DRA. GEORGINA LÓPEZ

ENFERMEDAD

PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA

DRA. GEORGINA LÓPEZ

ODIO

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,

MANGEMENT, AND PREVENTION OF

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE

Edición 1 Enero 2011

www.alatorax.org

DEFINICIÓN

GOLD

• La EPOC es una enfermedad común prevenible y

tratable

• caracterizada por una persistente limitación al flujo de

aire

• que es usualmente progresiva

• y se asocia con una respuesta inflamatoria crónica en la

vía aérea y el pulmón ante partículas o gases nocivos

• las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la

severidad de la enfermedad en cada individuo.

• obstruccion al flujo aereo:

EPOC

DEFINICIÓN



Enfisema:



Término patológico



Dilatación y destrucción permanente de



los espacios aéreos dístales

a los bronquiolos terminales

los alvéolos y



sacos alveolares

EPOC

DEFINICIÓN



Bronquitis crónica



Presencia de tos con expectoración por al menos

tres meses por año



Por dos años consecutivos

Termino clínico



Usualmente la tos y la

expectoración preceden

a la obstrucción del flujo

aéreo

 GOLD 2008  GOLD 2012

EPOC

EPIDEMIOLOGIA

 2.75 millones por año (4a causa)

 4.8% de las muertes del Mundo

 La prevalencia global de EPOC es 10% para individuos mayores de 40

años

 Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo  La mortalidad se incrementa con la edad

 4.8% de las muertes del Mundo

 2.75 millones por año (4a causa)

 Su frecuencia se incrementa en la cuarta década de la vida

 Es más frecuente en los hombres, pero se ha incrementado en mujeres  La necesidad de hospitalización

 se aumenta con la edad.,

EPOC

FACTORES DE RIESGO

DEL PORTADOR



Genes:

 Déficit de alfa-1 antitripsina  Rasgo recesivo

 Más frecuente en Europa del Norte  Tabaquismo la incrementa

 El hecho de que no todos los fumadores desarrollen EPOC

sugiere que el factor genetico tiene un papel en este proceso

 Enfisema panlobular



Hiperreactividad de la vía aérea

 Asma / Tabaquismo



Crecimiento Pulmonar

 Función pulmonar reducida incrementa riesgo  Se relaciona con preocesos durante la gestación

EPOC

FACTORES DE RIESGO



Exposiciones



Tabaquismo



Polvos y qúimicos ocupacionales



Contaminación de aire interiores y exteriores

Infecciones



Tuberculosis

EPOC

FACTORES DE RIESGO

EXPOSICIÓNES



Tabaquismo



Polvos y contaminantes

ocupacionales

provocan EPOC

por si solos o

actúan conjuntamente

EPOC

FACTORES DE RIESGO

EXPOSICIÓNES



Tabaquismo

 Factor más importante

 Platino documentó inicio de consumo se observo entre

10-19 anos de edad en los hombres y mujeres de todos los centros

 El riesgo para EPOC es dosis-dependiente  Mayor prevalencia de síntomas respiratorios  Mayor tasa anual de disminución del FEV1  Mayor tasa de mortalidad y morbilidad

 Aumenta en relación a

 cantidad de cigarros fumados  Edad al empezar a fumar

 Es un poco menor el riesgo en fumadores de pipa y puro  Los fumadores pasivos pueden desarrollar la enfermedad  Fumar en el embarazo afecta el desarrollo pulmonar del

Número de Cigarillos

fumados al día

Determinar la Exposición al Humo

del Cigarro

FORMULA

=

Paquetes/año

Número de Años

que fumó

20

x

Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645

0

25

50

75

100

25

50

75

FUNCIÓN PULMONAR Y

TABAQUISMO

EPOC

Mecanismo de la Limitación del flujo aéreo

1.

Enfermedad de la

Pequeña vía aerea

2.

Inflamación de la vía

aérea

3.

Fibrosis de la vía aérea

( remodelación)

1.

Tapones de moco

intra-luminales

2.

Incremento en la

resistencia de la vía aerea

1.

Destrucción del

parénquima pulmonar

2.

Pérdida del tejido alveolar

3.

Pérdida de la Compliance

Historia natural de la EPOC

Falla

respiratoria

cardíaca

Signos

clínicos

evidentes

Alteraciones

funcionales

Cambios

bioquímicos y

celulares

Tiempo (edad)

S

ev

er

idad

inicio

muerte

Petty. CHEST 2002;121:116S-20S

Fumador

Asintomático

Umbral

de

consulta

EPOC

Anatomía patológica

Pulmón normal

Pulmón con EPOC

EPOC

Diagnóstico Inicial



Historia clínica

 Historial de exposiciones de riesgo para la enfermedad

 Humo de tabaco  Polvo y químicos  Humo del hogar

 Tos crónica Intermitente o cada día  Disnea

 Progresiva  Persistente

 Aumenta con el ejercicio

 Producción de esputo

 En enfermedad avanzada:

 Anorexia

 Perdida de peso

Historial de exposiciones de

riesgo para la enfermedad

Tabaquismo

Contaminación

ambiental

Síntomas

ESCALA DE DISNEA

Medical Research Council (MRC)

Grado 0 Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso.

Grado 1 Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o una pendiente suave.

Grado 2 Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que otra persona de la misma edad o debe

detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano.

Grado 3 Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos minutos en lo plano

Grado 4 Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa.

EPOC

Diagnóstico



Examen físico



Cianosis central

Tórax en tonel



Frecuencia respiratoria superficial > de 20 por

minuto



Respiración con los labios fruncidos



Utilización de músculos accesorios de la respiración

Edema podálico



Disminución del Murmullo Vesicular

Sibilancias

Enfisema

-Tórax en tonel

-Soplador rosado

-Respiración con

labios fruncidos

Bronquitis crónica



Abotagado azul



Cianosis

EPOC

Diagnóstico -Pruebas de función pulmonar



Espirometría



Estándar de oro



FEV1 < 80 % del valor predicho post

broncodilatadores

Estratificación de la Severidad

del EPOC: VEF

₁

(%)

I

(Leve)

IV

(Muy Severo)

III

(Severo)

II

(Moderado)

100%

80%

30%

50%

0%

ATS/ERS y GOLD

*

EPOC definido VEF

₁

/CVF <0.70

Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.

VEF

1

EPOC

Diagnóstico -Pruebas de función pulmonar

EPOC

Diagnóstico -Pruebas de función pulmonar

Pletismografía



Volumen residual

Electrocardiograma: Cor pulmonale

•Desviación del eje hacia la derecha

•Crecimiento de Ventrículo derecho

•Onda p patológica

EPOC

Diagnóstico



Medición de Gases Arteriales



Se deben realizar en pacientes con

FEV1 < de 40 % del predicho



O con signos sugestivos de Insuficiencia

Respiratoria



Hemoglobina y hematocrito



Radiografía de Tórax



Signos de hiperinflación

 Diafragma aplanado en la Rx Lateral del tórax  Aumento del espacio retroesternal

 Corazón en gota

 Horizontalización e incremento de los espacios intercostales



Hiperclaridad de los pulmones



Adelgazamiento de marcas vasculares

Bulas



Aumento de la trama broncovascular



Dilatación de arterias pulmonares como expresión de

hipertensión pulmonar

EPOC

Radiografía

Características de Enfisema

Hipertransparencia

pulmonar.

Inversión de ambos

hemidiafragmas.

Horizontalización

de las costillas.

Corazón " en gota ".

Radiografía

Características de Bronquitis Crónica



Hemidiafragmas redondeados



Aumento de la trama broncovascular



Dilatación de arterias pulmonares como

PRUEBA DE MARCHA



Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M).

 Se expresa como la mayor distancia recorrida (en metros) en ese período de tiempo

 Refleja la capacidad funcional del paciente  Se utiliza para:

 evaluar la tolerancia al ejercicio

 medir el efecto del entrenamiento en los programas

de rehabilitación pulmonar

 para prescribir oxígeno durante el ejercicio  estimar pronóstico

ÍNDICE DE BODE



Indice multidimensional BODE



B= indice de masa corporal [IMC],

O=obstruccion al flujo aereo



D=disnea



E= esfuerzo con los metros recorridos en la C6M)



El BODE predice la mortalidad en la EPOC



comparado con el VEF1 de manera independiente.



En una escala de 1 a 10 se puede predecir la

CALCULO DEL INDICE BODE

PREDICTOR DE MORTALIDAD, EVALUA SEVERIDAD Y PUEDE SER USADO COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR LA MODIFICACION DE LA ENFERMEDAD

PUNTAJE

BODE

VARIABLE

0

1

2

3

FEV1 %

PRED.

≥ 65

50-65

35-49

≤ 35

DISNEA

(MRC)

0-1

2

3

4

6MWD

metros

≥ 350

250-349

150-249

≤ 149

BMI

> 21

≤ 21

ESTRATIFICACIÓN

DE LA GRAVEDAD DEL EPOC

LEVE

MODERADA

Grave

Disnea (escala MRC ) _{0-2 3 4} Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año anterior 0 1 2 o más Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1% del esperado) Leve > o = 80 % Moderada < 80 % y >50

Grave Muy grave < 50% y < de 30% >o=30

CLASIFICACIÓN Y FUTURO RIESGO DE EXACERVACIÓN

ASOCIACIÓN ENTRE SÍNTOMAS, ESPIROMETRÍA

( C )

( D )

( A )

( B )

R

ies

g

o

:

Go

ld

C

la

sifica

ció

n

d

e

lim

ita

ció

n

a

l f

luj

o

a

ereo

₄

3

2

1

1

2

3

mMRC 0-1

mMRC >=2

CAT < 10

CAT >= 10

SINTOMAS

Ri

esgo

E

xac

erv

ac

ion

es

>=2

1

0

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

Fármacos para la cesación

tabáquica

Broncodilatadores

Antinflamatorios

Rehabilitación

respiratoria

Oxigenoterapia

Cirugía

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento No

Farmacológico

EPOC

Tratamiento



Prevención



Prevención del tabaquismo



Suspender el hábito del fumado



Evitar exposiciones ocupacionales



Evitar la contaminación ambiental

EPOC

Tratamiento



Educación



Suspender el hábito del cigarro

Evitar la contaminación ambiental

Rehabilitación pulmonar



Fisioterapia de Tórax



Tratamiento farmacológico

Oxigenoterapia

Fisiopatología de la EPOC- Intervenciones terapéuticas

Cooper et al. Am J Med. 2006.

Disminución de la calidad de vida

↓Actividad física Disnea

Atrapamiento

aéreo

Hiperinsuflación

Limitación al flujo aéreo

↓VEF1

EPOC

BRONCODILATADORES

OXIGENOTERAPIA

REHABILITACION

PULMONAR

Exposición a factores de riesgo (Humo de

tabaco) +Susceptibilidad genética

_{CESACIÓN DE}

TABAQUISMO

CIRUGIA

EPOC

Tratamiento



Educación



Enseñanza personalizada del uso de

inhaladores



Charla explicatoria de la enfermedad:



Etiología



Diagnóstico

Tratamiento

EPOC

Tratamiento

Opciones Terapeúticas:

Puntos Clave



La cesación del tabaquismo modifica la historia

natural de la EPOC.



Farmacoterapia y sustitutos de nicotina aumentan

la tasa de abstinencia de tabaco a largo plazo.



TODOS los pacientes con EPOC se benefician de la

actividad física regular y deben ser estimulados

EPOC

Tratamiento

EPOC

Tratamiento

Relation between Influenza Vaccination and Outpatient Visits,

Hospitalization, and Mortality in Elderly Persons with Chronic Lung Disease

Kristin L. Nichol, MD, MPH; Leslie Baken, MD; and Andrew Nelson, MPH

March 1999 · Annals of Internal Medicine · Volume 130 · Number 5

La vacunación anual antigripal reduce la mortalidad y el número de

hospitalizaciones durante los periodos epidémicos, por lo que debe

recomendarse a todos los pacientes con EPOC (Evidencia B).

Conclusiones: En pacientes EPOC la

vacunación antiinfluenza esta asociada

con menor tasa de consultas externas,

menor hospitalizaciones y menor

mortalidad.

Opciones Terapeúticas en EPOC

-Beta₂-agonistas

Beta₂-agonistas de acción corta Beta₂-agonistas de acción larga -Anticolinérgicos

Anticolinérgicos de acción corta Anticolinérgicos de acción larga

-Combinación Beta₂-agonistas de acción corta + anticolinérgico en un inhalador.

-Metilxantinas

-Corticoesteroides inhalados

-Combinación Beta₂-agonistas de acción larga+ corticoesteroides en un inhalador

-Corticosteroides sistémicos

BRONCODILATADORES



β2 agonistas



Acción rápida (SABAs) : Salbutamol, Fenoterol

Acción prolongada (LABAs): Formoterol.

Salmeterol



Ultra LABAs: Indacaterol



ANTICOLINERGICOS



Acción corta (SAMAs): Bromuro de ipratropio

Acción larba (LAMAs): Tiotropio

EPOC

Tratamiento Farmacológicos



Esteroides inhalados ( ICS):



Beclometasona

Mometasona

Budesonida

Fluticasona

EPOC

TRATAMIENTO POR ESTADÍO

Riesgo EPOC A B C D Evitar factores de riesgo y vacunación Evitar factores de riesgo y vacunación Evitar factores de riesgo y vacunación Evitar factores de

riesgo y vacunación Evitar factores de riesgo y vacunación SAMA prn o SABA prn o LAMA o SAMA o LAMA +SAMA LABA o LAMA o LAMA+ LABA ICS + LABA o LAMA O LAMA+LABA ICS + LABA o LAMA o ICS +LAMA o ICS+LABA+LAMA o ICS+LABA+inhPD E4 o LAMA + LABA o LAMA + inhPDE4 FEV1 < 60 Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides

inhalados Glucocorticoides inhalados

Rehabilitación Rehabilitación Rehabilitación Oxigeno

Tratamiento quirúrgico

EPOC

Tratamiento Farmacológico

Utilización de espaciadores

-

Pacientes con PaO

menor a 55 mmHg con o sin

hipercapnia

-EPOC estable con una PaO

entre 55 y 59 mmHg asociado

a:

Hipertensión pulmonar

Policitemia

Cor pulmonar

-Otras indicaciones: sueño SpO

menor de 90% o en un

tercio de la noche? Ejercicio?

- Rehabilitación respiratoria

Indicación de Oxigenoterapia

Crónica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO



Existen procedimientos quirúrgicos que

pueden proporcionar mejoría clínica en

pacientes con EPOC muy grave altamente

seleccionados.



Trasplante pulmonar.



Cirugía de reducción de volumen pulmonar



Bullectomía

EPOC

Tratamiento Exacerbaciones

 Terapia con broncodilatador inhalado

 beta 2-agonista ( Evidencia A).  un anticolinérgico

 Glucocorticoides

 Vía oral

 Vía Intravenosa

 Se sugiere prednisolona 30-40 mgr por día VO por 7- 10 días.

 Antibióticos:

 la amoxicilina-clavulanato,

 la ampilicina-subactam

 las cefalosporinas de segunda generación,

 los nuevos macrólidos y las quinolonas

 Oxígeno

 pO2 <60

Fisioterapia

de Torax