FRACTURA LUXACIÓN TRANSESCAFOPERILUNAR
AUTORES
Rodrigo Sierra Rodríguez Alejandro Almoguera Martínez
Celia Castillo Fernández
ANAMNESIS
Varón de 34 años que acude al servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional de la muñeca izquierda tras caer con la mano extendida al jugar fútbol. No presenta
antecedentes de interés. Es diestro. En su valoración inicial se pasa por alto la lesión, siendo inmovilizado con férula y citado en 6 días para revisión.
EXAMEN FÍSICO
En el primer contacto con el paciente, presenta tumefacción dorsal en mano/muñeca izquierda. Dolor a la palpación y movilización pasiva, con una exploración neurovascular normal. En la revisión a los 6 días, persistía tumefacción y dolor importante. La exploración neurovascular revelaba parestesias en territorio del nervio mediano.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizan Radiografía PA y lateral de la mano izquierda. En la PA se evidencia discontinuidad de arcos de Gilula y fractura de 1/3 medio de escafoides. En la lateral observamos pérdida del eje entre semilunar y hueso grande, con luxación en sentido dorsal de este último (Fig. 1).
TAC (realizado tras 6 días): Luxación transescafoperilunar dorsal (Fractura de 1/3 medio de escafoides desplazada Herbert & Fisher tipo B4). No se evidencian otras lesiones óseas (Fig. 2).
DIAGNÓSTICO
Luxación transescafoperilunar dorsal izquierda
TRATAMIENTO
Se realiza reducción abierta por abordaje dorsal, síntesis de escafoides con tornillo Acutrak mini®. No se evidenciaron lesiones de ligamentos intrínsecos. Se repararon los ligamentos extrínsecos dorsales. Estabilización con 3 agujas de Kirschner: escafolunar, escafogrande y lunopiramidal. Posteriormente se liberó el nervio mediano a su paso por túnel carpiano.
EVOLUCIÓN
El paciente permanece ingresado durante 24h, siendo dado de alta cuando se descartan complicaciones inmediatas y se comprueba adecuada movilidad de dedos, así como mejoría significativa de parestesias en territorio del mediano. Se realizan curas periódicas de la herida quirúrgica y es revisado a las 5 semanas, cuando se extraen las agujas de Kirschner y se retira la inmovilización. Inicia fisioterapia inmediatamente hasta alcanzar 25 sesiones. Acude a revisión a los 3 y 6 meses, comprobando evolución satisfactoria: flexión dorsal de 45º, flexión palmar 40º, desviación radial de 20º y cubital de 25º, prono-
supinación al 90% y oposición 10/10 de Kapandji. La fuerza de garra, medida con
dinamómetro de Jamar, fue del 66% con respecto a la mano sana (dominante). Debido al importante progreso el paciente es dado de alta. (Fig. 3)
DISCUSIÓN
Las luxaciones perilunares (LPL) y las fracturas-luxaciones perilunares (FLPL) son lesiones complejas, producto generalmente de traumatismos de alta energía. Las
manifestaciones clínicas suelen ser similares a otras lesiones traumáticas de la muñeca, presentando tumefacción, dolor y limitación funcional. Entre el 24-45% presentan
afectación del nervio mediano. Un 10% corresponde a luxaciones abiertas (1).
Las fuerzas causantes pueden discurrir a través de ligamentos (lesiones del arco menor) o huesos (lesiones del arco mayor). La afectación ósea puede puede corresponder a la estiloides radial, el escafoides, grande, semilunar, piramidal y ganchoso, o una
combinación de los mismos. En este caso usa el prefijo -trans- seguido del hueso afectado.
De todas las LPL, se ha descrito que hasta un 65% corresponden a una luxaciones transescafo-perilunares con desplazamiento dorsal (1), como en el caso presentado.
Esta entidad suele reconocerse tras la exploración clínica y radiográfica, aunque puede haber error diagnóstico hasta en el 25% de los pacientes, situación dada en nuestro caso donde hubo un retraso diagnóstico de 6 días. El error inicial puede demorar el tratamiento, que es eminentemente quirúrgico, y condicionar peores resultados funcionales. Herzberg (1) en su estudio multicéntrico, no consideraba retraso si los pacientes eran tratados dentro de la primera semana.
Se deben solicitar al menos 2 proyecciones radiográficas la muñeca. En la PA suele observarse discontinuidad o desaparición de los arcos de Gilula y pérdida de altura del
anillo del escafoides. En lesiones del arco mayor podrían observarse fractura(s) de hueso(s) del carpo. En la proyección lateral, es característica la pérdida de la alineación entre radio, semilunar y hueso grande, pudiendo existir desplazamiento dorsal, el más común, o volar. El TAC puede ayudar en la planificación quirúrgica, al valorar la situación de los fragmentos, el grado de conminución y la presencia de fracturas ocultas (2). En este último aspecto también puede contribuir la RMN, aunque su principal indicación es el diagnóstico de lesiones ligamentosas.
Tras el diagnóstico, es primordial la reducción precoz. De esta forma se limita el daño del cartílago, se reduce la presión sobre el nervio mediano y se disminuye la tumefacción. Se puede realizar un tratamiento en uno o dos tiempos. Esta decisión se basará en el estado de las partes blandas, la situación basal del paciente y la experiencia del cirujano. El manejo diferido consiste en la reducción cerrada (sólo contraindicada en el estadio IIB de Herzberg: el semilunar se encuentra luxado y rotado más de 90º), inmovilización con férula y tras 3-5 días, cuando se ha resuelto la tumefacción, se realiza la reducción abierta,
síntesis (si precisa), reparación ligamentosa, y estabilización suplementaria. Si las partes blandas lo permiten y no hay contraindicaciones, se puede proceder al tratamiento
quirúrgico definitivo desde el inicio (2). Actualmente no se recomienda la reducción cerrada asociada fijación percutánea, ya que no permite valorar y reparar las lesiones
ligamentarias, remover el tejido interpuesto y los fragmentos osteocondrales inestables, así como asegurar una reducción correcta (3). Se han descrito técnicas artroscópicas que podrían asistir en la reducción y reparación de lesiones asociadas (4), aunque actualmente la evidencia es limitada.
En este caso, a pesar del fallo diagnóstico inicial, se realizó un tratamiento correcto
consiguiendo buenos resultados funcionales. Sin embargo es difícil predecir la evolución a largo plazo. En una serie con seguimiento medio de 13 años, la presencia de cambios artríticos fue del 67%, aunque estos fueron bien tolerados por los pacientes (5).
IMÁGENES
Fig. 1 - Radiografías PA y lateral en Urgencias. En PA se evidencia discontinuidad de arcos de Gilula y fractura de escafoides. En lateral se evidencia luxación perilunar con
desplazamiento dorsal.
Fig. 2 - TAC realizado a los 6 días del traumatismo inicial. Fractura desplazada de escafoides sin conminución aparente. Desplazamiento dorsal de hilera distal del carpo.
Fig. 3 - Radiografía postquirúrgica inmediata y a los 3 meses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: A multicenter study. J Hand Surg Am.
1993;18(5):768–79.
2. Stanbury SJ, Elfar JC. Perilunate dislocation and perilunate fracture-dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(9):554–62.
3. Garcia-Elias M, Lluch AL. Wrist Instabilities, Misalignments, and Dislocations. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, editores. En: Green’s Operative Hand Surgery. Séptima edición. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017. p. 418-478.
4. Kim JP, Lee JS, Park MJ. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of perilunate dislocations and fracture-dislocations. Arthrosc - J Arthrosc Relat Surg [Internet].
2012;28(2):196-203.e2.
5. Forli A, Courvoisier A, Wimsey S, Corcella D, Moutet F. Perilunate Dislocations and Transscaphoid Perilunate Fracture-Dislocations: A Retrospective Study With Minimum Ten- Year Follow-Up. J Hand Surg Am. 2010 Jan;35(1):62–8.
