Pancreatitis aguda debido a intususcepción gastroduodenal

www.elsevier.es/rchic

CASO

CLÍNICO

Pancreatitis

aguda

debido

a

intususcepción

gastroduodenal

Jorge

Luis

Salazar-Alarcón

_,

_Ricardo

_Alfredo

_{Arones-Collantes}

_,

Miguel

Ángel

León-Estrella

_y

_Carlos

_Saúl

_Pe˜

_na-Pe˜

_na

a_{HospitalNacionalAlmanzorAguinagaAsenjo,Chiclayo,Perú} b_{HospitalNacionalDosdeMayo,Lima,Perú}

c_{UniversidadPeruanadeCienciasAplicadas,Lima,Perú}

Recibidoel9deagostode2016;aceptadoel8deseptiembrede2016

PALABRASCLAVE Pólipogástrico; Cáncergástrico; Pancreatitisaguda; Intususcepción gastroduodenal; Intususcepción Resumen

Introducción: Los pólipos gástricos adenomatosos son poco frecuentes y generalmente se encuentranenelexamenendoscópicoderutina.Laintususcepcióngastroduodenalesuna com-plicaciónpocofrecuentedelospóliposgástricosyhasidoraramentedescritacomounacausa depancreatitisaguda.

Casoclínico: Presentamoselcasodeunvarónde68a˜noselcualingresadeurgenciacondolor abdominal,náuseasyvómitoscatalogadosenuniniciocomo pancreatitisagudadeetiología biliar; incidentalmentesedescubreunpólipogástricopediculadointususceptadoaduodeno comocausadelapancreatitisaguda.Serealizótratamientoendoscópicodeurgenciay trata-mientodefinitivoconcirugíaabierta.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/). KEYWORDS Gastricpolyps; Gastriccancer; Acutepancreatitis; Gastroduodenal intussusception; Intussusception

Acutepancreatitisduetogastroduodenalintussusception Abstract

Introduction:Adenomatousgastricpolypsareuncommonandareusuallyfoundintheroutine endoscopicexamination.Gastroduodenalintussusceptionisararecomplicationofthosegastric polypsandhasrarelybeendescribedasacauseofacutepancreatitis.

Casereport: We present the case of a 68 year old man who admitted to emergency with abdominalpain,nauseaandvomitinginitiallyclassifiedasacutebiliarypancreatitisetiology;a

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.L.Salazar-Alarcón).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.09.006

0379-3893/©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

ARTICLE IN PRESS

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2 J.L.Salazar-Alarcónetal.

pedunculatedgastricpolypintussusceptedintoduodenumasacauseofacutepancreatitiswas incidentallydiscovered,emergencyendoscopictreatmentanddefinitivetreatmentwithopen surgerywasperformed.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.Publishedby ElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Laintususcepciónesunaafección enlaqueunapartedel tubogastrointestinalingresahacialaluzdelintestino adya-centeinmediato,dandolugarenlamayoríadeloscasosa unaobstrucciónintestinal.Laintususcepciónpuedeocurrir en cualquier sitio en el tracto gastrointestinal y exhibe característicasclínicaseimagenológicassimilares1_.

La intususcepción gastroduodenal, sin embargo, es un tiporarode invaginaciónintestinal (alrededordel 10%de la intususcepción en adultos). Varios tumores gástricos y operacionesgástricasanteriores sonfactores predisponen-tes de esta afección. Se han reportado pocos casos de

Figura1 TEMabdominalconcontrasteEV,enfasevenosa,graficadoencortesaxialesycoronal.Masapolipoidede aproxixa-damente7cm,aniveldelacurvaturamayoradyacentealantrogástrico,concrecimientoendoluminalyrealceheterogéneode lasustancia decontraste(AyB).Elpáncreasestáaumentadodetama˜no,heterogéneo, conáreasnoperfundidas,enrelación conpancreatitisagudanecrosante(C).Seobserva,además,liquidoretroperitoneal,predominantementeenelespaciopararrenal anterior,yenlacavidadabdominalmayorymenor(CyD).Adyacentealcardiasderechoeizquierdo,asícomoenelhiliohepático, seobservanadenopatíasredondeadasde14mm(ByD).Sonevidentestambiénvaricesesofágicasygástricas(ByD).

intususcepción gastroduodenal como causa de pancreati-tisaguda2,3_{.Presentamoselcasodeunpólipogástricocon}

degeneraciónmalignaintususceptadoaduodenocomocausa depancreatitisaguda.

Presentación

del

caso

Varónde68a˜nosdeedadsinantecedentesdeimportancia que ingresaenel servicio deurgencias pordolor abdomi-nal intensocon predominiodemesogastrio, irradiadoa la espalda,asociadoanáuseasyvómitos,convaloresamilasa séricade1.002,00U/lylipasade2.140,00U/l.Sele diag-nosticapancreatitisaguda,hospitalizándoseparaelestudio

Pancreatitisagudadebidoaintususcepcióngastroduodenal 3

Figura2 TEMabdominalconcontrasteEV,enfasevenosa,graficadoencortesaxial,coronalysagital,realizadoalos25díasdel primerestudio,trasunnuevoepisodiodedolorabdominal.Intususcepcióngastroduodenal.Sevisualizalamasapolipoideinvaginada juntoconpartedelestómago(intussusceptum)dentrodelaluzduodenal,hastaelfinaldesusegundaporción(intussuscipiens)

(A,B,CyF),condicionaunasignificativacompresiónsobrelasestructurasvascularesadyacentes(venaportayvenacavainferior) (D y E). Sonevidentes tambiénlasformaciones quísticasevolutivas por pancreatitis,así como la disminuciónsignificativadel líquidoretroperitonealydellíquidolibreenlacavidadabdominal(AyB).Persistenlasvaricesesofágicasygástricas,asícomolas adenopatíaspericárdicasydelhiliohepático.

y manejo. Como parte de ello se realiza una tomografía abdominal con contraste descubriéndose incidentalmente unatumoracióngástricadecrecimientoendoluminal(fig.1). Posteriormenteserealizaunaendoscopiaaltaconfirmando lalesióngástricapolipoide,lacualsebiopsiayesinformada comoadenocarcinomatubularmedianamentediferenciado; trasunamejoraclínicapresentaunnuevoepisodiodedolor abdominalsúbitodelasmismascaracterísticasqueel cua-drodeingreso.Serealizannuevosexámenesdelaboratorio: amilasa702,00U/l;lipasa5.063,00U/l;hemograma: hemo-globina: 8,9; leucocitos: 12.060/mm3_{; PCR: 217,40mg/l;}

albúmina:2,36mg/dl;fosfatasaalcalinay gammaglutamil-transpeptidasa: el doble del valor normal superior. Se solicita una nueva tomografía abdominal con contraste, hallándoselatumoracióngástricainvaginadaconpartedel estómago(intussusceptum)dentrodelaluzduodenalyque llegahastaelfinaldesusegundaporción(intussuscipiens), condicionandounasignificativacompresiónsobrelas estruc-turasvascularesadyacentes(venaportayvenacavainferior) (fig.2).Medianteendoscopiaaltadeurgenciasearrastrala tumoración gástrica polipoide ulcerada de vueltaal estó-magodesdeelduodeno,yademásnoseevidencianvárices

Figura3 Imágenessecuencialesdeladesinvaginaciónendoscópicarealizadadeemergenciaalatumoracióngástricapediculada intususceptadaalduodenoycausantedelapancreatitisaguda.

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4 J.L.Salazar-Alarcónetal.

Figura4 Piezaoperatoria:vistaextrínsecadelestómagoextirpadodondeseapreciaunadepresiónaniveldetumoración(A); vistaintrínsecadelatumoraciónintraluminalgástrica(B).

esofágicas ni gástricas por este estudio (fig. 3). La pan-creatografía endoscópica retrógrada mostró un conducto biliar común normal sin obstáculos endoluminales y una levedilatacióndelconductodeWirsung.El paciente reci-biónutrición parenteral preoperatoriapor 10 días.En los hallazgosoperatoriosnoseevidenciaronsignos macroscópi-cosdehepatopatíacrónica;serealizógastrectomíasubtotal conanastomosistipoHoffmeister-FinsterermásBraun com-plementaria(fig.4).Elinformefinaldeanatomíapatológica informó: adenocarcinoma tubulovelloso bien diferenciado enadenomagástricoulceradoconcompromisodelpedículo, infiltracióndeneoplasiamalignaenfocomicroscópicohasta lacapa submucosa,porloquedebeserconsideradocomo cáncergástricotemprano(earlycancer)(fig.5).

Discusión

Laintususcepcióngastroduodenaleslainvaginacióndetodo elespesordelaparedgástrica(intussusceptum)enel duo-deno(intussuscipiens),yencasitodosloscasosuntumor gástricoestápresenteenelápicedelintussusceptum.Esto debedistinguirsedelsencilloprolapsodeuntumorgástrico pediculadoatravésdelpíloro1-4_.

Lospóliposgástricossonlesionesrarasconunaincidencia entreel1,7-3,9%.Enfuncióndelalongitudsedividenen: pólipospediculados,cuandoelpedículootalloesevidente ----como en nuestro paciente----, pólipos semipediculados, cuandonoesevidenteelpedículoperolabasede implanta-ciónesestrecha,ypólipossésiles,cuandonoexistepedículo conbaseclaramentedefinidaosinclaradefinición5_.La

cla-sificaciónhistológicainiciadividiéndolosenneoplásicosyno neoplásicos;del80al90%sonnoneoplásicos.Los verdade-rosneoplásicossonlosadenomatosos odedesarrollo,que sonmenosfrecuentes;del7al10%detodoslospólipos gás-tricossondepredominioenantro;cuandosonmayoresde 2cmypresentannecrosiso ulceraciónseencuentran aso-ciadosacarcinomagástricoenmásdel50%.Pococonocidas son las complicaciones debido a la obstrucción mecánica delduodeno,comolapancreatitisagudayelpseudoquiste

Figura5 Adenocarcinomatubulovellosobiendiferenciadoen adenomagástricoulceradoconcompromisodelpedículo, infil-tracióndeneoplasiamalignaenfocomicroscópicohastalacapa submucosa,porloquedebeserconsideradocomocáncer gás-tricotemprano.

pancreáticodebidoalaintususcepcióngastroduodenalpor un pólipo gástrico. Nuestro paciente presentó un cuadro depancreatitisagudadebidoaunaintususcepción gastro-duodenaloriginadaporunpólipogástricocondegeneración maligna6,7_.

Los cuadros de intususcepción gastroduodenal típica-mente se presentan con dolor epigástrico de intensidad variableysangradogastrointestinalsuperior.Pocoscasosde póliposgástricossehanreportadocomocausade pancrea-titis aguda;Kleinhaus etal. (1986) yGriffin et al. (1981) reportaronalgunoscasosdepancreatitisporintususcepción gastroduodenal;enestoscasos,ycomoenelnuestro,una

Pancreatitisagudadebidoaintususcepcióngastroduodenal 5 posibleexplicacióndelmecanismodeinjuriapancreáticaes

quelatracciónhacialaparedduodenalporel intussuscep-tum puede haber distorsionado yobstruidola ampolla de Vater o el conducto pancreático distal en su curso intra-mural; alternativamente el intussusceptum podría haber obstruidodirectamente laampollapor unefectodemasa yconsecuentementela injuriapancreática.Algunasveces esteefectobiomecánicopuedepresentarsedeforma inter-mitente; la elevación transitoria de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamil-transpeptidasa apoyaría esta teo-ría obstructiva8-11_{. Debe descartarse cualquier otra causa}

secundariadepancreatitis,comoalcohol,trauma, infeccio-nes,biliar,etc.Entrelosestudiosdeimagenqueayudanal diagnóstico,latomografíacomputarizada(TC)eselestudio deelección;puedebrindarnosinformacióndelaubicación delaintususcepción,yademáslasTCdealtaresolución pue-den servirenel manejo conservadordela intususcepción gastrointestinal12-14_.

El tratamientodeeleccióneslapolipectomía endoscó-pica;sinembargo,cuandonoesposible----porejemplo,en lesionesdegrantama˜no----lacirugíadebesereltratamiento deelección.Lacirugíalaparoscópicaesunaherramientatan útilcomolacirugíaconvencionalenmanosexpertas15,16_.

Loexpuestocoincideconnuestrocaso,habiéndose des-cartadootracausasecundariaqueexplicaralapancreatitis aguda. El pólipo gástrico con degeneración a adenocarci-nomafuelacausadelapancreatitisagudaalintususceptarse alduodeno.Serealizótratamientodoble,endoscópicopara laurgenciayconvencionalparalacirugíadefinitiva.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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