Relación de las Dimensiones del Espacio Aéreo Nasal Inferior con la Clase Esqueletal en Mediciones Realizadas en Tomografías
Problema de investigación: El crecimiento vertical excesivo del maxilar representa una de las anomalías maxilomandibulares existentes. Su corrección implica reposicionar el maxilar superiormente, procedimiento que está limitado por el espacio mucoso y óseo existente entre piso nasal y cornete nasal inferior. Dicha limitación conlleva a implementar cirugías complementarias para conservar la relación anatómica y la fisiología nasal. Si existiese una medida promedio según la clase esqueletal, el cirujano podría predecir prequirúrgicamente los casos en que un ascenso maxilar debería ser complementado con una turbinectomía o turbinoplastia. Objetivo: Relacionar las dimensiones del espacio aéreo nasal inferior con la clase esqueletal en mediciones tomográficas. Métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transversal. Muestra: ochenta y ocho tomografías axiales computarizadas prequirúrgicas de pacientes clase esqueletal I, II y III con indicación cirugía ortognática. Procedimientos y técnicas: Se cuantificó la distancia ósea y mucosa del piso nasal hacia el cornete inferior en el área de Cottle IV a nivel de la cabeza del cornete y el inicio del cuerpo del mismo. El análisis estadístico se realizó con frecuencias absolutas y relativas con estadística descriptiva básica y se realizó la prueba la prueba Kruskal Wallis para determinar la significancia estadística entre clases esqueletales. Resultados: No se encontró diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) entre clases esqueletales I, II y III para la distancia ósea y mucosa del piso nasal al cornete nasal inferior entre lado derecho a izquierdo.
Conclusiones: Ascensos maxilares hasta 3 mm conducta expectante, ascensos hasta 6 mm requieren una turbinoplastia; y ascensos maxilares mayorr a 6 mm en adelante requieren una turbinectomía concomitante.
Palabras Clave: anomalías maxilomandibulares; cavidad nasal; cirugía; cornetes nasales;
fisiología respiratoria; suelo.
Introducción
Las Anomalías Maxilomandibulares (AMM) engloban el conjunto de alteraciones en tamaño y forma del complejo esquelético maxilomandibular, las cuales generan secuelas funcionales y estéticas. (1). Una de las anomalías es el crecimiento vertical excesivo del maxilar, que a su vez genera una rotación en sentido horario de la mandíbula, causando una incompetencia labial, un patrón de respiración oral, una hipoplasia de senos paranasales y fosas nasales, afectando finalmente la dinámica respiratoria de la vía aérea nasal (2).
En el año 1927 Hernan Wassmund describió la técnica de la osteotomía Lefort I para la reposición del maxilar (3). Epker determinó que existen dos indicaciones básicas para realizar una reposición maxilar en sentido vertical; la primera para optimizar la estética en pacientes con exposición de incisivos en reposo y con sonrisa gingival aumentada; la segunda para la corrección de una mordida abierta anterior asociada a una hiperplasia alveolar posterior del maxilar. Adicionalmente existen otros rasgos faciales a mejorar mediante un ascenso maxilar como ser bases alares estrechas
y alargadas, tercio medio facial aumentado, hiperdivergencia mandibular, entre otras (4). Sin embargo al realizar un ascenso maxilar, existen limitaciones anatómicas y fisiológicas que pueden restringir la cantidad de milímetros del ascenso; lo cual se fundamenta en que el maxilar delimita inferiormente y lateralmente a las fosas nasales, por ende cualquier alteración en la posición del maxilar va a modificar la anatomía de las fosas nasales, así como la permeabilidad del flujo de aire a través de las mismas (5).
Erbe realizó una evaluación de las fosas nasales mediante rinoscopia, rinomanometría y rinometría acústica de manera preoperatoria y postoperatoria después de realizar una osteotomía Lefort I con movimientos de ascenso maxilar no mayor a 5 mm y evidenció que pueden ocurrir cambios del volumen intranasal con leve o nula disminución del flujo de aire, perforaciones septales, aumento de la distancia interalar y de las dimensiones en las válvulas nasales (6). Pourdanesh realizó un estudio similar obteniendo resultados parecidos y concluyó que, si bien un ascenso del maxilar puede disminuir el espacio aéreo entre el cornete inferior y el piso nasal, comprobado por rinometría acústica, esta disminución volumétrica no va a tener repercusiones en el flujo de aire en ascensos maxilares que no superen el promedio de 5.5mm (7). Mirmohamadsadeghi evidenció que los ascensos maxilares superiores a 6.5 mm conllevan a una pérdida del volumen intranasal con una disminución del flujo aéreo en el meato inferior (8).
Con el objetivo de eliminar la barrera mecánica que pueden representar los cornetes nasales inferiores al realizar un ascenso maxilar y de preservar la dinámica del flujo del aire a nivel del piso nasal, existen procedimientos quirúrgicos para la eliminación o reducción del cornete nasal inferior. La turbinectomía consiste en la fractura del cornete inferior para desplazarlo después de manera lateral o extirparlo ya sea de manera parcial o total, mientras que la turbinoplastia, busca disminuir el grosor de la mucosa del cornete nasal inferior para evitar su contacto con el septum o el piso nasal (9).
Es evidente que ocurre una reducción de la distancia entre el piso nasal y el cornete inferior al realizar una osteotomía maxilar Lefort I con ascenso vertical y que dicha modificación puede alterar la dinámica del flujo del aire. Conocer la medida del piso nasal al cornete inferior según su clase esqueletal, permitirá prevenir prequirúrgicamente alteraciones en la fisiología respiratoria al brindar una guía que indique cuándo realizar una turbinectomía o turbinoplastia concomitantemente. Para obtener esta medida, se cuantificó la distancia vertical ósea y mucosa del piso nasal al cornete inferior en tomografías prequirúrgicas de pacientes con indicación de cirugía ortognática, con el objetivo de relacionar las dimensiones obtenidas con la clase esqueletal.
Materiales y Métodos
Previa aprobación del Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Odontología de Pontificia Universidad Javeriana, se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. La población constó de tomografías axiales computarizadas de pacientes con diagnóstico de clase esquelética I, II y III e indicación de cirugía ortognática. La muestra consistió en ochenta y ocho tomografías axiales computarizadas (28 de clase I, 30 de clase II y 30 de clase III).
Las tomografías debían estar en formato DICOM, ser tomadas en posición supina, de cara completa, con cortes sagitales de 1.25 o menores en donde se pudiesen identificar el piso y el cornete nasal inferior en toda su extensión. Se excluyeron tomografías de pacientes sindrómicos;
con antecedente de rinoplastia, turbinectomía o turbinoplastía; con antecedentes de fracturas nasales y maxilares; con antecedente de cirugía ortognática en maxilar superior y de pacientes con cornetes paradójicos. Se utilizó el sistema CARESTREAM 3D IMAGING para la lectura y se ubicó cada cornete inferior en una vista coronal, axial y sagital registrando el número de cada corte tomográfico utilizado para la identificación.
Utilizando el corte sagital, se cuantificaron las distancias Ósea Anterior, Ósea Posterior, Mucosa Anterior y Mucosa Posterior, desde el piso nasal al cornete inferior (entre sus componentes óseos y mucosos). Inicialmente se trazó una línea oblicua a través de la mitad de la apófisis alveolar anterior que finalizara en la región anterior ósea del cornete inferior. Desde ese punto se trazó una línea vertical hasta el piso nasal óseo y se estableció la “Distancia Ósea Anterior” (Figura 1). La misma línea se reajustó verticalmente para ubicar los puntos de referencia para la medida “Mucosa
Anterior” (Figura 2)
Figura 1. “Distancia Ósea Anterior”
Desde el punto inferior de la línea vertical utilizada para la distancia ósea anterior, se trazó una línea horizontal de 10 mm en cuyo extremo final se trazó una línea vertical desde el piso nasal óseo hasta el cornete inferior en su componente óseo para establecer la “Distancia Posterior Ósea”
(Figura 3). Esa segunda línea se reajustó en el mismo vector vertical para establecer la medida
“Mucosa Posterior” (Figura 4).
Figura 2. “Distancia Mucosa Anterior”
Figura 3. “Distancia Ósea Posterior”
Adicionalmente se cuantificó verticalmente la Apertura Piriforme, utilizando la vista coronal para el identificar punto más anterior, inferior y central de los huesos nasales; registrando el número de corte. Seguidamente en una vista sagital se identificó el corte con el diámetro más ancho del conducto nasopalatino y se registró el número de corte. En ese corte sagital se trazó una línea desde la espina nasal anterior a la porción más anterior e inferior de los huesos nasales (Figura 5).
Complementariamente se procedió a determinar la presencia de septodesviación, utilizando los cortes coronales para establecer si la septodesviación era derecha, izquierda, bilateral o ausente.
El análisis estadístico se realizó con frecuencias absolutas y relativas con estadística descriptiva básica y posteriormente se realizó la prueba Kruskal Wallis, para determinar la diferencia estadística de las variables entre clases esqueletales. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para determinar la presencia de diferencias estadísticamente significativas de las variables entre género y sobre la significancia de la presencia de septodesviación sobre cada una de las variables
Imagen 4. “Distancia Mucosa Posterior”
Figura 4. “Distancia Mucosa Posterior”
Figura 5. “Apertura Piriforme”
Resultados
El estudio contó con una población total de 88 tomografías de pacientes con anomalías maxilomandibulares clase I, II o III, de los cuales 43 (49%) eran del género masculino y 45(51%) del género femenino, en un rango de edad entre 14 a 51 años, con una edad promedio de 27.52. El grupo tomográfico clase I estuvo conformado por un total de 28 tomografías de pacientes con un rango de edad entre 14 a 51 con un promedio de edad general de 28.21 años. De este grupo 14 (50%) eran del género masculino con un rango de edad entre 18 a 51 años, con un promedio de edad de 30.71 años; mientras que 14 (50%) pertenecía al género femenino con un rango de edad de 14 a 37 años con un promedio de edad de 25.71 años. El grupo tomográfico clase II estuvo conformado por un total de 30 tomografías de pacientes con un rango de edad entre 14 a 45 con un promedio de edad general de 27.16. años. De este grupo 16 (53%) eran del género masculino con un rango de edad entre 14 a 44 años, con un promedio de edad de 25.5 años; mientras que 14 (47%) pertenecía al género femenino con un rango de edad de 16 a 45 años con un promedio de edad de 27.13 años. El grupo tomográfico clase III estuvo conformado por un total de 30 tomografías de pacientes con un rango de edad entre 15 a 43 con un promedio de edad general de
27.23. años. De este grupo 13 (43%) eran del género masculino con un rango de edad entre 18 a 38 años, con un promedio de edad de 29.07 años; mientras que 17 (57%) pertenecían al género femenino con un rango de edad de 15 a 43 años con un promedio de edad de 25.18 años. Los resultados promedio en milímetros obtenidos para las variables por clase esqueletal y valor total por variable juntando las tres clases esqueletales se ven reflejados en la tabla 1.
En cuanto a la significancia estadística de las variables según cada clase esqueletal (I, II y III), no se encontró una diferencia estadísticamente significativa como se evidencia en la tabla 2.
Variable Clase I Clase II Clase III
Valor total por variable Ósea Anterior Derecha 7.657±2.621 7.103±1.836 6.774±1.789 7.167±2.111 Ósea Posterior Derecha 6.538±2.122 6.282±1.292 6.047±1.629 6.283±1.697 Mucosa Anterior Derecha 1.756±1.461 1.322±0.816 1.332±0.805 1.464±1.068 Mucosa Posterior Derecha 1.456±1.284 1.096±0.668 1.191±0.736 1.243±0.93 Ósea Anterior Izquierda 7.367±2.914 6.499±1.861 6.889±1.993 6.908±2.289 Ósea Posterior Izquierda 6.413±2.238 6.239±1.519 6.383±1.847 6.344±1.862 Mucosa Anterior Izquierda 1.732±2.279 1.587±1.049 1.719±1.327 1.678±1.603 Mucosa Posterior Izquierda 1.456±1.391 1.43±1.087 1.526±1.066 1.471±1.172 Apertura Piriforme 32.58±3.041 33.929±3.092 32.334±3.219 32.956±3.165
Variable I II III Kruskal.Wallis p<0.05
Tabla 1. Medidas promedio en milímetros con desviación estándar según clase esqueletal y general de cada una de las variables
En cuanto a la influencia del género sobre las variables, se evidenció una diferencia
estadísticamente significativa del género masculino sobre el femenino en todas las variables menos en Mucosa Anterior Izquierda, Mucosa Posterior Izquierda y Apertura Piriforme como se evidencia en la tabla 3.
Con respecto a la septodesviación, se evidenciaron 30 pacientes con septodesviación a la derecha;
48 pacientes con septodesviación a la izquierda; 6 pacientes sin septodesviación y 4 pacientes con doble septodesviación a la derecha e izquierda .Dentro del grupo de clase esqueletal I, 9 pacientes presentaron septodesviación derecha (30%), 17 pacientes presentaron septodesviación izquierda
Óseo Anterior Derecha 7.657 7.103 6.774 1.525 0.467
Óseo Posterior Derecha 6.538 6.282 6.047 0.73 0.694
Mucosa Anterior Derecha 1.7 1.322 1.332 0.908 0.635
Mucosa Posterior Derecha 1.456 1.096 1.191 0.007 0.996 Óseo Anterior Izquierda 7.367 6.499 6.889 2.334 0.311 Óseo Posterior Izquierda 6.413 6.239 6.383 0.06 0.971 Mucosa Anterior Izquierda 1.732 1.587 1.719 0.266 0.876 Mucosa Posterior Izquierda 1.456 1.43 1.526 0.111 0.946 Apertura Piriforme Izquierda 32.58 33.929 32.334 5.465 0.065
Variables Media Hombres Media Mujeres U Mann-Whitney p<0.05
Óseo Anterior D 7.836 6.528 1330.5 0.002*
Óseo Posterior D 6.788 5.801 1291.5 0.007*
Mucosa Anterior D 1.714 1.224 1331 0.002*
Mucosa Posterior D 1.471 1.024 1313 0.004*
Óseo Anterior I 7.405 6.433 1308 0.005*
Óseo Posterior I 6.675 6.027 1205 0.048*
Mucosa Anterior I 1.799 1.562 1104.5 0.254
Mucosa Posterior I 1.567 1.379 1003 0.77
Apertura Piriforme 34.674 31.314 1571.5 0
Tabla 3. Resultados en milímetros de prueba estadística U Mann-Whitney para determinar diferencia estadística de las variables según el género
Tabla 2. Resultados en milímetros de la prueba estadística Kruskal-Wallis para determinar la diferencia estadística de las variables entre clase esqueletal
* p<0.05
* p<0.05
(35.5%), ningún paciente presentó septodesviación doble y 2 pacientes no presentaron septodesviacion (33,3%), para un total de 26 septodesviaciones (31.8%). Dentro del grupo de clase esqueletal II, 12 pacientes presentaron septodesviación derecha (40%), 15 pacientes presentaron septodesviación izquierda (31.2%), 2 pacientes presentaron septodesviación doble (50%) y 1 paciente no presentó septodesviación (16.7%), para un total de 29 septodesviaciones (35.3%).
Dentro del grupo de clase esqueletal III, 9 pacientes presentaron septodesviación derecha (30%), 16 pacientes presentaron septodesviación izquierda (33.3%), 2 pacientes presentaron septodesviación doble (50%) y 3 pacientes no presentaron septodesviación (50%), para un total de 27 septodesviaciones (32.9%). En cuanto a la influencia de la presencia de septodesviación sobre alguna de las variables, se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en las variables Mucosa Anterior Derecha y Mucosa Posterior Derecha, donde se demostró que la presencia de
septodesviación hacia la derecha en esas dos variables generaba que fuesen estadísticamente menores que el lado opuesto donde no había desviación como se evidencia en la tabla 4.
Discusión
Respecto a las medidas de las variables según la clases esqueletal, no se encontraron diferencias significativas, lo que significa que existe un patrón regular de las dimensiones del espacio óseo y mucoso entre piso nasal y cornete inferior, independientemente del diagnóstico esqueletal como se evidenció en la tabla 2. No encontramos en la literatura un estudio que cuantifique dicha distancia según la anomalía maxilomandibular del paciente; desde el punto de vista diagnóstico de
Variables Media Derecha Media Izquierda U Mann-Whitney p<0-05
Óseo Anterior D 7.04 7.246 799.5 0.88
Óseo Posterior D 6.1 6.479 790.5 0.814
Mucosa Anterior D 1.148 1.713 578 0.025*
Mucosa Posterior D 0.85 1.553 496 0.003*
Óseo Anterior I 7.178 6.685 928.5 0.292
Óseo Posterior I 6.515 6.201 905.5 0.402
Mucosa Anterior I 1.885 1.55 1020.5 0.055
Mucosa Posterior I 1.571 1.399 1014.5 0.062
Apertura Piriforme 32.986 33.067 775.5 0.707
Tabla 4. Resultados de prueba estadística Kruskal-Wallis para determinar diferencia estadística de las variables por presencia de septodesviación
* p<0.05
las clases esqueletales, podemos ver que no hay un estudio cefalométrico que tenga en cuenta la ubicación del cornete inferior y su relación con el piso nasal (10). Incluso con el advenimiento de la planeación virtual en cirugía ortognática, el identificar y cuantificar el espacio aéreo óseo y mucoso entre estas dos estructuras vemos no forma parte del protocolo preoperatorio (11-14).
En una anomalía maxilomandibular que tiene el requerimiento quirúrgico de ascender el maxilar, dicha maniobra debe obtener una adecuada oclusión,función masticatoria, fonación, deglución, preservando simultáneamente la dinámica respiratoria. La fisiológia de la respiración empieza en la valvula nasal externa y se extiende hasta la región pulmonar, por lo que hay que tener en cuenta que al reposicionar el maxilar en sentido vertical estamos generando un efecto sobre las fosas nasales, donde se realiza inicialmente el calentamiento y acondicionamiento del aire inhalado.
Chengyu Li y Ryan M. Sicard en sus estudios de CFD (dinámica de flujo computarizado) del flujo de aire en la inspiración, demostraron que la válvula nasal interna y el espacio aéreo entre el piso nasal y el meato medio son las regiones de mayor velocidad de flujo de aire, siendo una región importante para el cambio del aire desde un flujo transicional a un flujo turbulento, lo cual es esencial en la fisiología respiratoria (15-16). Conservar el espacio anatómico óseo y mucoso entre piso nasal y cornete inferior asi como la fisiología que se lleva a cabo en dicho sector , debe ser una consideración a tener en cuenta independientemente de la clase esqueletal, puesto que como observamos en los resultados, no existe un predictor según el diagnóstico esquelético que nos indique que tipo de paciente es mas susceptible a sufrir cambios fisiológicos producto de un ascenso maxilar.
El cornete nasal inferior es la estructura anatómica que por ubicación representa una barrera mecánica al momento de realizar ascensos maxilares, además de manera simultánea puede obstruir la dinámica de flujo de aire a nivel del piso nasal; por lo que existen procedimientos quirúrgicos para la eliminación o reducción de este, que se pueden aplicar de manera concomitante dentro de la cirugía ortognática(17-19). La turbinectomía es un procedimiento quirúrgico en el cual se fractura el cornete inferior, mediante un instrumento romo o bien se realiza la escisión completa o parcial del cornete. Mientras que la turbinoplastia se realiza por lo general con electrocauterio monopolar con el objetivo de disminuir el grosor excesivo de la mucosa del cornete inferior; también se puede realizar turbinoplastias con radiofrecuencia o cuchilla microdebridadora (19). Kim realizó un estudio en treinta y cinco fosas nasales para evaluar los cambios volumétricos que podían ocurrir a nivel de la cavidad nasal posterior a un ascenso maxilar de más de 4 mm mediante tomografías preoperatorias y postoperatorias a los seis meses de la cirugía. Dividió la población en dos grupos, al primero le realizó un ascenso del maxilar con turbinectomía concomitante y al segundo un ascenso del maxilar sin turbinectomía. En el grupo donde se efectuó la turbinectomía del cornete inferior, el volumen de la cavidad nasal disminuyó un 20% en comparación al otro grupo, donde disminuyó un 33%. (20). Mohaved y Wolford realizaron un estudio con una muestra de 603 pacientes a quienes se les realizó una osteotomía Lefort l complementada de manera concomitante con una turbinectomía parcial. Los pacientes de manera preoperatoria habían sido diagnosticados de manera tomográfica, con un espacio reducido entre el piso y el cornete nasal inferior. Posterior a la intervención quirúrgica, se les realizó una tomografía postoperatoria, donde se evidenció un incremento sustancial del espacio aéreo nasal inferior, así mismo en controles de seguimiento a los 48 meses (21).
Adicionalmente se pudo evidenciar en nuestro estudio, que no existe diferencia por clase esqueletal en la medida vertical de la apertura piriforme, por lo que al momento de realizar un ascenso maxilar se debe procurar matener la altura de dicha estructura, conservando así la dinámica respiratoria de la región. Esto se realiza mediante osteoplastias sobre su base, evitando así afectar el soporte que brinda a las válvulas nasales externa e interna (piso y bordes laterales inferiores de la apertura piriforme) y al séptum cartilaginoso, como menciona Bitonti et en su estudio “Cirugía esquelética para problemas respiratorios” (22).
Según los datos obtenidos, existe una diferencia significativa entre género masculino y femenino en las medidas de todas las variables, con excepción de las medidas mucosa anterior y posterior izquierda, presentando mayores medidas el género masculino en general. Samolinski en su estudio de 366 pacientes, cuyo objetivo era evaluar los cambios del espacio intranasal en niños y adultos por género y edad mediante rinometría acústica, concluyó que después de los 16 años la cavidad nasal presentaba mayores dimensiones en hombres que en mujeres (23). Estos datos se corresponden con los obtenidos en nuestro estudio donde el rango de edad de los pacientes se encontraba entre 14 a 51 años.
Respecto a la septodesviación, se evidenció que existe influencia en las medidas de la mucosa anterior y posterior del lado derecho cuando hay septodesviación hacia ese lado, reduciendo dichas medidas de manera significativa en relación con el lado antagonista izquierdo “sano”. No encontramos una etiología clara que explique la susceptibilidad del lado derecho ante la septodesviación. Kiao Inthavong refiere que la permeabilidad nasal se alterna cada 4 horas por lado como parte del proceso denominado “ciclo nasal”, el cual está regulado por congestión y descongestión de las fosas nasales. Sin embargo, no existe un predominio de una fosa sobre otra durante este ciclo independientemente de la presencia de septodesviación, lo que se corrobora también con los estudios de Gaberino y Gyehwan (24-26). Rosati realizó un estudio antropométrico donde escogió 20 pacientes sanos a quienes les tomó una impresión de la nariz para realizar un análisis métrico, evidenciando que el ala nasal izquierda es ligeramente más larga que su contralateral derecha (27). Ercan, en su estudio sobre asimetrías faciales, evidenció un predominio en tamaño de la hemicara izquierda, lo que aumentaba el diámetro de la entrada de la fosa nasal izquierda (28). Se podría pensar que estos hallazgos generarían a un mayor flujo respiratorio en la fosa nasal izquierda, que a su vez conllevaría a tener un mayor volumen intranasal izquierdo, lo que explicaría una menor susceptibilidad de dicho lado ante la presencia de septodesviación.
Conclusiones
No existe una diferencia significativa en la distancia ósea y mucosa del piso nasal al cornete inferior según la clase esqueletal, sin embargo, reconociendo la importancia de la fisiología respiratoria en dicha región anatómica, es importante mantener su permeabilidad al realizar un ascenso del maxilar independientemente del diagnóstico esqueletal. Basándonos en que se encontraron valores totales promedio, juntando las tres clases esqueletales, del espacio mucoso que se encuentran entre un rango de 1.243mm a 1.678mm y del espacio óseo entre 6.283 mm a 7.167mm, podemos concluir que en todo ascenso maxilar hasta 3 mm la conducta respecto al cornete inferior sería expectante con el objetivo de que la mucosa se acondicione al nuevo medio,
un ascenso hasta 6 mm se recomienda realizar una turbinoplastia concomitante, y en ascensos maxilares mayores a 6 mm se recomienda realizar una turbinectomía. El objetivo principal es mantener una adecuada relación anatómica para evitar la obliteración total del espacio mucoso entre piso y cornete inferior, espacio de importancia del flujo de aire.
Recomendaciones
Continuar con la realización de un estudio comparando pacientes con ADF clase I, II y III con indicación de cirugía ortognática de ascenso maxilar comparando tomografías pre quirúrgicas y postquirúrgicas.
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