geles conductores transparentes, esprais de criógeno o sistemas de enfriamiento por contacto, muchos de ellos ya incorporados en la pieza de mano del propio equipo. La asociación de este enfriamiento epidérmico permite reducir las molestias asociadas al tratamiento, así como administrar fluencias de tratamiento superiores para conseguir resultados óptimos.
Actualmente existen diversos láseres y equipos de luz intensa pulsada que suministran energía a una longitud de onda y en pulsos de duración adecuados para la absorción por el pigmento folicular.
3.1. Láser rubí de pulso largo (694 nm)
Es el primer láser con el que se realizó un estudio clínico controlado en fotodepilación.
Desde entonces múltiples estudios han demostrado, utilizando diversas duraciones de pulsos y fluencias, reducciones de entre un 20-60% pelo 3 meses tras un solo tratamiento, porcentaje que se incrementa al aumentar en número de sesiones. Los efectos secundarios descritos incluían desde aparición de ampollas, aparición de costras, púrpura e hipo o hiperpigmentaciones transitorias. Estos efectos secundarios, debidos a un calentamiento no deseado de la epidermis, se presentaban fundamentalmente en pacientes bronceados o con fototipos altos.
3.2. Láser de alejandrita de pulso largo (755 nm)
Su mayor longitud de onda confiere a estos equipos una mayor capacidad de penetración, y su menor absorción por la melanina mayor seguridad que el de Rubí en el tratamiento de pacientes con pieles oscuras. Diversos estudios han evidenciado reducciones de entre un 20 y un 50 % tras un solo tratamiento y tras 6 meses de seguimiento. Los pulsos recomendados oscilan entre los 5 y los 20 milisegundos. A pesar de existir estudios que demuestran la seguridad de este láser en fotodepilación, su utilización en pacientes de fototipos altos deberá ser muy conservadora, dada la posible aparición de ampollas o hipo o hiperpigmentaciones secundarias.
3.3. Láser de diodo semiconductor (800-810nm)
La melanina presenta un coeficiente de absorción a esta longitud de onda suficiente para justificar su eficacia en fotodepilación, siendo inferior al de longitudes de onda inferiores como el LÁSER de rubí, motivo por el cual resulta más segura en pacientes de fototipos altos. Diversos estudios demuestran reducciones de entre el 47 y 66 % en la cantidad de pelo 6 meses tras 2 sesiones de tratamiento. A pesar de haber demostrado su seguridad en pacientes de fototipos más oscuros, no son infrecuentes las hipo o hiperpigmentaciones transitorias en dichos pacientes.
3.4. Láser Nd:YAG (1064 nm)
Los primeros equipos utilizados en fotodepilación utilizaron esta longitud de onda pero en su modalidad ultrapulsada (pulsos de duración en el rango de los nanosegundos).
A pesar de obtener resultados iniciales satisfactorios, se demostraron ineficaces para conseguir depilaciones a largo plazo, siendo abandonados. Los equipos utilizados actualmente utilizan pulsos en el rango de los milisegundos, más cercanos al TRT del pelo, habiendo demostrado su utilidad en la reducción a largo plazo del pelo tratado.
La menor absorción por parte de la melanina queda suplida por una muy superior capacidad de penetración, que permite depositar la energía directamente en las
estructuras pigmentadas, no siendo necesario actuar por transmisión de calor desde el tallo piloso al bulbo o matriz. Por otro lado esta menor absorción justifica un mucho menor riesgo de quemaduras y trastornos secundarios, siendo en la actualidad la longitud de onda aceptada por la FDA para depilaciones en pacientes de raza negra.
El desarrollo de equipos con una gran variedad de combinación de parámetros permite realizar depilaciones de todo tipo de pelo (grueso y fino) en todos los fototipos y en cualquier época del año (permiten realizar depilaciones en pacientes bronceados o en verano). El inconveniente fundamental de estos equipos es que los tratamientos resultan mas dolorosos que con otros equipos, problema que se puede paliar con la utilización de anestésicos tópicos o sistemas de frío adicionales. El segundo problema es que las sesiones son más lentas al utilizar tamaños de spot inferiores a los de otros equipos y no poder utilizar frecuencia de disparos (herzios) altas por el dolor que generan.
3.5. Fuentes de luz intensa pulsada (550-1200nm)
Seleccionando los filtros de corte adecuados (590-755 nm) en función del tipo de pelo (color) y fototipo, se consiguen reducciones a largo plazo en el recuento de folículos de las zonas tratadas. Los filtros de corte más cortos (590-640 nm) se utilizarán en pacientes de piel clara y con pelo fino y poco pigmentado. Habitualmente en estos casos deberán utilizarse trenes de pulsos cortos (2.5-5 ms) y con intérvalos interpulso también cortos (1-20 ms). Los filtros de corte superiores (695-755 nm) serán utilizados en pacientes de fototipos más altos y con pelo más grueso y pigmentado. Los pulsos y los intérvalos interpulsos serán más largos (5-20 ms, 30-100 ms respectivamente). Los estudios iniciales presentaban reducciones de entre un 50-60%, 3 meses tras 1 tratamiento. Con 3 o 4 sesiones se consiguen reducciones de hasta un 75% tras 6 meses de seguimiento. Los efectos secundarios posibles son similares a los descritos con los láseres de alejandrita o diodo (ampollas, crostas e hipo o hiperpigmentaciones).
Los efectos secundarios más frecuentes de los sistemas de fotodepilación son el dolor durante el tratamiento, eritema y edema perifolicular postratamiento, ampollas, trastornos pigmentarios y cicatrices. La mayoría de estas complicaciones se desarrollan en pacientes bronceados o de fototipos superiores y actualmente pueden evitarse gracias a la utilización de equipos de Nd:YAG (1064 nm) de pulso largo. Otro efecto secundario descrito con prácticamente todas las longitudes de onda utilizadas, aunque afortunadamente poco frecuente, es la aparición de un fenómeno de “recrecimiento paradójico”
que consiste en la aparición de folículos nuevos en las áreas vecinas a las tratadas. El mecanismo por el cual se produce este fenómeno es desconocido, pero posiblemente esté implicado un fenómeno de fotoactivación de estructuras foliculares potenciales de dichas zonas. De la misma forma que los fibroblastos, los linfocitos o los melanocitos pueden ser “activados” por longitudes de onda o aumentos de temperatura provocados por dichas radiaciones, los folículos pilosos podrían modificar también su comportamiento biológico.
4. Tratamientos ablativos
Para la realización de tratamientos ablativos nos basamos en la utilización de fuentes de luz que utilizan como cromóforo principal el agua intracelular. Básicamente son los láseres de CO2 (10600 nm) y Er-YAG (2940 nm).
Dado que el agua forma parte de todas las estructuras tisulares, la radiación emitida va a ser absorbida por todas las estructuras irradiadas que serán vaporizadas, carbonizadas o desnaturalizadas. Esta intensa absorción determina que la capacidad de penetración de las mismas sea escasa induciendo una quemadura superficial o ablación de la superficie irradiada.
Los láseres de CO2 de alta energía, pulsados y con escáner; así como el Er-Yag se utilizan en dermatología desde mediados de los 90, habiéndose documentado la efectividad de los mismos en la mejoría de pieles severamente fotoenvejecidas, arrugas faciales fotoinducidas, discromías y cicatrices atróficas:
4.1. Láser CO2
Los primeros láseres de CO2 desarrollados eran de emisión continua (CW) y producían un depósito excesivo de calor en la piel, como consecuencia de una liberación y absorción incontrolada de energía. Esto justificaba que el grado de necrosis térmica de la dermis fuera impredecible con posibles cicatrizaciones distróficas y trastornos cosméticos secundarios. Con el desarrollo de los láseres de CO2 de alta energía, pulsados y con escáner se hace posible realizar ablaciones controladas utilizando densidades de energía altas y pulsos ultracortos (inferiores al TRT de los tejidos continentes de agua). La utilización de estos escáneres que permiten tratar áreas extensas no superponiendo los pulsos ayudan a conseguir una distribución homogénea de la energía fundamental para esta lesión controlada sin dañar tejidos vecinos.
En función de densidad de potencia o irradiancia utilizada (W/ cm2) se podrán conseguir diferentes efectos biológicos. Utilizando tamaños de spot (punto luminoso) pequeño y altas potencias podemos utilizar estos equipos para cortar tejidos (como bisturí quirúrgico). El efecto hemostático producido por esta longitud de onda permite conseguir incisiones sin sangrado reduciendo el edema y la equímosis postratamiento.
Al aumentar el tamaño de spot disminuye la densidad de potencia (potencia por unidad de área) produciéndose como efecto la vaporización, coagulación o fotoestimulación
del tejido irradiado. La aplicación dermatológica básica del láser de CO2 es la vaporización de los tejidos irradiados, técnica que se aplica tanto en la ablación de tejidos tumorales como en la estimulación de la neosíntesis de colágeno para el remodelado dérmico (“resurfacing” o rejuvenecimiento cutáneo). El láser de CO2 es, por su flexibilidad y su perfil de seguridad, el láser de referencia para estos tratamientos ablativos, siendo el equipo con el que se comparan todos los demás.
Consigue una mejoría muy importante de los signos cutáneos y los cambios histológicos asociados al fotoenvejecimiento, así como el aspecto clínico de las cicatrices atróficas.
En el tratamiento de estos procesos se realizan una serie de pases con el haz de luz que producen una ablación de profundidad controlada. En el primer pase, con parámetros estándar, se consigue una ablación epidérmica por vaporización del tejido hasta una profundidad de 20-60 µm. Para conseguir la retracción y remodelación del colágeno se requieren 1 o 2 pases sucesivos. El aumento de la temperatura provocado por estos sucesivos pases consigue (cuando la temperatura dérmica supera los 55-62ºC) que se produzca un cambio conformacional de la estructura de triple hélice del colágeno que comporta una reducción de su longitud a un tercio de la normal. Este fenómeno es responsable de la contracción de las fibras de colágeno. El otro fenómeno inducido por este aumento térmico dérmico, el remodelado del colágeno y la neocolagenogénesis, se produce por unos mecanismos todavía desconocidos. A pesar de que la efectividad del tratamiento en la mejoría del tono, severidad de las arrugas y profundidad de las cicatrices atróficas es superior al 50%, la posible morbilidad postratamiento hace que muchos pacientes rechacen esta opción terapéutica.
4.2. Láser de Erbio:YAG de pulso corto
Se desarrollo intentando emular los efectos positivos del láser de CO2 pero limitando su perfil de efectos secundarios y morbilidad. Consigue una mejoría moderada de las pieles fotodañadas y de las cicatrices atróficas, pero con recuperaciones postratamiento más rápidas y con efectos secundarios menos intensos. El coeficiente de absorción del agua es superior para el láser de Erbio que para el de CO2 motivo que justifica que la energía se absorba de forma más rápida y que la penetración y la necrosis coagulativa sea muy inferior. Esta absorción intensa y superficial produce una ablación tisular fina con una penetración muy inferior (2 a 5 µm/J/ cm2) con una necrosis térmica que se extiende otras 10 a 15 µm. El menor daño térmico colateral inducido por este láser justifica su menor capacidad de hemostasia durante los tratamientos y la mejoría clínica más modesta. En definitiva, las diferencias fundamentales entre los dos equipos ablativos es la menor capacidad de penetración y la menor efectividad del láser de Erbio en la mejoría de los signos clínicos comentados, así como la incapacidad de inducir hemostasia durante el tratamiento, pero ofreciendo un mucho menor riesgo de efectos secundarios y una recuperación postratamiento mucho más rápida. En la actualidad existen en el mercado equipos que asocian ambos láseres para aprovechar las características favorables de cada uno de estas longitudes de onda.
Láseres de CO2 y Er-Yag
Tras un tratamiento ablativo se produce un período mínimo de una semana de importante morbilidad hasta que se produce la reepitelización del área tratada. El eritema, una constante postratamiento, mejora con la aplicación de frío local o corticoides orales en casos de afectación extensa. Las curas postratamiento pueden ser oclusivas o abiertas. Las complicaciones potenciales postratamiento son muchas y pueden ser consecuencia de variaciones en la técnica operativa. A parte del edema y eritema postratamiento normales pueden desarrollarse infecciones víricas (herpes simple) o bacterianas, hiper o hipopigmentaciones persistentes, ectropion y cicatrizaciones hipertróficas. Una técnica operatoria poco depurada como la superposición de disparos o la utilización de fluencias inadecuadas, así como la falta de seguimiento de un protocolo de curas postoperatorias estrictas, suelen estar implicados en la mayoría de estas complicaciones. Para evitar las infecciones se recomienda prescribir tratamiento antiviral y antibióticos orales durante los días previos al tratamiento.
Últimamente se han desarrollado nuevas técnicas ablativas que consiguen mejorías más modestas y recuperaciones postoperatorias más rápidas y con menores complicaciones. Entre ellos se encuentran los tratamientos en un pase con CO2 mediante escáner y la utilización de Erbio con pulsos de duración superior para inducir mayor daño térmico. A parte del tratamiento de rejuvenecimiento y corrección de cicatrices atróficas, los láseres ablativos son útiles para otras indicaciones:
Incisión quirúrgica (bisturí quirúrgico): -Blefaroplastia -Ritidectomía Ablación de tumoraciones cutáneas benignas
dérmicas o epidérmicas
-Nevus epidérmicos -Queratosis seborreicas -Verrugas vulgares -Fibromas, neurofibromas -Xantelasmas
-Hiperplasias sebáceas -Siringomas
-Tricoepiteliomas -Nevus spilus
-Nevus melanocíticos (confirmación histológica previa)
-etc…
Tratamiento de lesiones premalignas o malignas
-Queratosis actínicas -Queilitis actínicas
-Carcinoma basocelular superficial -Carcinoma escamoso in situ Remodelado ablativo -Rejuvenecimiento ablativo o
resurfacing
-Cicatrices atróficas -Cicatrices hipertróficas, no queloideas
5. Sistemas de remodelado dérmico no ablativos
Son una serie de equipos desarrollados para el tratamiento de arrugas y cicatrices, que actúan induciendo un remodelado del colágeno dérmico pero sin inducir ablación epidérmica. Esto determina que tengan un tiempo de recuperación postratamiento muy inferior y una morbilidad mínima. La mayoría de estos equipos emiten luz en el rango infrarrojo del espectro electromagnético (1000-1500 nm). Existen trabajos que demuestran la utilidad de longitudes de onda inferiores como el Colorante Pulsado (585-595 nm) o la Luz Intensa Pulsada (515-690 nm) en la mejoría de arrugas faciales.
El mecanismo de acción en este caso es desconocido pero se atribuye a una posible lesión endotelial inducida por estas longitudes de onda y la consiguiente liberación de mediadores que estimularían los fibroblastos. Para los equipos que utilizan el espectro infrarrojo, a estas longitudes de onda la absorción de la radiación por los tejidos superficiales que contienen agua es débil, motivo que justifica una mayor penetración.
El resurfacing no ablativo induce de esta forma una “herida dérmica” por el aumento de temperatura local producido por la absorción de la radiación en la dermis. Esta daño residual térmico es responsable de la inducción del proceso de remodelado, que será visible y valorable clínica y histológicamente a los 6 meses del tratamiento. Para evitar la ablación epidérmica estos equipos asocian diversos sistemas de enfriamiento.
A pesar de haber demostrado su utilidad en la mejoría de arrugas y cicatrices atróficas moderadas, los resultados que consiguen no son comparables a los de los sistemas ablativos. No obstante es muy útil en aquellos pacientes con patología cutánea moderada o en aquellos no dispuestos a pasar por el trance o el coste económico de los tratamientos ablativos. Los sistemas de infrarrojos utilizados hasta el momento en esta indicación son:
Nd:YAG (1064 nm)
Ha sido utilizado con eficacia en el remodelado dérmico no ablativo. Por su longitud de onda larga es capaz de penetrar hasta la dermis papilar induciendo la lesión dérmica.
La duración de pulsos utilizada varía en función de los equipos utilizados pudiendo ser ultapulsados (nanosegundos) o de pulso largo (milisegundo).
Nd:YAG (1320 nm)
Fue el primer equipo desarrollado específicamente para esta indicación. La pieza de mano integra tres elementos, el haz de luz, un sensor térmico retrógrado y un sistema de enfriamiento. La selección de las fluencias de tratamiento se basa en la temperatura de la superficie cutánea. Se pretende mantener la temperatura epidérmica entre 40 y 45ºC, para evitar la quemadura con desarrollo de vesículo-ampollas o cicatrices, pero alcanzando la dermis los 60-65ºC a la que se inducen la contracción de las fibras de colágeno y el remodelado dérmico. Los estudios publicados demuestran mejoría en arrugas faciales moderadas utilizando estos equipos en series de tratamiento mensuales.
Diodo (1450 nm)
Al igual que con el equipo anterior consigue, en tratamientos mensuales, mejorías en arrugas faciales, lineas transversales de cuello y cicatrices atróficas.
Erbio:glass (1540 nm)
La menor absorción de esta longitud de onda por parte de la melanina justifica su utilización en pacientes de pieles más oscuras con mayor seguridad. Al igual que en los casos anteriores, ha demostrado ser útil en tratamientos mensuales en el manejo de arrugas.
Equipos de radiofrecuencia
Las últimas novedades en esta sección terapéutica hacen referencia a la utilización de una serie de equipos que inducen el remodelado dérmico por medio del aumento de temperatura inducido por equipos que emiten radiofrecuencia. Los primeros trabajos presentan resultados valorables en la mejoría de arrugas faciales y de expresión, así como un cierto efecto “lifting” utilizado para el tratamiento de laxitudes o elevaciones de cejas. Al encontrarse en una fase muy inicial y no corresponder específicamente al campo de las radiaciones electromagnéticas, no se insistirá en su comentario.
La mayoría de equipos de remodelado dérmico no ablativo inducen en el postoperatorio inmediato, eritema o edema transitorio y, en función de las longitudes de onda y la duración de pulso utilizado, púrpura o hipo/hiperpigmentaciones, a más largo plazo. Como se ha comentado anteriormente, los resultados obtenidos por estos equipos no son comparables a los de los sistemas ablativos. Por otro lado no existen estudios que permitan asegurar la superioridad en la eficacia de uno de estos equipos sobre los otros.
6. Fototerapia láser
Psoriasis
La fototerapia con UV ha sido un arma terapéutica efectiva y largamente utilizada en el tratamiento de psoriasis. En 1981 Parrish y Jaenicke demostraron que las longitudes de onda más eficaces en este tratamiento están en el espectro UVB. En la última década, los UVB de banda estrecha de 311 nm han demostrado una eficacia similar en el tratamiento del psoriasis al PUVA (psoralen-UVA) convencional. En el mismo rango del espectro se encuentra el láser excimer de 308nm, que ha sido utilizado por diversos autores que nos presentan resultados superponibles a los tratamientos de fototerapia convencional pero en menos sesiones de tratamiento. El mecanismo de acción de estas longitudes de onda en la psoriasis parece basarse en un efecto inmunosupresor de las mismas. Al parecer estas radiaciones ejercerían un efecto citotóxico sobre los linfocitos T, células implicadas en la patogenia de la enfermedad.
De igual forma, se ha observado una disminución en la proliferación de los queratinocitos de las pieles irradiadas, relacionadas al parecer con un aumento de la apoptosis de las mismas.
Los resultados publicados por los diferentes autores consiguen clareamientos del 75%
entre 1 y 11 sesiones en función de las fluencias o protocolos utilizados. A parte de su mayor eficacia con menos sesiones, la utilización del láser Excimer presenta una ventaja adicional sobre la fototerapia clásica. El hecho de que permite restringir los tratamientos a las zonas afectas, evitando la irradiación de piel sana y con ello la posible inducción carcinogenética asociada a esta terapia.
Los posibles efectos secundarios son el desarrollo de ampollas, eritema e hiperpigmentaciones.
Los principales inconvenientes de este tratamiento son el elevado coste económico, el tiempo necesario para tratamiento de zonas extensas y el posible aunque aun desconocido riesgo de carcinogénesis.
Vitíligo
El láser de excimer de 308 nm, al igual que la fototerapia convencional, han sido también utilizados para el tratamiento de problemas de despigmentación. El objetivo de estas terapias es estimular a los melanocitos persistentes en las estructuras foliculares de las zonas afectas para conseguir su migración y repoblación de dichas zonas. En el vitíligo se presentan resultados con repigmentaciones de entre un 50- 60% tras 6 sesiones de tratamiento en periodos de 2 a 4 semanas, es decir tras periodos de tratamiento muy inferiores a los necesarios con fototerapia convencional.
No obstante se desconoce aun actualmente la duración del efecto terapéutico conseguido. Existen también experiencias iniciales en el tratamiento de otros procesos de hipopigmentación con láser excimer, como son leucodermias postresurfacing y estrías, pero deberán realizarse estudios prospectivos a más largo plazo para determinar su eficacia en estas indicaciones.
Acné vulgar
Diversas longitudes de onda en el espectro azul, rojo, violeta o ultravioleta han conseguido disminuir el número de lesiones de acné en pacientes tratados. Las
longitudes de onda del espectro azul son absorbidas por las porfirinas endógenas producidas por Propionibacterium acnes induciendo un efecto citotóxico sobre dicho microorganismo. La destrucción inducida por dicha radiación de este microorganismo implicado en la patogenia del acné vulgar, parece ser la responsable del efecto clínico observado en los pacientes. No obstante los resultados presentados utilizando estas longitudes de onda son moderados (disminución de un 60% de lesiones de acné moderado), necesitando tratamientos largos (20min de exposición, 2 veces por semana, 4-6 semanas de tratamiento) y recidivas al cabo de 3-4 meses.
Otra longitud de onda utilizada más recientemente en esta indicación es el láser de diodo de 1450 nm. Esta longitud de onda es absorbida por las glándulas sebáceas que son dañadas por un efecto fototérmico, demostrándose una reducción en el número de lesiones de acné de las zonas tratadas.
La asociación de un cromóforo exógeno (verde de indiocianina) que presenta absorbancias significativas en el espectro del láser de Diodo (810 nm) ha sido aprovechada en esta indicación. El cromóforo es aplicado tópicamente, siendo absorbido selectivamente por las glándulas sebáceas, realizándose posteriormente la irradiación con dicha fuente de luz. Los trabajos publicados consiguen reducciones en lesiones de acné de hasta 10 meses de duración.
7. Terapia fotodinámica
Como se comenta reiteradamente en diversas especialidades láser, la terapia fotodinámica se basa en el principio que ciertos compuestos pueden ser activados por determinadas longitudes de onda, induciendo un efecto citotóxico en los tejidos que contienen esos compuestos. Este principio ha sido utilizado para tratar diversos procesos dermatológicos como son los cánceres cutáneos superficiales (carcinoma basocelular y escamoso), lesiones premalignas (queratosis actínicas), linfomas cutáneos, enfermedades inflamatorias, verrugas vulgares y trastornos anexiales incluyendo acné e hirsutismo. Los cromóforos utilizados son habitualmente derivados de porfirinas, fundamentalmente el ácido delta aminolevulinico (ALA) con picos de absorción situados en la proximidad de los 635 nm, y las fuentes de luz utilizadas para estimularlas múltiples, incluyendo desde fuentes de luz no coherente (filamentos de tungsteno, arco de xenon, lámparas fluorescentes…) hasta láseres (Argon sintonizable, Vapor de Oro, Vapor de Cobre, Colorante Pulsado, Nd:YAG y Diodo). No existen de momento estudios que permitan asegurar la superioridad de unas longitudes de onda sobre otras. En los últimos meses han aparecido estudios que han demostrado la efectividad de otros fotosensibilizantes en otras indicaciones como los cánceres de cabeza y cuello o en células cultivadas de melanoma maligno abriendo una puerta al posible tratamiento futuro de las metástasis cutáneas de melanoma maligno.
7.1. Recomendaciones de preparación y seguimiento
No vamos a hacer referencia a las medidas de seguridad generales de protección del paciente y facultativo, medidas de seguridad, condiciones del espacio físico de tratamiento ni normas legales ya que han sido comentadas en capítulos anteriores y son comunes a todos los tipos de tratamiento con fuentes de luz. Sí citaremos una serie de recomendaciones personales basadas en la experiencia acumulada.
Como en cualquier proceso terapéutico, la prevención de efectos secundarios y complicaciones está directamente relacionada con una correcta selección de los pacientes, basada en el conocimiento de la fisiopatogenia del proceso a tratar y de los principios básicos de la interacción luz-tejido, así como en la estricta observancia de la técnica aplicada, basada en una formación práctica y experiencia acumuladas. Una correcta historia clínica que incluya los antecedentes patológicos y datos como medicaciones habituales, tendencia a cicatrización anómala, exposición solar excesiva, procesos alérgicos o inflamatorios, enfermedades autoinmunes, episodios de herpes recidivante nos ayudarán a establecer un riesgo individualizado de dichas complicaciones.
Una vez establecido el diagnóstico y tratamiento adecuados deberá instruirse (no sólo informar) al paciente sobre como actúa la luz en el proceso que pretendemos tratar, las medidas pretratamiento que, en caso de ser necesario, deberá seguir, las curas postratamiento que se deberán realizar y las posibles complicaciones que se pueden derivar y sus signos premonitorios. Esta información debe darse siempre por escrito y firmada por el paciente.
Es recomendable hacer un seguimiento de cerca de los pacientes tratados, y en aquellos casos con complicaciones potencialmente importantes se recomienda facilitar un sistema de contacto sencillo con el facultativo (un teléfono de contacto, una dirección de correo electrónico, etc.) para facilitar la solución de cualquier duda. La
mayoría de problemas legales derivados del tratamiento con láser son consecuencia de una “mala empatía” entre facultativo y paciente, que en la mayoría de los casos deriva de una falta de información facilitada antes del tratamiento o una mala disposición del facultativo a solucionar las dudas o consultas del paciente (las que sean necesarias y dedicando el tiempo que sea preciso).
Finalmente recordar los pensamientos de Leon Goldman en el sentido de que esta tecnología en continua evolución nos ofrece unas posibilidades de tratamiento insospechadas hace tan solo unas décadas. No obstante la magia no existe y cualquier tratamiento debe basarse en la evidencia de una relación lógica entre proceso a tratar (para lo cual es imprescindible conocer la base patogénica del proceso, los elementos implicados y el cromóforo diana) y la tecnología a utilizar (longitud de onda adecuada, duración de pulso, fluencias correctas).
Por último recordar que el láser o las fuentes de luz son herramientas terapéuticas adicionales. El hecho de disponer de un láser no justifica que con éste tratemos a todos nuestros pacientes independientemente del proceso patológico que presenten.
Si existen tratamientos alternativos que funcionan con igual o superior eficacia (crioterapia, electrocoagulación, cirugía convencional, etc.) su uso no estará justificado: “If you don’t need a láser don’t use one”…
