UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
TESIS
Falta de detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo como un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis
aguda durante la segunda mitad de la gestación
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO
AUTORA:
Orbegoso Quispe, Jhoselin Katherine Janina
ASESOR:
Mg. Caro Alvarado, Gonzalo TRUJILLO – PERÚ
2019
DEDICATORIA
A Dios, por su infinita gracia y bondad en cada paso que doy, por amarme sin condición y ser mi fortaleza en todo tiempo, porque aun cuando las cosas parecían imposible, en Sus manos todo obró para bien.
A mis padres, Segundo Orbegoso Neyra e Ysabel Quispe Gutiérrez, por todo su esfuerzo para educarnos a mí y mi hermana, por apoyarme siempre e impulsarme a cumplir mis metas.
A mi hermana, Karina Orbegoso Quispe, por su cariño y apoyo incondicional, por ayudarme con la recolección de datos, a pesar de su corta edad; ella es mi motivación para ser mejor cada día.
A mi novio, Angel Hilario Cruz, por ser de gran bendición en mi vida, por su constante ayuda en la realización de este trabajo, por mostrarme su amor y paciencia, estando siempre a mi lado, confiando en mí y sosteniéndome con sus oraciones.
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor, el Dr. Gonzalo Caro Alvarado, por su gran calidad como médico y persona, por todo su apoyo, amabilidad y dedicación de su tiempo para guiarme e instruirme en la elaboración de la presente tesis.
A la Facultad de Medicina de la UNT, por ser mi casa de estudios y por todas las enseñanzas brindadas durante estos 6 años de carrera.
A mis amigos de la universidad, con los cuales hemos formado estrechos vínculos de unión y amistad durante estos años de estudio, por todos los bellos momentos vividos y por su cariño, son únicos y especiales para mí.
ÍNDICE
Página
RESUMEN.……….…………... 3
ABSTRACT………... 4
I. INTRODUCCIÓN………. 5
II. MATERIALES Y MÉTODO……….……... 13
III. RESULTADOS………. 22
IV. DISCUSIÓN……….. 26
V. CONCLUSIONES……….……….... 32
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...……….…………... 33
ANEXOS...………... 40
RESUMEN
Objetivo: Identificar si la falta de detección de bacteriuria asintomática (ASB) en la primera mitad del embarazo es un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles, en gestantes con pielonefritis aguda, en la segunda mitad del embarazo, atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo (2013 – 2018), distribuidas en dos grupos: 42 en el grupo de casos (con sepsis y/o shock séptico) y 84 en el grupo control (sin sepsis y/o shock séptico). Para el análisis estadístico se empleó la prueba Chi cuadrado y el Odds ratio. Resultados: La falta de detección de ASB en la primera mitad del embarazo se asoció estadísticamente significativa al riesgo de sepsis y/o shock séptico en gestantes con pielonefritis aguda durante la segunda mitad del embarazo (X2 = 4.616; p = 0.032; OR = 2.273;
IC 95%; 1.07 - 4.84). Conclusiones: La falta de detección de ASB en la primera mitad del embarazo es un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en gestantes con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación.
Palabras Clave: Bacteriuria asintomática, pielonefritis aguda, sepsis, shock séptico, embarazo.
ABSTRACT
Objective: To identify if the lack of detection of asymptomatic bacteriuria (ASB) in the first half of pregnancy is a risk factor for sepsis and/or septic shock in women with acute pyelonephritis during the second half of pregnancy. Materials and methods: An analytical, observational, retrospective, study of cases and controls was carried out in pregnant women with acute pyelonephritis, in the second half of pregnancy, treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo (2013 - 2018), distributed in two groups: 42 in the case group (with sepsis and/or septic shock) and 84 in the control group (without sepsis and/or septic shock). The Chi-square test and the Odds ratio were used for the statistical analysis. Results: The lack of ASB detection in the first half of pregnancy was statistically significant associated with the risk of sepsis and/or septic shock in pregnant women with acute pyelonephritis during the second half of pregnancy (X2 = 4.616; p = 0.032; OR = 2.273; 95% CI;
1.07 - 4.84). Conclusions: The lack of detection of ASB in the first half of pregnancy is a risk factor for sepsis and/or septic shock in pregnant women with acute pyelonephritis during the second half of pregnancy.
Keywords: Asymptomatic bacteriuria, acute pyelonephritis, sepsis, septic shock, pregnancy.
I. INTRODUCCIÓN
La sepsis y el shock séptico en gestantes son patologías que generan una preocupación importante para la salud pública y constituyen dos de las principales causas del ingreso de pacientes embarazadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 1, 2. A nivel mundial, la sepsis materna (10%) es la tercera causa más frecuente de muerte materna directa, precedida por hemorragia (27%) e hipertensión (14%) 3, 4. En los países de ingresos bajos y medios constituye el 11%
de las muertes maternas 3. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC) han publicado nuevas definiciones consenso y paquetes de atención para facilitar el reconocimiento temprano y la gestión oportuna de la sepsis 5, 6. La nueva definición consenso de
“sepsis materna” de la OMS se desarrolló a partir del informe de Sepsis-3 y la define como una disfunción orgánica potencialmente mortal resultado de una infección durante el embarazo, el parto, el postaborto o el período posparto 7, 8. Asimismo, la SSC define al “shock séptico” como sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg y el nivel de lactato sérico > 2 mmol/L 5, 8.
La aparición de sepsis en el embarazo puede ser insidiosa, y las pacientes pueden no presentar síntomas antes de deteriorarse rápidamente. La rápida progresión de la sepsis hasta shock séptico durante el embarazo se debe a las adaptaciones fisiológicas del embarazo, como la circulación hiperdinámica, la taquicardia, la disminución de la reserva de oxígeno y el estado de hipercoagulabilidad, que pueden ocultar los signos y síntomas iniciales de la sepsis, dando lugar a retrasos en su reconocimiento y tratamiento 7, 9.
Los estudios 3, 10, 11 reportan que, dentro de las principales causas de la sepsis materna y shock séptico, el tracto urinario es la segunda o tercera fuente de infección más común en gestantes con sepsis y la fuente de infección en el 6.2% a 38% de las gestantes con shock séptico.Por ello, se reporta a la sepsis y el shock séptico como las complicaciones más severas de la infección del tracto urinario (ITU), principalmente de la pielonefritis aguda 12. En una investigación en Reino Unido 13, entre los años 2011-2012, se encontró que, la mayor proporción de casos de sepsis se debió a una ITU (33.6%) y el organismo causal más común fue Escherichia coli (21.1%).
La infección del tracto urinario (ITU) es la segunda complicación médica más frecuente durante el embarazo, después de la anemia. Se estima que entre el 5 y 10% de las mujeres desarrollan algún tipo de ITU durante el embarazo 14 – 16. Aunque la mayor parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas (ASB) (13%), en ocasiones son procesos clínicos sintomáticos como cistitis o pielonefritis (17.9%) 15, 17. Estas infecciones tienen una gran relevancia en el período gestacional porque conllevan un mayor riesgo de morbi-mortalidad materna y neonatal, especialmente la pielonefritis, que es una de las causas más frecuentes de hospitalización durante el período prenatal 10, 18.
Durante el embarazo, el tracto urinario sufre un intenso cambio fisiológico y anatómico que facilita el desarrollo de bacteriuria asintomática y sintomática. El aumento fisiológico del volumen plasmático durante el embarazo, disminuye la concentración de orina hasta en un 70%, y posteriormente desarrolla glucosuria, lo que causa el crecimiento de bacterias en la orina 19. Asimismo, a partir de la semana
12 de gestación, se puede observar una dilatación ureteral y de los cálices renales debido a la relajación inducida por la progesterona. Esto producirá una disminución en la peristalsis ureteral, que junto con el agrandamiento y la compresión ureteral, especialmente en el lado derecho, así como la compresión de la vejiga y la consiguiente pérdida de capacidad de vaciado, asociada con un aumento de la producción de orina, puede contribuir a la estasis urinaria. Por lo cual, estos cambios, mucho más manifiestos en la segunda mitad del embarazo, causan una mayor predisposición a la progresión de ASB a pielonefritis aguda en este periodo
17, 18, 20.
La bacteriuria asintomática (ASB) se define como la presencia de bacterias en la orina. El urocultivo revela un crecimiento significativo de patógenos que es mayor de 105 UFC/ml, pero sin que el paciente presente síntomas de una ITU, por lo cual muchas veces suele no diagnosticarse. Los estudios demuestran que la ASB es detectable ya en las primeras semanas de embarazo y su prevalencia en mujeres embarazadas varía desde el 2 al 15% 17, 19, 21, 22. Por otro lado, la pielonefritis aguda es la forma más grave de presentación de la ITU, en donde la infección de las vías urinarias ha alcanzado la pelvis renal, los cálices y el parénquima renal 17. Se estima que ocurre en hasta el 1% - 2% de los embarazos, siendo esta prevalencia probablemente mayor en los centros de salud que atienden a poblaciones marginadas 10, 18. Suele ser más común al final del embarazo, con 80 a 90% de los casos ocurridos en el segundo y tercer trimestre. Por lo general, la pielonefritis aguda es una consecuencia de una ASB no diagnosticada o tratada inadecuadamente
10, 16, 23.
Diversos estudios 17, 21 han demostrado que entre el 30 y el 50% de las mujeres embarazadas que tienen ASB y que no reciben tratamiento, eventualmente desarrollarán una pielonefritis aguda al final del embarazo así como complicaciones derivadas de esta última, entre los cuales se incluyen principalmente: anemia (23%), shock séptico (17%), disfunción renal transitoria (2%), insuficiencia pulmonar (7%), preeclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Siendo el shock séptico,la complicación más grave de la pielonefritis, ya que, se asocia a altos índices de morbi-mortalidad materna y fetal 10, 20, 21, 23.
Por todo lo anterior, las pautas dadas por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan examinar a todas las mujeres embarazadas al menos una vez en el embarazo temprano para la detección precoz de ASB y su tratamiento oportuno 24, 25. Para ello, la U.S. Preventive Services Task Force recomienda el screening de ASB por medio de la realización de urocultivo entre las semanas 12 a 16 de gestación o en la primera visita prenatal (si se produce más tarde); como lo recomienda el American College of Obstetrics and Gynecology 20, 26, 27. A pesar de ello, en los países con recursos limitados, existe un gran porcentaje de gestantes con un diagnóstico tardío de ASB o incluso, en muchos casos, ni se llega a diagnosticar.
Esto suele deberse a la falta de atención prenatal, ya que la OMS estima que de 213 millones de embarazos que ocurren por año a nivel mundial, el 40% de ellos no asisten a controles prenatales 28. Asimismo, puede deberse a la falta de uso del urocultivo, que es la prueba gold estándar para el diagnóstico de cualquier ITU; sin embargo, es costoso y tarda 24–48 h en obtener resultados 19, 29. Existen otras pruebas como la tinción gram y la tira reactiva, que son más económicas y requieren menos tiempo; no obstante, no se recomienda su uso dado que las investigaciones
han revelado su baja sensibilidad y especificidad en la detección de ASB, asociándose a un alto número de falsos negativos 19, 29, 30. En el Perú, no se ha encontrado estudios sobre la prevalencia de realización de un urocultivo en las gestantes para la detección de ASB; solo hay un estudio realizado en Lambayeque que halló que del total de análisis solicitados a las gestantes con sospecha clínica de ITU, el 22.49% fue urocultivo 31. Todo ello conlleva a un retraso en el diagnóstico de muchas infecciones urinarias, que al no ser tratadas oportunamente, pueden progresar a pielonefritis aguda y sus complicaciones.
Jain V et al 32, realizaron un estudió de cohorte prospectivo en la India para determinar los resultados obstétricos del tratamiento de la ASB en el embarazo temprano versus tardío. Se incluyeron gestantes hasta las 20 semanas (n = 371) y entre 32 y 34 semanas de embarazo (n = 274) asintomáticas, encontrándose ASB en el 17% y 16%, respectivamente. Al comparar ambos grupos, se observó que en las mujeres detectadas tardíamente había un aumento de la incidencia de:
preeclampsia (RR 3.79), rotura prematura de membranas (RR 3.63), parto prematuro (RR 3.27), restricción de crecimiento intrauterino (RR 3.79), bajo peso al nacer (RR 1.37). Concluyendo que la detección temprana y el tratamiento de la ASB durante el embarazo previenen severas complicaciones perinatales, por lo cual debe incorporarse como atención prenatal de rutina para la maternidad segura y recién nacido sano.
Smaill FM y Vazquez JC 33 en un metanálisis para la Cochrane Library, sobre la base de 14 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) compararon el tratamiento con antibióticos versus placebo o ningún tratamiento en mujeres embarazadas con ASB.
El 30 a 40% de las gestantes con ASB que no recibieron tratamiento oportuno
desarrollan una pielonefritis aguda en comparación con aproximadamente el 1.8%
de los pacientes que previamente fueron tratados. La terapia con antibióticos se asoció con la resolución de la ASB (RR 0.30) y la reducción de la incidencia de pielonefritis en un 52 – 86% (RR 0.23), así como, una reducción en la incidencia de bajo peso al nacer (RR 0.64) y parto prematuro (RR 0.27). Sin embargo, concluyeron que, si bien el tratamiento con antibióticos para la ASB es eficaz para reducir el riesgo de pielonefritis en el embarazo, la estimación del efecto es muy incierta debido a que los estudios incluidos se consideraron de calidad metodológica deficiente.
Por el contrario, Kazemier BM et al 34, en un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico con un ECA integrado evaluaron el efecto del tratamiento antibiótico de gestantes con ASB en un resultado primario compuesto, parto prematuro y pielonefritis. Se encontró una tasa baja de pielonefritis entre 208 mujeres con ASB no tratada (2.4% versus 0.6%), sin embargo, este estudio incluyó solo mujeres de bajo riesgo con embarazos únicos sin complicaciones. Además, el estudio se detuvo temprano cuando los datos estaban disponibles para el 30% de la muestra planificada, ya que los eventos de pielonefritis fueron mucho menos frecuentes de lo esperado. Por tanto, concluyeron que, aunque la ASB mostró una asociación significativa con la pielonefritis, el riesgo absoluto de pielonefritis en la ASB no tratada es bajo y esto cuestiona la política de tratamiento de rutina para la ASB en el embarazo.
Angelescu K et al 35, realizaron una revisión sistemática de ECA con el objetivo de evaluar los beneficios y los daños para la gestante de la detección de ASB frente a la no detección. Sin embargo, no se identificó ningún estudio que investigara los
efectos de la detección de ASB. Solo se identificaron cuatro ECA que compararon antibióticos versus ningún tratamiento o placebo en gestantes con ASB. Dos de estos estudios, publicados en 1960, mostraron una reducción estadísticamente significativa en las tasas de pielonefritis (OR = 0.21) en mujeres tratadas con antibióticos; mientras que el cuarto estudio informó tasas no estadísticamente significativas (OR = 0.37). Sin embargo, no se pudo extraer conclusiones sobre si los beneficios de la detección de ASB superan los daños, dado que la evidencia disponible se limita a tres ECA realizados hace varias décadas con deficiencias metodológicas graves y aplicabilidad cuestionable a la práctica médica actual y un ensayo de bajo riesgo de sesgo que no se culminó. Concluyendo, que no hay evidencia confiable que respalde la detección de rutina de ASB en gestantes.
Por consiguiente, debido a esta diferencia de resultados en las investigaciones con respecto a la beneficios y riesgos del diagnóstico temprano de ASB, debido a la escasez de este tipo de estudios y a la antigüedad de los estudios realizados hasta el momento; es necesario la realización de investigaciones que evalúen los riesgos que conlleva la falta detección temprana de ASB; para lo cual se planteó el siguiente problema:
1.1. Problema
¿Es la falta de detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en mujeres con Pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación?
1.2. Hipótesis
La falta de detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo sí es un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación.
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo general
Identificar si la falta de detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo es un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación.
1.3.2. Objetivos específicos
• Determinar la frecuencia de gestantes a quienes no se les hizo detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo y presentaron pielonefritis aguda con sepsis y/o shock séptico durante la segunda mitad de la gestación.
• Determinar la frecuencia de gestantes a quienes no se les hizo detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo y presentaron pielonefritis aguda sin sepsis y/o shock séptico durante la segunda mitad de la gestación.
• Determinar la asociación entre la falta de detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo y sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación.
II. MATERIAL Y METODOS
2.1. MATERIAL
2.2.1. POBLACIÓN DIANA O UNIVERSO:
Historias clínicas de todas las gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
2.2.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO
Historias clínicas de todas las gestantes con pielonefritis aguda, en la segunda mitad del embarazo, atendidas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo 2013 - 2018.
2.2.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
a) PARA CASOS:
✓ Historias clínicas completas
✓ Gestantes con pielonefritis aguda y sepsis y/o shock séptico en la segunda mitad del embarazo (≥ 20 semanas de gestación). Pielonefritis aguda confirmada mediante urocultivo y diagnóstico de sepsis y/o shock séptico según los criterios de la
“Campaña Sobreviviendo a la Sepsis” (2012) y la Guía Clínica de Sepsis y embarazo de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FLASOG: 2013) 36.
✓ Gestantes entre 20 años y 39 años de edad.
✓ Gestantes con ≥ 2 controles prenatales antes de las 20 semanas de gestación.
b) PARA CONTROLES:
✓ Historias clínicas completas
✓ Gestantes con pielonefritis aguda sin sepsis y/o shock séptico en la segunda mitad del embarazo (≥ 20 semanas de gestación). Pielonefritis aguda confirmada mediante urocultivo.
✓ Gestantes entre 20 años y 39 años de edad.
✓ Gestantes con ≥ 2 controles prenatales antes de las 20 semanas de gestación.
2.2.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
✓ Historias clínicas incompletas
✓ Historias clínicas que no se encontraron en el departamento de Estadística durante la recolección de datos.
✓ Gestantes con patologías asociadas como: diabetes mellitus, litiasis renal, vejiga neurogénica, anemia drepanocítica, e inmunosuprimidas (VIH, etc.).
✓ Gestantes con antecedente de tabaquismo o drogadicción.
2.2.4.3. CRITERIOS DE PAREAMIENTO
✓ Edad: 20-29 años y de 30 a 39 años.
✓ Paridad: nulíparas y no nulíparas (primíparas y multíparas).
2.2.3. MUESTRA
2.2.4.1. UNIDAD DE ANÁLISIS
Cada historia clínica de las gestantes con pielonefritis aguda, en la segunda mitad del embarazo, atendidas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo 2013 - 2018.
2.2.4.2. TAMAÑO MUESTRAL
Para determinar el tamaño de la muestra se usó la siguiente fórmula, dado que no se contaba con estudios anteriores similares realizados en la localidad:
𝑛 =
(𝑍α 2
+𝑍𝛽)
2
𝑃𝑄(𝑟+1)
(𝑝1+𝑝2)2𝑟 ; P= 𝑝2+𝑟𝑝1
1+𝑟 Q= 1-P
Dónde:
𝑍α
2= 1,96 para un α = 0,05 𝑍𝛽= 0,84 para un β = 0,2
√𝑃𝑄 = 2(𝑝1− 𝑝2) → Valor asumido por no haber estudios previos en la región.
r = 2 (número de controles por caso) Reemplazando:
𝑛 =(1,96 + 0,84)2(2)2(𝑝1− 𝑝2)2(3 + 1) (𝑝1− 𝑝2)2(3)
𝑛 = 41,81 Por lo tanto:
La muestra estuvo conformada por 42 historias clínicas de pacientes para el grupo de casos y 84 historias clínicas de pacientes para el grupo de controles (Relación 1:2).
2.2. MÉTODO
2.2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
El presente es un estudio observacional, analítico, retrospectivo de casos y controles realizado en el Hospital regional Docente de Trujillo durante el periodo 2013-2018.
- Grupo de casos: constituido por gestantes con pielonefritis aguda y que desarrollaron sepsis y/o shock séptico, en la segunda mitad de la gestación.
- Grupo control: constituido por gestantes con pielonefritis aguda y que no desarrollaron sepsis y/o shock séptico, en la segunda mitad de la gestación.
Se seleccionó, de manera no aleatoria, ambos grupos según el tamaño muestral y se verificó la exposición al factor, considerándose:
- Expuestas: Gestantes a quienes no se les hizo detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo.
- No expuestas: Gestantes a quienes se les hizo detección de bacteriuria sintomática en la primera mitad del embarazo.
CASOS
CONTROLES Gestantes con
Pielonefritis aguda CON sepsis y/o shock
séptico en la 2da mitad de la gestación
Gestantes con Pielonefritis aguda SIN sepsis y/o shock
séptico en la 2da mitad de la gestación EXPUESTOS:
Gestantes sin detección de Bacteriuria asintomática en la 1era mitad del embarazo.
NO EXPUESTOS:
Gestantes con detección de Bacteriuria asintomática en la 1era mitad del embarazo.
NO EXPUESTOS:
Gestantes con detección de Bacteriuria asintomática en la 1era mitad del embarazo.
EXPUESTOS:
Gestantes sin detección de Bacteriuria asintomática en la 1era mitad del embarazo.
2.2.2. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL Falta de
detección de Bacteriuria asintomática
(ASB)
Ausencia de un urocultivo para diagnosticar bacteriuria asintomática en todas las mujeres gestantes asintomáticas.
Ausencia de un urocultivo en la primera mitad del embarazo, registrado en la historia clínica CLAP, en una paciente sin clínica urinaria.
Sepsis y/o Shock séptico
en gestantes
Sepsis: Es una condición que pone en peligro la vida de la mujer, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, el parto, el post-aborto o el período posparto (42 días) 7,
36.
Shock séptico: Sepsis asociada a hipotensión o hipoperfusión a pesar de una reanimación con líquidos adecuada. (DeCs) 36, 37.
Sepsis: Presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica - SIRS) 36. Shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de una reanimación adecuada con líquidos.
La hipotensión inducida por sepsis se define como presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o presión arterial media (PAM) < 70 mm Hg o una disminución de la PAS > 40 mm Hg o < dos desviaciones estándar por debajo de lo normal 36.
Pielonefritis aguda
Inflamación del riñón que involucra el parénquima renal, pelvis renal y los cálices renales. Se caracteriza por dolor abdominal, fiebre, náusea, vómitos y ocasionalmente diarrea 37.
Presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos clínicos: fiebre (> 37.8°C), dolor del ángulo costovertebral y dolor en los flancos;
más la confirmación, mediante el urocultivo, de un organismo patógeno 20, 38, 39. Dicho diagnóstico registrado en la historia clínica de la gestante.
2.2.3. VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN
Variable Tipo por su relación
Tipo por su naturaleza
Escala de Medición
Unidades
de medida Instrumentos Falta de
detección de Bacteriuria asintomática
Independiente Cualitativa Nominal
Sí
Historia clínica No
Sepsis y/o Shock séptico en
gestantes
Dependiente Cualitativa Nominal
Sí
Historia clínica No
Pielonefritis
aguda Dependiente Cualitativa Nominal Sí
Historia clínica No
2.2.4. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
2.2.4.1. PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN Se revisaron las historias clínicas de las gestantes con pielonefritis aguda, en la segunda mitad del embarazo, atendidas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia durante el periodo 2013 al 2018, previa autorización de la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación (OADI) del HRDT. El grupo de casos y el de controles fueron elegidos según los criterios de inclusión y exclusión determinados.
Para formar el grupo de casos se trabajó con asignación no aleatoria del total de registros obtenidos; asimismo para el grupo control se eligió de manera no aleatoria el doble de la cantidad de registros del grupo de casos, pareando según la
edad y paridad. La información pertinente al estudio se reunió en una ficha de recolección elaborada por el investigador; con la previa identificación del número de historia clínica de las pacientes. (ANEXO N° 01)
2.2.4.2. MODELO DE CONTRASTACIÓN
Para analizar la información se construyó tablas de frecuencia de una y doble entrada con sus valores absolutos y relativos. Para determinar si la falta de detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo se asocia con el desarrollo de sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda en la segunda mitad de la gestación, se empleó la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución chi cuadrado con un nivel de significancia del 95%. Para constatar si la falta de detección de bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo es un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda en la segunda mitad de la gestación se calculó su Odds ratio con intervalo de confianza al 95%.
CASOS:
Gestantes con pielonefritis aguda con sepsis y/o shock séptico en la 2da mitad de la gestación
CONTROLES:
Gestantes con pielonefritis aguda sin sepsis y/o shock séptico en la 2da mitad de la gestación.
EXPUESTOS:
Gestantes sin detección de ASB en la 1era mitad del embarazo
a b
NO EXPUESTOS:
Gestantes con detección de ASB en la 1era mitad del embarazo
c d
2.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para la ejecución del presente trabajo se tomó en cuenta las pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en seres humanos de CIOMS y, además, se respetó la confidencialidad de los pacientes de acuerdo con lo estipulado en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, vigente desde el año 2012. Esto se menciona en la sección segunda, Título II:
De la atención y el cuidado de los pacientes, artículo 63 inciso G: “que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro clínico”. El proyecto de investigación se presentó para su revisión y aprobación al Comité Permanente de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y a la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación (OADI) del HRDT.
𝑂𝑅 = 𝑎 × 𝑑 𝑐 × 𝑑
III. RESULTADOS
Se revisaron en total 258 historias clínicas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2013 – 2018. Luego se procedió a la depuración de estas basándose en los criterios de inclusión y exclusión, obteniendo un grupo de estudio conformado por 164 gestantes; de los cuales se seleccionaron 42 casos y 84 controles.
Tabla N°1: Características generales de las gestantes con pielonefritis aguda en la segunda mitad del embarazo. Hospital Regional Docente de Trujillo. 2013 - 2018.
Característica CASOS (n = 42)
CONTROLES
(n = 84) Valor de p
n (%) n (%)
Paridad 1.00*
Nulípara 19 (45.24 %) 38 (45.24 %) No nulíparas 23 (54.76 %) 46 (54.76 %)
Edad materna 1.00*
20 – 29 años 33 (78.57 %) 66 (78.57 %) 40 – 39 años 9 (21.43 %) 18 (21.43 %)
𝐗̅ ± DS 𝐗̅ ± DS
Edad materna 23.98 ± 5.65 25.51 ± 5.14 0.128**
N° CPN 3.81 ± 1.63 4.99 ± 2.25 0.001**
Edad gestacional (EG) 27.07 ± 6.00 31.24 ± 5.62 0.00**
p = nivel de significancia, X̅ = Media, DS = Desviación estándar
* Prueba Chi-cuadrado ** Prueba t-student
N° CPN: Número de controles prenatales hasta su diagnóstico de pielonefritis.
EG: Edad gestacional al momento del diagnóstico de pielonefritis aguda.
Fuente: Historias clínicas del archivo del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Tabla N° 2: Asociación entre la falta de detección de bacteriuria asintomática (ASB) en la primera mitad del embarazo y sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación. Hospital Regional Docente de Trujillo. 2013 - 2018.
SEPSIS Y/O SHOCK SÉPTICO SECUNDARIO A
PIELONEFRITIS AGUDA EN LA 2da MITAD DE LA GESTACIÓN
TOTAL
SÍ NO
n % n %
FALTA DE DETECCIÓN
DE ASB EN LA 1era MITAD DEL EMBARAZO
SÍ 25 59.52 33 39.29 59
NO 17 40.48 51 60.71 67
TOTAL 42 100 84 100 126
Fuente: Historias clínicas del archivo del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Tabla N° 3: Estimación del riesgo de la falta de detección de bacteriuria asintomática (ASB) en la primera mitad del embarazo para sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación. Hospital Regional Docente de Trujillo. 2013 - 2018.
X2 OR IC 95 % Valor de p
4.616 2.273 1.07 - 4.84 0.032
X2 = prueba estadística Chi-cuadrado p = nivel de significancia
Fuente: Datos recolectados y procesados por el autor – IBM SPSS Stastistics 22.
IV. DISCUSIÓN
En la Tabla N°1 se presenta las características generales de la población en estudio.
Se encontró una diferencia significativa, en cuanto al número de controles prenatales hasta el diagnóstico de Pielonefritis aguda, siendo este menor en el grupo de casos (3.81 ± 1.63 versus 4.99 ± 2.25; p = 0.001), lo cual puede indicar la importancia de los controles prenatales para prevenir la sepsis y/o shock séptico secundario a Pielonefritis; aunque este hallazgo no es objetivo de la presente investigación. Asimismo, se observó (Tabla N°1) que la Pielonefritis aguda se presentó a una edad gestacional más temprana en el grupo de casos (27.07 ± 6.00 versus 31.24 ± 5.62 semanas; p < 0.00), lo cual podría estar en relación con el menor número de controles prenatales en este grupo. Estudios posteriores podrían avalar si las variables antes mencionadas (número de controles prenatales y edad gestacional) son factores de riesgo para la presencia de sepsis y/o shock séptico secundario a Pielonefritis.
Al evaluar la relación entre la falta de detección de ASB en la primera mitad del embarazo y la sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación, se halló que la falta de detección de ASB en la primera mitad del embarazo aumentó 2.27 veces más el riesgo de desarrollar sepsis y/o shock séptico en mujeres con pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación (OR 2.27; IC 95%: 1.07 - 4.84; p = 0.03). (Tabla N°2) (Tabla N°3) Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Gratacós E et al 40, que halló una fuerte reducción significativa en la incidencia anual de pielonefritis en gestantes (1.8% a 0.6%) al compararla antes y después de la introducción de un programa de detección
de rutina de ASB (RR 3.37, IC 95%, 1.68-6.78, p < 0.001). De forma similar, Rouse DJ et al 41, encontró que, con ninguna evaluación de detección de ASB se obtuvo 23.2 casos de pielonefritis por 1000 embarazos, versus 16.2 casos con la estrategia de tira reactiva y 11.2 con la estrategia de urocultivo. Por tanto, ambos estudios concluyeron que, la detección de ASB en el embarazo sí reduce el riesgo de pielonefritis. No obstante, estos estudios 40, 41, que evalúan la efectividad de la detección de ASB, han sido realizados hace años. Los estudios recientes 32 – 35, se han enfocado en evaluar la efectividad del tratamiento oportuno de ASB; pero, sus hallazgos también respaldan la detección, como el metaanálisis de la Revisión Cochrane 33, que halló que en las gestantes con ASB tratada se redujo el riesgo de pielonefritis hasta en un 75% (RR 0.23, IC 95%, 0.13 - 0.41). Sin embargo, sus autores informan que, las deficiencias metodológicas de los ensayos incluidos afectan la solidez de sus conclusiones. Otro estudio realizado por Jain V et al 32, no halló diferencia significativa para pielonefritis al comparar el tratamiento de ASB en el embarazo temprano (< 20 semanas de gestación) versus tardío (32 – 34 semanas de gestación).
En oposición, Kazemier et al 34, en su cohorte prospectiva multicéntrica en mujeres a las 20 semanas de gestación, encontró que aquellas con ASB no tratada presentaron mayor riesgo de pielonefritis aunque el riesgo absoluto fue bajo (2.4%
versus 0.6%). Sin embargo, el estudio sólo incluyó mujeres de bajo riesgo con embarazos únicos, lo cual limita la generalización de sus resultados; además, el estudio se terminó cuando la muestra estaba al 30% de lo planificado, debido a la baja incidencia de pielonefritis. Asimismo, una revisión sistemática realizada por Angelescu K et al 35, al evaluar los beneficios y daños de la detección de ASB en
el embarazo, no encontró ensayos sobre la efectividad de la detección y solo incluyó cuatro ECA centrados en el tratamiento de ASB; de los cuales, tres estudios 42 – 44, mostraron una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de pielonefritis en gestantes con ASB tratada en comparación con las que no recibieron tratamiento (OR 0.21); en tanto que, el otro estudio 34, no halló diferencia significativa (OR 0.37). Sin embargo, en los tres primeros ECA el riesgo de sesgo fue alto debido a sus graves deficiencias metodológicas y aplicabilidad cuestionable por su antigüedad; mientras que, el cuarto ECA aunque tuvo bajo riesgo de sesgo y fue más actual, no se culminó. Otra revisión sistemática reciente, de Wingert A et al 45, incluyó cuatro estudios de cohortes no concurrentes; de los cuales, tres 40, 46, 47
encontraron una diferencia significativa para la detección de ASB en comparación con ninguna detección sobre el resultado de pielonefritis (RR 0.28; IC 95%: 0.15 – 0.54) y un estudio 48, que comparó la detección de ASB en todas las visitas prenatales versus una única detección en la primera visita prenatal, no encontró diferencias significativas para pielonefritis (RR 1.09; IC 95%: 0.27 – 4.35). Sin embargo, dichos estudios se consideraron de muy baja calidad, según la evaluación GRADE y tuvieron alto riesgo de sesgo. Por todo ello, estas revisiones sistemáticas
35, 44 concluyeron que hasta la fecha no hay evidencia confiable que respalde la política detección de ASB y su tratamiento en gestantes, siendo cuestionable su aplicación.
Esta discrepancia de resultados con los del presente trabajo puede deberse a las diversas limitaciones de los estudios, siendo la principal, su realización hace varias décadas 40 – 44, 46, anteriores a las prácticas obstétricas actuales y la evidencia más reciente son revisiones sistemáticas 33, 35, 45; que incluso basan sus resultados en
dichas investigaciones antiguas. Asimismo, en los estudios no se informaron muchas características de las pacientes; no se controló los factores de confusión; no siempre se informó los criterios para definir una prueba de urocultivo positiva, aunque la mayoría la utilizó 40, 46, 47; la subjetividad de los resultados al ser determinados por diagnóstico clínico; la probable inclusión de gestantes no exclusivamente asintomáticas 45; y que gran parte de la evidencia provino de ensayos sobre el tratamiento de ASB 33 – 35, 45, con lo cual, los resultados no incorporaron efectos que serían captados en los estudios de efectividad de la detección. En contraste, la presente investigación presenta como fortalezas que sí se informa las características generales de las gestantes, el diagnóstico de pielonefritis fue clínico y de laboratorio, se realizó el pareamiento de los casos y controles en función de la edad y paridad, y solo se incluyó gestantes con ≥ 2 controles prenatales en la primera mitad del embarazo, disminuyendo así el sesgo de confusión; ya que la bibliografía describe que la nuliparidad, edad joven y no asistir a controles prenatales o asistir tarde a ellos son factores de riesgo para pielonefritis aguda 10, 39. Sin embargo, una de las limitaciones de nuestro estudio fue que las gestantes no se informaron específicamente como asintomáticas, en su ficha CLAP, al momento de la detección de ASB, lo cual pudo causar cierto sesgo.
Por otro lado, esta investigación encontró un alto porcentaje de mujeres a quienes no se les realizó una detección de ASB en la primera mitad del embarazo, tanto en el grupo de casos (59.52%) como en el grupo control (39.29 %). (Tabla N°2) Una posible explicación a estos hallazgos puede estar en la mala calidad de los controles prenatales brindados; puesto que en el presente estudio todas las gestantes incluidas recibieron ≥ 2 controles prenatales en la primera mitad del embarazo y según la
Norma técnica establecida por el MINSA 49 a toda gestante se le debe realizar un urocultivo o excepcionalmente, un examen de orina completa en la primera atención prenatal (< 14 semanas de gestación). Por tanto, todas las pacientes de nuestro estudio debieron recibir dichos exámenes; sin embargo, no fue así. Por ello, Korst LM et al 50, propuso utilizar las tasas de hospitalización por pielonefritis durante el embarazo para determinar si una población está recibiendo una buena atención prenatal. En contraste, Friedman AM et al 51, no halló asociación ni diferencia significativa entre la atención prenatal de mala calidad como factor de riesgo para pielonefritis en gestantes (OR 1.21, IC 95%, 0.74–1.96), considerando que todas las mujeres incluidas tenían controles prenatales y un criterio para definir atención deficiente fue no recibir un urocultivo de detección. Sin embargo, los autores afirman que ello no implica que la detección de rutina de ASB no sea importante; más bien, el cumplimiento de una atención prenatal adecuada fue alto en el estudio, y el desarrollo pielonefritis se debió a otros factores.
Nuestros resultados también muestran que un porcentaje de gestantes (40.48%) desarrollan sepsis y/o shock séptico secundario a pielonefritis aguda, a pesar que, sí se les realizó una detección de ASB en la primera mitad del embarazo. (Tabla N°2) Esto podría explicarse por la probable influencia de otros factores, ya que son tres los pilares a considerar para prevenir la pielonefritis aguda y sus complicaciones: la detección temprana de ASB, su tratamiento adecuado y su posterior seguimiento. Sin embargo, nuestra investigación solo ha estudiado un factor de riesgo, la falta de detección de ASB; siendo esto una de nuestras limitaciones. Futuros estudios podrían analizar los demás factores de riesgo.
Asimismo, es preciso señalar, que la presente investigación tuvo ciertas limitaciones, como su realización en un solo hospital de la región y que fue difícil contrastar nuestros resultados con otros estudios; debido a que, hasta el momento ningún trabajo ha evaluado los efectos de la falta de detección de ASB sobre la sepsis materna. Finalmente, esta investigación al ser retrospectiva, estuvo sujeta al riesgo de sesgos propios de este diseño.
V. CONCLUSIONES
La frecuencia de gestantes a quienes no se les hizo detección de Bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo y presentaron Pielonefritis aguda con sepsis y/o shock séptico durante la segunda mitad de la gestación es de 59.52 %
La frecuencia de gestantes a quienes no se les hizo detección de Bacteriuria asintomática en la primera mitad del embarazo y presentaron Pielonefritis aguda sin sepsis y/o shock séptico durante la segunda mitad de la gestación es de 39.29 %
La falta de detección de ASB en la primera mitad del embarazo sí es un factor de riesgo para sepsis y/o shock séptico en gestantes con Pielonefritis aguda durante la segunda mitad de la gestación.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bonet M, Souza JP, Abalos E, Fawole B, Knight M, Kouanda S, et al. The global maternal sepsis study and awareness campaign (GLOSS): study protocol. Reprod Health [Internet]. 2018; 15 (1): 16. Disponible en:
https://dx.doi.org/10.1186%2Fs12978-017-0437-8
2. Chebbo A, Tan S, Kassis C, Tamura L, Carlson RW. Maternal Sepsis and Septic Shock. Critical Care Clinics [Internet]. 2016; 32 (1): 119–135.
Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.010
3. Kodan LR, Verschueren KJC, Kanhai HHH, van Roosmalen JJM, Bloemenkamp KWM, Rijken MJ. The golden hour of sepsis: An in-depth analysis of sepsis-related maternal mortality in middle-income country Suriname. PLoS One [Internet]. 2018; 13 (7): e0200281. Disponible en:
https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pone.0200281
4. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller A, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob Health [Internet]. 2014; 2(6): 323 – 333. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X
5. Burlinson CEG, Sirounis D, Walley KR, Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth [Internet]. 2018; 36: 96 - 107. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2018.04.010
6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine [Internet]. 2017; 43:
304 – 377. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6
7. Bonet M, Nogueira Pileggi V, Rijken MJ, Coomarasamy A, Lissauer D, Souza JP, et al. Towards a consensus definition of maternal sepsis: results of a systematic review and expert consultation. Reprod Health [Internet]. 2017; 14 (67): 1 – 13. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1186%2Fs12978-017-0321- 6
8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315 (8): 801 – 810. Disponible en:
https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
9. Parfitt SE, Hering SL. Recognition and Management of Sepsis in the Obstetric Patient. AACN Adv Crit Care [Internet]. 2018; 29 (3): 303 – 315. Disponible en: https://doi.org/10.4037/aacnacc2018171
10. Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18- year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2014; 210 (3):
219.e1-6. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.10.006
11. Bridwell RE, Carius BM, Long B, Oliver JJ, Schmitz G. Sepsis in Pregnancy:
Recognition and Resuscitation. West J Emerg Med [Internet]. 2019; 20 (5): 822
– 832. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754194/#b71-wjem-20-822 12. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD. Pielonefritis aguda en el
embarazo. Obstet Gynecol [Internet]. 2005; 105 (1): 18–23. Disponible en:
https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000149154.96285.a0
13. Acosta CD, Kurinczuk JJ, Lucas DN, Tuffnell DJ, Sellers S, Knight M. Severe maternal sepsis in the UK, 2011-2012: a national case-control study. PLoS Med [Internet]. 2014; 11(7): e1001672. Disponible en:
https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pmed.1001672
14. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo SEGO. Infección Urinaria y Gestación (actualizado Febrero 2013). Prog Obstet Ginecol [Internet]. 2013; 56 (9): 489 – 495. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.09.001
15. Amiri M, Lavasani Z, Norouzirad R, Najibpour R, Mohamadpour M, Nikpoor AR, et al. Prevalence of urinary tract infection among pregnant women and its complications in their newborns during the birth in the hospitals of Dezful City, Iran, 2012–2013. Iran Red Crescent Med J [Internet]. 2015; 17 (8): e26946.
Disponible en: https://dx.doi.org/10.5812%2Fircmj.26946
16. Szweda H, Jóźwik M. Urinary tract infections during pregnancy - an updated overview. Dev Period Med [Internet]. 2016; 20 (4): 263 – 272. Disponible en:
http://medwiekurozwoj.pl/articles/2016-4-1.pdf
17. Kalinderi K, Delkos D, Kalinderis M, Athanasiadis A, Kalogiannidis I.
Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem. J Obstet Gynaecol [Internet]. 2018; 38 (4): 448 – 453.
Disponible en: https://doi.org/10.1080/01443615.2017.1370579
18. Lemos D, Mello M, Trapani A. Pyelonephritis in Pregnancy: Clinical and Laboratorial Aspects and Perinatal Results. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet].
2017; 39 (12): 653 – 658. Disponible en: https://doi.org/10.1055/s-0037- 1608627
19. Etminan-Bakhsh M, Tadi S, Darabi R. Asymptomatic bacteriuria in pregnant women attending Boo-Ali Hospital Tehran Iran: Urine analysis vs. urine culture. Electronic Physician [Internet]. 2017; 9 (11): 5760 – 5763. Disponible en: https://dx.doi.org/10.19082/5760
20. Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. UpToDate [Internet]. 2017. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-and- asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy
21. Farazi A, Jabbariasl M. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy in the central region of Iran: Frequency, risk factors, and causative organisms. Clinical Epidemiology and Global Health [Internet]. 2018; 7 (3): 309 – 312. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.cegh.2018.09.009
22. Patnaik M, Panigrahi K, Das B, Pathi B, Poddar N, Lenka PR, et al. Prevalence, risk factors and causative organisms of asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Int J Adv Med [Internet]. 2017; 4 (5): 1348 – 1354. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.18203/2349-3933.ijam20174281
23. Matuszkiewicz-Rowińska J, Małyszko J, Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic
problems. Arch Med Sci [Internet]. 2015; 11 (1): 67 – 77. Disponible en:
https://dx.doi.org/10.5114%2Faoms.2013.39202
24. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis [Internet]. 2005; 40 (5): 643 – 654. Disponible en: https://doi.org/10.1086/427507
25. Nicolle LE. Management of asymptomatic bacteriuria in pregnant women.
Lancet Infect Dis [Internet]. 2015; 15 (11): 1252 – 1254. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00145-0
26. Lin K, Fajardo K, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med [Internet]. 2008; 149 (1): W20 – 4. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18591632
27. Moore A, Doull M, Grad R, Groulx S, Pottie K, Tonelli M, et al; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. CMAJ [Internet]. 2018; 190 (27):
E823-E830. Disponible en: https://doi.org/10.1503/cmaj.171325
28. World Health Organization. World Health Statistics 2018: Monitoring Health for the SDGs, Sustainable Development Goals. Geneva: World Health
Organization; 2018. p. 86. Disponible en:
https://books.google.com.pe/books?hl=es&lr=&id=-
A4LDgAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&ots=dboiYPfiyH&sig=6uX2- jEENvrgPFHa8c8MO1xx_qQ&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
29. Demilie T, Beyene G, Melaku S, Tsegaye W. Diagnostic accuracy of rapid urine dipstick test to predict urinary tract infection among pregnant women in Felege Hiwot Referral Hospital, Bahir Dar, North West Ethiopia. BMC Res Notes [Internet]. 2014; 7: 481. Disponible en: https://doi.org/10.1186/1756- 0500-7-481
30. Mundhada SG, Ingole KV, Bhise MP, Shaikh SV. Evaluation of different screening tests for detection of Urinary Tract Infections in pregnant women attending the antenatal clinic. Int J Curr Microbiol App Sci [Internet]. 2016; 5 (4): 772 – 777. Disponible en: https://www.ijcmas.com/5-4- 2016/S.G.%20Mundhada,%20et%20al.pdf
31. Fernández W. Incidencia de infección urinaria en gestantes atendidas en El Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque. Julio – Septiembre 2015.
[Tesis] Lambayeque, Perú: Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo; 2016.
Disponible en:
http://repositorio.unprg.edu.pe/bitstream/handle/UNPRG/828/BC-TES- 4105.pdf?sequence=1&isAllowed=y
32. Jain V, Das V, Agarwal A, Pandey A. Asymptomatic bacteriuria & obstetric outcome following treatment in early versus late pregnancy in north Indian women. Indian J Med Res [Internet]. 2013; 137 (4): 753 – 758. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703344
33. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015; 7 (8). Disponible en:
https://doi.org/10.1002/14651858.CD000490.pub3
34. Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, Ott A, Bossuyt PM, de Miranda E, et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis [Internet]. 2015; 15 (11): 1324 – 1333. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1473- 3099(15)00070-5
35. Angelescu K, Nussbaumer-Streit B, Sieben W, Scheibler F, Gartlehner G.
Benefits and harms of screening for and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth [Internet].
2016; 16 (1): 336. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12884-016-1128-0 36. Mejia A, Moreno A, Téllez G, Turcios F. Guía Clínica de la Federación Latino
Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Sepsis Y Embarazo.
FLASOG. GC; 2013. Disponible en:
http://www.sogiba.org.ar/documentos/FLASOG.pdf
37. Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. ed. 2017. Sao Paulo:
BIREME / OPS / OMS. 2017. Disponible en:
http://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm
38. Glaser AP, Schaeffer AJ. Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy.
Urol Clin N Am. 2015; 42 (4): 547 – 560. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ucl.2015.05.004
39. López-Martínez JL, Montoya-Jaramillo YM, Berbesi-Fernández DY. Factores de riesgo asociados al desarrollo de pielonefritis aguda entre las gestantes afiliadas a una empresa administradora de planes de beneficio en cuatro ciudades en Colombia. Estudio de casos y controles. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología [Internet]. 2014; 65 (4): 317 – 322. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.18597/rcog.35
40. Gratacós E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis [Internet]. 1994; 169 (6): 1390 – 1392. Disponible en:
https://doi.org/10.1093/infdis/169.6.1390
41. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria of Pregnancy to Prevent Pyelonephritis: A Cost- Effectiveness and Cost-Benefit Analysis. Obstet Gynecol [Internet]. 1995; 86 (1): 119 – 123. Disponible en: https://doi.org/10.1016/0029-7844(95)00097-B 42. Mulla N. Bacteriuria in pregnancy. Obstet Gynecol [Internet]. 1960; 16: 89 –
92. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14425118
43. Elder HA, Santamarina BA, Smith SA, Kass EH. Use of sulfasymazine in the treatment of bacteriuria of pregnancy. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1966; 6: 142 – 148. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4862162
44. Williams GL, Campbell H, Davies KJ. Urinary concentrating ability in women with asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Br Med J [Internet]. 1969; 3 (5664): 212 – 215. Disponible en: https://doi.org/10.1136/bmj.3.5664.212 45. Wingert A, Pillay J, Sebastianski M, Gates M, Featherstone R, Shave K.
Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: systematic reviews of screening and treatment effectiveness and patient preferences. BMJ Open [Internet]. 2019; 9 (3): 1 - 10. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1136%2Fbmjopen-2017- 021347
46. Gérard J, Blazquez G, Mounac M. Importance of systematic research of urinary infection in pregnant women and the cost of its detection. Proposal for a practical approach [Internet]. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1983; 12 (3):
243 – 251. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6886322 47. Uncu Y, Uncu G, Esmer A, Bilgel N. Should asymptomatic bacteriuria be
screened in pregnancy? Clin Exp Obstet Gynecol [Internet]. 2002; 29 (4): 281 – 285. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12635746 48. Rhode MA, Shapiro H, Jones OW. Indicated vs. routine prenatal urine
chemical reagent strip testing. J Reprod Med [Internet]. 2007; 52 (3): 214 – 219. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17465289
49. MINSA. NTS N° 105 - MINSA/DGSP.V.01. Norma Técnica de Salud para La Atención Integral de Salud Materna. Lima, Perú. 2014: 1- 62.
50. Korst LM, Reyes C, Fridman M, Lu MC, Hobel CJ, Gregory KD. Gestational pyelonephritis as an indicator of the quality of ambulatory maternal health care services. Obstet Gynecol [Internet]. 2006; 107 (3): 632 – 640. Disponible en:
https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000201975.49956.eb
51. Friedman AM, Phipps MG, Raker CA, Anderson BL. Pyelonephritis during pregnancy as a marker for quality of prenatal care. J Matern Fetal Neonatal Med [Internet]. 2012; 25 (6): 739 – 742. Disponible en:
https://doi.org/10.3109/14767058.2011.592232
ANEXOS
ANEXO N° 01: FICHA DE RECOLECIÓN DE DATOS
N° DE HISTORIA CLÍNICA:
NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________
EDAD: ______ N° DE CONTROLES PRENATALES: __________________
PARIDAD: Nulípara Primípara Multípara:
________
DIAGNÓSTICO DE ASB EN LA 1ERA MITAD DEL EMBARAZO:
SÍ NO Semanas de gestación: ___________
➔ Se le realizó urocultivo:
SÍ NO
DIAGNÓSTICO DE PIELONEFRITIS:
SÍ NO Semana de gestación: ____________
➔ Presenta urocultivo:
SÍ NO
➔ Resultados:
> 105 UFC/ml < 105 UFC/ml
➔ Patógeno implicado: _______________________________________
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS:
SÍ NO
DIAGNÓSTICO DE SHOCK SÉPTICO:
SÍ NO
ANEXO N° 02
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras.
1 b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15
palabras
0.5 c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1 2. RESUMEN
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5 b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3 c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1 3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.5 b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. 0.3 c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso
incorrecto del idioma inglés.
0.1
4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
3.5
b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/u objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.
1
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.
3
b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.
2
c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1
6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
4
b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
2
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.
1
7. ANALISIS Y DISCUSION
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
4
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones.
1 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra.
Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.
2
b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
1
c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 0.5 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente.
1
b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente.
0.5
c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente.
0.2
10. APÉNDICE Y ANEXOS
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.
0.5 b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales. 0.3 c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas
internacionales
0.1 CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
ANEXO N° 03
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
ANEXO N° 04
OBSERVACIONES DE LA TESIS
TESIS:………...…
………
TÍTULO:………...…
………
RESUMEN:………...
………
………
ABSTRACT:……….…
………
………
INTRODUCCIÓN:………..…
………
………..………
………
MATERIAL Y MÉTODO: …...
………
………..………
………
RESULTADOS:……….…
………..………
………..………
………..
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: ……...
………..……..…
………..………
………..………
………....……
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ………..
………
………
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ………
………
………
APÉNDICE Y ANEXOS: ………
………
………..………
ORBEGOSO QUISPE JHOSELIN KATHERINE
ANEXO N° 05
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
TESIS: ..………
………
………
………
FUNDAMENTACIÓN: .……….
………
………
………
………
………..
ORBEGOSO QUISPE JHOSELIN KATHERINE
