a contrastes yodados
Sandra Yago Meniz y Marta López San Martín Servicio de Alergia, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han conseguido notables avances en el conocimiento de la inmunopatogenia de las reacciones alérgicas a contrastes yodados, que han conducido a replantear los procedimientos diagnósticos y a adecuar las indicaciones para la profilaxis de las reacciones de hipersensibilidad a contras- tes yodados.
Hasta hace pocos años, en la valoración de las reacciones adversas a con- trastes diferenciábamos entre reacciones adversas de tipo A (toxicidad) y re- acciones de hipersensibilidad. Considerábamos exclusivamente las reacciones de hipersensibilidad inmediata no alérgicas, en las que están implicados meca- nismos de histamino-liberación no inmunitarias, esencialmente desencadena- das por contrastes iónicos. Consecuentemente, ante nuevas administraciones de contrastes yodados, la profilaxis consistía en el empleo de un contraste no iónico, utilizando premedicación a base de corticoides y antihistamínicos.
A lo largo de la discusión abordaremos la nueva clasificación de las reaccio- nes adversas a contrastes yodados, incluyendo la subclasificación de las reac- ciones de hipersensibilidad (inmediatas y no inmediatas) y nos centraremos en el estudio de las reacciones alérgicas a contrastes yodados (mediadas por IgE o por células T). Finalmente presentamos una serie de pacientes alérgicos a contrastes yodados, en la que destacamos la implicación etiológica de con- trastes no iónicos, la existencia de reactividad cruzada y la importancia del es- tudio alergológico para identificar al agente implicado y para indicar una profilaxis segura.
Tipos de contrastes yodados
Los contrastes yodados son compuestos orgánicos derivados de un anillo de benceno triyodado. Se emplean en las pruebas de diagnóstico por imagen para la visualización de órganos, estructuras y vasos, que de otra forma no se-
rían objetivables. 143
Estructuralmente se clasifican en función de su ionicidad en iónicos y no ió- nicos, dímeros o monómeros (Fig. 1). Estas características químicas estructu- rales les confieren diferentes propiedades de viscosidad y osmolaridad, comparada con la de la sangre, plasma o líquido cefalorraquídeo. Se identifi- can tres grupos:
• Alta osmolalidad: monómeros iónicos. Tienen 5-8 veces la osmolaridad del plasma
• Baja osmolalidad: dímeros iónicos y monómeros no iónicos. Tienen 2-3 veces la osmolaridad del plasma
• Isoomolalidad: dímeros no iónicos. Tienen la misma osmolaridad que los líquidos orgánicos. Pero son los contrastes yodados más viscosos.
La osmolaridad se relaciona con los efectos secundarios hemodinámi- cos y la viscosidad es la responsable de los efectos adversos de nausea y vómitos.
Cualquier vía de administración (endovascular, oral o intracavitaria) puede ser potencialmente inductora de reacciones. Hasta la actualidad, se han des- crito más reacciones con la administración endovascular (intra-arterial, endo- venosa), pudiendo deberse a que es la forma de aplicación más frecuente o a que es mayor el efecto directo del contraste.
144
Fig. 1. Clasificación estructural de los contrastes yodados.
Monómeros iónicos
Monómeros no iónicos
Dímeros iónicos
Dímeros no iónicos
Clasificación de las reacciones Adversas a contrastes yodados
Las reacciones adversas a contrastes yodados se clasifican en base a la sin- tomatología clínica en (Fig. 2):
• Reacciones de tipo A, reacciones tóxicas o efectos secundarios: predeci- bles, dosis-dependientes, que pueden afectar a cualquier individuo y que derivan del efecto farmacológico del contraste. La mayoría son inmedia- tas y ocasionalmente pueden ser tardías. Se manifiestan con calor, flushing, sabor metálico, náuseas y vómitos. También pueden ser órgano- específicas (renales, cardiovasculares, gastrointestinales, hematológicas, del sistema nervioso y del respiratorio).
• Reacciones de hipersensibilidad.
• Reacciones inespecíficas, con síntomas concomitantes e independientes tanto del efecto farmacológico como de una reacción de hipersensibilidad.
Las reacciones de hipersensibilidad se subdividen en inmediatas y no in- mediatas.
Fig. 2. Clasificación de las reacciones adversas a contrastes yodados. 145
Reacción adversa a contraste yodado
Reacción tipo A Toxicidad Efectos secundarios
Hipersensibilidad Evento no
relacionado
Efecto
farmacológico Inmediata < 1 h No inmediata > 1 h (1 h - 7 días)
Síntomas inespecíficos o no
relacionados
Toxicidad orgánica Efectos hemodinámicos
Histaminoliberación o mediado por IgE
Anafilaxia
Erupciones cutáneas con/sin afectación sistémica
Medido por células T o desconocido
Las inmediatas ocurren en la primera hora tras la administración del fár- maco y pueden ser alérgicas (mediadas por la IgE) o no alérgicas. En ambas, la manifestación clínica más frecuente es la urticaria y el prurito, aunque caben todos los síntomas y grados dentro del espectro de la anafilaxia. Las reaccio- nes más graves y las fatales son reacciones alérgicas.
Las reacciones no inmediatas aparecen entre una hora y siete días después de la aplicación del contraste. La manifestación más común es el exantema maculopapular, siendo los contrastes una de las causas más frecuentes de erupción maculopapular por fármacos. También pueden presentarse en forma de reacciones cutáneas graves como síndrome de hipersensibilidad (DRESS), síndrome de Stevens Johnson/ necrólisis epidérmica tóxica o pustulosis exan- temática aguda generalizada. Pero también cursar como cualquier otra enti- dad de la categoría de reacción no inmediata a fármacos: síndrome de Baboon, eritema exudativo multiforme o exantema fijo medicamentoso, entre otros. Estas reacciones son alérgicas y están mediadas por células T.
Epidemiología de las reacciones de hipersensibilidad a contrastes yodados
Las reacciones de hipersensibilidad inmediata a contrastes yodados son las reacciones adversas inmediatas más frecuentes, siendo las reacciones de hi- persensibilidad no alérgicas las que presentan una mayor incidencia. El riesgo de reacción de hipersensibilidad inmediata es más bajo para los contrastes no iónicos que para los iónicos, con un factor de cinco veces para las reacciones leves y de diez veces para las reacciones graves. En cifras, las reacciones leves se presentan entre el 3,8 y el 12,7% de los pacientes que reciben contrastes ió- nicos de alta osmolaridad y el 0,7-3,1% de los que reciben contrastes no ióni- cos de baja osmolaridad. Las reacciones moderadas afectan al 1-2% de las administraciones de contrastes iónicos y al 0,2-0,4% de los no iónicos. Mien- tras que las reacciones graves se estiman entre el 0,1 y el 0,4% con contrastes iónicos y 0,02-0,04% con los no iónicos. Sin embargo, los índices de mortali- dad no son significativamente diferentes entre ambos grupos de contrastes y se estiman en 1 de cada 100.000 exploraciones diagnósticas. Esta evidencia apoya que las reacciones más graves son reacciones mediadas por IgE, im- previsibles y con fallo de la premedicación.
En lo que respecta a las reacciones no inmediatas, su frecuencia es muy va- riable, entre un 0,5 y un 23%. Se debe a que estas reacciones muchas veces pasan inadvertidas o se confunden con otros procesos y, en la mayoría de ellas, el paciente ni siquiera es derivado para estudio alergológico. Resulta aparente- mente paradójico que los contrastes más frecuentemente implicados son los dímeros no iónicos, quizá debido a que son los contrastes que más se utilizan desde que se han empezado a describir casos de reacciones no inmediatas.
146
Como factores de riesgo para ambos tipos de reacción se consideran:
• El haber presentado una reacción previa con un contraste yodado (es el principal factor de riesgo).
• El tipo de contraste administrado. Las reacciones de hipersensibilidad in- mediata son más frecuentes con contrastes iónicos y las no inmediatas están inducidas esencialmente por no iónicos.
• Sexo del paciente. Afectan más frecuentemente a mujeres.
• Historia de atopia o alergia a otros medicamentos.
• Enfermedades crónicas. La mastocitosis es un factor de riesgo para las reacciones de hipersensibilidad inmediata. La patología renal crónica y las enfermedades autoinmunitarias incrementan el riesgo de reacciones no inmediatas.
• Tratamientos concomitantes. El empleo de Interleucina 2 incrementa en 2-4 veces el riesgo de reacción no inmediata. Los betabloqueantes limi- tan la eficacia del tratamiento de las reacciones inmediatas y es discu- tido si también implican un incremento de su gravedad y frecuencia de presentación.
Patogenia de las reacciones de hipersensibilidad a contrastes yodados
El mecanismo patogénico más frecuentemente implicado en las reaccio- nes de hipersensibilidad inmediata es la liberación de histamina, a partir de la degranulación de mastocitos y esencialmente de basófilos, debido a un me- canismo no inmunológico. Aunque actualmente no se conoce con exactitud el mecanismo, se baraja que puede inducirse por:
• Efecto directo e inespecífico de los contrastes sobre la membrana celu- lar.
• Activación inespecífica o no inmunitaria del complemento. Según algunos estudios, es significativo in vitro pero no in vivo.
• Formación directa de bradicinina.
Aunque menos frecuentemente, las reacciones de hipersensibilidad inme- diatas pueden estar mediadas por la IgE. La implicación de este mecanismo viene avalada por:
• La elevación triptasa a partir de los mastocitos tisulares, conjuntamente con el incremento de histamina liberada por parte de basófilos y masto- citos.
• La posibilidad de presentar reacción aún con dosis bajas de contraste. 147
• La existencia de pruebas cutáneas positivas con el contraste implicado.
• La aparición de reacciones graves al readministrar un contraste respon- sable de una reacción previa, incluso con empleo de premedicación.
• La tolerancia de contrastes con pruebas cutáneas negativas, en pacien- tes con reacción previa a otro contraste.
• La detección de IgE específica y la positividad del test de activación de basófilos con el contraste implicado.
El mecanismo patogénico implicado en las reacciones no inmediatas está mediado por células T (tipo IV) y viene avalado por:
• La positividad en parches e intradermorreacciones tardías positivas con el contraste implicado en la reacción.
• La biopsia de las lesiones y de las pruebas cutáneas positivas presentan infiltrados linfocitarios CD4+/CD8+.
• La reaparición de las lesiones cutáneas con la nueva administración del contraste inductor de la reacción.
• La capacidad del contraste para estimular in vitro la activación y prolife- ración de células T periféricas, obtenidas de pacientes con reacciones no inmediatas.
Diagnóstico
El hecho de que la mayoría de las reacciones inmediatas de hipersensibili- dad a contrastes sean reacciones no alérgicas, tradicionalmente ha conducido a que las reacciones a contrastes no hayan sido evaluadas alergológicamente.
En los escasos casos derivados a estudio alergológico, las pruebas cutáneas se limitaban a la realización pruebas intraepidérmicas (prick test) con algún contraste yodado, obteniéndose resultados negativos la mayoría de las veces.
Por tanto, convencionalmente se ha asumido un mecanismo no alérgico y con- secuentemente como profilaxis se ha prescrito premedicación.
Sin embargo, las publicaciones de los últimos años documentan mediante pruebas in vivo y con robustas y fiables técnicas in vitro, la existencia de reac- ciones alérgicas a contrastes yodados, mediadas por la IgE y por células T.
Estas evidencias conducen a introducir en la práctica clínica nuevas estrategias de diagnóstico y profilaxis. Por tanto se plantea el diseño de procedimientos diagnósticos adecuados y el establecimiento de indicaciones profilácticas efi- caces en las reacciones de hipersensibilidad a contrastes yodados.
Como en toda reacción de hipersensibilidad a un fármaco, la evaluación clí- nica se inicia con una historia clínica detallada. Los datos relevantes a consig- nar son:
148
• Intervalo de tiempo entre la administración del contraste y la aparición de síntomas.
• Gravedad de la reacción.
• Contraste empleado y dosis.
• Presencia de otras patologías y factores de riesgo.
• Medicación empleada en el tratamiento y si se utilizó premedicación.
• Exposición previa y posterior a contrastes, con datos de tolerancia/reac- ción a contrastes concretos.
La valoración clínica del diagnóstico etiológico implica:
• La realización de pruebas cutáneas con una amplia batería de contrastes yodados, que incluya el implicado y
• la realización de la prueba de exposición controlada con un contraste yo- dado alternativo, que tenga resultados negativos en las pruebas cutá- neas.
Con el objeto de aumentar la sensibilidad, el estudio alergológico debe re- alizarse entre los 2 y 6 meses tras la reacción, según las recomendaciones del grupo de interés en reacciones alérgicas a fármacos de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (ENDA).
Metodológicamente, el ENDA recomienda realizar pruebas intraepidérmicas (prick test) a concentración de 300-320 mg/ml con lectura a los 20 minutos e intradermorreacción diluida al 10% en suero salino fisiológico con lectura in- mediata y tardía a las 24 horas, 48 horas, 72 horas y una semana, tanto en re- acciones inmediatas como en no inmediatas. En casos clínicos y series cortas, la bibliografía documenta positividades inmediatas y tardías, objetivables a las 24 horas e incluso a las 96 horas, que nuestra experiencia también avala. Adi- cionalmente, el diagnóstico etiológico de las reacciones no inmediatas tam- bién incluye las pruebas epicutáneas. El ENDA recomienda la realización de pruebas epicutáneas con contrastes sin diluir. Siguiendo las recomendaciones de Barbaud para el estudio de reacciones no inmediatas a fármacos, nuestro grupo también realiza epicutáneas con contrastes en vaselina y DMSO al 20%.
La lectura de las epicutáneas se realiza a las 48 y a las 96 horas, según las di- rectrices y criterios de positividad establecidos por el Grupo Internacional de Investigación en Dermatitis de Contacto. Si el resultado es negativo, deben también leerse a la semana, según indicaciones del ENDA. En general, es mayor la sensibilidad de las pruebas intradérmicas, pero se han descrito casos de intradermorreacciones negativas y parches positivos.
La importancia de la amplitud de la batería de contrastes yodados, con in- clusión del implicado, viene dada por la existencia de una alta reactividad cru-
zada entre estos contrastes. 149
La comparación de las estructuras químicas de los contrastes no propor- ciona información fiable de la reactividad cruzada potencial en un paciente de- terminado. Por eso, el análisis de la reactividad cruzada requiere un estudio alergológico. Los estudios in vitro no son en la actualidad una herramienta ruti- naria válida y se requieren pruebas cutáneas. Los estudios in vivo con pruebas cutáneas demuestran que la reactividad cruzada entre contrastes es muy ele- vada. En reacciones inmediatas se dan cifras que alcanzan el 75% entre medios no iónicos y el 36,4% entre iónicos y no iónicos. Por esto, actualmente se con- sidera que la elección aleatoria de un contraste yodado no iónico cuando la re- acción inmediata tuvo lugar con uno iónico, no es una profilaxis segura dada la alta reactividad cruzada existente. Adicionalmente hay que considerar que en reacciones inmediatas hasta el 45,5% de los pacientes puede presentar pruebas cutáneas positivas a 2 o más contrastes. Respecto a las reacciones no inmedia- tas, la reactividad cruzada es todavía mayor. Afecta entre el 75 y el 88% de los pacientes, según las series, y el problema se agrava porque con frecuencia las positividades de los test cutáneos afectan a múltiples contrastes, existiendo re- actividad cruzada entre iónicos y no iónicos y entre dímeros y monómeros. En reacciones no inmediatas se registran pruebas cutáneas positivas a 3 o más contrastes iodados en el 56% de los pacientes, el 32% tiene positividades a 4 o más contrastes, el 28% son positivos a 5 o más y el 16% a 6 o más contrastes.
La prueba de exposición controlada consiste en la administración endove- nosa de un contraste yodado y se realizan metodológicamente en función del tipo de reacción presentada, según sea inmediata o no inmediata.
Para reacciones inmediatas se han propuesto los siguientes procedimien- tos de exposición controlada:
• El primero, descrito por Yocum en 1978, se plantea realizar inmediata- mente antes de la reexposición al contraste para una exploración radio- lógica. Administra dosis de 0,1 ml con intervalos de 15 minutos, partiendo de una dilución 1/10.000 y aumentando por 10 la concentración de las sucesivas dosis hasta administrar el contraste sin diluir, seguido por dosis de 1 y 5 ml del contraste puro, antes de la exploración.
• El grupo del Hospital Gregorio Marañón, en 2013, ha propuesto la prueba de exposición en 2 días consecutivos. El primer día se administran dosis crecientes de 5 c.c., 30 c.c. y 60 c.c., a intervalos de media hora y el se- gundo día se administra una dosis única de 120 ml.
• El grupo de Málaga, en 2013, publica una propuesta de prueba de expo- sición en un día a intervalos de 45 min, administrando dosis de 5 c.c., 15 c.c., 30 c.c. y 50 c.c., consiguiendo un total acumulado de 100 c.c...
Para las reacciones no inmediatas, las opciones de exposición controlada publicadas son:
150
• La primera reseñada en la bibliografía se describió en 2004 y es un pro- cedimiento de exposición en 3 días consecutivos. El primer día se admi- nistraba 1/10 de la dosis total, el segundo día la mitad y la dosis completa el tercer día.
• El grupo de Málaga describió en 2012 una prueba de exposición contro- lada en 2 días con intervalo de una semana. El primer día se administran dosis de 5 c.c., 10 c.c. y 15 c.c., a intervalos de una hora, consiguiendo una dosis acumulada de un tercio del total. Si no surgía reacción en los 7 días posteriores, se completaba la prueba con la administración de 20 c.c., 30 c.c. y 50 c.c. a intervalos de 1 hora (total acumulado de 100 ml).
Las técnicas in vitro tienen una utilidad relativa en el diagnóstico de las re- acciones de hipersensibilidad a contrastes yodados. En lo que respecta a las reacciones inmediatas, puede ser útil la determinación de triptasa e histamina séricas en el momento de la reacción. En estas reacciones, la determinación de IgE específica, el test de liberación de histamina in vitro y el test de activación de basófilos, son actualmente herramientas para la investigación y queda por determinar su utilidad diagnostica y estandarización. De igual forma, en las reacciones de hipersensibilidad no inmediatas, el uso de marcadores de acti- vación linfocitaria (CD25, HLA-DR, CD25) y el test de proliferación linfocitaria (TTL) son técnicas in vitro restringidas a la investigación. Sin embargo, en el diagnóstico de las reacciones no inmediatas es imprescindible la obtención de bioquímica sérica para detectar o descartar afectación extracutánea (he- pática, renal, otras) y la evaluación del hemograma en busca de eosinofilia pe- riférica y de citopenias, en la fase aguda de la reacción. En estas reacciones, también puede ser útil una biopsia cutánea que confirme con datos histológi- cos el correspondiente cuadro clínico de las lesiones mediadas por células.
CASOS CLÍNICOS
A propósito de la evidencia bibliográfica, se expone el estudio alergológico y las indicaciones profilácticas recomendadas en 2 casos clínicos y una serie de pacientes con reacciones de hipersensibilidad a contrastes yodados (in- mediatas y no inmediatas), recogida en el hospital Puerta de Hierro-Majada- honda a lo largo del último año.
Serie de pacientes con reacciones de hipersensibilidad inmediata y no inmediata a contrastes yodados
La serie incluye 5 pacientes, 3 con reacciones inmediatas y 2 con reaccio- nes no inmediatas de hipersensibilidad a contrastes yodados (Tabla I). Las va- riables registradas son: edad, género, antecedentes de atopia y alergia a otros 151
152
Tabla I
Estudio alergológico e indicaciones profilácticas en la serie de pacientes del HUPHM con reacciones de hipersensibilidad inmediata y no inmediata
Tipo de reacción Variables
Inmediatas No inmediatas
Género Mujer Varón Mujer Mujer Mujer
Edad (años) 45 61 55 79 68
Atopia Sí No No No No
Otras RAF No No No No Pirazolonas
Tolerancia No Sí Sí Sí Sí
previa a CY expuesto
CY implicado Iopromida Iopromida Iopromida Iohexol Iohexol
Latencia 10 min 5 min 10 min 6 h 10 h
Clínica Urticaria Anafilaxia Anafilaxia EMP Eritrodermia
Tiempo 8 días 2 meses 7 días 1 mes 4 meses
hasta estudio
Pruebas IDR (+) IDR (+) Todo IDR (+) 24 h IDR (+): 24 h:
cutáneas con a 20 min a 20 min negativo Iodixanol Iopromida, Batería de Ioprimida Iopromida Parches (–) Iomeprol,
contrastes (8 x 10 mm) (10 x 9 mm) Iohexol,
Yodados Iodixanol,
Ioversol e Ioxaglato.
48 h:
Iopromida.
Parches (–) PEC N.R Iodixanol (–) Iodixanol (–) Iomeprol (+) Iodixanol (+)
a las 4-8 h a las 4 h Iopromida (–)
Profilaxis N.R Iodixanol Iodixanol Iopromida Todos
contraindicados RAF: Reacción Alérgica a fármacos. CY: Contraste yodado. Latencia: período de tiempo entre la admi- nistración del contraste yodado y el inicio de la clínica. Latencia y Pruebas: min: minutos, h: horas.
EMP: Exantema maculopapular. Batería de contrastes yodados: Iopromida, Iomeprol, Iohexol, Iodixanol, Ioversol, Ácido Amidotrizoico e Ioxaglato. Prick 1/1; IDR 1/10; epicutáneas al 1/1 y al 20% en vaselina y DMSO. IDR: intradermorreacción. Se indican resultados positivos, negativo el resto de pruebas y lectu- ras realizadas. PEC: Prueba de exposición controlada. N.R: no realizado (Traslado del paciente). Profi- laxis: se indica el contraste yodado recomendado en futuras administraciones de contrastes yodados. Se contraindica el empleo del resto de contrastes yodados. En ningún caso se recomendó premedicación.
fármacos, exposición y tolerancia previas de contrastes yodados, contraste implicado en la reacción, manifestaciones clínicas y tiempo de latencia de la re- acción de hipersensibilidad, tiempo hasta la realización del estudio alergoló- gico, pruebas cutáneas con una batería de contrastes yodados y prueba de exposición controlada con un contraste yodado alternativo al implicado, selec- cionado por prueba cutánea negativa. Se realizaron pruebas intraepidérmicas (prick test) a concentración de 300-320 mg/ml con lectura a los 20 minutos e intradermorreacción diluida al 10% en suero salino fisiológico con lectura in- mediata y tardía a las 24, 48, 72 horas y una semana, tanto en reacciones in- mediatas como en no inmediatas. En reacciones no inmediatas, también se efectuaron epicutáneas con contrastes al 1/1 sin diluyente y al 20% en vaselina y DMSO, con lectura a las 48 y 96 horas y 1 semana. La batería de contrastes yodados incluyó: Iopromida, Iomeprol, Iohexol, Iodixanol, Ioversol, ácido ami- dotrizoico e Ioxaglato. La prueba de exposición controlada se efectuó me- diante administración endovenosa de 100 c.c. del contraste a lo largo de 90 minutos, suspendiendo la administración en caso de reacción. En la tabla I se especifican los resultados del estudio alergológico y las indicaciones profilác- ticas recomendadas a cada paciente.
Caso 1
Varón de 61 años con antecedentes personales de síndrome de apnea-hi- popnea del sueño en tratamiento con CPAP, prostatitis crónica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hiperuricemia. No historia de atopia ni de aler- gia a otros fármacos.
A los 5 minutos de la administración de Iopromida, comienza con tos seca, disnea, lesiones habonosas generalizadas, prurito y mareo.
Previamente había sido expuesto a contrastes yodados, siendo bien tolera- dos.
Se le realizó estudio con batería de contrastes yodados, resultando positiva la intradermorreacción con el contraste implicado, en lectura inmediata (Fig. 3). El resto de contrastes fueron negativos tanto en prick como en intra- dermorreacción.
Se continuó estudio y se planteó junto con el Servicio de Radiodiagnóstico una prueba de exposición controlada. Se realizó la exposición con Iodixanol, ya que este contraste era útil para las exploraciones radiológicas que se le re- alizaban al paciente y había resultado negativo en pruebas cutáneas, siendo tolerado por el paciente.
Diagnóstico: hipersensibilidad alérgica inmediata a Iopromida (Alergia a Io- promida).
Recomendaciones profilácticas: Se prohíben contrastes yodados excepto Iodixanol, con tolerancia comprobada. No empleo de premedicación. 153
Caso 2
Mujer de 68 años de edad con antecedentes personales de alergia a pira- zolonas, hipertensión arterial, hepatopatía crónica por VHC, hepatocarcinoma, adenocarcinoma gástrico e insuficiencia renal crónica. En seguimiento por el Servicio de Trasplante Hepático.
A las 10 horas de la administración de Iohexol presentó prurito cutáneo ge- neralizado y eritrodermia, sin afectación extracutánea, que precisó tratamiento con corticoides sistémicos, resolviéndose en semanas con descamación.
Exposición previa a contrastes yodados, con buena tolerancia.
Tras valorar el caso con los servicios de Trasplante Hepático, Radiodiagnós- tico y Farmacia se planteó el estudio alergológico con pruebas cutáneas, cuyos resultados se detallan en la tabla II. Se consideró necesaria la realización de la prueba de exposición controlada con un contraste yodado útil para sus explo- raciones radiológicas, dada la patología crónica de la paciente. Se seleccionó el Iodixanol para la administración controlada, con el que presentó un cuadro de eritrodermia que comenzó a las 6 horas de la administración del mismo.
Diagnóstico: hipersensibilidad alérgica no inmediata a Iohexol e Iodixanol (alergia a Iohexol e Iodixanol) con reactividad cruzada en prueba cutánea a Io- promida, Ioxaglato, Iomeprol e Ioversol.
Recomendaciones profilácticas: evitar todos los contrastes yodados. No empleo de premedicación.
154
Fig. 3. Intradermorreacción positiva con Iopromida al 1/10, en lectura inmediata.
CONCLUSIONES
• Se documentan reacciones alérgicas a contrastes yodados, compatibles con reacciones mediadas por IgE y por células T.
• Es importante la realización de pruebas cutáneas con una amplia batería de contrastes yodados, que incluya al implicado, dada la alta frecuencia de reactividad cruzada entre ellos.
• La prueba de exposición controlada con un contraste yodado alternativo al implicado y negativo en pruebas cutáneas es esencial para estable- cer indicaciones profilácticas seguras en futuras administraciones de con- trastes.
• Destacamos la importancia de la relación interdisciplinar para la identifi- cación del contraste implicado, la valoración de la reacción, el estableci- miento de procedimientos diagnósticos adecuados y de indicaciones profilácticas seguras y eficaces.
• Dada la existencia de reacciones alérgicas, en ausencia de estudio alergo- lógico, la premedicación puede no ser eficaz en las reacciones de hiper- sensibilidad inmediata a contrastes.
• La premedicación no está indicada ni es eficaz en las reacciones alérgi- cas inmediatas y no inmediatas a contrastes.
155 Tabla II
Pruebas cutáneas con contrastes yodados del caso clínico 2
Prick
IDR
Parches
24 h 48 h 72 h/96 h/
1 semana
Iohexol – + – – –
Iodixanol – + – – –
Iopromida – + + – –
Ioxaglato – + – – NR
Amidotrizoico
ácido – – – – NR
Iomeprol – + – – –
Ioversol – + – – –
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