GUIA METODOLOGICA
PARA LA
CARACTERIZACION DE
LA EXCLUSION SOCIAL EN SALUD
Programa de Organización y Gestión de Servicios de Salud
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud
OPS/OMS
PROTOCOLO PROTECCION SOCIAL EN SALUD1
Los países de América Latina y El Caribe enfrentan hoy un gran desafío. A pesar del compromiso político de proveer a todos sus ciudadanos de un nivel básico de protección en salud y de los esfuerzos que han representado casi veinte años de reforma de los sistemas de salud, en la actualidad alrededor de un 25% de la población se encuentra excluida de los mecanismos existentes de protección de salud y no cuenta con los recursos mínimos para resolver sus problemas en esta área. Ello está relacionado directamente con ciertas condiciones que actúan generando una situación de la cual los afectados no pueden salir sin medidas de apoyo del resto de la sociedad. El conjunto de medidas de apoyo se llama Protección Social en Salud.
La exclusión en salud es un problema importante porque genera o contribuye a generar serias perturbaciones al interior del sistema económico y social de los países, tales como:
a) Inequidad
b) Producción y agravamiento de problemas de salud c) Regresividad al interior del sistema
d) Mala asignación de recursos al interior del sistema e) Baja competitividad y capacidad productiva a los países f) Conflictividad social
Conceptualmente, cuando se producen fallas en los sistemas de protección de salud, aparece la exclusión. Por lo tanto, las estrategias destinadas a eliminar la exclusión en salud constituyen un conjunto de intervenciones públicas o de otros actores de la sociedad orientadas a expandir la protección social en salud.
La protección social en salud puede definirse como la garantía que los poderes públicos otorgan para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en forma oportuna y de una manera adecuada. Es importante notar que la definición no sólo se refiere a garantizar acceso, sino también calidad y oportunidad de la atención. Un factor que obstaculiza el enfrentamiento adecuado de la exclusión en salud en los países de América Latina y El Caribe es que no existe claridad en cuanto al estado actual de la exclusión y a cuáles son las intervenciones que han demostrado ser más eficientes para combatirla, debido a la escasez de instrumentos metodológicos para caracterizar y medir el problema.
Específicamente, es necesario contribuir a la elaboración de instrumentos que permitan:
a) Analizar la exclusión en salud como determinante del estado de salud de un país, región, provincia o estado
b) Identificar los indicadores más adecuados para medir la exclusión en salud en cada caso c) Evaluar los factores del entorno que pueden afectar las estrategias destinadas a
disminuir la exclusión en salud
d) Analizar las estrategias implementadas para mejorar el estado de salud de la población y su impacto sobre la situación de exclusión
e) Identificar los principales actores y grupos de interés involucrados en los procesos de aplicación de dichas intervenciones
1 Cecilia Acuña, Bernt Andersson, Hernán Rosenberg. Programa de Organización y Gestión de Servicios de
Conocer estos elementos permitirá contar con un diagnóstico de la situación de protección/exclusión en salud en cada país y facilitará la identificación de las intervenciones más adecuadas para reducir la exclusión y extender la protección en salud de acuerdo a las condiciones locales.
En este contexto, la OPS ha desarrollado un conjunto de herramientas con el fin de apoyar a los países en la caracterización de la exclusión en salud, las cuales se presentan en este protocolo, que busca ser una guía para la realización de los estudios nacionales. En él se distinguen tres componentes a analizar:
a) La estructura de los sistemas de protección social b) La exclusión y su medición
c) Las estrategias destinadas a reducir la exclusión.
Cada componente se describe y se indican sus elementos analíticos. A continuación se indican algunas preguntas orientadoras para facilitar la investigación. Finalmente se proponen formas sintéticas de presentar la información en tablas y gráficos. Los investigadores podrán agregar además de dichas tablas y gráficas una narrativa que cubra aquellos aspectos o preguntas orientadoras que en su opinión no hayan quedado suficientemente claras con la presentación sintética, o que sean necesarios para comprender mejor la situación, entendiendo que la investigación es un insumo para el diálogo nacional posterior.
1. Los sistemas de protección social en salud
Al interior de los sistemas de salud es posible distinguir cuatro grandes funciones: rectoría, financiamiento, aseguramiento y provisión. La función de financiamiento se concentra en la identificación y recaudación de los aportes y en el ordenamiento de los flujos de fondos que entran y salen del sistema. La función de aseguramiento tiene que ver con la asignación de los recursos recaudados para garantizar el acceso de toda la población cubierta a un conjunto de prestaciones determinado. En esta función, aunque a veces se presenta separada, se puede incluir la función de compra, que incluye la definición de las prestaciones a garantizar de acuerdo con el perfil epidemiológico y las necesidades de la población cubierta, el costeo de estas prestaciones, la definición de los rangos de precios aceptables para dichas prestaciones y los pagos a proveedores. La función de provisión consiste en la entrega de los servicios de salud a los usuarios. La función de rectoría articula a las anteriores y es la que impone las reglas del juego que rigen el funcionamiento del sistema. Por lo general es ejercida por el Ministerio de Salud o por otro organismo público como una Superintendencia, que puede o no depender del Ministerio de Salud. Para contribuir al buen funcionamiento del sistema es recomendable que la función de rectoría esté nítidamente separada de las otras funciones y que su accionar sea independiente, tanto desde el punto de vista legal como administrativo.
Cuadro 1
Funciones involucradas en la protección social de salud Función Componentes de la función Institución que la realiza
Financiamiento - Identificación de fuentes - Colección de recursos
Ministerio de Hacienda, Seguros, proveedores (pago por servicio)
Aseguramiento (pooling) - Plan de prestaciones aseguradas - Mecanismos de aseguramiento - Compra
Seguro (Seguridad Social, Seguro Público, asegurador privado, Seguro Comunitario, otro)
Provisión - Atención de salud - Insumos necesarios
Proveedor de servicios de salud (público, privado con o sin fines de lucro, comunitario, de medicina tradicional)
Rectoría - Función normativa - Regulación
Ministerio de Salud, Superintendencia, otro
Los sistemas de protección de salud son elementos fundamentales para la satisfacción de las necesidades de salud de las personas y de su estructura y eficiencia depende en gran medida el grado de protección o exclusión en salud. En la región existen dos tipos de arreglos organizacionales que dan origen a distintos sistemas de protección de salud:
a) Existencia de un sistema único nacional de salud administrado por el Estado
b) Coexistencia de tres o más subsistemas – la seguridad social, el sistema público y el sector privado con o sin fines de lucro - con diversos grados de integración entre ellos. Este es el tipo de arreglo existente en la mayoría de los países de la región.
Cuadro 2
Organización de los Sistemas de Protección de Salud Sistema
Unico
Sistemas Mixtos
Sistema público
Seguridad social Subsistema público Sector privado Comunitario Administración Ministerio de Salud Privada/Estatal/Sin dical Ministerio de Salud Privada Comunitaria Grados Financiamiento Impuestos generales - Aportes afiliados (trabajadores formales) - Aportes empleadores - Copagos - Impuestos generales - Aportes afiliados - Copagos - Pago por servicios - Pago de primas (prepago) - Copagos - Aportes de afiliados - Donaciones - Otros variables de Integración
El grado de integración y el tipo de interacciones existentes al interior del sistema único o entre los subsistemas determina la habilidad del sistema en su conjunto para responder de manera adecuada a los requerimientos de salud de sus beneficiarios. En general, mientras mayor es el grado de integración entre los subsistemas, es mayor la capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. En este contexto, existen cuatro factores asociados a una menor capacidad de respuesta del sistema:
a) La segmentación o existencia de subsistemas con distintos arreglos de financiamiento, membresía y prestaciones, generalmente “especializados” en diversos segmentos de la
población, por lo general determinados por nivel de ingresos. Habitualmente se manifiesta en un subsistema público pobre y mal atendido – frecuentados por los pobres e indigentes- y en un sector privado –con más recursos y orientado al cliente- concentrado en los segmentos más ricos y en satisfacer las necesidades de los más pobres que el sistema público no consigue satisfacer. Este tipo de arreglo institucional consolida y profundiza la inequidad. Entre ambos se sitúan los Seguros Sociales que se especializan en trabajadores formales y sus dependientes.
b) La fragmentación o existencia de muchas entidades no integradas en un subsistema. Esta situación eleva los costos de transacción al interior del sistema y hace difícil garantizar condiciones equivalentes de atención para las personas afiliadas a los diversos subsistemas. c) El predominio del pago directo como mecanismo de financiamiento del sistema, ya que
determina que la posibilidad de recibir las atenciones de salud demandadas depende de la capacidad de pago de cada persona. Este tipo de financiamiento determina un alto grado de inequidad en el sistema.
d) Sistemas regulatorios débiles o poco desarrollados, que impiden el establecimiento de reglas del juego justas en la relación usuario - proveedor de servicio.
Las fallas de los sistemas públicos frecuentemente resultan en que los pobres o grupos de menores ingresos utilizan también al sector privado, particularmente las farmacias, para resolver sus problemas.
Además de estos factores, se estima que el desarrollo de la separación de funciones resulta favorable para la capacidad de respuesta del sistema en condiciones adecuadas de regulación.
Cuadro 3
Segmentación
Asegrador
En los países de la región se pueden identificar cuatro distintos sistemas de protección de salud, de acuerdo a si se trata de un sistema único o compuesto de subsistemas. En cada uno de ellos es importante identificar los grados existentes de segmentación, fragmentación, gasto de bolsillo, desarrollo de la función regulatoria y separación de funciones.
Subsector privado Grupo de mayores ingresos
Subsector Público Grupo de menores ingresos Asegurador 1 Proveedor 1 Asegurador 3 Proveedor 3 Proveedor 2 Asegurador 2 Segmentación Fragmentación Regulación Subsector Seguridad Social Grupo de ingresos medios
Cuadro 4
Estructura de los Sistemas de Protección de Salud y sus principales características
Sistema Características
Público integrado - Sistema único o subsistema público altamente integrado con la seguridad social - Cobertura universal financiada sobre la base de impuestos y por asignación de presupuestos globales
- Provisión: a través de prestadores públicos - El rol del sector privado es escaso.
- Integración vertical sin separación de las funciones de aseguramiento, compra y provisión.
Mixto regulado - Sistema donde coexisten diversas formas de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios, con altos grados de regulación pública.
- Seguridad social: administrada por entidades privadas, sindicales o estatales. - Sector público orientado a los más pobres
- Sector privado bien desarrollado tanto en la provisión como en el aseguramiento que funciona principalmente a través de planes de salud con financiamiento basado en el prepago
- Clara separación de las funciones de compra, aseguramiento y provisión y desarrollo de la función de regulación en un organismo especialmente dedicado a esas funciones - Idealmente, el sistema está basado en un paquete básico de prestaciones
Unificado - Sistema de administración estatal, con financiamiento público y provisión privada - Meta de cobertura universal
- Sin separación explícita de las funciones de compra, aseguramiento y provisión Segmentado - Existencia de subsistemas heterogéneos de provisión y financiamiento (coexisten
diversas formas de aseguramiento y provisión de servicios), con falta de integración entre ellos
- Predominio del gasto de bolsillo como mecanismo de financiamiento - Escaso desarrollo de la función de aseguramiento, aún en el sector privado - Función regulatoria débil y poco desarrollada en el sector público
- No existe separación de funciones
Se puede demostrar que los sistemas segmentados son los que tienen una peor situación de exclusión, por los efectos que se mencionan a continuación.
Cuadro 5
Efectos de la segmentación
Efecto Sector público Seguridad social Sector privado2 Descreme Concentración de la población
más pobre y de mayor edad
Concentración de la población trabajadora de ingresos medios Concentración de la población más joven y más rica
Selección adversa Concentración de la población más enferma y con mayores preexistencias Concentración de enfermedades profesionales y accidentes laborales Concentración de la población más sana y con menores preexistencias Sobredemanda hacia el
sector público
Listas de espera, insuficiencia de recursos, mala atención
Subutilización o
utilización inadecuada de recursos e instalaciones
Subutilización de servicios e instalaciones
Menores recursos para el sector público
Falta de suministros, bajos salarios, mala atención
Subutilización de recursos e instalaciones
Subutilización de recursos, servicios e instalaciones
PREGUNTAS ORIENTADORAS
• ¿Es razonable sostener que el sistema es segmentado?
• Indique el número de subsistemas de protección social existentes y la cobertura relativa de cada cual, especificando hacia qué grupo(s) de ingreso está orientado cada uno
• Indique el número de instituciones aseguradoras existentes, especificando el esquema de aseguramiento de cada una
• ¿Cómo se financia el sistema? (Impuestos generales o específicos, aportes de afiliados u otros, copagos, pago directo por prestación, otros mecanismos)
• En caso de que existan cotizaciones o aportes de los afiliados al sistema, ¿Quién y cómo se determina el monto de ellas?
• ¿Existe algún criterio de ajuste del monto de las cotizaciones o aportes? (ajuste por capacidad de pago, por condición socioeconómica, otro)
• El pago de cotizaciones, ¿es obligatorio o voluntario? • ¿Quién recauda las cotizaciones o aportes?
• ¿Existe un mecanismo definido de recaudación? • ¿Cuál es la cobertura de recaudación?
• ¿Existe evasión y/o elusión en el sistema? Cuantifique si es posible. Si no lo es, indique grado (alto – mediano - bajo) explicando la clasificación
• La recaudación ¿Está sujeta a algún mecanismo de control o auditoría?
• En caso de que exista el pago de impuestos como mecanismo de financiamiento del sistema, ¿de qué impuesto se trata? ¿Cómo se cobra? ¿Cuál es el grado de evasión de impuestos que existe? (alto – mediano - bajo) explicando la clasificación
• ¿Cuál es la magnitud del gasto directo o de bolsillo?
• ¿El gasto directo se utiliza mayoritariamente en copagos o se usa en pago por servicios?
• ¿Existe una institución específicamente orientada a la regulación de los sistemas de aseguramiento en salud (Superintendencia de seguros de salud, otra)?
• En caso de que exista una institución regulatoria específica, ¿depende del Ministerio de Salud o de otra entidad? Explique la relación de dependencia de la entidad regulatoria
• ¿Existe un marco regulatorio para las instituciones aseguradoras? Indique jerarquía de las normas, fecha de emisión, vigencia y si es específico para la protección social en salud
• Indique si el marco regulatorio existente para los aseguradores se refiere a los aspectos financieros (liquidez, transparencia en el cobro de las cotizaciones o primas, transparencia en el cobro de copagos, transparencia en los mecanismos de reembolsos, establecimiento adecuado del precio de los planes, etc.) o a los aspectos sanitarios (tipo y magnitud de la cobertura, existencia de actividades de prevención, calidad de la atención por parte del proveedor de servicios, etc.)
• ¿Existe una superintendencia de proveedores?
• ¿Existen mecanismos de acreditación de las entidades aseguradoras?
• Indique si se cumple la normativa del marco regulatorio en las siguientes categorías: transparencia en la selección del proveedor – calidad de la atención – recaudación - cobertura • Indique si existen cambios en el marco regulatorio que se encuentren en proceso y si tienen
impacto potencial sobre la exclusión/protección social en salud • ¿Existe separación explícita de funciones al interior del sistema?
• ¿Cómo se relaciona el organismo asegurador del sistema con los proveedores de servicios de salud (a través de contratos, de compromisos de gestión, otros mecanismos)?
• ¿Cómo se relaciona el organismo asegurador del sistema con los usuarios (contrato, inscripción, certificación, otro)?
• ¿Qué porcentaje de las personas aseguradas utiliza los servicios que ofrece el organismo asegurador? ¿Qué porcentaje utiliza: a) otros esquemas de aseguramiento b) proveedores directos de servicios c) otras respuestas a sus problemas de salud?
• ¿Existen mecanismos de defensa del consumidor? Especifique
• ¿Qué mecanismos de pago se utilizan en la relación entre el asegurador y los proveedores? ¿Los mecanismos de pago son iguales tanto para proveedores privados como públicos o son diferentes? Explique
• Indique cómo se relaciona el asegurador con los proveedores públicos (a través de contratos, compromisos de gestión, otros)
• ¿Existe déficit de cobertura en el sector público? En caso de que exista, indíquelo en términos porcentuales
• ¿Existe demanda insatisfecha por servicios de salud? ¿Cuál es su magnitud en términos porcentuales?
• ¿Existen planes de prestaciones garantizadas definidos explícitamente en el sistema? • En caso de que existan, ¿cuáles son los criterios de inclusión de prestaciones al plan?
• Los planes de salud garantizada, ¿cubren sólo bienes asegurables o también bienes públicos? • En caso de que cubran bienes públicos, explicite cuáles
• ¿Existe un mecanismo de identificación de los afiliados al sistema?
• ¿Existen criterios de inclusión de los afiliados al sistema? (situación laboral, capacidad económica, otro)
• ¿Cuál es el rol del sector privado en el sistema, tanto en la provisión como en el aseguramiento? • ¿Existen fuentes de financiamiento distintas de los impuestos al interior del sistema público?
Especifique cuáles
• Indique si el modelo de presupuestación es histórico o si existen otros criterios para la asignación de recursos (por ejemplo, criterios de focalización) tanto para el sistema público como para la seguridad social y para los otros sistemas de protección existentes si es que existe información disponible para ellos.
• Indique el porcentaje de capacidad ociosa del sistema en su conjunto (utilice estudio de red si es que existe)
• Haga un juicio respecto de la capacidad del sistema en su conjunto de atender un aumento de la demanda derivado de una disminución de la exclusión, en términos porcentuales (por ejemplo, capacidad del sistema para absorber un aumento 10% - 20% o 30% de la demanda).
PRESENTACION DE LA INFORMACION
Cuadro 6
Fuentes y mecanismos de financiamiento Fuentes de financiamiento
(Hogares, empresas etc.) È
È
È
È ÈÈ Financiamiento impuestos específicos, cotizaciones, pago de (impuestos generales, primas, copago, pago directo, aportes de empleadores, aportes voluntarios, cuota de membresía, otros)
Aseguramiento (pooling)
(Ministerios de Salud, Institutos de Seguridad Social, Aseguradoras privadas etc.)
È È
È
È ÈÈ Asignación de Recursos y Pagos presupuesto histórico, per cápita, prospectivo (sobre asociado a contrato o a compromiso de cumplimiento, por prestación, otros)
Proveedores de servicios de salud
(Hospitales, médicos etc.)
Cuadro 7
Matriz de análisis de la estructura de los Sistemas de Protección de Salud y sus principales características
Aspecto Instrumentación
Segmentación Número de subsistemas existentes y cobertura relativa de cada uno de ellos Fragmentación Número de proveedores de aseguramiento y esquemas diferentes
Gasto de bolsillo Proporción del gasto directo de hogares sobre el gasto total en salud y sobre el PIB Regulación Marco regulatorio, jerarquía, vigencia, cumplimiento
Separación de funciones
- Existe o no existe
- En caso de que exista: explícita o implícita
- Instituciones a cargo de cada función. Relaciones de Autonomía / Dependencia
Cuadro 8
Estructura de los Sistemas de Protección Social de acuerdo a su cantidad de afiliados/beneficiarios y a la cantidad de recursos económicos de que disponen
Público Privado Seguridad Social
Cantidad de beneficiarios/afiliados Número y % Número y % Número y % Cantidad de recursos disponibles Número y % Número y % Número y % En esta tabla se sugiere poner la cantidad de afiliados con que cuenta cada subsistema en números exactos y en porcentaje en relación con el universo total de población cubierta y la cantidad exacta
o aproximada de dinero con que cuenta cada subsistema para su operación y su porcentaje en relación con el monto total de dinero que entra al sistema en su conjunto.
Texto narrativo para aquellas preguntas orientadoras u otros aspectos que no hayan sido apropiadamente cubiertos en las tablas anteriores y que faciliten la comprensión del sistema.
2. La Exclusión
La exclusión en salud se puede definir como la negación del derecho de satisfacer las necesidades de salud a una persona o grupo de personas en una sociedad determinada. Esta negación puede ser total (para todas las necesidades de salud) o parcial (para algunas necesidades de salud) y puede ser temporal o permanente en el tiempo.
A partir de esta definición se desprende que existen diversos grados de exclusión en salud, representados por situaciones en las que el individuo:
a) No accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades más básicas de salud b) No accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud en condiciones
adecuadas de oportunidad y calidad
c) No accede a mecanismos de protección financiera contra los riesgos de enfermar y las consecuencias de estar enfermo
El fenómeno de la exclusión en salud por tanto, tiene lugar en la interfase que se produce entre las necesidades -percibidas y no percibidas-3 de salud de las personas y la capacidad de respuesta del sistema frente a esas necesidades. En este contexto se puede decir que, así como el principal objetivo de los sistemas de salud es mejorar el estado de salud de las personas, la principal función del sistema de protección de salud es garantizar que las personas puedan satisfacer sus necesidades percibidas y no percibidas de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, sin importar su capacidad de pago.
3 Las necesidades de salud se definen como “necesidades percibidas” si es que corresponden a necesidades
que se expresan en demanda espontánea por bienes o servicios de salud o como “necesidades no percibidas” si es que no se expresan en demanda espontánea por bienes o servicios de salud y corresponden a definiciones de la autoridad sanitaria. En general, las necesidades percibidas se asocian a los bienes asegurables y las necesidades no percibidas se asocian a los bienes públicos.
Necesidades de salud Capacidad de respuesta del sistema frente a las necesidades de salud E X C L U S I O N Necesidades satisfechas
Esta definición general conlleva especificidades distintas dependiendo del tipo de bien requerido para la satisfacción de las necesidades de salud. Si los bienes requeridos son bienes públicos4 o meritorios5, la principal función del sistema de protección de salud es incentivar el consumo y garantizar el financiamiento y la disponibilidad de estos bienes, de modo que la comunidad obtenga el nivel de consumo óptimo de ellos desde el punto de vista social. Si los bienes requeridos son bienes asegurables6, la principal función del sistema de protección de salud es garantizar su financiamiento y disponibilidad y proveer información que oriente la demanda.
Dentro de este marco conceptual, “acceso” se entenderá como la capacidad de entrar en contacto con los mecanismos de satisfacción de las necesidades de salud. Para que el acceso se produzca, se deben dar dos condiciones:
a) El individuo que tiene la necesidad de salud debe poseer los medios para entrar en contacto con los mecanismos de satisfacción de su necesidad
b) Los mecanismos de satisfacción deben ser capaces de proveer el servicio o bien requerido. Para que ello ocurra, debe operar un conjunto de tres procesos: producción, entrega y disponibilidad del bien o servicio de salud, entendiendo por producción el proceso de elaboración del bien; por entrega, el proceso de transferencia del bien desde el productor al proveedor; y por disponibilidad, el proceso de que el bien o servicio sea puesto físicamente al alcance del consumidor, que para estos efectos es el portador de la necesidad de salud.
Existen casos en los que la producción, la disponibilidad y la entrega del bien/servicio se traducen en un solo acto, como en el acto médico. Sin embargo, en la mayoría de los casos se pueden identificar procesos separados de producción, entrega (que para muchos bienes involucra compra y transporte) y disponibilidad, como en el caso de los medicamentos.
Las fallas en la producción, entrega o disponibilidad de los bienes o servicios de salud constituyen causas importantes y frecuentes de exclusión en salud.
De acuerdo a lo anterior, se puede decir que la mayor falla de cualquier sistema de protección de salud ocurre cuando no es capaz de garantizar que los bienes o servicios de salud o que indirectamente afectan la salud7 alcancen a todas las personas que se deberían beneficiar de ellos. Es decir, cuando el sistema no puede garantizar la entrega de estos bienes o servicios para toda la población que, por mandato legal o por afiliación, está teóricamente cubierta por él. Por lo tanto, desde el punto de vista de los sistemas de protección de salud, la exclusión se expresa en
4Bienes o servicios cuyo consumo individual no reduce la cantidad disponible para ser consumida por otros y
que además poseen altas externalidades positivas, es decir, su consumo por parte de un individuo beneficia a otros. Típicamente, estos son bienes de cuyo consumo no se puede excluir a las personas: si se encuentran disponibles para una persona, lo están para todas las demás. Ejemplos de estos bienes son las intervenciones de salud ambiental (como el saneamiento básico, el control de vectores y las medidas contra la contaminación).
5 Bienes asegurables altamente valorados por la sociedad y respecto de los cuales existe un acuerdo social
tácito o explícito para protegerlos. Ejemplo típico de estos bienes es el control y cuidado prenatal y la atención del parto por personal entrenado.
6 Aquellos bienes o servicios cuyo consumo individual reduce o afecta la cantidad disponible para ser
consumida por otros y que no poseen externalidades positivas, es decir, su consumo por parte de un individuo no beneficia a otros. Ejemplo típico de estos bienes son las acciones de salud curativa.
7 Nótese que esta definición no se enmarca dentro de las prestaciones o servicios ofrecidos tradicionalmente
por el sector salud, sino que incluye un conjunto más amplio de acciones tendientes a satisfacer necesidades de salud, como saneamiento básico o agua potable.
brechas de cobertura, es decir en el porcentaje de la población que, requiriendo un bien o servicio no accede a él y queda fuera del ámbito de acción del sistema.
Una característica importante de la exclusión en salud es que se trata de un fenómeno multicausal y complejo que presenta grandes variaciones entre países y al interior de los países y cuyas acusas se encuentran dentro y fuera del sector salud. Aún cuando no está bien estudiada, existe una clara relación entre la exclusión en salud y las siguientes variables:
- Pobreza
- Desigualdad entre grupos sociales - Discriminación racial
- Desempleo, subempleo y empleo informal
- Insuficiencia de la red de servicios que otorga el Estado
- Debilitamiento de la red de protección social tradicional sin un reemplazo adecuado - Bajo gasto en salud
- Fallas en la estructura de los sistemas de protección de salud
La exclusión no debe confundirse con la pobreza o con la informalidad laboral, aunque a menudo se superponen. Las principales causas de exclusión se pueden clasificar como sigue:
Cuadro 9
Causas de exclusión8
Causa Ámbito Categoría
Déficit de infraestructura adecuada a) Provisión de bienes/servicios de salud b) Provisión de bienes/servicios no directamente relacionados con el sector salud, pero que afectan la salud
a) Inexistencia o insuficiencia de establecimientos de salud
b) Falta de agua potable, alcantarillado, caminos, transporte, etc.
Fallas en laasignación y/o gestión de los recursos que se expresa en fallas en la producción, entrega o disponibilidad de los bienes/servicios de salud a) Provisión de bienes/servicios de salud b) Provisión de bienes/servicios no directamente relacionados con el sector salud, pero que afectan la salud
a) Insuficiencia o inexistencia de personal, medicamentos, insumos o equipamiento médico
b) Insuficiencia o inexistencia de sistemas de recolección de basura, descontaminación de suelo, aire o agua, eliminación de vectores, etc.
Barreras que impiden el acceso a las atenciones de salud
a) Geográficas b) Económicas c) Culturales/étnicas
(auto exclusión)
d) Determinadas por la condición de empleo
a) Asentamientos humanos en sitios remotos o geográficamente poco accesibles
b) Incapacidad de financiar las atenciones de salud
c) La atención de salud se entrega en un idioma o en una modalidad que no es comprendida por el usuario o que está en conflicto con su sistema de creencias d) Subempleo, empleo informal, desempleo
Problemas relacionados con la calidad de los servicios otorgados (que pueden, así como la variable étnica, resultar en auto exclusión)
a) Problemas asociados a la calidad técnica de la atención
b) Problemas relacionados con la calidad en el trato y del lugar donde se realiza la atención de salud
a) Errores de diagnóstico/ tratamiento, utilización de insumos poco apropiados b) Mal trato al público, discriminación en la
atención, establecimientos en malas condiciones físicas
Fuente: Elaboración propia
Como se ha mencionado, otro aspecto relevante de la exclusión en salud es su heterogeneidad, es decir, la existencia gradientes que originan gradientes importantes en la situación de exclusión en salud entre países y al interior de los países. De este modo, se pueden observar grupos de población totalmente excluidos de las atenciones que entrega el sistema en su conjunto y, más frecuentemente, grupos de población que cuentan con acceso parcial a ciertos servicios de salud en ciertos periodos de tiempo pero no acceden a otras atenciones de salud que demandan y/o necesitan. Un ejemplo de esto es la exclusión de grupos mayoritarios de la población de la atención a enfermedades crónicas no transmisibles, como lo muestra el caso de República Dominicana9. Este aspecto es importante de considerar, porque generalmente se esconde tras los promedios nacionales o regionales.
Ambas características, la multicausalidad y la heterogeneidad, plantean desafíos metodológicos a la caracterización de la exclusión, en particular en lo que se refiere a su medición.
Desafíos metodológicos que presenta la medición de la exclusión en salud
Característica Cómo se presenta Consecuencia Desafío metodológico
Multicausal La exclusión en salud aparece relacionada con diversos macro determinantes de la situación de salud
Muchas de sus causas y posiblemente sus orígenes se encuentran fuera del sector salud
a) Resulta difícil de medir: desafío técnico de definir indicadores adecuados
b) Resulta difícil establecer el peso relativo de cada determinante
c) Resulta difícil establecer relaciones de causalidad
Heterogénea Se pueden observar diversos grados de exclusión en distintos grupos poblacionales
Pueden existir grupos poblacionales excluidos que quedan “escondidos” detrás de los promedios
Es importante realizar mediciones a niveles subnacionales y locales, teniendo en cuenta los diversos aspectos de la exclusión en salud Dinámica Afecta a la población
de manera variable en el tiempo Los cambios en la situación de exclusión no se reflejarán si la medición no se repite en el tiempo
a)Requiere de revisiones continuas de los sistemas estadísticos de clasificación de la población según su condición de acceso a los sistemas de salud
b)Requiere de mediciones sucesivas en el tiempo
Fuente: Elaboración propia
Instrumentos para medir la exclusión
El método más certero de medir exclusión es a través de encuestas domiciliarias. Sin embargo, este método tiene limitaciones que hacen poco práctica su implementación para este tipo de estudios en particular: su alto costo, el que habitualmente no indague acerca del sistema de protección social y que por lo general no llega a la población con mayores problemas de exclusión. Cuando las encuestas de hogar existen e incluyen la información requerida, son la fuente a la que se debe acudir en primer lugar. En caso de que no existan y también para comparar, complementar y validar los datos de ellas cuando existen, se deben utilizar datos procedentes de fuentes secundarias, mayoritariamente referidos a déficits o brechas de acceso en diversos aspectos de la atención de salud, es decir medidas indirectas o trazadoras.
9 Estudio de caracterización de la exclusión en salud en República Dominicana, OPS 2001
Encuesta de hogar
No existe
Buscar datos para medidas indirectas
Existe
Buscar datos.
Comparar, complementar y validar datos de la encuesta de hogares
La medición puede realizarse utilizando indicadores propios del sector salud (indicadores internos) o externos a él. Los indicadores internos más útiles para medir exclusión en salud son aquéllos ligados al proceso de atención. Algunos indicadores de resultado son también buenos proxy de exclusión, en especial cuando se asocia a inequidad. Los últimos tres indicadores de esta lista corresponden a este tipo.
- Demanda asistida
- Porcentaje de partos atendidos por personal entrenado o proporción de partos institucionales aplicada a población total10
- Porcentaje de niños que abandonan el programa de vacunas o la tasa de abandono entre la vacuna BCG y la vacuna con menor porcentaje de cobertura (habitualmente la vacuna contra el sarampión) aplicada a la población total11
- Porcentaje de mujeres embarazadas qué no cuentan con el número normado de control prenatal
- Porcentaje de población sin acceso a agua potable/ alcantarillado - Número de médicos y enfermeras por cada 1.000 habitantes12 - Porcentaje de cobertura de la red de salud por regiones o urbano/rural - Distribución territorial de la red asistencial
- Mortalidad materna por quintiles de ingreso; por ubicación geográfica (urbano/rural); por grupo étnico
- Mortalidad infantil por quintiles de ingreso
- Años de vida perdidos por discapacidad por quintiles de ingreso
Por su parte, los indicadores externos más útiles para medir exclusión en salud, son: - Porcentaje de personas no cubiertas por un sistema de seguridad social
- Porcentaje de trabajadores informales respecto de la masa total de trabajadores - Gasto de bolsillo como % del gasto total en salud13
- Porcentaje del gasto de bolsillo respecto del gasto total de los hogares, por quintiles - Nivel de pobreza (número de personas cuyo ingreso se encuentra por debajo del ingreso
mínimo para el país o número de personas que viven con menos de $2 al día) - Gasto público en salud como porcentaje del PIB14
- Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud - Distribución del gasto público en salud por quintiles de ingreso - Distribución de los subsidios en salud por quintiles de ingreso - Coeficiente de Ginni
10 O el número de partos no institucionales multiplicado por el tamaño de la familia promedio (si es conocido)
y dividido por la tasa de fecundidad específica de un grupo interesante para la exclusión
11 O la tasa de abandono multiplicada por el tamaño de la familia promedio (se es conocida) y dividido por el
porcentaje de niños en edad de recibir vacunas de un grupo interesante para la exclusión
12 Si existe una norma nacional de cama por habitante se sugiere utilizarla para definir los déficits, siempre y
cuando se explicite dicha norma
13
El gasto de bolsillo es un componente del gasto privado en salud y da cuenta del gasto que se realiza directamente para pagar un servicio o bien de salud, tal como una atención de salud, un copago o
medicamentos. El gasto privado en cambio refleja todo el gasto en salud que no sea público e incluye, además del gasto de bolsillo, el gasto en cotizaciones, aportes o pago de primas así como el gasto de las empresas en servicios de salud, seguros, etc.
14 Este resulta un buen indicador porque se ha encontrado en diversos estudios que un alto gasto público se
Existen además otros indicadores internos y externos que reflejan aspectos de la exclusión en salud relacionados con grupos específicos de población. Ellos son:
Para medir la cantidad de personas que no accede a los servicios de salud por razones étnicas o culturales, se puede considerar:
- Porcentaje de población de origen indígena/afro-descendiente u otra no cubierta en forma regular por un conjunto básico de servicios de salud
- Demanda asistida por origen étnico/idioma hablado
Para medir el número de personas que no acceden a los servicios de salud por razones geográficas, se puede considerar el porcentaje de población rural que vive a más de una hora y población urbana que vive a más de 30 minutos de un centro de atención con capacidad resolutiva de problemas básicos (=médico por lo menos una vez por semana)
Validación de los datos
La importancia relativa de cada indicador depende de la situación específica del país, región, estado o provincia. Con el fin de validar los datos y la fuente utilizada, es importante triangular los datos. La triangulación se realiza comparando los datos obtenidos de una fuente con datos de otras fuentes para la misma categoría. Se recomienda utilizar por lo menos dos o tres fuentes de distinto origen para la comparación (por ejemplo datos obtenidos en investigaciones realizadas por centros académicos, datos de ONGs y datos de investigaciones realizadas por organismos internacionales), especialmente si existen dudas respecto de la fidelidad de los datos.
PREGUNTAS ORIENTADORAS
a) Porcentaje de la población excluida de los sistemas de protección de salud de acuerdo a la encuesta de hogar
b) Déficit de infraestructura adecuada
• ¿Cuál es la cobertura de vacunación por edades?
• ¿Cuál es el porcentaje de niños menores de un año con esquema completo de vacunación
• ¿Cuál es el promedio nacional de egresos hospitalarios, el promedio por zonas en el nivel subnacional y el promedio diferenciado urbano/rural.
• ¿Cuál es la distribución territorial de la red de salud pública, privada y de la seguridad social. Si no se cuenta con toda la información, indique la distribución territorial de la red de mayor tamaño, agregando la información disponible para las demás. Si es posible, agregue un mapa según capacidad resolutiva
• Indique si existen vías de transporte para acceder a los centros de salud más cercanos y el porcentaje de funcionalidad de dichas vías, cuantificando su disponibilidad en el tiempo (por ejemplo: abierto la mitad del año; una vez a la semana; durante tres meses del año, etc.)
c) Existencia de barreras
• Indique el costo de traslado al centro de salud más cercano
• ¿Qué cantidad de población (en números absolutos y como proporción de la población total) está cubierta legalmente por el sistema de protección de salud existente?
• ¿Qué cantidad de población (en números absolutos y como proporción de la población total) está cubierta en la práctica por el sistema de protección de salud existente?
• ¿Existe discriminación por sexo en la afiliación, costo de los planes, cobertura de los planes, copagos u otros en alguno (uno o más) de los sistemas de protección de salud existentes? • Indique el porcentaje de trabajadores afiliados a más de un seguro (doble o múltiple cobertura) • ¿Cuáles son las barreras que dan cuenta de la brecha entre cobertura legal y cobertura real? • Indique la magnitud del gasto directo en salud como porcentaje del PIB
• Indique la magnitud del gasto directo en salud como porcentaje del gasto total en salud • Indique la magnitud del gasto público en salud como porcentaje del PIB
• Indique la magnitud del gasto privado en salud como porcentaje del PIB • ¿Qué porcentaje de la población es de origen indígena?
• ¿Qué porcentaje de la población es afrodescendiente?
• ¿Qué porcentaje de la población de origen indígena y/o afrodescendiente se encuentra bajo la línea de pobreza?
• ¿Qué porcentaje de la población de origen no indígena/afrodescendiente se encuentra bajo la línea de pobreza?
• ¿Qué porcentaje de la población de origen indígena no habla español?
• Indique el porcentaje de la población de origen indígena monolingüe en un idioma distinto del español, si es posible diferenciado por idioma y etnia.
• ¿Qué porcentaje de la población de origen indígena se atiende en la medicina tradicional? • ¿Cuál es la tasa actual de desempleo?
• ¿Cuál es el porcentaje de trabajadores informales respecto de la masa total de trabajadores? • Indique la composición de los trabajadores informales por categoría laboral, sexo e ingresos. • Indique el porcentaje de trabajadores migrantes internos y una estimación de la cantidad de
población excluida por esta causa (estimación tamaño familiar).
• Indique el porcentaje de los migrantes externos en relación con la población total del país, su distribución territorial y su porcentaje en relación con la población del nivel subnacional que los recibe.
PRESENTACION DE LA INFORMACION
a) En forma de gráficos
b) En forma de tablas que reúnan los indicadores sugeridos disponibles para cada país y si es posible para cada región, estado o provincia
c) Resumen de la situación de exclusión de acuerdo al cuadro 9
d) Listado de la información que no fue posible obtener y la que presentó mayores dificultades para su obtención
e) Listado de otros indicadores que se utilicen para medir exclusión en el país y que no se encuentren en el listado sugerido
f) Descripción de estudios requeridos para complementar el análisis en caso de ser necesario g) Texto narrativo para aquellas preguntas orientadoras u otros aspectos que no hayan sido
apropiadamente cubiertos en las tablas anteriores y que faciliten la comprensión del sistema.
NOTAS METODOLOGICAS
a) Toda la información debe ser presentada para los niveles nacional y subnacional como mínimo b) No se debe entender informalidad y exclusión como sinónimos. Es importante caracterizar a la
población de trabajadores informales de acuerdo a ingresos y para distintos grupos de trabajadores informales analizar si tienen o no protección social en salud, incluyendo la protección tradicional.
c) Los resultados deben servir para proponer una agrupación de la población excluida según grados de exclusión
d) Aquellos países que posean información sobre calidad pueden incluirla, basada en indicadores como índice de satisfacción usuaria y porcentaje de establecimientos de salud certificados y acreditados
3. Estrategias implementadas para reducir la exclusión
Aunque no hayan utilizado explícitamente el término, muchas de las estrategias implementadas en América Latina y El Caribe han afectado la exclusión en salud en efecto. Si bien un porcentaje importante de las políticas desplegadas durante los últimos veinte años en la mayoría de los países ha estado orientado a contener costos y disminuir el gasto en salud dadas las restricciones presupuestarias producto de las crisis económicas, sí se han implementado medidas destinadas a mejorar la eficiencia y la productividad en la provisión de servicios, aumentar la participación local en la administración del sistema, reducir barreras financieras y culturales de acceso a las atenciones de salud y mejorar la cobertura de salud para los grupos vulnerables. De ese conjunto de políticas, aquéllas orientadas específicamente a mejorar el acceso a las atenciones de salud o a aumentar la cobertura de los sistemas de protección de salud se relacionan directamente con la reducción de la exclusión. No obstante, las medidas restantes también pueden haber tenido efectos sobre la exclusión, aunque hayan sido implementadas con otros fines.
Las estrategias implementadas se pueden clasificar como sigue:
La propuesta de este estudio es la utilización explícita de la exclusión como categoría de análisis y como indicador del éxito en la implementación de estrategias para mejorar la condición de salud de las personas
Cuadro 10
Análisis de las estrategias implementadas de acuerdo a su objetivo, tipo de bien que busca garantizar y sector de impacto
ESTRATEGIA TIPO DE BIEN SECTOR DE IMPACTO
Público Asegurable 1) Destinadas a mejorar la oferta de servicios
- Refuerzo de la atención primaria X PUBLICO
- Participación comunitaria en gestión/control de servicios X PUBLICO
- Descentralización X PUBLICO
- Autogestión hospitalaria X PUBLICO
- Medicamentos esenciales X PUBLICO
- Municipios saludables X PUBLICO
- Estándares de calidad de la atención X PUBLICO
- Estímulo a la oferta privada de servicios X PRIVADO
- Sistemas locales de salud X PUBLICO
- Colaboración público- privada en la provisión de servicios de salud X AMBOS
- Cambios en el modelo de atención X PUBLICO
- Instalación de redes de alcantarillado y agua potable X AMBOS - Implementación/extensión programas de vacunación X AMBOS - Programas de atención focalizados en grupos vulnerables X PUBLICO - Prevención y control de enfermedades específicas X PUBLICO
- Campañas sanitarias X PUBLICO
- Expansión de la atención en zonas rurales X PUBLICO
- Participación de ONGs en la provisión X AMBOS
- Refuerzo de la red pública de servicios X PUBLICO
- Mejoramiento de la gestión de la provisión X PUBLICO
- Incentivos al desempeño X PUBLICO
- Orientación al usuario X PUBLICO
- Programas de alimentación complementaria X AMBOS
- Construcción de caminos, puentes, vías de acceso X AMBOS
- Programas de saneamiento básico X AMBOS
2) Orientadas a fortalecer la demanda
- Paquetes básicos de salud X AMBOS
- Colaboración público-privada en el financiamiento de servicios X AMBOS
- Seguro Público X PUBLICO
- Seguro Catastrófico X PUBLICO
- Gratuidad en la atención de pobres e indigentes X PUBLICO - Extensión de la seguridad social a grupos no asegurados X PUBLICO
- Microseguros X PRIVADO
- Paquetes de prestaciones para grupos vulnerables a precios preferentes
X PUBLICO - Paquetes para reducción de listas de espera X AMBOS
- Subsidio a la demanda por prestadores X AMBOS
- Subsidio a la demanda por seguros X AMBOS
- Derechos de los pacientes X AMBOS
3) Orientadas a optimizar el marco regulatorio
- Fortalecimiento rol rector Min. De Salud X AMBOS
- Separación de funciones X PUBLICO
- Elaboración marco regulatorio X AMBOS
- Creación de agencias para la fiscalización X PRIVADO
- Regulación subsector privado X PRIVADO
Fuente: “Elementos para el análisis comparado de la extensión de la cobertura social en salud en América Latina y El Caribe”. Documento preparado para la Reunión regional tripartita de ILO con la colaboración de PAHO. México, Nov.29-Dic.1, 1999.
Es importante tener en cuenta que las estrategias que deberían predominar en una política explícita anti-exclusión, se pueden clasificar cómo:
a) Aquéllas destinadas a expandir y mejorar la provisión de bienes públicos b) Las estrategias destinadas a fortalecer la demanda por prestaciones
c) Las que se orientan a fortalecer el marco regulatorio con el fin de proporcionar a las personas herramientas para hacer valer sus derechos en salud (empowerment)
Por otra parte, el resultado de las estrategias implementadas puede variar de modo considerable acuerdo a condiciones específicas imperantes en cada país. Estas condiciones capaces de modificar el resultado de las estrategias implementadas se denominan condiciones del entorno y aparecen en el cuadro siguiente:
Cuadro 11
Matriz de análisis de las estrategias implementadas en los países de América Latina y el Caribe
Estrategia implementada*
Condiciones del Entorno
Características del sistema (segmentación, fragmentación, %gasto directo, regulación, separación de funciones) Otros grupos humanos vulnerables (identificar, especificar cómo afecta a la estrategia) % de Pobreza % Población perteneciente a grupos étnicos (indígena, afrodescendiente) Barreras geográficas Contexto político y grupos de interés Estrategia 1 Estrategia 2 Estrategia 3
*Estrategias del sector salud y también las que se han implementado fuera del sector salud pero que han tenido un impacto sobre la situación de exclusión (construcción de caminos, saneamiento, etc.)
Sugerencias para la identificación y análisis de estrategias
• Identificar informantes claves
• Realizar entrevistas con responsables de unidades seleccionadas y/o proyectos de las instituciones para hacer un inventario de estrategias
• Revisión de documentos e informes oficiales • revisión de evaluaciones ex ante y ex post
• El grupo puede anexar columnas que ayuden a explicar el entorno.
• Analizar estrategias de alcance nacional, y los planes piloto, evaluar su replicabilidad y sostenibilidad.
• Considerar grupos de estrategias que se aplicaron de manera conjunta en un periodo considerado (es posible agrupar las estrategias o es posible que una estrategia tenga varios componentes, en este caso deben identificarse los resultados para construir indicadores que se relacionen con exclusión)
• Incluir análisis de interesados en el inicio y durante la implementación de la estrategias analizadas, especificar si hubo cambios
Resultado de las estrategias implementadas
El modo como las condiciones del entorno afectan las estrategias implementadas determina el resultado de dichas estrategias en un país, región, provincia o territorio específico. Para evaluar el resultado de las estrategias implementadas se requiere por lo tanto conocer las condiciones del entorno y relacionar cada una de ellas con cada estrategia a evaluar a lo largo de un período de tiempo suficiente como para observar un cambio.
El resultado de la estrategia implementada debería reflejarse en la variación o no-variación de uno o más indicadores, de modo que se pueda construir un esquema como el siguiente:
Cuadro 12
Estrategia Indicador Variación
Aumento- Disminución – Sin variación* *Expresado en la unidad de medición correspondiente al indicador (porcentajes, x1.000, otros)
Cuadro 13
METODOLOGIA DE ANALISIS PARA EVALUAR EL RESULTADO DE LAS ESTRATEGIAS IMPLEMENTADAS
PREGUNTAS ORIENTADORAS
• Del total de estrategias implementadas, ¿existe(n) alguna(s) que claramente haya(n) modificado la situación de exclusión? Si es más de una, se sugiere hacer un listado
• ¿Se están planteando nuevas estrategias que pudieran afectar la situación de exclusión, distintas a las comprendidas en la tabla 9?
• Del total de estrategias implementadas, ¿existe alguna (s) que claramente hayan modificado la oferta de servicios de salud o de otros con impacto en salud?
• Del total de estrategias implementadas, ¿existe alguna (s) que claramente hayan modificado la demanda de servicios de salud o de otros con impacto en salud?
• Del total de estrategias implementadas, ¿existe alguna (s) que claramente hayan modificado la regulación del sector salud o de otros relacionados con impacto en salud?
• De las estrategias implementadas y las modificaciones obtenidas, ¿cuales sugieren modificaciones en indicadores relacionados con exclusión social?
• ¿Cuáles son las variables más relevantes del contexto político (acuerdos de paz, gobernabilidad, estabilidades estabilidad de autoridades de gobierno e instituciones donde las estrategias se han implementado, etc.) que influencias las estrategias identificadas?
ESTRATEGIA IMPLEMENTADA
ANALISIS DE LAS CONDICIONES DEL ENTORNO
(Incluye análisis de interesados)
RESULTADO
VARIACION DEL(OS) INDICADOR(ES) DE
EXCLUSION
Definición y medición del(os) indicador(es) de exclusión
PRESENTACION DE LA INFORMACION
• De acuerdo a los cuadros presentados
• Cuadro resumen con identificación de los grupos de interés más importantes y en qué modo han modificado el resultado de las estrategias implementadas
• Gráficos comparativos con la variación de indicadores debido a estrategias implementadas en un período de 5 a 10 años.
• Se sugiere analizar al menos las tres principales estrategias desarrolladas en los últimos 10 años de acuerdo al esquema 13 y con la información obtenida llenar el cuadro 12.
• Cuadro sinóptico de las estrategias que han producido cambios en indicadores, mencionando los indicadores, su porcentaje de variación y el período de tiempo transcurrido.
• Análisis
• Los puntos anteriores pueden o no haber variados durante el período de análisis, por ejemplo los interesados. Cuando hayan variado, describir las diferencias en la matriz de análisis.
• Texto narrativo para aquellas preguntas orientadoras u otros aspectos que no hayan sido apropiadamente cubiertos en las tablas anteriores y que faciliten la comprensión del sistema.
ANEXO 1
GLOSARIO DE TERMINOS UTILIZADOS EN ESTE PROTOCOLO
1. Aseguramiento
a) Como parte de la extensión de la protección social: Mecanismo para extender la protección social en salud. No debe confundirse con el concepto de protección social en salud, que es la garantía que los poderes públicos otorgan para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en forma oportuna y de una manera adecuada a través de alguno(s) de los subsistemas de salud existentes.
b) Como una subfunción de la función de financiamiento del sistema de salud: Función de aseguramiento o pooling, es la asignación y administración de los ingresos de manera de garantizar que el riesgo de tener que pagar por servicios de salud sea asumido por todos los miembros del pool y no por cada miembro del pool individualmente. Su objetivo es compartir el riesgo financiero asociado a las intervenciones de salud. Generalmente incluye la definición del Plan de Prestaciones Garantizadas
c) Como el quehacer de los organismos aseguradores: Garantía de protección contra los riesgos financieros de enfermar que el asegurador otorga a su universo de afiliados, de acuerdo a un plan explícito o implícito, contratado o acordado, previamente establecido y conocido por las partes.
2. Segmentación: Es un tipo de estructura de los sistemas de protección de salud en que coexisten varios subsistemas heterogéneos de financiamiento, aseguramiento, y provisión, sin integración o con bajos grados de integración entre ellos y sin separación de funciones, generalmente asociado a una función regulatoria débil, con escaso desarrollo de la función de aseguramiento y predominio del gasto directo como mecanismo de financiamiento de los servicios de salud. Habitualmente se manifiesta en un subsistema público - especializado en los pobres e indigentes- un sector seguridad social – que cubre a los trabajadores formales- y en un sector privado –concentrado en los segmentos no cubiertos por los anteriores
3. Fragmentación: Existencia de muchas entidades pequeñas no integradas entre sí en un subsistema, típicamente el privado. Esta situación eleva los costos de transacción al interior del sistema y hace difícil garantizar condiciones equivalentes de atención para las personas afiliadas a las diversas entidades.
4. Organismos aseguradores: Instituciones públicas o privadas, con o sin fines de lucro, que administran un seguro de salud
5. Bienes asegurables: Aquellos bienes o servicios cuyo consumo individual reduce o afecta la cantidad disponible para ser consumida por otros y que no poseen externalidades positivas, es decir, su consumo por parte de un individuo no beneficia a otros. Ejemplo típico de estos bienes son las acciones de salud curativa.
6. Bienes públicos: Bienes o servicios de salud cuyo consumo individual no reduce la cantidad disponible para ser consumida por otros y que además poseen altas externalidades positivas, es decir, su consumo por parte de un individuo beneficia a otros. Típicamente, estos son bienes de cuyo consumo no se puede excluir a las personas: si se encuentran disponibles para una persona, lo están para todas las demás. Ejemplos de estos bienes son las intervenciones de salud ambiental (como el saneamiento básico, el control de vectores y las medidas contra la contaminación).
7. Externalidades: efectos sobre otros de las acciones de o sobre una persona. Pueden ser positivas como en el caso de las vacunas, en que el hecho que se disminuya una infección a una persona disminuye el riesgo para las otras. También pueden ser negativas, como el consumo de tabaco, en que el uso por una persona afecta en lo negativo a las que la rodean.
8. Funciones esenciales de salud pública: Colección de condiciones que permiten una mejor práctica de la salud pública. No pueden dejar de realizarse sin correr el riesgo de un deterioro en la situación de salud de una población y su responsabilidad recae de manera indelegable en la autoridad sanitaria, aún cuando ésta puede delegar su ejecución. Ejemplos de estas funciones son la regulación de las instituciones aseguradoras y el seguimiento, análisis y evaluación de la situación de salud.
9. Acciones de salud pública: Intervenciones orientadas a resolver un problema de salud pública o que afecta a una parte importante de la población.
10. Seguridad social. Este concepto se usa en tres acepciones
a) Como parte de la protección social: Es un elemento de la protección social en salud que determina la existencia de sistemas de aseguramiento de carácter solidario que cubre a toda la población
b) Como forma de organización: Es un modo de aseguramiento basado en la contribución de los trabajadores, generalmente acompañada por una contribución paralela de los empleadores y el estado. Sólo cubre a los trabajadores formales, y a veces a sus dependientes.
c) Como Instituciones de seguridad social: Son las instituciones que tradicionalmente administran los sistemas de aseguramiento solidario basados en aportes de trabajadores y empleadores.
11. Protección social en salud: La garantía que los poderes públicos otorgan para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en forma oportuna y de una manera adecuada a través de alguno(s) de los subsistemas de salud existentes.
12. Gasto privado o gasto de las familias: El componente del gasto en salud que es realizado por los individuos o por las empresas (todo aquel gasto que no es realizado por el Estado). Incluye el gasto en cotizaciones, aportes o primas y el gasto directo o de bolsillo o de sistemas de salud de las empresas.
13. Gasto de bolsillo: O gasto directo, es aquel componente del gasto privado que se realiza directamente por parte de las familias para pagar un servicio o bien de salud, tal como una atención de salud, un copago o medicamentos.
ANEXO 2
ANALISIS DE INTERESADOS
Introducción
En general se pueden definir dos tipos de participantes en una iniciativa: los que tienen relación directa con la misma (burocracia de la iniciativa) y los que se ven afectados por su impacto, o interesados.
Participantes Directos
Para efectos degestión y responsabilidad se pueden describir tres roles.
Dueño: Es el que comisiona la intervención, y quien se siente responsable frente a la comunidad por sus impactos. Típicamente se trata de un funcionario electo local (alcalde) o funcionario medio-alto de la Administración Pública o de nivel alto (Ministro) en el caso de las iniciativas mayores. Es el que representa a la comunidad para todas las decisiones que cambien substancialmente la iniciativa. Supervisa al gerente.
Diseñador: Es el que, basado en el problema social descrito a través del dueño, prepara una solución técnica.
Gerente: Contratado por el dueño, se encarga de la ejecución de la propuesta del diseñador. Su responsabilidad es asegurar que se haga lo planeado a tiempo y con los recursos disponibles. El diseñador establece lo que hay que hacer. El gerente lo realiza.
Destaquemos que si bien funcionalmente son tres roles distintos, estos pueden ser ejercidos por una misma persona o entidad.
Es importante distinguir que la falta de impacto de una intervención puede deberse a dos motivos: un mal diagnóstico o una mala ejecución. Una buena gerencia puede resultar en un impacto pobre o nulo si el diseño es deficiente. Una mala gerencia resulta en un impacto pobre o nulo independientemente del diseño. Es decir, dependiendo del tipo de falla la responsabilidad –y por lo tanto las medidas correctivas- es distinta. Mejorar una mala gestión es generalmente más fácil que rediseñar una intervención
Participantes Indirectos (interesados)
1. Identificación y análisis de los interesados
Un requisito fundamental de todas las iniciativas es que sus objetivos reflejen las necesidades de todos los interesados clave y no sólo las necesidades internas de las instituciones patrocinadoras o ejecutoras o de un grupo de interesados. Para la mayoría de las propuestas hay numerosos grupos que tienen algún interés en sus resultados. La misma tendrá repercusiones sobre estos grupos, en mayor o menor medida, ya sea positiva o negativamente, por lo que reaccionarán según sus propios intereses y su influencia política. Las probabilidades de diseñar un iniciativa exitoso mejoran cuando se identifican y se toman en cuenta los interesados más importantes. Esto puede significar un diseño alternativo de la estrategia. Las decisiones sobre la reacción de los interesados son tan importantes como las técnicas.
En la mayoría de los casos, las iniciativas sociales se diseñan y ejecutan dentro de instituciones que, debido a su naturaleza misma, definen los parámetros fundamentales para el alcance de esas iniciativas. La población a la cual se destinan esas iniciativas, por definición, es el grupo que se verá más beneficiado en principio. Sin embargo, hay otros actores que se pueden ver afectados tanto positiva como negativamente por la iniciativa. Por ejemplo, una iniciativa sobre SIDA afecta, evidentemente a las personas con el síndrome. Pero también a sus familias. En muchas iniciativas sobre el SIDA, sin embargo, un participante crucial ha sido la Iglesia Católica, la que tiene una postura conocida frente al tema y mucha influencia en ALC. Es importante notar que dicha influencia se deja sentir incluso cuando la Iglesia NO es un participante directo en las actividades de la iniciativa. Sin embargo, el no considerarla en la programación ha resultado en varios fracasos. El resultado de la existencia de estos interesados es una red de interacciones entre instituciones, grupos sociales, y actores individuales vinculados a la iniciativa propuesta directa o indirectamente, que pueden influir en su desarrollo y, por último, determinar su viabilidad.
Los niveles de toma de decisiones y los beneficiarios de la iniciativa son dos categorías importantes de interesados que deben considerarse en el diseño de la iniciativa. Los niveles de toma de decisiones son las instituciones patrocinadoras o ejecutoras, cuyos intereses y objetivos deben tomarse en cuenta. Los beneficiarios abarcan a la población destinataria de la iniciativa. La estructura de sus necesidades, las exigencias que plantea, y las circunstancias que rigen su existencia actual deben ser consideradas. La participación de beneficiarios en programas y iniciativas sociales, tanto en su diseño como en su ejecución, es particularmente importante para asegurar su apoyo a los mismos. Asimismo, existen interesados en que la iniciativa no se realice por una serie de razones. Se mencionó un caso arriba. Un cambio del modelo de atención puede ser rechazado por los trabajadores de la salud porque afecta sus condiciones laborales. Posiblemente la discusión no se plantee en estos términos, pero los analistas deben ser capaces de entender las implicaciones de la argumentación de un interesado.
Es necesario definir que constituye un interesado, ya que, en último término cada individuo puede estarlo. Lo que no facilita el análisis. Para efectos operacionales es conveniente definir a los interesados como la agrupación homogénea más amplia posible que tenga un representante con quien negociar y llegar a acuerdo con relación a la iniciativa específica. Así, por ejemplo el “gobierno” representado por el primer mandatario puede ser un interesado para alguna iniciativa. Pero si, digamos, el ministerio de finanzas se opone y el de salud está a favor de otra iniciativa, el gobierno no es un interesado en el sentido que no es homogéneo en su consideración. La “población” tampoco es un interesado operacional a menos que tenga una representación con la cual negociar que efectivamente sea legítima en sus recomendaciones. Esto nos indica la selección misma de interesados es de por sí una labor compleja y más arte que ciencia.
Es tan importante conocer tanto a estos "enemigos" de la iniciativa como a los aliados, tanto para aprobar como para ejecutar las actividades. Las palabras “amigo” o “enemigo” deben entenderse en el sentido contextual de la iniciativa. En efecto, es poco probable que, por ejemplo, el ministro de finanzas esté en contra de una iniciativa de EPSS desde el punto de vista ideológico o ético. Sin embargo, como garante de los recursos disponibles, puede preferir que estos sean utilizados en otras iniciativas (por ejemplo aumento de las exportaciones) que considera más rentables para el país. En este sentido es un “enemigo”. También es importante notar que intrasectorialmente hay enemigos. Por ejemplo, los representantes del manejo de las enfermedades transmisibles, aunque reconozcan el cambio de perfil epidemiológico a las no transmisibles, pueden no estar de acuerdo con una reasignación de recursos a sus expensas, pese a estar de acuerdo con la alteración del perfil.
