Trauma grave de tórax

(1)

Trauma grave de tórax

Semestre Politrauma

Junio 2017

Dr. Siul Salisbury Dr. Martín Angulo [email protected]

(2)

• Elevada incidencia, causa frecuente de ingreso hospitalario.

• Elevada morbi-mortalidad.

• Responsable del 25% de muertes por trauma, contribuye en otro 25-50%.

Introducción

Calhoon & Trinkle. Chest Surg Clin North Am1997. Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg2004. Freixinetet al. Arch Bronconeumol2011. ü Lesiones complejas

ü Insuficiencia respiratoria ü Hipoxemia

(3)

• Asociación lesional frecuente: politraumatizados.

• Manifestación: insuficiencia respiratoria compromiso hemodinámico manifestaciones en diferido

• Gran dinamismo en las primeras horas.

• Tratamiento complejo.

• Mayoría se resuelve con tratamiento médico o medidas quirúrgicas menores (<20% requiere toracotomía).

Introducción

Calhoon & Trinkle. Chest Surg Clin North Am1997. Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg2004. Freixinetet al. Arch Bronconeumol2011.

(4)

Epidemiología

• Traumatismo frecuente.

(5)

Epidemiología

• 515 pacientes

• 84% asoció lesiones extratorácicas.

(6)

Epidemiología

• 1772 pacientes.

• 45% asoció lesiones extratorácicas.

• 44% siniestros de tránsito (63% en menores de 40 años).

(7)

Epidemiología

• 66 pacientes.

• 49% de los pacientes politraumatizados presentaron trauma de tórax.

(8)

Epidemiología

• 66 pacientes.

• 49% de los pacientes politraumatizados presentaron trauma de tórax.

(9)

Clasificación

• _{Cerrados – Penetrantes}

• _{Leves – Moderados – Graves}

• _{Puros - Politraumatismos}

(10)

(11)

• Menos frecuente que el cerrado (10%).

• Arma de fuego / Arma blanca / Otros

• Manifestaciones:

• Insuficiencia respiratoria

• Shock - hipovolémico (hemorragia) - cardiogénico (lesión cardíaca)

- obstructivo (tamponamiento, neumotórax)

• Estabilidad transitoria, rápido deterioro.

Trauma penetrante

Beattieet al. Surgery2014. Bastos et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg2008.

(12)

Trauma penetrante

(13)

• Herida paraesternal (o proyección posterior): asumir lesión cardiopericárdica.

• Arma blanca: extracción bajo visión directa en BQ.

Trauma penetrante

(14)

Diagnóstico imagenológico

• RxTx

• TAC

• Ecografía

• Dependiendo de la estabilidad del paciente Tratamiento • Drenaje de tórax • Toracotomía • Emergencia • Urgencia • Electiva

Trauma penetrante

(15)

Toracotomía de emergencia

(16)

Toracotomía de emergencia

(17)

(18)

Trauma cerrado

• Mayor frecuencia (90%).

• Mecanismo: compresión, aceleración-desaceleración.

• Siniestros de tránsito / Caídas / Aplastamiento

• Alto porcentaje de asociación con otras lesiones.

• Megatrauma: 1ª y 2ª costillas esternón

arcos costales posteriores escápula

(19)

Trauma cerrado

• La ausencia de fracturas no descarta la existencia de otras lesiones graves.

• 515 pacientes, sin fracturas óseas: • 47% de lesiones aórticas

• 44% de rupturas diafragmáticas

• 50% de lesiones traqueobronquiales • 61% de contusiones cardíacas

(20)

Trauma cerrado

Traumatismos graves de la pared torácica: riesgo vital

-volet costal

-destrucción total de la pared

Otras lesiones del continente

-raquis -escápula -esternón -diafragma

Lesiones del contenido

-pleuropulmonar: pulmonares

ocupación pleural

-mediastinales: corazón y grandes vasos esófago

(21)

Trauma cerrado

(22)

Enfisema subcutáneo

• Sospechar lesiones potencialmente fatales:

ü Neumotórax

ü Laceración pulmonar

ü Lesión laringo-traqueo-bronquial

ü Lesión esofágica

• Puede existir asociado a fracturas costales en ausencia de neumotórax.

(23)

Fracturas costales

• Lesión ósea más frecuente.

• Impacto antero-posterior o lateral.

• Interfiere con ventilación (dolor, alt. mecánica) y puede

lesionar tejido subyacente:

Costillas superiores (vasos, nervios, vía aero-digestiva) Costillas medias (pleura, pulmón)

Costillas inferiores (trauma tóraco-abdominal)

• Pérdida de sangre (150 mL c/u).

Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg2004. Freixinetet al. Arch Bronconeumol2011.

(24)

Fracturas costales

• Cantidad y bilateralidad de las fracturas asocia:

ü Lesiones extratorácicas ü Complicaciones ü Mortalidad • Complicaciones: ü Contusión pulmonar ü Dolor ü Atelectasias ü Infección pulmonar ü Insuficiencia respiratoria

(25)

Fracturas costales

• Tratamiento: Analgesia

ü Adecuada ventilación

ü Tos eficaz

ü Fisioterapia respiratoria

ü Analgesia multimodal: combinación de vías de administración, drogas y mecanismos de acción.

ü Adaptado a cada paciente y centro.

(26)

Fracturas costales

• Analgésicos sistémicos ü Opioides

ü No opioides

• Técnicas anestésicas regionales

ü Analgesia epidural (gold standard)

ü Bloqueo paravertebral

ü Bloqueo nervio intercostal

(27)

Fracturas costales

• Analgesia epidural

ü Mejora función pulmonar y dinámica ventilatoria

ü Menor riesgo de neumonía nosocomial

ü Menor tiempo de AVM

ü Menor incidencia de complicaciones gastrointestinales

• Indicación:

ü Pacientes con VNI para prevenir IOT

ü Pacientes en desvinculación de AVMI

Bulgeret al. Surgery 2004. Moon et al. Ann Surg 1999. Bouzatet al. Anaesth Crit Care Pain Med2017.

(28)

Fracturas costales

• Complicaciones:

ü Hematomas epidurales

ü Abscesos

ü Migración del catéter

(29)

Fracturas costales

• Efectos adversos:

ü Hipotensión arterial

ü Depresión respiratoria

ü Náuseas, vómitos

ü Retención urinaria

(30)

Fracturas costales

• Contraindicaciones:

ü Hipertensión endocraneana

ü Traumaraquimedular

ü Alt. hemostáticas no corregidas

ü Infección del sitio de inserción

(31)

Fracturas costales

• Bloqueo paravertebral

ü Similar poder de analgesia que epidural con menos efectos adversos.

ü Colocación directa durante cirugía.

ü Baja tasa de complicaciones.

ü Menor incidencia de hipotensión arterial.

ü Menor requerimiento de controles.

ü Mantiene sensibilidad vesical.

ü Menor falla terapéutica.

Karmakar. Anesthesiology 2001. Dinget al. PLoS One2014. Bouzatet al. Anaesth Crit Care Pain Med2017.

(32)

Tórax inestable (volet costal)

• Infrecuente (1,5-10% de traumatismos torácicos).

• Grave (mortalidad 12-33%).

• Fractura doble de 2 o más arcos costales: segmento

incompetente de la pared torácica que interfiere con la ventilación.

• Anterior – Lateral – Posterior / Unilateral – Bilateral

(33)

Tórax inestable (volet costal)

• Diagnóstico:

ü Dolor

ü Movimiento paradojal

ü Insuficiencia respiratoria

• Gravedad: contusión pulmonar subyacente y lesiones asociadas.

(34)

Tórax inestable (volet costal)

• Tratamiento: ü Analgesia

ü AVM – “Fijación interna”

ü AVMI / VNI

ü Tratamiento quirúrgico

(35)

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable

• _{Indicación / contraindicaciones}

• _{Beneficios / Riesgos}

• Restauración precoz de la integridad y funcionalidad de la pared torácica.

(36)

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable

Tanaka et al. J Trauma 2002.

• 37 pacientes.

• _{Menor incidencia de NAV.} • Menor estadía en UCI.

• Menores costos.

• Mayor recuperación de CVF al mes.

(37)

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable

Granetznyet al. Interact Cardiovasc Thorac Surg2005.

• 40 pacientes.

• _{Menor incidencia de NAV.} • Más días libres de AVM.

• Menor estadía en UCI.

(38)

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable

Marascoet al. J Am Coll Surg2013.

• 46 pacientes.

• _{Menor estadía en UCI.}

• Menor requerimiento de VNI post-extubación.

• Sin diferencia en espirometría (3 meses) o calidad de vida (6 meses).

(39)

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable

Slobogeanet al. J Am Coll Surg2013.

• 753 pacientes (11 trabajos).

• _{Menor incidencia de NAV.} • Menos días de AVM.

• Menor estadía en UCI.

• Menor mortalidad.

• _{Menor riesgo de sepsis, traqueostomía y deformidades}

(40)

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable

Schuurmanset al. Eur J Trauma Emerg Surg2017.

• 123 pacientes (3 ECA).

• _{Múltiples beneficios con tratamiento quirúrgico vs.}

tratamiento conservador.

(41)

(42)

Fractura esternal y escapular

• Poco frecuentes.

• Gran energía cinética.

• Asociación lesional: mediastino anterior, cintura

(43)

Trauma raquimedular dorsal

• Gran energía cinética.

• Predominan en sector tóraco-lumbar.

• Frecuente compromiso medular (85%).

(44)

Lesiones diafragmáticas

• Baja incidencia (más frecuentes en trauma penetrante).

• Dificultad diagnóstica, elevado índice de sospecha.

• Manifestación: aguda – crónica – complicaciones evolutivas (obstrucción).

• RxTx:

ü Burbujas gaseosas o SNG en hemitórax

ü Borramiento del contorno diafragmático

ü Elevación de hemidiafragma

ü Desplazamiento contralateral del mediastino en ausencia de neumotórax

(45)

Lesiones diafragmáticas

• Otros estudios imagenológicos: TAC, RNM, ecografía.

• Tratamiento:

ü Conservador o quirúrgico.

ü Oportunidad.

(46)

Ocupación pleural traumática

• Hemotórax

• Neumotórax

• Hemo-neumotórax

• Quilotórax

(47)

Hemotórax

• Más frecuente en trauma penetrante.

• Fuente de sangrado: parietal (vasos intercostales, mamarios o diafragmáticos) o visceral (pulmón).

• Manifestación:

ü Ocupación pleural

ü Insuficiencia respiratoria

(48)

Hemotórax

• Tratamiento:

ü Drenaje pleural

ü Reexpansión pulmonar

ü Evitar complicaciones (hemotórax residual, empiema, fibro-tórax, atrapamiento pulmonar).

ü Colocación de 2° drenaje de tórax

ü Videotoracoscopía

(49)

Neumotórax

• Trauma penetrante o cerrado.

• Parcial – Total / Uni – Bilateral / Notmo – Hipertensivo

• Mecanismo: laceración pulmonar por fractura costal, barotrauma, lesión traqueobronquial, lesión esofágica, trauma abierto.

(50)

Neumotórax

• Tratamiento: ü Drenaje pleural ü Reexpansión pulmonar ü Evitar complicaciones ü Emergencia: ü Neumotórax bilateral ü Neumotórax hipertensivo ü Traumatopnea

ü Paciente en AVM: conceptualmente todos requieren evacuación.

(51)

Quilotórax

• Infrecuente.

• Mecanismo: lesión del conducto torácico.

• Presentación en diferido. • Manifestaciones: ü Ocupación pleural ü Expoliación linfática • Tratamiento: ü Drenaje pleural

ü Soporte nutricional con abstención de TGCL

(52)

Indicaciones de toracotomía de urgencia

• Inestabilidad hemodinámica con

ü Sangrado intratorácico activo a través de drenaje de tórax, en ausencia de otra causa

ü Sangrado inicial > 1500 mL y > 200 mL/h durante la 1ª hora

ü Sangrado > 200 mL/h durante 3 horas consecutivas

(53)

Toracotomía de emergencia

(54)

Toracotomía de emergencia

(55)

Neumomediastino y neumopericardio

• Sospechar lesiones potencialmente fatales:

ü Lesión de vía aérea

ü Lesión pulmonar

(56)

Injurias traqueobronquiales

• Grupo heterogéneo de lesiones

• Megatraumas

• Alta mortalidad: 30-80% fallecen en la escena

• Localización intra o extratorácica (80% a 2,5 cm carina)

• Mecanismos:

ü Lesiones penetrantes

ü Compresión con glotis cerrada

ü Barotrauma

(57)

Injurias traqueobronquiales

• Manifestaciones clínicas ü Insuficiencia respiratoria ü Neumotórax ü Enfisema subcutáneo ü Neumomediastino ü Hemoptisis

ü Estridor, alt. voz

ü Fuga aérea persistente

• Lesiones asociadas: esófago, grandes vasos, estructuras nerviosas, otras.

(58)

Injurias traqueobronquiales

• Diagnóstico

ü RxTx (pulmón caído)

ü TAC

ü FBC: procedimiento de elección

• Tratamiento: conservador o quirúrgico.

• Complicaciones tardías:

ü Estenosis

ü Bronquiectasias

(59)

Lesiones esofágicas

• Poco frecuentes. Mayor incidencia en traumatismos penetrantes, principalmente cuello.

• Diagnóstico precoz fundamental, puede ser dificultoso.

• Alto índice de sospecha.

• Manifestaciones:

ü Dolor

ü Neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo

• Estudios complementarios: RxTx – FGC – TAC

• Tratamiento quirúrgico precoz (24 hs): mortalidad 20% vs. 60%.

(60)

Contusión pulmonar

• Lesión pulmonar más frecuente.

• Extravasación de sangre al espacio intersticial y alveolar por lesión de la membrana alvéolo-capilar.

• Mecanismo lesional:

ü Impacto directo

ü Respuesta inflamatoria local

ü AVM

ü Infección

(61)

Contusión pulmonar

(62)

Contusión pulmonar

• TAC: estudio de elección.

• No hay relación entre lesión parietal con la extensión y severidad de la contusión pulmonar.

• El tejido comprometido se relaciona con la necesidad de ARM.

• Alteración fisiopatológica:

ü disminución CRF

ü shunt intrapulmonar, alteración V/Q

(63)

Laceración y hematoma pulmonar

• Laceración

ü Rotura del parénquima con hemorragia alveolar.

ü Tratamiento: reexpansión pulmonar, toracotomía.

• Hematoma

ü Sangrado parenquimatoso evolucionado.

ü Riesgo de infección.

(64)

Contusión pulmonar

• Tratamiento de sostén de la insuficiencia respiratoria: AVMI vs. VNI.

• De elección VNI: menor morbi-mortalidad.

• IOT y AVMI de no responder precozmente.

ü Estrategia protectiva: Vc 6-8 mL/kg (peso ideal) y PPl < 30 cmH₂O.

ü Patología asimétrica: riesgo de hiperinsuflación y colapso (intubación selectiva).

ü Fístula broncopleural.

• Reposición hidroelectrolítica: evitar sobrehidratación.

(65)

SDRA Post-traumático

• Incidencia 8 – 37%

• Mortalidad 16 – 29%

• Mayor estadía UCI – Hospitalaria

• Mayores costos

Dauratet al. Injury2016. Leblancet al. Intensive Care Med2014.

(66)

Consideraciones finales

• Prevención.

• Manejo con equipo multidisciplinario.

• Fundamental adecuado control del dolor.

• Fisioterapia respiratoria.

(67)

Trauma grave de tórax