Factores relacionados a síntomas depresivos en adolescentes tardíos Pre Universitarios con sobrepeso y obesidad

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(1)Universidad Nacional de San Agustín Facultad de Medicina. FACTORES RELACIONADOS A SÍNTOMAS DEPRESIVOS EN ADOLESCENTES TARDÍOS PRE-UNIVERSITARIOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD. PRESENTADO POR: LILIANA. GIOVANNA. CCARHUARUPAY. BARRIGA Para Optar el Título Profesional de Médico Cirujano Tutora: DRA. ELIANA PAZ GARCÍA Docente de la Facultad de Medicina UNSA. Arequipa – Perú 2014.

(2) ÍNDICE GENERAL. RESUMEN ........................................................................................................................... iv ABSTRACT .......................................................................................................................... v INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1 CAPÍTULO I: FUNDAMENTO TEÓRICO ........................................................................ 9 CAPÍTULO II: MÉTODOS ............................................................................................... 26 CAPÍTULO III: RESULTADOS ....................................................................................... 31 CAPITULO IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS .......................................................... 40 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 45 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 47 ANEXOS ............................................................................................................................. 54.

(3) RESUMEN. Antecedente: El sobrepeso y la obesidad en adolescentes pueden generar problemas de aceptación y de autopercepción, debido a la importancia que le brindan a su imagen corporal, están predispuestos a presentar baja autoestima y otros trastornos psicológicos como la depresión.. Objetivo: Determinar los factores que se relacionan a la presencia de síntomas depresivos en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad.. Métodos: Se encuestó a 205 estudiantes de 15 a 19 años de edad de diferentes academias preuniversitarias, aplicando el cuestionario de depresión de Zung, el test de autoestima de Rosemberg, los cuestionarios de nivel socioeconómico de GRAFFAR y el test de APGAR familiar. Se comparan grupos con prueba chi cuadrado, y se relacionan variables con correlación de Spearman y asociación multivariada con regresión logística.. Resultados: El mayor porcentaje de casos se encuentra entre los 16 a 18 años; con ligero predominio del género masculino (50.7%); además se evidencia que la mayor parte de la población estudiada presenta algún grado de disfunción familiar, siendo más resaltantes los grados leve (31.2%), y moderado (30.7%); asimismo, se encontró un importante nivel socioeconómico medio (60.5%); y una autoestima predominantemente alta (57.1%). Se halló un mayor porcentaje de alumnos con sobrepeso (80.5%), respecto al 19.5% de obesidad; no se encontró diferencias significativas entre los síntomas depresivos y la edad, el género y la condición socioeconómica; no así para el funcionamiento familiar y la autoestima, en donde se encontró una relación significativa y una correlación de moderada y buena magnitud respectivamente.. Conclusión: Se identificó la autoestima y el funcionamiento familiar como predictores del desarrollo de síntomas depresivos en este grupo de edad. PALABRAS CLAVE: síntomas depresivos – adolescentes tardíos – obesidad autoestima – función familiar..

(4) ABSTRACT. Background: Overweight and obesity in adolescents can lead to problems of acceptance and self-perception, influencing their quality of life.. Objective: To determine the factors related to the presence of depressive symptoms in pre university late adolescents are overweight or obese.. Methods: We surveyed a sample of 205 students aged 15 to 19 years from different preuniversity schools, applying the questionnaire depression Zung, the test of self-esteem Rosemberg, questionnaires socioeconomic GRAFFAR and test family APGAR. Chi square test groups are compared, and variables with Spearman correlation and multivariate logistic regression association relate. Results:The highest percentage of cases is between 16 to 18 years, with a slight predominance of males (50.7%) gender further evidence that most of the study population have some degree of family dysfunction, the most outstanding being mild degrees (31.2%) and moderate (30.7%) and a predominantly self-esteem (57.1%), also an important medium socioeconomic status (60.5%) was found. A higher percentage of overweight students (80.5%), compared to 19.5% obesity was found, and no significant differences between depressive symptoms and age, gender and socioeconomic status was found, but not for family functioning and self-esteem , where a significant relationship and a good correlation of moderate magnitude respectively was found.. Conclusion: We identified family dysfunction and low self-esteem as predictors of development of depressive symptoms in this age group.. KEYWORDS: depressive symptoms - late teens - obesity - self - family function..

(5) 1. INTRODUCCIÓN 1. JUSTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES En los últimos años, la población que padece de obesidad y sobrepeso se ha ido incrementando progresivamente, por lo que la obesidad es considerada un problema de salud pública a nivel mundial y catalogada, según la OMS, como «La epidemia del siglo XXI»1. La prevalencia de la obesidad está aumentando en todas las edades, y los adolescentes representan el grupo con la mayor tasa de incremento2,3; tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo 4. El problema del sobrepeso y la obesidad en los adolescentes (independientemente desde la perspectiva que se aborde) se debe estudiar con detenimiento e integrar todas las variables y factores presentes tanto en su génesis como en su desarrollo y evolución, ya que los costos tanto a nivel individual como social son importantes y trascendentes para cualquier sociedad5. La obesidad se ha convertido en una enfermedad con alcances sociales, es decir, sus repercusiones dentro de este ámbito llegan a ser determinantes para el desarrollo de los adolescentes, no solo en materia de salud sino también en la forma en como éstos se desenvuelven, se identifican y viven en sociedad con sus semejantes5; la obesidad y el sobrepeso se presentan en cualquier nivel socioeconómico y a cualquier edad, incrementándose conforme pasa el tiempo; cuando se presenta en edades tempranas como en la edad infantil y en la población adolescente, en la mayoría de los casos suele perpetuarse hasta la edad adulta y con ello ocasionar la aparición de múltiples enfermedades crónicas no trasmisibles. El sobrepeso y la obesidad en edades tempranas está influenciado de alguna forma por los estilos de vida (hábitos dietéticos y actividad física) de la población y repercute en la forma en como el adolescente se relaciona con sus iguales5. Desde el punto de vista de la salud integral, la población de estudiantes preuniversitarios es un grupo especialmente vulnerable debido a que se encuentra en un proceso particular de formación en donde cualquier problema puede alterar el equilibrio saludable, afectar el rendimiento académico y, en última instancia, su proyecto de vida(Vasconcelos y Pérez, 2010). La insatisfacción con la propia apariencia física parece ser más la regla que la excepción; se ha encontrado que las mujeres con sobrepeso y obesas manifiestan mayor insatisfacción.

(6) 2 con la imagen corporal que las mujeres con normopeso. Sin embargo, algunos estudios no han identificado alguna relación entre la insatisfacción con la propia imagen y el índice de masa corporal (IMC) en las mujeres obesas y con sobrepeso. Este hallazgo es consistente con las teorías de imagen corporal que han sugerido que puede haber poca relación entre lo que uno piensa acerca de su cuerpo y la realidad objetiva de la apariencia de uno mismo6. A pesar de ello, numerosas investigaciones indican que el sobrepeso y la obesidad frecuentemente coexisten con otras patologías como depresión7, problemas de conducta8, trastornos de ansiedad9 y, en general, con la presencia de mayor psicopatología, principalmente en jóvenes con obesidad crónica. Los adolescentes son uno de los grupos etáreos que presenta mayor probabilidad de sufrir depresión, ya que en esta etapa se llevan a cabo procesos de cambio físico, psicológico, sociocultural y cognitivo; que demandan de los jóvenes estrategias de afrontamiento que les permita establecer un sentido de identidad, autonomía y éxito personal y social10. Además, la adolescencia es el periodo de desarrollo más importante para la adquisición y el mantenimiento de patrones de comportamiento saludable, que disminuyan el riesgo y prevengan el desarrollo de trastornos clínicos, durante este periodo y la edad adulta11.. Dentro de los trastornos de salud mental comunes en los adolescentes se encuentra la depresión, se considera que sólo un 11% de los adolescentes con depresión consulta a un psiquiatra o a un médico general; y posiblemente un 89% nunca acude a consulta médica; por lo que este problema debe ser investigado en forma más activa12. En 2007 Calderón C y cols. realizaron en Barcelona13 el estudio titulado: “Depresión, ansiedad y hábitos de alimentación en relación al IMC y el género en una muestra de adolescentes con obesidad”; se estudiaron 145 adolescentes entre 12 y 18 años; en mujeres se encontró menor autoestima y mayor índice de depresión que en varones. El 10 -15% de ellas tenían síntomas de trastorno depresivo. Prevalencia en varones era del 5-10%. A medida que incrementa el IMC aumenta la depresión y disminuye la autoestima. En 2007 Trejo H .J, Vázquez L. realizaron en México el estudio titulado: “Autopercepción de la imagen corporal y grado de autoestima en adolescentes obesos y no obesos”; en el que se estudiaron 153 adolescentes entre 15 y 18 años de edad de ambos sexos con sobrepeso u obesidad (IMC >25) y un grupo control de adolescentes de la misma edad sin sobrepeso u obesidad. Se aplicaron dos instrumentos el autoinforme de la imagen corporal.

(7) 3 para contrastar la imagen y el IMC y valorar el grado de autoestima. Se aplicó el Inventario de Autoestima de Coopersmith. La autoestima en el grupo de obesos se informó baja o ligeramente baja en un 6%, normal en 22 %, ligeramente superior en 72 %. En el grupo de no obesos, baja o ligeramente baja 3.8 %, Normal 26.2%, ligeramente superior en 69,9%14. En 2007 Ozmen D, y cols. realizaron en Turquía el estudio titulado: “The association of self-esteem, depression and body satisfaction with obesity among Turkish adolescents”; en el que se estudiaron 2101 adolescentes turcos entre 15 a 18 años de edad.El sobrepeso y la obesidad se calcularon mediante el Índice de masa corporal (IMC); la autoestima se midió mediante la escala de Autoestima de Rosenberg, y la depresión se midió utilizando el Inventario de Depresión para menores. Se utilizó un análisis de regresión logística para examinar las relaciones entre las variables. El 90% de los estudiantes tenían sobrepeso y el 10% eran obesos. La insatisfacción corporal se relaciona con una baja autoestima y depresión. La percepción de sobrepeso se relacionó únicamente con baja autoestima15. En 2008, Contreras V, y cols. realizaron en España el estudio titulado: “Depresión en adolescentes diabéticos tipo 2 y con síndrome metabólico; se estudiaron 28 adolescentes (12 hombres y 16 mujeres) con un promedio de edad de 14,1 años y a sus padres; de los cuales el 78,5% de los pacientes cursaban con sobrepeso u obesidad. Se utilizó como instrumento el cuestionario de depresión infantil de Kovacs (CDI), que consta de 27 ítems y determina síntomas de depresión. En el caso de los padres, se utilizó el Inventario de depresión de Beck el cual cuenta con 21 ítems para determinar el grado de depresión en adultos. La disfunción familiar se investigó a través del cuestionario de AP GAR, que hace referencia a los cinco componentes de la función familiar: adaptabilidad, cooperación, desarrollo, afectividad y capacidad resolutiva. La frecuencia de depresión en los adolescentes fue del 35,7 %16. En el 2011 Refugio Ríos y Leticia Osornio realizaron el estudio titulado: “Perfil emocional, obesidad percibida vs IMC y rendimiento académico en estudiantes universitarios”; para evaluar el autoconcepto se utilizó el Inventario de Autoconcepto Forma A (AFA A) de Musito, García y Gutiérrez (1991), Inventario de Ansiedad de Beck (BAI de Beck) en su versión mexicana para estudiantes universitarios (Robles, et al., 2001), Escala de Depresión (CES-D); los resultados mostraron la existencia de obesidad percibida, aunque al contrastarla con el IMC se encontraron inconsistencias entre los dos constructos: autopercepción de obesidad siendo desnutrido o de peso normal y presencia de obesidad no autopercibida17..

(8) 4 En el 2005 Vanessa Cardozo en Lima realizó el estudio titulado: “Ansiedad, depresión, nivel socioeconómico y factores dietéticos asociados al estado nutricional energéticoproteico en adolescentes del nivel secundario del colegio nacional de mujeres Teresa Gonzáles de Fanning” Se aplicó la prueba HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) en el que se mide la presencia y la severidad de la ansiedad y la depresión simultáneamente. El Nivel Socioeconómico (NSE) se. determinó utilizando la escala. Graffar Modificada. Los factores dietéticos se estimaron empleando una Frecuencia Semicuantitativa de Consumo de Alimentos, un cuestionario de hábitos alimentarios, y otro de conocimientos en nutrición. El Estado Nutricional Energético- Proteico se evaluó como el índice de masa corporal de Quetelet (IMC= peso/ talla2). Los resultados se analizaron con la prueba Chi cuadrado y el análisis de Regresión Logística Binaria. El 64% de las adolescentes calificó ligero nivel de depresión, y el 47% calificaron ligero nivel de ansiedad, el 33% calificaron moderadosevero nivel de depresión y el 48% moderadosevero nivel de ansiedad. En cuanto al NSE el estrato Medio - Bajo fue de mayor prevalencia en estas adolescentes (47.8%), seguido por el Medio (40.9%). La mediana del consumo y porcentaje de adecuación de energía es de 1845.3 Kcal y 85% respectivamente mientras que el de proteínas es de 70.3 g y 120% respectivamente18. En el 2010 Pereyra R. y cols. en Lima, realizaron el estudio titulado: “Prevalencia y factores asociados con síntomas depresivos en estudiantes de ciencias de la salud de una Universidad Privada de Lima, Perú”; Para medir la variable de respuesta (síntomas depresivos) se usó la escala de Zung abreviada19. Se empleó la regresión logística múltiple para evaluar los factores asociados, considerando un nivel de significancia de p<0,05; La edad media fue 18,97 ± 2,45 años; 71,1% fueron mujeres; 19,6% fueron migrantes y 62,5% fueron de la carrera de medicina. La prevalencia de síntomas depresivos fue 31,2% en la población y de 33,6% en estudiantes de medicina. No se encontró asociación en el análisis bivariado con el sexo, carrera de estudio, si ha repetido cursos, si vive solo o si es migrante (p>0,05). En el análisis multivariado, se encontró asociación con la inconformidad de su rendimiento académico (OR=2,13; IC95%:1,47-3,08), inconformidad con la situación económica actual (OR=1,93; IC95%:1,24-2,99) y vivir con un familiar externo a la familia nuclear (OR=1,62; IC95%:1,07-2,45) 20. En el 2004 en Puerto Rico se realizó un estudio titulado: “Ideación Suicida, Depresión, Actitudes disfuncionales, eventos de vida estresantes y autoestima en una muestra de adolescentes Puertorriqueños/as”; en este estudio correlacional participaron 113 adolescentes, 61 féminas y 52 varones. De esta muestra clínica, 49% provenía de escuelas.

(9) 5 públicas y 51% de escuelas privadas del área metropolitana de San Juan. Los/as participantes eran parte de un amplio estudio que consistía en explorar la eficacia de dos modelos diferentes de intervención para adolescentes con depresión clínica. Un 5% de los/as adolescentes que participaron en el estudio no manifestaron sintomatología depresiva; mientras que un 31% presentó un nivel de sintomatología depresiva moderado y un 64% manifestó síntomas severos de depresión. Al realizar un análisis de frecuencias de riesgo suicida, un 19% de los/as adolescentes que participaron en el estudio no presentaron riesgo suicida; mientras que un 81% presentó riesgo suicida. Las frecuencias para los niveles de autoestima indican que un 67% de los/as adolescentes reportó un nivel moderado de autoestima, un 18% un nivel alto de autoestima y un 15% un nivel bajo de autoestima. La autoestima parece servir como un amortiguador de la sintomatología depresiva. Las investigaciones indican que aquéllos/as con una alta autoestima hacen frente significativamente mejor a situaciones estresantes en comparación con aquéllos/as con una baja autoestima. Los análisis estadísticos revelaron una relación significativa entre ideación suicida y las variables estudiadas21. En el 2010 Álvarez D, y cols. en Perú, realizaron el estudio titulado: “Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la población peruana”. Se realizó un estudio transversal que incluyó a los miembros residentes en los hogares de la muestra Encuesta Nacional de Hogares. Se empleó un muestreo probabilístico, estratificado y multietápico. La muestra incluyó 69526 miembros; las mediciones antropométricas se realizaron según metodología internacional. Para evaluar el sobrepeso y obesidad se utilizó el peso para la talla (niños <5 años), IMC para la edad (niños y adolescentes entre 5-19 años) y el IMC para adultos. Se realizó el análisis para muestras complejas en SPSS y se ajustó por factor de ponderación. Se calculó estadísticas descriptivas y regresión logística con intervalo de confianza de 95%. El sobrepeso y obesidad fue mayor en los adultos jóvenes (62,3%) y menor en los niños <5 años (8,2%). Los determinantes sociales del exceso de peso según el grupo de edad fueron: no ser pobre (niño <5 años, niños 5-9 años, adolescentes y adulto mayor), vivir en el área urbana (niño<5 años, adolescentes, adulto joven, adulto y adulto mayor) y ser mujer (niños 5-9 años, adulto y adulto mayor). Se concluyó que el sobrepeso y la obesidad constituyen un problema de salud pública en el Perú22..

(10) 6 En el 2009 Cogollo, Gómez, De Arco, Ruíz y Campo –Arias establecieron la asociación entre disfuncionalidad familiar y síntomas depresivos con importancia clínica en adolescentes estudiantes de un colegio de un sector de estrato bajo (I) en Cartagena, Colombia. Diseñaron un estudio transversal en el que participaron estudiantes de secundaria. Usaron la disfuncionalidad familiar con el cuestionario de APGAR familiar y síntomas depresivos con importancia clínica con la escala de Zung para depresión. Participaron 424 estudiantes de séptimo a undécimo grado con edad promedio de 14,7 años. Informaron disfuncionalidad familiar 253 adolescentes (59%) y sólo 174 (41%) tenían síntomas depresivos con importancia clínica. Los autores concluyeron que, en la muestra estudiada, la presencia de disfuncionalidad familiar y la presencia de síntomas depresivos con importancia clínica no guardan asociación significativa. Los autores de esta investigación refieren que coinciden con el estudio descrito a continuación23. En el 2007 Zapata, Figueroa, Méndez, Miranda, Linares, Carrada, Vela y Rayas hicieron una investigación sobre la depresión asociada a la disfunción familiar en la adolescencia. Se realizó una encuesta prospectiva a 747 adolescentes de 10 a 19 años de edad, de una escuela secundaria federal de Irapuato, Guanajuato - México. Para evaluar la depresión se aplicó el test de Zung y para detectar la disfunción familiar el APGAR familiar. Se consideró con disfunción familiar a aquellos con puntaje menor a 7 en el test de Apgar familiar y con depresión a aquellos con puntaje menor de 50 en el de Zung. El resultado dio que, el 33%de los encuestados fueron diagnosticados con disfunción familiar, clasificándose como moderada en 203 adolescentes (27.2%) y grave en 44 adolescentes (5.9%). Treinta sujetos (6%) fueron diagnosticados con depresión y en 43.3% de los casos estuvo asociada a disfunción familiar. Al aplicar el test de Apgar familiar a la muestra de adolescentes de la escuela federal dio como resultado que más de la mitad tenía disfunción familiar, a pesar de ello no se asocia significativamente con la presencia de depresión porque la población evaluada no tenía evidencia de problemas o trastornos psicológicos precisamente, eran adolescentes con una vida aparentemente normal. Por ello el autor concluye que puede existir un rasgo de resiliencia en los adolescentes dado que afrontan positivamente los inconvenientes familiares que se les presenten24. La adolescencia, sobretodo la etapa tardía, conlleva. una. serie. de situaciones. de cambio que hay que afrontar y que no todos pueden lograr con éxito, ocurren eventos muy importantes y hasta contradictorios, como los impulsos y deseos de independencia y, a la vez, la significación e importancia de contar con el amor y la ayuda de los padres; así como al terminar el colegio, enfrentarse a nuevos retos como son escoger una carrera,.

(11) 7 postular a la universidad, la presión familiar, necesidades económicas, debiendo tomar una decisión que incluso para un adulto podría resultarle difícil. Muchas inquietudes y poca experiencia contribuyen al estrés y, con frecuencia, a estados depresivos de mayor o menor importancia. Los trastornos mentales se consideran un problema de salud en casi todo el mundo; se calcula que para el año 2020 la depresión ocupará el segundo lugar como padecimiento incapacitante25. Además, se considera que 20% de los niños y adolescentes en el planeta sufre alguna enfermedad mental. En particular, los síntomas depresivos y la depresión durante la adolescencia se han convertido en problemas de una magnitud notoria26, lo que genera una genuina preocupación en el sector salud dado su efecto presente y las consecuencias posteriores en la salud de los individuos27. Los trastornos depresivos afectan a personas de cualquier edad, condición económica, nivel educativo o cultural y suponen un gran coste para la familia, el individuo, el sistema sanitario y la comunidad en general. Si bien existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la depresión en la edad adulta, son escasos los realizados entre la población infantil y adolescente. Además, sus resultados son variables debido fundamentalmente a la dificultad diagnóstica en esta etapa de la vida, ya que las manifestaciones clínicas pueden ser menos específicas que en la depresión del adulto. Es por ello que se hace imperiosa la necesidad de ahondar la investigación respecto a la relación entre obesidad y trastornos del ánimo, dada la creciente prevalencia de la primera y el impacto de los síntomas depresivos que ella podría acarrear; así como orientar estudios destinados a describir qué factores pueden sumarse en la génesis de depresión en adolescentes con sobrepeso u obesidad y qué otros pueden constituirse en factores de protección.. 2. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA: ¿Cuáles son los factores relacionados a síntomas depresivos en adolescentes tardíos preuniversitarios con sobrepeso u obesidad?. 3. HIPÓTESIS El género, autoestima, la condición socioeconómica y funcionamiento familiar, se relacionan a síntomas depresivos en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad..

(12) 8 4. OBJETIVOS 4.1.Objetivo General Determinar los factores que se relacionan a síntomas depresivos en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad.. 4.2.Objetivos específicos a. Determinar la distribución de sobrepeso y obesidad en los adolescentes tardíos que son partícipes de este estudio. b. Determinar los síntomas depresivos en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad. c. Establecer la relación entre síntomas depresivos y género, en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad. d. Establecer la relación entre síntomas depresivos y autoestima, en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad. e. Establecer la relación entre síntomas depresivos y condición socioeconómica, en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad. f. Establecer la relación entre síntomas depresivos y funcionamiento familiar, en adolescentes tardíos pre-universitarios con sobrepeso u obesidad..

(13) 9. CAPÍTULO I: FUNDAMENTO TEÓRICO 1. La Adolescencia La adolescencia es un fenómeno biológico, psicológico, cultural y social; con profundas transformaciones, muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones; no es solamente un periodo de adaptación a los cambios corporales, sino una fase de grandes determinaciones hacia una mayor independencia psicológica y social. Constituida entre edades de 10 y 19 años progresa a través de dos periodos distintos- temprano y tardío- cada uno con características biológicas, psicológicas y sociales sobresalientes. 1.1.La adolescencia temprana (de los 10 a los 14 años) Tomada en un sentido amplio, es en esta etapa en la que, por lo general, comienzan a manifestarse los cambios físicos, que usualmente empiezan con una repentina aceleración del crecimiento, seguido por el desarrollo de los órganos sexuales y las características sexuales secundarias. Estos cambios externos son con frecuencia muy obvios y pueden ser motivo de preocupación así como de entusiasmo para los individuos cuyos cuerpos están sufriendo la transformación28. Los cambios internos que tienen lugar en el individuo, aunque menos evidentes, son igualmente profundos. Una reciente investigación neurocientífica muestra que, el cerebro experimenta un súbito desarrollo eléctrico y fisiológico; en tanto las redes neuronales se reorganizan radicalmente, con las repercusiones consiguientes sobre la capacidad emocional, física y mental. El desarrollo físico y sexual, más precoz en las niñas, se refleja en tendencias semejantes en el desarrollo del cerebro. El lóbulo frontal, la parte del cerebro que gobierna el razonamiento y la toma de decisiones, empieza a desarrollarse; debido a que este desarrollo comienza más tarde y toma más tiempo en los varones, la tendencia de éstos a actuar impulsivamente y a pensar de una manera acrítica dura mucho más tiempo que en las niñas. Es durante la adolescencia temprana que tanto las niñas como los varones cobran mayor conciencia de su género que cuando eran menores, y pueden ajustar su conducta o apariencia a las normas que se observan28. La adolescencia temprana debería ser una etapa en la que niños y niñas cuenten con un espacio claro y seguro para llegar a conciliarse con esta transformación cognitiva, emocional, sexual y psicológica, libres de la carga que.

(14) 10 supone la realización de funciones propias de adultos y con el pleno apoyo de adultos responsables en el hogar, la escuela y la comunidad28.. 1.2. La adolescencia tardía (de los 15 a los 19 años) En esta etapa, usualmente han tenido lugar los cambios físicos más importantes, aunque el cuerpo sigue desarrollándose. El cerebro también continúa desarrollándose. y. reorganizándose, y la capacidad para el pensamiento analítico y reflexivo aumenta notablemente. Las opiniones de los miembros de su grupo aún tienden a ser importantes al comienzo de esta etapa, pero su ascendiente disminuye en la medida en que los adolescentes adquieren mayor confianza y claridad en su identidad y sus propias opiniones. La temeridad –un rasgo común de la temprana adolescencia, cuando los individuos experimentan con el “comportamiento adulto”– declina durante la adolescencia tardía, en la medida en que se desarrolla la capacidad de evaluar riesgos y tomar decisiones conscientes, están más orientados al futuro y son capaces de actuar con planes a largo plazo, retrasar la gratificación, comprometerse, fijarse límites y pensar de forma independiente. La decisión sobre la vida profesional se hace imperiosa, puesto que el papel concepto sobre sí mismo está más relacionado con su papel en la sociedad29.Es durante estos años que los adolescentes ingresan en el mundo del trabajo o de la educación superior, establecen su propia identidad y cosmovisión y comienzan a participar activamente en la configuración del mundo que les rodea28.. 2. Sobrepeso y Obesidad La obesidad es una enfermedad compleja, tiene múltiples factores predisponentes como los genéticos, metabólicos, fisiológicos, psicológicos, sociales y culturales. Se caracteriza por el aumento de peso corporal debido a la acumulación de grasa en el organismo30 y se presenta en cualquier nivel socioeconómico, es un problema muy frecuente en niños y adolescentes que puede mantenerse hasta la vida adulta. Estos hallazgos son consistentes con estudios longitudinales como el de Herman et al.31, quienes reportaron en un seguimiento de 22 años de duración, que el 83% de las personas que tuvieron sobrepeso entre los 7 y18 años permanecían con sobrepeso en su etapa de vida adulta. Esto sugiere que la presencia de exceso de peso es un fenómeno que, por lo general, es difícil de revertir cuando aparece en la niñez o en la adolescencia..

(15) 11 La obesidad es un problema de salud pública tanto en los países desarrollados como en países en vías de desarrollo32. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la obesidad es una epidemia de una enfermedad crónica no transmisible que inicia a edades tempranas con un origen multicausal33,34, y estima que en el 2015 se incrementará a 2,3 mil millones de personas con sobrepeso y 700 millones de personas obesas32. En el Perú, el estado nutricional de la población ha tenido un cambio gradual, pues coexisten diferentes formas de malnutrición como la desnutrición crónica, el sobrepeso y la obesidad en los niños35,36, estos últimos han aumentado en forma progresiva debido a la transición nutricional que países como este está experimentando, se caracteriza por un incremento en la ingesta de alimentos, grasas, azúcares, alimentos procesados y una disminución del nivel de actividad física. Los factores asociados con su desarrollo se relacionan principalmente con la urbanización, el crecimiento económico, los cambios tecnológicos que promueven el sedentarismo, la limitada actividad física en los momentos de tiempo libre, el procesamiento de alimentos y la creciente publicidad de alimentos procesados en los medios de comunicación masiva37,38,39. Un elemento diagnóstico ampliamente aceptado para definir a la obesidad es el índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC). Éste se establece por el peso en kg, entre el cuadrado de la talla en metros. Describe el peso relativo para la talla y se correlaciona de manera significativa con el contenido de grasa corporal total. Las curvas de IMC y edad de la OMS40, son un instrumento utilizado para identificar condiciones de bajo peso o sobrepeso en adolescentes. Los percentiles en la gráfica de IMC nos muestran la posición en la que se encuentra el adolescente con respecto a la distribución normal. Dependiendo del percentil donde se encuentre el adolescente se ubicará en alguna de las siguientes clasificaciones:  Menor al percentil 3 Adelgazamiento severo  Entre el percentil 3 y el 15 Adelgazamiento  Entre el percentil 15 y el 85 Peso Normal  Entre el percentil 85 y el 97 Sobrepeso  Mayor al percentil 97 Obesidad Estas curvas permiten detectar y prevenir situaciones de riesgo según la edad y el género de grupos o individuos, para poder tomar acciones a nivel educativo y nutricional, evitando el desarrollo de enfermedades y favoreciendo un crecimiento físico adecuado..

(16) 12 Según el origen de la obesidad, también se puede clasificar en los siguientes tipos: 1.. Obesidad exógena: La obesidad debida a una alimentación excesiva.. 2.. Obesidad endógena: La que tiene por causa alteraciones metabólicas. Dentro. de las causas endógenas, se habla de obesidad endocrina cuando está provocada por disfunción de alguna glándula endocrina, como la tiroides (obesidad hipotiroidea) o por deficiencia de hormonas sexuales como es el caso de la obesidad gonadal. Otros índices de adiposidad comprenden: a) Relación cintura-cadera. Permite clasificar al paciente obeso y marca un factor pronóstico en cuanto a morbilidad. Es un indicador de la distribución de grasa corporal y puede distinguir los dos patrones entre la distribución tipo androide con predominio de la grasa en la parte superior del tronco, y la de tipo ginecoide con predominio de grasa en las caderas. Se establece predisponente para mayor riesgo de salud cuando el índice es >0.93 para el varón (androide) y >0.84 para la mujer (ginecoide)40. b) Plicometría o medición de los pliegues cutáneos. Proporciona una estimación más exacta de la grasa subcutánea a través de la determinación de cuatro pliegues subcutáneos (bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco). Esta medición se utiliza frecuentemente en la práctica médica y en la investigación, debido a que es una técnica barata. Los pliegues cutáneos también son importantes para la obtención del porcentaje de grasa corporal, a través de la aplicación de la ecuación de Siri, Durnin y Womersley, entre otras41. c) Evaluación del porcentaje de grasa corporal. Existen diferentes métodos de medición de la grasa corporal. Los dos más utilizados son la TAC y el análisis de la impedancia corporal o bioimpedancia eléctrica, que mide la oposición de los tejidos corporales al paso de una corriente eléctrica (impedancia corporal). Se considera un valor normal de grasa corporal al que está debajo de 20% para los varones y debajo de 30% para las mujeres41. 2.1. Epidemiología El sobrepeso y la obesidad han adquirido las proporciones de una epidemia global que afecta a más de 1400 millones de personas en el mundo42. En los países de medianos y de bajos ingresos, la prevalencia de obesidad se han triplicado en los últimos 20 años, el.

(17) 13 incremento de esta prevalencia ha coincidido con el crecimiento económico y los cambios en los estilos de vida, principalmente relacionados con un mayor consumo de alimentos con alto contenido calórico y la disminución del nivel de actividad física43. En América Latina también se ha podido observar este incremento. Sin embargo, llama la atención una tendencia creciente en la prevalencia del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en niños y adolescentes. La OMS señala que "El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad". En un estudio realizado en este país en el 2009-2010, tomando como muestra ENAHO, se encontró que la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad se presenta en la costa y Lima Metropolitana. Además se observó que los departamentos con mayor prevalencia de exceso de peso fueron: Moquegua (41,6%); Tacna (40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica (32,1%). Por otro lado, la menor prevalencia se observó en: Ayacucho (6,7%); Apurímac (7,0%); Loreto (7,9%); Amazonas (10,8%), y Cusco (10,9%). En el Perú, uno de cada cuatro niños (24,4%) de 5 a 9 años, dos de cinco adultos jóvenes; dos de tres adultos, y uno de cada tres adultos mayores, tiene algún grado de exceso de peso (sobrepeso u obesidad); en el grupo de 10 a 19 años, las prevalencias alcanzan el 14,2%; en ambos grupos, las prevalencias del ámbito urbano (30,1 y 17,1%) duplican largamente a las registradas en el ámbito rural (11,6 y 7,8%) 44. Asimismo, el exceso de peso es más prevalente en los sectores con mayores recursos económicos. Así, en los niños de 5 a 9 años la prevalencia de exceso de peso es mayor en el grupo “no pobre” (31,6%), que en los “pobres” y “pobres extremos” (17,5 y 9,8%, respectivamente). Del mismo modo, entre los 10 a 19 años, esta relación se mantiene, aunque se acortan las diferencias entre los “no pobres” (16,7%) y los “pobres” y “pobres extremos” (11% y 7,8%, respectivamente)44.Un estudio que comparó la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de 5 años en Latinoamérica, encontró que Perú tiene la mayor proporción de niños con sobrepeso (entre 1 a 2 desviaciones estándar de peso/talla); además, ocupa el sexto lugar en obesidad (mayor o igual a 2 desviaciones estándar de peso/edad) y es uno de los tres primeros países con mayor incremento de la obesidad en los últimos años en la región45..

(18) 14 3. Depresión La depresión es un desorden afectivo multifactorial que se puede manifestar como una serie de síntomas tanto físicos como psicológicos que suelen obstaculizar la vida diaria y el desempeño normal del individuo que lo padece46, y es una de las causas más importantes de discapacidad en el mundo. Es un trastorno que puede presentarse en la adolescencia y que dificulta la capacidad del joven para seguir con su rutina diaria y quiebra los cimientos de su relación con familiares y amigos; describe un trastorno del estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana (anhedonia)47. Asímismo la depresión puede ser una respuesta transitoria a muchas situaciones y factores de estrés; este estado es común en los adolescentes, como consecuencia del proceso normal de maduración, del estrés asociado con éste, de la influencia de las hormonas sexuales, y de los conflictos de independencia con los padres. Los adolescentes que presentan baja autoestima, que son muy autocríticos o que perciben poco sentido de control sobre los eventos negativos, presentan un riesgo particular de deprimirse cuando experimentan eventos generadores de estrés. En particular, se ha señalado que los hombres jóvenes que sufren trastorno depresivo mayor recurrente, tienden a tener un estilo atribucional negativo y a consumir sustancias psicoactivas durante la adolescencia11. La comorbilidad, dificulta la conceptualización del trastorno depresivo; es decir, los adolescentes deprimidos usualmente presentan además otros desórdenes psicológicos o psiquiátricos; por ende, la sintomatología depresiva puede ser secundaria a otro trastorno psiquiátrico previo.. 3.1. Depresión en adolescentes El término depresión se ha utilizado para referirse a tres niveles de fenómenos depresivos durante la adolescencia: el estado de ánimo deprimido, un síndrome empíricamente derivado que incluye síntomas depresivos, y un diagnóstico categórico definido por los criterios del DSM-IV48. El estado de ánimo deprimido, se refiere a la ocurrencia de un solo síntoma, la presencia de un estado de ánimo triste, desdichado o disfórico por un periodo no especificado; dicha ocurrencia es casi universal; de hecho, la investigación sugiere que en cualquier lugar, el 15 a 40% de los adolescentes experimenta niveles significativos de.

(19) 15 estado de ánimo deprimido en cualquier momento. (Achenbach, 1991). Los sentimientos tristes y desdichados son normativos en la adolescencia y pueden darse en respuesta una variedad de experiencias cotidianas.. 3.2. Etiopatogenia Se han implicado factores hereditarios y ambientales. Los más importantes van a estar ligados, entre otros, a la presencia de antecedentes psiquiátricos familiares graves (grupo de hijos de padres con trastornos psiquiátricos en general, y con trastornos depresivos, bipolares y esquizoafectivos, en particular) y a la presencia de circunstancias ambientales asociadas a eventos vitales específicos (aparición de la pubertad en las niñas) o generales (duelos, enfermedades médicas crónicas, factores socioeconómicos o pertenencia a grupos marginales). 3.2.1. Factores Biológicos. Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiológicas y psicofisiológicas de la depresión en población adolescente. Los estudios han intentado replicar los resultados hallados en población adulta. Los resultados no han estado concluyentes. Algunas líneas de investigación han planteado la hipótesis del déficit funcional serotoninérgico como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones definitivas49. 3.2.2. Factores Genéticos. Según diversos estudios efectuados, los factores genéticos podrían explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la transmisión de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalúan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que éstos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces más elevada en comparación con niños que no presentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatología, como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es también mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en población de riesgo, dependería de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y sociales49..

(20) 16 3.2.3. Factores Socio-familiares. Parece bastante probable que un factor determinante en la aparición y mantenimiento del trastorno, está estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresión sería resultado, entre otros factores, de una pobre interacción padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado diversas características interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicación paterna y alta sobreprotección materna, más conflictos familiares, más problemas de comunicación, más irritabilidad, más abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisión de la depresión no implica, por tanto, sólo influencias. genéticas. sino. que. también. conlleva. influencias. psicosociales.. Si bien el tipo de interacción puede relacionarse como causa de depresión a través de modelos psicológicos (conductuales, cognitivos) y biológicos, para algunos autores el conflicto familiar podría ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresión podría contribuir al mantenimiento del problema parental49. El Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental (INSM, 2002), que utilizó la entrevista neuropsiquiátrica internacional MINI, con criterios de investigación de la CIE10; encontró una importante asociación entre indicadores de pobreza y los trastornos ansiosos y depresivos, tanto en la percepción de la capacidad de cobertura de las necesidades básicas como con la medición a través de las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBIs). Esto ha remarcado la importancia y la necesidad de considerar aspectos socioeconómicos en el estudio de la salud mental. Estos resultados encontraron, por ejemplo, que la prevalencia a 6 meses de trastornos depresivos (episodio depresivo o distimia) se encontraba en 6,6% entre las personas que podían satisfacer sus necesidades básicas y otras necesidades, mientras que dicha prevalencia se encontraba en 19,5% entre las personas que no podían satisfacer sus necesidades básicas. nutricionales (pobres. extremos). En el caso de la Sierra esta asociación no ha sido tan clara, por lo menos para la percepción de la capacidad de cobertura de las necesidades básicas con los ingresos familiares. En el caso de la selva la relación entre la pobreza y la salud mental se presentó en forma similar a la de Lima, la prevalencia anual de cualquier trastorno psiquiátrico se encontraba en 41,8% entre los más pobres frente a 15,8% entre los menos pobres50.. 3.2.4. Factores estresantes. Aquí se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrés continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el niño no es tanto la ruptura en sí, sino, el estado en que queda la relación.

(21) 17 afectiva entre los padres. Una relación de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transición con más carga emocional para el adolescente y lo hace más vulnerable. al. desarrollo. de. la. patología49.. Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de pérdida de un ser querido, especialmente en niños ya frágiles. La perdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la edad, una atención especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de transito. Otro factor relacionado con la presencia de trastornos depresivos es el bajo nivel socioeconómico, ya que este puede implicar ciertos grados de tristeza, niveles altos de estrés, incertidumbre, entre otras características que podrían llevar al desarrollo de síntomas depresivos. Se ha encontrado también una relación entre la calidad de la relación familiar y depresión, mostrando un aumento de depresión a medida que la calidad de la relación familiar disminuía, como al encontrarse lejos del núcleo familiar o carecer de apoyo afectivo emocional por parte de este. Por otro lado, los síntomas depresivos podrían devenir en consecuencias negativas de índole académico, como el bajo rendimiento o la deserción en los estudiantes. Debido a esto, es necesario tomar las medidas adecuadas que permitan proteger la salud mental de la población estudiada. Según Aalto-Setala, Marttunen, Tulio-Henrikson, Poikolainen & Lonnqvist (2002), se ha identificado que los casos en que no se diagnostican ni tratan síntomas depresivos en la adolescencia tienen mayor probabilidad de presentar en la adultez temprana un mayor índice de depresión y un funcionamiento psicológico y social adverso. 3.3. Epidemiología En los últimos años se ha producido un importante aumento de la prevalencia de la depresión a nivel mundial y, de forma paralela, a una disminución de su edad de comienzo, de modo que se ha convertido, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un importante problema de salud pública que afecta a unos 120 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos. Además, una de cada cinco personas llegará a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporción que aumentará si concurren otros factores, como enfermedades médicas o situaciones de estrés..

(22) 18 Por este motivo, y según algunas estimaciones, la depresión pasará a convertirse en el año 2020. en. la. segunda. causa. de. discapacidad,. después. de. las. enfermedades. cardiovasculares50. La prevalencia de la depresión aumenta durante la adolescencia y alcanza su nivel más alto en la adultez temprana. Según datos aportados por la OMS, la prevalencia alcanza el 8% en las personas jóvenes y cerca de 100 millones de personas padecen de depresión en algún momento de sus vidas por año. Las mujeres tienden a deprimirse dos veces más que los varones, con una tasa que va del 18 al 23% en las mujeres y del 8 al 11% en los varones que han tenido al menos, un episodio depresivo grave. Un 6% de mujeres y un 3% de varones han sido hospitalizados por depresión. La depresión mayor afecta de entre un 0.3% a un 1.4% de los niños preescolares51, un 1% a 2% de los pre-púberes y a un 3% a 8% de los adolescentes51, con igual prevalencia en ambos sexos en los menores de 14 años de edad. El trastorno distímico se presenta en un 0.6% de preescolares, un 0.6% a 4.6% de pre-púberes y entre un 1.6% y 8% de adolescentes51. Se asocia con altos grados de disfunción social, bajo rendimiento académico, abusos de sustancias, casos de intentos de suicidios y suicidios consumados52. El Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental (INSM, 2002)53 muestra una prevalencia de vida del 19% para depresión en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres). El Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana – Ayacucho, Cajamarca y Huaraz - (INSM, 2003) muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos del 17%, cifra similar a la ya mencionada, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%. El Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Selva Peruana –Iquitos, Tarapoto y Pucallpa(INSM, 2004), encontró que más de un tercio de la población de estas ciudades (39.3%), alguna vez en su vida ha sufrido algún trastorno psiquiátrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos en general del 21,9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2% respectivamente. En forma específica, al interior del país, las prevalencias de vida más altas de cualquier trastorno psiquiátrico se hallaron en Ayacucho 50.6%; Puerto Maldonado 48%; Iquitos 41.3%; Pucallpa 39%; y Tumbes 38.1%. Las prevalencias a 6 meses más altas se han encontrado en Ayacucho 24,4%; Puerto Maldonado 23.3%; Iquitos 21.6%; Tumbes 21.5%; Puno 21% y Pucallpa 19.7%. Los trastornos psiquiátricos más frecuentes (a 6 meses) en la sierra, en la selva y fronteras han sido los trastornos depresivos (episodio depresivo y distimia) con prevalencias de.

(23) 19 7.3% en Puno; 7% en Cajamarca; 6.7% en Huaraz; 6.6% en Iquitos y 6.5% en Puerto Maldonado; 10.6% en Lima53. El transtorno clínico más frecuente es el episodio depresivo con una prevalencia de 5.7% tanto en adolescentes de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz como en los de Lima y Callao53. Estudios realizados en nuestro medio han señalado los siguientes causales de depresión y suicidio: problemas conyugales (26.3%), problemas sentimentales (24.2%), problemas familiares (21.7%), pacientes psicopatológicos (19.9%), problemas económicos (3.6%), otros (4.3%) según fuente estadística del Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” del año 200253. 3.4. Manifestaciones clínicas En la adolescencia, en ocasiones se destacan algunos síntomas depresivos que aparecen desde la infancia y se resuceden después de la pubertad. El síntoma característico de la depresión es el cambio notable del estado de ánimo que puede ser encubierto por irritabilidad o por problemas de conducta. En la adolescencia, lo más destacable son las conductas negativistas y disociales, el consumo de alcohol y tóxicos, la impulsividad, la sensación disfórica de malestar continuo consigo mismo y con los otros, las fugas domiciliarias, la hipersensibilidad en el trato con los adultos y los intentos de suicidio de carácter imprevisto, sin planificación. En los síntomas depresivos de los escolares mayores y los adolescentes menores hay cambios graduales. Los escolares tienden a somatizar mas sus quejas a presentar mayor agitación psicomotora y, en ocasiones alucinaciones. La apariencia depresiva en estas edades no es el único criterio a tener en cuenta, es necesario atender los reportes de los adolescentes acerca de una mayor incidencia de síntomas de desesperanza y falta de capacidad para disfrutar lo que hacen. Además, es necesario fijarse otras referencias como la necesidad de dormir más, cambios en el peso corporal, presencia de ideas acerca de la muerte e ideación suicida48. Los síntomas de la depresión son muchos y muy variados pero los más comunes en los adolescentes son: . Cansancio permanente y falta de energía. . Dificultad para la concentración. . Cambios en el apetito. Lo general es que disminuya pero también hay ocasiones en que aumenta.. . Irritabilidad.

(24) 20 . Pérdida del interés por actividades con las que antes se disfrutaba; se usa entonces el término anhedonia, que estrictamente es la incapacidad para experimentar placer. Con frecuencia se manifiesta como una dificultad para iniciar actividades en esa línea (anhedonia parcial o de iniciativa), llegando en las formas más graves a imposibilitar el disfrute (anhedonia completa o de consumación).. . Sentimientos de desprecio hacia uno mismo. . Tristeza, lo más específico es la llamada tristeza vital, descrita por el paciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se presenta tras un acontecimiento desagradable. . Pensamientos sobre la muerte o el suicidio,el adolescente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo referente al pasado (autorreproches, recuerdos mayoritariamente tristes) como al presente (autodesprecio, minusvalía) o al futuro (sentimientos de desesperanza, baja autoestima). Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparición de planes o intentos de suicidio.. . Alteraciones del sueño, el insomnio es la más frecuente, siendo la forma más específica el insomnio por despertar precoz; la hipersomnia es menos frecuente, pero puede verse como un síntoma atípico.. . Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupaciones hipocondríacas).. . Disminución del rendimiento escolar. . Aparición de actitudes desafiantes. . Distanciamiento del grupo de amigos. . Consumo de alcohol o drogas. . Afectación de la conducta y del aspecto personal, con abandono de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan un aspecto típico(“aspecto depresivo”).. 3.5. Criterios diagnósticos Para hacer el diagnóstico de depresión, se debe presentar los síntomas en el tiempo y la cantidad indicados, se puede hacer uso de dos clasificaciones: los criterios del manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales cuarta edición texto revisado (DSM IVTR) o los criterios diagnósticos de investigación de la clasificación internacional de los trastornos mentales en su décima edición (CIE-10). Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10, mencionan diez síntomas, a diferencia del DSM-IV, en donde la pérdida de autoestima constituye un síntoma diferente del sentimiento inapropiado de culpabilidad. La CIE-10 contiene criterios diagnósticos.

(25) 21 distintos para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mínimo de 4 de los 10 síntomas, define el nivel leve; 6 de los 10 síntomas el nivel moderado; y 8 de 10 síntomas el nivel grave. Además el algoritmo diagnóstico también es distinto, ya que la CIE-10 requiere la presencia de almenos 2 de los 3 síntomas siguientes: estado de ánimo depresivo, pérdida de interés y pérdida de energía, para los episodios depresivos de carácter leve y moderado; y los 3 síntomas para los episodios graves. Asimismo la ocurrencia de episodios repetidos de depresión. 3.6. Tratamiento 3.6.1. Tratamiento farmacológico Los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia y seguridad de los antidepresivos en niños y adolescentes han mostrado diferencias respecto a los adultos. Probablemente la más importante es que los antidepresivos tricíclicos, utilizados con éxito en adultos durante décadas, al ser evaluados en población pediátrica, presentaron eficacia similar al placebo y un bajo perfil de seguridad, existiendo reportes de muerte súbita por alteraciones cardiovasculares en los pacientes tratados con estos fármacos.53 Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) también han sido examinados en estudios doble ciego controlados con placebo. La fluoxetina (20– 60mg) mostró eficacia y seguridad a mediano plazo en estudios controlados,54 así como mayor prevención de recaídas hasta en 32 semanas; y fue superior a otros antidepresivos como la nortriptilina55 y a la terapia cognitivo conductual, por lo que la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) la aprobó para el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor en niños y adolescentes. Recientemente, el escitalopram (10–20mg) también fue aprobado por la FDA para su uso en adolescentes.56 La sertralina y la paroxetina han sido evaluadas en cuanto a su eficacia y seguridad en estudios abiertos y en estudios controlados; sin embargo, no mostraron diferencias significativas contra placebo en niños y adolescentes deprimidos. La sertralina mostró menor eficacia que la terapia cognitivo conductual57 y la paroxetina no mostró diferencias contra imipramina y clorimipramina en adolescentes deprimidos, por lo que aún no cuentan con suficiente evidencia para ser aprobadas como tratamiento antidepresivo en este grupo de edad. Debe tenerse en mente que la FDA estableció hace algunos años una advertencia sobre los riesgos de ideación y conducta suicida en los menores que.

(26) 22 consumen ISRS. Esta medida ha sido cuestionada en su validez y ha llevado a disminuir la prescripción de estos medicamentos en esta población, con lo que se han incrementado los índices de suicidio en EUA. Los antidepresivos que actúan sobre la recaptura de la serotonina y la norepinefrina han sido poco estudiados en la población pediátrica. La venlafaxina ha mostrado eficacia para el tratamiento de los adolescentes, pero no de los niños,58 y tampoco mostró eficacia superior a la de otros antidepresivos en el tratamiento de la depresión resistente. La mirtazapina no mostró diferencias significativas vs. placebo en un estudio doble ciego54 y el bupropión se ha estudiado en ensayos abiertos en adolescentes, principalmente aquellos comórbidos con abuso de sustancias o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), con buena respuesta, convirtiéndose en una segunda o tercera opción en el tratamiento de TDM y otras comorbilidades como TDAH59. El tratamiento farmacológico debe considerar la comorbilidad, ya que ésta puede incrementar la gravedad de los síntomas y disminuir la respuesta al tratamiento antidepresivo. En contextos clínicos, la comorbilidad más frecuentemente encontrada en niños y adolescentes deprimidos es con el TDAH, los trastornos de ansiedad o la distimia. La comorbilidad con los padecimientos internalizados responde al tratamiento con fluoxetina. Los pacientes con TDAH requieren metilfenidato (MFD) para el manejo de los síntomas de este padecimiento, de manera que si existe comorbilidad, podrían utilizarse MFD y fluoxetina. Debe tenerse cuidado en el uso simultáneo de los ISRS con los inhibidores de la recaptura de noradrenalina, atomoxetina, ya que pueden provocar efectos colaterales derivados de la interacción farmacológica. Si el paciente presenta síntomas psicóticos es importante determinar si existe comorbilidad con abuso de sustancias o si se trata de un trastorno bipolar. En caso de confirmarse el diagnóstico de un episodio depresivo con síntomas psicóticos, se puede agregar un antipsicótico atípico como la risperidona al tratamiento antidepresivo.60 El uso de estos medicamentos debe restringirse al periodo en que se manifiestan los síntomas psicóticos. 3.6.1. Tratamiento psicosocial Psicoeducación: El tratamiento psicosocial de todos los pacientes debe comenzar con un proceso de psicoeducación. Ésta se ha definido como el conjunto de medidas dirigidas a.

(27) 23 que el paciente y sus familiares comprendan las causas y características de la enfermedad, conozcan las opciones de tratamiento y los posibles efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos y aprendan estrategias de afrontamiento ante los síntomas. Algunos aspectos que se recomienda tomar en cuenta en este proceso son: • Se deben enfatizar los componentes biológicos del TDM con el fin de dejar claro que la enfermedad no es una cuestión de voluntad y que muy probablemente será necesario tomar medicamentos durante varios meses, sin que esto vuelva a los pacientes dependientes de los mismos. • La psicoeducación puede apoyarse con material audiovisual, folletos, libros o la visita a páginas de internet de centros especializados. La participación de los maestros como fuentes de información sobre la gravedad de los síntomas y la repercusión de la enfermedad en el funcionamiento escolar de los pacientes es fundamental; también pueden funcionar como auxiliares en el proceso terapéutico, incluida la psicoeducación. Es importante entrenar a los maestros para que faciliten la recuperación de aquellos que se encuentren en tratamiento al identificar sus habilidades académicas y sociales, reforzar sus conductas positivas, corregirlos en privado sin avergonzarlos y cumplir en forma adecuada con las sanciones establecidas para conductas inapropiadas o de riesgo.60 Psicoterapia para la depresión infantil: Los objetivos de la psicoterapia incluyen: a) la reducción de la gravedad de los síntomas al mejorar la autoestima, b) aumentar la tolerancia a la frustración, c) aumentar la autonomía, d) incrementar la capacidad para disfrutar las actividades de la vida diaria y e) establecer buenas relaciones con los compañeros. En el caso de los pacientes con ideas o conductas suicidas, el objetivo principal es controlar los síntomas que ponen en riesgo la vida o la integridad física del paciente y/o familiares. Los ensayos clínicos controlados han mostrado que las terapias cognitivo–conductual e interpersonal son eficaces en el manejo de la depresión.61 La terapia cognitivo–conductual (TCC) incluye el análisis cognitivo (reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y el cambio de atribuciones cognitivas negativas) y las intervenciones conductuales (entrenamiento en habilidades sociales y la resolución de problemas), que se abordan a lo largo de 12 a 16 sesiones. Al comparar la TCC vs. la individual y la terapia sistémica resultó igual de efectiva en el seguimiento a dos años.62 Otro estudio determinó que la intervención grupal fue superior a la TCC.

(28) 24 individual,54pues al compararla contra otras intervenciones psicosociales a dos años redujo el riesgo de presentar trastorno depresivo en adolescentes de algo riesgo. La terapia interpersonal (TI) es una psicoterapia breve centrada en las relaciones sociales del individuo y el estado actual de las mismas. La TI ha demostrado, al igual que la TCC, una reducción en la gravedad de los síntomas a corto y mediano plazo, disminución en la aparición de síntomas depresivos en sujetos de alto riesgo y en la ideación suicida. Aunque la combinación de intervenciones biológicas y psicosociales se considera la alternativa terapéutica óptima, existen reportes recientes donde la recuperación no es mayor en quienes recibieron la combinación vs. sólo la intervención farmacológica. La adolescencia es un período crítico del desarrollo en el que se producen importantes cambios físicos, psicológicos, emocionales y sociales. Ellos van cambiando su estructura corporal y mental, su imagen corporal está estrechamente relacionada con su peso por lo que una importante ganancia de peso, que significaría presentar obesidad o sobrepeso, se acompaña de insatisfacción corporal de parte del adolescente63. En consecuencia, la vida social también se ve afectada, puesto que muchas veces son más vulnerables a la discriminación, las críticas o el rechazo. Durante la etapa de adolescencia se acentúa el desarrollo del autoconcepto, las competencias, las habilidades sociales, el autoestima, valorizan la imagen corporal y es crucial para su vida futura, es por ello que al generar un malestar psicológico y emocional, se podría considerar como un predictor de la aparición de problemas psicológicos, tanto durante la adolescencia como en la vida adulta64. Se ha reportado que los hábitos dietéticos son influenciados por la presión social a la que los jóvenes se ven sometidos, y en especial las mujeres. Dicha presión, caracterizada por la imposición de un modelo estético de extrema delgadez, contribuye a aumentar la preocupación por el peso corporal y a adoptar conductas que tienen como finalidad perder peso y/o modificar el cuerpo64. Se postula que la internalización del ideal de delgadez promueve la insatisfacción corporal (IC) aumentando las tasas de conductas de control de la dieta y el peso. La insatisfacción con la propia apariencia física parece ser más la regla que la excepción; se ha encontrado que las mujeres con sobrepeso y obesas manifiestan mayor insatisfacción con la imagen corporal que las mujeres con normopeso. Sin embargo, algunos estudios no.

(29) 25 han identificado alguna relación entre la insatisfacción con la propia imagen y el índice de masa corporal (IMC) en las mujeres obesas y con sobrepeso. Este hallazgo es consistente con las teorías de imagen corporal que han sugerido que puede haber poca relación entre lo que uno piensa acerca de su cuerpo y la realidad objetiva de la apariencia de uno mismo. También, se han encontrado asociaciones entre la imagen corporal negativa, síntomas depresivos, estrés y disminución de la autoestima, y un mayor riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria. En el mismo sentido, el autoconcepto se considera determinante en el desarrollo adolescente, especialmente la dimensión física del autoconcepto, definido como el conjunto de percepciones que se posee sobre la propia habilidad y apariencia física, las cuales juegan un papel fundamental. Este tipo de autovaloraciones interpreta y proyecta al exterior un conjunto de cambios físicos que se van produciendo y manifestando el nivel de adaptación hacia ellos. Además, no incide únicamente de forma específica, sino que su influencia puede trasladarse hacia otros ámbitos de la vida tales como el académico y social. Los trastornos emocionales, tales como la ansiedad extrema, la depresión y su relación con el autoconcepto, han sido ampliamente abordados durante las últimas décadas65. Su particular impacto somático y psicológico sobre la persona que los presenta es algo aceptado ya de forma unánime. Constituyen, además, fenómenos de una elevada complejidad en tanto que no solo se atribuyen a la salud física sino también al equilibrio personal, social y el modo en que se interpreta la influencia mediática, los estereotipos y normas, así como el modo en el que la persona se integra en determinados contextos sociales..

(30) 26. CAPÍTULO II: MÉTODOS A. Ámbito de estudio El presente estudio se realizó en las academias preuniversitarias “Mendel” ubicado en la calle Rivero 206 y “Alexander Fleming” ubicada en tres distintos lugares: Calle Santa catalina 508, Calle Melgar 208 y Calle Peral 211 – ambas instituciones en el Cercado de la provincia de Arequipa durante los meses de enero-febrero 2014. Dichas instituciones educativas son preuniversitarias, mixtas, que funcionan dos turnos mañana y tarde; cuenta con una población de 2000 estudiantes adolescentes, en su mayoría entre edades de 16 a 19 años; en los cuales es de gran importancia conocer los problemas nutricionales como el sobrepeso y la obesidad; y los de salud mental como la depresión; para el desarrollo de acciones preventivo-promocionales correspondientes. El turno mañana cuenta con 1500 y 1000 alumnos respectivamente para “Alexander Fleming” y “Mendel” , distribuidos en 40 clases de acuerdo a puntaje obtenido en exámenes tomados cada 15 días, separados en tres diferentes áreas de ingenierías, sociales y biomédicas; y de acuerdo a la universidad que postula principalmente UNSA y UCSM.. B. Población a estudiar Estudiantes preuniversitarios de 15 a 19 años de edad con sobrepeso u obesidad de las academias preuniversitarias Alexander Fleming y Mendel.. Población: Todos los estudiantes preuniversitarios de 15 a 19 años de edad con sobrepeso u obesidad de las academias preuniversitarias Alexander Fleming y Mendel. Muestra: No aleatoria por conveniencia.. Criterios de selección a. Criterios de inclusión:  Estudiantes preuniversitarios de 15 a 19 años de edad con sobrepeso u obesidad de las academias preuniversitarias Alexander Fleming y Mendel..

(31) 27 b. Criterios de exclusión:  Estudiantes cuyas fichas no estén debidamente llenadas o incompletas.. C. Tipo de investigación El presente estudio según Altman es observacional, prospectivo y transversal.. D. Definición operacional de variables. Variable. Valor Final. Indicador. No depresión. <50. Instrumento. Dependiente Depresión. Leve. 50 - 59. Moderada. 60 - 69. Grave. Encuesta (test de Zung). >70. Independiente Género. Femenino. Pregunta. Encuesta. Masculino Funcionamiento. Buena. 18 - 20. Encuesta ( test. Familiar. Leve disfunción. 14 - 17. de. Moderada. 10 - 13. APGAR. disfunción Severa. familiar) <9. disfunción Condición. Alto. 3-6. Encuesta (test. Socioeconómica. Medio. 7 - 10. de. Bajo. 11 - 14. GRAFFAR). Miseria. 15 - 18. Alta. 30 - 40. Encuesta (test. Media. 26 - 29. de. Autoestima. Baja. < 25. Rosemberg).